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徐國(guó)辰副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 心血管內(nèi)科 心臟起搏技術(shù)已成為生物醫(yī)學(xué)工程中最具代表性的成就和心血管疾病治療的重要方法?，F(xiàn)在全世界約有200余萬患者佩帶起搏器生活，在中國(guó)每年大約有2000例患者安置起搏器。心動(dòng)過緩、過速均可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)異常而威脅生命。對(duì)于這種嚴(yán)重的藥物心律失常治療有時(shí)不能奏效，而植入起搏器或起搏/除顫器常常可以獲得滿意效果。起搏器早期主要用于治療緩慢型心律失常，隨著專門用于預(yù)防心房顫動(dòng)和迷走性暈厥發(fā)作的新型起搏器的出現(xiàn)，應(yīng)用雙腔起搏器治療肥厚梗阻型心肌病和應(yīng)用雙心室同步起搏或右心室多部位起搏治療心力衰竭取得的成果，起搏器應(yīng)用的范圍在不斷拓寬。但起搏器不是萬能的，合理應(yīng)用起搏器的關(guān)鍵仍是嚴(yán)格掌握起搏器的適應(yīng)癥與禁忌癥，本文將就此問題進(jìn)行詳細(xì)闡述。1． 依據(jù)患者自我感受考慮安裝心臟起搏器的指征:從患者自我感受考慮是否需要安裝起搏器的參考條件，最應(yīng)植入心臟起搏器的患者為“有癥狀的心動(dòng)過緩”。這些心動(dòng)過緩包括：①由于心搏緩慢所引起的腦供血不足而產(chǎn)生的癥狀，如頭暈、眩暈、健忘、黑蒙、先兆暈厥和暈厥等。②心動(dòng)過緩引起的全身組織缺血的癥狀，如疲勞、活動(dòng)耐量降低等。③心動(dòng)過緩引起的或加重的充血性心力衰竭或心絞痛。部分患者的心動(dòng)過緩可以是持續(xù)性的，但間歇性發(fā)者作更為多見。特別需要注意的是，應(yīng)除外由于某些藥物作用、電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)、感染等因素導(dǎo)致的短暫性心動(dòng)過緩。2． 從臨床診查結(jié)果判定起搏器植入的適應(yīng)癥：(1) 高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴有阿-斯綜合征或暈厥發(fā)作者；無癥狀,而心率2秒者為相對(duì)適應(yīng)癥。(2) 二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯伴阿斯綜合征或暈厥發(fā)作者；持續(xù)二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,伴心室率竇性心動(dòng)過緩,心室率、頭暈、黑朦者；心動(dòng)過緩、竇性靜止或竇房阻滯,R-R間期>2秒伴有暈厥或阿斯綜合征發(fā)作者；心動(dòng)過緩/心動(dòng)過速綜合征伴有暈厥或阿斯綜合征發(fā)作者。(5) 反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈竇性昏厥和心室停跳。(6) 異位快速心律失常藥物治療無效者,用抗心動(dòng)過速起搏器或自動(dòng)復(fù)律除顫器。3． “指南”對(duì)心臟起搏器植入術(shù)的分類指導(dǎo)目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)多數(shù)患者的永久性心臟起搏的適應(yīng)癥已很明確，但對(duì)少部分患者尚有不同意見。因此，專家為此專門編寫了《永久性心臟起搏安裝指南》，“指南”除了列舉上述適應(yīng)癥之外還把植入心臟起搏器的適應(yīng)癥分為三類。Ⅰ類：無爭(zhēng)議的，公認(rèn)必須行永久性心臟起搏者；Ⅱ類：永久性心臟起搏雖對(duì)患者有益，但對(duì)其必要性尚有不同意見者；Ⅲ類：公認(rèn)為不需要永久性心臟起搏者。Ⅰ類適應(yīng)征包括：n 獲得性、完全性房室阻滯，伴有一過性暈厥發(fā)作和/或近似暈厥發(fā)作、黑蒙、頭暈、心功能不全者。n 先天性完全性房室阻滯伴有嚴(yán)重的心動(dòng)過緩及由于心動(dòng)過緩而引起的明顯癥狀及活動(dòng)能力受限者。n 癥狀性二度Ⅱ型房室阻滯者。n 癥狀性二度Ⅰ型房室阻滯伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。n 病態(tài)竇房結(jié)綜合征(竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、竇性停搏)有暈厥、近似暈厥、頭暈、重度疲乏無力和/或充血性心力衰竭等癥狀，這些癥狀被明確證明與心動(dòng)過緩有關(guān)者。n 由于長(zhǎng)期應(yīng)用抗心律失常藥物而引起的癥狀性心動(dòng)過緩而又不能停用藥物或采用其他方法治療者。n 雖無癥狀但逸搏心率3秒者。n 心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，合并完全性或高度房室阻滯或心動(dòng)過速終止時(shí)有>3秒的室性停搏者。n 雙束支阻滯伴有間歇性完全性阻滯或暈厥發(fā)作者。n 雙束支及三分支阻滯伴有二度Ⅱ型阻滯，無論是否有癥狀者。n 急性心肌梗死后出現(xiàn)持續(xù)的不可恢復(fù)的完全性或高度房室阻滯者。n 心內(nèi)手術(shù)及心臟介入治療后并發(fā)的高度或完全性房室阻滯，經(jīng)臨時(shí)性起搏持續(xù)3～4周仍無恢復(fù)跡象者。n 原位心臟移植后，供心出現(xiàn)明顯竇房結(jié)功能低下及完全性房室阻滯者。n 頸動(dòng)脈竇過敏綜合征的心臟抑制型反應(yīng)具有臨床癥狀，或心搏節(jié)律達(dá)到上述第7款情況者起搏有效，但對(duì)血管抑制型引起的癥狀起搏治療無效者。Ⅱ類適應(yīng)癥包括：n 永久性或間歇性完全性房室阻滯，不論其阻滯部位有無癥狀，逸搏心率100ms)。n 急性心肌梗死時(shí)出現(xiàn)一過性完全性或二度Ⅱ型房室阻滯的患者，為了預(yù)防目的而植入心臟起搏器。n 肥厚梗阻型心肌病，不論是否合并房室阻滯，左室流出道壓差靜態(tài)≥30mmHg，或動(dòng)態(tài)≥50mmHg，且有癥狀者。Ⅲ類適應(yīng)癥（非適應(yīng)癥）：n 一度房室傳導(dǎo)阻滯(無PR間期明顯延長(zhǎng)而導(dǎo)致的血液動(dòng)力學(xué)障礙)。n 無癥狀的二度Ⅰ型阻滯者。n 單純竇性心動(dòng)過緩≥50次/分者。n 束支阻滯不伴有房室阻滯且無癥狀者。 4．安裝心臟起搏器后的注意事項(xiàng):1. 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素以防感染性心內(nèi)膜炎或局部感染的發(fā)生。2. 術(shù)后臥床3天,避免大幅度體位變動(dòng),以防電極導(dǎo)管脫位。3. 復(fù)查各項(xiàng)起搏參數(shù)均正常便可出院,出院前填好卡片以隨身攜帶。4. 定期復(fù)查,主要目的是檢查有無并發(fā)癥發(fā)生、起搏系統(tǒng)工作是否正常、電池是否將要耗竭。如起搏頻率降低≥10%,脈沖寬度較植入時(shí)增加30%,脈沖振幅較植入時(shí)降低30%,應(yīng)考慮更換起搏器。5. 定期X線檢查,了解電極位置是否良好,有無移位或斷裂。6.患者應(yīng)避免進(jìn)人有強(qiáng)電磁場(chǎng)的環(huán)境,引起儀器的功能紊亂。當(dāng)出現(xiàn)心率過慢,或者下肢腫脹,肝大及呼吸困難等心衰表現(xiàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。2009年04月04日
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曾武濤主任醫(yī)師 中山一院 心血管內(nèi)科 如果您經(jīng)常出現(xiàn)下列癥狀比如經(jīng)常容易疲勞，身體乏力，整天無精打采；感覺心跳不適或者頭暈、眼前發(fā)黑甚至發(fā)生暈厥，您可能患有心跳過慢方面的疾病，應(yīng)及時(shí)去看心臟?？漆t(yī)生。正常心臟及其功能是如何的呢？正常人的心臟通常如自己的拳頭般大小，它在人的胸腔內(nèi)有節(jié)律的跳動(dòng)，為我們?nèi)磔斔脱骸Ｐ呐K有節(jié)律的搏動(dòng)是受心臟中負(fù)責(zé)控制心跳速度的傳導(dǎo)系統(tǒng)控制的，正常人的心臟在安靜狀態(tài)下每分鐘跳動(dòng)60—100次。如果心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)出現(xiàn)病變或老化，就會(huì)引起心跳過慢。心跳過慢不是一種復(fù)雜的疾病，一般通過普通的體表心電圖或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖就能檢測(cè)得到。心跳過慢的原因通常有以下兩種：一種是醫(yī)學(xué)上所謂的“病態(tài)竇房結(jié)綜合癥”疾病，簡(jiǎn)稱病竇是由負(fù)責(zé)心臟節(jié)律指令的竇房結(jié)出現(xiàn)毛病而引起的。有時(shí)竇房結(jié)一分鐘只發(fā)出30次心跳指令，有時(shí)幾秒鐘內(nèi)不發(fā)指令，有時(shí)甚至5—6秒鐘都沒有反應(yīng)。在這種情況下血液無法正常送出，由此大腦供血不足，出現(xiàn)頭暈、眼前發(fā)黑或意識(shí)模糊不清甚至引起意識(shí)喪失。另一種是由房室傳導(dǎo)阻滯引起的，房室傳導(dǎo)阻滯疾病是由于房室結(jié)和/或傳導(dǎo)束出現(xiàn)故障，導(dǎo)致竇房結(jié)指令不能到達(dá)心室，心室跳動(dòng)的速度比心房慢，這種較慢頻率的心室跳動(dòng)無法滿足我們?nèi)硌汗?yīng)的需要，從而引起頭暈、乏力、易于疲勞等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)喪失，甚至危及生命。那么如何治療心跳過慢呢？心跳過慢通常有藥物治療和心臟起搏器治療兩種方法。藥物治療，比如可用阿托品或異丙腎上腺素等可以提高心率的藥物。但由于藥物治療效果不穩(wěn)定，劑量過大時(shí)，心跳容易過快，劑量過小時(shí)，心率難以提高，此外，一部份人對(duì)藥物治療不敏感，且藥物治療本身可能出現(xiàn)副作用，?？梢鹦碌男穆墒С；蚱渌牟涣挤磻?yīng)，所以不適于長(zhǎng)期治療，一般用于緊急情況或臨時(shí)挽救生命。心臟起搏器治療，大量臨床研究證實(shí)植入心臟起搏器是目前治療心跳過慢最有效的方法。心臟起搏器已有近50年的歷史，現(xiàn)在已是一個(gè)非常成熟的醫(yī)療裝置，它實(shí)際上由兩部分組成，一部份是植入體內(nèi)的心臟起搏器，內(nèi)有電池和電路，實(shí)際上是一個(gè)有電池驅(qū)動(dòng)的小型電腦。另一部份是電極導(dǎo)線，它經(jīng)靜脈到達(dá)心臟，連接起搏器和心臟，負(fù)責(zé)將起搏器脈沖傳到心臟以及將心臟心跳活動(dòng)情況傳輸?shù)狡鸩?。植入了心臟起搏器就象在患者身上有了位專門負(fù)責(zé)心跳的醫(yī)生，它能監(jiān)測(cè)患者的心臟搏動(dòng)，如果患者的心跳過慢，心臟起搏器會(huì)發(fā)出極微弱的電脈沖刺激心臟，使它有規(guī)律地跳動(dòng)，當(dāng)心臟起搏器感覺到患者的心跳正常，它會(huì)處于待命狀態(tài)，不釋放電脈沖到心臟，從而使心臟維持正常的節(jié)律，消除或減輕癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生命。有研究提示，植入心臟起搏器后病人的生存率比未植入起搏器病人明顯提高，接近正常人群。起搏器植入手術(shù)痛不痛苦？風(fēng)險(xiǎn)如何？有些人可能會(huì)擔(dān)心手術(shù)較痛苦或風(fēng)險(xiǎn)大，其實(shí)心臟起搏器植入手術(shù)是簡(jiǎn)單且安全的手術(shù)。第一步通常醫(yī)生在鎖骨下方的皮膚表面切開一個(gè)小切口，通過靜脈放入電極導(dǎo)線進(jìn)入心臟。第二步將一個(gè)小巧的心臟起搏器（通常只相當(dāng)于普通手表大小）放入切口下部的皮下，并將導(dǎo)線與之連接。最后一步，關(guān)閉切口并縫合。手術(shù)只需局部麻醉，整個(gè)手術(shù)過程通常僅需1~2小時(shí)，術(shù)后一般一個(gè)星期左右即可出院。當(dāng)患者植入起搏器后，患者的自我感覺一般比在植入之前要好，不僅能進(jìn)行正常的工作、學(xué)習(xí)和活動(dòng)，而且能恢復(fù)以前因?yàn)樾奶^慢而放棄的一些生活方式。通常心臟起搏器有多種類型，初期心臟起搏器僅能維持心臟最低頻率，保障患者的生命安全，隨著科學(xué)的不斷發(fā)展，目前已有頻率適應(yīng)性功能的雙腔起搏器，這種起搏器能根據(jù)您不同的活動(dòng)，發(fā)放相應(yīng)的心跳次數(shù)，工作方式幾乎接近正常心臟的活動(dòng)。事實(shí)上，有一些植入帶有頻率適應(yīng)性功能起搏器的患者還可參加長(zhǎng)跑和登山等較劇烈的運(yùn)動(dòng)呢。2009年03月12日27312
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