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陳明副主任醫(yī)師 秦皇島市第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科 醫(yī)生說醫(yī)療壞話啊，咱們今天來聊一聊我們這個冠脈介入的橈動脈穿刺的閉塞問題啊，我們現(xiàn)在冠脈介入手術(shù)的主流注入是這個橈動脈啊，呃，橈動脈穿刺的最大的問題和并發(fā)癥就是一個橈動脈閉塞的問題，而且我們的很多冠心病患者呢，往往需要多次的冠脈介入手術(shù)啊，然后后進(jìn)一步增加這個橈動脈閉塞的風(fēng)險啊，這個風(fēng)險可達(dá)4%~30%啊，這個橈動脈閉塞以后啊，一般對患者的這種生活呀，沒有太大影響啊，患者者最多是感覺這個手啊乏力，然后呃無力這種癥狀啊，但是對患者的日常生活往往是沒有太大影響的啊，但是呢，還是那句話，閉塞以后，如果患者以后再行這個冠脈結(jié)入手術(shù)，這個血管就不能用了啊，然后就要需要改這個其他部位，比如我們的左手，我們這個肘部的肱動脈，還有大腿根部的股動脈啊，這些穿刺部位呢，然后會增加患者的手術(shù)并發(fā)癥和不適感啊，我我本人。 那手術(shù)特色呢，往我是從這個虎口區(qū)，我們叫軟橈動脈穿刺啊，這個地方穿刺呢，會降低我們這個橈動脈閉塞的風(fēng)險啊，降到1%以下，而且我們這個地方然后可以反復(fù)的使用啊，然后橈動脈閉塞的風(fēng)險也不會增加，而且呢，如果很多患者這個橈動脈閉塞以后呢，我還可以通過軟橈動脈虎虎去逆向給你開通這個閉胎的橈動脈啊2024年12月13日
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 動脈血栓事件與靜脈血栓栓塞之間是因果關(guān)系還是偶然現(xiàn)象？歷史上，由于動脈和靜脈血栓栓塞(VTE)分別累及動脈和靜脈，因此被認(rèn)為是不同的疾病。動脈血栓形成是由于血小板聚集伴少量纖維蛋白沉積，靜脈血栓形成是由于淤滯或低流量狀態(tài)、纖維蛋白和血小板聚集(根據(jù)Virchow三聯(lián)征)。少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)了這兩種血管實(shí)體之間的聯(lián)系，這種聯(lián)系可能是由于這兩種疾病盡管具有獨(dú)特的病理生理學(xué)，但有一些共同的危險因素。VTE是一個總稱術(shù)語，用于描述提供血液返回心臟的血管系統(tǒng)內(nèi)的血栓。包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。VTE的常見原因包括任何大手術(shù)、活動性癌癥、創(chuàng)傷、骨折、長期制動、吸煙，以及在女性、妊娠或產(chǎn)褥期、口服避孕藥、雌激素和孕激素的使用。具有高凝狀態(tài)或遺傳危險因素易感性的患者風(fēng)險增加。VTE和動脈血栓形成歷來被認(rèn)為是具有不同病理和病因的兩種不同疾病。靜脈血栓主要由紅細(xì)胞和纖維蛋白組成，動脈血栓主要由血小板組成。這就是為什么VTE要用抗凝劑，而動脈血栓栓塞性疾病要用抗血小板劑。VTE和動脈血栓形成的危險因素也明顯不同；然而，許多患者存在重疊的危險因素。急性動脈血栓形成通常是由于動脈粥樣硬化斑塊破裂，而VTE事件主要發(fā)生于低流量狀態(tài)或靜脈淤滯。如前所述，一般VTE和動脈血栓形成被看成是不同的疾病線。有研究發(fā)現(xiàn)，在244,865例患者中，吸煙是動脈血栓形成的獨(dú)立危險因素，并且是VTE的公認(rèn)危險因素。對21項研究進(jìn)行的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，每日吸煙量越多，VTE的風(fēng)險越高；該分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前吸煙和既往吸煙均與VTE風(fēng)險升高相關(guān)。肥胖人群的VTE風(fēng)險高出6.2倍。50歲以上患者和II、III級肥胖患者發(fā)生肥胖相關(guān)VTE的風(fēng)險最高。有研究發(fā)現(xiàn)，603例VTE患者的脂蛋白(a)水平高。脂蛋白(a)是特發(fā)性VTE的獨(dú)立危險因素；同時，它也是動脈系統(tǒng)動脈粥樣硬化的已知標(biāo)志物。研究還發(fā)現(xiàn)，在一組89例已確診的VTE患者(51.7%)中，冠狀動脈鈣化比年齡和性別匹配的VTE對照組(28.1%)更常見。還發(fā)現(xiàn)，糖尿病和高血壓對VTE陽性狀態(tài)的發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計學(xué)顯著性。有學(xué)者對360例首次PE患者進(jìn)行了一項前瞻性研究。無誘因的PE患者的動脈事件發(fā)生率似乎也較高。根據(jù)年齡控制的數(shù)據(jù)，PE是未來動脈事件的獨(dú)立危險因素。對VTE患者的DURAC研究進(jìn)行的10年長期隨訪(1988年4月至1991年4月隨機(jī)分組并隨訪10年)證實(shí)了這些發(fā)現(xiàn)。在這項調(diào)查中，既往有VTE病史的患者死于急性心肌梗死(AMI)和卒中的比例高于一般人群。在一個對1919例首次發(fā)生VTE的患者進(jìn)行的一項前瞻性隨訪研究中，研究者想要確定有癥狀動脈疾病的發(fā)生率。經(jīng)過中位4年隨訪后，他們發(fā)現(xiàn)15.1%的特發(fā)性VTE患者發(fā)生了至少1起動脈事件，而8.5%的繼發(fā)性VTE患者發(fā)生了上述事件。一項研究表明，有動脈心血管事件史的患者在首次事件后3個月內(nèi)發(fā)生VTE的風(fēng)險增加。另一方面，對20~39歲因無誘因VTE就診的患者進(jìn)行的一項縱向隊列研究表明，與對照組相比，這些患者的心肌梗死風(fēng)險增加。除有急性冠脈事件外，既往有VTE的患者在VTE發(fā)生后1年內(nèi)因心肌梗死(MI)、卒中和短暫性腦缺血發(fā)作住院的風(fēng)險也增加。這些研究的結(jié)果提示，VTE患者發(fā)生后續(xù)動脈心血管事件的風(fēng)險增加。盡管，研究沒有描述這種發(fā)生的病理生理學(xué)。血栓形成狀態(tài)的潛在機(jī)制可能是高凝狀態(tài)(如同型半胱氨酸血癥)、狼瘡抗凝物、抗磷脂抗體或心內(nèi)分流(如卵圓孔未閉)或激發(fā)狀態(tài)(如長期不動)。這意味著動脈和靜脈血栓形成可能具有共同的機(jī)制或危險因素。因此，可以得出結(jié)論，靜脈和動脈血栓形成是同一疾病(即血栓形成)的兩個方面，可能選擇性地影響有遺傳易感性的個體，并根據(jù)潛在危險因素的存在表現(xiàn)為靜脈血栓事件或動脈血栓事件。2023年11月17日112
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 動脈血栓形成與靜脈血栓形成之間的關(guān)聯(lián)動脈血栓形成和靜脈血栓栓塞(VTE)傳統(tǒng)上被認(rèn)為是兩個不同的實(shí)體。然而，與挑戰(zhàn)這些區(qū)別的健康對照相比，無誘因的VTE患者發(fā)生亞臨床和顯性動脈粥樣硬化的風(fēng)險更高。肥胖可能解釋動靜脈疾病之間的關(guān)聯(lián)：超重/肥胖患者易出現(xiàn)下肢靜脈淤滯、慢性炎癥、血脂異常、高血壓和糖尿??；所有這些都會導(dǎo)致高凝狀態(tài)、VTE和動脈粥樣硬化。結(jié)合傳統(tǒng)動脈療法(抗血小板和他汀類藥物)和靜脈血栓形成療法(抗凝劑)并將其重新應(yīng)用于血管疾病患者的新型治療方法正在出現(xiàn)。傳統(tǒng)上認(rèn)為，動脈血栓形成和靜脈血栓栓塞(VTE)是兩種不同的疾病，具有不同的病理生理學(xué)(動脈：血管壁病變和高剪切應(yīng)力vs.靜脈：淤滯和高凝狀態(tài))、不同的部位(動脈：冠狀動脈和腦血管vs.靜脈：下肢靜脈和肺動脈)和不同的治療(動脈：抗血小板藥物和他汀類藥物vs.靜脈：抗凝劑)。然而，動靜脈血栓形成之間存在關(guān)聯(lián)的假說最早于20世紀(jì)90年代中期提出，并在觀察性研究提示外周動脈疾病、高脂血癥、高血壓與VTE之間存在關(guān)聯(lián)時得到支持。雖然風(fēng)險估值不一致，尤其是將體質(zhì)指數(shù)(BMI)納入多變量分析時，但許多學(xué)者隨后研究了亞臨床或臨床動脈粥樣硬化、動脈危險因素和VTE之間的關(guān)聯(lián)。關(guān)聯(lián)的證據(jù)相關(guān)性的流行病學(xué)：2003年發(fā)表的一項病例對照研究中，299例未經(jīng)選擇的腿部深靜脈血栓(DVT)患者和150名年齡和性別匹配的對照受試者進(jìn)行了頸動脈超聲檢查。與1)有誘因的VTE患者和2)對照組相比，無誘因的VTE患者的頸動脈斑塊患病率分別高2.3和1.8倍。隨后的另一項病例對照研究發(fā)現(xiàn)，89例VTE患者(51.7%)的冠狀動脈鈣化發(fā)生率高于89例年齡和性別匹配的對照組(28.1%)(p=0.001)。在校正混雜因素(糖尿病、肥胖、高血壓和高脂血癥)后，VTE和冠狀動脈鈣化之間的關(guān)聯(lián)仍具有統(tǒng)計學(xué)顯著性。綜上所述，這些觀察性研究強(qiáng)烈提示，亞臨床動脈粥樣硬化是VTE的獨(dú)立危險因素(反之亦然)。重要的是，一項基于丹麥人群的病例對照研究(包括約25,000個DVT病例、約17,000個肺栓塞(PE)病例和約160,000個對照)證實(shí)了VTE與隨后的臨床動脈疾病相關(guān)：在DVT或PE發(fā)生后的一年內(nèi)，根據(jù)年齡、性別和指數(shù)日歷年校正的心肌梗死或卒中相對危險度分別為1.88和2.73。在隨后20年隨訪期間，VTE患者發(fā)生動脈事件的風(fēng)險仍比無VTE的對照高20~40%。值得注意的是，在有誘因和無誘因的VTE患者中，動脈疾病的相對風(fēng)險相似。在另一個包含1919例VTE患者的隊列中，中位隨訪48個月和51個月后觀察到，15.1%的無誘因VTE患者和8.5%的有誘因VTE患者發(fā)生了至少1起有癥狀的動脈粥樣硬化事件。校正年齡和動脈粥樣硬化的其他危險因素后，無誘因VTE患者發(fā)生癥狀性動脈粥樣硬化的風(fēng)險是有誘因VTE患者的1.6倍(95%CI:1.2~2.0)。長期以來，心肌梗死和卒中一直被認(rèn)為是后續(xù)VTE的潛在危險因素。兩者均與后續(xù)VTE增加4倍相關(guān)。不活動在與卒中的關(guān)聯(lián)中起主要作用：無癥狀的深靜脈血栓可在卒中患者的癱瘓肢體中發(fā)現(xiàn)，高達(dá)60%，而在非癱瘓肢體中為7%。有趣的是，有卒中或心肌梗死病史的患者的長期隨訪(即4-60個月，或＞60個月)顯示，與無動脈疾病的對照組相比，VTE風(fēng)險增加1.3倍。VTE患者的心肌梗死或卒中風(fēng)險高于對照(反之亦然)：有癥狀或無癥狀卒中常與PE相關(guān)；一項多中心前瞻性隊列研究的數(shù)據(jù)顯示，在324例連續(xù)的PE患者中，通過頭部MRI和神經(jīng)科專家的體格檢查進(jìn)行系統(tǒng)評估，發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉與有癥狀卒中的風(fēng)險增加6倍相關(guān)(9.5%vs.1.5%)。這一發(fā)現(xiàn)支持反常栓塞是合并卵圓孔未閉和PE患者發(fā)生缺血性卒中的重要機(jī)制的假設(shè)。其他疾病如血管炎、抗磷脂綜合征或骨髓增殖性\疾病表現(xiàn)為動脈和靜脈血栓形成，但太罕見，無法解釋這種相關(guān)性。靜脈和動脈血栓形成的共同危險因素可能有助于解釋這種明顯的關(guān)聯(lián)。高齡是與VTE和動脈粥樣硬化獨(dú)立相關(guān)的最明顯的危險因素。75歲以上人群的VTE和心血管疾病發(fā)病率是20~39歲人群的15~20倍。VTE的主要危險因素與動脈血栓形成是否存在相關(guān)性：與動脈疾病和隨后的VTE相似，VTE的遺傳和獲得性危險因素相互作用并導(dǎo)致隨后的冠狀動脈疾病或卒中。然而，這些關(guān)聯(lián)尚未得到充分評估，原因可能是VTE危險因素與有癥狀動脈粥樣硬化發(fā)病率略微增加相關(guān)。幾項觀察性研究探討了凝血因子V萊頓(factorVLeiden)、G20210A凝血酶原突變與冠心病之間的關(guān)聯(lián)(雜合和純合狀態(tài)的匯總分析)。在一項薈萃分析中總結(jié)的數(shù)據(jù)表明，這些遺傳傾向與VTE之間存在顯著關(guān)聯(lián)，但關(guān)聯(lián)較弱。在VTE前血栓形成基因突變和卒中之間也觀察到正相關(guān)，但在冠心病方面，這些關(guān)聯(lián)比在VTE方面弱。激素治療是年輕女性常見的危險因素。在發(fā)生VTE的年輕女性中，約有一半在發(fā)生VTE時服用基于雌激素的口服避孕藥。暴露于雌激素類口服避孕藥的婦女發(fā)生動脈事件的風(fēng)險也增加了3倍。這一相對風(fēng)險與口服避孕藥使用者的VTE相對風(fēng)險相似，但動脈事件的絕對風(fēng)險要低得多：例如，18~49歲女性人群的卒中發(fā)病率為18/10萬人-年，而VTE發(fā)病率為77/10萬人-年。在激素替代療法(HRT)方面，HRT使用者的冠狀動脈疾病和卒中風(fēng)險略有增加，但該風(fēng)險可能被低估，因?yàn)殡S機(jī)研究中僅納入了低動脈風(fēng)險的女性。下肢骨科大手術(shù)與VTE密切相關(guān)，但應(yīng)警惕合并的動脈血栓形成風(fēng)險。在6,860例髖部骨折患者組成的前瞻性隊列的數(shù)據(jù)中觀察到，入院接受手術(shù)期間，卒中或心肌梗死的粗發(fā)生率為1.2%。在另一項研究中，髖部骨折后的90日心肌梗死發(fā)生率為5%~6%，而有癥狀的VTE發(fā)生于1%的患者。最后，癌癥是VTE的主要臨床危險因素之一，也可能導(dǎo)致動脈血栓形成。在一項納入1,469例癌癥患者的隊列研究中觀察到動脈事件的2年累積發(fā)生率為2.8%。與非癌癥患者相比，動脈血栓形成的風(fēng)險高出2倍。動脈事件的超額危險度似乎因癌癥類型而異(肺癌的超額危險度最大)，與癌癥分期相關(guān)，并且通常在診斷癌癥后1年以上的生存期后消退。傳統(tǒng)心血管危險因素與VTE是否存在相關(guān)性：傳統(tǒng)心血管危險因素與VTE之間關(guān)聯(lián)的臨床證據(jù)仍不確定。脂質(zhì)直接與凝血因子相互作用，而脂質(zhì)顆?？赡芴峁﹩幽壜?lián)的表面。然而，一項薈萃分析及后續(xù)研究的數(shù)據(jù)總結(jié)顯示，總膽固醇水平、HDL-膽固醇和VTE之間未觀察到關(guān)聯(lián)或不一致的關(guān)聯(lián)。LDL膽固醇水平較高與VTE風(fēng)險增加2~4倍相關(guān)，但僅限于病例對照研究中的男性。在女性研究或隊列研究中，高水平LDL膽固醇從未與VTE相關(guān)。除肥胖外，觀察到的心血管疾病臨床危險因素與VTE之間的關(guān)聯(lián)較弱或不顯著(高血壓的OR1.51(95%CI,1.23~1.85)，糖尿病的OR1.42(95%CI,1.12~1.77)，吸煙的OR1.18(95%CI,0.95~1.46))。無誘因的VTE患者比有誘因的VTE患者更有可能攜帶動脈粥樣硬化危險因素。這可能可以解釋為什么無誘因的VTE后動脈事件的發(fā)生率較高。肥胖是否為動脈血栓形成和VTE之間關(guān)聯(lián)的關(guān)鍵：魏克氏三特征（Virchow‘striad）的所有組成部分均可受到肥胖的影響，并可能直接或間接導(dǎo)致血栓形成：淤滯:肥胖患者長期腹內(nèi)壓升高，因此股總靜脈血流速度降低，可能增加VTE的風(fēng)險。高凝狀態(tài):肥胖導(dǎo)致慢性炎癥狀態(tài)，與纖維蛋白原、組織因子、因子VIII水平升高和纖溶潛能降低相關(guān)；體重減輕后，這種促血栓形成狀態(tài)在生物學(xué)上被逆轉(zhuǎn)。血管病變：肥胖與血脂異常、高血壓、胰島素抵抗和糖尿病相關(guān)，這些都會導(dǎo)致血管損傷和動脈粥樣硬化。探討心血管危險因素與VTE之間關(guān)聯(lián)的流行病學(xué)研究和薈萃分析的一個主要局限性是：未對幾個重要混雜因素進(jìn)行校正，尤其是肥胖。將肥胖確定為傳統(tǒng)心血管危險因素和VTE之間關(guān)聯(lián)的核心角色的第一步來自兩項觀察性研究，這些研究提示，觀察到的胰島素抵抗和VTE之間的關(guān)聯(lián)并不獨(dú)立于BMI。最近的一項個體患者數(shù)據(jù)薈萃分析(IPDMA)表明，可改變的傳統(tǒng)心血管疾病危險因素(即高血壓、高脂血癥、糖尿病和吸煙)與VTE總體或VTE亞型無關(guān)。IPDMA匯總了9項前瞻性研究的數(shù)據(jù)，這些研究測量了基線心血管疾病危險因素和隨后經(jīng)過驗(yàn)證的VTE事件。這些研究包括244,865名參與者，每項研究在平均4.7~19.7年隨訪期間發(fā)生了4,910起VTE事件。在未校正的模型中，除當(dāng)前吸煙外，所有心血管危險因素均與VTE明顯正相關(guān)。然而，對年齡、性別和BMI進(jìn)行校正后，VTE與高血壓(風(fēng)險比:0.98;95%CI:0.89~1.07)、高脂血癥(HR=0.97;95%CI:0.88~1.08)、糖尿病(HR:1.01;95%CI:0.89~1.15)、既往吸煙(HR:0.99;95%CI:0.93~1.06)等不相關(guān)。現(xiàn)在吸煙(風(fēng)險比:1.19;95%CI:1.08~1.32)與總體VTE呈正相關(guān)，但主要觀察到有誘因的VTE，可能是由包括癌癥在內(nèi)的合并癥介導(dǎo)的。然而，與VTE的經(jīng)典危險因素(吸煙風(fēng)險增加1.3倍vs.癌癥風(fēng)險增加4~7倍)相比，觀察到的與吸煙相關(guān)的VTE風(fēng)險(如果有的話)可以忽略不計。值得注意的是，BMI可能低估老年人的整體身體脂肪含量，因?yàn)槿ブw質(zhì)量隨著年齡的增長而下降。使用腰圍或腰臀比可以獲得較好的體脂估計準(zhǔn)確性。然而，目前尚無大型研究評估腰圍或腰臀比在靜脈和動脈血栓形成之間的混雜效應(yīng)。動脈和靜脈疾病治療靜脈和動脈血栓形成之間的重疊也增加了動脈心血管藥物(特別是阿司匹林和他汀類藥物)對VTE的潛在有益或有害的可能性。阿司匹林和抗凝劑：阿司匹林是預(yù)防和治療動脈疾病的基石藥物。雖然與安慰劑相比，阿司匹林可有效預(yù)防全髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的VTE，或最初6個月抗凝劑治療后的VTE復(fù)發(fā)，但在VTE的二級預(yù)防方面，阿司匹林的效果低于全劑量或小劑量抗凝劑。盡管如此，既往有卒中或心肌梗死病史且正在接受抗血小板藥治療的患者可能會發(fā)生VTE。在抗血小板藥物的基礎(chǔ)上加用抗凝劑將導(dǎo)致出血風(fēng)險顯著增加。最近的研究和指南越來越多地建議，在需要抗凝劑(用于VTE或心房顫動)的情況下，盡早停用抗血小板藥物，即使是近期置入藥物洗脫支架的患者(這是高風(fēng)險的情況)。在穩(wěn)定型冠心病合并心房顫動患者中，日本最近的一項隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，單獨(dú)使用利伐沙班進(jìn)行抗凝與利伐沙班+阿司匹林聯(lián)合抗凝同樣安全有效。雖然本試驗(yàn)尚未在其他人群中得到驗(yàn)證，但將這些數(shù)據(jù)擴(kuò)展到穩(wěn)定型冠心病合并VTE患者似乎是合理的：在VTE急性期或VTE長期治療中，抗凝劑單藥治療將降低VTE復(fù)發(fā)和心肌梗死的風(fēng)險。然而，對于VTE的長時間抗凝治療(即超過前6個月的治療)仍需進(jìn)一步研究，因?yàn)槟壳吧胁磺宄┝恐苯涌诜鼓?即阿哌沙班2.5mgBID，利伐沙班10mgOD)是否足以預(yù)防腎功能正常患者的動脈事件復(fù)發(fā)。對于同時需要抗血小板藥物(如既往冠心病、冠狀動脈支架)的心房顫動患者，也存在同樣的觀點(diǎn)。相反，對于發(fā)生心肌梗死且有抗凝治療適應(yīng)證的患者，通常建議避免置入藥物洗脫支架，以縮短雙聯(lián)抗血小板治療的持續(xù)時間并降低出血風(fēng)險。此外，在冠心病和卒中患者中，持續(xù)抗凝治療是全身性溶栓治療的禁忌證。他汀類藥物和VTE：隊列研究、病例對照研究和一項隨機(jī)對照試驗(yàn)提示，使用他汀類藥物與VTE風(fēng)險降低相關(guān)，而與貝特類藥物無關(guān)聯(lián)或呈負(fù)相關(guān)。由于他汀類和貝特類藥物均對血脂有效，因此這些降脂藥物如何改善VTE風(fēng)險尚不清楚。兩項薈萃分析評估了他汀類藥物對VTE風(fēng)險的潛在影響。第一項薈萃分析包括8項病例對照研究、3項隊列研究和JUPITER試驗(yàn)(約80萬名受試者)。他汀類藥物的使用與VTE風(fēng)險降低顯著相關(guān)(OR:0.81;95%CI:0.66~0.99)。第二項薈萃分析包括6項病例對照研究、3項隊列研究和JUPITER試驗(yàn)(約97萬名受試者)?？傮w而言，他汀類藥物的使用與VTE發(fā)生風(fēng)險的顯著降低相關(guān)(OR:0.68;95%CI:0.54~0.86)、DVT(OR:0.59;95%CI:0.43~0.82)和PE(OR:0.70;95%CI:0.53~0.94)。雖然JUPITER是唯一一項比較他汀類藥物與安慰劑用于VTE一級預(yù)防的試驗(yàn)，但VTE的發(fā)生是多項次要研究結(jié)局之一。因此，應(yīng)謹(jǐn)慎解讀該試驗(yàn)。6項觀察性研究利用用藥數(shù)據(jù)比較了他汀類藥物用藥者和非用藥者的VTE復(fù)發(fā)率。來自丹麥(N=44,330,N=27,862)、加拿大(N=25,681)、荷蘭(N=2547,N=3093)和米國(N=2798)的隊列顯示他汀類藥物使用者的VTE復(fù)發(fā)率降低。這一發(fā)現(xiàn)的例外是一個較小的法國隊列，該隊列對432例首次發(fā)生無誘因VTE的患者進(jìn)行了前瞻性隨訪，并報告他汀類藥物暴露與復(fù)發(fā)性VTE的減少不相關(guān)。2017年，對8項觀察性研究進(jìn)行的匯總分析發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物在VTE二級預(yù)防中具有保護(hù)作用(RRR為27%)。SAVER試點(diǎn)研究（他汀類藥物減少靜脈血栓栓塞患者的靜脈事件：一項初步研究評估了一項RCT的可行性，該RCT評估了仿制瑞舒伐他汀可否降低有癥狀的嚴(yán)重VTE患者的復(fù)發(fā)性VTE風(fēng)險）是一項隨機(jī)、開放標(biāo)簽的試點(diǎn)研究(NCT02679664)，該研究成功地證明了在一項比較瑞舒伐他汀和安慰劑治療癥狀性VTE患者的更大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)中招募患者的可行性。國際靜脈血栓形成網(wǎng)絡(luò)將在全球范圍內(nèi)招募共計2700例患者，目的是提供一個明確的答案，即瑞舒伐他汀在標(biāo)準(zhǔn)/常規(guī)抗凝治療VTE的基礎(chǔ)上是否有臨床相關(guān)益處。本研究獲得了加拿大衛(wèi)生研究院(CIHR＃PJT166095)的資助?？傊?，在過去的二十年中，人們對動脈和靜脈血栓形成之間的關(guān)系及其臨床意義進(jìn)行了廣泛的研究。動脈疾病的傳統(tǒng)危險因素似乎與VTE風(fēng)險增加并不強(qiáng)相關(guān)；然而，VTE患者攜帶這些危險因素，應(yīng)在發(fā)生VTE時進(jìn)行檢查、重新評估，并加倍努力管理心血管危險因素。他汀類藥物是治療VTE很有前景的藥物。它們在VTE二級預(yù)防中的療效將很快在一項隨機(jī)對照試驗(yàn)中進(jìn)行評估。2023年09月27日100
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史孟杰主治醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 血管外科 什么是急性下肢動脈栓塞？下肢動脈栓塞是指來源于心臟或動脈壁脫落的血栓或粥樣斑塊等栓子隨血流向遠(yuǎn)端動脈流動，卡在口徑比栓子小的動脈并堵塞管腔，導(dǎo)致肢體、器官和組織的缺血和壞死。發(fā)病原因隨著我國老齡人口的增加，心臟疾病和動脈粥樣硬化疾病逐年增加，動脈栓塞的病例數(shù)也在不斷增加。據(jù)統(tǒng)計，大約有80%-90%的下肢動脈栓塞的栓子來源于心血管疾病，最常見的原因是房顫，而隨著動脈硬化患者發(fā)病率的增高，由冠心病導(dǎo)致的動脈栓塞比例也在逐漸上升。常見部位在下肢動脈栓塞中，股總動脈、腘動脈、髂總動脈是最常見的發(fā)生部位；而在上肢動脈栓塞中，肱動脈近端最為常見。臨床表現(xiàn)“5P”征，即疼痛(pain)、麻木(parasthesia)、運(yùn)動障礙(paralysis)、無脈(pulselessness)和蒼白(pallor)。如何治療應(yīng)及早進(jìn)行治療干預(yù)，6小時內(nèi)是干預(yù)的最佳時機(jī)。1.對于無明顯疼痛、皮溫良好，關(guān)節(jié)活動良好的患者，暫可給予藥物保守治療，并密切觀察。2.對于下肢疼痛明顯，皮溫冰涼，關(guān)節(jié)活動障礙、感覺障礙的患者，在藥物治療的同時，應(yīng)盡早手術(shù)開通血管，降低截肢率及死亡率。3.對于下肢疼痛明顯，廣泛感覺喪失，組織壞死，關(guān)節(jié)活動不能者，通常考慮截肢不可避免，建議截肢治療，降低死亡率。一旦出現(xiàn)下肢疼痛發(fā)涼，請及時聯(lián)系血管外科?？漆t(yī)生2023年08月16日276
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2023年02月07日216
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李春亭副主任醫(yī)師 湖北省中醫(yī)院 血管外科 1.下肢缺血性疾病是哪些疾病，有什么癥狀？下肢缺血性疾病包括下肢動脈硬化閉塞癥，下肢血栓形成，動脈栓塞，血栓閉塞性脈管炎等等，這些疾病的共同特點(diǎn)就是下肢血管堵塞，引起缺血，而引起的臨床表現(xiàn)幾乎相同，發(fā)病初期可能會出現(xiàn)皮膚顏色蒼白，肢體遠(yuǎn)端麻木，后出現(xiàn)間歇性跛行（行走一段路后需要歇一下才能繼續(xù)走）隨著缺血范圍的增加，臨床癥狀會逐漸加重。最終會出現(xiàn)足趾疼痛，紫紺，潰瘍，發(fā)黑壞死（中醫(yī)稱之為脫疽）。如果缺血加重，可能潰瘍面積會進(jìn)一步擴(kuò)大，壞死面積也會逐步擴(kuò)大，最后可能會因?yàn)閴乃澜M織毒素釋放增多，回流至全身，最終危及生命。急性動脈栓塞往往病情進(jìn)展非常迅速，可能幾天甚至數(shù)小時內(nèi)會迅速惡化，導(dǎo)致肢體壞死，往往需要截肢以保全生命。2.有哪些誘因會導(dǎo)致潰瘍出現(xiàn)？對于缺血性的潰瘍，往往可能因?yàn)樽呗凡恍⌒膭潅悴科つw，慢慢出現(xiàn)疼痛，潰瘍長期不愈；或者剪趾（指）甲，鞋子小，足趾畸形受到擠壓，用太燙的水泡腳燙傷等等所致。3.?下肢缺血性潰瘍?nèi)绾沃委煟繉τ谌毖詽?，最重要的是要改善肢體缺血，包括肢體鍛煉，擴(kuò)管，改善循環(huán)的藥物治療；微創(chuàng)介入治療將血管開通，手術(shù)血管重建，中醫(yī)藥治療等。具體的治療方法需要專科醫(yī)生來評估。缺血改善后，局部傷口才有愈合的可能性，可以通過局部換藥，創(chuàng)面修整，使用各種外用敷料，藥物（包括各種中西藥物）來促進(jìn)傷口愈合。4.?對于肢體缺血的患者如何避免潰瘍的發(fā)生？①對于存在下肢缺血的患者，一定要選擇合適的鞋子，不能太緊；②不要用太燙的水泡腳，③剪趾甲時一定要小心，不要剪破皮膚；④夏天不要赤腳走路，要注意不要被釘子或尖銳的物品刺破皮膚，盡量注意不要被蚊蟲叮咬，如出現(xiàn)瘙癢，及時用藥，不要抓破皮膚；⑤出現(xiàn)皮膚破損，用碘伏消毒，用紗布覆蓋，盡快到醫(yī)院去讓?？漆t(yī)生處理。2022年03月07日477
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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 子宮動脈栓色素有可能引起哪些問題？術(shù)后立即出現(xiàn)的問題可能有疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、腰酸腿軟等等術(shù)后反應(yīng)，這就是所謂的雙側(cè)后反應(yīng)，也可以稱為栓塞后綜合癥。術(shù)后不久可以出現(xiàn)的由血栓形成，穿刺素的血腫形成、假性動脈瘤，動脈夾層呼穿血管引起的肢體缺血，陰部皮膚壞死、膀胱壞死、穿孔，還有術(shù)后感染，子宮內(nèi)膜炎啊，輸卵管炎啊，陰道分泌物增多啊，嚴(yán)重的可以出現(xiàn)敗血癥、濃度血癥等等，遠(yuǎn)期的并發(fā)癥還可能出現(xiàn)宮腔粘連，月經(jīng)過少，閉經(jīng)，患者無法生育出健康寶寶等等問題。所以這些問題啊，介容醫(yī)生在術(shù)前一定要更患方取得知情同意，其實(shí)這些問題啊，都是可以預(yù)防和處理的。 醫(yī)生在做知情介紹的時候，其實(shí)也是對自己的一個提醒，這在復(fù)習(xí)診療規(guī)范的一個過程書中注意控制和規(guī)避風(fēng)險，術(shù)后注意及時觀察和及時處理，一般就不會誘發(fā)出嚴(yán)重的問題。2022年01月12日451
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楊永久主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 血管外科 隨著人們生活水平的提高，大家吃的越來越好，動得越來越少，各種慢性心血管疾病越來越多，大家對這些疾病的了解也就越來越多了。 放到幾年前說血管堵塞，大家的反應(yīng)大多是：啥？車能堵，血管怎么還能堵？現(xiàn)在跟大家說血管堵塞，大家估計都是：是啊是啊，我鄰居那誰可不就是腦子里的血管堵上了，現(xiàn)在半個身子都不能動！ 不過，大家的了解大多是來源于道聽途說一兩句，或者網(wǎng)上的一些碎片化信息，不夠系統(tǒng)。今天。我們就來深入地聊一聊這個“血管堵塞”。 血管堵塞是一種病嗎？ 血管堵塞是指是全身任意部位血管壁發(fā)生病理性改變，在這個基礎(chǔ)上使血流緩慢、血液成分改變或血粘度增加等，從而形成血栓，致使血管閉塞。它是一種病理現(xiàn)象，而不屬于一種疾病，但不同血管堵塞會引發(fā)不同疾?。?1 腦血管堵塞：中風(fēng)?？梢猿霈F(xiàn)偏癱、說話不清，甚至喪失活動能力、臥床不起。 2 心臟血管堵塞：心梗。堵塞程度輕時，心臟泵血能力受到影響；堵塞程度嚴(yán)重時可能致命。 3 腿部血管堵塞：動脈硬化閉塞、靜脈血栓。動脈堵塞嚴(yán)重時，可能導(dǎo)致腿腳缺血壞死，甚至截肢。而靜脈血栓則可能發(fā)生脫落，進(jìn)入肺血管，導(dǎo)致肺栓塞，非常危險。 4 肺部血管堵塞：肺栓塞。病情非常危急，很快就能導(dǎo)致患者窒息而死。 血管是怎么發(fā)生堵塞的？ 血管堵塞有一個比較復(fù)雜的過程： 各種因素作用于血管壁使血管內(nèi)膜受損 受損血管處會發(fā)生瘢痕樣增生，使血管壁增厚，同時有形成分堆積在粗糙受損組織表面 持續(xù)不斷地形成增生和有形成分的堆積，使管腔狹窄，血栓形成 血栓逐漸長大，最終就會造成血管堵塞。 哪些因素會導(dǎo)致血管堵塞呢？ 簡單來說，能夠引起血管內(nèi)膜受損，造成血管內(nèi)有形物質(zhì)增多的因素都可以導(dǎo)致血管阻塞。 1 脂肪攝入過多： 如果攝入過多營養(yǎng)，多余的脂質(zhì)和養(yǎng)分就會聚集在血管里。一方面容易沉積在血管壁上堵塞血管，另一方面還會增加血液黏稠度，刺激血液有形成分沉積。 2 吸煙： 煙草中的很多化學(xué)物質(zhì)都會導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷，造成血管堵塞。 3 攝入過多鹽、糖： 過多的糖和鹽都會影響血管壁，使其不再光滑，容易發(fā)展成高血壓、心腦血管疾病。 4 長期熬夜： 晚上11點(diǎn)到3點(diǎn)，是膽，肝代謝活躍的時間。熬夜時，人處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致體內(nèi)分泌腎上腺素過多，讓血管收縮，血液粘稠度也增加。 5 缺乏運(yùn)動： 如果缺乏運(yùn)動，血液中的廢物排不出去，多余的脂肪、膽固醇、糖分等就會囤積在血液里，使血液變得濃稠骯臟，在血管中形成粥樣硬化斑塊。 6 高血壓、糖尿?。?高血壓患者發(fā)生腦梗死的幾率是正常人的7倍。高血糖可以引起血管內(nèi)膜收縮，加速血管老化。 我們怎樣做才能預(yù)防血管堵塞？ 1 少吃高糖、高油、高脂、高鹽的食物，保證飲食清淡、有節(jié)制。 2 常吃山楂、燕麥、黑木耳，以及的新鮮蔬菜水果。 3 少熬夜。 4 戒煙。 5 適當(dāng)運(yùn)動。 最后附贈一個血管堵塞自測法！ 1 抬腿： 仰臥平躺在床上，把雙腳伸直抬高至45°，堅持2分鐘左右，然后觀察自己的雙腿。 如果抬起時腿部蒼白，甚至有點(diǎn)蠟白色，皮膚呈現(xiàn)透明狀；放下時，腿部會變得潮紅，就說明可能已經(jīng)發(fā)生了血管堵塞。 2 摸腳背： 用手摸足背動脈（位于內(nèi)外踝側(cè)連線處，拇長伸肌腱與二趾長伸腱之間），檢查搏動的強(qiáng)弱。 如果兩個足背動脈的搏動不對稱，有一側(cè)出現(xiàn)波動明顯減弱或者消失，這就說明可能已經(jīng)發(fā)生了血管堵塞。 注意：自測結(jié)果只能作為參考，想確定自己到底有沒有血管堵塞，最好的方法，還是去醫(yī)院做檢，主要方法有胸片、冠脈造影、頸部血管彩超、血管增強(qiáng)CT造影等。2021年10月30日643
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成偉副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 小兒血管外科 1歲9個月幼兒，左腎臟動脈腫瘤，在切掉腫瘤后發(fā)現(xiàn)血管壓迫段狹窄，于是切割掉狹窄段約0.5cm，將兩端縫合?？p合完畢后當(dāng)時顯示血液暢通，隨后使用了尿激酶素抗栓，觀察一段時間后縫合肚皮。第5天B超檢查顯示左腎供血又有增加，但是還是不足，B超顯示動脈血管里基本無血流。因?yàn)檠茌^細(xì)，B超也不能看清楚內(nèi)部。兒童醫(yī)院及宣武醫(yī)院血管外科會診后均認(rèn)為已產(chǎn)生血栓。 一、小兒手術(shù)后會出現(xiàn)動脈血栓嗎？ 會的！手術(shù)后出現(xiàn)血栓，首先要分清是動脈血栓，還是靜脈血栓，通常動脈血栓起病比較急，病情比較重，出現(xiàn)動脈血栓，需要將動脈血栓取出，術(shù)后抗凝治療。如果患者是靜脈血栓，疾病發(fā)展不嚴(yán)重，給予抗凝、溶栓治療，患者病情基本上會改善，但是，也有的患者靜脈血栓發(fā)展迅速，需要急診手術(shù)，將靜脈血栓取出，進(jìn)行溶栓導(dǎo)管置入術(shù)，從而溶栓治療。 二、小兒動脈血栓是什么病？ 動脈血栓一般指在動脈內(nèi)形成急性血栓，多數(shù)由風(fēng)濕性心臟病或者房顫，在心臟內(nèi)形成小栓子，栓子脫落堵塞局部，從而形成了血栓，動脈血栓一旦發(fā)生可能會出現(xiàn)比較嚴(yán)重的后果。如果發(fā)生在下肢，沒有恢復(fù)血供，則可能出現(xiàn)下肢肢體不可逆性壞死，導(dǎo)致截肢才能控制疾病，否則會出現(xiàn)肢體壞死導(dǎo)致肝衰竭、腎衰竭、心臟衰竭等情況的發(fā)生。 三、小兒動脈血栓的癥狀有哪些？ 1、下肢動脈血栓表現(xiàn)的是肢體蒼白、涼、麻、疼痛，嚴(yán)重的可以出現(xiàn)肢體的壞死、潰瘍，導(dǎo)致患者的截肢風(fēng)險； 2、腎動脈的血栓，表現(xiàn)的是腎區(qū)疼痛，同時有的患者會出現(xiàn)少尿、無尿，嚴(yán)重的會出現(xiàn)腎功能的損害； 3、腸系膜血管的血栓，表現(xiàn)的是腹脹、腹痛，而且疼痛不能隨體位的改變而緩解，嚴(yán)重的可以出現(xiàn)腸管壞死，甚至需要腸管切除； 4、對于頸動脈血栓出現(xiàn)的是腦梗塞癥狀，表現(xiàn)是肢體偏癱、失語，嚴(yán)重的出現(xiàn)昏迷，甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸等中樞系統(tǒng)的障礙； 5、如果出現(xiàn)其他部位的動脈血栓，表現(xiàn)為相應(yīng)臟器的缺血、疼痛，因此要給予急診處理。 四、小兒動脈血栓如何治療？ 小兒動脈血栓用什么辦法治療需要根據(jù)血栓的部位、嚴(yán)重程度決定，問題不嚴(yán)重，可以通過保守治療方法，用抗凝藥物溶栓治療，如果溶栓效果不明顯就需要采用介入方法將血栓取出來，手術(shù)后用藥來避免血栓形成，否則會再次出現(xiàn)。 ＃血栓形成≠栓塞＃，可別混淆了！對于“血栓”和“栓塞”兩種病，很多人都不陌生。但是究竟何為“血栓”，何為“栓塞”，它們是不是一回事呢？來聽聽專家對“血栓”和“栓塞”的解讀。 1.兩個概念莫混淆血栓形成是流動的血液在局部形成血凝塊的過程，如腦動脈血栓形成、下肢深靜脈血栓形成等，形成的血凝塊稱為血栓。栓塞是血管內(nèi)某處形成的血凝塊或其他物質(zhì)（如羊水、脂肪或膽固醇結(jié)晶、空氣等）順血流到達(dá)和嵌頓到血管其他部位的過程，如發(fā)生肺栓塞、腦栓塞、腸系膜動脈栓塞等，導(dǎo)致栓塞的物質(zhì)稱為栓子。 2.兩個區(qū)別要明確血栓形成是原位的，而栓塞來自其他部位。下肢深靜脈只有血栓形成，說深靜脈栓塞是不準(zhǔn)確的；而肺動脈一般只有栓塞，肺動脈血栓栓塞癥一詞并不確切。 3.一個轉(zhuǎn)變需搞清原位形成的血栓如果順血流移動，導(dǎo)致其他部位的血管堵塞，則該血凝塊就變成了栓子。 4.一點(diǎn)提示要知曉多數(shù)動脈如腦動脈既可以在原位形成血栓，也可以發(fā)生栓塞，因此一個患者如果突然出現(xiàn)偏癱、失語等情況，在無法確定是原位的血栓形成（如斑塊破裂后）還是栓塞（如房顫病人心房內(nèi)形成的血栓脫落導(dǎo)致栓塞）之前，一般籠統(tǒng)稱為腦卒中，也就是俗稱的中風(fēng)。 成偉副主任醫(yī)師出診時間： 北京兒童醫(yī)院 每周二上午 門診四層17診室， 每周四上午 門診四層24診室 血管外科專業(yè)門診2021年06月07日891
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