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劉玉金主任醫(yī)師 上海岳陽醫(yī)院 腫瘤二科 動脈栓塞的肢體常具有特征性的所謂“5P”征：疼痛、麻木、無脈、蒼白和運動障礙。 (一)疼痛：大多數(shù)病人的主要癥狀是劇烈疼痛，部分病人可僅感酸痛，個別病人可無疼痛感覺。 (二)麻木、運動障礙：患肢遠端呈襪套型感覺喪失區(qū)，由周圍神經(jīng)缺血所引起。其近端有感覺減退區(qū)，感覺減退平面低于栓塞部位。 (三)蒼白、厥冷：由于組織缺血，皮膚乳頭層下靜脈叢血流排空，皮膚呈蠟樣蒼白。若血管內(nèi)尚積聚少量血液,在蒼白皮膚間可出現(xiàn)散在青紫斑塊。肢體周徑縮小，淺表靜脈萎癟。皮下出現(xiàn)細藍色線條，皮膚厥冷，肢體遠端尤為明顯，皮溫可降低3～5℃。 (四)動脈搏消失或減弱：栓塞部位的動脈有壓痛，栓塞以下后動脈搏動消失或減弱。 凡突然發(fā)生肢體疼痛伴急性動脈缺血表現(xiàn)，相應動脈搏動消失者，診斷大致成立。 急性動脈栓塞在沒有側支循環(huán)代償?shù)那闆r下,將導致急性肢體缺血征象：無脈(Pulselessness)、疼痛(Pain)、蒼白 (Pallor)、感覺異常蒼白 (Paresthesia)和運動障礙(Paralysis)，即“5P”征。上述現(xiàn)象的出現(xiàn)及其程度與缺血程度有關。 1.動脈搏動減弱或消失 發(fā)生在栓塞動脈節(jié)段的遠端動脈。有時由于血流的沖擊，栓塞遠側動脈可能觸及傳導性搏動。如栓塞不完全，可觸及減弱的遠端動脈搏動。此外動脈栓塞還將引起受累動脈的壓痛，一般發(fā)生在肢體缺血改變的近端。 利用超聲多普勒聽診器或血流記錄儀，不能聞及正常的動脈音，或無動脈波形出現(xiàn)，是更可靠的檢查方法。 2.疼痛 動脈栓塞后，大多數(shù)病人有急驟發(fā)生的肢體劇烈疼痛。疼痛部位始于栓塞處，以后逐漸延及栓塞的遠端肢體。疼痛部位可移位，當脫落的栓子騎跨在腹主動脈分叉處，表現(xiàn)為劇烈的腹痛;如栓子被血流沖至股動脈時，即轉變?yōu)楣刹刻弁??；贾杏|痛，肢體的主動或被動活動均可致痛，因而處于制動狀態(tài)。 3.蒼白、皮膚溫度降低 由于栓塞動脈遠端供血障礙，皮膚呈蠟樣蒼白。如果皮下靜脈叢尚有少量血液，則在蒼白的皮膚底色上有大小不一的青紫斑。因血流量減少，致使淺靜脈癟陷。 皮膚溫度改變與動脈栓塞的部位有關，當腹主動脈分叉段栓塞時，臀部及雙側下肢皮溫降低;髂動脈栓塞時，同側大腿皮溫下降，而股總動脈栓塞者于大腿中部以下皮溫降低;腘動脈栓塞，小腿中段及其遠側皮溫降低。鎖骨下動脈、腋動脈栓塞，癥狀涉及整個上肢;肱動脈栓塞，癥狀涉及前臂;尺橈動脈或脛前、后動脈單支的栓塞，因有豐富的側支循環(huán)，癥狀局限且較輕。 皮膚溫度改變可有下列幾種檢測方法：①檢查者用食中指中節(jié)背側接觸患肢，自近端向遠端移動，可以覺察到患肢皮膚溫度降低的平面所在。②用同法對比雙側肢體同一平面的皮溫，可以查出患肢皮溫低于非栓塞側肢體。③利用皮膚測溫計對比測定雙側肢體，可以測出皮溫降低的程度和平面。 4.感覺和運動障礙 當周圍神經(jīng)已有缺血性損害時，肢體遠端可出現(xiàn)皮膚感覺缺失區(qū)，其近端有感覺減退區(qū)和皮膚感覺敏感區(qū)。栓塞時間長，已有周圍神經(jīng)損害及肌組織的缺血壞死時，可引起指、趾運動障礙，手、足下垂等癥狀。 檢查者用手觸摸患肢皮膚，或用針刺的簡單方法即可測出患肢皮膚感覺障礙。被動活動患肢的指或趾，可以明確有無深感覺喪失。 5.組織壞死 一旦動脈栓塞病程較長，終將發(fā)生不可逆的組織缺血壞死。除了末端動脈栓塞造成指或趾的干性壞死外，主干動脈阻塞時組織壞死范圍廣泛，肢體冰冷，色澤暗紫，并呈網(wǎng)狀青紫;皮膚出現(xiàn)水泡，內(nèi)含血性滲出液;組織增厚、發(fā)硬。此時，已有明顯的全身癥狀：神靡，高熱，寒戰(zhàn)，心率加快，甚至血壓降低等毒血癥狀。 1.定性診斷 患者突然發(fā)生嚴重的肢體缺血征象，相應動脈搏動消失，即有“5P”征者，伴有器質性心臟病、動脈硬化，特別是伴有心房纖顫，近期發(fā)生心肌梗死或腹主動脈瘤的病員，可明確診斷。 2.定位診斷 栓子阻塞的位置可通過：①最初疼痛的位置;②正常脈搏消失的平面，皮溫皮色等改變的平面;③非創(chuàng)傷性檢查(如多普勒超聲等);④肢體循環(huán)紊亂的范圍;⑤栓子易于停留于動脈分叉處等特點來確定(表1)。 3.程度診斷 根據(jù)臨床體征和檢查結果，可將急性動脈栓塞分為3類： (1)輕度缺血：此類患者有嚴重的間歇性跛行，靜息痛較輕，從發(fā)病到就診往往有幾天時間，體征除患肢蒼白、皮溫下降外，無運動和感覺障礙。動脈閉塞遠端尚無繼發(fā)血栓或范圍較小，側支循環(huán)豐富。此類患者可有較充裕的時間做相應的檢查和手術前準備，可根據(jù)具體病情，考慮采取抗凝溶栓保守治療。 (2)中度缺血：臨床患者大部分屬此類。靜息痛明顯但能忍受，有輕度的感覺障礙，如對輕觸覺敏感性下降，但無運動障礙，需積極地進行手術前準備，及時手術取栓。 (3)嚴重缺血：患肢的感覺和運動功能喪失，腓腸肌僵硬，皮膚有紫斑或水泡等，常需截肢以挽救生命。有些學者指出，嚴重缺血的患者如行動脈取栓重建術，病死率高達50%～75%。如果患者全身情況允許，無腎功能不全，僅有肢體感覺和運動功能障礙但無肌肉僵硬、骨筋膜室綜合征和皮膚紫斑等時，F(xiàn)ogarty導管取栓術對大部分患者還是安全、有效的，但術后多數(shù)常會遺留患肢麻木、足下垂等神經(jīng)損傷的后遺癥。2011年08月22日
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