1.應(yīng)盡量養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣，最好選擇在早飯后30分鐘。2.腹部按摩：排便前可順時(shí)針方向按摩腹部,因?yàn)轫槙r(shí)針按摩符合人體生理結(jié)構(gòu)（升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸-直腸）。3.多飲水：如心、腎功能正常，不管是否口渴，每天至少應(yīng)8杯水左右。排便前也可喝些溫開水來刺激胃-結(jié)腸反射。4.增加含纖維較多的食物，如粗糧、水果、蔬菜等。5.病情允許的情況下可主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，幫助改善排便。

Differentiate of diagnosis and treatment at early stages in neuromyelitis optica and multiple sclerosis 吳衛(wèi)平作者單位：100853，北京，解放軍總醫(yī)院南樓神經(jīng)內(nèi)科Department of Nan-lou Neurology，Chinese PLA general hospital.Email：wuwp@vip.sina.com視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是主要累及視神經(jīng)和脊髓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病。1884 年首先由Eugène Devic報(bào)告，故又稱為Devic病。視神經(jīng)脊髓炎在亞洲人中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病中較為多見，而歐美人則以經(jīng)典型多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，多發(fā)性硬化）較多。近年研究發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)水通道蛋白aquaporin-4（AQP4）抗體（NMO-IgG）為視神經(jīng)脊髓炎較為特異性的免疫學(xué)標(biāo)志物，對(duì)視神經(jīng)脊髓炎和多發(fā)性硬化具有鑒別診斷價(jià)值〔1.2〕。不論在種族分布、免疫學(xué)機(jī)制、病理改變、臨床表現(xiàn)和影像改變，以及治療和預(yù)后等方面，視神經(jīng)脊髓炎均與多發(fā)性硬化不同，應(yīng)在疾病早期進(jìn)行鑒別，并區(qū)別治療視神經(jīng)脊髓炎和多發(fā)性硬化。一、臨床表現(xiàn)和預(yù)后不同我國(guó)絕大多數(shù)視神經(jīng)脊髓炎為復(fù)發(fā)型，此型患者女性遠(yuǎn)高于男性，女男比例可高達(dá)10∶1，筆者的研究資料約為12.50∶1，遠(yuǎn)高于多發(fā)性硬化女男比例（2∶1）。視神經(jīng)脊髓炎患者臨床主要表現(xiàn)為視力障礙和脊髓炎，其神經(jīng)功能障礙程度顯著重于多發(fā)性硬化，視力急劇下降甚至失明，雙側(cè)下肢癱瘓和尿潴留及感覺障礙，不但發(fā)病時(shí)神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重，且預(yù)后較差，許多患者遺留顯著視力障礙甚至失明，以及雙側(cè)下肢功能障礙。視神經(jīng)脊髓炎患者的視力障礙對(duì)大劑量甲潑尼龍沖擊治療的效果較多發(fā)性硬化差。約15%視神經(jīng)脊髓炎患者存在視神經(jīng)和脊髓以外的癥狀，如腦病表現(xiàn)、下丘腦和腦干癥狀。雖然，大多數(shù)視神經(jīng)脊髓炎患者預(yù)后不如多發(fā)性硬化，但較少進(jìn)展為繼發(fā)進(jìn)展型。視神經(jīng)脊髓炎復(fù)發(fā)頻率顯著高于經(jīng)典多發(fā)性硬化，部分患者在疾病早期即呈叢集性復(fù)發(fā)，1年復(fù)發(fā)率約為60、3年復(fù)發(fā)率可達(dá)90%[3]，如何防治視神經(jīng)脊髓炎復(fù)發(fā)是神經(jīng)科醫(yī)師需要面對(duì)的嚴(yán)重挑戰(zhàn)。視神經(jīng)脊髓炎在妊娠期間更易復(fù)發(fā)，而多發(fā)性硬化則易在分娩后復(fù)發(fā)。西方國(guó)家的部分視神經(jīng)脊髓炎患者為單時(shí)相病程，一般雙側(cè)視神經(jīng)炎和脊髓炎同時(shí)或相繼發(fā)病，男女比例相似[3]。單時(shí)相視神經(jīng)脊髓炎患者的神經(jīng)功能障礙較復(fù)發(fā)型患者更嚴(yán)重，約50%單時(shí)相視神經(jīng)脊髓炎患者遺留至少單眼盲，另一眼視力顯著下降，而復(fù)發(fā)型患者約28%遺留單眼盲[3]。約50%復(fù)發(fā)型視神經(jīng)脊髓炎患者發(fā)病5年后不能獨(dú)立行走[3，4]。部分視神經(jīng)脊髓炎患者可伴發(fā)其他自身免疫性疾病，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、混合結(jié)締組織病、重癥肌無力、甲狀腺功能亢進(jìn)、橋本病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、惡性貧血、潰瘍性結(jié)腸炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。視神經(jīng)脊髓炎亦可伴有血清其他自身免疫抗體水平升高，如抗核抗體（antinuclear antibodies，ANAs）、抗SSA及抗SSB抗體、抗心磷脂抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體陽(yáng)性等。部分視神經(jīng)脊髓炎還可伴有內(nèi)分泌功能紊亂（Vernant綜合征）。1997年首先由Vernant等[5]報(bào)告8例女性復(fù)發(fā)型視神經(jīng)脊髓炎患者，其中7例在視神經(jīng)脊髓炎復(fù)發(fā)時(shí)閉經(jīng)、3例血清泌乳素水平升高并異常泌乳、1例發(fā)生尿崩癥、3例可能因下丘腦功能障礙而引起肥胖和貪食；頭部增強(qiáng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)3例下丘腦和垂體呈部分強(qiáng)化。另有文獻(xiàn)報(bào)道2例復(fù)發(fā)型視神經(jīng)脊髓炎患者嗜睡、低血鈉和低體溫，MRI檢查提示下丘腦病灶[6]。二、MRI表現(xiàn)不同視神經(jīng)脊髓炎患者M(jìn)RI表現(xiàn)為長(zhǎng)脊髓炎性脫髓鞘病灶，長(zhǎng)度一般大于3個(gè)椎體節(jié)段，多位于頸髓和胸髓，橫斷面成像病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰質(zhì)和部分白質(zhì)。急性期病灶部位脊髓腫脹，嚴(yán)重者可見空洞樣改變，增強(qiáng)掃描后病灶可強(qiáng)化，頸髓病灶可向上延伸至延髓下部；恢復(fù)期病灶部位脊髓可萎縮。這種長(zhǎng)脊髓脫髓鞘改變的患者，其血清NMO-IgG抗體陽(yáng)性檢出率較高。近年的MRI研究發(fā)現(xiàn)，視神經(jīng)脊髓炎患者可存在腦內(nèi)病灶，但這種病灶不符合多發(fā)性硬化病灶的特點(diǎn)。約半數(shù)患者發(fā)病初期頭部MRI檢查無異常，但在以后的復(fù)查過程中可發(fā)現(xiàn)異常病灶，這些病灶多為非特異性病變，其中少部分位于大腦半球，融合至皮質(zhì)下區(qū)，另一些病灶分布于下丘腦、丘腦、第三或第四腦室周圍、大腦腳等；與多發(fā)性硬化不同的是，增強(qiáng)MRI掃描這些腦內(nèi)病灶不強(qiáng)化。但下丘腦、第三或第四腦室周圍病灶可高表達(dá)AQP4，提示這些病變可能與水通道有關(guān)。圖1 多發(fā)性硬化和視神經(jīng)脊髓炎脊髓MRI所見 上圖為多發(fā)性硬化。橫斷面掃描T2加權(quán)像顯示病灶位于脊髓周圍，較局限，矢狀位示病灶小于2個(gè)椎體節(jié)段 下圖為視神經(jīng)脊髓炎。橫斷面掃描T2加權(quán)像顯示病灶位于脊髓中央，矢狀位示病灶較長(zhǎng)，大于3個(gè)椎體節(jié)段Fig 1 Spinal cord MRI findings of MS and NMO. (up) MS. Axial T2WI MR showed that lessons located in periphery of spinal cord and sagital T2WI MR showed that lessons were less than 2 segments of vertebral body.(lower) NMO. Axial T2WI MR showed that lessons located in centrol of spinal cord and sagital T2WI MR showed that lessons were longer than 3 segments of vertebral body三、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不同1 血清學(xué)檢測(cè) （1）NMO-IgG：為視神經(jīng)脊髓炎的特異性自身抗體標(biāo)志物，多于血-腦脊液屏障的星形膠質(zhì)細(xì)胞足突處表達(dá)。多發(fā)性硬化患者血清NMO-IgG多呈陰性，因此血清NMO-IgG陽(yáng)性為視神經(jīng)脊髓炎與多發(fā)性硬化鑒別的重要依據(jù)。此外，視神經(jīng)脊髓炎患者血清NMO-IgG強(qiáng)陽(yáng)性提示其復(fù)發(fā)可能性較大，應(yīng)予以免疫抑制劑進(jìn)行預(yù)防治療。NMO-IgG檢測(cè)方法有多種，以細(xì)胞轉(zhuǎn)染間接免疫熒光法檢測(cè)的靈敏度和特異性較高。（2）膠質(zhì)纖維酸性蛋白：該標(biāo)志物對(duì)鑒別視神經(jīng)脊髓炎和多發(fā)性硬化有一定臨床意義，視神經(jīng)脊髓炎急性期血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）表達(dá)水平明顯升高，而多發(fā)性硬化患者急性期大多正常。因此，血清GFAP也可能是視神經(jīng)脊髓炎的生物學(xué)標(biāo)志。（3）其他自身免疫性抗體：我們的一項(xiàng)臨床研究表明，視神經(jīng)脊髓炎患者血清ANAs陽(yáng)性檢出率為44.44%（36/81），其中ANA、抗dsDNA、抗著絲?？贵w（ACA）、抗SSA抗體、抗SSB抗體的陽(yáng)性檢出率分別為35.80%（29/81）、6.17%（5/81）、1.23%（1/81）、24.69%（20/81）和8.64%（7/81），而多發(fā)性硬化組僅1例患者ANAs陽(yáng)性（1/49）。2 腦脊液檢查 大多數(shù)視神經(jīng)脊髓炎患者腦脊液指標(biāo)呈現(xiàn)異常變化，約79%患者腦脊液白細(xì)胞總數(shù)＞50×106/L,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道視神經(jīng)脊髓炎患者腦脊液白細(xì)胞總數(shù)甚至可達(dá)2000×106/L。視神經(jīng)脊髓炎患者腦脊液?？梢娭行粤＜?xì)胞，甚至嗜酸性粒細(xì)胞；而多發(fā)性硬化患者復(fù)發(fā)期腦脊液白細(xì)胞總數(shù)多于正常值范圍，最高者一般＜50×106/ L。但視神經(jīng)脊髓炎患者腦脊液寡克窿區(qū)帶陽(yáng)性檢出率（＜20%）顯著低于多發(fā)性硬化（西方國(guó)家約為85%）。此外，多發(fā)性硬化患者腦脊液IgG指數(shù)常增高，而視神經(jīng)脊髓炎患者一般于正常范圍。視神經(jīng)脊髓炎患者腦脊液的這些變化，可與多發(fā)性硬化相鑒別。表1 視神經(jīng)脊髓炎與多發(fā)性硬化臨床及實(shí)驗(yàn)室鑒別特點(diǎn)Table 1 characteristics of clinical and laboratory in NMO and MS鑒別點(diǎn)視神經(jīng)脊髓炎多發(fā)性硬化種族以亞洲人群高發(fā)西方人群高發(fā)前驅(qū)感染或預(yù)防接種史多無多有，可為誘發(fā)因素發(fā)病年齡任何年齡，以壯年高發(fā)兒童和＞50歲人群少見，青年好發(fā)性別（女：男）（5～10）︰12︰1嚴(yán)重程度中至重度多見輕至中度多見發(fā)病遺留障礙可致盲或嚴(yán)重視力障礙不致盲臨床病程＞85％為復(fù)發(fā)型，較少進(jìn)展為繼發(fā)進(jìn)展型，少數(shù)為單時(shí)相型85％為復(fù)發(fā)緩解型，大多進(jìn)展為繼發(fā)進(jìn)展型，15％為原發(fā)進(jìn)展型血清NMO-IgG通常陽(yáng)性通常陰性腦脊液細(xì)胞數(shù)約4/5患者白細(xì)胞總數(shù)＞5×106/L；1/3患者白細(xì)胞＞50×106/L；中性粒細(xì)胞較常見，甚至可見嗜酸細(xì)胞大多數(shù)正常，白細(xì)胞總數(shù)一般＜50×106/ L，以淋巴細(xì)胞為主腦脊液寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性約20％約85％IgG指數(shù)多正常多升高脊髓MRI長(zhǎng)脊髓病灶＞3個(gè)椎體節(jié)段，MRI橫斷面成像脊髓病灶多位于脊髓中央，可強(qiáng)化脊髓病灶＜2個(gè)椎體節(jié)段，多位于白質(zhì)，可強(qiáng)化頭部MRI多無異?；虿≡畛庶c(diǎn)片狀，位于皮質(zhì)下、下丘腦、丘腦、導(dǎo)水管周圍，無明顯強(qiáng)化病灶位于側(cè)腦室旁白質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、小腦及腦干，可強(qiáng)化四、診斷標(biāo)準(zhǔn)不同視神經(jīng)脊髓炎的診斷應(yīng)參考Wingerchuk 2006年版的視神經(jīng)脊髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。新版的視神經(jīng)脊髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)刪除了“無除視神經(jīng)和脊髓以外的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的證據(jù)”的必要條件，增加了血清學(xué)NMO-IgG檢測(cè)陽(yáng)性的支持條件。對(duì)相同的視神經(jīng)脊髓炎患者，老版診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感度為85%、特異度僅48%，而新版診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感度為94%、特異度96%。多發(fā)性硬化的診斷應(yīng)參考2010年公布的McDonald 多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。表2 2006年改版的Wingerchuck 視神經(jīng)脊髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)必要條件視神經(jīng)炎急性脊髓炎支持條件至少滿足2條脊髓MRI病灶長(zhǎng)于3個(gè)椎體節(jié)段頭顱MRI不符合多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)NMO-IgG血清學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性表3 2010年McDonald 多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)診斷多發(fā)性硬化所需附加資料≥2次發(fā)作a；具有≥2個(gè)以上客觀臨床證據(jù)的病變或者存在1個(gè)客觀臨床證據(jù)的病變同時(shí)伴有既往發(fā)作b合理的病史證據(jù)無c≥2次發(fā)作a；具有1個(gè)病變的客觀臨床證據(jù) 具有以下證明病變空間多發(fā)（DIS）的證據(jù)： 在CNS的4個(gè)多發(fā)性硬化典型區(qū)域（腦室周圍、近皮質(zhì)、幕下和脊髓）d中至少2個(gè)區(qū)域有≥1個(gè)T2病變；或者等待以后涉及CNS不同部位病變的臨床發(fā)作a1次發(fā)作a；具有≥2個(gè)病變的客觀臨床證據(jù) 具有以下證明病變時(shí)間多發(fā)（DIT）的證據(jù)： 在任何時(shí)間同時(shí)存在無癥狀的釓增強(qiáng)的與非增強(qiáng)的病變；或者在隨后的MRI檢查可見新的T2和/或釓增強(qiáng)病變（一或多個(gè)），不考慮參考基線MRI的時(shí)間性；或者等待第二次臨床發(fā)作a有1次發(fā)作a；存在1個(gè)病變的客觀臨床證據(jù)（臨床孤立綜合征）具有以下證明病變空間及時(shí)間多發(fā)的證據(jù)：空間多發(fā)的證據(jù)；同前DIS；時(shí)間多發(fā)的證據(jù)；同前DIT；提示多發(fā)性硬化的隱匿神經(jīng)功能障礙進(jìn)展（原發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化） 疾病進(jìn)展1年（回顧性或前瞻性確定）同時(shí)具有下列三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng)d： 1. 腦病變的空間多發(fā)證據(jù)；根據(jù)多發(fā)性硬化特征性的病變區(qū)域（腦室周圍圍、近皮質(zhì)或幕下）≥1個(gè)T2病變； 2. 脊髓病變的空間多發(fā)證據(jù)：脊髓≥2個(gè)T2病變； 3. 腦脊液陽(yáng)性（等電聚焦電泳的寡克隆帶證據(jù)和／或IgG指數(shù)增高）多發(fā)性硬化：完全符合標(biāo)準(zhǔn)，其他疾病不能更好的解釋臨床表現(xiàn)?？赡芏喟l(fā)性硬化（Possible 多發(fā)性硬化）：不完全符合標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)懷疑多發(fā)性硬化。非多發(fā)性硬化（Not 多發(fā)性硬化）：在隨訪和評(píng)估過程中發(fā)現(xiàn)其他能更好解釋臨床表現(xiàn)的疾病診斷。a. 一次發(fā)作（復(fù)發(fā)；惡化）：系指由患者描述或客觀觀察到的一次CNS急性炎性脫髓鞘典型事件，現(xiàn)在或既往的發(fā)作，至少持續(xù)24小時(shí)，且無發(fā)熱或感染。臨床發(fā)作要有同時(shí)期客觀的神經(jīng)系統(tǒng)檢查記錄，這對(duì)于某些符合多發(fā)性硬化癥狀和演變的過去事件，但無客觀的神經(jīng)系統(tǒng)檢查所見記載，能提供一個(gè)先前脫髓鞘事件的合理證據(jù)。然而，有關(guān)發(fā)作性癥狀（既往或現(xiàn)在）的報(bào)告應(yīng)該由至少24小時(shí)以上的多次發(fā)作組成。在做出多發(fā)性硬化確診前，必須至少要有一次發(fā)作由客觀檢查所證實(shí)，包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查所證實(shí)，在自述先前有視力功能障礙的患者由視覺誘發(fā)電位反應(yīng)所證實(shí)，或MRI檢查發(fā)現(xiàn)CNS存在能夠解釋既往神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的脫髓鞘責(zé)任病變。b. 臨床診斷：根據(jù)2次發(fā)作的客觀臨床所見是最可靠的。一次既往發(fā)作的合理病史證據(jù)，在缺乏客觀的神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)的情況下，可以包括癥狀的病史事件和先前炎性脫髓鞘事件的演變特征等證據(jù)；然而，必須至少有一次發(fā)作是由客觀所見支持。c. 不需要額外的檢查。但是，最好任何多發(fā)性硬化的診斷都能在影像的協(xié)助下基于這些標(biāo)準(zhǔn)而做出。如果影像或其他檢測(cè)（例如，腦脊液）已實(shí)施并呈陰性結(jié)果，在做出多發(fā)性硬化診斷前需要極為謹(jǐn)慎，并必須考慮其他診斷?？陀^證據(jù)必須存在并支持多發(fā)性硬化診斷，同時(shí)找不到更合理的疾病解釋臨床表現(xiàn)。d. 釓增強(qiáng)病變并非必需；癥狀性病變不包括腦干或脊髓癥候者（以除外早期視神經(jīng)脊髓炎）。五、視神經(jīng)脊髓炎的治療原則應(yīng)與多發(fā)性硬化有所區(qū)別1 急性期治療 （1）糖皮質(zhì)激素：多發(fā)性硬化患者糖皮質(zhì)激素治療的原則為大劑量、短療程，不主張小劑量長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，常采用甲潑尼龍沖擊療法。例如：從1g/d開始，靜脈滴注3～4h，連續(xù)治療3d，之后劑量呈階梯式依次減半，每一劑量應(yīng)用2～3d，直至＜120mg/d，改為維持劑量60～80mg/d口服，1次/d，每一治療劑量邊連用2～3d，繼續(xù)階梯式依次減半，直至停藥，總療程＜3～4周。但是，相當(dāng)一部分視神經(jīng)脊髓炎患者具有激素依賴性，在減量的過程中或停藥速度過快時(shí)均可能使病情加重。因此，對(duì)激素依賴性患者激素減量過程應(yīng)緩慢，可每周減5mg，至維持劑量（15～20mg/d），小劑量激素維持時(shí)間應(yīng)較多發(fā)性硬化要長(zhǎng)一些，可小劑量維持?jǐn)?shù)月。（2）靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIg）：IVIg治療多發(fā)性硬化的總體療效至今仍不明確，僅適用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療不能耐受或妊娠或產(chǎn)后患者。IVIg治療視神經(jīng)脊髓炎的療效可能略強(qiáng)于多發(fā)性硬化，對(duì)激素?zé)o效者可試用。（3）血漿置換：對(duì)激素治療無效的視神經(jīng)脊髓炎患者血漿置換療法可能有效，特別是復(fù)發(fā)早期應(yīng)用，患者可于2次血漿置換后癥狀明顯改善。進(jìn)一步證實(shí)，視神經(jīng)脊髓炎體液免疫機(jī)制的重要性，去除血漿中的抗體、免疫復(fù)合物及被激活的補(bǔ)體，可減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性反應(yīng)。一般建議置換3～5次，每次用2～3L血漿，大多數(shù)患者可于治療1～2次后見效。但血漿置換對(duì)多發(fā)性硬化的療效尚不明確。2 緩解期治療 旨在預(yù)防復(fù)發(fā)和控制疾病進(jìn)展。（1）疾病修正治療（disease modifying therapy，DMT）：多發(fā)性硬化患者對(duì)DMT有效。迄今為至，美國(guó)食品與藥品管理局（FDA）已批準(zhǔn)7種治療多發(fā)性硬化的DMT藥物，其中一線藥物包括β-干擾素[干擾素β-1a（Rebif）、干擾素β-1b（Betaseron）、干擾素β-1a（Avonex）]，醋酸格列默（Copaxone ，glatiramer acetate，GA），芬戈莫德（Gilenia ，fingolimod，F(xiàn)TY720）；二線藥物有那他珠單抗（natalizumab，Tysabri）和米托蒽醌（mitoxantrone）。目前中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）已經(jīng)批準(zhǔn)兩種DMT一線藥物應(yīng)用于臨床，即2003年批準(zhǔn)的干擾素β-1a[商品名：利比（Rebif）]）和2010年批準(zhǔn)的干擾素β-1b [商品名：倍泰龍（Betaseron）]。但與多發(fā)性硬化不同，干擾素-β預(yù)防視神經(jīng)脊髓炎復(fù)發(fā)療效欠佳，不推薦臨床應(yīng)用【9】。我們?cè)?例視神經(jīng)脊髓炎患者以干擾素-β預(yù)防復(fù)發(fā)，與治療前相比，患者復(fù)發(fā)次數(shù)未減少，甚至復(fù)發(fā)次數(shù)增加，其中1例干擾素-β治療無效輔助那他珠單抗靜脈滴注（1次/月），仍不能預(yù)防復(fù)發(fā)。對(duì)于體液免疫介導(dǎo)的抗體依賴性自身免疫性疾病可能不適用干擾素-β和那他珠單抗。（2）免疫抑制劑：適用于視神經(jīng)脊髓炎，治療藥物包括硫唑嘌呤、麥考酚酸莫酯、環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、環(huán)孢素A、FK506、來氟米特等。硫唑嘌呤[2～3mg/（kg·d）] 單用或與強(qiáng)的松[（1 mg/（kg·d）]聯(lián)合應(yīng)用疾病控制有效時(shí)間可超過18個(gè)月，對(duì)于血清NMO-IgG陽(yáng)性患者應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑，防止復(fù)發(fā)。其他免疫抑制劑可選擇萊氟米特、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺等。亦有文獻(xiàn)報(bào)道每月1次靜脈滴注米托蒽醌（12mg/m2）連續(xù)治療6個(gè)月，然后擬為每3個(gè)月1次再治療3次，對(duì)預(yù)防視神經(jīng)脊髓炎復(fù)發(fā)有效。該藥物適用于反復(fù)發(fā)作且其他治療方法效果欠佳的患者，但應(yīng)注意監(jiān)測(cè)米托蒽醌的心臟毒性。（3）利妥昔單抗（rituximab）：為針對(duì)B細(xì)胞表面CD20的單克隆抗體，國(guó)內(nèi)常用于B細(xì)胞淋巴瘤的靶向治療，對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病同樣有較好的療效。應(yīng)用利妥昔單抗治療RR多發(fā)性硬化和視神經(jīng)脊髓炎的Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，B細(xì)胞消減治療具有顯著療效，目前正進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗(yàn)。應(yīng)用方法為，靜脈滴注375mg/m2，每周1次。（4）定期IVIG治療亦適用于視神經(jīng)脊髓炎：間斷靜脈滴注大劑量免疫球蛋白是否能預(yù)防視神經(jīng)脊髓炎復(fù)發(fā)，僅有個(gè)案報(bào)道有效，尚缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究。綜上所述，早期鑒別視神經(jīng)脊髓炎和多發(fā)性硬化至關(guān)重要。對(duì)于疑似視神經(jīng)脊髓炎的患者應(yīng)及時(shí)行血清AQP4抗體檢測(cè)，早期診斷，避免采用與治療經(jīng)典多發(fā)性硬化完全相同的方法去治療視神經(jīng)脊髓炎。參考文獻(xiàn)1 Lennon VA，Wingerchuk DM，Kryzer TJ，et al. A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica: distinction from multiple sclerosis. Lancet 2004，364（9451）: 2106–21122 Lennon VA，Kryzer TJ，Pittock SJ，et al. IgG marker of optic-spinal multiple sclerosis binds to the aquaporin-4 water channel. J Exp Med，2005，202（4）: 473–4773 Wingerchuk DM，Weinshenker BG．Neuromyelitis optica：clinical predictors of a relapsing course and survival．Neurology，2003，60(5)：848-8534 Wingerchuk DM，Hogancamp WF，O'Brien Pc，et al. The clinical course of neuromyelitis optica (Devic's syndrome). Neurology，1999，53:1107-1114.5 Vernant JC，Cabre P，Smadja D，et al. Recurrent optic neuromyelitis with endocrinopathies: a new syndrome. Neurology，1997，45:58-64.6 Poppe AY，Lapierre Y，Melanon D，et al. Neuromyellitis optica with involvement. Mult Scler 2005;11:617-621.7 Wingerchuk DM，Lennon VA，Pittock SJ，et al. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology，2006，66:1485-14898 Polman CH，Reingold SC，Edan G，et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the “McDonald Criteria”. Ann Neurol， 2011，69: 292-302.9 Papeix C，Vidal JS，de Seze J. Immunosuppressive therapy is more effective than interferon in neuromyelitis optica. Mult Scler，2007，13(2):256-259.

以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的自身免疫病。主要累及腦室周圍白質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦，成散在分布的多發(fā)病灶。臨床表現(xiàn)：成空間多發(fā)性、時(shí)間多發(fā)性。（1）首發(fā)癥狀包括一個(gè)或多個(gè)肢體無力，以不對(duì)稱痙攣性癱瘓最常見。（2）不對(duì)稱或雜亂性感覺異常。（3）眼肌麻痹。（4）眼球震顫，多為水平性。（5）視力下降，視神經(jīng)或脊髓同時(shí)受累。（6）共濟(jì)失調(diào)。（7）Charcot三主征（眼震、意向性震顫、吟詩(shī)樣語(yǔ)言）。（8）發(fā)作性癥狀.（9）精神癥狀.（10）膀胱功能障礙。

IgG4相關(guān)硬化性疾病(IgG4-related scterosing disease，IgG4-RSD)，又稱IgG4相關(guān)自身免疫性疾病(IgG4-related autoimmune disease)或高IgG4疾病(hyper-IgG4 disease)，是一種新近認(rèn)識(shí)的與IgG4相關(guān)，累及多個(gè)器官或組織(胰腺、膽管、膽囊、唾液腺、腹膜后、腎、肺、胃、垂體、甲狀腺和前列腺等)，慢性、進(jìn)行性自身免疫性疾病。該病臨床譜廣泛，包括Mikulicz's病、自身免疫性胰腺炎、間質(zhì)性腎炎及腹膜后纖維化等多種疾病，病理上可引起伴閉塞性小靜脈炎的組織纖維化。由于其獨(dú)特的臨床及病理學(xué)表現(xiàn)，IgG4相關(guān)硬化性疾病逐漸得到了國(guó)際社會(huì)的關(guān)注和重視。【概述】 1995年日本學(xué)者Yoshida報(bào)道了一種以血清IgG4水平升高和IgG4+淋巴-漿細(xì)胞的組織浸潤(rùn)為特征的纖維炎癥性疾病，首先提出自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)概念。2003年Kamisawa等證明IgG4+漿細(xì)胞的浸潤(rùn)不僅見于胰腺和膽管，也見于其它受累器官，認(rèn)為AIP是一種系統(tǒng)性疾病，稱之為IgG4相關(guān)硬化性疾病，或IgG4相關(guān)的自身免疫病，主要表現(xiàn)為自身免疫性胰腺炎、硬化性膽管炎、硬化性涎腺炎(包括Mikulicz's病和Kuttner's瘤)、腹膜后纖維化，伴淋巴結(jié)病，有些表現(xiàn)為炎性假瘤，病理為IgG4+漿細(xì)胞浸潤(rùn)、組織纖維化和硬化性改變，伴閉塞性靜脈炎。2007年Bjornsso等建議使用IgG4相關(guān)性膽管炎(immunoglobulin G4 associated cholangitis，IAC)這一名稱。近年來有很多學(xué)者傾向于將此類疾病稱之為IgG4+的多器官淋巴增殖綜合征(IgG4+-MOLPS)。目前IgG4-RSD以日本、韓國(guó)和意大利報(bào)道較多，由于對(duì)IgG4-RSD的認(rèn)知，且缺乏大樣本人群的流行病學(xué)調(diào)查，2002年Nishimori等對(duì)AIP在日本發(fā)病率約0.82/10萬?！綢gG4的特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制】人類IgG有四個(gè)亞型：IgG1～I(xiàn)gG4。IgG4是IgG的一個(gè)亞類，健康人血清中IgG4僅占IgG的3～6％。IgG4的產(chǎn)生需要Th2的輔助，與IgE類似，因此誘導(dǎo)IgE產(chǎn)生的過敏原也可誘導(dǎo)產(chǎn)生IgG4。在體內(nèi)IgG4非?；钴S，處于動(dòng)態(tài)的“Fab—臂交換”過程中，這種半分子交換使之具有兩個(gè)不同的抗原結(jié)合位點(diǎn)，常表現(xiàn)為單價(jià)抗體，不易形成大的免疫復(fù)合物。此外IgG4與補(bǔ)體C1q和Fcγ受體的親和力較低。這些特點(diǎn)使IgG4被認(rèn)為是一種非致病性的抗體。但Zen等報(bào)道的IgG4+相關(guān)硬化性胰腺炎和膽管炎患者，受累器官組織中Th2細(xì)胞因子(IL-4，IL-5，IL-13)和調(diào)節(jié)細(xì)胞因子(IL-10、TGF-β)表達(dá)上調(diào)。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞阻止Th2免疫反應(yīng)，它產(chǎn)生的IL-10可指導(dǎo)B細(xì)胞產(chǎn)生的抗體從IgE向IgG4轉(zhuǎn)換，導(dǎo)致組織大量IgG4+漿細(xì)胞浸潤(rùn)，而TGF-β促進(jìn)組織纖維生成。以Th2和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞為主的免疫反應(yīng)與過敏性疾病密切相關(guān)，提示該疾病的發(fā)病機(jī)制可能是過敏反應(yīng)，IgG4在其中是抑制性抗體?！九R床表現(xiàn)】 IgG4-RSD主要見于老年人，發(fā)病年齡絕大多數(shù)在45歲以上，男女比例約為3:l。IgG4-RSD早期無特異性癥狀，患者可有發(fā)熱、乏力、體重下降等全身表現(xiàn)。IgG4-RSD有其共同的臨床特征，包括：①一個(gè)或多個(gè)器官或組織腫脹增大，似腫瘤性；②IgG4+淋巴細(xì)胞大量增生而導(dǎo)致淋巴細(xì)胞增生性浸潤(rùn)和硬化；③血清IgG4細(xì)胞水平顯著增高＞1350mg/L，IgG4+淋巴細(xì)胞在組織中浸潤(rùn)(IgG4+淋巴細(xì)胞占淋巴細(xì)胞的50%以上)；④對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。 但由于累及器官或組織不同，又有各自特殊的表現(xiàn)。胰腺是IgG4-RSD最常受累的器官(自身免疫性胰腺炎，AIP)，可表現(xiàn)為胰腺?gòu)浡阅[大、慢性輕-中度腹痛、糖尿病，有時(shí)常出現(xiàn)無痛性、波動(dòng)性黃疸。唾液腺和淚腺受累可出現(xiàn)無痛性唾液腺及淚腺腫脹、雙眼干燥(即Mikulicz's病，MD)。腹膜后間隙受累則表現(xiàn)為腹膜后纖維化(RPF)，患者可出現(xiàn)腰背痛，因輸尿管受壓可能出現(xiàn)腎功能不全的表現(xiàn)。 此外，IgG4-RSD還可累及腎臟(間質(zhì)性腎炎)、肺部(間質(zhì)性肺炎)、淋巴結(jié)(肝門、肺門淋巴結(jié)腫大)、甲狀腺(Riedel’s甲狀腺炎)、垂體(垂體炎)、膽管(硬化性膽管炎)、前列腺(前列腺炎)、蛛網(wǎng)膜(硬腦膜炎)、胃(胃潰瘍)等，同時(shí)在眼眶、肺、室管膜和乳腺等組織或器官尤其傾向于導(dǎo)致炎性假瘤?！据o助檢查】 多數(shù)患者出現(xiàn)高γ球蛋白血癥，血清IgG、IgG4升高，IgG4／IgG比值升高。IgG4＞1350mg/L對(duì)診斷AIP敏感性和特異性均較高。 部分患者可出現(xiàn)自身抗體，包括ANA、類風(fēng)濕因子、抗平滑肌抗體(ASMA)和抗ds-DNA抗體，但其他疾病標(biāo)志性抗體極少見，如干燥綜合征(SS)的抗SSA/SSB抗體、原發(fā)性硬化性膽管炎(PBC)的抗線粒體抗體(AMA)、系統(tǒng)性血管炎的抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)。 一部分患者有炎性指標(biāo)升高、低補(bǔ)體血癥。胰腺、膽管受累者可有淀粉酶、膽紅素、肝酶、堿性磷酸酶升高?！静±怼?組織淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)、彌漫而致密的纖維化是這類疾病的特點(diǎn)，也可有中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。肝、肺、垂體等可表現(xiàn)為炎性假瘤，少見淋巴濾泡形成，淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致閉塞性靜脈炎，大小靜脈包括門靜脈均可受累。免疫組化顯示，浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞主要是CD4+或CD8+T細(xì)胞和IgG4+漿細(xì)胞，其中IgG4+漿細(xì)胞＞30個(gè)/HP。【診斷】目前尚缺乏IgG4-RSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要通過血清學(xué)檢查、影像學(xué)改變和病理學(xué)特點(diǎn)來綜合考慮。目前對(duì)于AIP的診斷標(biāo)準(zhǔn)有多種：1、2006年日本胰腺協(xié)會(huì)(JPS)修改的AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①影像學(xué)顯示主胰腺管彌漫性或節(jié)段性狹窄，管壁不規(guī)則，胰腺?gòu)浡蚓衷钚栽龃?。②血清γ球蛋白、IgG或IgG4異常升高，或自身抗體陽(yáng)性。③組織學(xué)顯示受累器官有淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化。滿足上述3項(xiàng)或同時(shí)滿足①＋②或①＋③，除外胰腺或膽管惡性腫瘤可診斷為AIP。2、同年韓國(guó)也出臺(tái)了Kim標(biāo)準(zhǔn)，除上述標(biāo)準(zhǔn)之外，還包括了對(duì)激素治療反應(yīng)和胰腺外的器官損害。 3、2008年日本和韓國(guó)聯(lián)合推出亞洲標(biāo)準(zhǔn)，仍主要包括了影像學(xué)、血清學(xué)、病理學(xué)三方面，將激素實(shí)驗(yàn)性治療作為可選擇性標(biāo)準(zhǔn)，剔除了特異性較低的清γ球蛋白，不包括胰腺外器官受累。4、2006年美國(guó)Chari等提出的HISORt(組織學(xué)、影像學(xué)、血清學(xué)、其他臟器受累情況和對(duì)激素治療的反應(yīng))診斷標(biāo)準(zhǔn)更為實(shí)用：①可確診的組織學(xué)特征；②CT、MRCP、ERCP有特征性改變及血清IgG4水平升高；③糖皮質(zhì)激素治療有效。＞1條標(biāo)準(zhǔn)者即可確診?！捐b別診斷】1、胰腺癌 中老年起病、無痛性梗阻性黃疸、影像學(xué)見胰腺包塊的AIP需與胰腺癌相鑒別。血清IgG4水平升高、胰腺組織免疫染色是主要鑒別方法，但少數(shù)胰腺癌IgG4＞1350mg/L；AIP胰腺標(biāo)本的IgG4免疫染色顯示IgG4+細(xì)胞＞30個(gè)/HP，胰腺癌患者也可由IgG4+細(xì)胞浸潤(rùn)，但一般＜10個(gè)/HP。也可使用血清CA199水平協(xié)助鑒別，因?yàn)锳IP患者血清CA199水平很少超過100IU/ml，而胰腺癌患者則可明顯升高。 2、原發(fā)性硬化性膽管炎(PBC) 好發(fā)年齡25～45歲，與炎性腸病、膽管癌有關(guān)，膽管呈串珠樣改變，組織學(xué)為閉塞性膽管炎，膽管上皮糜爛，可伴肝硬化，病情進(jìn)行性進(jìn)展，激素治療無效。IgG4相關(guān)性膽管炎多為膽管下段狹窄，組織學(xué)可見淋巴-漿細(xì)胞浸潤(rùn)，膽管上皮完整，70%的患者血清IgG4升高。3、干燥綜合征 受累器官與IgG4-RSD相似，但以中老年女性多見，可有抗SSA/SSB抗體，血清IgG4不升高，受累器官如涎腺、膽管組織免疫組化少見IgG4+漿細(xì)胞(3個(gè)/HP)?！局委熍c預(yù)后】本病的治療首選激素。伴或不伴AIP的IgG4-RSD顯示對(duì)激素治療的反應(yīng)良好。目前對(duì)IAC激素治療的劑量和療程尚未達(dá)成共識(shí)。大部分研究參照AIP的治療方案，即開始使用潑尼松30～40mg/d(0.6mg/kg)，維持1～2月后，每2～4周減量5mg，逐漸減量至維持劑量(5～10mg/d)，總療程一般為半年。停藥指征除癥狀緩解、影像學(xué)表現(xiàn)恢復(fù)正常外，還應(yīng)包括血清IgG4滴度恢復(fù)正常。AIP患者激素治療總體有效率60～70%，復(fù)發(fā)率20%左右，但大部分復(fù)發(fā)患者再次應(yīng)用激素仍有效，約6%的患者需要小劑量(5～10mg/d)維持治療，也有小部分患者未經(jīng)治療卻能自行緩解。大部分IAC患者對(duì)激素治療反應(yīng)良好，在黃疸消退和肝功能改善的同時(shí)，可見膽道狹窄消失或減輕，長(zhǎng)期觀察無疾病復(fù)發(fā)。對(duì)于這些患者，3個(gè)月療程的激素治療即足夠。也有部分患者激素治療后膽管狹窄持續(xù)存在，或激素雖有效，但在激素撤退后或在撤退過程中出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。因此，在激素治療過程中及撤退后，須監(jiān)測(cè)血清IgG4水平、生化學(xué)、影像學(xué)及臨床表現(xiàn)變化情況，仔細(xì)觀察激素治療效果及疾病的復(fù)發(fā)。 對(duì)激素治療無效者，可考慮加用免疫調(diào)節(jié)藥物。對(duì)復(fù)發(fā)者，可再次使用激素治療，部分患者仍有效，但因長(zhǎng)期使用激素的明顯副作用，尤其是老年患者，故可加用硫唑嘌呤(2～2.5mg/kg)，以減小激素劑量，或改用硫唑嘌呤以預(yù)防復(fù)發(fā)。此外，霉酚酸酯(0.75g，2次/d)和環(huán)磷酰胺亦有效。對(duì)激素、6-巰基嘌呤抵抗的患者使用利妥昔單抗有效。對(duì)免疫抑制治療應(yīng)答不理想的患者，可考慮內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)下放置膽管支架以解除膽管梗阻。 對(duì)本病預(yù)后所知尚少，有人總結(jié)MOLPS的預(yù)后發(fā)現(xiàn)，部分患者可自行緩解，17％的患者病情復(fù)發(fā)，lgG4水平升高是復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)。

大約在幾個(gè)月前，一位女性患者住院，診斷為“多發(fā)性硬化”，她前前后后在幾家大型三甲醫(yī)院住院治療，每次效果都很不錯(cuò)，出院時(shí)基本上都是比較滿意的，但就是疾病易于復(fù)發(fā)，每次復(fù)發(fā)后病灶就增加了一些，比如她首次起病是脊髓病變，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生診斷為“急性脊髓炎”，給予激素沖擊治療后患者好轉(zhuǎn)出院，半年后又發(fā)生視力下降，再次入院被醫(yī)生診斷為“視神經(jīng)脊髓炎”，給予激素和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物后，又好轉(zhuǎn)出院了，又過了一年時(shí)間，患者再次出現(xiàn)視力下降，并且頭部掃描發(fā)現(xiàn)有多個(gè)病灶，又再次被診斷為“多發(fā)性硬化”，治療后又有好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)在患者復(fù)發(fā)視力下降，根本看不清周圍的物體，只好又來到醫(yī)院就診。 當(dāng)一開始見到患者時(shí)，我告訴她，現(xiàn)在醫(yī)院已經(jīng)有了國(guó)際上用于治療多發(fā)性硬化的最新藥物，沒想到她說已經(jīng)用過了，價(jià)格貴，有一定效果但就是不能夠停藥，一停藥病情很快就返回來，導(dǎo)致“以前的藥費(fèi)白白的花掉了”，她說“一次就要幾百元呢”。然而，當(dāng)查看患者近幾次的頭部MRI片子時(shí)，發(fā)現(xiàn)片子上的病灶和以往見過的多發(fā)性硬化上的病變的部位明顯不同，再詳細(xì)詢問病史，發(fā)現(xiàn)這名患者在這幾次起病中間還曾經(jīng)有過一次雙耳完全性耳聾，大概持續(xù)了約3個(gè)月才好，這似乎也和多發(fā)性硬化不相符合。記得當(dāng)時(shí)，我給下面的進(jìn)修醫(yī)生說，此人診斷多發(fā)性硬化要打個(gè)大大的問號(hào)，要特別注意檢查一下膠原疾病的指標(biāo)。幾天后，血液結(jié)果回來是陽(yáng)性，立馬約了外科醫(yī)生進(jìn)行組織活檢，最后病理結(jié)果是：干燥綜合征。這一結(jié)果徹底推翻了患者以往的所有診斷，而患者的治療方案將很大程度的被修改。 在過去的幾年里，患者都已經(jīng)習(xí)慣自己是患了多發(fā)性硬化，沒想到自己今天卻得到了干燥綜合征的診斷，我問她能否接受這個(gè)現(xiàn)實(shí)，她說能接受，因?yàn)樗约阂财婀郑簽槭裁疵看蝹目奁鼤r(shí)，別人有眼淚而自己怎么哭都沒有眼淚，眼睛總是干巴巴的，現(xiàn)在自己終于明白了。她看著我說，要是早一天見到你就好了。我也問自己，如果早幾年就見到這名患者，我是否也能正確診斷這個(gè)疾病，而不會(huì)是誤診呢？ 臨床相當(dāng)多的疾病在剛剛發(fā)病時(shí)，往往僅僅是露出冰山一角，比如病毒性腦炎像是發(fā)燒感冒，顳動(dòng)脈炎像是枕神經(jīng)痛，肺癌患者卻表現(xiàn)為走路不穩(wěn)，多發(fā)性硬化表現(xiàn)為三叉神經(jīng)痛，偏頭痛表現(xiàn)為反復(fù)劇烈嘔吐等等，這時(shí)候如果見山是山，見水是水的話，則很難得到最終正確結(jié)論，這需要醫(yī)生不斷的觀察，總結(jié)和提高。有時(shí)候，會(huì)有相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間得不到合理解釋，因?yàn)榧膊〉陌l(fā)展不是像教科書那樣演變，每一個(gè)患者都有自己的獨(dú)特特點(diǎn)，教科書總結(jié)的是疾病的總體特點(diǎn)，因此可以說都是典型的疾病過程。但是，即便是冰山一角，它的本質(zhì)仍是冰山一部分，如同疾病再如何千變?nèi)f化，而疾病核心本質(zhì)不會(huì)變，而只有深刻認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)特點(diǎn)，才能夠避免盲人摸象，使疾病的診治經(jīng)得住時(shí)間的檢驗(yàn)。 記得有一個(gè)住院年輕男性患者，反復(fù)低熱，頭痛以及腦脊液白細(xì)胞和蛋白稍微升高，當(dāng)?shù)卦\斷上結(jié)核性腦膜炎，治療效果不好轉(zhuǎn)到我這邊來?；颊邅砗箢^部MRI掃描沒有問題，住院幾天患者表現(xiàn)都是好好的，考慮是病毒性腦膜炎。有一天，當(dāng)我正在上門診，家人打電話說患者突然昏迷了，呼之不應(yīng)，把患者家屬嚇的魂飛魄散，人醒來后也不認(rèn)識(shí)家人，約幾個(gè)小時(shí)后又完全好轉(zhuǎn)，我想了幾天也解釋不清昏迷的原因?；颊吆髞砗棉D(zhuǎn)回家過國(guó)慶節(jié)去了，沒想到一個(gè)月后，患者病情復(fù)發(fā)，胡言亂語(yǔ)被家人送到另外一家醫(yī)院住院治療，他的主管醫(yī)生打電話告訴我，患者重新做頭部掃描，發(fā)現(xiàn)在右側(cè)顳葉有一個(gè)比較大的病變，之所以以前沒有檢查到是因?yàn)槭褂昧思に刂委?，這個(gè)患者他們科室討論后認(rèn)為是淋巴瘤的可能性大，激素治療可以使淋巴瘤消失，患者出院后淋巴瘤就又長(zhǎng)出來了，所以又患病了。聽此解釋我有很多困惑，最后聽說患者有所好轉(zhuǎn)家屬要求就出院了。時(shí)間過去至少半年以上，我想起了這名患者，如果是淋巴瘤，那么一般來說，這位患者目前應(yīng)該病入膏肓，說不定已經(jīng)過世了，記得曾經(jīng)管理過一位淋巴瘤老年患者，前后也就兩個(gè)星期患者就入土為安了。我猶豫著打個(gè)電話給患者家屬，問一下情況，沒想到家屬開開心心連連道謝，原來患者早就完全好了。為此，我又重新分析找到原來的片子，得出結(jié)論，這名患者不是淋巴瘤，應(yīng)該還是病毒性腦炎，以前的那次昏迷，更可能是一次癲癇發(fā)作，因?yàn)轭^部MR掃描發(fā)現(xiàn)在顳葉有病變，這是引起癲癇發(fā)作的最常見部位，回頭再檢查我們醫(yī)院的頭部MR片子，還是可以看出一些病變跡象的，只不過是放射科發(fā)報(bào)告給漏診了，這樣分析，這個(gè)患者的一些跡象就變得清晰起來了，前前后后的疾病發(fā)生發(fā)展都得到圓滿解釋。

1 空間多發(fā)性的MRI標(biāo)準(zhǔn)既往McDonald標(biāo)準(zhǔn)中用于診斷空間多發(fā)性（dissemination in space, DIS）的MRI標(biāo)準(zhǔn)雖有較高的敏感性和特異性，但非影像學(xué)專業(yè)的醫(yī)師很難始終遵循。為此，歐洲MS磁共振成像多中心協(xié)作研究網(wǎng)（MAGNIMS）提出了簡(jiǎn)化版DIS診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在MS的4個(gè)典型病灶區(qū)域（腦室旁、近皮質(zhì)、幕下和脊髓）中至少2個(gè)區(qū)域有≥1個(gè)T2病灶；對(duì)有腦干或脊髓綜合征的患者，要把臨床癥狀對(duì)應(yīng)的責(zé)任病灶排除在MS病灶總數(shù)之外。一項(xiàng)針對(duì)282例臨床孤立綜合征（clinically isolated syndrome, CIS）患者的研究表明，簡(jiǎn)化版DIS診斷標(biāo)準(zhǔn)與早先的診斷標(biāo)準(zhǔn)相比更為簡(jiǎn)便，敏感性更高，且未對(duì)診斷的特異性和準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。因此國(guó)際專家組接受了MAGNIMS DIS標(biāo)準(zhǔn)作為2010修訂版中DIS的MRI標(biāo)準(zhǔn)。專家組指出，與2005版相比，新修訂的DIS MRI標(biāo)準(zhǔn)在保持高度的診斷特異性和敏感性的同時(shí)，大大簡(jiǎn)化了MS診斷流程（表1）。表1 McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)中用于診斷DIS的標(biāo)準(zhǔn)比較2005修訂版2010修訂版具備以下4項(xiàng)中的3項(xiàng)：● 至少1個(gè)釓增強(qiáng)病灶；若無釓增強(qiáng)病灶時(shí)要有9個(gè)T2高信號(hào)病灶● 至少1個(gè)幕下病灶● 至少1個(gè)近皮質(zhì)病灶● 至少3個(gè)側(cè)腦室旁病灶注：1個(gè)脊髓病灶=1個(gè)幕下病灶；1個(gè)脊髓增強(qiáng)病灶=1個(gè)腦部增強(qiáng)病灶；脊髓獨(dú)立T2病灶數(shù)可與腦部T2病灶數(shù)相加以下4個(gè)CNS區(qū)域至少2個(gè)區(qū)域有≥1個(gè)T2病灶：● 側(cè)腦室旁● 近皮質(zhì)區(qū)● 幕下● 脊髓注：DIS診斷標(biāo)準(zhǔn)中不需要釓增強(qiáng)病灶；若患者有腦干或脊髓綜合征，其責(zé)任病灶不在MS病灶數(shù)統(tǒng)計(jì)之列2 時(shí)間多發(fā)性的MRI標(biāo)準(zhǔn)2005版McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)將時(shí)間的多發(fā)性（dissemination in time, DIT）定義為首次臨床發(fā)作開始至少30天后行MRI檢查發(fā)現(xiàn)新的T2病灶。然而臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，即使不在臨床發(fā)作30天后再行一次隨訪MRI檢查也可確診MS，且不影響診斷的特異性?？紤]到上述情況，國(guó)際專家組在修訂McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)達(dá)成共識(shí)，即不論何時(shí)行基線MRI檢查，只要發(fā)現(xiàn)新的T2病灶即可確定DIT。MAGNIMS研究證實(shí)，若一次MRI檢查能確定典型CIS患者有DIS并同時(shí)存在無癥狀的釓增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶，則對(duì)預(yù)測(cè)患者早期進(jìn)展成為臨床確診的MS（clinically definite MS, CDMS）有高度特異性，并能可靠替代2005修訂版的DIT MRI標(biāo)準(zhǔn)，這也證實(shí)了先前學(xué)者的研究結(jié)果。據(jù)此專家組達(dá)成共識(shí)，若基線MRI檢查發(fā)現(xiàn)同時(shí)有釓增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶，便可確定DIT而無需再行隨訪MRI檢查，前提是要確定釓增強(qiáng)病灶系MS病變所致。根據(jù)新修訂的DIT標(biāo)準(zhǔn)，某些CIS患者僅需一次MRI檢查便可診斷為MS，既簡(jiǎn)化了診斷流程，又未降低診斷的準(zhǔn)確性。同時(shí)專家組指出，對(duì)于基線MRI檢查無釓增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶共存的患者，還需等待再次臨床發(fā)作或連續(xù)MRI檢查發(fā)現(xiàn)新的T2病灶后才能診斷為MS（表2）。表2 McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)中用于診斷DIT的標(biāo)準(zhǔn)比較2005修訂版2010修訂版具備以下2項(xiàng)中的1項(xiàng)： ● 首次臨床發(fā)作開始至少3個(gè)月后MRI檢查發(fā)現(xiàn)非首次發(fā)作責(zé)任病變的釓增強(qiáng)病灶 ● 首次臨床發(fā)作至少30天后MRI檢查與參照MRI相比，任何時(shí)間出現(xiàn)了新發(fā)T2病灶具備以下2項(xiàng)中的1項(xiàng)： ● 不管何時(shí)行基線掃描，隨訪MRI檢查與基線MRI相比出現(xiàn)新發(fā)T2和/或釓增強(qiáng)病灶， ● 任何時(shí)間MRI檢查發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在無癥狀的釓增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶3 腦脊液檢查在診斷中的價(jià)值國(guó)際專家組再次肯定了腦脊液（cerebrospinal fluid, CSF）陽(yáng)性結(jié)果支持炎性脫髓鞘疾病和預(yù)測(cè)CDMS的重要性。以往McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，當(dāng)CSF檢查結(jié)果陽(yáng)性時(shí)，MRI檢查只需發(fā)現(xiàn)≥2個(gè)與MS一致的病灶即符合DIS標(biāo)準(zhǔn)。在新診斷標(biāo)準(zhǔn)中，專家組推薦使用MAGNIMS簡(jiǎn)化版DIS和DIT MRI標(biāo)準(zhǔn)。由于MAGNIMS研究未評(píng)估CSF檢查在上述標(biāo)準(zhǔn)中的貢獻(xiàn)，因此專家組沒有把CSF結(jié)果陽(yáng)性作為診斷MS的附加必要條件。同時(shí)指出，對(duì)于CSF結(jié)果陽(yáng)性患者，不應(yīng)把MRI標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)病灶數(shù)的要求放寬。4 對(duì)原發(fā)進(jìn)展型MS的診斷2005版McDonald標(biāo)準(zhǔn)在診斷原發(fā)進(jìn)展型MS（primary progressive MS, PPMS）時(shí)突出了CSF檢查和脊髓MRI的特殊作用，實(shí)踐證明該診斷標(biāo)準(zhǔn)有較好的實(shí)用性，被神經(jīng)病學(xué)界廣泛接受，并被作為PPMS試驗(yàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)。為保持MRI標(biāo)準(zhǔn)在診斷所有亞型MS中的一致性，并兼顧診斷PPMS的特殊需要，國(guó)際專家組推薦在診斷PPMS的輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)中保留CSF檢查，把原先MRI標(biāo)準(zhǔn)替換成MAGNIMS的DIS新標(biāo)準(zhǔn)，即回顧性或前瞻性調(diào)查表明疾病進(jìn)展持續(xù)1年并具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)：① 至少1個(gè)MS特征病灶區(qū)域（腦室旁、近皮層或幕下）有≥1個(gè)T2病灶；② 脊髓內(nèi)有≥2個(gè)T2病灶；③ CSF陽(yáng)性結(jié)果（等電聚焦電泳證據(jù)表明有寡克隆區(qū)帶和/或IgG指數(shù)增高）。有學(xué)者評(píng)價(jià)這一基于專家共識(shí)的推薦意見是合理的，但該標(biāo)準(zhǔn)診斷PPMS患者的敏感性和特異性有待進(jìn)一步確定（表3）。 表3 McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)中用于診斷PPMS的標(biāo)準(zhǔn)比較2005修訂版2010修訂版回顧性或前瞻性調(diào)查表明疾病進(jìn)展持續(xù)1年并具備下列3項(xiàng)中的2項(xiàng)： ● 腦部MRI檢查結(jié)果陽(yáng)性（9個(gè)T2病灶或≥4個(gè)T2病灶且VEP陽(yáng)性） ● 脊髓MRI檢查結(jié)果陽(yáng)性（2個(gè)局灶性T2病灶） ● CSF結(jié)果陽(yáng)性（等電聚焦電泳證據(jù)表明有寡克隆IgG區(qū)帶和/或IgG指數(shù)增高）回顧性或前瞻性調(diào)查表明疾病進(jìn)展持續(xù)1年并具備下列3項(xiàng)中的2項(xiàng)： ● MS特征病灶區(qū)域（腦室旁、近皮層或幕下）有≥1個(gè)T2病灶以證明腦內(nèi)病灶的空間多發(fā)性 ● 脊髓內(nèi)有≥2個(gè)T2病灶以證明脊髓病灶的空間多發(fā)性 ● CSF陽(yáng)性結(jié)果（等電聚焦電泳證據(jù)表明有寡克隆區(qū)帶和/或IgG指數(shù)增高）5 評(píng)估McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兒童、亞洲和拉丁美洲人群的適用性5.1 兒童MS超過95% MS患兒病初表現(xiàn)為復(fù)發(fā)—緩解病程，約80%的兒科病例和幾乎所有青春期起病的病例表現(xiàn)為成人CIS的典型發(fā)作，其T2病灶總負(fù)荷與成人患者相似或更大。此外，11歲以下患兒的病灶更大，也更難判別?；诖蠖鄶?shù)患兒都有2個(gè)以上病灶，4個(gè)MS典型區(qū)域中有2個(gè)區(qū)域很可能存在病灶的認(rèn)識(shí)，國(guó)際專家組達(dá)成共識(shí)：MAGNIMS修訂的DIS標(biāo)準(zhǔn)能較好適用于大多數(shù)MS患兒，尤其那些表現(xiàn)為CIS的急性脫髓鞘病患者。MS患兒的脊髓病變發(fā)生率目前尚未報(bào)道，但有脊髓癥狀的MS患兒其脊髓病變的形態(tài)常與成人患者相似。約15-20% MS患兒（大多在11歲以下）可表現(xiàn)為腦病和多灶性神經(jīng)功能缺損，此時(shí)很難與急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis, ADEM）相鑒別。目前的國(guó)際共識(shí)是：對(duì)首次臨床發(fā)作類似ADEM的患兒，必須同時(shí)存在≥2次非ADEM樣發(fā)作，或1次非ADEM樣發(fā)作合并存在臨床靜息病灶時(shí)，才能診斷為MS。與單相病程ADEM患兒相比，首次臨床發(fā)作類似ADEM的MS患兒更可能有≥1個(gè)非增強(qiáng)的長(zhǎng)T1病變和≥2個(gè)腦室旁病灶，且病變呈現(xiàn)非彌漫性，但上述特點(diǎn)并不能完全將兩種疾病鑒別開來。此外，單相病程ADEM患兒的MRI檢查常發(fā)現(xiàn)有多個(gè)（通常多于2個(gè)）不同部位的增強(qiáng)病灶，多位于近皮層白質(zhì)、幕下及脊髓。因此國(guó)際專家組指出，對(duì)這些患者行首次MRI檢查時(shí)不宜采用MAGNIMS DIS和DIT標(biāo)準(zhǔn)，必須通過連續(xù)的臨床和MRI觀察才能確診MS。5.2 亞洲和拉丁美洲MS人群在亞洲人群的CNS炎性脫髓鞘疾病中，有視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica, NMO）臨床表現(xiàn)、較長(zhǎng)節(jié)段脊髓病變以及血清AQP4抗體陽(yáng)性的患者比例要高于西方白種人群。盡管亞洲和拉丁美洲已在廣泛使用上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，但仍不完全確定MS和NMO是否是不同的兩種疾病以及如何鑒別。目前認(rèn)為的“視神經(jīng)脊髓型MS”似乎是經(jīng)典MS和NMO的混合體，其原因在于：① 大多數(shù)NMO患者呈復(fù)發(fā)型病程；② 只有視神經(jīng)和脊髓受累時(shí)暫無法鑒別NMO與MS；③ 某些有癥狀性腦部病灶的患者既往未被診斷NMO，但經(jīng)AQP4抗體檢測(cè)陽(yáng)性后，被更正診斷為NMO。為此國(guó)際專家組推薦：對(duì)懷疑有NMO或NMO疾病譜的患者，尤其是有亞洲和拉丁美洲遺傳背景的患者要進(jìn)行AQP4抗體檢測(cè)。大多數(shù)有NMO樣臨床表現(xiàn)的患者AQP4抗體檢測(cè)為陽(yáng)性；而MS患者更可能為陰性。在排除NMO和NMO疾病譜后，亞洲和拉丁美洲患者的MS與西方白種人群的經(jīng)典MS并無本質(zhì)差別。因此國(guó)際專家組建議，對(duì)這類患者可采用MAGNIMS MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)，該觀點(diǎn)仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

概述多發(fā)性硬化是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病。北歐、北美的發(fā)病率約為0.6～10%，遠(yuǎn)較其它地區(qū)為高。病因病因不明。支持免疫機(jī)能障礙的根據(jù)是周圍血中T抑制淋巴細(xì)胞的數(shù)量減少。認(rèn)為與病毒感染有關(guān)的理由是多發(fā)性硬化的病理改變與羊的慢病毒感染疾病—Visna相似，但至今尚未找到病毒感染的直接證據(jù)，發(fā)病機(jī)理未確定，一般認(rèn)為可能的機(jī)理是患者早期患過某種病毒感染而致自身抗原改變，另外有的病毒具有與中樞神經(jīng)髓鞘十分近似的抗原，這兩者都可導(dǎo)致免疫識(shí)別錯(cuò)誤而誘發(fā)自身免疫機(jī)制。癥狀部分患者有頭痛、眩暈、上呼吸道感染等前驅(qū)癥狀。病程長(zhǎng)短不一，多數(shù)患者緩慢起病，緩解和復(fù)發(fā)為本病的重要特征，另一部分患者癥狀呈持續(xù)性加重或階梯樣加重而無明顯緩解過程。按病變部位一般分為以下四型。一、脊髓型：主要損及側(cè)束和后束?；颊叱Ｏ仍V背痛，繼之下肢中樞性癱瘓，損害水平以下的深、淺感覺障礙，尿潴留和陽(yáng)萎等。在頸髓后束損害時(shí)，患者頭前屈可引起自上背向下肢的放散性電擊樣麻木或疼痛，是為L(zhǎng)hermitt征。還可有自發(fā)性短暫由某一局部向一側(cè)或雙側(cè)軀干及肢體擴(kuò)散的強(qiáng)直性痙攣和疼痛發(fā)作，稱為強(qiáng)直性疼痛性痙攣發(fā)作。二、視神經(jīng)脊髓型：又稱視神經(jīng)脊髓炎、Devic病。以前曾認(rèn)為是一種獨(dú)立的疾病，近來因其病理改變與多發(fā)性硬化相同而被視為它的一種臨床類型。本型可以視神經(jīng)、視交叉損害為首發(fā)癥狀，亦可以脊髓損害為首發(fā)癥狀，兩者可相距數(shù)月甚至數(shù)年。兩者同時(shí)損害者亦可見及。起病可急可緩，視神經(jīng)損害者表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，視力減退或全盲，視神經(jīng)乳頭正?；蛏n白，常為雙眼損害。脊髓損害表現(xiàn)同脊髓型。三、腦干小腦型：表現(xiàn)為眩暈、復(fù)視、眼球震顫、構(gòu)音不清、中樞性或周圍性面癱、假性延髓麻痹或延髓麻痹、交叉性癱瘓或偏癱、運(yùn)動(dòng)性共濟(jì)失調(diào)和肢體震顫、舞動(dòng)等。四、大腦型:較少見。主要表現(xiàn)為偏癱、雙側(cè)偏癱、失語(yǔ)、癲癇發(fā)作、皮質(zhì)盲，精神障礙常見的有情緒不穩(wěn)定、不自主哭笑、多疑、木僵和智能減退等。檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)臨床診斷有輔助意義。腦脊髓膠金試驗(yàn)呈麻痹曲線、華氏反應(yīng)陰性；腦脊液寡克隆IgG區(qū)帶出現(xiàn)及γ-球蛋白增高。2、誘發(fā)電位提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)的軀體感覺、視覺、聽覺等傳導(dǎo)通路上可能病變。3、頭顱CT及磁共振可見腦室周圍有病變影象。治療一、免疫抑制治療：地塞米松5-10mg靜脈滴注，1/日，10～20次后可改為口服；硫唑嘌呤1.5～2.5mg/kg/日，分三次口服，可單獨(dú)應(yīng)用，亦可與皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用；環(huán)磷酰胺200mg，隔日靜脈注射，7～10次。二、血漿交換療法：急性期可改善癥狀。三、其它：安定對(duì)痛性痙攣有一定療效。肢體癱瘓者可予物理和體育療法。

摘要：目的 探討兒童多發(fā)性硬化的臨床特點(diǎn)與眼部表現(xiàn)。方法 對(duì)1990-2010年來我院神經(jīng)內(nèi)科，眼科，兒科就診的確診為MS且小于16歲的18例患兒進(jìn)行回顧性分析，分析內(nèi)容包括性別，發(fā)病年齡，病程特點(diǎn)，腦脊液檢查和視功能障礙的表現(xiàn)。結(jié)果 發(fā)病的平均年齡為9.02±3.02歲，女性較多（72.2%），首發(fā)癥狀為視功能障礙者11例（61.1%），病程中出現(xiàn)視功能障礙者16例（88.9%），12例行VEP檢查者異常11例（91.7%），15例行頭顱MRI檢查異常者14例（93.3%）。結(jié)論：兒童MS女性多發(fā)，以視功能障礙作為主要的首發(fā)癥狀和常見癥狀。VEP檢查對(duì)于亞臨床的視神經(jīng)受累的有較高的敏感性。關(guān)鍵詞：兒童 多發(fā)性硬化 視功能障礙 VEPClinical characteristics and visual involvement of pediatric multiple sclerosisAbstractObjective To explore the clinical characteristics and visual involvement of children with multiple sclerosis.Methods A retrospective analysis was performed on 18 patients with onset of the disease before the age of 16 years from 1990 to 2010. The degree of sex,the mean age at presentation,characteristics of disease course,CSF analysis and visual dysfunctions was reviewed.Results The mean age of onset was 9.02±3.02 years old.The female patients accounted for 72.2% among 18 cases.There were 11 cases with visual dysfunctions as onset symptom(61.1%).Symptoms included visual dysfunctions in 16 cases(88.8%),abnormal VEP in 11 cases(91.7%).15 patients had brain MRI scan and 14 of them had abnormal presentations(93.3%).Conclusion There is female predilection in pediatric MS,with visual dysfunctions as the onset symptom and the most common symptom.VEP is generally considered to be sensitive in detection of subclinical optic nerve involvement.Key words: children;multiple sclerosis;visual dysfunction;VEP多發(fā)性硬化是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病。發(fā)生率隨緯度的增加而增加，黑人和亞洲人的發(fā)病率低于白人[1]。兒童多發(fā)性硬化一直以來都不太受關(guān)注，它的發(fā)病率遠(yuǎn)低于成人，估計(jì)16歲以下的兒童患病率在2.7-5%。年齡≤10歲的患兒發(fā)病率在0.2-0.7%[2]。多發(fā)性硬化可導(dǎo)致腦和脊髓受累，而以視神經(jīng)受累作為首發(fā)癥狀的患兒不在少數(shù)。現(xiàn)對(duì)1990-2010年來我院就診的MS患兒進(jìn)行分析，從而提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。對(duì)懷疑為MS的患兒行腦脊液檢查、MRI、VEP和仔細(xì)詢問病史對(duì)于MS的診斷有很大的幫助。1 臨床資料1．1 入組標(biāo)準(zhǔn) 搜集1990-2010年住院診斷為MS的患兒，符合以下標(biāo)準(zhǔn)者入組：① 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)存在1個(gè)以上病灶損害的癥狀和客觀體征；② 緩解與復(fù)發(fā)交替的病程，緩解期在1個(gè)月以上；③ CT、MR等輔助檢查提示有多發(fā)性病灶；④排除引起上述神經(jīng)系統(tǒng)損害的其它各種疾病。1．2 一般資料 18例兒童MS患者，其中男5例（27.8%），女13例（72.2%），發(fā)病年齡4-15歲，平均9.02±3.02歲，起病年齡疫苗接種史1例。首次發(fā)病，所有病例激素治療均有效，完全緩解型的10例，緩解不完全的8例。對(duì)所有入組患兒的臨床資料及腦MRI結(jié)果進(jìn)行分析。2 結(jié)果2.1 臨床表現(xiàn) ①首發(fā)癥狀：以肢體無力為首發(fā)癥狀者8例（44.4%），其中僅下肢無力者5例（27.8%）；出現(xiàn)視功能障礙者11例（61.1%），其中累及單眼者4例，雙眼者7例；感覺異常者3例（16.7%）；頭痛者2例；意識(shí)不清，幻覺，抽搐癲癇者4例；共濟(jì)失調(diào)者3例；排尿困難者1例。②病程中所有出現(xiàn)的癥狀：A 出現(xiàn)視功能障礙者共16例（88.9%），其中視力下降者9例，視神經(jīng)炎1例，復(fù)視3例，水平眼震者3例，視野異常者1例。肢體障礙者17例（94.4%）。其中肢體無力者13例（72.2%），排尿排便障礙3例，共濟(jì)失調(diào)3例，頭痛2例，頭暈1例，抽搐3例，癲癇2例，意識(shí)水平下降4例，聽力下降者1例。感覺異常6例（33.3%）。出現(xiàn)認(rèn)知功能改變的4例（22.2%），其中包括智力下降，性格改變。③腦脊液檢查：10例患兒行腦脊液檢查，顱壓均在正常范圍，寡克隆抗體（OB）陽(yáng)性者5例，OB陰性者腦脊液IgG合成量增加者2例。表1 首發(fā)癥狀和所有癥狀百分比（%）首發(fā)癥狀所有癥狀肢體無力44.4視功能障礙88.9僅下肢無力27.8視力下降50.0上下肢均受累16.6視神經(jīng)炎5.6視功能障礙61.1復(fù)視16.7單眼22.2水平眼震16.7雙眼38.9視野異常5.6感覺異常16.7肢體障礙94.4頭痛11.1肢體無力72.2意識(shí)不清，幻覺，抽搐22.2排尿排便障礙16.7共濟(jì)失調(diào)16.7共濟(jì)失調(diào)16.7排尿困難5.6頭痛11.1頭暈5.6抽搐16.7癲癇11.1意識(shí)水平下降22.2聽力下降5.6感覺異常33.3認(rèn)知功能改變22.2BA圖1 患者，女，12歲，6歲發(fā)病。A 冠狀位MRI B 水平位MRI示雙側(cè)腦室旁白質(zhì)斑片狀脫髓鞘病變，符合多發(fā)性硬化的表現(xiàn)。2.2 眼科表現(xiàn) ①首發(fā)癥狀即有視功能障礙者10例，復(fù)發(fā)時(shí)出現(xiàn)視功能障礙者6例，第一次復(fù)發(fā)首次出現(xiàn)視力下降者4例，第二次復(fù)發(fā)首次出現(xiàn)視力下降者1例，但此例第一次復(fù)發(fā)時(shí)雖視力未下降，但VEP有異常。另有1例始終沒有視功能障礙，但VEP異常。②16例有視功能異常的患者中，12例行VEP檢查，1例正常，其余單眼P100潛伏期延長(zhǎng)者2例，雙眼P100潛伏期延長(zhǎng)者9例。③雙眼視力下降≤0.1者2例，單眼視力下降≤0.1者5例。出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮者2例。2.3 MRI 共15例患兒行頭顱MRI檢查，正常者1例，14例異常（93.3%）（圖1），其中大腦半球受累者12例，小腦受累5例，腦干受累7例，腦室周圍受累5例，視神經(jīng)受累者1例。9例患兒行脊髓MRI檢查，3例異常（33.3%），且均為頸髓異常，胸髓未受累。2.4 治療 所有患兒均用激素治療，均有緩解，緩解不完全者8例，其中年齡≥10歲者5例，占所有10歲及以上患兒的62.5%，年齡＜10歲者3例，占所有10歲以下患兒的30%。復(fù)發(fā)患兒再次用激素治療和免疫球蛋白治療均有效。4例患兒復(fù)發(fā)后在我院行環(huán)磷酰胺化療，化療過程中復(fù)發(fā)者2例，余2例均未復(fù)發(fā)。3 討論多發(fā)性硬化（MS）是一種慢性獲得性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病。與成人相似，兒童多發(fā)性硬化也是女性相對(duì)更易發(fā)病。性別比例與年齡不同而不同。年齡

什么是多發(fā)性硬化？多發(fā)性硬化是中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括腦和脊髓的變性疾病。髓鞘是覆蓋在神經(jīng)纖維上的脂肪組織，對(duì)神經(jīng)的纖維有保護(hù)作用，并能加快神經(jīng)傳導(dǎo)。在多發(fā)性硬化，炎癥引起髓鞘脫失，使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。另外，較重的炎癥也可以破壞神經(jīng)纖維。當(dāng)越來越多的神經(jīng)纖維和髓鞘破壞后，病人表現(xiàn)為進(jìn)行性的神經(jīng)功能功能缺失，如視物模糊不清，說話不流暢，走路不穩(wěn)定，書寫哆嗦，記憶力下降。炎癥過程恢復(fù)，病情改善。炎癥反復(fù)發(fā)作，病情又反復(fù)出現(xiàn)。炎癥的惡化和修復(fù)，形成多處散在的斑塊，即為多發(fā)性硬化。多發(fā)性硬化常見于20歲至50歲的青中年人，但是，也可首次發(fā)病在兒童和老人。生育期的女性多見，也可見于男性，男女之比約為2:1。有種族差異，歐美的高加索人比我們亞洲人、以及非洲人的多見。多發(fā)性硬化的病因？多發(fā)性硬化的發(fā)病原因至今不清。近幾十年來，科學(xué)家的主要研究集中在免疫和基因遺傳方面。認(rèn)為：保衛(wèi)機(jī)體安全的免疫系統(tǒng)原本是抵御外來“侵略”的比如病毒感染，而現(xiàn)在卻攻擊自身組織（結(jié)構(gòu)類似病毒），引起發(fā)病。這種自身免疫保護(hù)動(dòng)機(jī)卻導(dǎo)致疾病發(fā)生，又稱自身免疫性疾病。多發(fā)性硬化并不遺傳，但是，卻與基因有關(guān)系。比如歐洲的吉普賽人、愛斯基摩人和非洲的班圖人不發(fā)生多發(fā)性硬化，北美和南美的原印第安人，亞洲人發(fā)生多發(fā)性硬化的幾率較低。但是，有家族聚集現(xiàn)象。比如普通人群的發(fā)病率不足百分之一，而在有多發(fā)性硬化的患者家族中，其第一代親屬的發(fā)病率可能高達(dá)百分之三。在單卵雙生之間，多發(fā)性硬化的發(fā)生率高達(dá)百分之三十，而雙卵雙生的發(fā)生率則為百分之四。研究資料表明，環(huán)境因素具有非常重要的作用。多發(fā)性硬化有哪些類型？多發(fā)性硬化可以呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，可輕可重。如果出現(xiàn)新的癥狀或原來消失的癥狀重新出現(xiàn)超過24小時(shí)，稱之為惡化，即復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)一般持續(xù)數(shù)周，有人總結(jié)很少超過4周。復(fù)發(fā)緩解型：65%～80%的患者屬于這種類型。癥狀好轉(zhuǎn)惡化交替出現(xiàn)，間隔的時(shí)間可以是幾周，也可以數(shù)年。原發(fā)進(jìn)展型：10%～20%的患者屬于這種類型。疾病一開始持續(xù)進(jìn)展，無復(fù)發(fā)。繼發(fā)進(jìn)展型：有50%的復(fù)發(fā)緩解型患者在發(fā)病的10年之內(nèi)可以進(jìn)展到繼發(fā)進(jìn)展型。病情不再緩解，或少有緩解。其他。如進(jìn)展復(fù)發(fā)型和惡性型，發(fā)病伊始，病情進(jìn)展較快，甚至致命。良性型，發(fā)病多年，殘疾較輕，神經(jīng)功能基本保留，能堅(jiān)持獨(dú)立的生活或工作。多發(fā)性硬化有哪些臨床表現(xiàn)？依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)受損的程度、部位、病程等，個(gè)體之間，不盡相同。但是，據(jù)統(tǒng)計(jì)，70%的患者可以共存的癥狀包括：視力異常，由視神經(jīng)炎引起?？梢允鞘装l(fā)癥狀，可以是色彩改變，可以是視野改變。視力異常的早期，活動(dòng)眼球有痛感。肢體麻木、力弱或協(xié)調(diào)障礙，可以是早期癥狀。肌肉痙攣、易疲勞、疼痛，較為常見。感覺缺失、震顫、說話不清、頭暈等。50%的患者可以有大腦功能的異常。如：注意力不集中，記憶力減退，判斷能力下降等。其他的表現(xiàn)還有：精神心理異常，抑郁，躁狂抑郁，欣快，難以控制的哭笑等。脊髓受累及的患者出現(xiàn)：尿便障礙，早期潴留，晚期失禁，急、頻等。怎樣診斷多發(fā)性硬化？依照患者的主訴，神經(jīng)科專家詳細(xì)詢問病史，完成體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，借助核磁共振成像、神經(jīng)電生理檢查和腦脊液常規(guī)、免疫學(xué)即可診斷。多發(fā)性硬化的治療治療包括以下幾個(gè)方面：復(fù)發(fā)期的治療，目的快速控制疾病進(jìn)展。治療手段主要依賴皮質(zhì)激素，激素?zé)o效，可以考慮血漿交換和免疫球蛋白。緩解期的治療，目的是防止病情復(fù)發(fā)。依據(jù)臨床醫(yī)生的治療經(jīng)驗(yàn)而定，可以小劑量激素，免疫抑制劑；可以間斷激素和免疫抑制劑?，F(xiàn)在臨床有多種干擾素，可以使用，但是，價(jià)格較為昂貴，一般家庭難以承受。其他可以使用的還有那他珠單克隆抗體（FDA批準(zhǔn)用于復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化的治療），化療藥物米托蒽醌（FDA批準(zhǔn)用與復(fù)發(fā)緩解型、繼發(fā)進(jìn)展型、進(jìn)展復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬化的治療），去年FDA批準(zhǔn)新藥芬戈莫得（用于復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化的治療），還有環(huán)磷酰胺，硫唑嘌令等。使用這類藥物治療，應(yīng)定期檢查肝功、血象。FDA：美國(guó)食品藥品管理局對(duì)癥（并發(fā)癥的）治療，針對(duì)患者的各種臨床不適的治療，以便改善癥狀，減輕患者痛苦。Dalfampridine緩釋片，去年FDA批準(zhǔn)用于治療多發(fā)性硬化患者行走不便的藥物。用于治療肌肉痙攣的藥物：巴氯芬、替扎尼定、氯硝西泮、地西泮、丹曲洛林等。用于治療疲勞的藥物：金剛烷胺、莫達(dá)非尼等。止痛藥：阿士匹靈、對(duì)乙酰氨基芬、芬必得、抗癲癇藥物。膀胱功能障礙：奧昔布寧、維生素C、抗生素等。性功能障礙：偉哥、他達(dá)拉非、伐地那非等。特別提醒：因?yàn)樗兴幬锞胁涣挤磻?yīng)，輕重因人而異，所以建議：患者一定要在醫(yī)生尤其有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。欲了解其他有關(guān)多發(fā)性硬化的知識(shí)，可登陸我的網(wǎng)站：www.ms-ol.com

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 發(fā)病時(shí)間：2011.3.25 主要癥狀：一開始舌頭發(fā)麻，不到半個(gè)月進(jìn)展成為半側(cè)身體發(fā)麻，包括舌頭、臉部、頭部 就診醫(yī)院：天壇醫(yī)院 4.12之前用丁咯地爾、舒血寧、依達(dá)拉奉 4.12開始使用激素治療，500mg用5天，癥狀有明顯好轉(zhuǎn) 以下幾個(gè)問題想請(qǐng)大夫解答： 1.咨詢了以上醫(yī)院的醫(yī)生，不推薦用干擾素，說是因?yàn)楦弊饔帽容^大，所以想問問您干擾素對(duì)于患者可以使用么？干擾素已經(jīng)很成熟了么？（利比或者倍泰龍，醫(yī)院里都沒有賣，而且患者想要孩子） 2.有條件使用那他株單抗，請(qǐng)問這個(gè)藥國(guó)內(nèi)有賣么？對(duì)于該患者可以使用么？效果真的有那么好么？要堅(jiān)持使用多長(zhǎng)時(shí)間呢？ 3.如果在緩解期使用中西醫(yī)結(jié)合療法，加上良好的外界環(huán)境（工作無壓力、不疲勞、飲食情緒等都很好的注意），復(fù)發(fā)的幾率就會(huì)小很多吧？ 問題比較多，希望能夠諒解，也麻煩黃大夫可以在百忙中抽空解答，謝謝了！北京301醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科黃德暉：1.方便請(qǐng)上傳影像資料或來我院就診。2.如確診多發(fā)性硬化，我個(gè)人認(rèn)為不用藥物干預(yù)是最下策。因?yàn)楸炯膊殡S著疾病的復(fù)發(fā)緩解緩慢進(jìn)行性加重過程，為終身性可治療而非治愈性疾病。早期干預(yù)治療組獲益最大。治療越晚療效相對(duì)越差。3.初診復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化或早期多發(fā)性硬化，國(guó)際上首選干擾素β治療，因?yàn)樗行?、安全。盡管存在一定的副作用如注射后流感樣反應(yīng)，但大多患者均能適應(yīng)，且在注射2月后癥狀逐漸減輕。國(guó)外已有應(yīng)用長(zhǎng)達(dá)22年經(jīng)驗(yàn)。4.如想要孩子，則應(yīng)慎重選擇治療方案。嚴(yán)謹(jǐn)使用免疫抑制劑、激素。不推薦使用干擾素。應(yīng)咨詢專業(yè)醫(yī)生。5.那他株單抗，在國(guó)際上屬二線治療藥物。其療效顯著，但安全性需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。目前國(guó)內(nèi)購(gòu)藥困難。孕期不推薦使用。6.免疫抑制劑可能會(huì)有一定作用，但長(zhǎng)期應(yīng)用副作用加大。7.其他方法目前均無明確詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)。北京301醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科黃德暉：建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《中國(guó)多發(fā)性硬化診斷與治療專家共識(shí)》北京301醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科黃德暉：建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《多發(fā)性硬化典型病例分析及概述》