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李維新主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 可以引起腰腿疼的疾病有許多，光是常見的腰椎疾病就有腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等等，但今天要講的骶管囊腫也會引起腰腿疼，應(yīng)該引起大家重視。 骶管囊腫與許多腰椎疾病癥狀相似，光靠觀察臨床癥狀不能區(qū)分它們，那出現(xiàn)腰腿疼，該怎么判斷是不是骶管囊腫引起的呢？今天，我們就一起來看看?？哲娷娽t(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科李維新 骶管囊腫很常見，什么時候需要治療？ 骶管囊腫這種疾病非常常見，門診中經(jīng)常會遇見帶著片子前來就診的骶管囊腫患者。畢竟身體里有一個囊腫，患者還是比較擔(dān)心。那這種情況需不需做手術(shù)切除？ 其實，大部分的患者是沒有明顯癥狀，僅有大概10%至20%的患者會出現(xiàn)癥狀，常見癥狀包括腰骶部疼痛、臀部、馬鞍區(qū)以及下肢疼痛、麻木、肌力下降，大小便功能障礙等。 對于沒有癥狀的骶管囊腫患者可以先不進行處理，觀察即可。只有這10%至20%有癥狀的患者才需要根據(jù)情況進行治療，治療方法主要有保守和手術(shù)、介入等等。 那什么情況需要手術(shù)治療？ 當骶管囊腫患者出現(xiàn)下面這幾種情況才需要考慮手術(shù)治療： 腰骶部疼痛、間歇性跛行等等癥狀，并且經(jīng)過正規(guī)保守治療無效，癥狀已經(jīng)嚴重影響生活和工作；下肢感覺、運動減退；會陰部疼痛或感覺減退，排便、性功能障礙；囊腫巨大，侵蝕骶骨，嚴重破壞椎板。 怎么判斷出現(xiàn)的腰腿痛是骶管囊腫引起的？ 有專門針對骶管囊腫患者的甘露醇實驗。就像上面說的，骶管囊腫比較常見，但是真正有癥狀的很少見，它主要癥狀就是腰骶部的墜脹，肛門區(qū)的刺痛，以及腹股溝區(qū)的抽痛癥狀。為了判斷到底是不是骶管囊腫造成的以上癥狀，我們會給患者用小劑量的甘露醇，125毫升地快速靜滴。如果半個小時之內(nèi)，以上這些癥狀全都緩解消失。我們就認為骶管囊腫是引起這些癥狀的主要原因。 當然，確診骶管囊腫還少不了核磁共振檢查（MRI），它是診斷診斷骶管囊腫的金標準。當懷疑患者為骶管囊腫時，拍MRI也是首選檢查。這種影像學(xué)檢查可以界定囊腫與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，顯示囊腫的部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等等，還可以區(qū)分骶管內(nèi)其他病變。如果患者的情況需要手術(shù)治療，MRI還可以幫助制定治療方案。2021年08月04日
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2020年07月19日2108
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孫旗主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 骨科 骶管囊腫是由1938年美國神經(jīng)學(xué)家 Isadore Tarlov 首次報道，又稱為塔勒夫囊腫（Tarlov cyst）[1]。骶管囊腫位于骶管內(nèi)，本質(zhì)上是硬脊膜憩室或脊神經(jīng)根袖的病理性膨脹。隨著骶管囊腫體積的逐漸增大，骶管內(nèi)的馬尾神經(jīng)根被壓迫，導(dǎo)致神經(jīng)根刺激性或損害性癥狀，同時骶管骨性結(jié)構(gòu)也被侵襲破壞[2]。 根據(jù)一項磁共振研究[3]，500例下腰部疼痛的受檢者，其中23例（4.6%）發(fā)現(xiàn)骶管囊腫，其中5例有骶管囊腫的癥狀。該病是引起腰腿痛的原因之一，以往未引起人們應(yīng)有的重視，它的臨床表現(xiàn)與腰椎間盤突出癥很相似，常被誤診。一、病因骶管囊腫的病因尚不明確，目前認為可能的病因包括腦脊液壓力增高、先天性囊腫回流不暢、以及創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)等。臨床上約半數(shù)（未精確統(tǒng)計）患者有明確的驟然跌倒坐地，然后突然或逐漸出現(xiàn)骶尾部疼痛的病史；但并不能肯定外傷史是骶管囊腫的病因還是誘因，也可能有先天性的致病因素。骶神經(jīng)硬膜外囊腫是先天性的硬膜憩室或蛛網(wǎng)膜病，是硬膜的一種先天性缺陷。此缺陷可發(fā)生于硬膜囊（下方）正中或神經(jīng)根的硬膜袖處，多數(shù)與蛛網(wǎng)膜下腔相通。它的形成和擴大，在很大程度上又與腦脊液的壓力作用有關(guān)。長期站立和勞動等因素，使腦脊液逐漸注入這種先天性硬膜憩室內(nèi)，從而形成囊腫，并使其逐漸擴大。該囊腫與神經(jīng)根是比鄰關(guān)系，只有當囊腫擴大，具有張力時，才對神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫，出現(xiàn)腰腿痛等癥狀。二、癥狀和體征骶管囊腫患者主要表現(xiàn)為骶尾部、臀部、會陰部、肛周、下肢疼痛，疼痛性質(zhì)一般為墜脹、牽扯樣，常合并一些異常感覺，如蟻行感、便意；如果骶叢神經(jīng)受損則出現(xiàn)性功能障礙和/或大小便失禁。和腰椎間盤突出不同的是，骶管囊腫所導(dǎo)致的疼痛范圍從屬于低位骶神經(jīng)根的分布范圍，所以主要是大腿內(nèi)側(cè)、小腿內(nèi)側(cè)、小腿后、足底、會陰、肛周等部位，并且疼痛部位多變、常累及雙側(cè)的不同部位。骶管囊腫很少導(dǎo)致典型的單側(cè)坐骨神經(jīng)痛。多數(shù)患者的疼痛癥狀與體位有關(guān)，一般臥位減輕，久立久行則加重?？人?、屏氣、用力都可能加重疼痛[4]。部分骶神經(jīng)根硬膜外囊腫無臨床癥狀，這是由于囊腫較小，對骶神經(jīng)根或硬膜囊未產(chǎn)生壓迫。隨著時間的推移和某些外因的作用，其中也會有一部分囊腫逐漸增大，產(chǎn)生壓迫癥狀，其主要表現(xiàn)為：1、腰骶部疼痛，該癥狀最為常見，其疼痛多發(fā)生在站起和坐下的過程中，因為在站和坐的動態(tài)過程中，可增加腹壓，導(dǎo)致腦脊液的動力變化，使本來已經(jīng)充盈的囊腫，對神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫而引起疼痛。2、下肢放射痛與體位變化有明顯關(guān)系，站立時疼痛加重，臥位時較輕，頭低位時疼痛更輕，這個特點對于區(qū)別于其他原因引起的腰腿痛具有對鑒別診斷有重要意義。由于囊腫與蛛網(wǎng)膜下腔相通，站立時腦脊液可進入囊腫內(nèi)，使囊腫擴大，壓迫神經(jīng)根，癥狀加重；臥位或頭低位時，囊腫內(nèi)腦脊液則倒流入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，使其表內(nèi)壓力降低，囊腫體積縮小，從而減輕對神經(jīng)根的擠壓，癥狀減輕。3、膀胱功能障礙有些病例可出現(xiàn)暫時或進行性馬尾神經(jīng)受壓而發(fā)生夜間遺尿或尿失禁。三、病理和分型編輯骶管囊腫位于骶管內(nèi)，大多在S1-S3平面，因此主要影響S1-S4神經(jīng)根。囊腫內(nèi)容物類似腦脊液，囊腫通過一個漏口與腰大池末端相聯(lián)通，蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液就通過漏口進入骶管囊腫，使囊腫逐步擴大，壓迫骶管中的馬尾神經(jīng)根，引起神經(jīng)根性刺激性癥狀（如疼痛、抽動感、墜脹感）或神經(jīng)功能毀損性表現(xiàn)（如肌萎縮、麻木、直腸無力、嚴重便秘、膀胱無力、尿潴留、尿頻等）[2]。骶管囊腫分為兩型：Nabors IB型是不含有脊神經(jīng)根纖維的硬膜外脊膜囊腫，屬于硬脊膜憩室，由于內(nèi)部沒有神經(jīng)根，一般早期沒有癥狀，待體積很大才引起神經(jīng)壓迫癥狀。 Nabors II型是指內(nèi)部有脊神經(jīng)根穿行的硬膜外脊膜囊腫，本質(zhì)上是馬尾神經(jīng)根袖的異常擴張。 很小的Nabors II型囊腫也可能產(chǎn)生神經(jīng)癥狀[5]。四、影像學(xué)檢查CT可以觀察骶管囊腫所引起的骨質(zhì)侵蝕，但不如磁共振顯示囊腫清晰。磁共振是檢查骶管囊腫的主要手段，磁共振T2相可以清楚地分辨骶管囊腫的位置、大小、與硬脊膜囊的關(guān)系、與神經(jīng)根的關(guān)系等。骶管囊腫造影可以顯示囊腫是否與腦脊液循環(huán)相通，為手術(shù)提供參考。但對于體積較小的囊腫很難穿刺成功，所以不作為常規(guī)檢查。五、診斷詳細詢問病史，認真分析臨床表現(xiàn)，結(jié)合X線片、核磁共振檢查對本病可作出正確診斷。1、腰腿病與體位變化的明顯關(guān)系是與腰椎間盤突出癥相鑒別的主要依據(jù)。2、X線攝片檢查腰低部正、側(cè)位X線片，可能會出現(xiàn)的異常情況有：1) 腰骶部先天性畸形：在骶部硬膜外囊腫病人中，常可發(fā)現(xiàn)骶尾部同時存在先天性異常。如隱性脊椎裂、移行性脊椎、脊椎滑移或側(cè)彎等。2) 骶骨骨質(zhì)侵蝕：在有些囊腫較大的病例中，可見到骶骨被侵蝕現(xiàn)象。主要表現(xiàn)為骶椎椎管擴大，椎體后緣骨質(zhì)侵蝕，呈扇狀花邊樣改變，以S1~3較為明顯。骶管后壁即椎板、椎弓根變薄，嚴重者椎板可有中斷現(xiàn)象。3、核磁檢查骶管內(nèi)可見異常信號，信號與骶管一致，其信號強度均勻，與腦脊液一致。顯示骶椎管明顯擴大、膨脹，骶管前壁即椎體后緣被囊腫壓迫呈扇形波浪狀，骶管后壁即椎板變薄，甚至骨皮質(zhì)中斷。六、保守治療如果骶管囊腫體積小，患者癥狀輕，無明顯神經(jīng)毀損性表現(xiàn)者，可以考慮保守治療?？稍囉弥車窠?jīng)營養(yǎng)類藥物，療效尚不明確。保守治療過程中，應(yīng)避免用力、屏氣、便秘等可能加重病情的因素。注意動態(tài)復(fù)查磁共振以了解病情進展情況。此外，腰骶部疼痛不適的原因很多，其中部分中青年患者常常合并精神、心理障礙，以焦慮不安、恐怖、神經(jīng)衰弱、強迫癥和抑郁情緒為主。有的患者出現(xiàn)部分強迫癥的表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為強迫觀念，強迫動作少見?；颊叩男愿癖憩F(xiàn)為主觀、任性、急躁、好勝、自制能力差。在進行腰骶部MRI檢查時發(fā)現(xiàn)骶神經(jīng)根囊腫后即出現(xiàn)強迫觀念和意念?；颊咝枰M行精神心理學(xué)治療或合并骶神經(jīng)根囊腫的治療。該類患者大約占到接診患者的2-5%，這樣的患者按照骶神經(jīng)根囊腫治療療效差。七、手術(shù)治療骶管囊腫的手術(shù)指征一般包括以下幾點：腰腿痛或間歇性跛行，保守治療無效，影響生活或工作；下肢神經(jīng)功能損害表現(xiàn)，如下肢無力，感覺減退；植物神經(jīng)功能損害表現(xiàn)，如會陰部感覺減退，直腸無力、膀胱無力、性功能障礙；骶管囊腫直徑>1.5cm，骶管明顯擴大，骨質(zhì)破壞嚴重者[4]。及時手術(shù)，以免神經(jīng)根功能進行性下降，最終無法挽回。 一般認為，囊腫抽吸、生物蛋白膠注入的方法[3]無法消除囊腫的占位效應(yīng)，更無法解除腦脊液對囊腫周圍神經(jīng)的沖擊，只能暫時降低囊腫內(nèi)壓力，沒有長期療效[6]。所以，如果保守治療無效，應(yīng)選擇顯微手術(shù)，通過封堵漏口以阻止腦脊液進入囊腫[4]，然后通過折疊縫合技術(shù)、自體脂肪或帶蒂肌瓣填塞的方法以消除囊腫空間[7][8]。有癥狀的骶部硬膜外囊腫，應(yīng)手術(shù)治療，其方法有：1、囊腫切除術(shù)：骶骨椎板切除要充分，應(yīng)完全顯露囊腫。對椎板被侵蝕變薄者，在切除椎板時，應(yīng)避免弄破囊壁。如囊腫與蛛網(wǎng)膜下腔相通，可見到裹腫有搏動現(xiàn)象。手術(shù)中對囊腫周圍的情況必須探查清楚，了解囊腫與神經(jīng)根、硬脊膜的關(guān)系。如神經(jīng)根與妻腫無明顯粘連，可將囊腫仔細分離，直至囊腫頸部（或蒂部）,在頸部雙重結(jié)扎后，將囊腫完整切除。2、囊腫部分切除或囊腫切開、囊壁緊縮重疊縫合術(shù)：當神經(jīng)根或硬膜與囊腫壁發(fā)生嚴重粘連，難以分離時，可將囊腫部分切除。如囊腫內(nèi)有神經(jīng)根使囊腫切除有困難時，可切開囊腫，將囊壁緊縮重疊縫合，亦能達到對神經(jīng)根的減壓作用。3、生物蛋白膠注射治療：囊腫內(nèi)注射生物蛋白膠后占據(jù)囊腫內(nèi)形成充填，對腦脊液交通形成封堵，消除站立位時腦脊液對骶神經(jīng)根的刺激，因此緩解了患者的癥狀。生物蛋白膠治療后骶神經(jīng)根囊腫的去向有四種：1) 囊腫縮小消失；2) 囊腫大小不變，T2相內(nèi)容物呈現(xiàn)絮狀信號；3) 囊腫大小不變，T1相內(nèi)容物呈現(xiàn)均勻增高；4) 囊腫大小不變，蛋白膠被吸收。八、預(yù)后體積中小的單發(fā)骶管囊腫手術(shù)效果較好，只要漏口封堵嚴密，復(fù)發(fā)率低。巨大、多發(fā)骶管囊腫容易術(shù)后復(fù)發(fā)，效果較差。參考文獻1^ Singh, Pankaj Kumar; Singh, Vinay Kumar; Azam, Amir; Gupta, Sanjeev. Tarlov cyst and infertility. The Journal of Spinal Cord Medicine. 2009-01-01, 32 (2): 191–197. ISSN1079-0268. PMC2678291. PMID19569467.2^ 2.0 2.1 Acosta FL, Jr., Quinones-Hinojosa A, Schmidt MH, et al: Diagnosis and management of sacral Tarlov cysts. Case report and review of the literature. Neurosurg Focus 15:E15, 2003.3^ 3.0 3.1 Paulsen RD, Call GA, Murtagh FR: Prevalence and percutaneous drainage of cysts of the sacral nerve root sheath (Tarlov cysts). AJNR Am J Neuroradiol 15:293-297; discussion 298-299, 1994.4^ 4.0 4.1 4.2 Zheng X, Li S, Sheng H, Feng B, Zhang N, Xie C. Balloon-Assisted Fistula Sealing Procedure for Symptomatic Tarlov Cysts. World Neurosurg. 2016; 88:70-5.5^ Voyadzis JM, Bhargava P, Henderson FC: Tarlov cysts: a study of 10 cases with review of the literature. J Neurosurg 95:25-32, 2001.6^ Mummaneni PV, Pitts LH, McCormack BM, et al: Microsurgical treatment of symptomatic sacral Tarlov cysts. Neurosurgery 47:74- 78; discussion 78-79, 2000.7^ Caspar W, Papavero L, Nabhan A, et al: Microsurgical excision of symptomatic sacral perineurial cysts: a study of 15 cases. Surg Neurol 59:101-105; discussion 105-106, 2003.8^ Potts MB, McGrath MH, Chin CT, et al: Microsurgical Fenestration and Paraspinal Muscle Pedicle Flaps for the Treatment of Symptomatic Sacral Tarlov Cysts. World Neurosurg, 2015.2019年09月17日10694
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呂立權(quán)副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 神經(jīng)外科 當患者出現(xiàn)臀部、會陰部或腿部的酸痛麻木時，我們應(yīng)當怎么來確定患者有沒有長骶管囊腫，又如何確定這些癥狀是不是由骶管囊腫引起的呢？這就涉及到骶管囊腫的診斷和鑒別診斷問題。要確診患者有沒有得骶管囊腫，最好的辦法是做腰骶部磁共振檢查。磁共振不僅能確定患者有沒有長骶管囊腫，而且可以清晰的顯示囊腫的大小、數(shù)目、分布、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其與周圍組織的關(guān)系，還可與骶管內(nèi)其他病變加以鑒別。高場強的磁共振還能顯示神經(jīng)根與囊腫的關(guān)系，能更準確地判定囊腫內(nèi)是否有神經(jīng)根走行。當磁共振檢查確定患者有骶管囊腫時，我們還需要確定這些癥狀是不是由骶管囊腫引起的。因為在臨床上，除了骶管囊腫，腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、腰椎體滑脫、腰肌勞損、馬尾神經(jīng)綜合征、骶管內(nèi)神經(jīng)病變以及盆腔、泌尿系統(tǒng)、婦科系統(tǒng)等相關(guān)疾病也會出現(xiàn)上述癥狀，需要謹慎進行鑒別診斷。我們判斷這些癥狀是不是由骶管囊腫引起時，可以從以下三個方面進行考慮：（1）臨床癥狀的部位:骶管囊腫累及骶管和骶神經(jīng)支配區(qū)域，主要包括臀部、馬鞍區(qū)及下肢后外側(cè)等，對這些區(qū)域以外的癥狀一般不能用骶管囊腫來解釋；（2）臨床癥狀的性質(zhì)：骶管囊腫患者的臨床癥狀在咳嗽、久坐、久站時會加重，平躺則會減輕，具有自身特點。（3）癥狀存在重疊的患者:可實施囊腫診斷性抽吸治療，進一步明確骶管囊腫與癥狀之間的關(guān)系。2019年07月15日5028
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彭林主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 神經(jīng)外科 椎管內(nèi)有許多囊腫，前次我們提到了腸源性囊腫，今天我們來說說神經(jīng)根囊腫。 顧名思義，神經(jīng)根囊腫就是長在神經(jīng)根旁邊或者包裹神經(jīng)根的囊腫，而骶管是神經(jīng)根較集中的地方，所以好發(fā)神經(jīng)根囊腫。發(fā)生在骶管內(nèi)的囊腫統(tǒng)稱為骶管囊腫，當然包括了神經(jīng)根囊腫。 囊腫與神經(jīng)根的關(guān)系我們可以用手指和手套來做比喻：手指代表神經(jīng)根，手套表示神經(jīng)根囊腫壁，手指套在裝滿水的手套內(nèi)，手套內(nèi)的水就是腦脊液。手指在水里長期浸泡會引起不適，同樣神經(jīng)根長期受到囊腫液浸漬、刺激會引起腰骶痛，下肢麻木、酸痛和乏力，有的會出現(xiàn)會陰部（肛門和外陰周圍）麻木和疼痛，還可以感覺到尿頻、尿急，排便困難或里急后重（拉完后還想拉，總覺得沒拉干凈）等癥狀。癥狀多是白天明顯，尤其是站立時間較長或久坐后加重，臥床可以減輕，重者可以影響日常生活。這是因為囊腫腔上端通過可見或隱蔽的孔隙與椎管末端的蛛網(wǎng)膜下腔連通，坐立位時因為重力作用水向低處流導(dǎo)致腦脊液從椎管末端的蛛網(wǎng)膜下腔順神經(jīng)根周圍的裂隙擠入囊腫腔，但是囊液回流卻很困難，囊腫會脹大，對神經(jīng)根的壓迫或刺激增加，癥狀自然加重。臥床時水壓明顯下降，囊液可以部分回流到椎管末端的蛛網(wǎng)膜下腔，囊腔內(nèi)壓力下降，癥狀隨之減輕。 診斷主要依靠磁共振（MRI）掃描，可以看到囊腫的部位、大小、形狀、與神經(jīng)根的關(guān)系以及對椎骨的壓迫情況等。 治療：無癥狀的囊腫可以觀察。有癥狀，且癥狀與囊腫關(guān)系密切者需要手術(shù)治療。 手術(shù)需要在顯微鏡高倍放大下實施，因為這是一種非常精細的手術(shù)——既要切除大部分囊壁，保護好神經(jīng)根；還要找到隱蔽的漏口，并結(jié)扎好。結(jié)扎要求松緊剛剛好——不但要堵住漏洞，還不能壓迫神經(jīng)根；太松術(shù)后容易復(fù)發(fā)，太緊術(shù)后常常出現(xiàn)下肢和臀部麻痛，甚至排尿困難等。準確的判斷和嫻熟的顯微神經(jīng)外科技術(shù)是治療成功的關(guān)鍵，但即使是經(jīng)驗豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生也難免有術(shù)后復(fù)發(fā)者。所以，大家都在努力改進技術(shù)以減少復(fù)發(fā)比率。本文系彭林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月15日17712
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