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鄭學(xué)勝主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)外科 在前文《別讓它粘住你的神經(jīng)根！》中，我們引用了單個(gè)巨大骶管囊腫的手術(shù)病例，闡述了通過微小骨窗封堵漏口、減少神經(jīng)根顯露以避免術(shù)后神經(jīng)根粘連的手術(shù)技術(shù)和理念。本文將進(jìn)一步介紹，對(duì)于多發(fā)骶管囊腫，如何開展微小骨窗【防粘連】手術(shù)?；颊咭螂p下肢酸痛、無力多年來到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院神經(jīng)外科鄭學(xué)勝主任醫(yī)師門診，診斷為多發(fā)骶管囊腫。術(shù)前磁共振檢查顯示有3個(gè)骶管囊腫，分別是右側(cè)骶1、骶2，左側(cè)骶2。鄭主任團(tuán)隊(duì)根據(jù)術(shù)前磁共振和術(shù)前CT影像，通過融合重建，顯示右側(cè)骶1神經(jīng)根可以通過腰骶間隙到達(dá)漏口部位，不需做骨窗；只要在骶2水平做一個(gè)約10.8厘米的微小骨窗，就可以兼顧骶2水平左右側(cè)兩個(gè)骶管囊腫的漏口，從而實(shí)現(xiàn)極小創(chuàng)傷和神經(jīng)根顯露。經(jīng)過充分的術(shù)前規(guī)劃，鄭學(xué)勝主任在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的保護(hù)下，順利實(shí)施了手術(shù)，通過腰骶間隙和骶2微小骨窗，成功封堵了三個(gè)骶管囊腫。在神經(jīng)根間隙和骶管后壁貼敷薄層自體脂肪。術(shù)后CT顯示，骨窗范圍與術(shù)前規(guī)劃一致，通過鈦網(wǎng)修復(fù)后，保護(hù)了骶骨的完整性和骶管的獨(dú)立空間。術(shù)后磁共振顯示，三個(gè)骶管囊腫均得到嚴(yán)密封堵。由于是高流量骶管囊腫，患者術(shù)后臥床10天，隨后下地行動(dòng)幾乎無任何不適，術(shù)前癥狀明顯改善，取得了滿意的手術(shù)療效。鄭學(xué)勝主任醫(yī)師指出，相對(duì)于單個(gè)巨大骶管囊腫，多發(fā)骶管囊腫的微創(chuàng)手術(shù)更復(fù)雜一點(diǎn)。首先，每個(gè)骶管囊腫都有一個(gè)漏口，需要花費(fèi)更多時(shí)間和精力去做漏口封堵；其次，多發(fā)骶管囊腫的多個(gè)漏口有一定間距，為了減少術(shù)后粘連的可能，要盡量縮小骨窗范圍，減少神經(jīng)根暴露，所以影像重建、術(shù)前規(guī)劃、精準(zhǔn)定位就特別重要，以便兼顧微小骨窗和多個(gè)漏口封堵的需要；第三，多發(fā)骶管囊腫往往涉及骶1神經(jīng)根，可以盡量利用天然的腰骶間隙達(dá)到骶1骶管囊腫手術(shù)部位，從而進(jìn)一步減少了骨性切開范圍。暴露空間越小，術(shù)后粘連更少。第四，在神經(jīng)根間隙和骶管后壁鋪墊薄層自體脂肪，可以進(jìn)一步減少粘連。綜上，雖然多發(fā)骶管囊腫更為復(fù)雜，但通過周密的規(guī)劃和耐心的手術(shù)操作，也可以達(dá)到良好的療效。2024年07月14日
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鄭學(xué)勝主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)外科 我們?cè)谥暗目破瘴恼隆丁诀竟芊勒尺B】手術(shù)理念1》里面強(qiáng)調(diào)：少量的術(shù)后粘連是無法避免的，同時(shí)也是療效所需要的，真正需要預(yù)防和克服的是“過度的粘連”，特別是大量瘢痕緊密包裹多根神經(jīng)根，或者椎管內(nèi)外的瘢痕牽扯在一起。本文將介紹一個(gè)病例，說明“過度的粘連”如何補(bǔ)救?；颊咭蝼竟苣夷[，半年前在外院先后兩次行骶管囊腫手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的腰骶部、下肢疼痛，特別是改變體位時(shí)非常痛苦，自述神經(jīng)牽扯著痛，從臥床到站立狀態(tài)，需要小心翼翼地慢慢挪動(dòng)身體，至少花費(fèi)5分鐘才能勉強(qiáng)站起，疼痛不能忍耐。經(jīng)過臥床休息半年后，仍無明顯緩解，近期甚至有加重趨勢(shì)，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生推薦來到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院神經(jīng)外科鄭學(xué)勝主任醫(yī)師門診。此外，患者第二次手術(shù)后，曾出現(xiàn)大小便障礙，特別是便秘比較嚴(yán)重，經(jīng)過半年休息后有所改善。鄭主任團(tuán)隊(duì)為他進(jìn)行了充分的術(shù)前檢查，發(fā)現(xiàn)患者主要問題是骶管神經(jīng)粘連，骶管后壁缺損范圍大，椎管內(nèi)外的瘢痕粘連成片，因此當(dāng)體位變化時(shí)，椎旁肌用力收縮會(huì)牽動(dòng)椎管內(nèi)的瘢痕，進(jìn)而牽扯骶神經(jīng)，這是導(dǎo)致患者疼痛的主要原因。為此，鄭主任團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了細(xì)致的術(shù)前規(guī)劃，根據(jù)骶管骨質(zhì)缺損范圍，定制了一塊鈦板，用于骶管成型修復(fù)。在術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下，鄭主任為患者進(jìn)行脊髓神經(jīng)根粘連松解和骶管成型手術(shù)。根據(jù)術(shù)前規(guī)劃，在保護(hù)骶神經(jīng)安全的前提下，盡可能多的切除骶管內(nèi)的瘢痕組織，松解神經(jīng)根粘連，在神經(jīng)根間隙中鋪墊細(xì)條狀自體脂肪組織。然后在骶管后壁鋪上片狀脂肪墊，再用定制鈦板修補(bǔ)骶管骨質(zhì)缺損，腰骶間隙也鋪上片狀脂肪塊，從而使骶管內(nèi)外隔絕，骶管恢復(fù)了獨(dú)立空間。術(shù)后CT顯示，骶管成型效果滿意。術(shù)后磁共振顯示，骶管內(nèi)瘢痕已大部切除，骶管后壁和腰骶間隙可見自體脂肪隔離層。術(shù)后患者療效很滿意，術(shù)后1周左右就可以靈活下床，疼痛明顯減輕，并且逐日改善，大小便功能也進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。鄭學(xué)勝主任醫(yī)師指出，骶管囊腫術(shù)后粘連手術(shù)治療是難度很大、風(fēng)險(xiǎn)很高的，所以應(yīng)以預(yù)防為主，防重于治。萬不得已需要手術(shù)時(shí)，應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括影像重建分析、鈦板定制、神經(jīng)功能評(píng)估等，制定詳盡的術(shù)前規(guī)劃，立足現(xiàn)狀，積極補(bǔ)救，在安全優(yōu)先的前提下盡量爭(zhēng)取較好的療效；同時(shí)要面對(duì)現(xiàn)實(shí)，病情極其復(fù)雜，不要預(yù)設(shè)不切實(shí)際的治療目標(biāo)。目前，鄭主任團(tuán)隊(duì)與影像科專家、神經(jīng)電生理專家合作，參照國(guó)內(nèi)外專業(yè)文獻(xiàn)，擬制定骶管術(shù)后粘連的評(píng)價(jià)方案。2024年07月14日1023
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鄭學(xué)勝主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)外科 為了盡可能降低術(shù)后神經(jīng)粘連的可能性，骶管囊腫手術(shù)中需要始終關(guān)注預(yù)防粘連的原則。關(guān)于粘連，首先需要強(qiáng)調(diào)三個(gè)理念：（1）任何手術(shù)都有粘連，術(shù)后粘連無法完全避免；（2）一定限度的粘連是治療所需要的，例如，骶管囊腫漏口修補(bǔ)處，需要有一點(diǎn)粘連，使漏口最終完全封閉，不再?gòu)?fù)發(fā)；切口縫合也需要兩側(cè)組織間產(chǎn)生粘連，否則拆線后切口就裂開了，就像有些營(yíng)養(yǎng)不良的病人那樣；所以必要的粘連是療效所必需的；（3）少量的粘連并不會(huì)引起不適癥狀，例如，神經(jīng)外科的三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣手術(shù)、腰椎間盤突出手術(shù)、聽神經(jīng)瘤手術(shù)，都是直接在神經(jīng)上的手術(shù)，手術(shù)以后不可避免的會(huì)在神經(jīng)周圍存在少量粘連，但并不會(huì)引起疼痛或其它不適，骶管囊腫手術(shù)也是一樣的；（4）真正需要預(yù)防和克服的是“過度的粘連”，特別是大量瘢痕緊密包裹多根神經(jīng)根，或者椎管內(nèi)外的瘢痕牽扯在一起。鄭學(xué)勝團(tuán)隊(duì)結(jié)合一個(gè)典型案例，說明如何實(shí)現(xiàn)【骶管防粘連】手術(shù)理念。患者約3.5cm巨大骶管囊腫，對(duì)于這種類型，德國(guó)專家報(bào)道的手術(shù)方案是把全骶管切開（沿藍(lán)色線切開骶管后壁），顯露整個(gè)骶管腔，手術(shù)結(jié)束再把骶管后壁用鈦連接片和鈦釘還納回去。該患者是單個(gè)巨大骶管囊腫，體積再大，漏口也只涉及一個(gè)神經(jīng)根。如果采取德國(guó)手術(shù)方案，將暴露所有骶神經(jīng)根；凡是顯露的神經(jīng)根，術(shù)后都會(huì)產(chǎn)生粘連，因此難免會(huì)帶來“過度的粘連”?！诀竟芊勒尺B】手術(shù)理念與德國(guó)方案不同：（1）通過術(shù)前影像對(duì)骶管囊腫漏口精準(zhǔn)定位；（2）術(shù)中根據(jù)漏口定位，在骶管后壁最薄弱處做一個(gè)極小骨窗，正對(duì)漏口位置；（3）通過極小骨窗，只顯露穿行漏口的一個(gè)神經(jīng)根，對(duì)漏口進(jìn)行顯微縫合封堵；其它9個(gè)神經(jīng)根沒有顯露，沒有任何干擾和影響。（4）手術(shù)結(jié)束時(shí)，用小鈦板修補(bǔ)骨窗，避免了椎管內(nèi)外相互粘連。術(shù)后CT重建顯示，骨窗位置和大小與術(shù)前規(guī)劃一致。術(shù)后復(fù)查磁共振，顯示骶管囊腫漏口已嚴(yán)密封堵，患者術(shù)后無特殊不適，臥床休息10天后出院。鄭學(xué)勝主任指出，【骶管防粘連】手術(shù)理念基于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前規(guī)劃和精準(zhǔn)定位，不打無準(zhǔn)備之仗；手術(shù)中的關(guān)鍵技術(shù)在于用極小的骨窗顯露漏口位置，實(shí)現(xiàn)顯微縫合、封堵漏口的目標(biāo)。高度重視神經(jīng)根保護(hù)，“最好的保護(hù)就是不顯露”；甚至骶管囊腫內(nèi)部的神經(jīng)根也不需要全程顯露，只顯露穿過漏口的一小段即可；理想的狀態(tài)就是外科醫(yī)生知道神經(jīng)就在哪里，但卻不去顯露干擾它，這需要對(duì)骶管解剖有深刻的理解和充分的術(shù)前規(guī)劃。2024年06月27日730
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王作偉主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 許多患者在醫(yī)院查出骶管囊腫后，都很迷茫和驚訝，“骶管囊腫到底是啥病?是一種椎管腫瘤嗎?是不是要手術(shù)割掉?”其實(shí)，骶管囊腫這種病非常常見，尤其是許多人在體檢的時(shí)候都會(huì)檢查出來，那這種病和椎管腫瘤到底有沒有關(guān)系?需要怎么治療呢?最近，宣武醫(yī)院王作偉主任就收治了一位59歲的女性患者。她在2年前就出現(xiàn)下腰部、臀部以及左腿疼痛，尤其是平時(shí)站久了或走路時(shí)間長(zhǎng)了就會(huì)特別疼，平躺休息的時(shí)候能有所緩解。當(dāng)時(shí)她就去了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看診，查出了骶管囊腫后，建議先進(jìn)行保守治療。做完保守治療后，她的疼痛有所緩解，但之后癥狀又出現(xiàn)了，尤其是最近一段時(shí)間，她的疼痛非常劇烈，站著坐著都很難受，走路也走不了幾步，出行困難。為了進(jìn)一步治療，這次她在家人的陪同下飛到北京，找到了王主任。術(shù)前影像學(xué)資料：骶管囊腫是不是一種椎管腫瘤?在問診時(shí)，這位患者和家屬咨詢“骶管囊腫是不是一種椎管腫瘤?是不是要手術(shù)了?”事實(shí)上，骶管囊腫并不是腫瘤，雖然說有些腰椎段的椎管腫瘤癥狀和骶管囊腫的某些癥狀相似，但兩者是完全不同的兩種疾病。骶管囊腫是一種良性病變，雖然里面也有一個(gè)“腫”字，但它其實(shí)有一層薄薄的膜，里面充滿了液體。而椎管腫瘤大多數(shù)是良性的，只有少部分是惡性的，它是實(shí)質(zhì)性的團(tuán)塊。區(qū)分它們也很簡(jiǎn)單，進(jìn)行核磁的影像學(xué)檢查就能很快分辨出來了。查出骶管囊腫，需不需要和椎管腫瘤一樣盡快手術(shù)呢?椎管腫瘤的治療首選就是手術(shù)切除，而且越早處理效果越好，那骶管囊腫也是這樣嗎?畢竟有個(gè)囊腫在身體里，切掉是不是更好?這就不一樣了!骶管囊腫很常見，但約有85%的患者都沒有癥狀，這種情況就算檢查出來，也不用做任何治療，更別提手術(shù)了。而剩下約15%的患者會(huì)出現(xiàn)明顯癥狀，比如骶尾部、大腿、馬鞍區(qū)的疼痛、麻木，嚴(yán)重點(diǎn)的還會(huì)出現(xiàn)大小便障礙等癥狀。這時(shí)就要進(jìn)行正規(guī)治療了，骶管的治療包括保守治療和手術(shù)治療。一般情況，如果患者的保守治療無效，癥狀嚴(yán)重影響生活，才需要手術(shù)。而這位患者就沒有那么幸運(yùn)了，首先她是癥狀型的骶管囊腫，囊腫很大，而且目前她的保守治療效果不佳，腰腿痛癥狀已經(jīng)嚴(yán)重影響她日常作息和出行，這種情況王主任建議手術(shù)。在獲得患者和家屬同意后，王主任為她成功進(jìn)行了手術(shù)。術(shù)后，她的片子顯示囊腫已經(jīng)消失，她的疼痛得到了明顯緩解，術(shù)后第三天她就已經(jīng)可以獨(dú)自下床行走了。術(shù)后影像學(xué)資料：雖說大部分的骶管囊腫患者都不用治療，但如果您和上面的患者一樣是出現(xiàn)癥狀后去醫(yī)院檢查出來的，就不要再把它當(dāng)成小事了。2024年06月06日200
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王作偉主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 骶管囊腫患者在臨床中特別常見，許多人在偶然或者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)后，急忙趕去醫(yī)院就診，看看自己的情況要怎樣處理?那是不是所有的患者都需要治療或者進(jìn)行手術(shù)切除呢?事實(shí)上，并非如此!據(jù)統(tǒng)計(jì)有85%的骶管囊腫患者是不需要手術(shù)的，只有15%的患者出現(xiàn)明顯癥狀，才需要手術(shù)治療。那手術(shù)是怎么處理的呢?可以微創(chuàng)嗎?我們聽聽宣武醫(yī)院王作偉主任是怎么處理的。骶管囊腫手術(shù)并不是簡(jiǎn)單地切除!其實(shí)骶管囊腫并不是一個(gè)孤立的囊，很多情況是跟腦脊液、椎管上是相通的，就是破了一個(gè)口，腦脊液流進(jìn)去鼓起來一個(gè)囊。所以我們想根治骶管囊腫，光把囊腫切除是不行的，因?yàn)椤隘浛凇边€在，時(shí)間久了又會(huì)再次鼓起來，這時(shí)手術(shù)中妥善的把瘺口給堵住就非常重要了。但堵瘺口時(shí)又出現(xiàn)一個(gè)問題，就是瘺口往往有神經(jīng)竄出來，所以也不能把瘺口完全縫住，要不然神經(jīng)就被縫在里邊了，術(shù)后就會(huì)出現(xiàn)疼痛等嚴(yán)重癥狀。所以手術(shù)只能把這個(gè)瘺口縮小，或者填塞一些東西堵住瘺口。這就像家里漏水了，不能把漏水處焊死，但是可以換種方法往里面塞點(diǎn)東西堵住。至于堵不堵得住，和許多方面都有關(guān)系，所以骶管囊腫的手術(shù)我們一定要非常慎重，最好去一些正規(guī)大醫(yī)院的神經(jīng)外科，找經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生治療。骶管囊腫手術(shù)可以微創(chuàng)進(jìn)行嗎?骶管囊腫手術(shù)可以微創(chuàng)進(jìn)行。王主任就利用內(nèi)鏡完成過骶管囊腫手術(shù)，同時(shí)他也是在世界上首先采用這種微創(chuàng)方法治療骶管囊腫的。這種微創(chuàng)手術(shù)的方法其實(shí)并不復(fù)雜，就是在骶管囊腫上用內(nèi)鏡去打一個(gè)洞，把內(nèi)鏡伸到骶管囊腫里去探查神經(jīng)、瘺口，然后通過內(nèi)鏡把從自體其他地方取的脂肪給填塞進(jìn)去。這種微創(chuàng)方法治療骶管囊腫取得了很好的效果，但卻不是所有患者都可以進(jìn)行。什么樣的患者可以微創(chuàng)?如果患者滿足：骶管囊腫是單發(fā)的，囊腫大小適中，這時(shí)可以考慮微創(chuàng)手術(shù)。如果患者是多發(fā)的，囊腫特別小或者特別大都是不適合的。所以對(duì)于骶管囊腫來說，很多的手術(shù)方法還是切開進(jìn)行囊壁的剝離或者進(jìn)行瘺口的縫合和填塞。2024年03月16日409
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