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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊息肉啊，有什么危害？一定都會變癌嗎？ 我想這個問題呢，是每個膽囊息弱的患者都非常關(guān)心的一個問題，為什么呢？因為膽囊息弱他有個特點(diǎn)，我們前面克婆婆絕大部分的人，他都是沒有明顯的癥狀，那如果你不痛不癢，我讓你去把這個膽經(jīng)切掉啊，你肯定會擔(dān)心這個膽囊拿掉了，會不會對以后的生活有影響，這個手術(shù)有沒有必要，但是矛盾的地方就是，如果不做手術(shù)，我又擔(dān)心他會癌變，所以很多人就生活在這個糾結(jié)當(dāng)中，所以今天呢，我們來討論一下這個問題，在膽囊息肉的這個危害呢，應(yīng)該說把它分兩種，對于這種膽固醇息肉來講，因為理論上來說，這類息肉是沒有癌變風(fēng)險的，所以它的危害主要就是這個息肉反復(fù)的產(chǎn)生以后，會造成從很輕微的消化不良到嚴(yán)重的膽子絞痛的癥狀啊，呃，另外呢，時間長了以后，這個膽囊的功能越來越差，會造成消化不良的情況，這就是我們膽固醇息肉的危害，當(dāng)然如果說我們知道你這個息肉一定是膽固醇息肉，理論上來講它沒有癌變的風(fēng)險，那。 他完全可以暫時就不用手術(shù)了，那對于這種真性心為，就是我們說的腺瘤來講啊，它呢危害主要就是變癌，當(dāng)然有一些已經(jīng)變癌了，那如果他變癌，這個癌叫膽囊癌，膽囊癌是跟我們胰腺癌一起變成癌中之亡了啊，2022年07月10日
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張建國主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 消化科 如果你既有膽囊結(jié)石，又有膽囊息肉，還有膽總管結(jié)石，該咋辦呢？如果你想一次都解決了，那估計你走遍幾乎所有國內(nèi)外醫(yī)院都會告訴你一個答案----手術(shù)切除！那么，有沒有不手術(shù)不開刀的辦法呢？有！那就是中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院消化科張建國主任團(tuán)隊歷經(jīng)10多年探索的新方法！新方法不開刀，不打洞，只需在內(nèi)鏡下就可解決！過程類似于做胃腸鏡，創(chuàng)傷很小。目前該技術(shù)已成功為患者解決了病痛，只通過一次內(nèi)鏡手術(shù)就同時解決了患者三個問題，可謂一石三鳥！患者術(shù)后恢復(fù)良好，3天即可進(jìn)食，5天左右既可出院，無需帶管。該項技術(shù)的成功為未來膽囊息肉膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療提供了重要借鑒，也標(biāo)志著我國膽囊膽管疾病內(nèi)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)走在了國內(nèi)外前列！2022年06月26日524
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 得了膽結(jié)石或者膽囊息肉，我們?nèi)绾稳ヅ袛噙@個膽囊還有沒有功能，那為什么要去測試膽囊的功能呢？因為如果這個膽囊還有功能，我們就不要輕易的把膽囊進(jìn)行切除，如果這個膽囊做下來已經(jīng)沒有用，是一個沒用的膽囊在肚子里面，那我們把它拿掉，對身體影響很小的這種膽囊呢，我們就不要把它再放在肚子里面，所以這個膽囊的功能實(shí)際上對決定膽囊良性疾病，像結(jié)石和吸入的治療的方案，是保膽還是切膽是具有非常重要的一個作用的。那我們在日常的臨床工作當(dāng)中，我們怎么去判斷一個膽囊有沒有功能呢？我們主要是讓患者先去空肚子做一個B超，然后我們要測量這個膽囊的腸徑、寬徑，還有一個就是它的這個斜徑，通過測量以后，我們得到一個體積，在這以后呢，我們讓患者去吃兩個油煎的荷包蛋，當(dāng)然也有去讓他喝牛奶的啊，總之就是要通過這些食物去。 刺激膽囊排空，那理論上來講，一般我們膽囊的排空在吃兩個荷包蛋以后，是在45分鐘到90分鐘達(dá)到高峰，所以一般我們會選擇讓患者在一個小時左右吃完荷包蛋，一個小時左右再去測這個膽囊，這三個，這個腸度，這個腸徑橫徑和這個斜徑，然后通過這三個數(shù)字我們再算出一個體積，這樣呢，我們就可以得到這個膽囊收縮的體積，去除以原來膽2022年06月25日426
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王興副主任醫(yī)師 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肝膽外科 1、注重生活規(guī)律，堅持一日三餐，早餐吃好，午餐吃飽，晚餐盡量少吃。飲水保證早、晚300-500ml，平時正常喝水。適當(dāng)鍛煉身體如慢步走（建議每天步數(shù)6000-8000步），太極拳等等，注意勞逸結(jié)合，不要過度勞累。肥胖患者建議減脂、減肥、減重。2、注意飲食結(jié)構(gòu)調(diào)理，多吃含維生素豐富的食物，如水果，綠葉蔬菜，胡蘿卜等；可以吃瘦肉、魚蝦和豆制品等高蛋白食物，但是要少吃最好不吃膽固醇高的食物，如動物內(nèi)臟、魚子、蟹黃等，不吃高脂肪食物如肥肉、油炸食品及含油多的糕點(diǎn)，不吃辛辣刺激性調(diào)味品如辣椒，不抽煙、不飲酒。3、堅持服用利膽藥物：??3.1?；切苋パ跄懰崮z囊（滔羅特）/熊去氧膽酸膠囊（優(yōu)思弗）??用法：每天1次，每次2粒，晚飯后半小時服用，6個月為一療程。??3.2膽寧片（上海和黃藥業(yè)）??用法：每天3次，每次5片，6個月為一療程。4、復(fù)查時間：術(shù)后第1、3、6月來復(fù)查上腹部超聲，3、6月加做肝腎功能，如無特殊改為每年復(fù)查一次上腹部超聲，如有復(fù)發(fā)需及時治療。5、門診掛號需知：微信關(guān)注“貴州省腫瘤醫(yī)院服務(wù)號”或者“貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院”可預(yù)約掛號。2022年05月25日350
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袁波副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoidlesionofgallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機(jī)。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則???科學(xué)掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時機(jī)、規(guī)范手術(shù)方式、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、防治并發(fā)癥、預(yù)防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。??（一）手術(shù)指征???對于膽囊良性疾病，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為治愈手段。臨床醫(yī)師應(yīng)科學(xué)掌握膽囊良性疾病的手術(shù)指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1?2］。（二）手術(shù)時機(jī)符合上述手術(shù)指征中任一項的患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。膽囊炎急性發(fā)作時，視實(shí)際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對于無法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)。???（三）治療方式???1.膽囊切除術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式［3?4］。開腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機(jī)器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實(shí)施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。???2.膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴(yán)重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時，應(yīng)警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實(shí)施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)。???推薦1：膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。???推薦2：反對對膽囊良性疾病實(shí)施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。???推薦3：針對無法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是臨時有效的治療手段，PTGBD是首選術(shù)式。二、膽囊結(jié)石的外科治療???對于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)［8］。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。???對于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應(yīng)行手術(shù)治療目前尚存爭議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術(shù)指征。對于暫不接受手術(shù)的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險因素時，應(yīng)及時實(shí)施膽囊切除術(shù)［8，10］。???推薦4：膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。對于暫不接受手術(shù)治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥及膽囊癌危險因素時，應(yīng)及時實(shí)施膽囊切除術(shù)。三、膽囊炎的治療決策???應(yīng)依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度，制訂相應(yīng)治療決策并動態(tài)評估病情及療效。??（一）輕度急性膽囊炎的治療決策???1.早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無手術(shù)禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選LC，72h內(nèi)為最佳手術(shù)時機(jī)［11?13］。???2.擇期手術(shù)治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術(shù)，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術(shù)［14］。???推薦5：輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術(shù)。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應(yīng)在起病1周內(nèi)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)，首選LC，72h內(nèi)為最佳手術(shù)時機(jī)。??（二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策???中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時間>72h、白細(xì)胞計數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。???重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。???1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應(yīng)及時行抗感染及全身支持治療，原則上應(yīng)禁食，為行急診手術(shù)或膽囊引流術(shù)做準(zhǔn)備［16］。???2.早期手術(shù)治療：如患者可耐受手術(shù)，應(yīng)實(shí)施膽囊切除術(shù)［17?19］。???3.膽囊引流：若患者不宜接受手術(shù)治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應(yīng)盡早行膽囊引流術(shù)（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)［20?21］。???4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應(yīng)及時行外科干預(yù)。???5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護(hù)支持，不具備急診膽囊引流或手術(shù)經(jīng)驗，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院［22］。???推薦6：中、重度急性膽囊炎可早期或急診實(shí)施膽囊切除術(shù)。對于不適合行急診手術(shù)者，可先行PTGBD。??（三）慢性膽囊炎的外科治療???慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關(guān)，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。???如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚>3mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)［23?24］。???推薦7：慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。??（四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatouscholecystitis，XGC）的外科治療???XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機(jī)制潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中快速病理學(xué)檢查，術(shù)中病理學(xué)檢查對手術(shù)決策的制定至關(guān)重要。當(dāng)確診或懷疑為XGC時，建議早期行膽囊切除術(shù)［25?26］。???XGC難與膽囊癌鑒別，建議術(shù)中進(jìn)行冰凍切片檢查或針吸細(xì)胞學(xué)檢查，以排除膽囊癌［25?27］。當(dāng)術(shù)前、術(shù)中各種方法均無法完全排除膽囊癌時，可考慮擴(kuò)大手術(shù)范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除等，并進(jìn)一步行病理學(xué)活檢以明確診斷。???推薦8：對于XGC，建議實(shí)施膽囊切除術(shù)，并在術(shù)中行快速病理學(xué)檢查排除膽囊癌，術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果對制定手術(shù)決策至關(guān)重要。四、PLG的外科治療???PLG是影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28?29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。???目前通過影像學(xué)檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術(shù)的指征和時機(jī)存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［30?31］。PLG的大小是真性息肉的獨(dú)立相關(guān)因素，目前的共識是最大徑>10mm的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［2，31］。對于最大徑<10mm的PLG，準(zhǔn)確區(qū)分真性息肉與假性息肉非常關(guān)鍵。不論P(yáng)LG大小，若影像學(xué)檢查測及血流信號，則真性息肉可能性大，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)［32?33］。對于最大徑為6~9mm的無癥狀PLG，如影像學(xué)檢查未測及血流信號，應(yīng)密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素（年齡>50歲、6個月內(nèi)PLG增大超過2mm、膽囊壁增厚>3mm等）時，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)［33?35］。對于最大徑<5mm的無癥狀PLG，可定期復(fù)查，每年進(jìn)行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素時，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)［2，34］。因膽囊息肉行膽囊切除術(shù)者，標(biāo)本取出后應(yīng)對標(biāo)本進(jìn)行全面檢查（切勿遺漏膽囊管），并根據(jù)術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案［30］。對不能排除癌變的膽囊息肉，不推薦行LC［29］。???推薦9：對于最大徑>10mm且影像學(xué)檢查測及血流的PLG，均應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)。推薦10：對于最大徑為6~9mm且影像學(xué)檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查。對于最大徑<5mm的PLG，每年進(jìn)行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素時，應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)。推薦11：膽囊標(biāo)本取出后應(yīng)行全面剖開檢查，同時行術(shù)中病理學(xué)檢查，根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案。五、膽囊腺肌癥的外科治療???膽囊腺肌癥是膽囊壁黏膜增生性疾病，可分為節(jié)段型、基底型和彌漫型［37］。臨床診斷主要依據(jù)超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果。膽囊腺肌癥存在癌變可能，合并膽囊結(jié)石或分型為節(jié)段型時，其癌變風(fēng)險顯著增高［38?39］。膽囊腺肌癥的手術(shù)時機(jī)目前仍存在爭議?？紤]到膽囊癌的不良預(yù)后，對經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中行病理學(xué)檢查。不建議對膽囊腺肌癥實(shí)施局部切除術(shù)。???推薦12：對于膽囊腺肌癥患者，推薦適時實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)行病理學(xué)檢查。不建議對膽囊腺肌癥實(shí)施局部切除術(shù)。六、膽囊的變異和畸形???膽囊的變異包括位置變異、形態(tài)變異和數(shù)量變異［40］。位置變異有肝內(nèi)膽囊、肝后膽囊、肝上膽囊、橫向膽囊等；形態(tài)變異主要為膽囊的分隔、折疊或扭轉(zhuǎn)；數(shù)量變異主要指膽囊重復(fù)畸形，有雙膽囊和三膽囊［41］。膽囊發(fā)育畸形可引起膽汁淤積，易致膽固醇沉淀，同時會影響膽囊的收縮功能，最終導(dǎo)致膽囊結(jié)石。膽囊畸形的臨床表現(xiàn)常為右上腹痛、膽絞痛等。對于無癥狀的膽囊畸形，可考慮密切隨訪，而對于出現(xiàn)膽囊積液、扭轉(zhuǎn)、結(jié)石、膽囊炎的膽囊變異或畸形，推薦及時實(shí)施膽囊切除術(shù)。???推薦13：有癥狀的膽囊畸形和發(fā)育異常，如出現(xiàn)折疊、重復(fù)畸形和萎縮，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。七、膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療???膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛（sphincterofOddidysfunction，SOD），術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石，膽總管殘余結(jié)石等，一定程度上會影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。對膽囊切除術(shù)后SOD的治療策略應(yīng)根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結(jié)果顯示，其能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強(qiáng)度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術(shù)后患者的膽總管壓力。對膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會制訂的《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》。???推薦14：對膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》。???規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴(kuò)大膽囊切除術(shù)的指征，并反對開展不科學(xué)的“保膽手術(shù)”及膽囊部分切除術(shù)。對符合膽囊切除指征的患者應(yīng)及時手術(shù)治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預(yù)后，實(shí)現(xiàn)外科層面對膽囊癌發(fā)生的預(yù)防。2022年05月23日1149
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王志主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 綜合外科 1.患者存在膽囊癌的其他危險因素時，例如年齡>50歲、印度族裔、無蒂息肉伴膽囊壁局灶性增厚>4mm，具體處理方法取決于息肉大小。●對于6-9mm的息肉，建議進(jìn)行膽囊切除術(shù)。對于不能或不愿接受膽囊切除術(shù)的患者，我們在6個月時實(shí)施超聲監(jiān)測，如果息肉大小穩(wěn)定則后續(xù)每年監(jiān)測1次?！駥τ凇?mm的息肉，我們在6個月時實(shí)施超聲監(jiān)測，如果大小穩(wěn)定則后續(xù)每年監(jiān)測1次。2.對于沒有膽囊癌危險因素的無癥狀患者，推薦的監(jiān)測方案取決于息肉大小?！駥τ谀懩蚁⑷鉃?-9mm的無癥狀患者，建議在最初1年內(nèi)每6個月接受1次超聲監(jiān)測，如果息肉大小穩(wěn)定則后續(xù)每年監(jiān)測1次。雖然目前關(guān)于超聲隨訪頻率還未達(dá)成共識，但在重復(fù)隨訪檢查中發(fā)現(xiàn)息肉穩(wěn)定是最令人安心的表現(xiàn)。這與歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會基本一致?！裥∮诘扔?mm的息肉通常為良性，最常見的是膽固醇沉著病。然而，多項研究已發(fā)現(xiàn)＜6mm的腫瘤性息肉，這類息肉可逐漸惡變。因此，我們至少每12個月復(fù)行1次超聲監(jiān)測。對于膽固醇沉著病患者，試圖通過給予熊去氧膽酸增加膽固醇在膽汁中溶解度的內(nèi)科治療并無益處。2022年05月23日918
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2022年05月17日1591
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常仁安主任醫(yī)師 南通大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽外科 一、膽囊息肉典型病案前些日，樓下鄰居七十多歲王爺爺手術(shù)后恢復(fù)順利，康復(fù)出院了。他和老伴兒握著醫(yī)生的手連聲說著感謝。王爺爺前年八月在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院體檢就查出“膽囊息肉”，未引起足夠重視。這次想起不能再耽誤了，住下來一查，膽囊息肉有兩公分了，同時發(fā)現(xiàn)有高血壓、糖尿病、高脂血癥、腎功能不全、低蛋白血癥、低鉀血癥等諸多問題，身體虛弱。經(jīng)治療調(diào)整后，各項指標(biāo)好轉(zhuǎn)。針對王爺爺?shù)膯栴}，肝膽外科，影像科，腫瘤科專家一起討論他的治療方案，高度懷疑膽囊息肉惡變，建議將其膽囊切除送檢，并做好行膽囊癌根治術(shù)的準(zhǔn)備，可能需部分肝臟切除和淋巴結(jié)清掃。同時針對他的多種合并癥，需要妥善圍手術(shù)期處理。但是考慮到老先生身體狀況較差，家人擔(dān)心他生理和心理上都難以承受，不想動大手術(shù)，只想做微創(chuàng)手術(shù)。經(jīng)過充分準(zhǔn)備下，在家人的牽掛中，王爺爺上了手術(shù)臺。在腹腔鏡清晰的視野下，手術(shù)團(tuán)隊以腫瘤根治的要求，耐心分離膽囊周圍組織，小心翼翼，不剝破膽囊，以免腫瘤在腹腔內(nèi)播散，一并仔細(xì)清除膽囊周圍的所有脂肪、淋巴組織。從臍部延長切口，完整順利地取出標(biāo)本。標(biāo)本一經(jīng)取出，立即檢查標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)膽囊外觀完整光滑，質(zhì)地軟。?剖開膽囊見里面軟軟的息肉，兩公分左右，色紅，附在膽囊壁上，部分游離狀態(tài)。撥開，粘乎乎的，真像異形?！立即將標(biāo)本送快速切片檢查！然后反復(fù)電凝燒灼膽囊床，無鹽水沖洗，并清除脫落脂肪！?手術(shù)結(jié)束后，快速冰凍病理報告果然顯示：膽囊腺瘤性息肉伴部分腺上皮高級別上皮內(nèi)瘤變。??所以，膽囊息肉真的會惡變！當(dāng)然惡變是有過程的！術(shù)后第四天，老先生順利出院。所以小伙伴們有膽囊息肉的要注意定期復(fù)查，該手術(shù)的要及時手術(shù)！祝愿老先生早日康復(fù)！?二、膽囊息肉特點(diǎn)l?什么是膽囊息肉？膽囊息肉是形態(tài)學(xué)的名稱，泛指向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變，呈球形、半球形或乳頭狀，有蒂或無蒂，多為良性。l?膽囊息肉會引起哪些癥狀？本病一般無癥狀，多為體檢時由超聲檢查發(fā)現(xiàn)。少數(shù)病人可有右上腹疼痛，惡心嘔吐，食欲減退；極個別病例可引起阻塞性黃疸、無結(jié)石性膽囊炎、膽道出血、誘發(fā)胰腺炎等；體檢時可能有右上腹壓痛。l?膽囊息肉如何分類？病理上可分為：①腫瘤性息肉，包括腺瘤（如圖）和腺癌，其他少見的還有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤等；②非腫瘤性息肉，如膽固醇息肉（如圖）、炎性息肉、腺肌增生等，尚有很少見的如腺瘤樣增生、黃色肉芽腫、異位胃黏膜或胰腺組織等。由于膽囊息肉術(shù)前難以確診性質(zhì)，故籠統(tǒng)稱為“膽囊息肉樣病變”或“膽囊隆起性病變”。膽固醇息肉是膽囊黏膜面的膽固醇結(jié)晶沉積；炎性息肉是膽囊黏膜的增生，呈多發(fā)，直徑常小于1cm,多同時合并膽囊結(jié)石和膽囊炎；膽囊腺肌增生是膽囊壁的良性增生性病變，如為局限型則類似腫瘤。l?膽囊息肉如何診斷？臨床診斷需借助于如下某項檢查：①常規(guī)超聲；②內(nèi)鏡超聲;③CT或MRI;④超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢等。l?膽囊息肉會不會惡變？少數(shù)病例膽囊息肉可發(fā)生癌變，有的可能就是早期膽囊癌，臨床上應(yīng)予以重視。膽囊息肉惡變的危險因素：直徑超過1cm;單發(fā)病變且基底部寬大；息肉逐漸增大；合并膽囊結(jié)石和膽囊壁增厚等，特別是年齡超過60歲、息肉直徑大于2cm者。l?膽囊息肉需不需要治療？病人如無以上情況，也無臨床癥狀，則不需手術(shù)治療，應(yīng)每6~12月超聲檢查一次，觀察息肉大小變化。如病人存在上述惡變危險因素，而且有明顯癥狀，在排除精神因素、胃十二指腸和其他膽道疾病后，宜行手術(shù)。手術(shù)方式為腹腔鏡膽囊切除。膽囊腺瘤樣息肉，總體癌變率約為8%，但是，直徑超過1厘米的單獨(dú)發(fā)生的腺瘤樣息肉，癌變率約為10%到20%；直徑超過2厘米的膽囊息肉，癌變率約為30%到50%。息肉應(yīng)對策略的關(guān)鍵問題是，膽囊癌的總體5年生存率不足5%。因此，防患于未然，對于直徑較大的息肉，手術(shù)的態(tài)度要堅決而果斷。即使切除后病理檢查結(jié)果為良性，也不用抱怨，因為，這樣處理，消除了膽囊癌隱患。術(shù)中最好做快速切片病理檢查，如發(fā)現(xiàn)惡變，應(yīng)根據(jù)術(shù)中所見及病理檢查情況決定是否做肝切除以及清掃淋巴結(jié)的范圍，目的是做到根治。要強(qiáng)調(diào)的是，術(shù)后必須做石蠟切片病理檢查，進(jìn)一步確定診斷，包括疾病分期和病理學(xué)分級。另外王爺爺諸多合并癥，有高血壓、糖尿病、高脂血癥、腎功能不全、低蛋白血癥、低鉀血癥等，這在老年人中很常見。當(dāng)這些平時不注意的“小毛病”累加起來，會對老年人的健康產(chǎn)生很大的影響。那我們要如何做健康管理呢？三、老年人膽囊息肉健康管理所謂的膽囊息肉，實(shí)際上是膽囊內(nèi)的贅生物，多為良性，隨著體積增大有可能癌變，需要引起重視。需要說明的是，膽囊息肉和飲食的關(guān)系并不十分明確。肝臟主管分泌膽汁，而分泌的膽汁存儲入膽囊內(nèi)，這些膽汁的主要作用是消化油性食物，患膽囊息肉后，患者需要調(diào)整飲食習(xí)慣，有助于膽汁的利用及膽囊功能的恢復(fù)。膽囊息肉患者的飲食管理，與膽囊炎相似。首先，注意飲食合理規(guī)律。早餐必須要吃，一日三餐按時用餐，避免暴飲暴食。要少吃油膩及高膽固醇食物，保持飲食的清淡，油膩食物非常不利于膽囊的健康，應(yīng)該注意少吃，一些膽固醇高的食物也要注意少吃，以免導(dǎo)致膽固醇升高，有可能加重膽囊息肉。尤其是在晚上，更要少吃或者不吃高膽固醇食物和油膩食物，以免誘發(fā)其他的心腦血管疾病。高膽固醇的食物有雞蛋、肥肉、海鮮、無鱗魚類、動物內(nèi)臟等，這些食物如果過量食用，很有可能會導(dǎo)致膽囊息肉病情的惡化。再有就是一些乳制品，例如未脫脂的牛奶、羊奶以及煉乳、奶油以及雪糕、冰淇淋、奶制品餅干、面包等，這些食物同樣會加重肝臟負(fù)擔(dān)。其次，膽囊息肉患者要限制飲酒。很多患有肝膽病的患者，平時生活中都有喝酒的習(xí)慣，但是酒精對人體的傷害非常大，尤其是在早上空腹時，喝酒危害更加嚴(yán)重，患有膽囊息肉的患者，一定要禁止空腹?fàn)顟B(tài)下喝酒。因為酒精在體內(nèi)主要通過肝臟分解、解毒，酒精會直接損傷肝功能，進(jìn)而引起肝膽功能失調(diào)。過量飲酒，還會擾亂膽汁的分泌和排出，刺激膽囊形成新的息肉，或者使原有的息肉增長，增加膽囊息肉癌變的可能性。應(yīng)該多吃蔬菜水果，進(jìn)食原則以低膽固醇、低脂肪為主。可以吃一些香菇、木耳、芹菜、豆芽、海帶、藕、雞肉等。適當(dāng)補(bǔ)充維生素、纖維素等，保持體內(nèi)各項微量元素平衡。盡量做到飲食清淡、營養(yǎng)均衡、葷素搭配。避免食用油炸、煎炒、燒烤類食物。要多喝水，保持大便通暢。可以根據(jù)自身的健康狀況適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)以及抵抗力。避免久坐久臥，用餐后半小時內(nèi)不要躺下，避免給腸胃肝膽造成負(fù)擔(dān)?？梢赃M(jìn)行一些適宜的工作，注意勞逸結(jié)合，避免長時間工作，避免造成身體勞累，以免對病情的恢復(fù)造成影響。如需手術(shù)，手術(shù)前后注意做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理，保持個人衛(wèi)生，勤換洗衣物，保持室內(nèi)通風(fēng)，手術(shù)恢復(fù)期間盡量以臥床休息為主。大多數(shù)患者初期無明顯癥狀，所以難以引起足夠的重視，察覺癥狀時已經(jīng)到了病情較為嚴(yán)重的階段。所以平時要做好預(yù)防護(hù)理，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，定期檢查，患者及家人要充分認(rèn)識并了解疾病的特點(diǎn)，積極接受治療，做好預(yù)防護(hù)理，病人要保持樂觀的心態(tài)，相信病情會逐漸好轉(zhuǎn)。另外針對老年人常見的高血壓、糖尿病、高脂血癥、腎功能不全、低蛋白血癥、低鉀血癥，健康管理很重要。平時要監(jiān)測血壓血糖，做到營養(yǎng)均衡全面，心態(tài)樂觀，適當(dāng)運(yùn)動，保證睡眠，少坐多動，飲食有節(jié)，保證健康的生活方式。勸大家注意身體，關(guān)心飲食，關(guān)愛健康。發(fā)現(xiàn)膽囊息肉以及各種慢性病要及早處理，做好健康管理，寧愿架上藥生塵，但愿世上人無?。?????????????????????????????2022年05月08日1216
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