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朱冬青主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 腰椎穿刺也稱(chēng)“腰穿”是醫(yī)生從脊髓周?chē)@取腦脊液液體樣本的操作。醫(yī)生為何安排腰椎穿刺？醫(yī)生可能會(huì)安排腰椎穿刺以評(píng)估有無(wú)累及腦或脊髓或神經(jīng)的問(wèn)題，比如：●累及腦或脊髓的感染，如腦/脊膜炎●蛛網(wǎng)膜下腔出血?！穸喟l(fā)性硬化，該病可造成視力問(wèn)題、麻木和麻刺感、肌無(wú)力以及其他問(wèn)題●已擴(kuò)散至腦或脊髓周?chē)M織的癌癥●神經(jīng)問(wèn)題，例如可導(dǎo)致肌無(wú)力的吉蘭-巴雷綜合征●假性腦瘤，該病可造成顱內(nèi)壓迫如何實(shí)施腰椎穿刺？準(zhǔn)備行腰椎穿刺時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)讓您側(cè)臥并抱住雙腿，使背部彎曲成“C”形，操作期間請(qǐng)務(wù)必保持不動(dòng)，如果感覺(jué)不適或認(rèn)為自己無(wú)法保持醫(yī)生要求的體位不動(dòng)，應(yīng)告知醫(yī)生。擺好體位后，醫(yī)生會(huì)觸摸脊椎并選擇腰椎穿刺部位，該點(diǎn)位于腰部。醫(yī)生也可能借助超聲選擇進(jìn)針點(diǎn)，超聲可利用聲波顯示體內(nèi)圖像。穿刺前，醫(yī)生會(huì)清潔您的腰部周?chē)鷧^(qū)域，還可能注射藥物以麻醉術(shù)區(qū)，然后將穿刺針插入腰部的椎骨之間，穿刺針會(huì)徑直穿過(guò)皮膚和圍繞脊髓的組織，進(jìn)入充滿(mǎn)液體的間隙。穿刺針插入恰當(dāng)位置后，醫(yī)生會(huì)測(cè)量液體壓力，還會(huì)收集少量液體樣本或按需注射藥物，該過(guò)程一般需要幾分鐘。腰椎穿刺后，醫(yī)生可能會(huì)讓您躺臥至少半個(gè)小時(shí)再起床。腰椎穿刺有何不利影響？有時(shí)，患者在腰椎穿刺后可出現(xiàn)劇烈頭痛，這是因?yàn)獒樋撞⒉灰欢芰⒓撮]合，若其敞開(kāi)，腦脊液可漏出并引起頭痛。大多數(shù)情況下，針孔會(huì)自行閉合，頭痛會(huì)在1-2日內(nèi)消退。如果在腰椎穿刺后發(fā)生頭痛，可使用緩解疼痛的藥物，躺臥也可能明顯減輕頭痛。如果頭痛在1-2日后未好轉(zhuǎn)，醫(yī)生可進(jìn)行“自體血充填”治療，即抽取少量血液并將其注射入腰椎穿刺施術(shù)區(qū)域，血液會(huì)充填針孔，腦脊液水平會(huì)恢復(fù)正常，頭痛因此可消退。腰椎穿刺可引起的罕見(jiàn)問(wèn)題包括：●感染●出血–腰椎穿刺前，若您在使用阿司匹林或抗凝藥物請(qǐng)告知醫(yī)生?？鼓幬镆卜Q(chēng)“血液稀釋劑”，用于預(yù)防血凝塊形成，包括華法林(商品名：Jantoven)、阿哌沙班(商品名：Eliquis)、依度沙班(商品名：Savaysa、Lixiana)和利伐沙班(商品名：Xarelto)。這些藥物會(huì)增加腰椎穿刺期間出血的風(fēng)險(xiǎn)，若您在使用，請(qǐng)務(wù)必告知醫(yī)生。醫(yī)生還會(huì)安排血液檢測(cè)以確認(rèn)凝血功能正常。●腦疝–這是一種危及生命的腦部問(wèn)題，非常罕見(jiàn)，通常僅見(jiàn)于已有危及生命腦部問(wèn)題的患者?！癖巢炕螂p腿疼痛或麻木如果我的孩子需要腰椎穿刺該怎么辦？?jī)和c成人的腰椎穿刺非常類(lèi)似，但兒童在腰椎穿刺前往往必須使用藥物使其入睡，因?yàn)閮和话銦o(wú)法保持要穿需要的體位。2021年06月07日
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袁云主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 以前寫(xiě)這篇短文是給患者看，由于國(guó)家實(shí)施DRG收費(fèi)，患者花錢(qián)讓醫(yī)院掏錢(qián)，國(guó)家給醫(yī)院按病種付費(fèi)，這篇文章更應(yīng)該讓年輕大夫看看，節(jié)省醫(yī)院的支出，否則一個(gè)月的獎(jiǎng)金就沒(méi)了。神經(jīng)系統(tǒng)罕見(jiàn)病數(shù)量龐大，國(guó)家公布的121種罕見(jiàn)病有1/3屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，要明確其診斷一般只需要1-2個(gè)關(guān)鍵的檢查，個(gè)別出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的罕見(jiàn)病需要3個(gè)關(guān)鍵檢查。少花錢(qián)、多辦事才符合醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。在進(jìn)行檢查中要算一算成本／效益比值。越多的檢查說(shuō)明診斷思路越混亂。要不混亂就需要大夫有很好的臨床基本功，能夠把病看出來(lái)，知道做哪些關(guān)鍵檢查，這可能就是大夫之間診斷水平高低的差異。2019年10月11日12221
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趙桂憲副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 多發(fā)性硬化(MS)是一種累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（包括：腦，視神經(jīng)和脊髓）的慢性疾病，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)特發(fā)性脫髓鞘疾病的主要類(lèi)型。（多發(fā)性硬化日紀(jì)念——公眾號(hào)文章導(dǎo)讀）對(duì)于首次發(fā)作的脫髓鞘事件，我們會(huì)診斷為臨床孤立綜合征?！? 這張圖匯總了MS的病期、影像表現(xiàn)、殘疾指數(shù)等，而且需要基于病理過(guò)程（多發(fā)性硬化疾病簡(jiǎn)介及典型病灶）去理解，是了解MS必不可少的一張圖，今天就為大家重點(diǎn)介紹CIS期和臨床前期（Preclinical），臨床前期意義上等同于放射學(xué)孤立綜合征（RIS）期。2019年08月16日7022
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趙桂憲副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 核磁共振檢查（MRI）可以早期發(fā)現(xiàn)多發(fā)性硬化（Multiple Sclerosis，MS）的病灶，是診斷MS最重要的輔助檢查手段，重復(fù)的MRI掃描可以幫助尋找時(shí)間多發(fā)和空間多發(fā)的證據(jù)，進(jìn)一步明確診斷。還可以幫助了解病灶變化的情況，用于治療效果和預(yù)后的評(píng)估。但值得注意的是，MRI的評(píng)估必須要結(jié)合患者的臨床資料，單純依靠MRI上出現(xiàn)多發(fā)病灶或所謂的“脫髓鞘”病灶，不能做出MS的診斷。2014年11月23日5743
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高楓主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 Differentiate of diagnosis and treatment at early stages in neuromyelitis optica and multiple sclerosis 吳衛(wèi)平作者單位：100853，北京，解放軍總醫(yī)院南樓神經(jīng)內(nèi)科Department of Nan-lou Neurology，Chinese PLA general hospital.Email：wuwp@vip.sina.com視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是主要累及視神經(jīng)和脊髓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病。1884 年首先由Eugène Devic報(bào)告，故又稱(chēng)為Devic病。視神經(jīng)脊髓炎在亞洲人中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病中較為多見(jiàn)，而歐美人則以經(jīng)典型多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，多發(fā)性硬化）較多。近年研究發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)水通道蛋白aquaporin-4（AQP4）抗體（NMO-IgG）為視神經(jīng)脊髓炎較為特異性的免疫學(xué)標(biāo)志物，對(duì)視神經(jīng)脊髓炎和多發(fā)性硬化具有鑒別診斷價(jià)值〔1.2〕。不論在種族分布、免疫學(xué)機(jī)制、病理改變、臨床表現(xiàn)和影像改變，以及治療和預(yù)后等方面，視神經(jīng)脊髓炎均與多發(fā)性硬化不同，應(yīng)在疾病早期進(jìn)行鑒別，并區(qū)別治療視神經(jīng)脊髓炎和多發(fā)性硬化。一、臨床表現(xiàn)和預(yù)后不同我國(guó)絕大多數(shù)視神經(jīng)脊髓炎為復(fù)發(fā)型，此型患者女性遠(yuǎn)高于男性，女男比例可高達(dá)10∶1，筆者的研究資料約為12.50∶1，遠(yuǎn)高于多發(fā)性硬化女男比例（2∶1）。視神經(jīng)脊髓炎患者臨床主要表現(xiàn)為視力障礙和脊髓炎，其神經(jīng)功能障礙程度顯著重于多發(fā)性硬化，視力急劇下降甚至失明，雙側(cè)下肢癱瘓和尿潴留及感覺(jué)障礙，不但發(fā)病時(shí)神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重，且預(yù)后較差，許多患者遺留顯著視力障礙甚至失明，以及雙側(cè)下肢功能障礙。視神經(jīng)脊髓炎患者的視力障礙對(duì)大劑量甲潑尼龍沖擊治療的效果較多發(fā)性硬化差。約15%視神經(jīng)脊髓炎患者存在視神經(jīng)和脊髓以外的癥狀，如腦病表現(xiàn)、下丘腦和腦干癥狀。雖然，大多數(shù)視神經(jīng)脊髓炎患者預(yù)后不如多發(fā)性硬化，但較少進(jìn)展為繼發(fā)進(jìn)展型。視神經(jīng)脊髓炎復(fù)發(fā)頻率顯著高于經(jīng)典多發(fā)性硬化，部分患者在疾病早期即呈叢集性復(fù)發(fā)，1年復(fù)發(fā)率約為60、3年復(fù)發(fā)率可達(dá)90%[3]，如何防治視神經(jīng)脊髓炎復(fù)發(fā)是神經(jīng)科醫(yī)師需要面對(duì)的嚴(yán)重挑戰(zhàn)。視神經(jīng)脊髓炎在妊娠期間更易復(fù)發(fā)，而多發(fā)性硬化則易在分娩后復(fù)發(fā)。西方國(guó)家的部分視神經(jīng)脊髓炎患者為單時(shí)相病程，一般雙側(cè)視神經(jīng)炎和脊髓炎同時(shí)或相繼發(fā)病，男女比例相似[3]。單時(shí)相視神經(jīng)脊髓炎患者的神經(jīng)功能障礙較復(fù)發(fā)型患者更嚴(yán)重，約50%單時(shí)相視神經(jīng)脊髓炎患者遺留至少單眼盲，另一眼視力顯著下降，而復(fù)發(fā)型患者約28%遺留單眼盲[3]。約50%復(fù)發(fā)型視神經(jīng)脊髓炎患者發(fā)病5年后不能獨(dú)立行走[3，4]。部分視神經(jīng)脊髓炎患者可伴發(fā)其他自身免疫性疾病，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、混合結(jié)締組織病、重癥肌無(wú)力、甲狀腺功能亢進(jìn)、橋本病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、惡性貧血、潰瘍性結(jié)腸炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。視神經(jīng)脊髓炎亦可伴有血清其他自身免疫抗體水平升高，如抗核抗體（antinuclear antibodies，ANAs）、抗SSA及抗SSB抗體、抗心磷脂抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體陽(yáng)性等。部分視神經(jīng)脊髓炎還可伴有內(nèi)分泌功能紊亂（Vernant綜合征）。1997年首先由Vernant等[5]報(bào)告8例女性復(fù)發(fā)型視神經(jīng)脊髓炎患者，其中7例在視神經(jīng)脊髓炎復(fù)發(fā)時(shí)閉經(jīng)、3例血清泌乳素水平升高并異常泌乳、1例發(fā)生尿崩癥、3例可能因下丘腦功能障礙而引起肥胖和貪食；頭部增強(qiáng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)3例下丘腦和垂體呈部分強(qiáng)化。另有文獻(xiàn)報(bào)道2例復(fù)發(fā)型視神經(jīng)脊髓炎患者嗜睡、低血鈉和低體溫，MRI檢查提示下丘腦病灶[6]。二、MRI表現(xiàn)不同視神經(jīng)脊髓炎患者M(jìn)RI表現(xiàn)為長(zhǎng)脊髓炎性脫髓鞘病灶，長(zhǎng)度一般大于3個(gè)椎體節(jié)段，多位于頸髓和胸髓，橫斷面成像病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰質(zhì)和部分白質(zhì)。急性期病灶部位脊髓腫脹，嚴(yán)重者可見(jiàn)空洞樣改變，增強(qiáng)掃描后病灶可強(qiáng)化，頸髓病灶可向上延伸至延髓下部；恢復(fù)期病灶部位脊髓可萎縮。這種長(zhǎng)脊髓脫髓鞘改變的患者，其血清NMO-IgG抗體陽(yáng)性檢出率較高。近年的MRI研究發(fā)現(xiàn)，視神經(jīng)脊髓炎患者可存在腦內(nèi)病灶，但這種病灶不符合多發(fā)性硬化病灶的特點(diǎn)。約半數(shù)患者發(fā)病初期頭部MRI檢查無(wú)異常，但在以后的復(fù)查過(guò)程中可發(fā)現(xiàn)異常病灶，這些病灶多為非特異性病變，其中少部分位于大腦半球，融合至皮質(zhì)下區(qū)，另一些病灶分布于下丘腦、丘腦、第三或第四腦室周?chē)⒋竽X腳等；與多發(fā)性硬化不同的是，增強(qiáng)MRI掃描這些腦內(nèi)病灶不強(qiáng)化。但下丘腦、第三或第四腦室周?chē)≡羁筛弑磉_(dá)AQP4，提示這些病變可能與水通道有關(guān)。圖1 多發(fā)性硬化和視神經(jīng)脊髓炎脊髓MRI所見(jiàn) 上圖為多發(fā)性硬化。橫斷面掃描T2加權(quán)像顯示病灶位于脊髓周?chē)^局限，矢狀位示病灶小于2個(gè)椎體節(jié)段 下圖為視神經(jīng)脊髓炎。橫斷面掃描T2加權(quán)像顯示病灶位于脊髓中央，矢狀位示病灶較長(zhǎng)，大于3個(gè)椎體節(jié)段Fig 1 Spinal cord MRI findings of MS and NMO. (up) MS. Axial T2WI MR showed that lessons located in periphery of spinal cord and sagital T2WI MR showed that lessons were less than 2 segments of vertebral body.(lower) NMO. Axial T2WI MR showed that lessons located in centrol of spinal cord and sagital T2WI MR showed that lessons were longer than 3 segments of vertebral body三、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不同1 血清學(xué)檢測(cè) （1）NMO-IgG：為視神經(jīng)脊髓炎的特異性自身抗體標(biāo)志物，多于血-腦脊液屏障的星形膠質(zhì)細(xì)胞足突處表達(dá)。多發(fā)性硬化患者血清NMO-IgG多呈陰性，因此血清NMO-IgG陽(yáng)性為視神經(jīng)脊髓炎與多發(fā)性硬化鑒別的重要依據(jù)。此外，視神經(jīng)脊髓炎患者血清NMO-IgG強(qiáng)陽(yáng)性提示其復(fù)發(fā)可能性較大，應(yīng)予以免疫抑制劑進(jìn)行預(yù)防治療。NMO-IgG檢測(cè)方法有多種，以細(xì)胞轉(zhuǎn)染間接免疫熒光法檢測(cè)的靈敏度和特異性較高。（2）膠質(zhì)纖維酸性蛋白：該標(biāo)志物對(duì)鑒別視神經(jīng)脊髓炎和多發(fā)性硬化有一定臨床意義，視神經(jīng)脊髓炎急性期血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）表達(dá)水平明顯升高，而多發(fā)性硬化患者急性期大多正常。因此，血清GFAP也可能是視神經(jīng)脊髓炎的生物學(xué)標(biāo)志。（3）其他自身免疫性抗體：我們的一項(xiàng)臨床研究表明，視神經(jīng)脊髓炎患者血清ANAs陽(yáng)性檢出率為44.44%（36/81），其中ANA、抗dsDNA、抗著絲?？贵w（ACA）、抗SSA抗體、抗SSB抗體的陽(yáng)性檢出率分別為35.80%（29/81）、6.17%（5/81）、1.23%（1/81）、24.69%（20/81）和8.64%（7/81），而多發(fā)性硬化組僅1例患者ANAs陽(yáng)性（1/49）。2 腦脊液檢查 大多數(shù)視神經(jīng)脊髓炎患者腦脊液指標(biāo)呈現(xiàn)異常變化，約79%患者腦脊液白細(xì)胞總數(shù)＞50×106/L,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道視神經(jīng)脊髓炎患者腦脊液白細(xì)胞總數(shù)甚至可達(dá)2000×106/L。視神經(jīng)脊髓炎患者腦脊液常可見(jiàn)中性粒細(xì)胞，甚至嗜酸性粒細(xì)胞；而多發(fā)性硬化患者復(fù)發(fā)期腦脊液白細(xì)胞總數(shù)多于正常值范圍，最高者一般＜50×106/ L。但視神經(jīng)脊髓炎患者腦脊液寡克窿區(qū)帶陽(yáng)性檢出率（＜20%）顯著低于多發(fā)性硬化（西方國(guó)家約為85%）。此外，多發(fā)性硬化患者腦脊液IgG指數(shù)常增高，而視神經(jīng)脊髓炎患者一般于正常范圍。視神經(jīng)脊髓炎患者腦脊液的這些變化，可與多發(fā)性硬化相鑒別。表1 視神經(jīng)脊髓炎與多發(fā)性硬化臨床及實(shí)驗(yàn)室鑒別特點(diǎn)Table 1 characteristics of clinical and laboratory in NMO and MS鑒別點(diǎn)視神經(jīng)脊髓炎多發(fā)性硬化種族以亞洲人群高發(fā)西方人群高發(fā)前驅(qū)感染或預(yù)防接種史多無(wú)多有，可為誘發(fā)因素發(fā)病年齡任何年齡，以壯年高發(fā)兒童和＞50歲人群少見(jiàn)，青年好發(fā)性別（女：男）（5～10）︰12︰1嚴(yán)重程度中至重度多見(jiàn)輕至中度多見(jiàn)發(fā)病遺留障礙可致盲或嚴(yán)重視力障礙不致盲臨床病程＞85％為復(fù)發(fā)型，較少進(jìn)展為繼發(fā)進(jìn)展型，少數(shù)為單時(shí)相型85％為復(fù)發(fā)緩解型，大多進(jìn)展為繼發(fā)進(jìn)展型，15％為原發(fā)進(jìn)展型血清NMO-IgG通常陽(yáng)性通常陰性腦脊液細(xì)胞數(shù)約4/5患者白細(xì)胞總數(shù)＞5×106/L；1/3患者白細(xì)胞＞50×106/L；中性粒細(xì)胞較常見(jiàn)，甚至可見(jiàn)嗜酸細(xì)胞大多數(shù)正常，白細(xì)胞總數(shù)一般＜50×106/ L，以淋巴細(xì)胞為主腦脊液寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性約20％約85％IgG指數(shù)多正常多升高脊髓MRI長(zhǎng)脊髓病灶＞3個(gè)椎體節(jié)段，MRI橫斷面成像脊髓病灶多位于脊髓中央，可強(qiáng)化脊髓病灶＜2個(gè)椎體節(jié)段，多位于白質(zhì)，可強(qiáng)化頭部MRI多無(wú)異?；虿≡畛庶c(diǎn)片狀，位于皮質(zhì)下、下丘腦、丘腦、導(dǎo)水管周?chē)?，無(wú)明顯強(qiáng)化病灶位于側(cè)腦室旁白質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、小腦及腦干，可強(qiáng)化四、診斷標(biāo)準(zhǔn)不同視神經(jīng)脊髓炎的診斷應(yīng)參考Wingerchuk 2006年版的視神經(jīng)脊髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。新版的視神經(jīng)脊髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)刪除了“無(wú)除視神經(jīng)和脊髓以外的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的證據(jù)”的必要條件，增加了血清學(xué)NMO-IgG檢測(cè)陽(yáng)性的支持條件。對(duì)相同的視神經(jīng)脊髓炎患者，老版診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感度為85%、特異度僅48%，而新版診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感度為94%、特異度96%。多發(fā)性硬化的診斷應(yīng)參考2010年公布的McDonald 多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。表2 2006年改版的Wingerchuck 視神經(jīng)脊髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)必要條件視神經(jīng)炎急性脊髓炎支持條件至少滿(mǎn)足2條脊髓MRI病灶長(zhǎng)于3個(gè)椎體節(jié)段頭顱MRI不符合多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)NMO-IgG血清學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性表3 2010年McDonald 多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)診斷多發(fā)性硬化所需附加資料≥2次發(fā)作a；具有≥2個(gè)以上客觀臨床證據(jù)的病變或者存在1個(gè)客觀臨床證據(jù)的病變同時(shí)伴有既往發(fā)作b合理的病史證據(jù)無(wú)c≥2次發(fā)作a；具有1個(gè)病變的客觀臨床證據(jù) 具有以下證明病變空間多發(fā)（DIS）的證據(jù)： 在CNS的4個(gè)多發(fā)性硬化典型區(qū)域（腦室周?chē)?、近皮質(zhì)、幕下和脊髓）d中至少2個(gè)區(qū)域有≥1個(gè)T2病變；或者等待以后涉及CNS不同部位病變的臨床發(fā)作a1次發(fā)作a；具有≥2個(gè)病變的客觀臨床證據(jù) 具有以下證明病變時(shí)間多發(fā)（DIT）的證據(jù)： 在任何時(shí)間同時(shí)存在無(wú)癥狀的釓增強(qiáng)的與非增強(qiáng)的病變；或者在隨后的MRI檢查可見(jiàn)新的T2和/或釓增強(qiáng)病變（一或多個(gè)），不考慮參考基線(xiàn)MRI的時(shí)間性；或者等待第二次臨床發(fā)作a有1次發(fā)作a；存在1個(gè)病變的客觀臨床證據(jù)（臨床孤立綜合征）具有以下證明病變空間及時(shí)間多發(fā)的證據(jù)：空間多發(fā)的證據(jù)；同前DIS；時(shí)間多發(fā)的證據(jù)；同前DIT；提示多發(fā)性硬化的隱匿神經(jīng)功能障礙進(jìn)展（原發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化） 疾病進(jìn)展1年（回顧性或前瞻性確定）同時(shí)具有下列三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng)d： 1. 腦病變的空間多發(fā)證據(jù)；根據(jù)多發(fā)性硬化特征性的病變區(qū)域（腦室周?chē)鷩?、近皮質(zhì)或幕下）≥1個(gè)T2病變； 2. 脊髓病變的空間多發(fā)證據(jù)：脊髓≥2個(gè)T2病變； 3. 腦脊液陽(yáng)性（等電聚焦電泳的寡克隆帶證據(jù)和／或IgG指數(shù)增高）多發(fā)性硬化：完全符合標(biāo)準(zhǔn)，其他疾病不能更好的解釋臨床表現(xiàn)?？赡芏喟l(fā)性硬化（Possible 多發(fā)性硬化）：不完全符合標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)懷疑多發(fā)性硬化。非多發(fā)性硬化（Not 多發(fā)性硬化）：在隨訪(fǎng)和評(píng)估過(guò)程中發(fā)現(xiàn)其他能更好解釋臨床表現(xiàn)的疾病診斷。a. 一次發(fā)作（復(fù)發(fā)；惡化）：系指由患者描述或客觀觀察到的一次CNS急性炎性脫髓鞘典型事件，現(xiàn)在或既往的發(fā)作，至少持續(xù)24小時(shí)，且無(wú)發(fā)熱或感染。臨床發(fā)作要有同時(shí)期客觀的神經(jīng)系統(tǒng)檢查記錄，這對(duì)于某些符合多發(fā)性硬化癥狀和演變的過(guò)去事件，但無(wú)客觀的神經(jīng)系統(tǒng)檢查所見(jiàn)記載，能提供一個(gè)先前脫髓鞘事件的合理證據(jù)。然而，有關(guān)發(fā)作性癥狀（既往或現(xiàn)在）的報(bào)告應(yīng)該由至少24小時(shí)以上的多次發(fā)作組成。在做出多發(fā)性硬化確診前，必須至少要有一次發(fā)作由客觀檢查所證實(shí)，包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查所證實(shí)，在自述先前有視力功能障礙的患者由視覺(jué)誘發(fā)電位反應(yīng)所證實(shí)，或MRI檢查發(fā)現(xiàn)CNS存在能夠解釋既往神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的脫髓鞘責(zé)任病變。b. 臨床診斷：根據(jù)2次發(fā)作的客觀臨床所見(jiàn)是最可靠的。一次既往發(fā)作的合理病史證據(jù)，在缺乏客觀的神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)的情況下，可以包括癥狀的病史事件和先前炎性脫髓鞘事件的演變特征等證據(jù)；然而，必須至少有一次發(fā)作是由客觀所見(jiàn)支持。c. 不需要額外的檢查。但是，最好任何多發(fā)性硬化的診斷都能在影像的協(xié)助下基于這些標(biāo)準(zhǔn)而做出。如果影像或其他檢測(cè)（例如，腦脊液）已實(shí)施并呈陰性結(jié)果，在做出多發(fā)性硬化診斷前需要極為謹(jǐn)慎，并必須考慮其他診斷?？陀^證據(jù)必須存在并支持多發(fā)性硬化診斷，同時(shí)找不到更合理的疾病解釋臨床表現(xiàn)。d. 釓增強(qiáng)病變并非必需；癥狀性病變不包括腦干或脊髓癥候者（以除外早期視神經(jīng)脊髓炎）。五、視神經(jīng)脊髓炎的治療原則應(yīng)與多發(fā)性硬化有所區(qū)別1 急性期治療 （1）糖皮質(zhì)激素：多發(fā)性硬化患者糖皮質(zhì)激素治療的原則為大劑量、短療程，不主張小劑量長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，常采用甲潑尼龍沖擊療法。例如：從1g/d開(kāi)始，靜脈滴注3～4h，連續(xù)治療3d，之后劑量呈階梯式依次減半，每一劑量應(yīng)用2～3d，直至＜120mg/d，改為維持劑量60～80mg/d口服，1次/d，每一治療劑量邊連用2～3d，繼續(xù)階梯式依次減半，直至停藥，總療程＜3～4周。但是，相當(dāng)一部分視神經(jīng)脊髓炎患者具有激素依賴(lài)性，在減量的過(guò)程中或停藥速度過(guò)快時(shí)均可能使病情加重。因此，對(duì)激素依賴(lài)性患者激素減量過(guò)程應(yīng)緩慢，可每周減5mg，至維持劑量（15～20mg/d），小劑量激素維持時(shí)間應(yīng)較多發(fā)性硬化要長(zhǎng)一些，可小劑量維持?jǐn)?shù)月。（2）靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIg）：IVIg治療多發(fā)性硬化的總體療效至今仍不明確，僅適用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療不能耐受或妊娠或產(chǎn)后患者。IVIg治療視神經(jīng)脊髓炎的療效可能略強(qiáng)于多發(fā)性硬化，對(duì)激素?zé)o效者可試用。（3）血漿置換：對(duì)激素治療無(wú)效的視神經(jīng)脊髓炎患者血漿置換療法可能有效，特別是復(fù)發(fā)早期應(yīng)用，患者可于2次血漿置換后癥狀明顯改善。進(jìn)一步證實(shí)，視神經(jīng)脊髓炎體液免疫機(jī)制的重要性，去除血漿中的抗體、免疫復(fù)合物及被激活的補(bǔ)體，可減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性反應(yīng)。一般建議置換3～5次，每次用2～3L血漿，大多數(shù)患者可于治療1～2次后見(jiàn)效。但血漿置換對(duì)多發(fā)性硬化的療效尚不明確。2 緩解期治療 旨在預(yù)防復(fù)發(fā)和控制疾病進(jìn)展。（1）疾病修正治療（disease modifying therapy，DMT）：多發(fā)性硬化患者對(duì)DMT有效。迄今為至，美國(guó)食品與藥品管理局（FDA）已批準(zhǔn)7種治療多發(fā)性硬化的DMT藥物，其中一線(xiàn)藥物包括β-干擾素[干擾素β-1a（Rebif）、干擾素β-1b（Betaseron）、干擾素β-1a（Avonex）]，醋酸格列默（Copaxone ，glatiramer acetate，GA），芬戈莫德（Gilenia ，fingolimod，F(xiàn)TY720）；二線(xiàn)藥物有那他珠單抗（natalizumab，Tysabri）和米托蒽醌（mitoxantrone）。目前中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）已經(jīng)批準(zhǔn)兩種DMT一線(xiàn)藥物應(yīng)用于臨床，即2003年批準(zhǔn)的干擾素β-1a[商品名：利比（Rebif）]）和2010年批準(zhǔn)的干擾素β-1b [商品名：倍泰龍（Betaseron）]。但與多發(fā)性硬化不同，干擾素-β預(yù)防視神經(jīng)脊髓炎復(fù)發(fā)療效欠佳，不推薦臨床應(yīng)用【9】。我們?cè)?例視神經(jīng)脊髓炎患者以干擾素-β預(yù)防復(fù)發(fā)，與治療前相比，患者復(fù)發(fā)次數(shù)未減少，甚至復(fù)發(fā)次數(shù)增加，其中1例干擾素-β治療無(wú)效輔助那他珠單抗靜脈滴注（1次/月），仍不能預(yù)防復(fù)發(fā)。對(duì)于體液免疫介導(dǎo)的抗體依賴(lài)性自身免疫性疾病可能不適用干擾素-β和那他珠單抗。（2）免疫抑制劑：適用于視神經(jīng)脊髓炎，治療藥物包括硫唑嘌呤、麥考酚酸莫酯、環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、環(huán)孢素A、FK506、來(lái)氟米特等。硫唑嘌呤[2～3mg/（kg·d）] 單用或與強(qiáng)的松[（1 mg/（kg·d）]聯(lián)合應(yīng)用疾病控制有效時(shí)間可超過(guò)18個(gè)月，對(duì)于血清NMO-IgG陽(yáng)性患者應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑，防止復(fù)發(fā)。其他免疫抑制劑可選擇萊氟米特、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺等。亦有文獻(xiàn)報(bào)道每月1次靜脈滴注米托蒽醌（12mg/m2）連續(xù)治療6個(gè)月，然后擬為每3個(gè)月1次再治療3次，對(duì)預(yù)防視神經(jīng)脊髓炎復(fù)發(fā)有效。該藥物適用于反復(fù)發(fā)作且其他治療方法效果欠佳的患者，但應(yīng)注意監(jiān)測(cè)米托蒽醌的心臟毒性。（3）利妥昔單抗（rituximab）：為針對(duì)B細(xì)胞表面CD20的單克隆抗體，國(guó)內(nèi)常用于B細(xì)胞淋巴瘤的靶向治療，對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病同樣有較好的療效。應(yīng)用利妥昔單抗治療RR多發(fā)性硬化和視神經(jīng)脊髓炎的Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，B細(xì)胞消減治療具有顯著療效，目前正進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗(yàn)。應(yīng)用方法為，靜脈滴注375mg/m2，每周1次。（4）定期IVIG治療亦適用于視神經(jīng)脊髓炎：間斷靜脈滴注大劑量免疫球蛋白是否能預(yù)防視神經(jīng)脊髓炎復(fù)發(fā)，僅有個(gè)案報(bào)道有效，尚缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究。綜上所述，早期鑒別視神經(jīng)脊髓炎和多發(fā)性硬化至關(guān)重要。對(duì)于疑似視神經(jīng)脊髓炎的患者應(yīng)及時(shí)行血清AQP4抗體檢測(cè)，早期診斷，避免采用與治療經(jīng)典多發(fā)性硬化完全相同的方法去治療視神經(jīng)脊髓炎。參考文獻(xiàn)1 Lennon VA，Wingerchuk DM，Kryzer TJ，et al. A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica: distinction from multiple sclerosis. Lancet 2004，364（9451）: 2106–21122 Lennon VA，Kryzer TJ，Pittock SJ，et al. IgG marker of optic-spinal multiple sclerosis binds to the aquaporin-4 water channel. J Exp Med，2005，202（4）: 473–4773 Wingerchuk DM，Weinshenker BG．Neuromyelitis optica：clinical predictors of a relapsing course and survival．Neurology，2003，60(5)：848-8534 Wingerchuk DM，Hogancamp WF，O'Brien Pc，et al. The clinical course of neuromyelitis optica (Devic's syndrome). Neurology，1999，53:1107-1114.5 Vernant JC，Cabre P，Smadja D，et al. Recurrent optic neuromyelitis with endocrinopathies: a new syndrome. Neurology，1997，45:58-64.6 Poppe AY，Lapierre Y，Melanon D，et al. Neuromyellitis optica with involvement. Mult Scler 2005;11:617-621.7 Wingerchuk DM，Lennon VA，Pittock SJ，et al. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology，2006，66:1485-14898 Polman CH，Reingold SC，Edan G，et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the “McDonald Criteria”. Ann Neurol， 2011，69: 292-302.9 Papeix C，Vidal JS，de Seze J. Immunosuppressive therapy is more effective than interferon in neuromyelitis optica. Mult Scler，2007，13(2):256-259.2012年04月19日17962
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沈曉明主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腦病科 多發(fā)性硬化的診斷 本病見(jiàn)于10-60歲，以20-30歲為發(fā)病高峰期。偶有10歲以下和60歲以上發(fā)病。男女均可患病，男女之比為2：3。病前一般無(wú)前驅(qū)癥狀，亦可有上呼吸道感染等誘發(fā)因素。最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀為肢體發(fā)麻，感覺(jué)異常(1/3);共濟(jì)失調(diào)(1/5);眼部癥狀(眼球震顫、復(fù)視或視力減退)一般占20%左右。臨床表現(xiàn)的神經(jīng)癥狀隨受累解剖部位而異。最常見(jiàn)有眼球震顫、構(gòu)音障礙和共濟(jì)失調(diào)、截癱、排尿障礙等。這些癥狀和神經(jīng)體征經(jīng)過(guò)治療或不治療的一段時(shí)間之后，多數(shù)神經(jīng)癥狀和體征可以緩解。緩解后，癥狀和體征大部分減少或消失，但恢復(fù)多數(shù)不完全，殘留不同程度的功能障礙。病情復(fù)發(fā)后，可出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀和體征。年輕病者，急性或亞急性起病者多累及腦、腦干和視神經(jīng)。表現(xiàn)為進(jìn)行性痙攣性截癱、或軀干性共濟(jì)失調(diào)等。多數(shù)患者病情極易波動(dòng)起伏，緩解-復(fù)發(fā)。殘留神經(jīng)癥狀體征隨復(fù)發(fā)次數(shù)增多而增加，并出現(xiàn)明顯的記憶、認(rèn)知功能障礙。年輕女性患者常伴偏頭痛發(fā)作。多次復(fù)發(fā)后，可伴癲癇發(fā)作，應(yīng)予重視。 根據(jù)病情發(fā)展過(guò)程，臨床上可將MS分為下列數(shù)種類(lèi)型： 1.良性型 年輕女性多見(jiàn)。急性起病并較迅速緩解，極少或完全不復(fù)發(fā)，神經(jīng)功能損害恢復(fù)完全，極少殘留后遺神經(jīng)體征。 2.緩解復(fù)發(fā)型 多見(jiàn)。急性起病，反復(fù)發(fā)作，神經(jīng)功能部分或全部恢復(fù)。穩(wěn)定期可達(dá)數(shù)月至數(shù)年。 3.緩解復(fù)發(fā)-進(jìn)展型 病者以急性起病，并很快緩解，經(jīng)過(guò)多次緩解復(fù)發(fā)后，不再緩解，并逐步進(jìn)展，神經(jīng)癥狀逐步增多、神經(jīng)功能障礙較重。此類(lèi)型MS最多見(jiàn)。 4.慢性進(jìn)展型 少見(jiàn)。多見(jiàn)于中年起病的男性。起病隱匿，癥狀逐步加重，無(wú)緩解復(fù)發(fā)。病情進(jìn)行性發(fā)展半年以上，方可考慮。2009年10月11日8987
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武繼濤主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腦病科 多發(fā)性硬化(multiple sclerosis,MS)是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system CNS）白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)樘攸c(diǎn)，遺傳易感個(gè)體與環(huán)境因素作用發(fā)生的自身免疫病。病理改變?yōu)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)多發(fā)的脫髓鞘斑塊，伴以膠質(zhì)增生。臨床特點(diǎn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)散在分布的多數(shù)病灶與病程中呈現(xiàn)的緩解復(fù)發(fā)，癥狀和體征的空間多發(fā)性和病程的時(shí)間多發(fā)性。 多發(fā)性硬化在世界上分布廣泛，特別在歐美一些國(guó)家患病率相當(dāng)高，我國(guó)并無(wú)全面詳細(xì)的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料，但近幾十年來(lái)我國(guó)多發(fā)性硬化病人的臨床報(bào)道越來(lái)越多，呈現(xiàn)增高趨勢(shì)。一、多發(fā)性硬化的概況1、病理特點(diǎn)MS的病理特點(diǎn)是局灶性，多位于腦室周?chē)纳⒃诘拿撍枨拾邏K，伴反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)增生，也可有軸突損傷，病變可累及大腦白質(zhì)、脊髓、腦干、小腦和視神經(jīng)。腦和脊髓冠狀切面可見(jiàn)較多粉灰色分散的形態(tài)各異的脫髓鞘斑塊，大小不一，直徑1~20mm，以半卵圓中心和腦室周?chē)?，尤其?cè)腦室前角最多見(jiàn)。早期脫髓鞘缺乏炎性細(xì)胞反應(yīng)，病灶色淡，邊界不清，稱(chēng)為影斑（shadow plaque）。我國(guó)急性病例多見(jiàn)軟化壞死灶，呈海綿狀空洞，與歐美的典型硬化斑不同。2、病因⑴病毒感染流行病學(xué)資料提示MS發(fā)病與病毒感染有關(guān)，曾高度懷疑是神經(jīng)病毒如麻疹病毒，人類(lèi)嗜T淋巴細(xì)胞病毒Ⅰ型（HTLV—T），但從未在MS患者腦組織證實(shí)或分離出病毒。⑵遺傳因素MS有明顯的家族傾向，患者的一級(jí)家屬患病風(fēng)險(xiǎn)較一般人群大12—15倍，MS遺傳易感性可能有多數(shù)弱作用基因相互作用決定MS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。目前認(rèn)為位于第6對(duì)染色體上的人類(lèi)主要組織相溶性白細(xì)胞抗原MHC—Ⅱ區(qū)對(duì)易感性起作用，不同人種均與一定HLA相關(guān)聯(lián)。⑶環(huán)境因素MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢(shì)。MS的地理分布特點(diǎn)表明，氣溫、飲食、日照、毒素等環(huán)境因素也對(duì)MS發(fā)病起作用，在影響人群的環(huán)境因素中，飲食和氣溫尤為重要，氣溫可影響人的發(fā)育的內(nèi)分泌過(guò)程，其機(jī)制尚不清楚。3、MS的發(fā)病率及區(qū)域特點(diǎn)MS的發(fā)病率隨緯度而增加，離赤道越遠(yuǎn)發(fā)病率越高。MS高危地區(qū)包括美國(guó)北部，加拿大、冰島、英國(guó)、北歐、澳洲的塔斯馬尼亞和南新西蘭，患病率為40/10萬(wàn)或更高。赤道國(guó)家發(fā)病率小于1/10萬(wàn)，亞洲和非洲發(fā)病率較低，約5/10萬(wàn)，我國(guó)目前尚無(wú)MS流行病學(xué)資料，但四十余年來(lái)MS病例報(bào)道愈見(jiàn)增多，專(zhuān)家傾向我國(guó)的MS并非少見(jiàn)，但我國(guó)仍屬于低發(fā)病區(qū)。多發(fā)性硬化好發(fā)于年輕人，發(fā)病年齡為10—50 歲，以20—40 歲多見(jiàn)，10歲以下和50歲以上較少見(jiàn)。起病的高峰年齡，女性為22—23 ，男性為25 歲，女性多與男性。兒童發(fā)病較少。二、臨床診斷1、征候特點(diǎn)MS可急性、亞急性或慢性起病，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜。首發(fā)癥狀可包括一個(gè)或多個(gè)肢體局部無(wú)力麻木，刺痛感或單肢不穩(wěn)，單眼突發(fā)視力喪失或視物模糊，復(fù)視，平衡障礙，膀胱功能障礙等。臨床表現(xiàn)因病灶的分布部位及大小而異。①脊髓傳導(dǎo)束及運(yùn)動(dòng)損害半數(shù)以上的患者出現(xiàn)感覺(jué)障礙，包括深感覺(jué)障礙和龍伯格(Romberg)征。龍伯格征的表現(xiàn)為進(jìn)行性半側(cè)顏面萎縮，臨床少見(jiàn)。脊髓頸段后束受損產(chǎn)生萊爾米特(Lhermitte)征，其表現(xiàn)為過(guò)度前屈頸部時(shí)出現(xiàn)異常針刺樣疼痛，自頸部沿脊柱放散到大腿或足部?？捎写笮”愎δ苷系K和性功能障礙。90%患者可有運(yùn)動(dòng)障礙，常見(jiàn)不對(duì)稱(chēng)性痙攣性輕截癱，表現(xiàn)下肢無(wú)力或沉重感。部分患者可有痛性強(qiáng)直性痙攣發(fā)作或其他發(fā)作性癥狀如：構(gòu)音障礙、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、視力下降、眩暈、三叉神經(jīng)痛、感覺(jué)異常等。②大腦功能障礙患者的精神癥狀較明顯，可出現(xiàn)病理性情緒高漲如欣快和興奮，，多數(shù)病例表現(xiàn)抑郁、易怒，也可見(jiàn)淡漠嗜睡、強(qiáng)哭強(qiáng)笑、反應(yīng)遲鈍、重復(fù)語(yǔ)言、猜忌和迫害妄想等精神障礙。80%的患者出現(xiàn)疲勞現(xiàn)象。還可有失語(yǔ)、偏盲、頭痛、惡心、嘔吐、眩暈、構(gòu)音障礙。極少數(shù)患者可有癲癇發(fā)作。③腦干及視覺(jué)癥狀約半數(shù)患者可見(jiàn)視力障礙，自一側(cè)開(kāi)始，隔一段時(shí)間在侵犯另一側(cè)，或短時(shí)間兩眼先后受累。發(fā)病較急，常有緩解—復(fù)發(fā)，可于數(shù)周后開(kāi)始恢復(fù)。眼球震顫多位水平性或水平加旋轉(zhuǎn)，復(fù)視約占1/3。病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束引起核間性眼肌麻痹，侵犯腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)導(dǎo)致一個(gè)半綜合征;其他腦神經(jīng)受累少見(jiàn)，如中樞性或周?chē)悦姘c，耳聾、耳鳴、眩暈、構(gòu)音障礙、吞咽困難等。④小腦功能障礙約半數(shù)患者可見(jiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)，但夏科(Charcot)三主征（眼震、意向震顫、吟詩(shī)樣語(yǔ)言）僅見(jiàn)于部分晚期MS患者。2、影像學(xué)診斷腦CT掃描主要改變?yōu)槟X白質(zhì)內(nèi)多灶性低密度斑，病灶多分布在側(cè)腦室周?chē)浯问前肼褕A中心、小腦、中腦及腦橋。CT平掃對(duì)視神經(jīng)、腦干、小腦及脊髓病損敏感性不高，可采用增強(qiáng)掃描。磁共振（MRI）檢查MRI掃描檢測(cè)無(wú)癥狀脫髓鞘斑塊以及腦干、視神經(jīng)、脊髓的病變，其靈敏度優(yōu)于CT 掃描?？梢?jiàn)大小不一類(lèi)圓形的T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，常見(jiàn)于側(cè)腦室前角與后角周?chē)肼褕A中心及胼胝體，或?yàn)槿诤习?，多位于?cè)腦室體部；腦干、小腦和脊髓可見(jiàn)斑點(diǎn)狀不規(guī)則T1低信號(hào)及T2高信號(hào)斑塊；病程長(zhǎng)的多數(shù)患者可伴腦室系統(tǒng)擴(kuò)張、腦溝增寬等腦白質(zhì)萎縮現(xiàn)象。3、實(shí)驗(yàn)室診斷血液檢查急性期或疾病活動(dòng)期，患者周?chē)蠧D8+T淋巴細(xì)胞數(shù)量降低，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)增加，CD4+/ CD8+比值增高；血清及腦脊液中髓鞘堿性蛋白含量增高，與病情程度相平行；在病變活動(dòng)期，血清及腦脊液中炎性細(xì)胞因子TNF—a、IFN—r 和IL—1 ,2,6表達(dá)增高，血清中髓鞘堿性蛋白(MBP)增高，粘附分子[血管細(xì)胞粘附分子(vascular cell adhesion VCAM—1 )、細(xì)胞間粘附分子(intercellular adhesion molecule ICAM—1)及其受體、遲發(fā)抗原(very late antigen VLA—4)、淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原(lymphocyte function associated antigen LFA—1)表達(dá)增高.腦脊液檢查⑴腦脊液(CSF)單個(gè)核細(xì)胞(MNC)輕度增高或正常，一般在15×106/L以?xún)?nèi)；約1/3急性起病或惡化的病例可輕至中度增多，通常不超過(guò)50×106/L,超過(guò)此值應(yīng)考慮其它疾病而非MS.約40%MS病例CSF蛋白輕度增高。⑵IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè)：MS的腦脊液IgG (CSF—IgG)增高主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)合成，是腦脊液免疫學(xué)重要的常規(guī)檢查。①CSF—IgG 指數(shù)是IgG鞘內(nèi)合成的定量指標(biāo),表示為：[腦脊液IgG/血清IgG]/[腦脊液白蛋白/血清白蛋白]{[CSF-IgG/S-IgG]/[CSF-Alb/S-Alb]}.IgG指數(shù)大于0.7提示鞘內(nèi)合成，見(jiàn)于約70%以上的MS患者。②腦脊液IgG寡克隆帶(CSF-IgG OB)：是IgG鞘內(nèi)合成的定性指標(biāo)，采用瓊脂糖等電聚焦和免疫印記技術(shù)，用雙抗體過(guò)氧化物酶標(biāo)記及親合素-生物素放大系統(tǒng)，寡克隆帶陽(yáng)性率可達(dá)95%以上。應(yīng)同時(shí)檢測(cè)腦脊液和血清，只有腦脊液中存在寡克隆帶而血清缺如才支持MS診斷；但是腦脊液寡克隆帶并不是MS特異性指標(biāo)。三、中醫(yī)對(duì)多發(fā)性硬化的認(rèn)識(shí)歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中沒(méi)有“多發(fā)性硬化”的病名，因此多數(shù)醫(yī)家根據(jù)其臨床表現(xiàn)，歸屬于某種病證進(jìn)行治療。臨床出現(xiàn)肢體軟弱無(wú)力，活動(dòng)不便，以致癱瘓，甚至肌肉萎縮，一般歸屬于為“痿證”范疇，如《素問(wèn)玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》曰“痿，謂手足痿弱，無(wú)力以運(yùn)行也。”此類(lèi)臨床報(bào)道較多。臨床表現(xiàn)手足動(dòng)作笨拙，走路不穩(wěn)，體檢共濟(jì)失調(diào)，歸屬于“骨繇”范疇，《靈樞·根結(jié)》云：“樞折，即骨繇而不安于地……”認(rèn)為“繇”作“搖”，使隊(duì)共濟(jì)失調(diào)的描繪。若表現(xiàn)腰背痛不能伸，肢體痛，又麻冷感，辨為“痹證”；若出現(xiàn)視力障礙，視物不清，辨“視瞻昏渺”；若突然失明者，歸屬“青盲”；若表現(xiàn)語(yǔ)言障礙，歸為“喑厥”；若四肢癱瘓，歸為“風(fēng)痱”，如《諸病源候論》云：“風(fēng)痱之狀，身體無(wú)痛，四肢不收，神智不亂……”。如果語(yǔ)言障礙伴有肢體無(wú)力或癱瘓者，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“喑痱”；也有人認(rèn)為多發(fā)性硬化發(fā)作期有典型的外風(fēng)“中經(jīng)絡(luò)”、“中臟腑”的證候，緩解期則似腦血管后遺癥，無(wú)論其急性發(fā)作期，還是緩解期，多發(fā)性硬化癥的臨床表現(xiàn)都與“腦卒中”這類(lèi)急性腦血管病十分相似，“腦卒中”在中醫(yī)稱(chēng)為“中風(fēng)”，因此將其歸為中醫(yī)的“中風(fēng)”、“風(fēng)懿”、“風(fēng)痱”范疇，但臨床若稱(chēng)為“中風(fēng)”則易與腦梗塞、腦出血等腦血管病混淆，不利于區(qū)別。中醫(yī)關(guān)于多發(fā)性硬化的病因病機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，臨床報(bào)道常見(jiàn)以下幾種：1．脾腎陽(yáng)虛腎為先天之本，藏精，主骨生髓，腦為髓海，《靈樞·海論》曰：“髓海有余則輕勁多力，自過(guò)其度；髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸，眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”；先天稟賦不足或素體虛虧，房勞傷腎或久病損及腎陽(yáng)，腎陽(yáng)虧虛，不能生骨充髓，髓海空虛，腦失所養(yǎng)而發(fā)病，則見(jiàn)腦轉(zhuǎn)耳鳴，發(fā)為眩暈，或腰膝酸軟無(wú)力，肢冷畏寒。脾為后天之本，氣血生化之源，脾臟虛弱，氣血生化乏源，則見(jiàn)頭暈，視物昏花，少氣乏力。2．肝腎陰虛情志郁結(jié)，耗損肝陰，肝腎同源，肝藏血，主筋，腎藏精，主骨生髓。肝血賴(lài)于腎精的化生，腎精又賴(lài)肝血的濡養(yǎng)，精與血相互資生且相互依賴(lài)。肝陰肝血不足，日久下汲腎陰，使腎精暗耗，精不生髓，骨失所養(yǎng)，腦失所充；或者先天腎精虛虧，精不生血，則肝血不足，肝腎陰虛，絡(luò)脈失養(yǎng)，水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，精髓空虛，腦髓失充而發(fā)病，在疾病的晚期多有肝腎虧虛，可見(jiàn)肢體痿軟無(wú)力，步態(tài)不穩(wěn)，手足麻木，眩暈；肝血不足則目失所養(yǎng)，故視物模糊不清，甚至失明。3．氣虛血瘀氣為血之帥，血為氣之母。病久氣血虧虛，氣虛行血無(wú)力，血虧運(yùn)行不暢，血液凝滯，瘀阻脈絡(luò)而發(fā)病。證見(jiàn)頭暈眼花，面色萎黃 ，氣短乏力，走路不穩(wěn) ，肢體麻木 、束帶感。4．脾胃虛弱，氣血虧虛脾胃主受納、運(yùn)化水谷，《靈樞·五癃津液別》云：“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓。”飲食不節(jié)或勞倦傷脾，脾胃虛弱，氣血生化乏源，氣血虧虛，筋骨經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)而發(fā)病，癥見(jiàn)四肢無(wú)力，飲食欠佳，語(yǔ)言不利，講話(huà)欠清，頭暈等。5．濕熱浸淫飲食不節(jié)或勞思傷脾，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕，聚濕為痰，痰濕內(nèi)阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。甚或痰濕蘊(yùn)久化熱，痰熱內(nèi)擾，蒙閉清竅，清陽(yáng)不升，濁陰不降而發(fā)病。肢體痿軟無(wú)力尤以下肢為重兼見(jiàn)手足麻本微腫，胸脘痞 悶，惡心嘔吐，頭暈頭沉。6．瘀血阻絡(luò) “久病入絡(luò)”，“久病多淤”病久血液運(yùn)行不暢，甚者血液凝滯，瘀阻脈絡(luò)而發(fā)病。證見(jiàn)四肢痿軟 ，手足麻木不仁 ，肢體抽掣作痛。綜上所述，本病病因與感受外邪、情志不舒、飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度、先天腎精不足等有關(guān)。其病機(jī)主要包括正虛邪客、腎陽(yáng)虧虛、肝腎陰虛、脾胃氣血虛弱，痰濕中阻、氣虛血瘀等幾個(gè)方面。但從臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床文獻(xiàn)報(bào)道總結(jié)分析，腎虛和血瘀為本病的主要病機(jī)，病位在腦髓與腎、肝、脾等有關(guān)，尤與腎關(guān)系密切。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的論述：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，“腎生骨髓”，“腎主身之骨髓”，“腦為髓之?！?，“諸髓者皆屬于腦”，“腎不生則髓不能滿(mǎn)”，“髓海有余則輕勁多力，自過(guò)其度；髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸，眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”；張介賓云：“情藏于腎，腎通于腦……故精成而后腦髓生?！睆堝a純?cè)唬骸澳I為髓海乃聚髓處，非生髓之處，究其本源，實(shí)為腎中真陰真陽(yáng)之氣醞釀化合而成……緣督脈上升而灌注于腦?！庇缮鲜鑫墨I(xiàn)所述可見(jiàn)腎、骨、髓、腦有著非常密切的生理病理聯(lián)系，腎氣充盈則髓海得養(yǎng)，腦功能健全，腎虛則髓不得生，髓海不足，腦失所養(yǎng)，故腎虛則髓不得生，髓海不足，腦失所養(yǎng)，故腎虛是多發(fā)性硬化的主要病理基礎(chǔ)。血瘀亦是本病重要的病理因素。本病病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，“久病入絡(luò)”，“久病多瘀”，多發(fā)性硬化患者多有肢體麻木、束帶感，舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)等血瘀證的表現(xiàn)。而且腎虛陰虧，津液不足，脈絡(luò)空虛，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)脈內(nèi)血容量減少而血粘度增高，血流速度減慢而血滯脈絡(luò)。血液流速不僅與脈內(nèi)血容量有關(guān)，若腎虛陽(yáng)氣不足，則溫煦、推動(dòng)血行的力量減弱而血流減緩，淤滯脈絡(luò)；若腎中真陽(yáng)衰竭，陽(yáng)虛生內(nèi)寒，寒則血凝，也將導(dǎo)致瘀阻脈絡(luò)。可見(jiàn)腎虛則易瘀，腎虛多夾瘀。故本病以腎虛為本，血瘀為標(biāo)。四、多發(fā)性硬化的治療㈠、西醫(yī)治療西醫(yī)既往和目前對(duì)多發(fā)性硬化的治療主要是應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，臨床實(shí)踐也證明對(duì)急性發(fā)作的病人能很快控制病情發(fā)展。但在藥物減量或停藥后，病情又易反復(fù)，促使長(zhǎng)期用藥而副作用也將增多和加重；激素治療并不能影響疾病的全過(guò)程，對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)也無(wú)影響。其他免疫抑制劑控制多發(fā)性硬化的復(fù)發(fā)，要長(zhǎng)時(shí)間（三年以上）服藥，副反應(yīng)很大，使多數(shù)病人不能堅(jiān)持用藥。１．急性期⑴ 腎上腺皮質(zhì)激素治療：一般認(rèn)為該治療對(duì)MS的作用機(jī)制主要是：①非特異性免疫抑制作用；②通過(guò)免疫介導(dǎo)機(jī)制改變免疫功能；③直接的神經(jīng)生理作用；④降低受損脊髓中的脂質(zhì)過(guò)氧化物的含量。有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，是MS急性發(fā)作和復(fù)發(fā)的主要治療藥物。長(zhǎng)期應(yīng)用不能防止復(fù)發(fā)，且時(shí)間越長(zhǎng)停藥越困難，減量時(shí)易復(fù)發(fā)，而且易造成骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等嚴(yán)重副作用。①甲基潑尼松龍大劑量短程療法：500—1000mg/d，靜脈滴注3-4天，療程3-5天，以后以潑尼松口服，1mg/(kg.d)，口服藥11天，以后逐漸減量，直至停服（約1個(gè)月）；②潑尼松80-90mg/d，6-10d，以后逐漸減量為60mg/d，共5d；每日40mg，共5d，以后每5d減10mg，共4-6周為一療程。(2) 免疫抑制劑：①硫唑嘌呤：據(jù)報(bào)告能夠降低復(fù)發(fā)率，但有抑制骨髓，白細(xì)胞減少，肝臟毒副反應(yīng)。其用法：2-3mg/(kg.d)；②環(huán)磷酰胺：據(jù)報(bào)告能降低復(fù)發(fā)率，目前其療效尚不很肯定，且具有嚴(yán)重副作用：脫發(fā)，白細(xì)胞減少，血尿，白血病等。用法：700mg/㎡,每2月一次。(3)免疫球蛋白:免疫球蛋白可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，其作用機(jī)制是調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，促進(jìn)髓鞘的再生。對(duì)于部分急性期MS患者有效，可使其癥狀改善。用法0.4g/(kg.d),連續(xù)3-6個(gè)月。(4)β-干擾素（IFN-β） IFN-β具有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制細(xì)胞免疫。可降低MS的惡化率，但其價(jià)格昂貴，且有引起注射部位紅腫疼痛，肝功損害，貧血等副作用。用法：IFN-β/α治療首次發(fā)作MS用22ug或44ug，皮下注射，1-2次/周。確診的R-RMS，22ug，2-3次/周。IFN-β/b為250ug,隔日皮下注射。(5)干細(xì)胞移植 療效尚不肯定，且費(fèi)用昂貴，尚未廣泛用于臨床。２．緩解期緩解期用藥與急性期基本相同：β-干擾素，免疫球蛋白，硫唑嘌呤，環(huán)磷酰胺等，臨床療效不確切，并不能有效的抗復(fù)發(fā)。㈡、中西醫(yī)結(jié)合治療1．急性期：激素治療及中醫(yī)治療的標(biāo)本同治。以大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素短程沖擊治療，首選藥物為甲基強(qiáng)的松龍。用法：1000mg/d，緩慢（至少3小時(shí)）靜脈滴注，3-5天病情改善穩(wěn)定后，減至500mg/d，共5天，200mg/d,共5天，然后改為口服地塞米松80mg/d，每10-15 天減20mg直至停藥。在用激素治療的同時(shí)服用中藥治療。中醫(yī)認(rèn)為多發(fā)性硬化以脾腎俱虛為本，同時(shí)夾有熱毒、血瘀、痰濕、內(nèi)風(fēng)脈絡(luò)痹阻。多發(fā)性硬化起病多有外感濕熱之邪浸淫，氣血運(yùn)行不暢，上犯腦髓，以致腦功能失調(diào)而肢痿不用。濕熱蘊(yùn)結(jié)，三焦氣化不利，以致肝失疏泄，脾失健運(yùn)，腎失開(kāi)合，使水不化津，漸聚成痰。痰隨氣升，無(wú)處不到，流竄經(jīng)絡(luò)，則氣血運(yùn)行不暢而瘀滯，可見(jiàn)肢體麻木。日久痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)以致氣血津液不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，出現(xiàn)手足痿廢不用等癥。因此用藥方面以黃芪、黨參、白術(shù)等補(bǔ)脾益氣；仙靈脾、巴戟天等溫補(bǔ)腎陽(yáng)；菟絲子、沙苑子等補(bǔ)腎陽(yáng)，滋腎陰；白花蛇舌草、蒲公英清熱解毒；赤芍、川芎、紅花等活血化瘀；半夏、膽南星、澤瀉等化痰祛濕；全蟲(chóng)、僵蠶、水蛭、勾藤等祛風(fēng)通絡(luò)止痛。實(shí)踐證明用中藥治療可減輕激素的副作用，長(zhǎng)時(shí)間服用可預(yù)防復(fù)發(fā)。2．恢復(fù)期（治療期）：以中藥為主，以改善癥狀，提高生存質(zhì)量為目的，治病求本。以補(bǔ)益脾腎，活血化瘀為主。用黃芪、黨參、白術(shù)、仙靈脾、巴戟天、山萸肉以補(bǔ)益脾腎；當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參活血化瘀為主。頭暈、耳鳴重者用磁石、生龍牡等重鎮(zhèn)潛陽(yáng)，視物不清用決明子、谷精草、密蒙花等清肝明目；腰膝酸軟、下肢癱瘓軟弱無(wú)力用牛膝以強(qiáng)壯筋骨，溫腎補(bǔ)腎。肢體抽搐者用全蟲(chóng)、僵蟬、水蛭等祛風(fēng)通絡(luò)；四肢發(fā)涼用桂枝、干姜等以溫通經(jīng)脈；食少納呆用砂仁、雞內(nèi)金理氣醒脾化食；大便秘結(jié)者用火麻、郁李仁、大云等以潤(rùn)腸通便；小便失禁者用益智仁、桑螵蛸固腎縮尿。用中藥進(jìn)行整體調(diào)整的同時(shí)運(yùn)用多種維生素及神經(jīng)保護(hù)藥物：VB1、VC、VB12、腦蛋白水解物、胞二磷膽堿等以營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，改善癥狀，減輕病人痛苦。同時(shí)在此期間應(yīng)積極進(jìn)行康復(fù)治療，如針灸、推拿、醫(yī)療體育療法等?？祻?fù)治療可以改善局部血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)機(jī)能，提高新陳代謝，改善運(yùn)動(dòng)功能，緩解癥狀，減輕患者痛苦。３．緩解期：抗復(fù)發(fā)的中藥治療。多發(fā)性硬化病情常反復(fù)緩解與復(fù)發(fā)，緩解期治療的目的即是防止復(fù)發(fā)。故此期在辨證論治上強(qiáng)調(diào)扶正祛邪，調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)平衡，從根本上解決其發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在因素。其發(fā)病涉及許多臟腑，尤其是肝、脾、腎三臟。根據(jù)“虛則補(bǔ)之，損者益之”之旨，本病脾腎俱虛為本，因而治療以補(bǔ)益脾腎為主，常選用巴戟天、淫羊藿等溫補(bǔ)腎陽(yáng)；肉蓯蓉、沙苑子、女貞子、菟絲子等以陽(yáng)中求陰，陰中求陽(yáng)，共起填補(bǔ)腎精、扶助腎氣之作用。加用黨參、白術(shù)健脾理氣，酌加何首烏、黃精等藥以加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰生血之功。黃芪、莪術(shù)、鬼見(jiàn)箭、巴戟天、山萸肉、杜仲等多種中藥都具有調(diào)節(jié)免疫作用，因中藥副作用小，可替代西藥免疫制劑長(zhǎng)期服用。臨床研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間服用中藥，能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，預(yù)防復(fù)發(fā)，中藥抗復(fù)發(fā)的療效顯著。有相當(dāng)一部分患者堅(jiān)持服用中藥3年以上，隨訪(fǎng)未再?gòu)?fù)發(fā)。有的患者服藥3年，停藥后隨訪(fǎng)10年未再?gòu)?fù)發(fā)。 五. 結(jié)論1. 我們臨床治療MS190例,女性:118例,男性:72例,男女比例:1:1.6。病程最短2個(gè)月,最長(zhǎng)20年。 ①癥候分布：視力障礙：169例；運(yùn)動(dòng)障礙：177例；感覺(jué)障礙：154例；小腦癥狀：59例；精神癥狀：54例；胸腹束帶感：68例；萊爾米特(lhermitte )征：46例。 ②區(qū)域分布：東北地區(qū)：80例；西北地區(qū)：36例；西南地區(qū)：16例；東南沿海：13例；中原地區(qū)：45例。 ③年齡分布：年齡：2-78歲，平均32.4歲。10歲以下5例；10-20歲9例；20-50歲157例；50歲以上19例。 ④受涼感冒引起136例;因勞累引起25例;因情緒引起10例;無(wú)誘因19例。多次發(fā)病恢復(fù)136例。第一次發(fā)作恢復(fù)后再發(fā)54例。2．急性發(fā)作后患者至少可部分恢復(fù)，但無(wú)法預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)時(shí)間。預(yù)后良好的因素包括女性，40歲以前發(fā)病，臨床表現(xiàn)視覺(jué)或體感障礙等，出現(xiàn)錐體系或小腦功能障礙提示預(yù)后較差。多發(fā)性硬化患者應(yīng)避免身體疲勞，改善生活環(huán)境，注意生活規(guī)律，防止感冒，注意保暖。病人要精神愉快，要有信心，積極配合醫(yī)生的治療。3．中醫(yī)的治療原則是整體觀念，辨證論治。多發(fā)性硬化的病因尚不清楚，中醫(yī)通過(guò)辨證論治，調(diào)整病人的整體狀態(tài)，減輕患者癥狀，減少后遺癥，改善患者的生存質(zhì)量。中藥可減少多發(fā)性硬化緩解期的復(fù)發(fā)率，延緩病變發(fā)展。特別是活血化瘀、補(bǔ)腎的中藥多具有調(diào)節(jié)免疫作用，故較長(zhǎng)時(shí)間服用中藥可預(yù)防多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)。中藥副作用小，可長(zhǎng)期服用，且可減輕激素的副作用，減少激素用量，甚至替代激素。中藥治療費(fèi)用較西藥低很多，比較適合中國(guó)國(guó)情。因此，中藥治療MS前景看好。2009年05月18日15481
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