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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 （1）定義：下肢動脈硬化性閉塞癥(arteriosclerosis obliterans, ASO)是全身性動脈粥樣硬化在肢體局部表現(xiàn)，血管壁變硬、縮小、失去彈性，從而繼發(fā)血栓形成，致使遠(yuǎn)端血流量進(jìn)行性減少或中斷，而引起的慢性動脈閉塞性疾病。主要侵犯大、中型動脈。（2）臨床表現(xiàn)：本病主要發(fā)生于主干血管，進(jìn)展緩慢，同時(shí)側(cè)支循環(huán)能較好地建立，因此早期癥狀不明顯。根據(jù)病變侵犯血管的不同，臨床表現(xiàn)亦不同。（3）基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)防的概圖：2012年03月28日
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王旭副主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 血管外科 行走后腿痛——下肢動脈硬化的征兆相當(dāng)一部分老年人都有這樣的體會，行走一段路程后出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)小腿肚的疼痛，以至被迫停下來，休息片刻后，疼痛消失，還可繼續(xù)行走；癥狀重復(fù)出現(xiàn)，以至一段路程中要停下來休息數(shù)次。這種癥狀常被認(rèn)為是年老腿腳不便，其實(shí)這是下肢動脈硬化的征兆，在醫(yī)學(xué)上稱之為間歇性跛行。下肢動脈硬化是全身動脈硬化的一部分，當(dāng)血中的脂質(zhì)成分沉積在通往下肢的動脈內(nèi)膜下，或內(nèi)膜下的平滑肌細(xì)胞增殖，導(dǎo)致內(nèi)膜面向管腔內(nèi)突起，造成管腔狹窄，通往下肢的血流減少。隨著病變的進(jìn)展，管腔越來越狹窄，當(dāng)血流供應(yīng)不能滿足肢體運(yùn)動時(shí)對氧和營養(yǎng)的需求時(shí)就會出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。最初表現(xiàn)為肢體發(fā)涼、發(fā)麻，行走時(shí)下肢肌肉對氧的需求增加，而病變的血管不能提供足夠的含氧豐富的動脈血，迫使肌肉細(xì)胞進(jìn)行乏氧代謝，由此而產(chǎn)生大量酸性代謝廢物，進(jìn)而引起疼痛。當(dāng)活動停止，代謝廢物被血流帶走清除，疼痛感消失，這種癥狀重復(fù)出現(xiàn)。從開始行走到出現(xiàn)疼痛被迫停下來的距離叫跛行距離。隨著病變的進(jìn)展跛行距離逐漸縮短。當(dāng)動脈干發(fā)生狹窄或閉塞時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)動脈局部低血壓，釋放血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致側(cè)枝小動脈擴(kuò)張，通過微血管擴(kuò)張代償維持營養(yǎng)血流。病變進(jìn)一步發(fā)展，當(dāng)側(cè)枝代償也不足以維持肢體的需求時(shí)，血供最差的趾端部分出現(xiàn)晝夜不停的疼痛，稱為靜息痛。最終肢端出現(xiàn)壞疽。發(fā)生間歇性跛行的癥狀后，應(yīng)盡早到醫(yī)院診治。醫(yī)生給病人查體時(shí)可能會發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)肢體無脈，肢端發(fā)涼、發(fā)紫或蒼白，根據(jù)病人的情況醫(yī)生會建議病人行超聲檢查、動脈節(jié)段性測壓、核磁共振血管成像或血管造影檢查。前三者屬于無創(chuàng)檢查，超聲花費(fèi)較少，但準(zhǔn)確性與操作者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，且不能提供臨床醫(yī)師所熟悉的影像；節(jié)段性測壓可用于對病情粗略的定性和定位；核磁血管成像可提供動脈的整體影像，但其準(zhǔn)確性與核磁共振機(jī)的功能和操作者的經(jīng)驗(yàn)密不可分；最準(zhǔn)確的方法當(dāng)屬血管造影檢查，屬有創(chuàng)檢查，需住院進(jìn)行，造影過程中需從腹股溝或上肢進(jìn)行動脈穿刺，插入導(dǎo)管，將導(dǎo)管放于動脈內(nèi)注射造影劑，下肢穿刺造影后須臥床24小時(shí)，上肢穿刺部位也要加壓包扎24小時(shí)。下肢動脈硬化的治療包括：內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療。內(nèi)科治療適用于輕癥或不能耐受手術(shù)的病人，包括戒煙、保暖、適當(dāng)鍛煉、高壓氧療、以及各種擴(kuò)血管、抗凝、活血化淤藥物等。外科治療包括介入治療和手術(shù)治療兩種。介入治療是一種微創(chuàng)治療方式，局麻下通過動脈穿刺，引入導(dǎo)管，對狹窄部位行擴(kuò)張或支架術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，病人恢復(fù)快，適用于較大血管，近年出現(xiàn)的彈簧支架甚至可以用于膝關(guān)節(jié)附近的狹窄動脈。介入治療雖好但價(jià)格昂貴、且不適用于長段血管病變的患者。手術(shù)治療要因人而異，主要有硬化內(nèi)膜剝脫和搭橋兩類。如果病變較局限，可采用局部硬化內(nèi)膜剝脫，否則就須行搭橋術(shù)。采用自體大隱靜脈或人工血管在狹窄閉塞段的兩端分別與正常動脈吻合，從而越過狹窄段向遠(yuǎn)端肢體供血。相對于介入治療，搭橋手術(shù)的創(chuàng)傷較大，一般需全麻或半身麻醉，術(shù)后須臥床5-7天，2周方可拆線。無論是介入治療還是外科手術(shù)治療，術(shù)后都有血栓形成再栓塞的可能，所以要繼續(xù)采用抗凝或抗血小板治療。下肢動脈硬化一般是節(jié)段性病變，大多有條件搭橋，但如果堵塞時(shí)間過長，遠(yuǎn)端血管內(nèi)繼發(fā)血栓形成，則將失去搭橋的機(jī)會，最終導(dǎo)致截肢。所以早期診斷，早期治療至關(guān)重要。2011年12月02日4981
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何立剛主任醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 周圍血管科 老錢剛過60歲，從經(jīng)理的位置上退下來以后才有時(shí)間鍛煉身體，每天早晚散步進(jìn)行運(yùn)動鍛煉，但他發(fā)現(xiàn)不停地走路半個(gè)小時(shí)就覺得左腿酸痛無力，只好停下來休息，休息一會兒就好了還能繼續(xù)行走。如此走走停停，老錢自認(rèn)為平時(shí)經(jīng)常坐車缺乏鍛煉，也就未在意，想著以后加強(qiáng)鍛煉就會好起來。誰知以后走路的距離越來越短，到附近的醫(yī)院去看一看，又是照X光又是拍腰部的CT，都沒有發(fā)現(xiàn)什么毛病。只好認(rèn)為是年老體弱，繼續(xù)進(jìn)行鍛煉。有一天晚上突然覺得左腿劇痛難忍，急忙被送到醫(yī)院，以為是鍛煉扭傷了，治療幾天不見好轉(zhuǎn)，卻見左腳皮色青紫發(fā)暗，診斷為“脈管炎”，經(jīng)治療無效，足部逐漸發(fā)黑壞死。后經(jīng)介紹轉(zhuǎn)到我院診治，確診為左下肢“動脈硬化閉塞癥”，經(jīng)治痊愈出院。老錢百思不解：只聽說過脈管炎可引起腳的發(fā)黑壞死，動脈硬化可以引起冠心病、腦中風(fēng)偏癱，誰知道動脈硬化咋會影響到腳？后來經(jīng)過醫(yī)生的詳細(xì)解釋他才解開了疑團(tuán)：脈管炎和動脈硬化都可引起腳的發(fā)黑壞死，表現(xiàn)類似，因此有許多人甚至醫(yī)生也常將動脈硬化引起的腳部的發(fā)黑壞死診斷為“脈管炎”，實(shí)際上這是兩個(gè)不同的疾病，雖都是引起血管閉塞，癥狀表現(xiàn)相似，但病因不一樣、病變特點(diǎn)不一樣、治療也不同。就象自來水管使用日久會長水垢一樣，動脈硬化也是由于有害物質(zhì)在動脈壁上沉積使血管壁增厚變硬，失去彈性，進(jìn)而發(fā)生狹窄甚至閉塞，使遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)減少甚至中斷，引起相應(yīng)組織器官的缺血甚至壞死。動脈硬化是人類最常見的血管病變，可發(fā)生在許多部位，即可引起冠心病及腦血栓，也可引起下肢的缺血壞死。那么下肢動脈硬化有什么表現(xiàn)呢？醫(yī)學(xué)上將下肢動脈硬化閉塞癥從輕到重分為四期，每期有不同的特點(diǎn)：第一期可沒有任何不適癥狀，但通過儀器檢查已可以發(fā)現(xiàn)動脈有硬化性改變。第二期主要表現(xiàn)為運(yùn)動后疼痛，醫(yī)學(xué)上稱間歇性跛行，主要特點(diǎn)是在休息時(shí)沒有癥狀，行走一段距離后出現(xiàn)下肢的酸痛無力，休息后可緩解。同時(shí)常伴有足部的發(fā)涼、怕冷、趾甲增厚變形等。第三期則在安靜的狀態(tài)下也出現(xiàn)疼痛，夜晚加劇，常因疼痛而難以入睡。第四期則出現(xiàn)足部的潰爛壞死，患者多因劇烈的疼痛而徹夜難眠，呻吟哭叫，涕淚交流，其狀慘不忍睹！有不少的患者因難以忍受痛苦的折磨而想到自殺，也有一些患者不得不截肢而留下終身殘疾。如果能在第一、二期發(fā)現(xiàn)并施以正確的治療，患者多可避免肢體潰爛壞死的巨大痛苦，早期發(fā)現(xiàn)早期治療是防止出現(xiàn)嚴(yán)重后果的關(guān)鍵。動脈硬化閉塞癥需做的檢查四肢缺血性疾病患者都急于弄清以下問題：是不是缺血？缺血的嚴(yán)重程度如何？缺血的部位在那里？血管有病的范圍有多大？血管是狹窄還是閉塞？狹窄或閉塞的長度是多少？引起血管閉塞的原因是什么？是血栓還是動脈硬化？也只有這些問題搞清楚了才能制定針對性的治療方案，并通過治療前后的對比判斷治療效果。要搞清楚這些問題需要借助儀器做一些必要的檢查。常用的檢查方法有：(1)多普勒(Doppler)超聲血流體積描記儀(PVG)這種方法可以聽到四肢甚至直到指尖的血流聲音，并可以描記出動脈搏動的波形。如果某處供血減少則動脈波幅降低，如果血管閉塞則聽不到血流聲、脈波呈一直線。這是最簡單的檢查方法，缺點(diǎn)是不能定量。（2）光電體積描記儀(PPG)測定：這種方法可以敏感地測出手指和腳趾尖的血流情況，并可根據(jù)所描記的動脈波情況判斷缺血的程度以及血管的彈性情況，這種方法可以用于缺血性疾病的早期檢查，并可早期判斷有無動脈硬化。（3）踝/肱指數(shù)檢查血壓和血流量有一定關(guān)系。四肢動脈正常的人，足踝部的血壓比上肢肱動脈血壓（平時(shí)所量血壓）要高，踝部的血壓和上肢的血壓比值稱為踝肱指數(shù)，正常人踝肱指數(shù)大于1。一般認(rèn)為：踝肱指數(shù)1.0~0.8是輕度缺血，0.8~0.5是中度缺血，0.5~0.3至之間是嚴(yán)重缺血，低于0.3是極嚴(yán)重缺血，將要發(fā)生壞死。踝肱指數(shù)是檢查缺血的一個(gè)定量指標(biāo)?？梢耘袛嗳毖潭?、病情發(fā)展情況及治療效果。是脈管炎必須的一個(gè)檢查項(xiàng)目。如果同時(shí)進(jìn)行上肢或下肢不同階段的血壓測定，對于判斷血管阻塞的部位也很有幫助。(4)皮膚測溫儀、氧分壓測定儀和熱象圖可間接地反映組織供血情況。(5)血液流變學(xué)等化驗(yàn)檢查，包括血液的粘稠度、纖維蛋白原以及D二聚體等，可以了解血液粘滯度、血小板聚集性能以及是否有血栓形成，有助于指導(dǎo)治療。對動脈硬化患者還要檢查血脂等情況，還必須做心電圖等檢查，因?yàn)閯用}硬化是全身性疾病，一定要查清相關(guān)部位的血管情況。(6)彩超：彩超可直觀地觀察血管的管腔、血流狀態(tài)及血管內(nèi)是否有血栓形成、有無動脈硬化斑塊。對診斷疾病很有幫助。缺點(diǎn)是只能選擇幾個(gè)部位，不能得到連續(xù)的影像，不能看到血管的全部情況。(7)動脈造影：可明確血管阻塞的部位、范圍、遠(yuǎn)端流出道和側(cè)支循環(huán)情況，是最可靠的檢查方法，并且在造影后還可以留置導(dǎo)管直接動脈內(nèi)給藥，增加治療的針對性。缺點(diǎn)是有一定的創(chuàng)傷?，F(xiàn)一般多在介入治療前做。目前在大醫(yī)院可以做CT和磁共振血管成像，在很多情況況下可代替動脈插管造影，是最常用的檢查之一。下肢動脈硬化的治療必須強(qiáng)調(diào)地是：應(yīng)該到?？漆t(yī)院求醫(yī)，根據(jù)病人的具體情況選擇合適的治療方案：對早期患者治療的目的是防止病情進(jìn)展，維持良好的生活質(zhì)量；對中期的患者力爭盡快地恢復(fù)血液供應(yīng)、及早消除痛苦的折磨，并爭取恢復(fù)日常的生活和工作；對晚期患者則爭取盡快減輕痛苦并力爭將殘廢程度降至最低。且在制定治療方案時(shí)還必須考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，盡可能地降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。時(shí)常遇到有些患者由于早期沒有到?？漆t(yī)院看病，輾轉(zhuǎn)多處求醫(yī)，花了很多錢、耽誤了很長時(shí)間，病不僅沒看好還越來越重，最后才到我們?？漆t(yī)院。在我們看來還是比較簡單的問題，根本不用截肢，但患者卻無能力再堅(jiān)持治療而強(qiáng)烈要求截肢，此情此景，病人和醫(yī)生心中的痛苦都難以訴說！目前治療下肢動脈硬化閉塞癥的方法：1.中藥治療由于動脈硬化是一個(gè)慢性過程，中藥根據(jù)不同的階段、不同的類型進(jìn)行治療，貫穿整個(gè)治療的過程。中藥可以活血化瘀、改善血液循環(huán)，并可消除炎癥水腫，減輕復(fù)發(fā)，局部外用可促進(jìn)瘡面愈合。2.西藥根據(jù)病人的不同情況，可選擇降血脂、擴(kuò)張血管、抗血小板聚體、降纖、抗感染等藥物。3.手術(shù)治療下肢動脈硬化閉塞癥的病人癥狀明顯、經(jīng)藥物治療效果不佳者，如想盡快取得療效，則需行動脈造影以明確近側(cè)動脈的阻塞部位、流出道情況，選擇合適的手術(shù)方式。目前主要的手術(shù)方法如下：(1)動脈旁路移植術(shù)：俗稱血管搭橋手術(shù)。對于短段的主干血管閉塞、遠(yuǎn)端有較正常的血管者可做此術(shù)，但術(shù)后仍需要長期的鞏固治療以防再形成血栓。尤其對于嚴(yán)重缺血將要發(fā)生壞死者更需盡快恢復(fù)血液供應(yīng)，如果適合做這種手術(shù)，常可收到立竿見影的效果。動脈硬化閉塞癥比脈管炎病人更多地適合做這種手術(shù)。(2)血栓內(nèi)膜切除術(shù)：此術(shù)式在動脈硬化閉塞癥患者中較為適用，血栓閉塞性脈管炎患者適合做此術(shù)者甚少。脈管炎病人發(fā)生急性血栓形成時(shí)雖可手術(shù)取出血栓，但術(shù)后非常容易再形成血栓，遠(yuǎn)期效果不佳。但有時(shí)在肢體嚴(yán)重缺血將要發(fā)生壞死時(shí)為了爭取保住肢體仍不得不做此術(shù)。(3)動脈注射術(shù)：對于嚴(yán)重缺血的病人，在行血管造影后可留置導(dǎo)管進(jìn)行動脈內(nèi)注射，可根據(jù)情況選擇抗凝、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、溶栓、抗感染等藥物，或注射臭氧。由于治療直接作用于有病部位，針對性強(qiáng)，見效快。也有以注射針頭直接穿刺動脈進(jìn)行藥物注射的方法。此方法由于需要反復(fù)穿刺動脈，有可能造成動脈的損傷，目前已較少采用。(4)介入治療：對于短段的主干血管的狹窄或閉塞，球囊擴(kuò)張術(shù)是一個(gè)微創(chuàng)介入治療方式，近期療效滿意。有時(shí)還需要放置血管內(nèi)支架進(jìn)行治療。這是目前最常采用的治療方式，由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果立竿見影而受到廣大患者的歡迎。以上多種方法，在具體的治療過程中常需根據(jù)病人的情況選擇幾種方法聯(lián)合應(yīng)用，以爭取在最短的時(shí)間內(nèi)取得最好的效果，及早解除病人的痛苦。(5)足趾切除縫合術(shù)：對于僅一個(gè)或幾個(gè)足趾（手指）部分壞死的病人，時(shí)機(jī)成熟可采用足趾（手指）切除縫合術(shù)。一般術(shù)后兩天疼痛即消失，兩周后拆線傷口愈合即可出院，可明顯縮短治療過程，降低醫(yī)療費(fèi)用，對功能的影響也不大。需要強(qiáng)調(diào)的是這個(gè)小手術(shù)需要?？漆t(yī)生來做，關(guān)鍵是掌握合適的時(shí)機(jī)和方法，不是專科醫(yī)生做這個(gè)手術(shù)相當(dāng)多的傷口不能一期愈合而使壞死范圍擴(kuò)大。(6)截肢術(shù)：對整個(gè)腳或手大部分壞死無保留的希望時(shí)則需要行高位截肢。手術(shù)原則是在切口有可能一期愈合的前提下盡量保留肢體更多的功能，以期將殘廢程度降至最小。動脈硬化閉塞癥病人的自我防護(hù)①合理的膳食。除家族性高脂血癥外，合理的膳食對預(yù)防或降低血脂均有療效。膳食的總熱量勿過高，熱量過高，超過機(jī)體需要,則可導(dǎo)致肥胖。一般來說,要避免過多食用動物性脂肪及含膽固醇或熱量高的食品，如肥肉、動物內(nèi)臟、蛋黃、奶油、無鱗的魚類、巧克力等，而且要限制碳水化合物入量，包括米、面、糖類制品、淀粉等。攝入過多，在體內(nèi)可轉(zhuǎn)變成脂肪而存積于組織內(nèi)，或造成高脂血癥。應(yīng)提倡經(jīng)常食用蔬菜、瓜果、豆類食品。食油應(yīng)選用豆油、菜子油、玉米油、麻油等含大量不飽和脂肪酸的植物油，這樣可促進(jìn)膽固醇代謝，降低血膽固醇含量。②戒煙是防治動脈粥樣硬化的重要措施。還要防止過量飲酒，特別是烈性酒類。經(jīng)常飲用淡茶對預(yù)防動脈粥樣硬化有幫助。③避免過度精神緊張，經(jīng)常保持精神愉快。特別是中老年患者應(yīng)妥善安排工作。④堅(jiān)持有規(guī)律的體育鍛煉。體力活動有助于降低血壓，降血脂，增強(qiáng)纖維蛋白溶解，增進(jìn)血液循環(huán)，減少血栓形成，對肥胖者尚可減輕體重，但已有冠心病者，其體力活動應(yīng)量力而行。注意保暖，在冬季患肢尤需適當(dāng)保暖，但不宜加熱，更不能用熱水燙洗。加強(qiáng)患肢的保護(hù)，避免任何形式的外傷。勿穿過緊的鞋襪。修剪趾甲一定要小心。如果出現(xiàn)肢體的輕微的外傷也要及時(shí)到專科醫(yī)院去處理，否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果⑤治療高血脂、高血壓、糖尿病等易致動脈粥樣硬化的疾病。另外須要定期到醫(yī)院檢查，根據(jù)情況進(jìn)行鞏固治療。尤其當(dāng)病情出現(xiàn)反復(fù)時(shí)一定及時(shí)來醫(yī)院復(fù)診，及時(shí)的治療可將痛苦降到最小！詳情咨詢：187371561202011年11月05日5328
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周忠信主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 介入血管外科 動脈硬化閉塞癥為動脈因粥樣硬化病變而引起的慢性動脈閉塞性疾病，主要侵犯腹主動脈下端、髂動脈、股動脈等大、中型動脈。由于動脈粥樣硬化性斑塊，動脈中層變性和繼發(fā)血栓形成而逐漸產(chǎn)生管腔閉塞，使下肢發(fā)生缺血。主要臨床表現(xiàn)為患肢發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行，動脈搏動消失，肢體組織營養(yǎng)障礙，趾或足發(fā)生潰瘍或壞疽。診斷：一般來說，病人有下肢慢性缺血癥狀，發(fā)病年齡在４５歲以上，病變主要累及大、中型動脈，如腹主動脈下端、髂動脈、股動脈等，在這些相應(yīng)部位的動脈搏動減弱或消失，Ｘ線平片可顯示動脈有斑狀鈣化，無損傷血管檢查踝／肱指數(shù)可小于１，嚴(yán)重者可達(dá)０．５以下。根據(jù)以上癥狀及檢查，即可得出診斷。動脈造影可顯示動脈呈多處伸長扭曲狀，管腔彌漫性不規(guī)則狹窄或節(jié)段性閉塞。癥狀：本病最早出現(xiàn)的癥狀為患肢發(fā)涼、麻木、間歇性跛行。如腹主動脈下端或髂動脈發(fā)生閉塞，則行走后整個(gè)臀部和下肢有酸脹、乏力和疼痛，如癥狀發(fā)生于小腿，則提示可能為股動脈閉塞。隨著病情的進(jìn)展，患肢缺血加重，在安靜狀態(tài)下足趾、足部或小腿也會出現(xiàn)持續(xù)性的靜息痛，在夜間更為劇烈，病人常抱足而坐，徹夜不眠。患肢足趾、足部或小腿膚色蒼白、溫度降低、感覺減退、皮膚變薄、肌肉萎縮、趾甲增厚變形、骨質(zhì)稀疏。在嚴(yán)重缺血下產(chǎn)生趾、足或小腿部潰瘍、壞疽。治療：（一）藥物療法1.降血脂藥物血脂過高的病人經(jīng)飲食控制后血脂仍不降低者，可用降血脂藥物治療。2.降血壓藥物動脈硬化性閉塞的病人約有４０～５０％伴有高血壓，常給手術(shù)帶來一定危險(xiǎn)性，故應(yīng)同時(shí)治療高血壓。常用的降壓藥物有復(fù)方降壓片、利血平等。3.血管擴(kuò)張藥物應(yīng)用血管舒張藥物后可解除血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，從而改善患肢血液供應(yīng)。常用藥物有地巴唑、硝苯吡啶、妥拉蘇林、煙酸等。4.中草藥制劑中草藥制劑如復(fù)方丹參、毛冬青等有活血化瘀作用，對本病有一定療效?？捎脧?fù)方丹參注射液２０ｍl放入５０0ml低分子右旋糖酐作靜脈滴注，有降低血液粘稠度，增加紅細(xì)胞表面負(fù)電荷和抗血小板聚集等作用，對改善微循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)有一定作用，是治療動脈硬化閉塞癥常用藥物之一。 （二）手術(shù)治療1.適應(yīng)證動脈硬化是全身性疾病，如無癥狀或癥狀輕微，動脈輕度狹窄，則可暫不手術(shù)。出現(xiàn)間歇性跛行并經(jīng)動脈造影證實(shí)有下肢動脈嚴(yán)重狹窄（管徑小于正常管徑的５０％）時(shí)則需手術(shù)治療。當(dāng)伴有嚴(yán)重靜息痛或足趾潰瘍及壞疽時(shí)，更需手術(shù)治療，但手術(shù)效果較差。2.禁忌證近期有重要器官嚴(yán)重病變者，如心絞痛、腦血管意外、肝腎功能衰竭等，不宜施行手術(shù)治療。過去有心肌梗塞病史者，不應(yīng)籠統(tǒng)地列為手術(shù)禁忌，應(yīng)根據(jù)其近期心臟功能及全身情況而定，一般可選用較簡單且危險(xiǎn)性較小的手術(shù)方式。動脈輸出管道有狹窄或閉塞，常規(guī)的動脈旁路移植術(shù)常導(dǎo)致失敗，故一般不宜采用手術(shù)治療。3.手術(shù)方法主要采用人造血管或自體大隱靜脈作旁路移植術(shù)，在閉塞動脈的近遠(yuǎn)端作橋式端-側(cè)吻合，以重建動脈血流。近年國外和國內(nèi)均已開展經(jīng)皮管腔內(nèi)血管成形術(shù)（ｐｅrcutaneoustransluminalangioplasty，簡稱ＰＴＡ）治療動脈硬化閉塞癥，特別是髂動脈短段狹窄。2011年10月25日1715
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劉昌偉主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血管外科中心 什么是下肢動脈閉塞性疾病？ 下肢動脈閉塞性疾病的定義應(yīng)該有廣義和狹義的區(qū)別。廣義的下肢動脈閉塞性疾病是指由于各種原因，比如動脈硬化、動脈炎、動脈栓塞、動脈外傷以及解剖結(jié)構(gòu)等多種原因造成的下肢動脈急性或慢性的閉塞。狹義的下肢動脈閉塞性疾病是指由于動脈粥樣硬化斑塊造成的動脈狹窄或閉塞性疾病，病程上多為慢性發(fā)展，當(dāng)然也有患者在慢性發(fā)展的基礎(chǔ)上會出現(xiàn)急性加重的過程。狹義的定義更被廣泛使用，因?yàn)檫@種情況大約占到全部廣義的動脈閉塞疾病中的90%以上。下肢動脈閉塞性疾病治療措施：第一、血管腔內(nèi)治療：下肢動脈硬化閉塞癥的有效治療 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科中心總結(jié)分析了2004年4月一2006年5月期間進(jìn)行血管腔內(nèi)治療的下肢股腘動脈硬化閉塞癥25例(29條肢體)，其中男14例，女1l例，男：女=1．3：1，平均年齡研歲(48—81歲)。主要I臨床癥狀：重度間歇性跛行2例，靜息痛11例，潰瘍或肢端壞疽12例。合并糖尿病18例，高血壓ll例，冠心病8例，高血脂6例，腦梗5例，心梗2例。 行CTA后按照TASC分級標(biāo)準(zhǔn)分級：股腘動脈病變：A級2條肢體，B級4條肢體。C級17條肢體，D級4條肢體；膝下胭脛動脈病變：B級2例，C級10倒(13條肢體)，D級2例。 所有病人均接受血管腔內(nèi)治療。結(jié)果：25例29條肢體的治療中，股腘動脈球囊擴(kuò)張和支架植入技木成功率100％，但膝下腘脛動脈球囊擴(kuò)張的18條肢體中，成功16例，成功率88％，失敗2例，分別因?yàn)橄ハ履N動脈和脛動脈鈣化嚴(yán)重，導(dǎo)絲無法通過，但因?yàn)楣蓽\動脈狹窄得到解決，遠(yuǎn)端血流灌注壓力提高，病人癥狀改善，靜息痛消失，l例足趾保持干性壞疽。1例因術(shù)前全足壞疽合并感染。行股淺動脈支架后同時(shí)膝下截肢術(shù)，降低了截肢平面；合并足趾潰瘍或壞疽患者分別在術(shù)中同時(shí)行清創(chuàng)和截除足趾，傷口一期縫合。 隨訪：25例患者中，有效隨訪22例．隨訪率88％；平均隨訪時(shí)間9個(gè)月(1--18個(gè)月)。股腘動脈段情況：1例于術(shù)后2個(gè)月因下肢動脈血栓、肢體壞疽導(dǎo)致膝下截肢，股動脈支架通暢。2例有再狹窄；隨訪中沒有發(fā)現(xiàn)支架斷裂。膝下腘脛動脈情況。膝下動脈球囊擴(kuò)張肢體中，有5例分別于術(shù)后3—6個(gè)月彩超檢查示血流較好，有3例分別于術(shù)后2—6個(gè)月CTA檢查和2例動脈造影檢查，顯示原擴(kuò)張脛動脈有再狹窄或閉塞，但是側(cè)支循環(huán)建立均較術(shù)前有增加。第二、合理選擇股腘動脈病變的治療方案 股腘動脈硬化閉塞癥是血管外科常見病,是全身性動脈硬化疾病在下肢的表現(xiàn),其治療方式的選擇需要根據(jù)病人的臨床癥狀,結(jié)合年齡和伴隨疾病以及病變的形態(tài)學(xué)特點(diǎn),在綜合評估的基礎(chǔ)上選擇適宜的治療方案。 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科中心主任劉昌偉教授從股腘脈硬化閉塞癥整體治療策略選擇出發(fā)，明確闡述了外科干預(yù)的指征，著重說明了股腘動脈重建的方式選擇的依據(jù)，并對旁路手術(shù)和腔內(nèi)治療的進(jìn)行了粗略的比較。第三、微創(chuàng)腔內(nèi)：治療重癥下肢缺血的有效辦法 下肢動脈重建是治療重癥下肢缺血、挽救肢體和改善患者生活質(zhì)量的重要方法，特別是血管腔內(nèi)治療技術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，得到廣泛開展，取得了較好的臨床治療效果。如何評價(jià)膝下動脈的腔內(nèi)治療效果，北京協(xié)和醫(yī)院血管外科中心進(jìn)行了臨床研究。 自2005年12月至2009年5月對連續(xù)收治的膝下動脈狹窄或閉塞的重癥下肢缺血患者 54例（61條肢體）采用了膝下動脈球囊擴(kuò)張，技術(shù)成功率極高（93.4%），術(shù)后隨訪率96.2%（50/52例），總體隨訪時(shí)間3-40月，平均16±11月，總體救肢率91.8%（56/61），達(dá)國際先進(jìn)水平。 膝下動脈病變一直是外科處理較為困難的問題，由于血管管徑較細(xì)，手術(shù)治療效果并不理想，而球囊擴(kuò)張是治療因膝下動脈閉塞引起重癥下肢缺血的重要和首選的方法。第四、積極處理，挽救肢體，努力提高老年患者生活質(zhì)量 下肢動脈閉塞性疾病是威脅老年人肢體安全、生活質(zhì)量甚至生命的疾病。安全，有效的手術(shù)治療是解決患者疾苦的主要手段。 2006-2008年在北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)治療了262例老年（年齡大于60歲）下肢動脈硬化閉塞癥，其中55％為重癥下肢缺血。通過搭橋手術(shù)、微創(chuàng)介入等方法為患者重建血運(yùn)。手術(shù)成功率94.7%，有效隨訪期1-35月，術(shù)后重建血管通暢率92.7%，保肢率95.2%。 文章分析認(rèn)為，對于老年下肢動脈閉塞性疾病，除了要選擇合理、微創(chuàng)的手術(shù)方式外，需要注意合并癥的正確處理和評估，以最大限度的保證手術(shù)安全，達(dá)到救肢目的。2011年09月19日13634
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包俊敏主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 血管外科 “人老腿先老”，這是在老百姓當(dāng)中廣為流傳的一句老話。那么這句話到底對不對呢？ 應(yīng)該說，在一定意義上這句話是對的。人到了老年就容易罹患腿腳方面的疾病，很多老年人都會有腿痛、行走不便等。然而，正因?yàn)橛小叭死贤认壤稀钡睦瞎旁?，很多人便會覺得人老了，腿痛、行走不便是理所當(dāng)然的，便會想當(dāng)然的認(rèn)為腿痛是因?yàn)楣琴|(zhì)增生或骨質(zhì)酥松等所引起，只要自己買點(diǎn)藥吃吃或補(bǔ)補(bǔ)鈣就行了。因此，從這個(gè)意義上講，“人老腿先老”這句流傳久遠(yuǎn)的老古話是不對的，因?yàn)樗鼤`導(dǎo)很多老年人不去積極診治從而耽誤治療。因?yàn)橛行┩韧床〔坏珪o老年人的日常生活帶來嚴(yán)重不便和影響，而且可能因?yàn)檠诱`治療造成截肢、甚至危及生命等不無挽回的結(jié)果。這是由于有相當(dāng)多的腿痛實(shí)際是由叫作下肢動脈硬化閉塞癥的疾病所引起的。 什么是動脈硬化閉塞癥呢？打個(gè)比方說，人的血管有如家中的排水管道，天長日久，水管便會生銹，水中的雜質(zhì)污垢便會沉積，到一定程度就會造成管道堵塞。人的血管也是如此，各種不良因素的長期作用，到了中老年就可能會發(fā)生動脈粥樣硬化改變，原本光滑的管壁上就會生出很多硬化斑塊，斑塊積累到一定程度就會導(dǎo)致血管狹窄甚至閉塞。而動脈是人體用于營養(yǎng)物質(zhì)輸送的管道，一旦堵塞就會引起相應(yīng)供應(yīng)部分的缺血病癥。如主管心臟的冠狀動脈堵了就會發(fā)生心肌梗塞，頸腦血管堵了則會發(fā)生腦梗塞導(dǎo)致中風(fēng)。同樣，腿上的動脈堵了就會引起腿痛，嚴(yán)重者會導(dǎo)致肢體缺血壞死。 隨著人民生活水平的提高和人口老齡化趨勢的不斷加重，由動脈硬化引起的各種疾病的發(fā)病率也在不斷上升。我國又是煙草消費(fèi)大國，也是高血壓、糖尿病等疾病的高發(fā)國，這些都是下肢動脈硬化閉塞性疾病的高危因素。因此，除了要提倡健康飲食、積極鍛練外，還要強(qiáng)調(diào)徹底戒煙，并有效控制糖尿病、高血壓等慢性疾病。 一旦得了下肢動脈硬化閉塞癥又會有哪些臨床表現(xiàn)呢？早期癥狀可能有雙腳怕冷，輕微麻木等。病情再加重則可出現(xiàn)間歇性跛行，也就是在走路時(shí)會發(fā)生小腿或足部的酸脹疼痛，需要停下休息片刻才能繼續(xù)行走，行走后則會再次產(chǎn)生類似癥狀。這個(gè)階段往往會和腰椎間盤突出等骨科疾病相混淆。再以后則在休息時(shí)下肢也會疼痛，尤其是在夜間疼痛更為嚴(yán)重。進(jìn)而則會發(fā)生足趾的潰瘍或發(fā)黑壞死。尤其是糖尿病患者，發(fā)生壞死、潰瘍等嚴(yán)重肢體缺血表現(xiàn)的比例更高。 外科治療的最佳時(shí)機(jī)是在出現(xiàn)肢體壞死之前。常常會遇到已經(jīng)有足趾壞死的病人前來就診，現(xiàn)在醫(yī)療條件這么發(fā)達(dá)為什么他們還會這么晚才來就診？其實(shí)，他們之中相當(dāng)多的一部分人就是因?yàn)橛X得年紀(jì)大了腿腳痛、走不遠(yuǎn)很正常，“人老腿先老”嘛，所以就拖著不去就診。也有相當(dāng)多的人是一直在就診，看骨科、中醫(yī)、風(fēng)濕等等，但就是一直想不到可能是血管出了問題，等到腳趾發(fā)黑了才如夢初醒。 因此，老年人如果出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時(shí)就應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院找血管外科醫(yī)生就診，盡早明確診斷。其實(shí)，是不是動脈閉塞引起的腿痛只要簡單摸摸腳上的脈搏就可大致作出判斷，關(guān)鍵是要想到并重視這個(gè)疾病。一旦明確了診斷，根據(jù)癥狀輕重可以選擇藥物、腔內(nèi)介入或外科搭橋手術(shù)等不同方法進(jìn)行治療。尤其是腔內(nèi)介入療法，只要在局部麻醉下就可完成，運(yùn)用導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、支架等工具將閉塞的血管復(fù)通，就能起到改善行走能力、緩解疼痛、促進(jìn)潰瘍愈合、避免截肢等療效。該方法簡捷微創(chuàng)，療效確切，尤其適合于高齡、高危、身體狀況差的老年患者。2011年08月24日8539
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尹文州主任醫(yī)師 徐州市中醫(yī)院 介入科 隨著我國老齡人口增加及生活水平的提高，下肢動脈硬化閉塞癥的發(fā)病率也逐漸上升，其主要表現(xiàn)是下肢缺血，疼痛、無力、肢體潰瘍或壞疽，甚至需要截肢治療，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，病情重者甚至可危及患者生命。國際上已經(jīng)更多的關(guān)注該病，從2004年就開始籌備的跨大西洋外周動脈疾病（PAD)診斷治療的多學(xué)會專家共識第2版在2007年1月發(fā)表，來自歐洲、北美、澳大利亞、南非和日本的16個(gè)學(xué)會代表參與了該共識的制訂。與2000年的第1版共識相比,新版共識更加強(qiáng)調(diào)了糖尿病與PAD的關(guān)系。目前，以下肢動脈閉塞性疾病為代表的外周動脈疾病診斷治療已逐漸成為醫(yī)療中的一個(gè)熱點(diǎn)。現(xiàn)將相關(guān)情況簡要總結(jié)如下：一、病因及發(fā)病機(jī)制相關(guān)資料報(bào)道，總患病率為3%~10%，在70歲以上為15%~20%。動脈粥樣硬化是四肢動脈疾病的主要原因，是全身動脈粥樣硬化的一部分，動脈內(nèi)膜粥樣斑塊形成后逐漸發(fā)展，使血管管腔狹窄以致閉塞；也可因斑塊內(nèi)出血，或表面血栓形成而使血流突然中斷。與冠狀動脈粥樣硬化、腦動脈粥樣硬化等一樣，高血壓、高脂血癥、糖尿病及吸煙為本病的易患因素。病變分布的節(jié)段，從臨床上已出現(xiàn)下肢缺血性癥狀的患者來看，狹窄病變位于主-髂動脈者占30%；病變侵犯股-腘動脈者為80%~90%；更遠(yuǎn)端的脛、腓動脈受侵犯者為40%~50%。肢體的缺血程度取決于病變侵犯的部位，形成狹窄的進(jìn)程快慢，是否已有側(cè)支循環(huán)形成等因素。二、臨床表現(xiàn)分為四期一期：閉塞嚴(yán)重但有充分的側(cè)支循環(huán)，患者癥狀輕微，僅感到肢體輕微發(fā)冷和發(fā)麻，運(yùn)動后稍感肢體疲乏無力，有時(shí)表現(xiàn)為足霉菌感染，不易控制二期：血管閉塞比較嚴(yán)重或由于側(cè)支循環(huán)不充分，患肢血液供應(yīng)只能滿足靜息時(shí)組織代謝需要，患者行走一定的距離即出現(xiàn)肢體肌肉疼痛、痙攣、抽筋和疲乏無力，休息數(shù)分鐘后可緩解。三期：肢體于靜息狀態(tài)也相對缺血，出現(xiàn)靜息痛，疼痛發(fā)生于肢體末端，平臥后肢體動脈壓力下降，缺血進(jìn)一步加重，出現(xiàn)夜間疼痛加重。典型的癥狀包括：疼痛(pain)、無脈(pulselessness)、蒼白(pallor)、感覺異常(pare thesia)和麻痹(paralysis)（稱為“5P”征）。皮膚脫屑、變薄、肌肉萎縮、趾（指）甲增厚變形、皮膚溫度下降。四期：動脈主干完全閉塞，側(cè)支循環(huán)也喪失，出現(xiàn)干性壞疽，廣泛壞死或合并糖尿病。干性壞疽可變成濕性壞疽，誘發(fā)全身膿毒血癥。三、輔助檢查1、彩色多普勒（彩超） 不同程度的動脈管壁內(nèi)膜增厚、毛糙， 可見串珠狀附壁強(qiáng)回聲，不同程度的彩色血流充盈缺損， 血流速度減慢或檢測不出。是診斷下肢動脈閉塞性疾病重要的篩查方法，具有安全、無創(chuàng)、價(jià)廉的優(yōu)點(diǎn)。2、下肢血管造影三維重建（CTA） ：顯示全貌，可以任意角度重建，動脈呈不等程度的串珠狀改變， 局限節(jié)段性未見顯影，顯示動脈壁鈣化，附壁血栓情況，是術(shù)前制定介入治療方案最重要的檢查3、化驗(yàn)檢查：凝血功能，血脂、血粘度，炎癥指標(biāo)等。4、動脈血管造影（DSA）：診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可明確病變部位、狹窄或閉塞程度、范圍、周圍側(cè)支供血情況、遠(yuǎn)端血管通暢情況，為進(jìn)一步治療提供重要的參考。四、治療本病傳統(tǒng)治療無滿意的方法。藥物治療主要是活血化瘀及擴(kuò)血管藥物應(yīng)用，療效不滿意。患肢出現(xiàn)不可忍受的靜息痛或出現(xiàn)肢端壞死（壞疽）危及生命后需行截肢治療，甚至大截肢（踝關(guān)節(jié)以上），合并糖尿病者大多需要膝關(guān)節(jié)以上截肢。近年來，隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，多數(shù)患者可以通過介入或血管外科的血管重建治療而恢復(fù)血管，避免截肢。1、血管重建 采用介入治療和外科手術(shù)治療，“打通”閉塞的動脈，恢復(fù)閉塞遠(yuǎn)端肢體的血供。在短期和長期預(yù)后相似的情況下,首選介入治療。1）介入治療：造影明確病變部位、閉塞程度、范圍等情況后，以導(dǎo)絲、導(dǎo)管探查，并根據(jù)造影表現(xiàn)采取下述治療：①置管溶栓術(shù)：有血栓形成者于血栓內(nèi)留置溶栓導(dǎo)管持續(xù)溶栓藥物灌注溶栓；②球囊擴(kuò)張成型：重度狹窄處以球囊導(dǎo)管擴(kuò)張，消除狹窄，恢復(fù)血供；③支架置入術(shù)：球囊擴(kuò)張成型后血管壁回縮，需要置入支架確保血管通暢，主要用于髂總、髂外動脈段。2） 血管外科手術(shù)治療：范圍較大的病變及介入未成功者，行人工血管或自體大隱靜脈移植旁路手術(shù)。2、自體骨髓干細(xì)胞移植治療糖尿病足：尚處于研究階段。3、 血管內(nèi)超聲消融治療：硬膜外麻醉下，行股動脈穿刺插入超聲消融導(dǎo)管，抵達(dá)閉塞部位后，經(jīng)消融主機(jī)向?qū)Ч芗舛酸尫拍芰?，消除血管?nèi)閉塞的斑塊。4、并存疾病的治療：主要是糾正動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素1）戒煙 吸煙患者外周動脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。吸煙的量與疾病的嚴(yán)重性、截肢的風(fēng)險(xiǎn)、外周旁路血管閉塞和死亡相關(guān)。2）高脂血癥 預(yù)測危險(xiǎn)因素包括膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(LDL C)、三酰甘油和脂蛋白升高。糾正飲食習(xí)慣是控制血脂的基礎(chǔ);他汀類藥物應(yīng)作為降低有癥狀患者減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的首選藥物。3）高血壓 高血壓可使外周動脈疾病（PAD)的風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍。建議所有PAD患者應(yīng)將血壓降至140/90mmHg(1mmHg=0 133kPa)以下,糖尿病和腎功能不全患者的血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下。4）糖尿病 糖尿病可使PAD的風(fēng)險(xiǎn)增加3～4倍,截肢的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。建議有糖尿病的PAD患者的糖化血紅蛋白(A1c)的水平在7%以下或盡可能接近6%。5、對并存其他血管病變的處理 PAD患者中冠心病的發(fā)生率高。有冠心病臨床證據(jù)的患者應(yīng)予以評估和治療。6、抗血小板藥物 無論有或無其他心血管疾病的病史,所有PAD患者均應(yīng)服用抗血小板藥物以降低心血管事件。下肢動脈閉塞癥發(fā)病率逐年增加，近年來已經(jīng)發(fā)展為醫(yī)療工作中的一個(gè)熱點(diǎn)，由于微創(chuàng)的特色，介入治療已逐漸成為主要手段，目前，以介入治療為主的綜合治療已成為下肢動脈閉塞癥治療的主要方式。需要指出的是，血管閉塞性疾病目前仍是疑難癥，血管重建治療成功率約85%~90%，隨著技術(shù)的發(fā)展，其成功率可以進(jìn)一步提高。而目前對于血管重建不成功者，尚不能避免截肢的結(jié)局。2011年07月25日3651
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蘭勇主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 血管外科 現(xiàn)在有不少的老年人，尤其在長期吸煙，高脂肪飲食，又有高血壓、冠心病的老年男性中，經(jīng)常會有手腳發(fā)冷、發(fā)麻、疼痛、手指或腳趾潰瘍，走路時(shí)因腿腳疼痛而要走走停停，腳不能著地等情況發(fā)生。這時(shí)大家一般會想到是腰椎間盤脫出癥、老年性骨質(zhì)疏松、老年人腦血管病、腰腿痛或是缺鈣等疾病，而忽視另一種后果很嚴(yán)重的疾病——下肢動脈硬化閉塞癥。下肢動脈硬化閉塞癥與冠心病、腦梗死一樣都是血管硬化性疾病，只是發(fā)生的部位不同。血管硬化一般是全身性的，冠心病、高血壓、腦梗死的病人80%以上合并有下肢動脈硬化，80%的動脈硬化病人都合并有心腦疾病。下肢動脈硬化閉塞癥在55～70歲人群中發(fā)病率高達(dá)17%，在老年男性中多見?；歼@種病的人一般會有走一段路以后小腿覺得乏力，肌肉疼痛，酸脹，稍微休息后，又可繼續(xù)行走。手腳發(fā)冷、發(fā)麻、疼痛，疼痛夜間最重有時(shí)難以入睡，皮膚蒼白，小腿、手指或腳趾潰瘍壞死。長期的高血壓、吸煙、高脂飲食、運(yùn)動量少、長期精神緊張，這些都是發(fā)病的危險(xiǎn)因素。該病早期癥狀不典型，容易和腰椎間盤脫出癥、老年性骨質(zhì)疏松、缺鈣等疾病混淆，有此癥狀的病人一定不要自我診治，應(yīng)及時(shí)到?？漆t(yī)院就診，如果不及時(shí)治療可能會有截肢的悲劇，甚至危及生命。該病一般可以通過多普勒彩超、無創(chuàng)的下肢血流分析、CTA、核磁共振MRA、動脈造影等檢查手段確診。經(jīng)確診后患者一定要戒煙戒酒，積極治療原發(fā)?。ㄈ绺哐獕海哐?，糖尿病），還要適量運(yùn)動，低鹽、低糖、高纖維素飲食。調(diào)整自己的情緒，避免長期的壓抑緊張。在血管外科醫(yī)生的指導(dǎo)下，應(yīng)用降脂藥物、降壓藥、血管擴(kuò)張劑、抗血小板藥物、抗凝藥物治療；根據(jù)疾病的病程決定是否需要動脈搭橋手術(shù)或在微創(chuàng)技術(shù)下行血管擴(kuò)張及置放支架等治療。要特別注意的是下肢和足部出現(xiàn)潰爛時(shí)嚴(yán)禁用油膏，可用雙氧水，甲硝唑溶液，慶大霉素液沖洗病灶，晾干后紗布覆蓋。已有下肢動脈硬化應(yīng)禁止赤足行走，勿用熱水燙腳，防止?fàn)C傷。每天換襪，穿鞋不要太緊，以免磨破腳。經(jīng)常抬高患肢，按摩下肢，促進(jìn)血液循環(huán)?？傊?，老年人一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時(shí)去?？漆t(yī)院檢查，及時(shí)治療。早期發(fā)現(xiàn)，早期治療是治療下肢動脈硬化閉塞癥關(guān)鍵。2011年07月08日4660
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田鵬主任醫(yī)師 淮安市第二人民醫(yī)院 血管外科 下肢動脈硬化閉塞癥※ 什么是下肢動脈硬化閉塞癥？下肢動脈硬化閉塞癥是指動脈硬化斑塊在動脈內(nèi)壁上形成，向血管內(nèi)增生、突起，隨著斑塊不斷擴(kuò)大和繼發(fā)血栓的形成，使血管變得狹窄，血液流速減慢，血流量減少，當(dāng)狹窄達(dá)到一定程度，甚至形成管腔閉塞時(shí)，供給下肢的血流量不能滿足人體的需要，就會出現(xiàn)下肢發(fā)生慢性或急性缺血癥狀?！?下肢動脈硬化閉塞癥目前的發(fā)病率情況？在我國，隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，及人口老齡化，被診斷為下肢動脈硬化閉塞癥的病例有逐年增多趨勢。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，55～70歲人群中發(fā)病率高達(dá)17%?！?下肢動脈硬化閉塞癥主要有哪些表現(xiàn)？1. 在下肢動脈硬化閉塞癥的早期，病人一般會感覺下肢經(jīng)常發(fā)涼、麻木，腿部肌肉會出現(xiàn)痙攣，俗稱就是抽筋，由于這些早期病變并不典型，很容易與其他病混淆，所以常會被病人誤認(rèn)為是老年人缺鈣或是腰椎間盤脫出癥，進(jìn)而誤診誤治，延誤了自己的病情。因此要提醒出現(xiàn)了以上這些癥狀的病人，應(yīng)到正規(guī)的醫(yī)院通過科學(xué)的檢查手段確診。2. 運(yùn)動后疼痛：醫(yī)學(xué)上稱為間歇性跛行，是下肢動脈硬化閉塞癥最常見的癥狀，表現(xiàn)就是病人行走一段距離后，產(chǎn)生痙攣性疼痛，被迫停止運(yùn)動，休息一會兒后，疼痛緩解，再次運(yùn)動后，疼痛反復(fù)出現(xiàn)。隨著缺血的加重，病人行走后出現(xiàn)疼痛的距離會越來越短，從幾百米到最后的十幾米，甚至幾米。3. 休息時(shí)疼痛：醫(yī)學(xué)上稱為靜息痛，是肢體嚴(yán)重缺血的表現(xiàn)，就是患者在不運(yùn)動的時(shí)候肌肉等組織仍然會出現(xiàn)供血不足，出現(xiàn)疼痛，尤其在夜間患者入睡時(shí)更重。抬高下肢疼痛加重，低垂或輕微活動后疼痛可減輕，使得患者寢食難安，精神緊張。這個(gè)時(shí)期就提示患者必須積極治療了，否則進(jìn)一步發(fā)展就會進(jìn)入壞死期。4. 組織缺血、缺氧最終導(dǎo)致壞死：在這一時(shí)期，病人動脈嚴(yán)重閉塞且側(cè)支循環(huán)不佳，或并發(fā)動脈血栓形成。壞死癥狀較輕時(shí)肢體會出現(xiàn)組織營養(yǎng)障礙，皮膚粗糙、脫屑或皸裂；汗毛稀少或脫落；趾甲生長緩慢、增厚、少光澤，腳上破傷后非常不容易愈合。壞死癥狀加重時(shí)，下肢出現(xiàn)壞死，并發(fā)感染者可有全身中毒表現(xiàn)，甚至危及生命，一部分病人最終面臨截肢?！?容易和下肢動脈硬化性閉塞癥誤診的疾病有哪些？1. 腰椎間盤脫出癥：有典型的坐骨神經(jīng)痛，就是從腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足的放射痛。2. 老年性骨質(zhì)疏松：多因老年骨鈣大量脫失而得不到及時(shí)補(bǔ)充造成的。表現(xiàn)為肢體疼痛，但疼痛肢體的皮膚顏色、溫度是正常的，也能夠觸及末梢動脈搏動，但病人極易發(fā)生骨折。很多老年動脈硬化病人經(jīng)常會誤診為此病，進(jìn)行補(bǔ)鈣治療后無效，病情加重。所以老年人出現(xiàn)無明顯原因的肢體疼痛時(shí)要進(jìn)行血管方面的檢查，以免誤診?！?下肢動脈硬化閉塞癥的治療方法有哪些？下肢動脈硬化閉塞癥的治療應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇治療方案。主要有：1. 改善生活習(xí)慣：積極治療原發(fā)病如高血壓、糖尿病等。多食用低鹽、低糖、高纖維素和含有不飽和脂肪酸的植物性食物，如豆類、水果、蔬菜等。戒煙：吸煙者發(fā)生間歇性跛行的幾率是非吸煙者的9倍，間歇性跛行的患者中幾乎90%以上是吸煙者，因此，戒煙是減少發(fā)病的有效措施。2. 物理治療：患者應(yīng)該適量的進(jìn)行體育鍛煉，比如散步、慢跑就很好，這樣可以放松精神，緩解緊張情緒；通過理療、手法按摩使皮膚溫度升高也是一種比較好的輔助療法，無論是鍛煉還是理療，重要的是它們都有助于側(cè)支循環(huán)的建立，改善缺血。3. 可以在血管外科醫(yī)生的指導(dǎo)下，應(yīng)用降脂藥物、降壓藥、血管擴(kuò)張劑、抗血小板藥物、抗凝藥物。如有動脈血栓形成，可使用溶栓藥物。目前所應(yīng)用藥物的主要作用在于控制疾病的繼續(xù)發(fā)展，改善患肢的側(cè)支循環(huán)，緩解疼痛和促使?jié)冇稀?. 手術(shù)治療：對于間歇性跛行逐漸加重，影響工作甚至生活不能自理者，或由于肢體缺血引起靜息痛、組織壞死的患者，需要手術(shù)治療（如動脈旁路術(shù)，即老百姓所說的“搭橋術(shù)”），這些患者如不及時(shí)手術(shù)，最終不可避免截肢。在局部組織已發(fā)生壞疽的患者，術(shù)后可以促進(jìn)創(chuàng)口愈合。手術(shù)治療的患者必須得到影像學(xué)資料，全面評價(jià)血管的狀態(tài)后方可確定手術(shù)方案。5. 血管腔內(nèi)治療：如CTA（CT血管造影）、MRA（磁共振血管造影）或DSA（數(shù)字剪影血管造影）造影結(jié)果顯示：動脈狹窄或閉塞為節(jié)段性，狹窄或閉塞的動脈近端、遠(yuǎn)端均有較為正常的動脈，則可以行血管腔內(nèi)治療，如球囊擴(kuò)張術(shù)、支架置入術(shù)等。此類方法創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，無需常規(guī)麻醉和手術(shù)切開，但費(fèi)用相對較高?！?下肢動脈硬化閉塞癥怎樣預(yù)防？1. 要戒煙限酒；低脂肪低糖的清淡飲食，多食新鮮蔬菜、水果等富含維生素的食物；起居規(guī)律節(jié)制。2. 適當(dāng)?shù)慕∩礤憻?，避免肥胖：?jīng)常鍛煉等于讓血管做體操，可以增強(qiáng)彈性，防止老化。3. 善于調(diào)整自己的情緒，避免長期的壓抑緊張。4. 預(yù)防動脈硬化的幾種食物：牛奶，大豆，生姜，大蒜，洋蔥，木耳，燕麥，紅薯，山楂，茶葉，海魚，蜜橘，可降低血液中膽固醇和甘油三酯的含量。2011年03月20日2607
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楊彬副主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 血管外科 什么是動脈硬化閉塞癥？隨著國人飲食結(jié)構(gòu)的改變,攝入含脂食物增多,人均壽命的延長，動脈粥樣硬化成為我國中老年人最常見的疾病，我國60歲以上人中發(fā)病率高達(dá)79.9%。動脈硬化性閉塞癥是全身性動脈粥樣硬化在肢體局部表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為動脈內(nèi)膜出現(xiàn)粥樣硬化斑塊、中層組織變性或鈣化，腔內(nèi)可繼發(fā)血栓形成，破壞動脈壁，最終使管腔狹窄，甚至完全閉塞，使患肢發(fā)生急性或慢性缺血性癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引起肢端壞死。動脈硬化性閉塞癥是由什么原因引起的？什么樣的人容易發(fā)生動脈硬化閉塞癥？ 目前對本病的發(fā)病原因還不明了，可能是綜合因素導(dǎo)致發(fā)病。本癥與高脂血癥有密切關(guān)系，低密度脂蛋白可促進(jìn)動脈發(fā)生粥祥硬化，高血壓、高脂血癥和免疫復(fù)合體，都可損傷動脈內(nèi)膜，繼而造成脂蛋白浸潤、血小板粘附、平滑肌細(xì)胞增殖、脂質(zhì)沉積等病變。與本病發(fā)病的有關(guān)因素，包括高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖等。因此，“九高一少”高血脂、高血糖、高尿酸、高體重、高血壓、高血液粘度、高年齡、高精神壓力、高煙癮和少運(yùn)動的中老年人，是動脈硬化閉塞癥的高危因素，本病多發(fā)生于50歲以上的患者。人體在大約三十歲以后，動脈開始有脂質(zhì)沉積，到中年以后，就應(yīng)當(dāng)關(guān)注自己的動脈血管的粥樣硬化情況，每年定期到醫(yī)院檢查動脈血管。下肢動脈硬化性閉塞癥有哪些典型表現(xiàn)？ 動脈硬化性閉塞癥的臨床癥狀主要由于動脈狹窄或閉塞引起肢體局部血供不足所致 不論閉塞性病變范圍如何廣泛，只要病變發(fā)展緩慢，能建立有效的側(cè)支循環(huán)，臨床上即可沒有明顯的癥狀；反之，早期出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。下肢動脈硬化閉塞癥根據(jù)發(fā)展程度臨床上可分為四個(gè)階段：第一階段（輕微主訴期）：感覺患肢皮溫降低、怕冷，或者輕度麻木，活動后容易疲勞，容易發(fā)生腳廯而且不易控制，皮膚變薄，缺乏營養(yǎng)，毛發(fā)減少，容易脫落；第二階段（間歇性跛行期）：患者行走時(shí)，由于缺血和缺氧，小腿肌肉產(chǎn)生痙攣，疼痛和疲乏無力，需要停下來休息片刻，等癥狀有所改善才能繼續(xù)行走，如此癥狀反復(fù)；第三階段（靜息痛期）：當(dāng)下肢缺血加重，側(cè)枝代償嚴(yán)重不足，下肢肌肉和神經(jīng)出現(xiàn)缺血性疼痛，最常見的表現(xiàn)是患者徹夜難睡眠，抱膝而坐，小腿下垂，不能上抬，否則加重缺血，這個(gè)時(shí)期，患者精神和軀體者感到巨大痛苦；第四階段（組織壞死期）：缺血肢體出現(xiàn)組織壞死，皮膚溫度明顯降低，肢體末端出現(xiàn)潰瘍，足趾呈現(xiàn)暗紫色壞死表現(xiàn)，并逐漸向上發(fā)展到足、踝甚至小腿，毒素經(jīng)過血液進(jìn)入身體，發(fā)生全身中毒，嚴(yán)重威脅生命。下肢動脈硬化閉塞癥臨床有分期嗎?它對治療有什么指導(dǎo)意義? 2000年泛大西洋介入學(xué)會根據(jù)動脈狹窄/閉塞病變的長度、型態(tài)，由輕至重分為TASC A、B、C、D 四型，它對于選擇治療方法有一定的指導(dǎo)意義。A型建議首選血管腔內(nèi)治療，D型建議首選傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，B型和C型，由于沒有足夠的循證醫(yī)學(xué)支持，并沒有明確推薦首選處理方法，但通常處理原則是，B型患者更多推薦血管腔內(nèi)治療，而C型患者更多推薦傳統(tǒng)外科手術(shù)治療。動脈粥樣硬化對人體有什么危害?動脈粥樣硬化對全身的動脈血管都有一定程度的影響，因此我們稱之為是一全身性疾病。動脈粥樣硬化如不治療可能影響心腦血管，這將會導(dǎo)致致命性的后果。而對于間歇性跛行,似乎是良性疾病過程,也就是說病情可以穩(wěn)定幾年，約有1-3%的周圍血管疾病的患者會出現(xiàn)病情逐年惡化。也就是說即使是十年以后，只有10-30%的人會出現(xiàn)病情惡化。這就是為什么我們不是對所有的動脈狹窄的患者都實(shí)施外科治療。但是會引起病變惡化的一些因素應(yīng)該先得到治療。這些因素包括吸煙、缺乏鍛煉、高脂血癥、未控制的糖尿病及高血壓等。那些不接受醫(yī)學(xué)忠告的間歇性跛行患者，通常病情會進(jìn)展并有可能面對截肢（趾）的危險(xiǎn)。動脈硬化性閉塞癥應(yīng)該如何預(yù)防？ 要改變不良生活習(xí)慣,戒煙、禁食高脂不易消化及刺激性食物，飲食清淡，多食水果蔬菜、豆類食品?；几哐獕?、高脂血癥、糖尿病者 應(yīng)積極治療原發(fā)病。嚴(yán)密監(jiān)視病情 切勿掉以輕心 肥胖患者應(yīng)減輕體重 適當(dāng)運(yùn)動可增加側(cè)支循環(huán),但不能搬動重物。患肢注意保溫 腳部保持干燥清潔 正確剪趾甲 穿合適的鞋襪 避免損傷。動脈硬化性閉塞癥應(yīng)該做哪些檢查？ 隨著年齡的增長，很多種疾病可引起腿部的疼痛不適，因此探求病因就顯得非常重要。在門診的一些檢查通?？梢詭椭覀冭b別您的癥狀是否是由于動脈的疾病引起，并能幫助我們進(jìn)一步確定動脈狹窄或阻塞的部位，并且對選擇進(jìn)一步的治療方式也是很關(guān)鍵的。常見的檢查有： 1．一般檢查：包活血脂測定，如膽固酶、甘油三酯、脂蛋白電泳等，常規(guī)檢查心電圖及超聲心動檢查可了解心功能情況,證實(shí)有無冠狀動脈粥樣硬化而導(dǎo)致心肌缺血；眼底檢查可以直接觀察有無眼底動脈硬化,并確定硬化程度和進(jìn)展速度,進(jìn)而明確頭部缺血的程度,X線平片可以發(fā)現(xiàn)有動脈鈣化陰影,在腹主動脈或下肢動脈顯示有不規(guī)則鈣化斑點(diǎn)分布,在診斷上有特殊價(jià)值。2 四肢節(jié)段性動脈血壓測量：為無創(chuàng)傷的檢查方法，應(yīng)用多普勒超聲聽診器，檢查四肢的動脈血壓。常常需要檢查靜態(tài)的和動態(tài)的兩種狀態(tài)下下肢的情況，以區(qū)分間歇性跛行是否為動脈阻塞性疾病引起，并可以根據(jù)動態(tài)的檢查測量出跛行的距離，以決定治療。3、彩色超聲多普勒檢查是近年廣泛應(yīng)用的無創(chuàng)檢查方法，簡便易行,能較好地顯示局部的動脈病變,如管腔形態(tài) 內(nèi)膜硬化斑塊 血流狀態(tài)等。目前還有連續(xù)掃描的超聲血管造影,以顯示整個(gè)動脈的走行和病變。彩色超聲多普勒也是術(shù)后隨訪監(jiān)測移植血管的常用檢查方法 但該檢查方法須依靠有經(jīng)驗(yàn)的檢查人員方能得到滿意的判定結(jié)果，對某些深在部位的血管顯示困難。4、動脈造影和數(shù)字減影血管造影是最精確的檢查方法,也是目前診斷血管疾病的重要手段之一，它對于診斷動脈閉塞性疾病有著重要的價(jià)值。動脈造影不僅能清楚顯示動脈的形態(tài), 明確動脈阻塞的部位, 也能詳細(xì)地了解阻塞部位遠(yuǎn)端血管以及側(cè)支循環(huán)建立的情況,有助于確定外科治療方案及估計(jì)手術(shù)預(yù)后。然而, 這畢竟是一種介入性檢查方法, 尤其是造影劑可能對腎功能不全的患者應(yīng)用受限。因此,該方法多用于需要手術(shù)或經(jīng)皮介入治療的病人。5 CT血管造影（CTA）或核磁共振血管造影（MRA）CTA或MRA是需要在CT室或核磁共振室的大型儀器上進(jìn)行的檢查，是一種安全快捷的檢查，但檢查時(shí)通常是需要在周圍靜脈內(nèi)注射少量的造影劑，但如果有較嚴(yán)重的腎功能不全時(shí)應(yīng)慎行。雖然彩色多普勒超聲等檢查能提供給我們很多有用的病變信息，但通過CTA或MRA的檢查能夠在進(jìn)一步治療前獲得更為精確的動脈病變部位及遠(yuǎn)端動脈的信息及圖象。動脈硬化性閉塞癥應(yīng)該如何治療？ 可分為非手術(shù)療法和手術(shù)療法： 非手術(shù)療法包括控制飲食，適當(dāng)鍛煉，戒煙，保暖；應(yīng)用降血脂藥物、血管擴(kuò)張劑及中醫(yī)藥；抗血小板聚集、肢體負(fù)壓治療等促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立。非手術(shù)療法僅能延緩下肢動脈硬化閉塞的病程進(jìn)展，不能從根本上解決下肢動脈硬化閉塞癥血管的狹窄、閉塞。手術(shù)療法：根據(jù)病變部位、程度、范圍及側(cè)支循環(huán)情況、可選用動脈旁路手術(shù)、動脈內(nèi)膜剝除術(shù)、網(wǎng)膜移植術(shù)或靜脈動脈化外科手術(shù)增加患肢供血。患者應(yīng)該病情發(fā)展的不同階段選擇個(gè)體化治療模式，因此選擇血管外科?？漆t(yī)師治療，個(gè)體化治療患者非常必要。 除此之外還有其它方法治療下肢動脈硬化閉塞癥嗎？ 血管腔內(nèi)治療是指不通過外科開刀手術(shù)，不需全身麻醉，在X線監(jiān)視下從血管腔內(nèi)開通狹窄阻塞的動脈，因此被稱為血管腔內(nèi)治療，也有人稱之為介入治療，相當(dāng)于血管腔內(nèi)的搭橋手術(shù)。該方法具有微創(chuàng)、操作簡單、療效確實(shí)、可重復(fù)操作的優(yōu)點(diǎn)。包括血管腔內(nèi)支架成型術(shù)，血管腔內(nèi)硬化斑塊旋切術(shù)和超聲、激光血管腔內(nèi)成形術(shù)。其中血管腔內(nèi)支架成型術(shù)是國際國內(nèi)比較成熟的技術(shù)。腔內(nèi)微創(chuàng)治療效果好嗎?它和傳統(tǒng)手術(shù)方式有什么區(qū)別？經(jīng)國內(nèi)外病例總結(jié)分析，下肢動脈硬化閉塞癥腔內(nèi)治療支架成型術(shù)成功率平均高于90%，并發(fā)癥低于10%。下肢動脈硬化閉塞首次再狹窄后再次治療一年通暢率80－98%，五年通暢率達(dá)到45－80%，因?yàn)閺难軆?nèi)打通狹窄，所以遠(yuǎn)比搭橋手術(shù)的創(chuàng)傷性小，早中期的通暢率也較高，從而為眾多下肢動脈硬化閉塞癥患者提供了一整套安全可靠的治療方法。傳統(tǒng)手術(shù)方法是比較成熟的方法，其局限性在于風(fēng)險(xiǎn)相對較大，同時(shí)因?yàn)檫@些手術(shù)方式常需要全身麻醉，因此不適宜下肢動脈硬化閉塞癥合并嚴(yán)重心腦血管疾患，糖尿病的患者。腔內(nèi)治療術(shù)后需要繼續(xù)服藥嗎，如果需要應(yīng)當(dāng)怎樣規(guī)范服藥？就目前治療經(jīng)驗(yàn)看，支架放置在血管腔內(nèi)，改善患肢血供，但病因并沒有去除，血管內(nèi)膜增生可能發(fā)生遠(yuǎn)期再狹窄，另外，支架屬于金屬異物，可能誘發(fā)血栓形成，因此接受腔內(nèi)治療患者，術(shù)后應(yīng)當(dāng)長期口服抗凝藥物，抗血小板藥物和降脂藥物，并且每月定期到醫(yī)院復(fù)查血液粘滯度。術(shù)后嚴(yán)格控制血壓（酒石酸美托洛爾片12.5mg口服2/日、單硝酸異山梨酯40mg口服1/日、硝苯地平緩釋片40mg口服2/日，根據(jù)血壓情況及時(shí)調(diào)整）、他汀類調(diào)脂藥物1片，1次/日，至少半年至一年。膽固醇降至<4.68mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇<2.6 mmol/L, 空腹血糖保持在4.4-6.7 mmol/L，定期內(nèi)科門診復(fù)查，建議每1－3月檢查血壓、血脂、血糖?？诜寡“?、改善微循環(huán)藥物，常用藥物有：阿司匹林 100mg，1次/日，長期口服。氯吡格雷（玻立維）75 mg，1次/日，植入普通支架患者，口服用藥至少1月；藥物涂層支架患者至少9月。定期復(fù)查凝血功能調(diào)整口服藥用量，避免過量服用導(dǎo)致出血腔內(nèi)治療術(shù)后需要定期到醫(yī)院體檢嗎？定期復(fù)查目的是觀察治療術(shù)后療效并盡早發(fā)現(xiàn)，處理新發(fā)生的癥狀和新出現(xiàn)的疾病，門診隨診時(shí)間應(yīng)安排在出院后半個(gè)月，1個(gè)月，2個(gè)月，6個(gè)月，1年，其后每半年隨診一次。遇有特殊或緊急情況隨時(shí)與手術(shù)醫(yī)師或門、急診醫(yī)生聯(lián)系，以便盡早恰當(dāng)診治。術(shù)后再狹窄多發(fā)生在術(shù)后3-6個(gè)月時(shí)，故有必要時(shí)可以在此時(shí)進(jìn)行動脈超聲及或CT血管造影復(fù)查，以便評估支架通暢情況以及檢查內(nèi)膜增生情況。 出院后有哪些注意事項(xiàng)？ 出院后應(yīng)注意以下3個(gè)方面：1、運(yùn)動鍛煉：跑步機(jī)鍛煉和行走是治療跛行最有效的運(yùn)動。運(yùn)動強(qiáng)度：行走速度應(yīng)設(shè)定在3～5分鐘即誘發(fā)出疼痛跛行癥狀時(shí)的速度，在這一負(fù)荷下行走至產(chǎn)生中等程度的疼痛癥狀，然后站立或坐下休息使癥狀緩解，而后繼續(xù)上述行走。運(yùn)動持續(xù)時(shí)間：在每節(jié)運(yùn)動過程中應(yīng)該重復(fù)運(yùn)動-休息-運(yùn)動過程。最初鍛煉時(shí)需進(jìn)行總計(jì)35分鐘的行走，隨后每次鍛煉增加5分鐘直到完成總計(jì)50分鐘的行走，并以此強(qiáng)度和時(shí)間鍛煉下去。運(yùn)動頻率：每周鍛煉3～5次。2、生活習(xí)慣及危險(xiǎn)因素控制：戒煙、酒，低鹽低脂飲食，控制低密度脂蛋白（LDL）在100mg/dl以下，控制血糖，使糖化血紅蛋白在7％以下，控制血壓140/90mmhg以下，若合并糖尿病或腎疾病則應(yīng)控制血壓于130/80mmHg以下。3、出院后需要長期口服的抗血小板、改善微循環(huán)的藥物，并定期復(fù)查血液凝血指標(biāo)，調(diào)整口服藥用量，避免過量服用導(dǎo)致出血。2011年02月23日1944
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