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岳嘉寧副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 血管外科 對于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，腿上的動(dòng)脈血管堵塞這類患者，我本人是非常支持使用搭橋手術(shù)這種效果更持久的手術(shù)方案的，但是我的臨床實(shí)踐中也絕大部分患者呢，還是使用腔內(nèi)微創(chuàng)的手術(shù)方案，為什么？首先一個(gè)原因就是這類患者都是一些高齡的患者，很多沒有辦法耐受搭橋這種創(chuàng)傷比較大的手術(shù)方案，另外一個(gè)原因就是這種短斷的閉塞的蹭，那么這種情況下呢，我們植入支架或者做球囊擴(kuò)張，會(huì)收到跟搭橋手術(shù)類似的效果，它可以通常的時(shí)間維持了很久以后呢，如果再次出現(xiàn)鼻塞呢，也方便使用微創(chuàng)手術(shù)呢，再次的進(jìn)行修復(fù)。 后面才別人接了嗎？07月29日
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岳嘉寧副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 血管外科 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，也就是腿上的動(dòng)脈堵塞，一般啊現(xiàn)在是首選微創(chuàng)介入治療，特別呢對于年紀(jì)比較大的人，因?yàn)槲?chuàng)治療確實(shí)創(chuàng)傷很小，一般呢都是在局麻下就可以完成手術(shù)了，手術(shù)后恢復(fù)呢，病人恢復(fù)也很快，微創(chuàng)手術(shù)呢，但是比較貴，而且微創(chuàng)手術(shù)對血流的恢復(fù)的程度和持久性并不如搭橋手術(shù)，特別是堵塞段血管很長的這些病人，所以說啊，微創(chuàng)擴(kuò)張放支架這些更適合病人年紀(jì)比較大，或者呢堵塞段血管不是特別長的那些患者，搭橋手術(shù)反而比較便宜，而且呢，只要能做成功，血供的恢復(fù)程度是比較徹底的，而且通常的持久性呢也更長，但是他的問題呢，是創(chuàng)傷比較大，手術(shù)呢一般需要在麻醉下進(jìn)行，對病人的心肺等基礎(chǔ)疾病的要求比較高，不太適合歲數(shù)大的病人來做。同時(shí)啊，沒有哪種手術(shù)是萬無一失的，在這一方面呢，微創(chuàng)介入可能更安全一點(diǎn)點(diǎn)，也沒有哪種手術(shù)是一勞永逸的，在這一方面，搭橋手術(shù)更加持久。 后面臺(tái)別人接了嗎？07月29日19
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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 這個(gè)手術(shù)是支架還是搭橋，得看你這個(gè)堵的位置，你要是說這個(gè)從大腿根兒到肚臍這段兒叫髂動(dòng)脈，這個(gè)地方是可以做做支架，腿上呢，也看你具體窄到多少程度，你比如說很少三五公分的堵塞的地方，我們球囊擴(kuò)張或者一兩個(gè)支架就能解決了，如果是一條腿這么長的，你對20個(gè)支架就進(jìn)去這個(gè)支甲羅指甲就非常容易堵，再一個(gè)呢，就是這個(gè)跨關(guān)節(jié)，它來回活動(dòng)，支架上彎它容易折，所以說得看你具體的病變位置是適合支架還是適合搭橋。03月07日75
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2024年10月28日132
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 外周動(dòng)脈疾病血運(yùn)重建技術(shù)的進(jìn)展外周動(dòng)脈疾病(PAD)是世界范圍內(nèi)常見的血管疾病。與其他血管床動(dòng)脈粥樣硬化的診斷相比，PAD與不良肢體事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高相關(guān)。PAD患者肢體可無癥狀或用力不適感、靜息痛、缺血性潰瘍、壞疽等。癥狀越嚴(yán)重，截肢的風(fēng)險(xiǎn)越高。下肢血運(yùn)重建的策略和技術(shù)下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥有多種治療方法，包括血管腔內(nèi)和開放手術(shù)。有幾個(gè)重要的一般原則適用。具有血流動(dòng)力學(xué)意義的疾病的重建總是以近端到遠(yuǎn)端方式進(jìn)行，例如，流入先于流出。對于間歇性跛行(IC)和多節(jié)段病變患者，單獨(dú)治療顯著的主髂動(dòng)脈(AI)病變可能會(huì)導(dǎo)致癥狀改善，可以分階段考慮額外的下游干預(yù)(如股腘動(dòng)脈[FP])。相比之下，慢性肢體重度缺血(CLTI)患者，尤其是組織缺失的患者，通常需要恢復(fù)足部的連續(xù)血流。對于晚期PAD患者，長期保持股總動(dòng)脈和股深動(dòng)脈的通暢是避免近端大截肢的關(guān)鍵?，F(xiàn)代血運(yùn)重建技術(shù)包括血管腔內(nèi)、開放和復(fù)合方法，這些方法可在一次手術(shù)中進(jìn)行多水平干預(yù)。對于特定類型的疾病，通常有多種潛在的血運(yùn)重建方案可考慮。常用的血管腔內(nèi)治療方法包括：球囊血管成形術(shù)(普通球囊、專用球囊或藥物涂層)；裸金屬、藥物洗脫或覆膜支架置入；以及斑塊清除術(shù)(斑塊切除術(shù))。開放手術(shù)方法包括：動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和旁路移植術(shù)(自體或人工)。復(fù)合手術(shù)越來越多地在具備全血管造影成像能力的手術(shù)室進(jìn)行。例如，髂動(dòng)脈成形術(shù)/支架置入與股動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或遠(yuǎn)端旁路移植術(shù)相結(jié)合。疾病模式和常用的血運(yùn)重建技術(shù)(后附簡稱說明)：AIOD-低/中等復(fù)雜血管腔內(nèi):PTA、BMS、CS;?AIOD-廣泛/復(fù)發(fā)性血管腔內(nèi):BMS、CS、LP;開放:AFBG、IFBG、解剖外BPG(如股-股、腋-股);CFA病變血管腔內(nèi):PTA、Ath、(BMS)、LP;開放:動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)/補(bǔ)片;FPOD-低/中等復(fù)雜血管腔內(nèi):PTA、Ath、DCB、BMS、DES、CS;開放:FPBPG(靜脈或人工血管);FPOD-廣泛/復(fù)發(fā)性血管腔內(nèi):Ath、DCB、BMS、DES、CS、LP;開放:FPBPG(靜脈或人工血管);BTK病變血管腔內(nèi):PTA、Ath、(DCB,DES);開放:脛動(dòng)脈/足動(dòng)脈BPG(靜脈);TIPS:AFBG,主動(dòng)脈-股動(dòng)脈旁路；AIOD，主髂動(dòng)脈閉塞性疾??；Ath,粥樣板塊切除術(shù)；BMS，裸金屬支架；BPG,旁路移植術(shù)；BTK，膝以下(脛動(dòng)脈和足動(dòng)脈);CFA,股總動(dòng)脈;CS,覆膜支架;DCB,藥物涂層球囊;DES,藥物洗脫支架;FPOD,股腘動(dòng)脈閉塞癥;IFBG,髂股動(dòng)脈旁路術(shù)，LP,碎石術(shù);PTA,普通球囊血管成形術(shù)。專業(yè)技術(shù)和裝置逆行通道：輔助穿越股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈或脛動(dòng)脈閉塞的輔助技術(shù)，不能使用順行入路穿越。足動(dòng)脈介入：足動(dòng)脈介入治療可以在治療其他水平病變的同時(shí)進(jìn)行，以協(xié)助向足部傷口相關(guān)動(dòng)脈輸送血流。專門的球囊：幾十年來，球囊血管成形術(shù)一直是動(dòng)脈管腔增益的主要方法。已經(jīng)開發(fā)出專門的球囊，用于對斑塊進(jìn)行刻痕，或?qū)χ囟肉}化病變進(jìn)行碎石成形術(shù)。用于慢性完全閉塞的裝置：穿越裝置是用來鉆穿真腔的。第二種方法涉及內(nèi)膜下血管成形術(shù)，在斑塊外的內(nèi)膜下間隙使用導(dǎo)絲和導(dǎo)管，有時(shí)需要折返裝置重新進(jìn)入真腔。血栓切除/溶栓工具：這些裝置用于幫助處理一些長段閉塞，特別是涉及股淺動(dòng)脈的閉塞，以及慢性病變動(dòng)脈近期血栓形成的患者。下肢遠(yuǎn)端濾器：濾器裝置已從頸動(dòng)脈支架置入時(shí)的遠(yuǎn)端保護(hù)改為復(fù)雜下肢重建時(shí)的遠(yuǎn)端流出保護(hù)。嚴(yán)重鈣化、閉塞或近期血栓形成的病變以及斑塊切除術(shù)與遠(yuǎn)端栓塞相關(guān)血管內(nèi)超聲：血管內(nèi)超聲有助于補(bǔ)充二維血管造影表現(xiàn)的三維結(jié)構(gòu)。IVUS顯示管腔的橫斷面視圖，有助于識(shí)別夾層、殘余狹窄、支架內(nèi)狹窄和其他在血管造影中可能不明顯的缺損。橈動(dòng)脈通路：橈動(dòng)脈通路可作為血管通路的替代點(diǎn)。受限于距離靶病變較遠(yuǎn)以及通過大直徑動(dòng)脈長通道后失去被動(dòng)支撐。先端技術(shù)：生物工程管道西羅莫司和其他藥物生物可吸收支架再生醫(yī)學(xué)改進(jìn)介入措施的圖像指導(dǎo)深靜脈動(dòng)脈化（如Limflow系統(tǒng)）總之，PAD患者的有效血運(yùn)重建不僅僅是手術(shù)本身。治療癥狀限制性間歇性跛行或肢體重度缺血患者的方法首先要了解風(fēng)險(xiǎn)人群和臨床表現(xiàn)的變異。血運(yùn)重建的緊迫性因臨床表現(xiàn)而有顯著差異；從應(yīng)在血運(yùn)重建(如果需要)前進(jìn)行結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)康復(fù)的間歇性跛行患者，到需要在數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血運(yùn)重建的急性肢體缺血(醫(yī)療緊急情況)患者。近年來，導(dǎo)絲、導(dǎo)管、藥物洗脫技術(shù)、專用球囊和仿生支架等新工具發(fā)展迅速。對于晚期病變患者，開放式旁路手術(shù)仍然是一種重要的選擇。所采用的策略和技術(shù)因臨床表現(xiàn)、病變位置和病變嚴(yán)重程度而異。指導(dǎo)臨床實(shí)踐的一級(jí)證據(jù)有限，但決定技術(shù)成功和解剖結(jié)構(gòu)持久性的因素已基本被理解，并被納入決策。血運(yùn)重建后，應(yīng)采用藥物治療以減少肢體不良結(jié)局，并制定監(jiān)測計(jì)劃。提高下肢血運(yùn)重建療效需要克服許多障礙，如再狹窄、鈣化、微血管疾病、無癥狀栓塞以及灌注評(píng)估工具等?？赡軐Ξ?dāng)前臨床實(shí)踐產(chǎn)生重大影響的先端技術(shù)正在研發(fā)和評(píng)估中。2024年09月13日110
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 下肢動(dòng)脈疾病血管成形術(shù)和支架置入術(shù)的ABC經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)領(lǐng)域的進(jìn)展導(dǎo)致其在復(fù)雜病變中的應(yīng)用范圍擴(kuò)大。主要技術(shù)為球囊血管成形術(shù);但下肢動(dòng)脈常發(fā)生再狹窄。因此，常采用支架置入術(shù)來改善治療效果并達(dá)到長期通暢。改善PTA結(jié)果的最新工具是藥物洗脫支架和球囊，它們可減少新生內(nèi)膜增生的發(fā)生。結(jié)果優(yōu)于傳統(tǒng)的球囊擴(kuò)張或裸金屬支架。背景信息外周動(dòng)脈疾病(PAD)通常是由供應(yīng)下肢的主要血管的動(dòng)脈粥樣硬化引起的。約10%的世界人口患有外周動(dòng)脈疾病。大多數(shù)PAD患者無癥狀。然而，一些PAD患者的行走能力有限，因此生活質(zhì)量降低。在藥物治療無效的情況下，或在嚴(yán)重的PAD病例中，需要血管內(nèi)和外科干預(yù)。不同的血管內(nèi)技術(shù)可用于治療周圍血管狹窄和/或閉塞。除了傳統(tǒng)的普通球囊血管成形術(shù)(POBA)之外，標(biāo)準(zhǔn)的介入治療方案還有藥物涂層球囊(DCB)、裸金屬支架(BMS)和藥物洗脫支架(DES)，以及許多斑塊切除術(shù)裝置。此外，與POBA相比，支架置入術(shù)可以提高通暢率，可能也可以提高DCB的通暢率;因此，它經(jīng)常被使用，特別是在長病變和/或鈣化病變。下肢動(dòng)脈疾病(LEAD)大多數(shù)LEAD患者無癥狀。必須評(píng)估行走能力以檢測臨床隱匿性LEAD。即使是無癥狀的LEAD患者也是心血管事件的高危人群，將受益于大多數(shù)心血管事件預(yù)防策略，特別是嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素。有癥狀的LEAD患者適用抗血栓治療。無癥狀患者使用這些藥物未證實(shí)有益。在做出治療決定之前，解剖影像學(xué)檢查的數(shù)據(jù)應(yīng)與癥狀和血流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)合分析。早期識(shí)別組織缺損和/或感染是重要的，通過多學(xué)科方法進(jìn)行保肢必須轉(zhuǎn)診至血管?？漆t(yī)師。伴有神經(jīng)功能缺損的急性肢體缺血要求緊急血運(yùn)重建。間歇性跛行的管理策略一些研究已經(jīng)證明了血管內(nèi)治療和開放手術(shù)對緩解跛行癥狀和生活質(zhì)量(QOL)的療效。然而，這些干預(yù)措施的持久性有限，并且可能與死亡率和發(fā)病率相關(guān)。因此，它們應(yīng)該僅限于對藥物治療沒有良好反應(yīng)的患者，或當(dāng)致殘性癥狀大大改變?nèi)粘Ｉ罨顒?dòng)時(shí)。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述納入了十多項(xiàng)項(xiàng)試驗(yàn)(超過一千五百例患者)，比較了藥物治療、血管腔內(nèi)治療和開放手術(shù)在跛行患者中的療效，結(jié)果顯示，與前者相比，其他方案均與跛行癥狀和生活質(zhì)量的改善相關(guān)。與腔內(nèi)治療相比，開放手術(shù)可能與更長的住院時(shí)間和更高的并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)，但可獲得更持久的通暢率。間歇性跛行的血運(yùn)重建對于間歇性跛行患者，心血管病預(yù)防和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是治療的基石。如果日常生活活動(dòng)嚴(yán)重受損，可建議進(jìn)行血運(yùn)重建和運(yùn)動(dòng)療法。動(dòng)脈病變的解剖位置和范圍對血運(yùn)重建方案有影響。主髂動(dòng)脈病變孤立的主髂動(dòng)脈病變是跛行的常見原因。對于髂動(dòng)脈短段狹窄/閉塞(<5cm)的患者，腔內(nèi)治療具有良好的遠(yuǎn)期通暢率(5年以上>90%)和低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。髂股動(dòng)脈病變適用復(fù)合手術(shù)，通常是股動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或旁路術(shù)聯(lián)合髂動(dòng)脈腔內(nèi)治療，即使是長時(shí)間閉塞。如果閉塞延伸至腎下主動(dòng)脈，則可考慮對主動(dòng)脈分叉進(jìn)行覆膜血管內(nèi)重建。術(shù)后1年和2年的一期通暢率分別為87%和82%。如果閉塞包括主動(dòng)脈至腎動(dòng)脈和髂動(dòng)脈，則主動(dòng)脈-股動(dòng)脈旁路手術(shù)適用于嚴(yán)重的生命受限性跛行患者。在這些廣泛病變中，血管內(nèi)治療可能是一種選擇，但它并非沒有圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和長期閉塞股腘動(dòng)脈病變股腘動(dòng)脈病變在跛行患者中較為常見。如果股深動(dòng)脈的循環(huán)正常，有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練很有可能緩解跛行；干預(yù)大多是不必要的。如果需要血運(yùn)重建，血管腔內(nèi)治療是<25cm狹窄/閉塞的首選治療。如果閉塞/狹窄為>25cm，血管腔內(nèi)再通仍有可能，但手術(shù)旁路可獲得更好的長期通暢性，特別是使用大隱靜脈(GSV)時(shí)。血管腔內(nèi)治療的挑戰(zhàn)是股腘動(dòng)脈區(qū)域內(nèi)支架的長期通暢性和耐用性，該區(qū)域的動(dòng)脈活動(dòng)度大（因關(guān)節(jié)的活動(dòng)）。一些新的血管腔內(nèi)解決方案(如斑塊切除術(shù)裝置、藥物洗脫球囊和新型支架設(shè)計(jì))已被證明可提高遠(yuǎn)期通暢率。膝下動(dòng)脈疾病擴(kuò)大的膝下動(dòng)脈病變主要見于糖尿病患者，常合并股淺動(dòng)脈(SFA)病變(流入道病變)。在狹窄病變和短段閉塞病變中，血管腔內(nèi)治療可作為首選。在小腿動(dòng)脈長時(shí)間閉塞的情況下，自體靜脈旁路術(shù)可獲得較好的長期通暢率和腿部存活率。如果患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或沒有自體靜脈，可以嘗試血管腔內(nèi)治療。對于小腿動(dòng)脈流出道閉塞，現(xiàn)在已經(jīng)開發(fā)出下肢遠(yuǎn)端深靜脈動(dòng)脈化的全腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)，即LimFlow系統(tǒng)，一種自膨覆膜支架系統(tǒng))可繞過腿部和足部永久阻塞的動(dòng)脈，并通過靜脈將氧合血輸送回足部。恢復(fù)下肢灌注可能有助于緩解慢性疼痛，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)傷口愈合，并預(yù)防大截肢。慢性肢體重度缺血(CLTI)慢性肢體重度缺血指定了與若干因素相關(guān)的易損肢體存活的臨床模式。根據(jù)缺血、傷口和感染的嚴(yán)重程度對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層。這里的治療是緊急的，以避免失去肢體，盡管一些患者可以保留他們的腿很長時(shí)間，即使沒有血運(yùn)重建。慢性肢體重度缺血患者的管理所有CLTI患者必須接受矯正危險(xiǎn)因素的最佳藥物治療(BMT)。在糖尿病患者中，血糖控制對于改善肢體相關(guān)結(jié)局尤其重要，包括降低大截肢率和提高膝下血運(yùn)重建后的通暢率。血運(yùn)重建應(yīng)盡可能地進(jìn)行血運(yùn)重建。BASIL隨機(jī)試驗(yàn)，直接比較了CLTI患者的血管腔內(nèi)治療和開放手術(shù)。2年時(shí)，在無截肢生存率方面，血管腔內(nèi)治療和外科手術(shù)無顯著差異。在2年后的幸存者中，旁路手術(shù)與生存率和無截肢生存率的改善相關(guān)。這些數(shù)據(jù)受到最新血管腔內(nèi)治療技術(shù)的挑戰(zhàn)。迄今為止，藥物洗脫球囊在膝下疾病的治療中并未顯示出優(yōu)于POBA的效果。在CLTI患者中設(shè)計(jì)良好的前瞻性研究和隨機(jī)對照試驗(yàn)很少。這可能與以下事實(shí)有關(guān)：由于CLTI的發(fā)病率低于輕度PAD，因此在這一特定人群中開展研究并不容易，以及CLTI患者的隨訪問題。同時(shí)，在每個(gè)解剖區(qū)域，兩種血運(yùn)重建方案應(yīng)單獨(dú)討論。主髂動(dòng)脈疾病CLTI幾乎從不與孤立的主髂動(dòng)脈病變相關(guān)，常伴有下游病變。完整的數(shù)字減影血管造影(DSA)或CT動(dòng)脈成像(CTA)至足底弓常常是必要的，以便進(jìn)行適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈網(wǎng)絡(luò)評(píng)估和手術(shù)規(guī)劃。必要時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)采用一步法進(jìn)行雜交手術(shù)(例如主髂動(dòng)脈支架置入和遠(yuǎn)端旁路)。股腘動(dòng)脈疾病CLTI不太可能與孤立的股淺動(dòng)脈(SFA)病變有關(guān)；股腘動(dòng)脈受累常合并主髂動(dòng)脈或膝下動(dòng)脈病變。在多達(dá)40%的病例中，需要進(jìn)行流入道治療。應(yīng)根據(jù)病變的復(fù)雜程度設(shè)計(jì)血運(yùn)重建策略。如果首先選擇血管腔內(nèi)治療，則應(yīng)保留潛在旁路移植物的吻合區(qū)。在決定搭橋手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量縮短搭橋時(shí)間，使用大隱靜脈。血管腔內(nèi)模式雖然目前已有多種血管腔內(nèi)治療方法，但尚未就特定類型治療的優(yōu)越性達(dá)成明確共識(shí)。球囊血管成形術(shù)長球囊的引入使經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)得以廣泛應(yīng)用，包括長病變和彌漫性病變，特別是考慮到PAD通常是多平面和多支血管的特性。PTA治療SFA和膝下動(dòng)脈的初始成功率為90%。然而，血管長期通暢性是一個(gè)問題，在12個(gè)月隨訪時(shí)，60%以上的病例發(fā)生再狹窄。藥物洗脫球囊?guī)醉?xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)，在股腘動(dòng)脈疾病的一期通暢方面，藥物洗脫球囊(DEB)與PTA相比有益。據(jù)報(bào)道，使用紫杉醇涂層球囊(PCB)時(shí)，靶病變血運(yùn)重建(TLR)的發(fā)生率較低。LEVANTⅱ試驗(yàn)是一項(xiàng)高功效的54個(gè)中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)，納入了476例有癥狀的間歇性跛行或缺血性疼痛(在靜息狀態(tài)下)和血管造影顯示顯著動(dòng)脈粥樣硬化的患者，結(jié)果顯示接受PCB的血管成形術(shù)患者的初級(jí)通暢率高于接受PTA的患者，12個(gè)月時(shí)的安全性結(jié)果不劣于接受PTA的患者。然而，各組的TLR和功能結(jié)局(如再次干預(yù)率、血栓形成率和截肢率)相似。THUNDER試驗(yàn)的5年結(jié)果表明，與PTA相比，PCB的TLR發(fā)生率較低，兩組不良事件、截肢率和死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。支架與PTA相比，自膨式鎳鈦合金裸金屬支架(BMS)可改善股腘動(dòng)脈疾病患者的預(yù)后，即使是在有多種合并癥的復(fù)雜患者中。一項(xiàng)薈萃分析納入了接受球囊擴(kuò)張和自擴(kuò)張BMS治療膝下疾病的患者，結(jié)果顯示12個(gè)月期間的血管造影結(jié)果、通暢率和臨床結(jié)局均令人滿意。ZilverPTX試驗(yàn)表明，對于SFA疾病，紫杉醇洗脫支架的5年一期通暢率高于PTA或臨時(shí)BMS。臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，與PTA或BMS相比，藥物洗脫支架(DES)治療膝下疾病的通暢率顯著提高。納入200例膝下疾病患者的ACHILLES試驗(yàn)表明，西羅莫司洗脫支架(SES)的一期通暢率較高和較低的TLR發(fā)生率。影響PTA療效的因素分析PTA的成功與否取決于PAD的嚴(yán)重程度、類型(狹窄或閉塞)、病變長度、血管質(zhì)量、伴隨疾病(糖尿病或冠心病)以及持續(xù)存在的危險(xiǎn)因素(吸煙、血壓、透析)。病變可能在腹股溝上(即累及主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈)、股腘動(dòng)脈或膝下。PTA對髂動(dòng)脈病變的療效最好，對遠(yuǎn)端血管的療效逐漸下降。一項(xiàng)包含6項(xiàng)研究的薈萃分析報(bào)告，主髂動(dòng)脈閉塞性疾病PTA和支架置入術(shù)的即刻技術(shù)成功率為96%，比單純PTA的成功率更高。裸金屬鎳鈦合金支架治療癥狀性股腘動(dòng)脈PAD患者12個(gè)月的臨床療效可接受，且受臨床和病變特異性特征的影響。在不同研究的薈萃分析中，12個(gè)月的通暢率為69.8%。對于慢性嚴(yán)重肢體缺血(CLI)患者，應(yīng)保留膝下動(dòng)脈PTA和支架置入術(shù)。盡管如此，對于患者何時(shí)應(yīng)該接受支架尚無真正的共識(shí)。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示，與球囊血管成形術(shù)和BMS相比，膝下動(dòng)脈置入藥物洗脫支架與顯著較低的再狹窄、TLR和截肢率相關(guān)，并改善傷口愈合。雜交手術(shù)與治療多節(jié)段慢性外周動(dòng)脈疾病的良好長期結(jié)果相關(guān)。糖尿病仍然是預(yù)后較差的決定因素，而疾病的嚴(yán)重程度和既往同側(cè)血運(yùn)重建與較差的保肢效果相關(guān)。LEAD血管腔內(nèi)治療后的抗血栓藥物盡管越來越多的患者因進(jìn)行性PAD而接受血管腔內(nèi)支架治療，但關(guān)于介入治療后的管理，特別是雙重抗血小板治療(DAPT)的知識(shí)仍然非常有限。目前建議在介入治療后至少使用1個(gè)月的DAPT，不論支架類型(裸金屬還是藥物洗脫)。膝下動(dòng)脈支架置入術(shù)后通常需要較長時(shí)間的DAPT，但目前尚無具體證據(jù)。對經(jīng)皮腹股溝下血運(yùn)重建后的抗凝治療進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性測試。血管通暢率無改善，出血明顯增加。幾項(xiàng)研究調(diào)查了4~6周DAPT治療方案12個(gè)月后外周動(dòng)脈支架置入的結(jié)局。復(fù)雜病變支架置入術(shù)后再干預(yù)率為14.2%~28.3%。此外，藥物涂層支架研究顯示再干預(yù)率低，MAJESTIC試驗(yàn)(單組)的TLR為4%，ZilverPTX試驗(yàn)的TLR為9.5%。在有癥狀的外周動(dòng)脈疾病患者中，在減少心血管事件方面，替格瑞洛未顯示優(yōu)于氯吡格雷。兩組患者的大出血發(fā)生率相似。在冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)患者中，無論臨床表現(xiàn)如何，共存LEAD均與較差的預(yù)后相關(guān)。CAD患者合并LEAD可能是延長DAPT的理由。PRODIGY試驗(yàn)檢驗(yàn)了急性冠脈綜合征(ACS)后的DAPT持續(xù)時(shí)間。在LEAD患者中，延長DAPT(24個(gè)月)與短DAPT(6個(gè)月)相比降低了主要療效終點(diǎn)(由死亡、MI或腦血管意外構(gòu)成的復(fù)合終點(diǎn))的風(fēng)險(xiǎn)。顯著的交互作用提示僅在合并LEAD的患者中有特定的獲益。PEGASUS-TIMI54試驗(yàn)研究了既往有心肌梗死(1~3年)的病情穩(wěn)定患者在小劑量阿司匹林基礎(chǔ)上加用替格瑞洛(90mg，每日2次或60mg，每日2次)。在已知LEAD患者(占整個(gè)人群的5%)中，替格瑞洛顯著降低了肢體主要不良結(jié)局(急性肢體缺血和外周血運(yùn)重建)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對于既往有心肌梗死史(<3年)的LEAD患者，可考慮在小劑量阿司匹林的基礎(chǔ)上長期應(yīng)用替格瑞洛。對于接受腹股溝下經(jīng)皮血運(yùn)重建的LEAD患者，既往有急性冠脈綜合征病史(<1年)和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)史時(shí)，DAPT可延長至1個(gè)月以上。需要長期口服抗凝治療的LEAD患者的抗血栓治療對于有口服抗凝(OAC)適應(yīng)證的LEAD患者，支持特定抗血栓治療方案的證據(jù)很少。ROCKET-AF試驗(yàn)的事后分析報(bào)告，LEAD患者接受利伐沙班或華法林治療與無LEAD患者相比，在嚴(yán)重和非嚴(yán)重臨床相關(guān)出血方面存在顯著的交互作用。聯(lián)合治療的持續(xù)時(shí)間應(yīng)盡可能有限(1個(gè)月)，具體取決于臨床適應(yīng)證和出血風(fēng)險(xiǎn)。加用抗血小板治療可能取決于合并CAD和對LEAD血管腔內(nèi)血運(yùn)重建的需求。除了膝下支架置入或血栓形成風(fēng)險(xiǎn)非常高的復(fù)雜病變外，三聯(lián)療法(即阿司匹林、氯吡格雷和一種抗凝劑)不鼓勵(lì)在這種情況下使用。總而言之，目前外周血管介入治療包括各種可能改善PAD臨床結(jié)局的技術(shù)。DEB的使用提高了股腘動(dòng)脈和膝下動(dòng)脈PAD的通暢率和TLR結(jié)局。支架置入術(shù)在挽救肢體和主要干預(yù)措施中扮演著越來越重要的角色，隨著DES的發(fā)展，支架置入術(shù)尤其具有前景。需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)良好和高功效的試驗(yàn)來確定PAD患者管理的理想治療策略。2024年09月10日433
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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血管外科 隨著年齡增長，脂質(zhì)沉積動(dòng)脈內(nèi)膜，形成斑塊，隨著斑塊增大，動(dòng)脈管腔越來越窄，從而引起下肢動(dòng)脈缺血，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生肢體壞死，醫(yī)學(xué)上把這種疾病稱作“下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥”，也被俗稱為“腿?！啊；颊叱Ｒ蜓汗?yīng)障礙而出現(xiàn)的下肢發(fā)涼、麻木和間歇性跛行等一系列癥狀。臨床表現(xiàn)一、無明顯癥狀期：只是腿腳出現(xiàn)發(fā)涼發(fā)麻，感覺不舒服。二、間歇性跛行期：步行一段距離后，無其他原因出現(xiàn)小腿無力、麻木、酸脹、甚至疼痛，不得不被迫停止走路，站定休息幾分鐘后癥狀消失，再次行走一定距離后癥狀再次出現(xiàn)。剛開始可能走300－500米，隨著下肢動(dòng)脈硬化病變的加重，跛行距離也會(huì)縮短，甚至最后可發(fā)展到只能走50米、10余米。三、靜息痛期：即使不運(yùn)動(dòng)、不走路仍然會(huì)有下肢疼痛，尤其在夜間入睡時(shí)更重。這個(gè)階段必須趕緊積極治療，否則就會(huì)進(jìn)入壞疽期。四、潰瘍壞疽期：發(fā)展到最后，足部出現(xiàn)發(fā)紺、潰瘍、壞疽了，這個(gè)時(shí)候就要截肢、截趾了。臨床分期國內(nèi)外臨床常用的分期方法有兩種，即Fontaine法和Rutherford法。診斷本病多發(fā)生于50歲以上的患者，吸煙、三高、肥胖、運(yùn)動(dòng)少的中老年人，是動(dòng)脈硬化閉塞癥的高危因素。對于腿梗，在家里就可以進(jìn)行自查，即“看一看，摸一摸，走一走”。一、看一看就是看足部的顏色，有沒有變白或變紫；二、摸一摸就是摸一下足部的溫度，涼不涼，足背動(dòng)脈存在不存在，減弱沒減弱，兩邊對比一下；（在第一和第二足趾之間的足背部，可以摸到一個(gè)動(dòng)脈搏動(dòng)，就是足背動(dòng)脈）三、走一走就是以正常的步行速度走一段路，感覺一下小腿或者下肢有沒有酸痛等不適的感覺。如果出現(xiàn)了足部的顏色、溫度的變化，足背動(dòng)脈也變?nèi)趸蛘呦?，再有走路后下肢的酸痛不適等癥狀，就要注意了，一定要去醫(yī)院就診。檢查方法最簡單方便且常用的就是彩色多普勒超聲，能比較明確地診斷是不是有動(dòng)脈堵塞。另外一個(gè)是血管功能檢查，它主要是測量踝肱指數(shù)（anklebrachialindex，ABI），這個(gè)比值小于0.9，就考慮可能有肢體缺血。此外，下肢動(dòng)脈CTA能更直觀地顯示具體的血管堵塞位置和情況，主要是為了指導(dǎo)進(jìn)一步的治療。治療保守治療：適用于輕中度間歇性跛行的患者，包括戒煙、控制三高、運(yùn)動(dòng)鍛煉；藥物主要包括以下三類：抗血小板藥物：阿司匹林或波立維；他汀藥物：阿托伐他汀或瑞舒伐他?。粩U(kuò)血管藥物：貝前列素鈉、鹽酸沙格雷酯、西洛他唑。手術(shù)治療：當(dāng)跛行嚴(yán)重影響生活、或出現(xiàn)靜息痛甚至足趾潰瘍壞死時(shí)，就需要做手術(shù)。手術(shù)方式主要有兩種，一種是自體靜脈或者人工血管進(jìn)行搭橋，把堵塞繞過去；另一種是微創(chuàng)介入治療，從動(dòng)脈管腔內(nèi)打通血管，清理堵塞，進(jìn)行球囊擴(kuò)張或者支架置入?，F(xiàn)在新的治療方法不斷發(fā)展，斑塊旋切、血栓抽吸、藥涂球囊等都已逐步普及。治療目的就是盡量保持血管更長期的通暢，提高生活質(zhì)量，減少截肢的發(fā)生。參考：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南（2016年）文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整2024年06月08日557
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 近期研究結(jié)果是否可助膝下動(dòng)脈可吸收支架的應(yīng)用東山再起就在前段時(shí)間，米國食品及藥物管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)批準(zhǔn)依維莫司洗脫生物可吸收支架(EspritBTK)用于膝下(BTK)腘動(dòng)脈下疾病患者。這一批準(zhǔn)標(biāo)志著溶解支架概念的回歸。外周動(dòng)脈疾病的血管內(nèi)治療方案在過去幾年中有了極大的改善。一個(gè)里程碑式的成就是藥物涂層球囊(DCBs)和藥物洗脫支架的發(fā)展?，F(xiàn)在，隨著血管準(zhǔn)備工具的可用，當(dāng)前的首要策略是在最佳血管準(zhǔn)備后使用DCBs，以及在有機(jī)械問題情況下盡可能短的支架(即所謂的“盡可能少的金屬殘留”策略)。機(jī)械問題，如急性回縮，夾層，或高級(jí)別殘余狹窄仍然需要解決，盡管目前的技術(shù)是可行的。在這些情況下，放置不可吸收支架(永久性支架)可以改善短期和長期預(yù)后，但這仍然與支架斷裂和支架內(nèi)再狹窄(ISR)難以治療有關(guān)，特別是在股腘和膝以下(BTK)動(dòng)脈段。ISR的病變形態(tài)和血管造影模式在股腘動(dòng)脈段，30%~40%的患者在初次植入支架后會(huì)出現(xiàn)ISR，其中65%的患者在治療后會(huì)復(fù)發(fā)ISR。即使應(yīng)用減容技術(shù)和DCBs，支架植入術(shù)后局部炎癥反應(yīng)增加和新生內(nèi)膜過度增生導(dǎo)致ISR的問題仍然沒有得到很好的解決。在顯微鏡下，ISR病變是不均勻的，主要由水化膠原基質(zhì)組成(再狹窄體積的60%-80%為水)，并具有較高的斑塊負(fù)擔(dān)。股腘ISR病變的血管造影特征是后續(xù)預(yù)后的重要預(yù)測因素。Tosaka等人描述了股腘動(dòng)脈段特異性ISR的血管造影模式：短、局灶性病變(I類≤50mm)和彌漫性病變(II類>50mm)在治療后具有合理的通暢性；相比之下，在經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)治療時(shí)，支架內(nèi)完全閉塞(III類)往往預(yù)示著ISR復(fù)發(fā)(2年復(fù)發(fā)85%)。DCBs治療ISR的療效DCBs已被評(píng)估為ISR的一種治療選擇，對非閉塞性病變有好處，但結(jié)果仍可改善。在BTK領(lǐng)域，DCBs，特別是紫杉醇包被的DCBs，沒有表現(xiàn)出療效，因此目前沒有有效的治療ISR的策略。主要治療策略是單純的球囊血管成形術(shù)，必要時(shí)使用支架。由于血管形態(tài)的原因，機(jī)械回縮和夾層是有問題的，因此膝下比膝上更需要機(jī)械解決方案。膝下生物可吸收支架的使用由于缺乏有效的治療ISR的方法，生物可吸收支架(BRSs)在BTK空間中的應(yīng)用已被評(píng)估。該方法被認(rèn)為是有利的，因?yàn)锽TK動(dòng)脈的直徑與冠狀動(dòng)脈相似，BRSs在冠狀動(dòng)脈中顯示了良好的療效。然而，各種研究的結(jié)果喜憂參半。附：近期可吸收支架在膝下動(dòng)脈中應(yīng)用的研究進(jìn)展AMSINSIGHT試驗(yàn)AMSINSIGHT試驗(yàn)是評(píng)估BRS在BTK動(dòng)脈中應(yīng)用的初步試驗(yàn)之一，該試驗(yàn)使用的是第一代球囊可膨脹、管狀激光開槽、電拋光支架，由生物可吸收鎂合金制成。這種鎂支架的力學(xué)性能與永久性不銹鋼支架相似，包括高壓潰壓力(0.8bar)、低彈性回縮(<8%)和最小膨脹后縮短量(<5%)。支架(10、15、20mm長;3和3.5mm直徑)，預(yù)先安裝在低順應(yīng)性快速交換輸送球囊導(dǎo)管上，在病變預(yù)擴(kuò)張后展開。聚合物涂層Mg基支架的降解過程示意圖。支架左部為表層，右部為內(nèi)支撐。1個(gè)月后，Mg基支架在聚合物涂層下降解。3個(gè)月后，聚合物涂層失去完整性，支架的主要結(jié)構(gòu)仍然保持。5個(gè)月后，血管舒縮約束解除，血管反應(yīng)性恢復(fù)，支架自身侵蝕。在本試驗(yàn)中，治療了117例149個(gè)BTK病變;57例患者75個(gè)病灶采用PTA,60例患者74個(gè)病灶采用可吸收金屬支架(AMS)。6個(gè)月時(shí)PTA組靶病灶重建率為16%(12/75)，AMS組為31.1%(23/74)(P=.052);PTA組12個(gè)病灶中有8個(gè)(66.7%)有臨床意義，AMS組23個(gè)病灶中有18個(gè)(78.3%)有臨床意義。在最近的一項(xiàng)薈萃分析中，來自這項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)與顯示BRSs在BTK空間中更有效的陽性數(shù)據(jù)相反。Ipema等人確定了5項(xiàng)研究，包括155例BTK動(dòng)脈中接受BRSs治療的患者(160條治療過的肢體)(2項(xiàng)前瞻性病例系列，2項(xiàng)回顧性病例系列，1項(xiàng)回顧性注冊研究)研究確定為中等質(zhì)量的每未成年人分?jǐn)?shù)。每條肢體12個(gè)月一期通暢率為90%(143/160)，無臨床驅(qū)動(dòng)TLR為96%(124/130)，肢體挽救率為97%(156/160)，生存率為90%(112/125)，無截肢生存率為89%(110/125)。AbsorbBRS(Abbott)亞組分析結(jié)果相似。功能涂層對鎂基支架表面改性的研究。A)涂層改善侵蝕行為，具有快速再內(nèi)皮化、抗血栓形成、抗菌和自愈作用。B)采用不同的涂層來改善Mg基支架的性能，包括金屬氧化物涂層、金屬氫氧化物涂層、無機(jī)非金屬涂層和聚合物涂層。盡管這項(xiàng)meta分析顯示了BTK動(dòng)脈疾病的12個(gè)月良好的通暢性和BRSs的臨床結(jié)果，即使是在多病癥和短而復(fù)雜病變的患者中，值得注意的是，納入的研究是前瞻性病例系列，患者數(shù)量少，病變長度短，患者沒有隨機(jī)進(jìn)入對照組。考慮到積極的療效和安全性結(jié)果，作者得出結(jié)論，這些結(jié)果鼓勵(lì)了BRSs的復(fù)興使用。LIFE-BTK試驗(yàn)多中心、隨機(jī)對照的生命-BTK試驗(yàn)的積極結(jié)果對BRSs的復(fù)興使用產(chǎn)生了巨大的影響，特別是在BTK領(lǐng)域。共有261例慢性危及肢體缺血(CLTI)和腘下動(dòng)脈疾病患者隨機(jī)(2:1)接受依維莫司洗脫可吸收支架或血管成形術(shù)治療。依維莫司洗脫可吸收支架(Esprit,Abbott)具有聚l-乳酸(PLLA)結(jié)構(gòu)，涂層為7-μm聚(D,l-乳酸)(PDLLA)表面聚合物，該聚合物控制濃度為100μg/mm2的依維莫司的釋放。支撐桿厚度取決于支架直徑，直徑范圍為99~120μm，試驗(yàn)所用支架長度分別為18、28、38mm，直徑分別為2.5、3、3.5、3.75mm。173例接受支架治療的患者中有135例，88例接受血管成形術(shù)的患者中有48例(Kaplan-Meier估計(jì)，74%vs44%;絕對差異，30個(gè)百分點(diǎn);95%CI,15-46;優(yōu)勢單側(cè)P<0.001)觀察到了主要療效終點(diǎn)(定義為1年后未發(fā)生踝關(guān)節(jié)以上靶肢體截肢、靶血管閉塞、臨床驅(qū)動(dòng)的TLR和靶病變的二元再狹窄)。主要安全終點(diǎn)，定義為6個(gè)月無重大不良肢體事件和圍手術(shù)期死亡，在支架組170例患者中有165例，在血管成形術(shù)組90例患者中有90例報(bào)道(絕對差異，-3個(gè)百分點(diǎn);95%CI，?6~0;單側(cè)非劣效P<0.001)。2%的支架治療患者和3%的血管成形術(shù)治療患者發(fā)生了與手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重不良事件。MOTIVBTK試點(diǎn)研究MOTIVBTK試驗(yàn)(NCT03987061)的研究人員在CIRSE2023報(bào)告了更新的24個(gè)月數(shù)據(jù)，該試驗(yàn)探索了MOTIV西羅莫司洗脫BRS(RevaMedical)。Motivsirolimus-洗脫BRS由專利的Tyrocore聚合物組成，其支柱厚度為95-115μm。在這項(xiàng)前瞻性、單臂、多中心研究中，58例患者(60條肢體)共放置了76個(gè)Motiv支架(平均病變長度，29.46mm)，用于原發(fā)性新生病變和再狹窄病變(n=37)以及限流夾層區(qū)或較長病變PTA后再狹窄(n=23)。24個(gè)月時(shí)，臨床驅(qū)動(dòng)TLR為2%，保肢率為95%。RESOLV1試驗(yàn)RESOLVI的首次人體試驗(yàn)(NCT04912323)正在評(píng)估藥物洗脫可吸收支架(R3血管)的大小，一種PLLA可吸收支架，在球囊膨脹平臺(tái)上涂覆98μm桿厚的PDLLA，在大約18個(gè)月的時(shí)間內(nèi)以良性、可控的方式吸收。初步6個(gè)月的結(jié)果顯示，100%的Rutherford3級(jí)和4級(jí)患者以及90%的Rutherford5級(jí)患者沒有二元再狹窄(通過血管造影)或無血流(在沒有血管造影時(shí)通過雙工超聲)。EFEMORALI試驗(yàn)這是一項(xiàng)首次在人身上進(jìn)行的、前瞻性的、單臂的、開放標(biāo)簽的、多中心的臨床研究(NCT04584632)，正在評(píng)估在股腘動(dòng)脈中使用FlexStep技術(shù)(EfemoralMedical)的Efemoral血管支架系統(tǒng)(EVSS)。Efemoral支架的高分辨率照片這項(xiàng)研究正在新西蘭和澳大利亞進(jìn)行。EVSS于2024年2月獲得FDA突破性裝置指定，用于治療CLTI患者的新生或再狹窄性腘下動(dòng)脈病變。總而言之，考慮到避免在腹股溝下動(dòng)脈段植入永久性支架的愿望，以及在膝上下評(píng)估的不同新技術(shù)的令人鼓舞的結(jié)果，BRSs將在不久的將來在血管內(nèi)領(lǐng)域發(fā)揮重要和相關(guān)的作用。早期BRSs失敗的主要問題似乎已經(jīng)克服，新技術(shù)具有足夠的徑向向外作用力和足夠的吸收時(shí)間框來克服激活的炎癥反應(yīng)問題。2024年06月07日109
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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 血管外科的發(fā)展與技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展密切相關(guān)。血管外科治療范圍主要包括主動(dòng)脈疾病、外周動(dòng)脈疾病及靜脈疾病，近年的治療方法已明顯側(cè)重于血管腔內(nèi)治療技術(shù)，且隨著技術(shù)的不斷創(chuàng)新發(fā)展，既往以開放手術(shù)治療為主的許多復(fù)雜疑難病例，如累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓的主動(dòng)脈夾層或瘤樣擴(kuò)張疾病，近腎或累及腎動(dòng)脈等重要內(nèi)臟動(dòng)脈分支的腹主動(dòng)脈瘤等，亦逐漸采用開窗支架、分支支架等新型血管腔內(nèi)技術(shù)治療，未來內(nèi)臟動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓上重要分支動(dòng)脈的腔內(nèi)重建將成為血管腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展的主要方向。外周動(dòng)脈病變的血管腔內(nèi)治療方法與治療理念均處于改進(jìn)階段，各新型開通裝置增加了血管腔內(nèi)治療成功率，涂藥球囊和減容裝置較傳統(tǒng)支架置入術(shù)的遠(yuǎn)期效果有明顯優(yōu)勢，同時(shí)能達(dá)到不遺留異物的目的，但現(xiàn)階段還不能完全取代支架置入術(shù)。自18世紀(jì)末出現(xiàn)血管縫合方法起，血管外科技術(shù)已取得了長足的進(jìn)步。發(fā)展至今，其治療方法仍在不斷演變創(chuàng)新。本文將對目前主動(dòng)脈疾病，外周動(dòng)脈疾病中各治療技術(shù)的特點(diǎn)、創(chuàng)新及其意義，以及疾病治療的難點(diǎn)和技術(shù)發(fā)展趨勢進(jìn)行分析。1主動(dòng)脈疾病的治療胸主動(dòng)脈常見疾病主要包括主動(dòng)脈夾層及主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張等，傳統(tǒng)開放手術(shù)與血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)為主要治療手段，胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）已成為降主動(dòng)脈瘤及StanfordB型夾層的首選治療方案，其相比于開放手術(shù)治療，有明顯較優(yōu)的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，但對于StandfordA型主動(dòng)脈夾層，其主動(dòng)脈弓及弓上3個(gè)重要分支動(dòng)脈常受累及，重要分支血管的重建多年來一直是腔內(nèi)治療的難題。而目前外科手術(shù)如全主動(dòng)脈弓置換加支架象鼻術(shù)等仍是主要的治療手段；而針對近端錨定區(qū)不足和累及主動(dòng)脈弓上重要分支動(dòng)脈（頭臂動(dòng)脈）的胸主動(dòng)脈病變，近年已有眾多腔內(nèi)治療的報(bào)道，治療技術(shù)與臨床效果亦逐漸完善。TEVAR術(shù)中盡可能同時(shí)重建左鎖骨下動(dòng)脈已經(jīng)逐漸成為共識(shí)，相對于血管腔內(nèi)治療而言，由于開放手術(shù)如左頸動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈人工血管重建術(shù)、右頸動(dòng)脈-左頸動(dòng)脈人工血管重建術(shù)等頭臂動(dòng)脈重建手術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、難度較高及創(chuàng)傷并發(fā)癥發(fā)生率較高等因素，目前應(yīng)用血管腔內(nèi)治療如煙囪技術(shù)、術(shù)前預(yù)開窗術(shù)、術(shù)中應(yīng)用激光或針刺原位開窗技術(shù)等重建鎖骨下動(dòng)脈及頸動(dòng)脈技術(shù)的醫(yī)生越來越多，其技術(shù)手段也漸趨成熟。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展及耗材的不斷更新，目前為了重建主動(dòng)脈弓上重要分支動(dòng)脈的帶有單分支的胸主動(dòng)脈覆膜支架也已經(jīng)在臨床中正式被應(yīng)用，而雙分支、三分支的胸主動(dòng)脈覆膜支架也已經(jīng)在進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，未來被應(yīng)用于臨床也將不是夢想。腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascularaorticrepair，EVAR）是近年腹主動(dòng)脈瘤的主要治療策略，對于瘤頸長度滿足15mm、成角＜60?等條件的病例，EVAR較開放手術(shù)具有更明顯的優(yōu)勢，但2次干預(yù)率較高，其遠(yuǎn)期存活率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)Meta分析指出，腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)具有可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中輸血量、縮短ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間、降低術(shù)后30d病死率等優(yōu)勢。對于短瘤頸或瘤頸扭曲嚴(yán)重的腹主動(dòng)脈瘤，常規(guī)腎下錨定覆膜支架置入易造成如Ⅰ型內(nèi)漏、支架移位及重要分支血管被覆蓋等并發(fā)癥發(fā)生率增高。臨床上為解決瘤頸條件對腔內(nèi)治療的影響，出現(xiàn)了眾多新型技術(shù)，主要治療方法包括外科輔助處理內(nèi)漏、瘤腔內(nèi)注射凝血酶及重建重要內(nèi)臟分支血管以充分利用瘤頸等手段，其中腔內(nèi)內(nèi)臟動(dòng)脈重建技術(shù)如煙囪支架、移植物開窗或開槽、新型分支支架及“八爪魚”技術(shù)等為目前主要臨床手段，完全腔內(nèi)治療復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤將會(huì)是未來主要發(fā)展趨勢。1.1煙囪支架技術(shù)為增加胸主動(dòng)脈錨定區(qū)長度和利用正常段血管，可在充分評(píng)估椎動(dòng)脈優(yōu)勢，Willis環(huán)以及左上肢供血血管的情況下，選擇TEVAR合并封堵左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈手術(shù)。但在Rehman等的Meta分析中指出：與重建鎖骨下動(dòng)脈相比，TEVAR術(shù)中封堵鎖骨下動(dòng)脈存在更高的左上肢缺血發(fā)生率（0vs.4.0%，P=0.021），腦卒中發(fā)生率（1.4%vs.9.0%，P=0.009）和病死率（1.3%vs.15.6%，P=0.003）。早在2003年，Greenberg等就已提出使用鎖骨下動(dòng)脈金屬裸支架與主動(dòng)脈覆膜支架并行放置于主動(dòng)脈中，以達(dá)到保證左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血運(yùn)的目的，同時(shí)亦建立了使用腔內(nèi)治療技術(shù)重建主動(dòng)脈弓重要血管分支的概念，然而此技術(shù)改變了主動(dòng)脈覆膜支架主體與血管正常錨定區(qū)之間的形態(tài)，使支架與動(dòng)脈壁之間存在縫隙，增加了內(nèi)漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。煙囪技術(shù)在EVAR術(shù)中主要用于重要內(nèi)臟動(dòng)脈如腎動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈的重建，為累及或近腎動(dòng)脈腹主動(dòng)脈瘤提供了腔內(nèi)治療的機(jī)會(huì)，亦被用于常規(guī)腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)的即時(shí)補(bǔ)救措施。煙囪技術(shù)為首個(gè)用于TEVAR術(shù)中重建左側(cè)頸總動(dòng)脈及頭臂血管的技術(shù)，具有可操作性強(qiáng)、保證頸動(dòng)脈及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈等重要血管分支的作用。目前，此技術(shù)的近期隨訪報(bào)道均提示有較好的血管通暢率，但仍有待遠(yuǎn)期分支血管通暢率及內(nèi)漏發(fā)生率的隨訪報(bào)道。煙囪技術(shù)用于左側(cè)頸動(dòng)脈重建目前存在爭議，目前已有個(gè)案報(bào)道使用煙囪支架在TEVAR術(shù)后并發(fā)癥中成功重建左頸動(dòng)脈并解決Ⅰ型內(nèi)漏；煙囪技術(shù)存在無需阻斷血流，手術(shù)創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，作為主動(dòng)脈弓部重要分支血管重建技術(shù)有望成為不能耐受手術(shù)治療病人的備選方案，但目前左側(cè)頸動(dòng)脈煙囪支架重建較左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈煙囪支架重建更缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。在簡化手術(shù)方式、補(bǔ)救性延長瘤頸和重建分支血管時(shí)是重要的手術(shù)技術(shù)，但同時(shí)卻增加了Ⅰ型內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)，選擇治療策略時(shí)應(yīng)慎重。目前由于此技術(shù)相對容易掌握，耗材要求少等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用；其劣勢在于容易導(dǎo)致Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生，同時(shí)內(nèi)漏發(fā)生率隨煙囪支架重建數(shù)量增加而上升，有報(bào)道EVAR合并煙囪技術(shù)Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率可高達(dá)11.8%。分支動(dòng)脈遠(yuǎn)期通暢率及Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率將成為此技術(shù)未來發(fā)展的主要依據(jù)。現(xiàn)階段尚無充分證據(jù)證明煙囪技術(shù)可作為常規(guī)應(yīng)用技術(shù)來推薦，但可以作為一種應(yīng)急和補(bǔ)救措施在臨床中應(yīng)用。1.2開窗技術(shù)開窗技術(shù)可大致分為術(shù)前預(yù)開窗及術(shù)中原位開窗技術(shù)，目前術(shù)中原位開窗技術(shù)主要應(yīng)用于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重建中，但也越來越多的被應(yīng)用于左頸動(dòng)脈、甚至于無名動(dòng)脈重建。該技術(shù)對支架覆膜部分進(jìn)行穿孔，可能引起支架貼壁不良，穿孔位置可因器材選擇或操作失當(dāng)而偏移，從而增加內(nèi)漏概率甚至發(fā)生動(dòng)脈損傷等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在重建左頸總動(dòng)脈及無名動(dòng)脈時(shí)，必須要考慮的是關(guān)于如何有效保證頸動(dòng)脈持續(xù)有效灌注即避免術(shù)中腦卒中的問題，故該手術(shù)方式對術(shù)者要求較高。隨著穿刺針，激光及射頻消融等開窗設(shè)備及方法的不斷出現(xiàn)與完善，原位開窗技術(shù)得以應(yīng)用越來越多，而同時(shí)Ⅰ期內(nèi)漏發(fā)生率亦可低于煙囪支架技術(shù)。預(yù)開窗技術(shù)使用于近腎動(dòng)脈，累及腎動(dòng)脈，甚至是累及腸系膜上動(dòng)脈的腹主動(dòng)脈瘤相對時(shí)間更早，通過覆膜支架主體預(yù)先開窗達(dá)至使用內(nèi)臟動(dòng)脈開口以上腹主動(dòng)脈作為錨定區(qū)瘤頸，已由Glebova等的初步隨訪結(jié)果證明其治療的安全性及有效性。同時(shí)預(yù)開窗技術(shù)也被應(yīng)用于主動(dòng)脈弓部的頭臂動(dòng)脈重建。但無論是什么部位的預(yù)開窗都存在著送入體內(nèi)后易發(fā)生對位不良的弊端，而且隨著開窗數(shù)量的增多、動(dòng)脈扭曲程度的加重、分支動(dòng)脈開口位置的變異等因素改變都將進(jìn)一步增加開口對位的難度。而且實(shí)際操作中即便是簡單的單一預(yù)開窗也很難實(shí)現(xiàn)對位的完全準(zhǔn)確，而對位準(zhǔn)確性的欠缺必然會(huì)導(dǎo)致重建分支支架放置后的被擠壓成角甚至是難以糾正的局部狹窄。這些問題大大降低了預(yù)開窗技術(shù)的臨床成功率，特別是重建動(dòng)脈的近、遠(yuǎn)期通暢率。由于解剖結(jié)構(gòu)的原因，術(shù)中原位開窗僅僅適用于主動(dòng)脈弓部的頭臂動(dòng)脈重建，體外預(yù)開窗則不僅適用于上述部位，還適用于腹主動(dòng)脈分出的各內(nèi)臟動(dòng)脈重建。相對而言，只要方法和器材選擇得當(dāng)，術(shù)中原位開窗較之于體外預(yù)開窗更容易準(zhǔn)確定位，而應(yīng)用范圍后者更加廣泛。但目前各種開窗技術(shù)都還處于探索階段，有發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如：對位不良導(dǎo)致的分支動(dòng)脈狹窄閉塞、血管壁的醫(yī)源性損傷、內(nèi)漏、主動(dòng)脈夾層逆撕、術(shù)中醫(yī)源性腦卒中等。關(guān)于累及左側(cè)頸總動(dòng)脈及無名動(dòng)脈的胸主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤病變，除主動(dòng)脈弓置換與右頸動(dòng)脈-左頸動(dòng)脈旁路術(shù)合并TEVAR手術(shù)等主流治療外，目前已不斷有從主動(dòng)脈弓部單開窗至多開窗重要分支動(dòng)脈重建的報(bào)道。相比于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈單開窗技術(shù)，左側(cè)頸動(dòng)脈及無名動(dòng)脈開窗技術(shù)一般需要配合持續(xù)有效的腦灌注同時(shí)進(jìn)行，并且包括手術(shù)費(fèi)用高，遠(yuǎn)期效果不確定及超適應(yīng)證操作等問題。因此，TEVAR合并動(dòng)脈弓多分支腔內(nèi)血管重建仍有不少爭議，但微創(chuàng)治療隨著技術(shù)不斷成熟及其不可忽視的優(yōu)勢，腔內(nèi)重建重要分支血管治療主動(dòng)脈弓部甚至升主動(dòng)脈病變將成為必然的發(fā)展趨勢，而瘤頸問題對EVAR造成的禁忌亦必將被逐步克服。盡管如此，開窗技術(shù)重建分支血管的分支支架由于與主動(dòng)脈覆膜支架主體之間并非完美組合，仍存在分支支架通暢率和支架術(shù)后內(nèi)漏、術(shù)中腦卒中等問題。開窗技術(shù)為錨定區(qū)不足或累及重要內(nèi)臟分支的主動(dòng)脈病變提供了腔內(nèi)治療的可能性，在重建分支動(dòng)脈的同時(shí)不影響正常段血管與覆膜支架之間的形態(tài)，可有效降低內(nèi)漏的機(jī)會(huì)。目前，對不耐受外科開放手術(shù)的病人有望作為腔內(nèi)治療的重要輔助技術(shù)，但應(yīng)關(guān)注其遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果的報(bào)道。1.3分支支架、八爪魚技術(shù)治療胸腹主動(dòng)脈瘤的傳統(tǒng)手術(shù)方法為胸腹聯(lián)合大切口行全胸腹主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)加內(nèi)臟分支重建，其創(chuàng)傷巨大，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均較高。在一項(xiàng)分析研究中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用上述方法同期和分期手術(shù)治療胸腹主動(dòng)脈瘤的圍手術(shù)期病死率為0～44.0%，脊髓缺血發(fā)生率未0～15.3%。近年不斷有各種血管腔內(nèi)技術(shù)治療胸腹主動(dòng)脈瘤的報(bào)道，除前面講到的煙囪技術(shù)、開窗技術(shù)外，還有分支技術(shù)。后者除有主體覆膜支架的外向分支外組合外，還有內(nèi)嵌式分支組合模式。此外還有利用“三明治”技術(shù)和分支型支架共同達(dá)到重建腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及雙側(cè)腎動(dòng)脈的“八爪魚”技術(shù)。目前已有單分支一體式主動(dòng)脈覆膜支架應(yīng)用于主動(dòng)脈弓上頭臂動(dòng)脈（主要是左鎖骨下動(dòng)脈）重建，而且雙分支、三分支的一體式主動(dòng)脈覆膜支架也已經(jīng)在進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，有望不遠(yuǎn)的將來可被應(yīng)用于臨床。腹主動(dòng)脈瘤合并髂動(dòng)脈瘤是EVAR術(shù)的重要挑戰(zhàn)之一，單純封堵單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈可能導(dǎo)致包括盆腔器官及臀部肌肉缺血等一系列并發(fā)癥，如臀肌跛行，勃起功能障礙，結(jié)直腸或脊髓缺血等。髂內(nèi)動(dòng)脈重建方法主要包括雜交手術(shù)重建髂內(nèi)動(dòng)脈，“三明治”技術(shù)，煙囪支架等，然而以上方式存在手術(shù)創(chuàng)傷大，并行支架遠(yuǎn)期通暢率低等劣勢；國內(nèi)外目前發(fā)展較快的髂動(dòng)脈分支支架（iliacbrancheddevice，IBD）的安全性和可行性已被證實(shí)。Parlani等對100例EVAR合并IBD病人進(jìn)行隨訪，其1年及5年通暢率分別為90.0%和81.3%，1年內(nèi)髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)漏發(fā)生率3%，5年隨訪內(nèi)無內(nèi)漏發(fā)生。分支支架技術(shù)由于其較之于煙囪和開窗技術(shù)而言有分支動(dòng)脈與主體之間相對更加穩(wěn)定良好的鏈接，對位也相對容易，內(nèi)漏發(fā)生率也相對較低，應(yīng)該更有值得期待的發(fā)展前景。但是外延式分支需要有足夠的空間展開分支才能更容易找到目標(biāo)分支動(dòng)脈，并使其與主體對位良好。就此點(diǎn)而言內(nèi)嵌式分支基本上能夠克服上述不足，但是過多的內(nèi)嵌式支架必然會(huì)影響主體的血流空間，還有待于找到更加合理的解決方式。必須指出的是目前國內(nèi)沒有任何帶有多分支一體式的主動(dòng)脈覆膜支架，僅有我國CastorTM單分支型主動(dòng)脈覆膜支架及輸送系統(tǒng)，這也正是“八爪魚”技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生的基礎(chǔ)。近年，包括Reilly等報(bào)道使用“八爪魚”分支支架技術(shù)對81例胸腹主動(dòng)脈瘤病人進(jìn)行治療，術(shù)后30d病死率為3.7%，分支血管閉塞發(fā)生率為9%，但同時(shí)由于觀察到較高的腎動(dòng)脈閉塞發(fā)生率，建議可合并開窗技術(shù)提高內(nèi)臟動(dòng)脈通暢率。在EVAR術(shù)中使用IBD支架重建髂內(nèi)動(dòng)脈近遠(yuǎn)期觀察結(jié)果均證實(shí)分支支架技術(shù)在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療重建髂內(nèi)動(dòng)脈有明顯優(yōu)勢。然而目前IBD技術(shù)對髂動(dòng)脈瘤解剖形態(tài)及大小有一定要求，分支支架的改良以及腔內(nèi)治療技巧的改進(jìn)將可使IBD支架發(fā)揮更大優(yōu)勢。2外周動(dòng)脈疾病——下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。╝therosclerosisocclusion，ASO）目前，下肢缺血性疾病的治療方案主要分為5大類，包括危險(xiǎn)因素的控制、藥物治療、一般治療、腔內(nèi)治療和手術(shù)治療。由于腔內(nèi)治療的微創(chuàng)性、可重復(fù)性及圍手術(shù)期并發(fā)癥少等特點(diǎn)，已成為下肢ASO病變的首選治療方案。然而隨著腔內(nèi)治療的增加，其遠(yuǎn)期通暢率及支架置入后重復(fù)治療困難等弊端已成為臨床上的難題，由此治療理念亦出現(xiàn)變化，如抑制內(nèi)膜增生、血管腔內(nèi)減容以及腔內(nèi)治療后“無移植物，leavenothingbehind”等概念。涂藥球囊（drug-coatedballoon，DCB）、涂藥支架、斑塊切除術(shù)、激光血管成形術(shù)以及超聲消融術(shù)等技術(shù)在臨床的隨訪結(jié)果中均證明了其相對于經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）及支架置入術(shù)的優(yōu)異性。根據(jù)病變不同的形態(tài)，如病變狹窄和閉塞程度以及病變長度、病變性質(zhì)（血栓和斑塊性質(zhì)及斑塊的鈣化程度）等，選擇正確的腔內(nèi)治療方法，是提高病人下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療預(yù)后的關(guān)鍵。下肢動(dòng)脈ASO的慢性全堵病變是腔內(nèi)治療的另一主要阻礙，各種開通導(dǎo)絲，跟進(jìn)導(dǎo)管以及返回真腔裝置均有助于閉塞病變的開通。以下介紹幾種技術(shù)及設(shè)備的意義。2.1涂藥技術(shù)自從血管腔內(nèi)技術(shù)盛行以來，下肢ASO的腔內(nèi)治療多以PTA及支架植入術(shù)為主，但除了血管內(nèi)膜斑塊的自然進(jìn)展外，球囊擴(kuò)張以及支架植入術(shù)所造成的內(nèi)皮損傷，局部血栓導(dǎo)致的炎性反應(yīng)及平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜加速遷移等多種因素均會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生，進(jìn)而導(dǎo)致血管再狹窄。近年來多個(gè)RCT研究及Meta分析從遠(yuǎn)期管腔丟失、再狹窄發(fā)生率、靶病變血流重建等相關(guān)指標(biāo)分析DCB效果。這些研究結(jié)果證實(shí)，對于股-腘動(dòng)脈病變，DCB已取得了令人滿意的療效。DCB表面涂有抗增殖藥物，主要成分為紫杉醇或雷帕霉素，而DCB在貼附于血管壁時(shí)即發(fā)揮抑制炎性反應(yīng)，在血管壁受損時(shí)達(dá)到最大藥物濃度，終止新生內(nèi)膜增生的啟動(dòng)。不過其在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療中仍處于不斷探索中。2015年報(bào)道的THUNDER試驗(yàn)5年的隨訪結(jié)果顯示，DCB組5年靶病變血管血運(yùn)重建率明顯低于普通球囊血管成形術(shù)組（21%vs.56%，P=0.0005）。在近年的研究中所報(bào)道DCB與單純PTA及支架植入術(shù)的比較，DCB組的遠(yuǎn)期通暢率明顯高于PTA組，而與金屬裸支架的遠(yuǎn)期效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明DCB也有其明顯的局限性。對于特殊解剖位置的動(dòng)脈疾病，如跨越關(guān)節(jié)、臨近關(guān)節(jié)、血管扭轉(zhuǎn)、彎曲、延伸等易受外部壓力的部位，單純球囊擴(kuò)張和支架植入在這一解剖區(qū)域的遠(yuǎn)期治療效果不佳，藥涂球囊可減少PTA和支架植入后的內(nèi)膜增生反應(yīng)，達(dá)到術(shù)后“不留移植物”的目的。也可解決病變段血管直徑較小，或支架內(nèi)再狹窄的病例，同時(shí)可填補(bǔ)解剖結(jié)構(gòu)特殊部位治療方法的空白。但是由于單純藥涂球囊還有一定的局限性，還無法解決諸如局部限流型夾層、嚴(yán)重鈣化導(dǎo)致的擴(kuò)張后彈性回縮和殘余狹窄等問題，因此未來的藥涂支架、生物可降解支架及兩者的結(jié)合體——涂藥生物可降解支架還是有非常值得期待的特殊作用的。2.2血管腔內(nèi)減容技術(shù)經(jīng)皮機(jī)械斑塊旋切術(shù)用于治療下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所造成的動(dòng)脈狹窄或阻塞。包括SilverHawk、TurboHawk和Hawkone及Jetstream系統(tǒng)等均由帶有合金刀片的導(dǎo)管和配套的驅(qū)動(dòng)器組成，物理切割血管壁上的斑塊，已達(dá)致血管內(nèi)容積增加的目的。Patlola等對原本計(jì)劃行截肢術(shù)的病人轉(zhuǎn)而用經(jīng)皮機(jī)械斑塊旋切術(shù)治療，術(shù)后6個(gè)月，82%的病人降低了截肢平面甚至避免了截肢。Ramaiah等分析1258例行SilverHawk經(jīng)皮機(jī)械斑塊旋切術(shù)治療的下肢動(dòng)脈ASO發(fā)現(xiàn)，僅有6.3%病例仍需置入支架。國內(nèi)也有多篇文獻(xiàn)報(bào)道了采用經(jīng)皮機(jī)械斑塊旋切術(shù)成功治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的病例，術(shù)后通暢率較高。隨著DCB的出現(xiàn)，近年使用斑塊切割合并DCB的實(shí)驗(yàn)增加，在斑塊切除特別是去除鈣化斑塊后可以更好的提高DCB上紫杉醇等藥物在病變部位的接觸與釋放。DEFINITIVEAR實(shí)驗(yàn)的1年結(jié)果則表明斑塊切除聯(lián)合DCB比單純DCB有更低的再狹窄率。準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù)是指利用激光發(fā)生系統(tǒng)對血管內(nèi)斑塊組織發(fā)送脈沖式高能激光，造成斑塊碎化，安全地消蝕血管中的斑塊或血栓。這也是另外一種血管腔內(nèi)減容技術(shù)。血管腔內(nèi)減容有諸多的臨床實(shí)際意義：（1）目前已有眾多關(guān)于斑塊旋切技術(shù)的報(bào)道，在Dippel等進(jìn)行了多中心、前瞻性、隨機(jī)對照試驗(yàn)，共收集250例病人，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.8%和20.5%，6個(gè)月后需要靶病變血管血運(yùn)重建率分別為26.5%和48.2%。Serino等采用準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù)治療51例重度下肢缺血病人，其中膝下缺血病人18例，術(shù)后12、24個(gè)月通暢率分別達(dá)96.6%、82.7%，保肢率分別為100%、94%?？梢姕?zhǔn)分子激光消蝕術(shù)可作為治療下肢動(dòng)脈閉塞病變的一種有效，安全的方法。血管腔再通后沒有留下任何異物，便于重復(fù)進(jìn)行治療干預(yù)。（2）通過切除斑塊避免支架植入后再狹窄。（3）對于如腘動(dòng)脈等不適于安置支架的病變部位，可采用經(jīng)皮機(jī)械斑塊旋切術(shù)解決。（4）相對于球囊來說，斑塊切除不會(huì)通過氣壓傷對血管內(nèi)膜更深層次造成損傷。（5）可以腔內(nèi)治療完成病變斑塊切除，減少并發(fā)癥及節(jié)約成本。（6）旋切斑塊血管減容后球囊擴(kuò)張壓力小，可降低夾層出現(xiàn)和彈性回縮的可能，避免支架植入引起的慢性刺激，同時(shí)也最大限度的保留了側(cè)支循環(huán)，即使在缺乏遠(yuǎn)端流出道的病變中，也有一定的優(yōu)勢。目前，血管腔內(nèi)減容+DCB+盡可能減少體內(nèi)置入支架甚至不置入支架是最新的治療理念之一。2.3經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)是指通過AngioJet、Roterax等血栓抽吸、旋切裝置進(jìn)行浸漬、切碎、去除、溶解或液化血栓甚至斑塊等操作，其中AngioJet僅針對于較為新鮮的血栓，Roterax主要針對于陳舊甚至機(jī)化血栓及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。此種方法治療下肢動(dòng)脈血栓形成逐漸成為熱門方法。目前經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)在國內(nèi)外已經(jīng)開始廣泛的使用，效果已基本被證實(shí)。Minko等在160例急性、亞急性下肢動(dòng)脈閉塞癥病例中應(yīng)用Roterax旋切系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)60例閉塞病變完全開通，58例再行PTA后37%有殘留狹窄、15%發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞，22%出現(xiàn)血腫，10%發(fā)生假性動(dòng)脈瘤。Lichtenberg等觀察了40例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人應(yīng)用StraubRotarex系統(tǒng)的臨床療效，發(fā)現(xiàn)對于＜6個(gè)月的股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈不完全閉塞以及急性或亞急性動(dòng)脈完全閉塞行Straub經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)效果良好，手術(shù)技術(shù)成功率為100%，合并PTA治療67.5%，合并支架置入17.5%，術(shù)后12個(gè)月隨訪再狹窄率為22.5%，未發(fā)生遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞、截肢或死亡。經(jīng)皮血栓清除的意義：（1）以腔內(nèi)治療代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)可解決取栓創(chuàng)傷大、失血多的缺點(diǎn)。（2）通過介入導(dǎo)管溶栓術(shù)雖能降低手術(shù)創(chuàng)傷，但留置導(dǎo)管時(shí)間長，對于長段及陳舊性栓塞溶栓效果不佳，如延長時(shí)間溶栓，則加大出血風(fēng)險(xiǎn)，通過經(jīng)皮血栓清除可減少溶栓時(shí)長，縮短血管再通時(shí)間。2.4新型導(dǎo)絲的開發(fā)為提升直接開通真腔的成功率及穿過閉塞段或?qū)Ыz進(jìn)入內(nèi)膜層后返回真腔的機(jī)會(huì)。多種新型、具有特殊設(shè)計(jì)的導(dǎo)絲不斷被開發(fā)。頭部可塑且具有親水性的導(dǎo)絲可將導(dǎo)絲頭部滑入較軟的病變組織內(nèi)，由于這類導(dǎo)絲可以被水分包裹，故能將導(dǎo)絲引向下肢動(dòng)脈慢性完全閉塞病變中僅留的微小通道。常用的親水性導(dǎo)絲有Abbott的Hi-Torque、Terumo的Glidwire/GlidwireAdvantage、Cordis的SV0.018in導(dǎo)絲、BostonScientific的V-14/V-18ControlWire等。而近年來新出現(xiàn)的更具有穿透力的導(dǎo)絲——頭端加硬導(dǎo)絲（tip-weightedguidewire），則具有扭控性良好、穿透能力強(qiáng)等特點(diǎn)，頭部不親水且多為錐形，如Cook的Approach、Abbott的Connect系列、BostonScientific的Victory、AsahiIntecc的Treasuer等。此類頭端加硬導(dǎo)絲在增加了頭部的重量而降低了其柔順性的同時(shí)，也明顯增強(qiáng)了其穿越鈣化嚴(yán)重病變的能力，但導(dǎo)絲頭端刺破管壁的風(fēng)險(xiǎn)也急劇上升。因此，應(yīng)在術(shù)前全面評(píng)估病變性質(zhì)及形態(tài)，根據(jù)不同導(dǎo)絲的形態(tài)與特點(diǎn)進(jìn)行選擇，從而發(fā)揮導(dǎo)絲的最佳功能，同時(shí)還可以有效地保證手術(shù)的安全性。應(yīng)在術(shù)前全面評(píng)估病變性質(zhì)及形態(tài)，根據(jù)不同導(dǎo)絲的形態(tài)與特點(diǎn)進(jìn)行選擇，從而發(fā)揮導(dǎo)絲的最佳功能，同時(shí)還可以有效地保證手術(shù)的安全性。導(dǎo)絲的開發(fā)意義在于增加直接順向真腔開通率，頭部以親水性能為主可有利于在閉塞血管中尋找真腔方向；而為開通困難的病變，導(dǎo)絲的性能則以不親水，錐型的開發(fā)為主。2.5返回真腔技術(shù)在下肢動(dòng)脈ASO的閉塞病變腔內(nèi)治療中，在真腔開通困難的情況下，內(nèi)膜下血管成形術(shù)的成功率為85%～90%，進(jìn)入閉塞段內(nèi)膜下的導(dǎo)絲和導(dǎo)管無法再次進(jìn)入遠(yuǎn)端動(dòng)脈真腔內(nèi)是開通失敗的主要原因。近年來許多返回真腔裝置推出，如Cordis公司的OutbackLTD導(dǎo)管、BostonScientific公司的Offroad導(dǎo)管等，均為提高了內(nèi)膜下血管成形術(shù)的成功率而研發(fā)。有報(bào)道使用OutbackLTD導(dǎo)管應(yīng)用于內(nèi)膜下血管成形術(shù)治療股淺動(dòng)脈慢性完全性閉塞的不僅提高了手術(shù)成功率，還縮短了手術(shù)及透視時(shí)間。李貝貝等則通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析現(xiàn)有Outback導(dǎo)管相關(guān)報(bào)道，其技術(shù)成功率為50%～100%，1年后一期開通率為50.0%～92.3%，臨床癥狀改善率為66.0%～100.0%，保肢率為86.2%～96.6%，并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%。為提高下肢ASO的腔內(nèi)治療成功率，開通閉塞病變的方法眾多，如逆向開通，使用球囊或?qū)Ч芩浩蒲軆?nèi)膜等，但難免增加手術(shù)時(shí)長，重返真腔裝置的出現(xiàn)可增加手術(shù)成功率以及大幅度降低手術(shù)時(shí)長，減少術(shù)者和病人在放射線中的暴露時(shí)間，在技術(shù)的層面上為閉塞病變開通治療的趨勢。3結(jié)語血管外科的近年發(fā)展以血管腔內(nèi)治療與雜交手術(shù)治療為主，特別是血管腔內(nèi)治療。后者高度仰賴技術(shù)與治療理念的改進(jìn)，而治療理念與技術(shù)的創(chuàng)新有待于科學(xué)的驗(yàn)證并隨時(shí)加以調(diào)整。目前除相對簡單的主動(dòng)脈疾病幾乎全部可應(yīng)用血管腔內(nèi)技術(shù)解決外，對于復(fù)雜主動(dòng)脈疾病的治療也逐漸越來越多的偏向血管腔內(nèi)治療，治療范圍趨向更接近于近心端以及向累及更多重要分支動(dòng)脈的病變區(qū)域發(fā)展。而外周動(dòng)脈的治療更是基本上可全部采用血管腔內(nèi)技術(shù)解決，在技術(shù)的不斷創(chuàng)新發(fā)展下，配合日趨成熟的科學(xué)理論將可達(dá)到更高的手術(shù)成功率和更好的遠(yuǎn)期效果。在成熟的傳統(tǒng)外科手術(shù)支持下，擁有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢的微創(chuàng)血管腔內(nèi)治療無疑會(huì)成為血管外科主要的發(fā)展方向。2024年06月01日111
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