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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 什么是二尖瓣脫垂和二尖瓣關(guān)閉不全？二尖瓣脫垂是指心臟中一個(gè)叫“二尖瓣”的瓣膜不能正常閉合。二尖瓣位于左心房和左心室之間，由2片瓣膜組成。二尖瓣脫垂者這兩片瓣膜中的1個(gè)或2個(gè)翻入或凸入左心房。當(dāng)心瓣膜正常工作時(shí)，它們會維持血液只沿一個(gè)方向流動(dòng)，二尖瓣在正常情況下能維持血液從左心房流向左心室。當(dāng)二尖瓣瓣膜不能正常閉合時(shí)，血液可沿錯(cuò)誤方向漏回左心房。醫(yī)生把血液從左心室漏回左心房的情況稱為“二尖瓣關(guān)閉不全”。部分二尖瓣脫垂患者存在二尖瓣關(guān)閉不全。二尖瓣關(guān)閉不全是指心臟二尖瓣處發(fā)生回漏。心瓣膜正常工作時(shí)可維持血液單向流動(dòng)，瓣膜像擺動(dòng)門一樣單向開放，讓血液能夠流出而不能反流。正常情況下幾乎沒有血液回漏，但若瓣膜工作異常，則可回流較多血液，引發(fā)一些問題。正常二尖瓣可維持血液從左心房流向左心室。發(fā)生回漏時(shí)，血液會反流入左心房。大多數(shù)健康人僅有少量或微量的二尖瓣反流，不會引發(fā)問題。部分人有較大量二尖瓣反流，并且會逐漸加重。導(dǎo)致二尖瓣脫垂的原因是什么？二尖瓣脫垂可自行發(fā)生，或可伴發(fā)于其他軀體疾病。例如，“結(jié)締組織病”這類能影響某些身體組織的病可造成二尖瓣脫垂。二尖瓣脫垂及二尖瓣關(guān)閉不全的癥狀是什么？許多二尖瓣脫垂患者沒有癥狀，醫(yī)護(hù)人員會在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)他們患有此病。醫(yī)護(hù)人員在聽診患者心臟時(shí)，會聽見“咔噠音”，還可能聽見心臟雜音。心臟雜音是心跳中的一種異常聲音，聽起來往往像多余的“嘶嘶聲”或“嗖嗖聲”。部分二尖瓣脫垂患者存在胸痛、心跳快速或劇烈感、昏厥或頭暈感等癥狀。這些癥狀有時(shí)即使發(fā)生于二尖瓣脫垂患者，也可能不是由二尖瓣脫垂所致。二尖瓣脫垂可以呈輕度或重度，有時(shí)還會造成一些嚴(yán)重問題，包括：二尖瓣關(guān)閉不全–這一問題在變得嚴(yán)重之前通常不會引發(fā)癥狀。重度二尖瓣關(guān)閉不全可造成呼吸困難和疲倦。感染性心內(nèi)膜炎，即心瓣膜發(fā)生感染–這通常會造成發(fā)熱、寒戰(zhàn)和疲倦。心律問題–有時(shí)，這會讓患者感覺自己心跳快速或劇烈。心律問題在極少數(shù)情況下可造成猝死，這發(fā)生于心跳突然停止時(shí)。大多數(shù)二尖瓣關(guān)閉不全患者沒有癥狀，但部分重度病變患者有一種或多種下列癥狀：呼吸困難疲倦無力腳踝、腿部或腹部腫脹有針對二尖瓣脫垂及二尖瓣關(guān)閉不全的檢查嗎？有。最常用于評估是否有二尖瓣脫垂的檢查是超聲心動(dòng)圖（也稱“echo”），即采用聲波創(chuàng)建心臟跳動(dòng)時(shí)的圖像，它可顯示心腔的大小、心臟的泵血狀態(tài)及心瓣膜的工作狀態(tài)。醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為您可能有不止是輕微的二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，會安排一項(xiàng)或多項(xiàng)下列檢查：心電圖–該檢查可測定心臟的電活動(dòng)，顯示有無心肌異常表現(xiàn)或過去是否發(fā)生過心肌梗死。這些情況可能導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。胸部X線檢查–該檢查可顯示肺中有無積液，還可顯示心臟的大體形狀和大小。許多重度二尖瓣關(guān)閉不全患者都有心臟增大。超聲心動(dòng)圖(簡稱“echo”)–該檢查利用聲波來創(chuàng)建跳動(dòng)心臟的圖像，可以顯示心腔大小、心臟泵血狀態(tài)和心瓣膜工作狀態(tài)。二尖瓣脫垂及二尖瓣關(guān)閉不全如何治療？治療取決于二尖瓣脫垂的嚴(yán)重程度，以及它是否造成問題。輕度二尖瓣脫垂和輕度二尖瓣關(guān)閉不全患者通常無需任何治療，但醫(yī)生會追蹤其病情，以判斷它后來是否加重和需要治療。重度二尖瓣關(guān)閉不全患者可能需要手術(shù)，手術(shù)期間，醫(yī)生會修復(fù)二尖瓣，極少部分患者需要置換手術(shù)。部分無法實(shí)施手術(shù)的患者可進(jìn)行減輕滲漏的操作，該操作期間，醫(yī)生會向患者手臂或腿部的血管中插入一根導(dǎo)管，再把該導(dǎo)管向上推至心臟，并將一個(gè)夾子夾在二尖瓣葉處。部分二尖瓣脫垂患者可能會進(jìn)行的其他治療包括：降血壓藥物治療藥物治療心律問題幫助預(yù)防血凝塊的藥物治療–患者如果還有一種叫“心房顫動(dòng)”的心律問題，可能會使用這類藥物。我在到牙科醫(yī)生處就診前需使用抗生素嗎？不需要。雖然醫(yī)生曾推薦：二尖瓣脫垂患者在到牙科醫(yī)生處就診或者進(jìn)行某些醫(yī)療或牙科操作前應(yīng)該先使用“預(yù)防性”抗生素；但如今，二尖瓣脫垂患者不需要為了這些原因而使用抗生素。您只在有某些心臟疾病時(shí)才需要抗生素預(yù)防性治療，比如曾發(fā)生心瓣膜感染（稱為“感染性心內(nèi)膜炎”）。如果我想要懷孕該怎么辦？如果您想要懷孕，應(yīng)在備孕前先咨詢醫(yī)生，他們會討論您在孕期可能發(fā)生的問題，還需要把您的藥物換成對孕期較安全的藥物。沒有癥狀或只有輕度癥狀的二尖瓣關(guān)閉不全女性往往能夠正常懷孕，但有重度二尖瓣關(guān)閉不全癥狀的女性會在孕期出現(xiàn)嚴(yán)重問題。如果您有二尖瓣關(guān)閉不全并想要懷孕，請?jiān)陂_始嘗試懷孕前咨詢醫(yī)生，部分女性需要在備孕前接受手術(shù)來修復(fù)二尖瓣，目前的外科技術(shù)極少需要置換手術(shù)。2020年10月01日
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛。 『致命性心源性胸痛』 01.急性冠狀動(dòng)脈綜合征 急性心肌梗死的胸痛強(qiáng)度輕重不一，從無癥狀或輕微癥狀到心臟性猝死或嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙均可出現(xiàn)。 原有心絞痛患者疼痛部位和性質(zhì)類似心絞痛，但多無明顯誘因，程度較重且持續(xù)時(shí)間長，休息或含服硝酸甘油不能緩解，常伴煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。 部分患者疼痛位于上腹部被誤認(rèn)為胃穿孔或急性胰腺炎等消化系統(tǒng)急腹癥，部分患者疼痛放射至下頜、背部被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛。NSTE-ACS的心電圖表現(xiàn)為至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>0.1mV或者T波改變，并呈動(dòng)態(tài)變化。 STEMI典型心電圖表現(xiàn)為相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI； cTnI或cTnT峰值超過正常對照值的99百分位可考慮心梗診斷； 肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死也有較好的特異性，可用于判斷再發(fā)心肌梗死。 具備臨床癥狀（持續(xù)性胸痛大于30分鐘）、心電圖（有ST-T的動(dòng)態(tài)變化）、血清生化標(biāo)記物測定（心肌酶升高）3個(gè)特征中的2個(gè)即可診斷急性心肌梗死。 急性心肌梗死一旦確立診斷，應(yīng)按指南規(guī)范及時(shí)治療，早期再灌注治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵措施。 02.主動(dòng)脈夾層 臨床表現(xiàn)為突發(fā)心前區(qū)、背部或腰部劇烈撕刀割樣、裂樣疼痛是最常見且特征性的癥狀，性質(zhì)劇烈難以忍受，可伴煩躁大汗惡心嘔吐及瀕死感。 疼痛部位多位于胸骨區(qū)，可向肩胛區(qū)及后背擴(kuò)展。疼痛持續(xù)時(shí)間長，阿片類藥物效果不佳?？砂橛蟹种?dòng)脈急性閉塞表現(xiàn)，腦、心肌、腸、腎臟以及脊髓均可累及。 超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張夾層處主動(dòng)脈壁假腔形成，是否合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和心臟壓塞。 主動(dòng)脈 CTA可顯示主動(dòng)脈腔內(nèi)膜片、假腔及主動(dòng)脈內(nèi)膜和中層之間夾層等征象，明確急性主動(dòng)脈夾層的分型及受累范圍。 『致命性非心源性胸痛』 03.急性肺栓塞 肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，大面積肺栓塞出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥，甚至?xí)炟省? 主要體征為肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，頸靜脈充、盈肝大、下肢水腫等。心電圖有 SⅠQⅢTⅢ改變，胸導(dǎo)R波過渡區(qū)左移和右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置。 超聲心動(dòng)圖為肺動(dòng)脈高壓、右心擴(kuò)大和右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)。肺動(dòng)脈CTA對較大分支肺動(dòng)脈栓塞診斷價(jià)值較大。 04.氣胸 臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的胸痛、呼吸困難，胸痛可放射至同側(cè)肩部、對側(cè)胸廓或腹部，類似急性心肌梗死或急腹癥。 左側(cè)氣胸會出現(xiàn)心電圖異常Q波，酷似急性心肌梗死，但氣胸引流后心電圖恢復(fù)正常。 查體有氣胸側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)減弱，縱隔移位，叩診鼓音，語顫減弱或消失，呼吸音消失。胸部X線示肺外周部分空氣，無肺紋理可確診。 『非致命性心源性胸痛』 05.穩(wěn)定性心絞痛 符合缺血性心絞痛特點(diǎn)，胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)面，也可放射至頸與下頜部，持續(xù)數(shù)分鐘，往往經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。 發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克等也可誘發(fā)。 典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生。1-3個(gè)月內(nèi)心絞痛發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間，誘發(fā)胸痛的勞力程度及含服硝酸酯類后癥狀緩解的時(shí)間保持穩(wěn)定。 心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性ST段移位，常見ST段壓低0.1mV以上，發(fā)作緩解后恢復(fù)，有時(shí)出現(xiàn)T波倒置。 靜息心電圖ST段壓低（水平型或下斜型）或T波倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)闊o壓低或直立的所謂“假性正?；保仓С中募∪毖脑\斷。 06.變異性心絞痛 多在靜息時(shí)發(fā)生，無體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)等誘因，集中在午夜至上午8點(diǎn)之間。 發(fā)病基礎(chǔ)為冠脈痙攣，吸煙是最重要誘發(fā)因素。經(jīng)典發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，而不是一般心絞痛發(fā)作時(shí)的ST段壓低。非完全閉塞性痙攣表現(xiàn)為ST段壓低或T波改變。 動(dòng)態(tài)ECG發(fā)現(xiàn)，多為無癥狀性，嚴(yán)重持續(xù)痙攣可導(dǎo)致急性心肌梗死，惡性心律失常甚至猝死。 07.X綜合征 患者具有心絞痛或類似心絞痛的胸痛，平板運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)ST段下移而冠狀動(dòng)脈造影無異常發(fā)現(xiàn)。 目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚可能與微血管灌注功能障礙、交感迷走神經(jīng)平衡失調(diào)以及患者痛閾降低有關(guān)。 絕經(jīng)前期女性多見，心電圖可以正常，也可以有非特異性ST-T改變。 08.急性心包炎 胸骨后心前區(qū)疼痛為急性心包炎的特征，疼痛性質(zhì)尖銳與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)，常因深呼吸、咳嗽、變換體位加劇，可放射到頸部、左肩、左臂也可達(dá)上腹部。 心包摩擦音在胸骨左緣第三、四肋間、胸骨下部和劍突附近最清楚，持續(xù)時(shí)間不等。 急性心包炎的心電圖除aVR和V1外所有導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下抬高，aVR和V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。 這些改變可于數(shù)小時(shí)至數(shù)日后恢復(fù)正常，隨著ST段回到基線，T波逐漸低平倒置，數(shù)周至數(shù)月后恢復(fù)正常，也可長期存在。 09.病毒性心肌炎 發(fā)病前1-3周有病毒感染前驅(qū)癥狀，隨后可以有心悸、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至?xí)炟?、猝死? 檢查多有心律失常，心音低鈍，第三、第四心音奔馬律，心衰患者可有頸靜脈怒張、肺部濕羅音、肝大等體征。 心電圖變化可有房早室早、傳導(dǎo)阻滯及非特異性ST段抬高，T波倒置及QT間期延長等。心肌酶升高持續(xù)時(shí)間較長，心臟核磁有釓延遲增強(qiáng)心肌片狀強(qiáng)化特征性改變。 10.肥厚性梗阻性心肌病 最常見癥狀是勞力性呼吸困難和乏力，1/3可有勞力性胸痛，似心絞痛，但可不典型。 心室流出道梗阻的患者胸骨左緣下段心尖內(nèi)側(cè)可聽到收縮中期或晚期噴射性雜音，向心尖傳播，可伴有收縮期震顫。 心電圖變化多變，主要表現(xiàn)為QRS波左室高電壓、ST段壓低和T波導(dǎo)致、異常Q波，多見于I、aVL、V4-V6導(dǎo)聯(lián)。 超聲心動(dòng)圖檢查心室間隔厚度＞15mm或與后壁厚度之比≥1.3需考慮診斷。伴有流出道梗阻的病例可見心臟收縮時(shí)二尖瓣前瓣葉向前移位。 11.應(yīng)激性心肌病 是指由于各種應(yīng)激因素誘發(fā)的左室心尖部呈球形擴(kuò)張伴室壁運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為左心室功能不全，影像學(xué)與心電圖呈一過性改變的一組癥候群。 臨床表現(xiàn)有劇烈胸痛，心電圖酷似急性心肌梗死的改變，可伴有心肌生物酶學(xué)標(biāo)志物的升高，但冠狀動(dòng)脈造影多數(shù)正常。 12.二尖瓣脫垂 此種胸痛特征是：反復(fù)非典型性胸痛伴二尖瓣反流性雜音或喀喇音，常伴有胸前區(qū)不適、胸悶、心悸、心電圖示特異性T波異常，心臟超聲可確診。 13.主動(dòng)脈瓣重度狹窄 典型表現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥和心力衰竭。主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)遞增-遞減型收縮期雜音。超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈瓣口面積小于1cm2可以確定診斷。 『非致命性非心源性胸痛』 14.胸膜炎與胸膜痛 年輕人居多，發(fā)病急，胸痛多伴有發(fā)熱或與呼吸相關(guān)，胸痛多刺痛，偶可聽到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔積液伴或不伴小片的肺滲出影。 15①肺部炎癥 有受涼感染史，胸痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、深呼吸時(shí)加劇，肺部聽診有支氣管呼吸音及羅音，自細(xì)胞增多，胸片可見片狀致密影，即可確診。 16.肺 癌 以咳嗽伴有痰中帶血或咯血為首發(fā)癥狀，原發(fā)灶或腫物侵犯胸壁胸膜時(shí)亦可出現(xiàn)胸痛癥狀，可表現(xiàn)為隱痛、鈍痛，隨呼吸咳嗽加重，侵犯肋骨、脊柱時(shí)疼痛持續(xù)而明顯，且與呼吸咳嗽無關(guān)。 17.縱隔氣腫 胸骨后劇烈銳痛，向肩部放射，伴有呼吸困難，發(fā)紺，頸、前胸甚至面部皮下氣腫，有捻發(fā)感，X線檢查示縱隔增寬，本病常為食管穿孔所致。 18.消化系統(tǒng)疾病 食管炎癥、痙攣、功能失調(diào)和胃食管反流胸痛的特征表現(xiàn)為疼痛為燒灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位緩解，吞咽可誘發(fā)，并且常在一次短暫劇痛后可持續(xù)幾個(gè)小時(shí)。食管癌為進(jìn)行性吞咽困難伴有不同程度的咽下疼痛，晚期可發(fā)生放射痛或持續(xù)性、穿透性胸背部疼痛。急性膽囊炎為發(fā)熱、黃疸，Murphy征陽性。急性胰腺炎為中上腹劇烈疼痛，淀粉酶顯著升高。 19.神經(jīng)疾病胸痛 見于頸、胸椎骨質(zhì)增生，椎間盤變性后凸，及胸脊髓外腫瘤壓迫神經(jīng)根．呈燒灼樣、閃電樣胸痛，放射至肩及手部，活動(dòng)頸肩部深吸氣或打噴嚏及久臥加重，不典型病患者口含硝酸甘油可緩解。 20.帶狀皰疹 呈淺表性燒灼痛，亦可有深部位劇痛，出疹前難以診斷，但若胸痛局限于單側(cè)，不超過中線，受損皮膚有節(jié)段性感覺減退可提示本病。 21.肌肉、骨骼病引起的胸痛 如非化膿性肋軟骨炎(Tietze綜合征)、肌痙攣及纖維質(zhì)炎、肋間肌勞損、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特點(diǎn)是局限、持續(xù)、部位確切，隨呼吸及身體活動(dòng)加重，局部可有壓痛點(diǎn)。 22.精神性胸痛 多有焦慮性、情感性疾病或軀體性精神病，胸痛表現(xiàn)多樣，性質(zhì)易變，短暫或持續(xù)，常訴心尖部疼痛，并用手指指示具體部位，自感呼吸困難，呈嘆氣樣，但必須排除器質(zhì)性疾病后方可確診。2020年08月05日2315
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