動(dòng)脈栓塞的肢體常具有特征性的所謂“5P”征：疼痛、麻木、無(wú)脈、蒼白和運(yùn)動(dòng)障礙。 (一)疼痛：大多數(shù)病人的主要癥狀是劇烈疼痛，部分病人可僅感酸痛，個(gè)別病人可無(wú)疼痛感覺(jué)。 (二)麻木、運(yùn)動(dòng)障礙：患肢遠(yuǎn)端呈襪套型感覺(jué)喪失區(qū)，由周圍神經(jīng)缺血所引起。其近端有感覺(jué)減退區(qū)，感覺(jué)減退平面低于栓塞部位。 (三)蒼白、厥冷：由于組織缺血，皮膚乳頭層下靜脈叢血流排空，皮膚呈蠟樣蒼白。若血管內(nèi)尚積聚少量血液,在蒼白皮膚間可出現(xiàn)散在青紫斑塊。肢體周徑縮小，淺表靜脈萎癟。皮下出現(xiàn)細(xì)藍(lán)色線條，皮膚厥冷，肢體遠(yuǎn)端尤為明顯，皮溫可降低3～5℃。 (四)動(dòng)脈搏消失或減弱：栓塞部位的動(dòng)脈有壓痛，栓塞以下后動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱。 凡突然發(fā)生肢體疼痛伴急性動(dòng)脈缺血表現(xiàn)，相應(yīng)動(dòng)脈搏動(dòng)消失者，診斷大致成立。 急性動(dòng)脈栓塞在沒(méi)有側(cè)支循環(huán)代償?shù)那闆r下,將導(dǎo)致急性肢體缺血征象：無(wú)脈(Pulselessness)、疼痛(Pain)、蒼白 (Pallor)、感覺(jué)異常蒼白 (Paresthesia)和運(yùn)動(dòng)障礙(Paralysis)，即“5P”征。上述現(xiàn)象的出現(xiàn)及其程度與缺血程度有關(guān)。 1.動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 發(fā)生在栓塞動(dòng)脈節(jié)段的遠(yuǎn)端動(dòng)脈。有時(shí)由于血流的沖擊，栓塞遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈可能觸及傳導(dǎo)性搏動(dòng)。如栓塞不完全，可觸及減弱的遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)。此外動(dòng)脈栓塞還將引起受累動(dòng)脈的壓痛，一般發(fā)生在肢體缺血改變的近端。 利用超聲多普勒聽(tīng)診器或血流記錄儀，不能聞及正常的動(dòng)脈音，或無(wú)動(dòng)脈波形出現(xiàn)，是更可靠的檢查方法。 2.疼痛 動(dòng)脈栓塞后，大多數(shù)病人有急驟發(fā)生的肢體劇烈疼痛。疼痛部位始于栓塞處，以后逐漸延及栓塞的遠(yuǎn)端肢體。疼痛部位可移位，當(dāng)脫落的栓子騎跨在腹主動(dòng)脈分叉處，表現(xiàn)為劇烈的腹痛;如栓子被血流沖至股動(dòng)脈時(shí)，即轉(zhuǎn)變?yōu)楣刹刻弁础；贾杏|痛，肢體的主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)均可致痛，因而處于制動(dòng)狀態(tài)。 3.蒼白、皮膚溫度降低 由于栓塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端供血障礙，皮膚呈蠟樣蒼白。如果皮下靜脈叢尚有少量血液，則在蒼白的皮膚底色上有大小不一的青紫斑。因血流量減少，致使淺靜脈癟陷。 皮膚溫度改變與動(dòng)脈栓塞的部位有關(guān)，當(dāng)腹主動(dòng)脈分叉段栓塞時(shí)，臀部及雙側(cè)下肢皮溫降低;髂動(dòng)脈栓塞時(shí)，同側(cè)大腿皮溫下降，而股總動(dòng)脈栓塞者于大腿中部以下皮溫降低;腘動(dòng)脈栓塞，小腿中段及其遠(yuǎn)側(cè)皮溫降低。鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈栓塞，癥狀涉及整個(gè)上肢;肱動(dòng)脈栓塞，癥狀涉及前臂;尺橈動(dòng)脈或脛前、后動(dòng)脈單支的栓塞，因有豐富的側(cè)支循環(huán)，癥狀局限且較輕。 皮膚溫度改變可有下列幾種檢測(cè)方法：①檢查者用食中指中節(jié)背側(cè)接觸患肢，自近端向遠(yuǎn)端移動(dòng)，可以覺(jué)察到患肢皮膚溫度降低的平面所在。②用同法對(duì)比雙側(cè)肢體同一平面的皮溫，可以查出患肢皮溫低于非栓塞側(cè)肢體。③利用皮膚測(cè)溫計(jì)對(duì)比測(cè)定雙側(cè)肢體，可以測(cè)出皮溫降低的程度和平面。 4.感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙 當(dāng)周圍神經(jīng)已有缺血性損害時(shí)，肢體遠(yuǎn)端可出現(xiàn)皮膚感覺(jué)缺失區(qū)，其近端有感覺(jué)減退區(qū)和皮膚感覺(jué)敏感區(qū)。栓塞時(shí)間長(zhǎng)，已有周圍神經(jīng)損害及肌組織的缺血壞死時(shí)，可引起指、趾運(yùn)動(dòng)障礙，手、足下垂等癥狀。 檢查者用手觸摸患肢皮膚，或用針刺的簡(jiǎn)單方法即可測(cè)出患肢皮膚感覺(jué)障礙。被動(dòng)活動(dòng)患肢的指或趾，可以明確有無(wú)深感覺(jué)喪失。 5.組織壞死 一旦動(dòng)脈栓塞病程較長(zhǎng)，終將發(fā)生不可逆的組織缺血壞死。除了末端動(dòng)脈栓塞造成指或趾的干性壞死外，主干動(dòng)脈阻塞時(shí)組織壞死范圍廣泛，肢體冰冷，色澤暗紫，并呈網(wǎng)狀青紫;皮膚出現(xiàn)水泡，內(nèi)含血性滲出液;組織增厚、發(fā)硬。此時(shí)，已有明顯的全身癥狀：神靡，高熱，寒戰(zhàn)，心率加快，甚至血壓降低等毒血癥狀。 1.定性診斷 患者突然發(fā)生嚴(yán)重的肢體缺血征象，相應(yīng)動(dòng)脈搏動(dòng)消失，即有“5P”征者，伴有器質(zhì)性心臟病、動(dòng)脈硬化，特別是伴有心房纖顫，近期發(fā)生心肌梗死或腹主動(dòng)脈瘤的病員，可明確診斷。 2.定位診斷 栓子阻塞的位置可通過(guò)：①最初疼痛的位置;②正常脈搏消失的平面，皮溫皮色等改變的平面;③非創(chuàng)傷性檢查(如多普勒超聲等);④肢體循環(huán)紊亂的范圍;⑤栓子易于停留于動(dòng)脈分叉處等特點(diǎn)來(lái)確定(表1)。 3.程度診斷 根據(jù)臨床體征和檢查結(jié)果，可將急性動(dòng)脈栓塞分為3類： (1)輕度缺血：此類患者有嚴(yán)重的間歇性跛行，靜息痛較輕，從發(fā)病到就診往往有幾天時(shí)間，體征除患肢蒼白、皮溫下降外，無(wú)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙。動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)端尚無(wú)繼發(fā)血栓或范圍較小，側(cè)支循環(huán)豐富。此類患者可有較充裕的時(shí)間做相應(yīng)的檢查和手術(shù)前準(zhǔn)備，可根據(jù)具體病情，考慮采取抗凝溶栓保守治療。 (2)中度缺血：臨床患者大部分屬此類。靜息痛明顯但能忍受，有輕度的感覺(jué)障礙，如對(duì)輕觸覺(jué)敏感性下降，但無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，需積極地進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)手術(shù)取栓。 (3)嚴(yán)重缺血：患肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能喪失，腓腸肌僵硬，皮膚有紫斑或水泡等，常需截肢以挽救生命。有些學(xué)者指出，嚴(yán)重缺血的患者如行動(dòng)脈取栓重建術(shù)，病死率高達(dá)50%～75%。如果患者全身情況允許，無(wú)腎功能不全，僅有肢體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙但無(wú)肌肉僵硬、骨筋膜室綜合征和皮膚紫斑等時(shí)，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管取栓術(shù)對(duì)大部分患者還是安全、有效的，但術(shù)后多數(shù)常會(huì)遺留患肢麻木、足下垂等神經(jīng)損傷的后遺癥。

北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科 許俊堂一、血栓性疾病的定義血栓形成（thrombosis）是人體組織血管受到損傷時(shí)形成止血性血凝塊（haemostatic clot）的過(guò)程，血栓形成過(guò)程首先是血小板在損傷部位粘附、聚集形成血小板血栓（platelet plug），在此基礎(chǔ)上凝血系統(tǒng)（coagulation system）激活形成凝血酶（thrombin），凝血酶將血栓形成的原料纖維蛋白原變成止血性的纖維蛋白（fibrin）血栓。血栓形成是人體重要的保護(hù)機(jī)制，避免個(gè)體在遇到創(chuàng)傷時(shí)過(guò)量的血液從血管中溢出。人體內(nèi)除了血栓形成的因素以外，還有抑制血栓形成的機(jī)制，稱為抗凝（anticoagulation），抗凝將止血過(guò)程限制在損傷局部，并抑制體內(nèi)異常的血栓形成。生理性止血形成的止血血栓（thrombus）在完全止血使命以后必須被適時(shí)地清除，機(jī)體清除已經(jīng)形成血栓的過(guò)程稱為纖溶（fibrinolysis）。需要對(duì)纖溶活性進(jìn)行有效地調(diào)節(jié)，如纖溶過(guò)強(qiáng)，止血血栓在形成后很快被溶解和清除，必然造成出血；如果纖溶減弱，則止血血栓不能被及時(shí)和有效地清除，調(diào)節(jié)纖溶的機(jī)制是抗纖溶（antithrombolysis）。血栓形成與血栓溶解、凝血與抗凝、纖溶與抗纖溶都是一對(duì)“陰陽(yáng)平衡”，一方面保證血液能夠在血管內(nèi)正常流動(dòng)，既不形成血栓，也不出血；另一方面將止血過(guò)程限制在損傷的局部，不至于因局部損傷導(dǎo)致全身性的血栓形成；第三能保證在止血血栓完全止血使命后，被適時(shí)有效地清除。栓塞（embolism）是血管局部形成的血凝塊順血流嵌頓到其他部位血管，導(dǎo)致相應(yīng)組織、器官缺血、壞死或者嚴(yán)重生理紊亂的過(guò)程。血栓可以發(fā)生在心血管的任何部位，甚至可以發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），血栓常發(fā)生的部位是體循環(huán)的動(dòng)脈或者靜脈。生理性血栓形成多發(fā)生在血管外，是對(duì)創(chuàng)傷的止血（haemostasis）反應(yīng)，是保護(hù)性機(jī)制；而病理性血栓形成多發(fā)生在血管內(nèi)，造成組織缺血或者淤血，引起血管事件（vascular events）甚至發(fā)生血管性死亡（vascular death）。栓塞可以發(fā)生在體循環(huán)動(dòng)脈（systemic arteries），也可以發(fā)生在肺循環(huán)動(dòng)脈（pulmonary arteries），但一般不會(huì)發(fā)生在靜脈系統(tǒng)。筆者認(rèn)為血栓性疾病（thrombotic diseases）可以稱為血栓栓塞性疾?。╰hrombo-embolic diseases）、血管血栓性疾?。╲aso-thrombotic diseases）或者血栓相關(guān)疾病（thrombosis-related diseases），三者的內(nèi)涵和外延有所不同，但基本含義一致。筆者也愿意將血栓性疾病主要?dú)w于三大類，即動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（atherothrombosis）、靜脈血栓栓塞（venous thrombo-embolism）和動(dòng)脈栓塞（arterial embolism）。二、動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成動(dòng)脈血栓形成主要累及心血管、腦血管和外周動(dòng)脈血管（下肢動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等），這些部位的血栓形成多數(shù)是在動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis）斑塊破裂的基礎(chǔ)上形成的，即血管內(nèi)壁的損傷導(dǎo)致血栓形成，嚴(yán)重導(dǎo)致心肌梗死（myocardial infarction）、腦梗死（cerebral infarction）和急性下肢缺血、壞死等。因此，動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成就是在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上斑塊破裂和血栓形成，導(dǎo)致血管事件甚至血管性死亡的過(guò)程。動(dòng)脈粥樣硬化是數(shù)十年的病變過(guò)程，斑塊破裂只是瞬間的事情，血栓形成也只有10幾秒鐘，但導(dǎo)致的是致死（mortality）和致殘（morbidity）的血管事件，沒(méi)有血栓形成就沒(méi)有血管事件（no thrombosis, no events）。一處血管床發(fā)生了血管事件，意味著其它血管床也將發(fā)生或者容易發(fā)生類似的血管事件。外周動(dòng)脈疾病本身主要是影響生活質(zhì)量和致殘，但這類患者將來(lái)發(fā)生心肌梗死、腦梗死或者血管性死亡的危險(xiǎn)性明顯增加，嚴(yán)重下肢動(dòng)脈疾病患者的5年生存率幾乎與結(jié)腸癌一樣。就其病理生理基礎(chǔ)而言，急性心肌梗死（冠狀動(dòng)脈血栓形成）和急性腦梗死（腦動(dòng)脈血栓形成）實(shí)際上是一類疾病，可以統(tǒng)稱為動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成，差別只是發(fā)生部位不同，臨床表現(xiàn)各異，但治療原則應(yīng)該一樣，即開(kāi)通血栓閉塞的血管和維持血管開(kāi)通。動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成還包括外周動(dòng)脈血栓閉塞性疾?。╬eripheral obstructive artery disease，POAD）。筆者將動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成分為閉塞性和非閉塞性兩大類：閉塞性(occlusive)意味著動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上形成的血栓將動(dòng)脈管腔完全阻塞，導(dǎo)致ST段抬高的心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）、腦梗死以及急性下肢缺血（ischemia）、壞死（necrosis）或壞疽（gangrene）等。非閉塞性(non-occlusive)又分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性兩類。穩(wěn)定性(stable)是未破裂固定狹窄斑塊導(dǎo)致的發(fā)作性缺血性臨床表現(xiàn)，包括穩(wěn)定性心絞痛（stable angina）、“慢性缺血性腦病”（如血管性癡呆、立位頭暈等）和下肢間歇跛行（intermittent claudication）等。不穩(wěn)定性(unstable)存在斑塊破裂和血栓形成，但血管未閉塞，血流未中斷，包括非ST 段提高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征（non-ST segment elevation ACS）、短暫腦缺血發(fā)作（transient ischemia attack，TIA）和下肢間歇跛行基礎(chǔ)上出現(xiàn)休息性肢體疼痛（resting limb pain）。動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成疾病的危險(xiǎn)因素包括兩大類，一類是不可治療和逆轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素，包括遺傳、性別和年齡；另一類是可以治療和逆轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素，主要包括高血壓、血脂紊亂、糖尿病、吸煙等，這類后天性的危險(xiǎn)因素都是與生活方式相關(guān)的，往往都是代謝綜合征的一部分。遺傳不可改變，性別無(wú)法選擇，年齡應(yīng)該是最主要的危險(xiǎn)因素，而生活方式相關(guān)的危險(xiǎn)因素決定著一個(gè)人的命運(yùn)。四、靜脈血栓栓塞靜脈血栓栓塞（VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），深靜脈血栓形成（DVT）主要并發(fā)癥或者后果是發(fā)生致死性（fatal或者lethal）肺栓塞，據(jù)國(guó)外報(bào)道，全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)致死性肺栓塞發(fā)生率為每1000人1-4，髖骨骨折致死性肺栓塞的發(fā)生率達(dá)到了3.6%–12.9%（表1）。西方靜脈血栓栓塞導(dǎo)致的死亡排在心腦血管疾病和惡性腫瘤之后的第三位，我國(guó)發(fā)病率也相當(dāng)高。據(jù)北京大學(xué)人民醫(yī)院呂厚山和北京大學(xué)第一醫(yī)院袁訓(xùn)芝、吳新民等的調(diào)查，我國(guó)外科大手術(shù)DVT發(fā)生率在50%左右，與國(guó)外報(bào)道的情況非常一致。內(nèi)科疾病靜脈血栓栓塞發(fā)生率雖然沒(méi)有外科大手術(shù)那么集中（表2），但由于病員基數(shù)較大，靜脈血栓栓塞總體發(fā)生率內(nèi)科是外科的三倍。80%的深靜脈血栓形成沒(méi)有臨床表現(xiàn)，即便有表現(xiàn)也往往被忽視；肺栓塞往往缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，結(jié)果是靜脈血栓栓塞的發(fā)病率很高，而發(fā)現(xiàn)率非常低；如果缺乏警惕性或者“想不到”，臨床很難診斷靜脈血栓栓塞。表1 骨科大手術(shù)VTE的發(fā)生率（未抗凝）手術(shù)方法DVTPE合計(jì)(%)近端(%)合計(jì)(%)致死性(%)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)45–5723–360.7–300.1–0.4全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)40–849–201.8–70.2–0.7髖骨骨折手術(shù)36–6017–364.3–243.6–12.9表2 內(nèi)科患者VTE的發(fā)生率（未抗凝）患者臨床情況VTE發(fā)生率普通內(nèi)科患者10-26%腦卒中11-75%心肌梗死17-34%充血性心力衰竭20-40%監(jiān)護(hù)室25-42%下肢深靜脈血栓形成分為近端（proximal）和遠(yuǎn)端（distal），近端指腘靜脈（popliteal）以上的下肢深靜脈，如股靜脈（股淺靜脈、股深靜脈）、腘靜脈，遠(yuǎn)端指腘靜脈以下的小腿深靜脈，包括脛靜脈（脛前靜脈、脛后靜脈）和腓靜脈。近端深靜脈血栓形成更容易發(fā)生肺栓塞，尤其致死性肺栓塞，而遠(yuǎn)端者不容易發(fā)生；近端者可能需要進(jìn)行溶栓治療，而遠(yuǎn)端者單純抗凝就夠了；近端者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較大，往往需要更長(zhǎng)時(shí)間地口服華法林二級(jí)預(yù)防；遠(yuǎn)端者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較小，口服華法林的時(shí)間可短于近端深靜脈血栓形成。按照發(fā)生的基礎(chǔ)，靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)可以分為三類，一類是嚴(yán)重可逆的危險(xiǎn)因素，如外科創(chuàng)傷或者大手術(shù)；第二類是不太嚴(yán)重也不容易被消除的危險(xiǎn)因素，如多數(shù)內(nèi)科疾病和惡性腫瘤患者；第三類是特發(fā)性（idiopathic），即沒(méi)有臨床可以查及的危險(xiǎn)因素，如健康年青人發(fā)生靜脈血栓栓塞。除損傷導(dǎo)致靜脈血栓形成以外，靜脈血栓形成多與血流緩慢和引流不暢有關(guān)，另外血液成份的改變，如抗凝血酶缺乏、異常纖維蛋白原血癥、活化蛋白C抵抗導(dǎo)致的靜脈血栓栓塞往往被稱為易栓癥（thrombophillia）。靜脈血栓栓塞的發(fā)生與危險(xiǎn)因素的有無(wú)、多少、暴露的強(qiáng)度和持續(xù)的時(shí)間有關(guān)，基于危險(xiǎn)因素可以對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層（risk stratification），即發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。如年青人小手術(shù)為低?；颊撸胀饪拼笫中g(shù)為中?；颊?，骨科大手術(shù)為高?；颊?，高齡患者行骨科大手術(shù)同時(shí)伴有靜脈血栓栓塞的內(nèi)科因素為極高危患者。靜脈血栓形成導(dǎo)致受累局部血液回流不暢，發(fā)生淤血和水腫，甚至局部壞死，導(dǎo)致肢體功能障礙；另外，靜脈系統(tǒng)的血栓也可以順血流栓塞在肺動(dòng)脈，導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果，致死性肺栓塞是深靜脈血栓形成最為嚴(yán)重的并發(fā)癥；如果深靜脈內(nèi)血栓負(fù)荷大或者沒(méi)有及時(shí)有效治療，還可導(dǎo)致血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome），影響肢體功能。五、外周動(dòng)脈栓塞按照栓子（embolus）來(lái)源，動(dòng)脈栓塞分為動(dòng)脈源性、左心源性（cardiogenic）、和反常栓塞（paradoxical embolism）。動(dòng)脈源性是動(dòng)脈上游向下游的栓塞，近段較大血管的血栓栓子或者破裂的粥樣物質(zhì)栓塞到末梢小血管，如非ST段抬高心肌梗死時(shí)附壁的血小板血栓脫離栓塞到末梢小動(dòng)脈造成微梗死。左心源性是左心向外周動(dòng)脈栓塞，如房顫患者心房?jī)?nèi)附壁血栓順血流栓塞到腦動(dòng)脈或肢體動(dòng)脈，人工瓣膜血栓性贅生物脫落導(dǎo)致栓塞，心肌病時(shí)左室附壁血栓向外周動(dòng)脈栓塞。反常栓塞是深靜脈內(nèi)血栓栓子經(jīng)未閉的卵圓孔或者其他異常通道（房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）栓塞到外周動(dòng)脈，同時(shí)發(fā)生肺栓塞時(shí)容易出現(xiàn)，因?yàn)檫@時(shí)肺動(dòng)脈高壓使得右心壓力升高，容易造成右向左分流。動(dòng)脈栓塞是非ST段抬高心肌梗死的發(fā)生機(jī)制，動(dòng)脈栓塞也是缺血性腦卒中的重要發(fā)病機(jī)理基礎(chǔ)，但在臨床動(dòng)脈栓塞往往容易被忽視。六、血栓栓塞性疾病的診斷血栓栓塞性疾病的診斷主要基于病史、查體和輔助檢查，如心電圖、心臟肌鈣蛋白、腦CT檢查、血管超聲、血管造影等。對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性疾病，危險(xiǎn)因素的評(píng)估和檢測(cè)對(duì)于判斷有無(wú)疾病和預(yù)后非常重要，危險(xiǎn)因素評(píng)估也是治療決策的依據(jù)，這些危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、家族遺傳史、家族早發(fā)血管血栓性疾病病史，血壓、血脂、血糖及其控制情況，吸煙史等。在高危人群應(yīng)通過(guò)健康體檢及早發(fā)現(xiàn)相關(guān)危險(xiǎn)因素，及早有效干預(yù)。對(duì)于靜脈血栓栓塞的診斷主要應(yīng)提高診斷的意識(shí)，提高臨床對(duì)高危病人發(fā)生靜脈血栓栓塞的警惕性。D-二聚體（D-Dimer）的增高雖然不能診斷靜脈血栓栓塞，但如果不增高可以基本上排除。下肢深靜脈血管超聲對(duì)于深靜脈血栓形成（尤其近端DVT）的診斷不但敏感性高，特異性也非常強(qiáng)。肺栓塞的診斷首先基于發(fā)生的基礎(chǔ)和臨床表現(xiàn)，如大手術(shù)后第一次下床出現(xiàn)的呼吸困難或者暈厥，首先應(yīng)想到肺栓塞。血?dú)夥治鰧?duì)于肺栓塞的診斷幫助不大，主要用于監(jiān)測(cè)病情變化，但如果氧飽和度下降說(shuō)明病情較為嚴(yán)重。CT或者磁共振肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的主要手段，能提供有關(guān)肺栓塞的直接征象。血液流變學(xué)檢查的結(jié)果不能協(xié)助診斷或者預(yù)測(cè)心腦血管血栓性疾病，也就是說(shuō)無(wú)法預(yù)測(cè)腦梗死或者心肌梗死。血液流變學(xué)不能作為治療決策或者用藥的依據(jù)，也不能判斷治療的效果。其他血液學(xué)檢查指標(biāo)，如血凝分析也是這樣。七、動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的防治據(jù)黃帝內(nèi)經(jīng)，“上醫(yī)治未病之病，中醫(yī)治將病之病，下醫(yī)治已病之病”。動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成疾病的防治應(yīng)采取綜合的防治策略，即應(yīng)綜合治理（橫向的，sectional）和常抓不懈（縱向的，longitudinal）。應(yīng)著重預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化病變的形成，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不發(fā)生破裂，使用有效抗栓藥物防止在斑塊破裂后形成血栓堵塞血管而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性疾病，病變始于青少年，發(fā)病始于中老年；死殘?jiān)谟谑录?，首犯是血栓；從小?lái)防范，益壽又延年。應(yīng)通過(guò)宣傳教育，倡導(dǎo)文明健康的生活方式，如少吃多活動(dòng)，飲食總量控制和結(jié)構(gòu)調(diào)整，戒煙少酒?？偭靠刂瓶梢詺w結(jié)為“先喝湯后吃飯，八成飽不加餐”；結(jié)構(gòu)調(diào)整可以理解為“不要太甜，不要太咸，不要太油膩”。從兒童抓起，避免超重或者肥胖。檢測(cè)體重指數(shù)和腰圍、腹圍對(duì)于判斷超重/肥胖和代謝綜合征非常重要，但卻是件非常麻煩的事情，筆者推薦一個(gè)簡(jiǎn)單的方法，就是站立時(shí)腹部平胸（骨），仰臥位平或者低于恥骨（部），床底下夠東西不氣喘。定期檢查和及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓、血脂紊亂和糖尿病等危險(xiǎn)因素，通過(guò)改變生活方式和藥物干預(yù)等措施控制這些危險(xiǎn)因素，延緩或者避免動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生和發(fā)展。即便有了病變，也可以通過(guò)行為和藥物干預(yù)避免斑塊破裂，抗栓治療預(yù)防斑塊破裂的基礎(chǔ)上形成血栓，預(yù)防出現(xiàn)血管事件。一旦因斑塊破裂和血栓形成發(fā)生了血管事件，能夠做的只是亡羊補(bǔ)牢，除積極治療和減少損失外，下一步就是要通過(guò)積極干預(yù)防止再發(fā)生類似的血管事件。如無(wú)禁忌，對(duì)已經(jīng)發(fā)生血管事件的患者，應(yīng)終身服用小劑量阿司匹林，他汀類調(diào)脂藥物可以穩(wěn)定斑塊和防止再發(fā)生血管事件，二級(jí)預(yù)防也應(yīng)常規(guī)使用。外周動(dòng)脈疾病患者主要的風(fēng)險(xiǎn)是發(fā)生心肌梗死、腦梗死和血管性死亡，作為外科醫(yī)生不但對(duì)此要有清醒的認(rèn)識(shí)，在具體工作中還要評(píng)估患者發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，采取有力措施預(yù)防發(fā)生心肌梗死等血管事件，具體應(yīng)當(dāng)積極控制血壓和血糖，積極使用倍他阻滯劑、他汀類調(diào)脂藥物和抗血小板藥物，不可只顧血管和手術(shù)本身，避免血管通人死等嚴(yán)重情況的發(fā)生。其實(shí)一級(jí)預(yù)防遠(yuǎn)比二級(jí)預(yù)防顯得重要，挽救的患者也更多，因?yàn)檫@部分患者基數(shù)很大，是否采取一級(jí)預(yù)防措施取決于危險(xiǎn)因素的有無(wú)、多少和強(qiáng)度。除改變生活方式和控制危險(xiǎn)因素以外，高危患者應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林。英國(guó)高血壓協(xié)會(huì)（BHS）在1999和2004年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)在2003年公布的指南中都包含阿司匹林抗栓的內(nèi)容，并且這些指南建議在所有高血壓患者積極進(jìn)行血脂干預(yù)。一級(jí)預(yù)防：如果患者年齡 50歲，血壓控制在150/90mmHg以下，并且伴靶器官損害（如左室肥厚、腎臟損害或者蛋白尿）、糖尿病或者10年心血管疾病危險(xiǎn) 20%之一，使用阿司匹林75mg/日。二級(jí)預(yù)防（包括2型糖尿病患者）：已經(jīng)存在心血管事件患者（如心肌梗死、心絞痛、缺血性腦血管疾病、外周血管疾病或者動(dòng)脈粥樣硬化血管疾?。谴嬖诮?，所有患者使用阿司匹林75mg/日抗栓。糖尿病損害內(nèi)皮細(xì)胞功能，誘發(fā)或者加重動(dòng)脈粥樣硬化；激活血小板；凝血物質(zhì)的合成增加或者活性增強(qiáng)；纖溶活性下降，和血液流變學(xué)異常。糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化病變炎癥活躍，斑塊更容易破裂，導(dǎo)致血栓形成和血管事件。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）推薦：在所有患糖尿病和大血管疾病的成年人，使用阿司匹林治療（75–325 mg/日）(證據(jù)水平A)；在年齡40歲，患糖尿病，有一項(xiàng)或者多項(xiàng)其他心血管危險(xiǎn)因素的患者，考慮開(kāi)始使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防（75–325 mg/日）；在年齡

急性動(dòng)脈栓塞是指來(lái)源于心臟或近端血管內(nèi)的血栓或動(dòng)脈硬化性斑塊脫落，或外源性栓子進(jìn)入動(dòng)脈后被血流沖擊而阻塞在內(nèi)徑與栓子大小相近的動(dòng)脈，使該動(dòng)脈供血的肢體、臟器及組織發(fā)生急性缺血的病理過(guò)程。一、急性動(dòng)脈栓塞的病因動(dòng)脈栓塞的栓子來(lái)源廣泛，主要是動(dòng)脈硬化性心臟病導(dǎo)致的心房纖顫和心肌梗死的心臟附壁血栓脫落或近端動(dòng)脈硬化斑塊潰瘍、壞死、脫落造成動(dòng)脈栓塞。按動(dòng)脈栓塞的病因可分為以下幾類：內(nèi)源性、外源性、醫(yī)源性和原因不明。1、內(nèi)源性栓子 指心源性和血管栓子：⑴來(lái)源于心臟附壁血栓、感染性心內(nèi)膜炎的贅生物自發(fā)性的脫落，此原因約占動(dòng)脈栓塞的80%。其中，心房纖顫是心源性栓子的主要原因，與65%～75%的外周動(dòng)脈栓塞有關(guān)。心肌梗死僅次于心房纖顫，前壁心肌梗死易發(fā)生附壁血栓，并且約有50%的病例伴發(fā)動(dòng)脈栓塞。⑵來(lái)源于血管栓子，如動(dòng)脈硬化斑塊、動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓脫落引起遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，這種情況占動(dòng)脈栓塞的5%～10%。其中有近端的動(dòng)脈硬化斑塊的脫落，還有部分來(lái)源于靜脈系統(tǒng)，亦稱“反常血栓”。此種現(xiàn)象常發(fā)生在有左右心腔異常通道等先天性心臟病的患者，特別是在肺動(dòng)脈高壓的情況下，靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血栓從右心系統(tǒng)進(jìn)入左心系統(tǒng)后引起周圍動(dòng)脈栓塞。2、外源性栓子 此類栓子占動(dòng)脈栓塞的5%～10%。栓子來(lái)源于心臟和血管系統(tǒng)以外，如原發(fā)或轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤的瘤栓、羊水、脂肪等栓子經(jīng)血管床進(jìn)入心臟。3、醫(yī)源性栓子 隨著心臟、血管疾病的手術(shù)治療和介入性診斷治療的廣泛開(kāi)展，人造瓣膜、人造血管置入后可誘發(fā)心腔內(nèi)或血管內(nèi)血栓形成。另外，術(shù)中血管內(nèi)或心臟內(nèi)血栓、壞死組織脫落和人造瓣膜置換術(shù)后贅生物，都是引起遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)因素。統(tǒng)計(jì)表明，心臟瓣膜手術(shù)的患者，動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率為15.5%。4、原因不明 動(dòng)脈栓塞有極少數(shù)的病例查不到栓子的來(lái)源，此類病例占5%左右。二、急性動(dòng)脈栓塞的病理變化血栓或栓子脫落后進(jìn)入血管，可以栓塞任何部位的動(dòng)脈，較大的栓子可以栓塞在大、中動(dòng)脈，較小的栓子可以阻塞小的動(dòng)脈。動(dòng)脈栓塞中，外周動(dòng)脈栓塞占70%～80%，下肢發(fā)病多于上肢，下肢動(dòng)脈中，以股動(dòng)脈栓塞最常見(jiàn)，占35%～50%，其次是髂動(dòng)脈和腘動(dòng)脈。栓塞易發(fā)生在動(dòng)脈分叉部、動(dòng)脈硬化斑塊處或血管腔內(nèi)狹窄處，這些部位的血流發(fā)生分離或渦流，血流紊亂，致使血栓易于滯留，從而發(fā)生栓塞。動(dòng)脈栓塞后，可發(fā)生全身性改變和局部性改變。⑴全身性改變：由于動(dòng)脈栓塞后組織缺血、缺氧、代謝異常，大量有毒的物質(zhì)入血而引起腎、肝等臟器功能損害，從而表現(xiàn)全身中毒的病理改變。⑵局部改變：可使受累肢體發(fā)生不同程度的缺血性改變。當(dāng)動(dòng)脈主干栓塞，側(cè)支循環(huán)不能有效建立的情況下，栓塞持續(xù)6小時(shí)后，可出現(xiàn)動(dòng)脈供血區(qū)的組織細(xì)胞壞死，12小時(shí)后便出現(xiàn)肢體末梢的壞疽。同時(shí)栓塞遠(yuǎn)端的動(dòng)脈也受影響，如動(dòng)脈壁缺血、缺氧、壞死，發(fā)生退行性變、內(nèi)膜細(xì)胞大量增生、纖維素沉積，造成管腔狹窄和血栓形成。栓塞1周后，遠(yuǎn)端動(dòng)脈內(nèi)便有血栓充填，纖維素沉著而使血栓與管壁粘連。動(dòng)脈栓塞局部改變的嚴(yán)重程度與下述因素有關(guān)；⑴栓子阻塞后，栓子的刺激使動(dòng)脈持續(xù)收縮、內(nèi)膜破壞和繼發(fā)血栓的形成；⑵動(dòng)脈主干完全阻塞使其側(cè)支循環(huán)不能建立，造成動(dòng)脈進(jìn)一步阻塞；⑶局部組織缺血、缺氧后的代謝產(chǎn)物、組織水腫使肢體的骨筋膜室內(nèi)壓力增高，引起骨筋膜室綜合征，從外部壓迫動(dòng)脈，使動(dòng)脈缺血進(jìn)一步加重；⑷組織細(xì)胞水腫后，使小的動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管受壓閉塞，加重組織的缺血。三、急性動(dòng)脈栓塞的表現(xiàn)1、一般表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為“5P”癥，即受累肢體嚴(yán)重的、持續(xù)的疼痛（pain），皮膚發(fā)涼蒼白（pallor），感覺(jué)異常(paresthesia)，肢體運(yùn)動(dòng)障礙、麻痹(paralysis)及脈搏減弱或消失(pulseless)，其中疼痛是最早出現(xiàn)的癥狀。如栓塞持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（超過(guò)6小時(shí)），或并未進(jìn)行有效的治療，阻塞動(dòng)脈肢體的末梢組織發(fā)生一系列缺血的表現(xiàn)，如干性和濕性壞死，病變側(cè)的趾指或手指末端皮膚干燥、變黑、潰瘍和壞死。如仍不能及時(shí)治療，阻塞平面快速上升，病變累及范圍擴(kuò)大。一般情況下，上肢動(dòng)脈有豐富的動(dòng)脈網(wǎng)和側(cè)支循環(huán)，如發(fā)生栓塞，缺血癥狀較下肢動(dòng)脈輕，出現(xiàn)指端壞死的情況較少。2、肢體各部位動(dòng)脈栓塞的特點(diǎn)⑴上肢動(dòng)脈栓塞：上肢動(dòng)脈的栓塞主要發(fā)生在肱動(dòng)脈和腋動(dòng)脈，鎖骨下動(dòng)脈栓塞少見(jiàn)。肱動(dòng)脈栓塞時(shí)前臂受累，表現(xiàn)為手指疼痛、變涼、變黑壞死的缺血癥狀。當(dāng)肘關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)開(kāi)放時(shí)，前臂的缺血癥狀得到緩解。當(dāng)腋動(dòng)脈栓塞時(shí)，表現(xiàn)為整個(gè)上肢疼痛、肘關(guān)節(jié)以下皮膚變涼、麻木和運(yùn)動(dòng)障礙。而橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈栓塞時(shí)，由于側(cè)支循環(huán)豐富，缺血癥狀輕微。同時(shí)栓塞平面下的動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。⑵下肢動(dòng)脈栓塞：以股動(dòng)脈最常見(jiàn)，其次是髂動(dòng)脈和腘動(dòng)脈。股動(dòng)脈栓塞多位于分叉部，表現(xiàn)為小腿中下部疼痛明顯，膝關(guān)節(jié)以下的皮膚溫度減低、感覺(jué)異常，足和趾運(yùn)動(dòng)障礙、缺血壞死，如栓子完全阻塞、栓塞時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，患側(cè)整個(gè)足部變黑、壞疽。髂動(dòng)脈栓塞的部位常常是髂總動(dòng)脈分叉處。由于栓子較大、阻塞大動(dòng)脈，因此缺血癥狀嚴(yán)重而急驟，并常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等代謝和感染中毒的全身癥狀?；紓?cè)大腿疼痛、皮膚溫度減低及大片紫斑，足部和小腿的感覺(jué)喪失，但膝關(guān)節(jié)以上感覺(jué)敏感，肢體麻痹。自髂動(dòng)脈栓塞處以下動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。晚期有患側(cè)足或更高平面肢體的缺血壞死、壞疽。栓塞在腘動(dòng)脈分叉部以下時(shí)，由于栓塞的動(dòng)脈為中、小動(dòng)脈，因此，栓塞引起的缺血癥狀較局限，表現(xiàn)為小腿中下部的疼痛、皮溫減低變涼和不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙。脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率很低，并且由于小腿部側(cè)支循環(huán)豐富，缺血癥狀較輕，但仍能觸及皮膚蒼白平面以下的動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。四、急性動(dòng)脈栓塞的快速診斷肢體疼痛、感覺(jué)異常、肢體皮溫減低和動(dòng)脈搏動(dòng)減弱是臨床估測(cè)栓塞平面和快速診斷的依據(jù)。特別是皮溫減低和主搏動(dòng)減弱常常是判定栓塞平面的重要依據(jù)。但皮溫減低常發(fā)生在低于動(dòng)脈的下一個(gè)關(guān)節(jié)以下的肢體皮膚。動(dòng)脈主干栓塞后，栓塞平面以下的動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，因此，結(jié)合動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失的體征，對(duì)比健側(cè)同一水平面的皮溫和動(dòng)脈搏動(dòng)的情況，有助于對(duì)栓塞平面的判定。輔助檢查有助于明確診斷和確定動(dòng)脈血栓形成的部位，如彩色多普勒超聲、節(jié)段性動(dòng)脈測(cè)壓、動(dòng)脈造影、MRA、DSA、CTA等，均有助于明確血栓形成的部位、探明動(dòng)脈流出道和側(cè)支循環(huán)情況，為確定治療方案提供參考。五、急性動(dòng)脈栓塞的治療1、非手術(shù)治療方案是手術(shù)療法的輔助療法，多為手術(shù)前準(zhǔn)備治療。治療方案有：⑴絕對(duì)臥床，患肢低于心臟水平位，嚴(yán)密觀察生命體征及患肢病情變化，不能熱敷；⑵抗凝治療；⑶溶栓治療；⑷解痙止痛、擴(kuò)血管治療；⑸中醫(yī)藥治療，多選用活血化瘀藥物，如當(dāng)歸、紅花、桃仁、丹參等；⑹酌情對(duì)癥及全身支持治療。2、手術(shù)治療方案：根據(jù)病情選取球囊導(dǎo)管取栓術(shù)、動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)等手術(shù)方案，并加強(qiáng)術(shù)后處理。如果出現(xiàn)肢體壞疽，為了挽救生命，只得選擇截肢術(shù)。