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江偉副主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 脊柱外科 如果您門診查體報告單有“骶管囊腫”,怎么辦？ 1.骶管囊腫是什么樣的囊腫？ 2.骶管囊腫會產生癥狀嗎？ 3.骶管囊腫需要處理嗎？ 4.骶管囊腫的處理方法？ 今天我們結合病例分享和文獻回顧，來回答這些問題吧！ 1 典型病例分享 男性，67歲，手術后臀部及右下肢疼痛麻木、便秘基本消失。 2 骶管囊腫及其分類 ?。ㄊ裁词趋竟苣夷[？） 骶管囊腫 骶管囊腫是骶管內囊性病變的總稱，包括神經束膜囊腫、脊膜囊腫、脊膜憩室、蛛網膜囊腫等多種類型。最常見的是神經束膜囊腫（Tarlov Cyst），比例超過90%以上。 Tarlov 1938年，Tarlov對30例終絲標本進行研究時，偶然發(fā)現了骶神經周圍囊腫，囊腫起自脊神經節(jié)與脊神經后根交界處，神經內膜和神經束膜之間，囊壁由神經纖維或脊神經節(jié)細胞覆以脊膜上皮組成，稱為神經束膜囊腫或Tarlov囊腫。Tarlov囊腫多發(fā)或單發(fā)，多見于骶椎，以骶2及骶3最為多見。影像學資料顯示成年人Tarlov囊腫發(fā)生率可達1%~4.9%,但多數是無癥狀的。 Tarlov囊腫 Langdown等分析了3535例有腰骶椎癥狀患者的腰椎MRI,診斷Tarlov囊腫54例（1.5%），年齡27~83歲，70%為女性，病程數月至數年。進一步分析Tarlov囊腫與臨床表現的關系，發(fā)現僅有7例（13%）是癥狀性Tarlov囊腫，需特殊的局部減壓治療。 Paulsen等分析了500例的腰骶椎MRI,發(fā)現Tarlov囊腫的發(fā)生率為4.6%,其中20%是癥狀性的。 由此可見，絕大多數Tarlov囊腫沒有臨床癥狀，是由影像學檢查意外發(fā)現的，有臨床癥狀、需要治療的是少數。 分類 1988年，華盛頓大學的Nabors,依據22例脊髓脊膜囊腫的病理，提出了三分法： I型：硬膜外囊腫，無神經根纖維； II型：硬膜外囊腫，含神經根纖維；（Tarlov囊腫就屬于這一型）III型：硬膜內囊腫。 3 骶管囊腫的發(fā)病機制 （為什么會得骶管囊腫？） 骶管囊腫的致病因素目前尚不明確，一般認為和先天發(fā)育異常和后天繼發(fā)創(chuàng)傷、炎癥等有關。 先天因素結合腦脊液單向流動的 “ 球閥 ” 說較為被認可球閥（Ball valve）機制，簡單解釋就是腦脊液于壓力高（咳嗽、用力）時進入囊腔，而流出受阻。 美國賓夕法尼亞州費城大學神經外科的Andrew I. Yang等發(fā)表在2020年1月《Neurosurgery》上的“Growth of Lumbar Perineural （Tarlov） Cysts:A Natural History Analysis”（骶管囊腫的自然病程分析）通過觀察癥狀性骶管囊腫患者的MRI隨訪圖像，分析癥狀性骶管囊腫發(fā)展的自然病程。該研究觀察到骶管囊腫增長的臨床表現，與“球閥機制”學說相符。 但在看病的患者中，也常常遇見自述受過外傷（比如摔過跤、跌過屁股等）而發(fā)表在2016年4月《中國現代醫(yī)學雜志》的“骶管囊腫的治療及發(fā)病機制的探討（附 25例病例報告）”,表明骶管囊腫并非來自于先天性硬脊膜發(fā)育異常，而是后天創(chuàng)傷引起的馬尾神經束膜樣結構擴張。 4 骶管囊腫的癥狀 （得了骶管囊腫都會出現癥狀嗎？） 癥狀 根據由林江凱、王振宇等在2019年的《中華神經外科雜志》“骶管囊腫診治專家共識”中的表述。 骶管囊腫累及的骶神經根，可引起坐骨神經、臀中皮神經、臀下皮神經、股后皮神經、陰部神經等不同程度的刺激與損害。主要表現： 臀部、馬鞍區(qū)、下肢后部、足外側的感覺和運動功能障礙（疼痛、麻木、乏力等）大小便功能障礙（尿道或肛門括約肌障礙、便秘、神經源性膀胱、尿潴留等）性功能障礙（性交困難、勃起障礙等） 患者一般會出現上述部分癥狀，通常早期呈間歇性，當咳嗽、站立位、做Valsalva動作時癥狀會加重，平躺則減輕?；颊呔米芰档?，工作和社會活動受限等。 此外，神經根型的骶管囊腫還有腹痛、不孕癥、腿痛趾動綜合癥等罕見癥狀。 那是不是得了骶管囊腫都會出現癥狀？ 并非，不含有脊神經根纖維的硬膜外脊膜囊腫患者多數無癥狀；小部分含有脊神經根纖維的硬膜外脊膜囊腫患者有癥狀。 根據“骶管囊腫診治專家共識”中表述，大部分骶管囊腫沒有明顯的臨床癥狀，但約10%~20%的患者會出現癥狀，這類被稱為癥狀性骶管囊腫。 5 骶管囊腫都需要治療嗎？ 方法有哪些？ 都需要治療嗎？ 參考“骶管囊腫診治專家共識”中，認為無癥狀的骶管囊腫患者，予以隨訪觀察；對癥狀性骶管囊腫患者，視病情輕重和患者意愿進行保守治療、介入治療、手術治療。 治療方法 01保守治療 參考“骶管囊腫診治專家共識”中，保守治療包括藥物治療和物理療法等，推薦首次就診的癥狀性骶管囊腫患者先行適當的保守治療。 02介入治療 參考“骶管囊腫診治專家共識”中，介入治療包括經皮單純囊腫穿刺抽吸和抽吸后注射纖維蛋白膠兩種方式。 但介入治療作用有限，疼痛數天或數周后可能再出現，可能出現低顱壓綜合征和無菌性腦膜炎。 03 手術治療 顯微外科手術安全、微創(chuàng)、有效 手術方式：包括囊壁部分切除+神經根袖套 成形術、自體脂肪/肌肉--蛋白膠囊腫顯微填塞術及其他術式。 ?。ǜ鞣N手術方式介紹如下：） 發(fā)布在 2017年12月的《中國微創(chuàng)外科雜志》“顯微手術治療骶管囊腫 43 例臨床分析”提到依據囊腫類型采取分類顯微外科手術治療骶管囊腫微創(chuàng)、安全，能夠明顯改善疼痛癥狀及神經功能，囊腫漏口的處理和神經根松解是治療的關鍵，應早期治療以恢復骶管正常解剖學形態(tài)。 手術適應證 發(fā)布在 2014年7月的《中華神經外科雜志》“顯微荷包縫合及帶蒂脂肪填塞治療 癥狀性骶管囊腫的初步探討”中講到，癥狀性骶管囊腫應在除外間盤突出、椎管狹窄或骶管腫瘤的前提下積極手術治療。目前公認的癥狀性骶管囊腫手術適應證為：腰骶部疼痛和（或）間歇性跛行，影響生活和工作，且保守治療無效者；伴下肢感覺、肌力減退者；會陰部疼痛或感覺減退，排便、性功能障礙者；囊腫巨大，椎板破壞嚴重者。 常用手術方式 ①囊壁部分切除+神經根袖套成形術：是針 對Tarlov囊腫所采用的術式，為多數術者所采用，核心為對“神經根袖套腦脊液漏口”處理由Ralf Weigel等發(fā)布在《Eur Spine J》的“Tarlov cysts:long-term follow-up after microsurgical inverted plication and sacroplasty ”（顯微外科手術反向折疊縫合與骶管成形治療Tarlov囊腫后長期隨訪 ）表示，這種顯微反向折疊縫合與骶管成形手術可以有效減少Tarlov囊腫術后的復發(fā)率，效果好。 切除部分和修剪囊壁，重建神經束膜，椎板復位技術②自體脂肪或肌肉--纖維蛋白膠囊腫顯微填塞術發(fā)布在 2018年11月的《中華神經外科雜志》“脂肪塊封堵囊頸術治療骶管Tarlov囊腫”描述，目前使用較多的術式是囊壁部分切除術、重疊縫合以重建神經根袖套輔加囊腔填充脂肪或者做帶蒂肌瓣轉入術、填充硬脊膜外腔術。 并表示脂肪塊封堵囊頸術可用于初次治療及復發(fā)的囊腫患者，是一種治療骶管Tarlov囊腫簡單、有效的方法。 發(fā)布在 2018年5月的《中國臨床神經外科雜志》“顯微切除并脂肪填塞治療骶管囊腫的臨床應用”研究追蹤了21例，表明顯微切除并自體脂肪瓣填塞可消除或明顯減少殘腔，可有效預防皮下積液和腦脊液漏等并發(fā)癥；而且填塞的脂肪對硬膜囊縫合的薄弱處起承托作用，大大減少了囊腫的復發(fā) . 總之，參考中華醫(yī)學會神經外科學分會“骶管囊腫專家共識”手術推薦意見： ?。?）術中顯微鏡下確認無神經根的單純型骶管囊腫推薦直接實施囊壁切除并結扎漏口。 （2）對神經根型的骶管囊腫推薦采用囊壁部分切除+神經根袖套成形術或自體脂肪（肌肉）--纖維蛋白膠囊腫顯微填塞術。2020年06月08日
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鄭學勝主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經外科 中國腰椎間盤突出的發(fā)病率是18%，每個小區(qū)、每個村莊里都有很多，所以無怪乎醫(yī)生們一見腰腿痛，第一反應就是腰椎間盤突出的可能。然而還有一個引起腰腿痛的常見?。瑚竟苣夷[，卻長期被醫(yī)學界所忽視了！骶管囊腫不是罕見病，而是地地道道的常見病，人群發(fā)病率達到5%，在腰骶部核磁共振檢查時經常發(fā)現，其中大概五分之一是有癥狀的。有的醫(yī)生可能會說，骶管囊腫就是一個水囊，不要緊。固然，骶管囊腫不會惡變、不會危及生命、只是痛苦（到底有多痛苦？）。那么同樣的邏輯，人們也可以說，腰椎間盤突出也不是腫瘤、也不會惡變、也不會危及生命、只是痛苦。骶管囊腫會導致骶尾部、肛周、會陰、下肢疼痛、行走困難，大小便嚴重障礙、性功能障礙，痛苦程度一點不亞于腰突癥——有的病友因此而無法上班工作，辭職在家臥床，部分患者因不明原因嚴重便秘而行直腸切除術，少數最嚴重的患者可以出現直腸膀胱功能完全喪失（我們有真實的病例證明以上所述沒有夸大）。同樣是給患者帶來嚴重折磨的常見病，骶管囊腫卻長期被醫(yī)學界所漠視，所以很多病友自發(fā)組織起來，希望成立中國骶管囊腫協會，以喚起大眾、尤其是醫(yī)學界的關注。同樣的聲音也來自歐洲！以下是比利時醫(yī)生發(fā)表在《歐洲脊柱雜志 / Eur Spine J.》的論文，提出了骶管囊腫被醫(yī)學界嚴重低估的十大原因：（1）骶管囊腫被一些醫(yī)生認為與臨床無關；（2）一些醫(yī)生認為臨床上難以確定骶管囊腫是疼痛的原因；（3）磁共振或肌電圖檢查僅針對L1到S1神經，而沒有包括大多數骶神經根；（4）放射科醫(yī)生經常不報告骶管囊腫；（5）腰椎的退行性改變幾乎總是被確定為患者疼痛的原因，而同時存在的骶管病變卻被忽視；（6）一些醫(yī)生尚不知道小型骶管囊腫可能是有癥狀的；（7）外科醫(yī)生常常把骶管囊腫的形態(tài)當作致病機制，所以手術都致力于改變骶管囊腫的內部形態(tài)；殊不知，從根本上說，骶管囊腫內部靜水壓的增高才是產生癥狀的主要機制。因此，骶管囊腫的癥狀往往在手術后并未改善或短時間緩解后很快復發(fā)加重。（8）在病史記錄中不詢問膀胱，腸和括約肌功能障礙。（9）因果顛倒:無法解釋的疼痛通常歸因于抑郁，而抑郁更可能是神經性疼痛的結果。（10）骶管囊腫的認知常會伴隨著性別偏見（如更年期綜合癥等）。結論：骶管囊腫被忽視的原因有很多，既有主觀原因，也有客觀原因，但主要是由于持續(xù)的誤解和偏見。原文：Eur Spine J. 2019 Oct;28(10):2237-2248. doi: 10.1007/s00586-019-05996-1.Symptomatic Tarlov cysts are often overlooked: ten reasons why-a narrative review.Hulens M, Rasschaert R, Bruyninckx F, Dankaerts W, Stalmans I, De Mulder P, Vansant G.Author informationMusculoskeletal Rehabilitation Research Unit, Department of Rehabilitation Sciences, Faculty of Kinesiology and Rehabilitation Sciences, University of Leuven, Tervuursevest 101, 3001, Heverlee, Belgium. miekehulens@skynet.be., Sint-Joris-Weert, Belgium. miekehulens@skynet.be.Department of Neurosurgery, AZ Rivierenland, Kasteelstraat 23, 2880, Bornem, Belgium.Clinical Electromyography Laboratory, University Hospitals UZ Leuven, Herestraat 49, 3000, Leuven, Belgium.Musculoskeletal Rehabilitation Research Unit, Department of Rehabilitation Sciences, Faculty of Kinesiology and Rehabilitation Sciences, University of Leuven, Tervuursevest 101, 3001, Heverlee, Belgium.Ophthalmology Research Group, Department of Neurosciences, University of Leuven, Herestraat 49, 3000 Leuven, Belgium.Department of Ophthalmology, University Hospitals UZ Leuven, Herestraat 49, 3000, Leuven, Belgium.Department of Anesthesiology and Pain Therapy, Imelda Hospital, 2820 Bonheiden, Belgium.Department of Social and Primary Health Care, Public Health Nutrition, University of Leuven, Herestraat 49, 3000, Leuven, Belgium.AbstractPURPOSE:Tarlov cysts (TCs) are dilations of nerve roots arising from pathologically increased hydrostatic pressure (HP) in the spinal canal. There is much controversy regarding whether these cysts are a rare source of pain or often produce symptoms. The aim of this review was to identify the reasons that symptomatic TCs (STCs) are easily overlooked.METHODS:The literature was searched for data regarding pathogenesis and symptomatology.RESULTS:TCs may be overlooked for the following reasons:(1) STCs are considered clinically irrelevant findings;(2) it is assumed that it is clinically difficult to ascertain that TCs are the cause of pain;(3) MRI or electromyography studies only focus on the L1 to S1 nerves;(4) TCs are usually not reported by radiologists;(5) degenerative alterations of the lumbosacral spine are almost always identified as the cause of a patient's pain;(6) it is not generally known that small TCs can be symptomatic;(7) examinations and treatments usually focus on the cysts as an underlying mechanism; however, essentially, increased HP is the main underlying mechanism for producing symptoms. Consequently, STCs may relapse after surgery;(8) bladder, bowel and sphincter dysfunction are not inquired about during history taking.(9) Unexplained pain is often attributed to depression, whereas depression is more likely the consequence of debilitating neuropathic pain.(10) The recognition of STCs is subject to gender bias, confirmation bias and cognitive dissonance and unconscious bias in publishing.CONCLUSION:There are several reasons STCs are underdiagnosed, mostly due to persistent misconceptions and biases. These slides can be retrieved under Electronic Supplementary Material.2020年01月19日8701
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張令主治醫(yī)師 重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院 神經外科 近期我們科收治了一例患者，患者周某某，女性，37歲，因“腰骶部疼痛10年，加重1年”入院。10年前患者開始出現腰骶部疼痛，能忍受，自認為是腰椎間盤突出，未給予特殊治療，病情一直未得到控制；1年前患者開始出現疼痛加重，難以忍受，不能久站，坐位或臥床休息，疼痛緩解，行腰椎MRI檢查提示S1、S2骶管內囊性占位性病變。輾轉多地就診，近期到我科就診，我科考慮骶管囊腫，立即收治入院。完善術前準備，無明顯手術禁忌，于10月16日在全麻下經顯微鏡骶管囊腫囊壁剝脫+漏口封堵術，手術全程2個小時，手術非常成功，術中對囊壁中穿行神經保護好，術中出血約20ml。目前術后第三天，患者腰骶部疼痛明顯緩解，已能下床自由行走。該例患者是我科第一例骶管囊腫手術患者，填補我區(qū)骶管囊腫手術的空白。 科普小知識：骶管囊腫即骶部硬脊膜囊腫（sacral epidural cyst SEC）是椎管內占位的一種特殊類型，是起源于硬脊膜或蛛網膜組織的一種少見的囊性腫物?？梢栽谧倒軆壬L，也可以在椎管外生長，常引起鄰骨的骨質改變。該病的病因，目前傾向于是一種硬脊膜的先天缺陷所致。 一、骶管囊腫的分型 1）椎管內型 起源于硬脊膜囊下方，約占SEC的72%； 2）椎管外型 起源于神經根的硬脊膜袖處，通過椎間孔或骶骨裂孔在椎管外生長，約占SEC的17%； 3）混合型 兩者兼有，約占SEC的11%。 二、流行病學 本病可發(fā)生于任何年齡，一般多見于成年人，男性多于女性，男女平均于1.4:1.一般病程較長，以骶部椎管內好發(fā)，且多為單發(fā)。 三、臨床表現 本病的臨床表現主要與SEC的大小及對骶神經根是否產生壓迫有關。如果囊腫較小，對骶神經根或硬脊膜囊未產生壓迫，則往往無任何癥狀和體征。相反，如果囊腫較大，可壓迫周圍的骶神經叢引起臨床癥狀。 1）腰骶部鈍痛 最常見，多發(fā)生在站起和坐下等變位動態(tài)過程中，疼痛部位以S1、S2分布區(qū)，即臀部即會陰區(qū)最為顯著。 2）下肢疼痛和間歇性跛行 與體位改變有明顯關系，站立時疼痛加重，臥位時減輕，頭低位時疼痛更輕。 3）神經功能損害 a）運動 受累神經根所支配的肌肉發(fā)生萎縮，肌力減退，常有第3/4/5趾肌力減退或足跖區(qū)無力。 b）感覺 受累神經根分布區(qū)可出現感覺過敏、減退或消失，會陰部馬鞍區(qū)感覺障礙，患側臀部、大腿外側、小腿后外側、足跟部及足外側區(qū)感覺減退。 c）反射 常有跟腱反射減弱或消失。 d）括約肌及性功能障礙四、影像學檢查 主要以CT和MRI檢查為主。 四、治療 主要采用以下兩種治療方法 1）非手術或微創(chuàng)治療 對于SEC較小，又無明顯神經癥狀者，無需特殊治療。對于囊腫小，有輕微神經根壓迫與刺激癥狀的患者，主要以對癥治療和理療為主，隨訪觀察。 2）手術治療 是SEC最有效、最主要的治療方法。只有當囊腫擴大壓迫周圍骶叢神經引起明顯臨床癥狀者才考慮手術。手術方式目前主要是剝離囊壁、摘除囊腫、解除壓迫和漏口封堵為主。六、預后 一般可以得到良好的癥狀緩解。影像學多數證實囊腫消失，有的情況下，囊腫切除后囊腔依然存在，但患者臨床癥狀如疼痛會消失。個別患者影像學上囊腫復發(fā)，但臨床癥狀復發(fā)很少。2019年10月20日2799
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孫旗主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 骨科 骶管囊腫是由1938年美國神經學家 Isadore Tarlov 首次報道，又稱為塔勒夫囊腫（Tarlov cyst）[1]。骶管囊腫位于骶管內，本質上是硬脊膜憩室或脊神經根袖的病理性膨脹。隨著骶管囊腫體積的逐漸增大，骶管內的馬尾神經根被壓迫，導致神經根刺激性或損害性癥狀，同時骶管骨性結構也被侵襲破壞[2]。 根據一項磁共振研究[3]，500例下腰部疼痛的受檢者，其中23例（4.6%）發(fā)現骶管囊腫，其中5例有骶管囊腫的癥狀。該病是引起腰腿痛的原因之一，以往未引起人們應有的重視，它的臨床表現與腰椎間盤突出癥很相似，常被誤診。一、病因骶管囊腫的病因尚不明確，目前認為可能的病因包括腦脊液壓力增高、先天性囊腫回流不暢、以及創(chuàng)傷應激反應等。臨床上約半數（未精確統(tǒng)計）患者有明確的驟然跌倒坐地，然后突然或逐漸出現骶尾部疼痛的病史；但并不能肯定外傷史是骶管囊腫的病因還是誘因，也可能有先天性的致病因素。骶神經硬膜外囊腫是先天性的硬膜憩室或蛛網膜病，是硬膜的一種先天性缺陷。此缺陷可發(fā)生于硬膜囊（下方）正中或神經根的硬膜袖處，多數與蛛網膜下腔相通。它的形成和擴大，在很大程度上又與腦脊液的壓力作用有關。長期站立和勞動等因素，使腦脊液逐漸注入這種先天性硬膜憩室內，從而形成囊腫，并使其逐漸擴大。該囊腫與神經根是比鄰關系，只有當囊腫擴大，具有張力時，才對神經根產生壓迫，出現腰腿痛等癥狀。二、癥狀和體征骶管囊腫患者主要表現為骶尾部、臀部、會陰部、肛周、下肢疼痛，疼痛性質一般為墜脹、牽扯樣，常合并一些異常感覺，如蟻行感、便意；如果骶叢神經受損則出現性功能障礙和/或大小便失禁。和腰椎間盤突出不同的是，骶管囊腫所導致的疼痛范圍從屬于低位骶神經根的分布范圍，所以主要是大腿內側、小腿內側、小腿后、足底、會陰、肛周等部位，并且疼痛部位多變、常累及雙側的不同部位。骶管囊腫很少導致典型的單側坐骨神經痛。多數患者的疼痛癥狀與體位有關，一般臥位減輕，久立久行則加重。咳嗽、屏氣、用力都可能加重疼痛[4]。部分骶神經根硬膜外囊腫無臨床癥狀，這是由于囊腫較小，對骶神經根或硬膜囊未產生壓迫。隨著時間的推移和某些外因的作用，其中也會有一部分囊腫逐漸增大，產生壓迫癥狀，其主要表現為：1、腰骶部疼痛，該癥狀最為常見，其疼痛多發(fā)生在站起和坐下的過程中，因為在站和坐的動態(tài)過程中，可增加腹壓，導致腦脊液的動力變化，使本來已經充盈的囊腫，對神經根產生壓迫而引起疼痛。2、下肢放射痛與體位變化有明顯關系，站立時疼痛加重，臥位時較輕，頭低位時疼痛更輕，這個特點對于區(qū)別于其他原因引起的腰腿痛具有對鑒別診斷有重要意義。由于囊腫與蛛網膜下腔相通，站立時腦脊液可進入囊腫內，使囊腫擴大，壓迫神經根，癥狀加重；臥位或頭低位時，囊腫內腦脊液則倒流入蛛網膜下腔內，使其表內壓力降低，囊腫體積縮小，從而減輕對神經根的擠壓，癥狀減輕。3、膀胱功能障礙有些病例可出現暫時或進行性馬尾神經受壓而發(fā)生夜間遺尿或尿失禁。三、病理和分型編輯骶管囊腫位于骶管內，大多在S1-S3平面，因此主要影響S1-S4神經根。囊腫內容物類似腦脊液，囊腫通過一個漏口與腰大池末端相聯通，蛛網膜下腔的腦脊液就通過漏口進入骶管囊腫，使囊腫逐步擴大，壓迫骶管中的馬尾神經根，引起神經根性刺激性癥狀（如疼痛、抽動感、墜脹感）或神經功能毀損性表現（如肌萎縮、麻木、直腸無力、嚴重便秘、膀胱無力、尿潴留、尿頻等）[2]。骶管囊腫分為兩型：Nabors IB型是不含有脊神經根纖維的硬膜外脊膜囊腫，屬于硬脊膜憩室，由于內部沒有神經根，一般早期沒有癥狀，待體積很大才引起神經壓迫癥狀。 Nabors II型是指內部有脊神經根穿行的硬膜外脊膜囊腫，本質上是馬尾神經根袖的異常擴張。 很小的Nabors II型囊腫也可能產生神經癥狀[5]。四、影像學檢查CT可以觀察骶管囊腫所引起的骨質侵蝕，但不如磁共振顯示囊腫清晰。磁共振是檢查骶管囊腫的主要手段，磁共振T2相可以清楚地分辨骶管囊腫的位置、大小、與硬脊膜囊的關系、與神經根的關系等。骶管囊腫造影可以顯示囊腫是否與腦脊液循環(huán)相通，為手術提供參考。但對于體積較小的囊腫很難穿刺成功，所以不作為常規(guī)檢查。五、診斷詳細詢問病史，認真分析臨床表現，結合X線片、核磁共振檢查對本病可作出正確診斷。1、腰腿病與體位變化的明顯關系是與腰椎間盤突出癥相鑒別的主要依據。2、X線攝片檢查腰低部正、側位X線片，可能會出現的異常情況有：1) 腰骶部先天性畸形：在骶部硬膜外囊腫病人中，常可發(fā)現骶尾部同時存在先天性異常。如隱性脊椎裂、移行性脊椎、脊椎滑移或側彎等。2) 骶骨骨質侵蝕：在有些囊腫較大的病例中，可見到骶骨被侵蝕現象。主要表現為骶椎椎管擴大，椎體后緣骨質侵蝕，呈扇狀花邊樣改變，以S1~3較為明顯。骶管后壁即椎板、椎弓根變薄，嚴重者椎板可有中斷現象。3、核磁檢查骶管內可見異常信號，信號與骶管一致，其信號強度均勻，與腦脊液一致。顯示骶椎管明顯擴大、膨脹，骶管前壁即椎體后緣被囊腫壓迫呈扇形波浪狀，骶管后壁即椎板變薄，甚至骨皮質中斷。六、保守治療如果骶管囊腫體積小，患者癥狀輕，無明顯神經毀損性表現者，可以考慮保守治療。可試用周圍神經營養(yǎng)類藥物，療效尚不明確。保守治療過程中，應避免用力、屏氣、便秘等可能加重病情的因素。注意動態(tài)復查磁共振以了解病情進展情況。此外，腰骶部疼痛不適的原因很多，其中部分中青年患者常常合并精神、心理障礙，以焦慮不安、恐怖、神經衰弱、強迫癥和抑郁情緒為主。有的患者出現部分強迫癥的表現，主要表現為強迫觀念，強迫動作少見。患者的性格表現為主觀、任性、急躁、好勝、自制能力差。在進行腰骶部MRI檢查時發(fā)現骶神經根囊腫后即出現強迫觀念和意念?；颊咝枰M行精神心理學治療或合并骶神經根囊腫的治療。該類患者大約占到接診患者的2-5%，這樣的患者按照骶神經根囊腫治療療效差。七、手術治療骶管囊腫的手術指征一般包括以下幾點：腰腿痛或間歇性跛行，保守治療無效，影響生活或工作；下肢神經功能損害表現，如下肢無力，感覺減退；植物神經功能損害表現，如會陰部感覺減退，直腸無力、膀胱無力、性功能障礙；骶管囊腫直徑>1.5cm，骶管明顯擴大，骨質破壞嚴重者[4]。及時手術，以免神經根功能進行性下降，最終無法挽回。 一般認為，囊腫抽吸、生物蛋白膠注入的方法[3]無法消除囊腫的占位效應，更無法解除腦脊液對囊腫周圍神經的沖擊，只能暫時降低囊腫內壓力，沒有長期療效[6]。所以，如果保守治療無效，應選擇顯微手術，通過封堵漏口以阻止腦脊液進入囊腫[4]，然后通過折疊縫合技術、自體脂肪或帶蒂肌瓣填塞的方法以消除囊腫空間[7][8]。有癥狀的骶部硬膜外囊腫，應手術治療，其方法有：1、囊腫切除術：骶骨椎板切除要充分，應完全顯露囊腫。對椎板被侵蝕變薄者，在切除椎板時，應避免弄破囊壁。如囊腫與蛛網膜下腔相通，可見到裹腫有搏動現象。手術中對囊腫周圍的情況必須探查清楚，了解囊腫與神經根、硬脊膜的關系。如神經根與妻腫無明顯粘連，可將囊腫仔細分離，直至囊腫頸部（或蒂部）,在頸部雙重結扎后，將囊腫完整切除。2、囊腫部分切除或囊腫切開、囊壁緊縮重疊縫合術：當神經根或硬膜與囊腫壁發(fā)生嚴重粘連，難以分離時，可將囊腫部分切除。如囊腫內有神經根使囊腫切除有困難時，可切開囊腫，將囊壁緊縮重疊縫合，亦能達到對神經根的減壓作用。3、生物蛋白膠注射治療：囊腫內注射生物蛋白膠后占據囊腫內形成充填，對腦脊液交通形成封堵，消除站立位時腦脊液對骶神經根的刺激，因此緩解了患者的癥狀。生物蛋白膠治療后骶神經根囊腫的去向有四種：1) 囊腫縮小消失；2) 囊腫大小不變，T2相內容物呈現絮狀信號；3) 囊腫大小不變，T1相內容物呈現均勻增高；4) 囊腫大小不變，蛋白膠被吸收。八、預后體積中小的單發(fā)骶管囊腫手術效果較好，只要漏口封堵嚴密，復發(fā)率低。巨大、多發(fā)骶管囊腫容易術后復發(fā)，效果較差。參考文獻1^ Singh, Pankaj Kumar; Singh, Vinay Kumar; Azam, Amir; Gupta, Sanjeev. Tarlov cyst and infertility. The Journal of Spinal Cord Medicine. 2009-01-01, 32 (2): 191–197. ISSN1079-0268. PMC2678291. PMID19569467.2^ 2.0 2.1 Acosta FL, Jr., Quinones-Hinojosa A, Schmidt MH, et al: Diagnosis and management of sacral Tarlov cysts. Case report and review of the literature. Neurosurg Focus 15:E15, 2003.3^ 3.0 3.1 Paulsen RD, Call GA, Murtagh FR: Prevalence and percutaneous drainage of cysts of the sacral nerve root sheath (Tarlov cysts). AJNR Am J Neuroradiol 15:293-297; discussion 298-299, 1994.4^ 4.0 4.1 4.2 Zheng X, Li S, Sheng H, Feng B, Zhang N, Xie C. Balloon-Assisted Fistula Sealing Procedure for Symptomatic Tarlov Cysts. World Neurosurg. 2016; 88:70-5.5^ Voyadzis JM, Bhargava P, Henderson FC: Tarlov cysts: a study of 10 cases with review of the literature. J Neurosurg 95:25-32, 2001.6^ Mummaneni PV, Pitts LH, McCormack BM, et al: Microsurgical treatment of symptomatic sacral Tarlov cysts. Neurosurgery 47:74- 78; discussion 78-79, 2000.7^ Caspar W, Papavero L, Nabhan A, et al: Microsurgical excision of symptomatic sacral perineurial cysts: a study of 15 cases. Surg Neurol 59:101-105; discussion 105-106, 2003.8^ Potts MB, McGrath MH, Chin CT, et al: Microsurgical Fenestration and Paraspinal Muscle Pedicle Flaps for the Treatment of Symptomatic Sacral Tarlov Cysts. World Neurosurg, 2015.2019年09月17日10694
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 骶管囊腫為硬脊膜囊腫，起源于脊髓被膜，在人群中的發(fā)病率4-6%，有癥狀者0.6%，自從核磁共振檢查在臨床上廣泛應用以來，骶管囊腫的發(fā)現率愈來愈高，引起患者極大的顧慮。在臨床上不含有脊神經根纖維的骶管囊腫患者多數無癥狀；25%的含有脊神經根纖維的骶管囊腫患者有癥狀。其癥狀包括：慢性下腰部、骶尾部、會陰部疼痛不適為主；還可伴有大腿背側疼痛、坐骨神經痛、甚至神經源性跛行。病機骶管內有支配鞍區(qū)、大腿背側、會陰區(qū)的感覺及運動神經，還有支配大小便的副交感神經纖維，囊腫靠近頭端會壓迫坐骨神經。與腰椎間盤病變鑒別臨床表現及體征與腰椎間盤突出有相似之處。骶管囊腫的特點為生長緩慢，病程較長，其癥狀會自動緩解，有反復發(fā)作；疼痛特點是腰骶部疼痛、會陰部感覺減退，疼痛呈慢性過程。治療多數不需要治療，如果會陰部疼痛或感覺減退，大小便或性功能障礙可考慮手術治療。2019年07月31日4637
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呂立權副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 神經外科 當患者出現臀部、會陰部或腿部的酸痛麻木時，我們應當怎么來確定患者有沒有長骶管囊腫，又如何確定這些癥狀是不是由骶管囊腫引起的呢？這就涉及到骶管囊腫的診斷和鑒別診斷問題。要確診患者有沒有得骶管囊腫，最好的辦法是做腰骶部磁共振檢查。磁共振不僅能確定患者有沒有長骶管囊腫，而且可以清晰的顯示囊腫的大小、數目、分布、內部結構及其與周圍組織的關系，還可與骶管內其他病變加以鑒別。高場強的磁共振還能顯示神經根與囊腫的關系，能更準確地判定囊腫內是否有神經根走行。當磁共振檢查確定患者有骶管囊腫時，我們還需要確定這些癥狀是不是由骶管囊腫引起的。因為在臨床上，除了骶管囊腫，腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、腰椎體滑脫、腰肌勞損、馬尾神經綜合征、骶管內神經病變以及盆腔、泌尿系統(tǒng)、婦科系統(tǒng)等相關疾病也會出現上述癥狀，需要謹慎進行鑒別診斷。我們判斷這些癥狀是不是由骶管囊腫引起時，可以從以下三個方面進行考慮：（1）臨床癥狀的部位:骶管囊腫累及骶管和骶神經支配區(qū)域，主要包括臀部、馬鞍區(qū)及下肢后外側等，對這些區(qū)域以外的癥狀一般不能用骶管囊腫來解釋；（2）臨床癥狀的性質：骶管囊腫患者的臨床癥狀在咳嗽、久坐、久站時會加重，平躺則會減輕，具有自身特點。（3）癥狀存在重疊的患者:可實施囊腫診斷性抽吸治療，進一步明確骶管囊腫與癥狀之間的關系。2019年07月15日5028
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呂立權副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 神經外科 骶管囊腫是一類特殊的疾病，它的很多癥狀容易跟腰椎間盤突出癥混淆，要正確區(qū)分這兩種疾病，我們需要搞清楚骶管囊腫都有哪些癥狀，這些癥狀有哪些特點？臨床上我們發(fā)現大部分骶管囊腫都比較小，直徑小于1cm，這些囊腫絕大部分沒有明顯的臨床癥狀。然而隨著囊腫的增大，骶管內壓力逐漸增高，骶神經受到壓迫，會產生一系列癥狀。大約10%-20%的患者會出現臀部、馬鞍區(qū)以及下肢疼痛、麻木、肌力下降，嚴重者會出現大、小便以及性功能障礙，稱為癥狀性骶管囊腫。我們可以把骶管囊腫的癥狀按出現的先后順序分為三組：第一組是疼痛不適感：最早表現為屁股周圍和屁股根部，隨著囊腫增大，會逐漸出現外陰部、外生殖器刺痛，下肢后部、足外側的酸痛，少數病人還會有腹痛；第二組癥狀是上述區(qū)域的麻木以及下肢的無力；第三組癥狀是大小便功能障礙和性功能障礙。骶管囊腫的癥狀還有幾個顯著的特點：第一，癥狀會有反復，時輕時重，但總體上會隨著病程逐漸加重；第二，疼痛具有游走性，就是一會兒腿痛，一會兒肛門周圍痛，一會兒外陰處疼痛。這與椎間盤突出癥不同，后者疼痛部位基本是固定的。第三：患者的癥狀在平躺之后會逐漸減輕，咳嗽、站立、活動后會加重。2019年07月15日6426
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孫建軍主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 神經外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者于3、4年前出現雙下肢無力，偶伴腰痛，近半年癥狀明顯加重，無法正常行走。在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經外科就診，診斷為腰5-骶1神經根鞘硬膜外囊腫。 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經科主任醫(yī)師告知風險太大，醫(yī)院無法進行手術。 我想問這樣的病在貴科是否可以治療？北京大學第三醫(yī)院神經外科孫建軍：如果骶管的囊腫影響正常生活需要手術，我看一下片子，我們科做這樣的手術患者：有新資料上傳北京大學第三醫(yī)院神經外科孫建軍：右側腰5-骶1椎間孔囊腫和雙側肢體無力無關，如果癥狀、體征集中或以右側為重，可以來做手術?；颊撸嚎墒亲笸忍弁疵黠@大于右腿，請問孫醫(yī)生是怎么回事？北京大學第三醫(yī)院神經外科孫建軍：那就和右側椎間孔囊腫沒關系，通過片子模糊地看到L2-3好像有可以病變。具體情況需要復查增強MRI，并就診看病2011年08月29日7667
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