得了瓣膜病，病人會比較恐懼，各種擔(dān)心，是可以理解的，但歸根到底，病人及家屬肯定是要一個好的手術(shù)結(jié)果，把疾病治愈了，也是安全的完成這件事情。因此，這個問題的實(shí)質(zhì)就是如何平衡安全性與有效性的問題。從美學(xué)角度講，自然是微創(chuàng)切口小，美觀。但不能一概而論！任何事情都是有兩面性的！常規(guī)開刀（胸骨正中切口）至今仍然是瓣膜手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)榀熜强隙ǖ?，安全性也是盡力幾十年的考驗(yàn)，死亡率低。缺點(diǎn)是：老百姓一聽到胸骨要鋸開，就比較恐懼，因?yàn)榈犊谙鄬Ρ容^大。至于微創(chuàng)呢，有很多方式，胸腔鏡，小切口等等吧。優(yōu)點(diǎn)自然是美觀，缺點(diǎn)在于與常規(guī)開刀比較，以下方面不能與常規(guī)開刀相提并論，如心肌保護(hù)的確實(shí)，低溫能否真正落實(shí)，外周體外循環(huán)插管的限制和可能的致命并發(fā)癥，胸腔并發(fā)癥，心內(nèi)排氣是否確實(shí)，臨時起搏器導(dǎo)線很難縫合等等。當(dāng)然，微創(chuàng)是未來的方向，應(yīng)該醫(yī)生同行積極改進(jìn)微創(chuàng)的缺點(diǎn)，努力向金標(biāo)準(zhǔn)靠近！而且，國內(nèi)目前有單位已經(jīng)做的很好！簡言之，微創(chuàng)還不能實(shí)現(xiàn)完全的同步于常規(guī)開刀的安全性。當(dāng)病人面臨選擇時，應(yīng)該實(shí)事求是，而不是一味追求微創(chuàng)。需要根據(jù)病人，具體進(jìn)行決策！

??呼吸困難：尤其是在活動時或躺下時加重，可能與心臟功能下降有關(guān)。??胸痛或不適：胸部壓力、緊繃感或疼痛，尤其是伴隨心悸時需引起重視。??心悸：感覺心跳不規(guī)律或加速，可能是心律失常的表現(xiàn)。??疲勞感：感覺異常疲勞，尤其是在日?；顒又校赡芘c心臟泵血能力減弱有關(guān)。??水腫：下肢或腹部出現(xiàn)水腫，尤其是長時間站立或坐著后。??暈厥或頭暈：突然出現(xiàn)的暈厥、眩暈或頭昏，可能與心臟輸出量不足有關(guān)。??體重突然增加：由于體液潴留導(dǎo)致的體重快速增加，可能提示心衰。??咳嗽或咳痰：尤其是伴隨粉紅色泡沫痰，可能提示肺部充血。??感染癥狀：如發(fā)熱、盜汗、全身不適等，可能與感染性心內(nèi)膜炎有關(guān)。如果出現(xiàn)上述癥狀，建議及時就醫(yī)，進(jìn)行詳細(xì)的評估和檢查，以便盡早診斷和治療。

瓣周漏發(fā)生原因:①手術(shù)損傷瓣環(huán)，導(dǎo)致瓣環(huán)和縫環(huán)處愈合不良，或者因縫合技術(shù)導(dǎo)致縫線撕脫;②選用人工瓣類型與患者瓣環(huán)不匹配;③感染性心內(nèi)膜炎致瓣周組織膿腫引起縫線撕脫或者瓣周穿孔出現(xiàn)瓣周漏;④瓣環(huán)組織退行性變、過度鈣化，老年、巨大左房、腎功能不全、免疫功能異常、全身營養(yǎng)不良等因素均可在手術(shù)早期或晚期出現(xiàn)瓣周漏;⑤合并未控制的免疫系統(tǒng)疾病，如活動期白塞病等;⑥經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)因介入瓣膜型號選擇、植入深度、主動脈瓣鈣化或肥厚程度、裙邊設(shè)計等，也存在較高的瓣周漏發(fā)生率。

什么是心臟瓣膜??？你知道嗎？人體的心臟分為左心房、左心室和右心房、右心室四個心腔，兩個心房分別和兩個心室相連，兩個心室和兩個大動脈相連。心臟瓣膜就生長在心房和心室之間、心室和大動脈之間，起到單向閥門的作用，保證血流單方向運(yùn)動，在保證心臟的正常功能中起重要作用。心臟瓣膜病就是指二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣的瓣膜因風(fēng)濕熱、黏液變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、感染或創(chuàng)傷等出現(xiàn)了病變，導(dǎo)致瓣膜的關(guān)閉不全或狹窄，影響血流的正常流動，從而造成心臟功能異常。心臟瓣膜病的常見癥狀早期常常表現(xiàn)為活動耐力下降、體力活動后心前區(qū)不適、心慌、胸悶、氣短等心臟功能下降的表現(xiàn)。晚期心臟功能嚴(yán)重受損，可表現(xiàn)為呼吸困難、心力衰竭。怎樣檢測心臟瓣膜?。砍曅膭訄D是診斷心臟瓣膜病最重要的手段。它可以提供有關(guān)心臟瓣膜厚度、形狀、運(yùn)動和血液流動情況的詳細(xì)信息，從而有利于干預(yù)方式的選擇。心臟彩超有兩種方式，一種是經(jīng)胸壁體表的常規(guī)彩超，能夠?qū)Υ蟛糠值牟∽兘Y(jié)構(gòu)清晰診斷，這種方式方便快捷，對患者完全沒有損傷，但對某些病變不一定能精確診斷。另一種方式是經(jīng)食管的心臟彩超，當(dāng)某些特定部位的細(xì)小病變，經(jīng)胸彩超無法精確判斷或測量時，食道彩超就可以派上用場了。類似做胃鏡的過程，術(shù)前需要4小時的禁食禁水，然后選擇表面麻醉或者更為舒適的全身麻醉下完成這個檢查過程。?心臟瓣膜病怎么治療？如瓣膜病變較輕微，一般無需采取任何治療手段，只需要進(jìn)行觀察。若瓣膜病變嚴(yán)重，可以采取手術(shù)治療或介入治療。手術(shù)治療：手術(shù)治療包括人工心臟瓣膜置換，瓣膜成形術(shù)等。介入治療：介入治療包括經(jīng)皮瓣膜球囊擴(kuò)張術(shù)和經(jīng)皮瓣膜置入術(shù)，前者針對瓣膜狹窄，通過球囊擴(kuò)張來擴(kuò)大瓣口面積、減輕瓣膜狹窄，后者通過導(dǎo)管輸送人工瓣膜到相應(yīng)部位并進(jìn)行釋放，替代病變瓣膜進(jìn)行工作，糾正瓣膜狹窄或反流。術(shù)后服用抗凝藥物注意事項(xiàng)瓣膜置換術(shù)后的患者，需要進(jìn)行抗凝治療，使血液不易凝固。目前瓣膜術(shù)后常規(guī)應(yīng)用的抗凝藥為華法林。服用華法林期間，需要定期抽血化驗(yàn)，檢測凝血指標(biāo)，要求INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）在1.8-2.5之間。服用抗凝藥物期間若出現(xiàn)皮膚出血，牙齦出血等新發(fā)出血，或出現(xiàn)頭暈、嘔吐等不適需及時就醫(yī)。

手術(shù)后的抗凝治療是相當(dāng)重要的事情，關(guān)乎生命，不能把抗凝藥（華法林）和感冒藥同等看待?！究鼓龝r間】生物瓣抗凝半年，機(jī)械瓣終身抗凝。血液檢查項(xiàng)目：凝血功能。觀察指標(biāo)：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（英文名叫“INR”，以下簡稱INR）?？诜A法令的劑量根據(jù)INR結(jié)果進(jìn)行調(diào)整：?INR理想范圍：1.8-?2.5，INR<1.8增加1/4片??INR>2.5，減少1/4片??INR>3.0，停藥1天后減少1/4片繼續(xù)服用。??INR>4.0，意味出血風(fēng)險較高，需防止摔倒、減少活動，建議立即聯(lián)系心血管科醫(yī)生，指導(dǎo)糾正華法林過量治療。?【華法林服用不當(dāng)?shù)暮蠊?藥量不足INR過低容易造成瓣膜組織增生、卡瓣、心房血栓、腦中風(fēng)、心肌梗塞等！?藥量過大過高容易造成出血！輕微出血：皮膚小出血點(diǎn)、血尿、便血、牙齦出血、眼結(jié)膜出血、月經(jīng)量過多等。嚴(yán)重出血：腦出血。?【什么時候復(fù)查凝血】出院第一周，每3-4天查一次凝血功能，穩(wěn)定2次后可以變成每周一次。出院的第1月每周復(fù)查1次凝血，出院后第2個月每兩周復(fù)查一次，如INR穩(wěn)定控制在1.8-2.5，第3個月后可每月復(fù)查1次。生活作息改變大，如旅游等時應(yīng)增加復(fù)查頻率。不穩(wěn)定則調(diào)藥后4天復(fù)查，直至穩(wěn)定。如果同時吃利尿劑、氯化鉀緩釋片，在抽血查凝血功能的同時檢查電解質(zhì)鉀離子。?【華法林抗凝的原理】血液會凝固是因?yàn)橛醒豪镉性S多的凝血因子，凝血因子一旦激活（比如血液接觸了機(jī)械瓣膜），將很快形成肉眼可見的凝血塊。而某些關(guān)鍵凝血因子的合成底料，就是我們平常經(jīng)常聽說的維生素K。華法林的一大作用，就是抑制維生素K轉(zhuǎn)化為凝血因子，從而起到抗凝的作用。所以它起效比較慢，通常需要2-3天才起效，藥效可以持續(xù)5-7天。INR的升高意味著血液沒那么容易凝固，所以即使血液觸碰到機(jī)械瓣膜，不容易形成血栓。但如果INR超過2.5，會讓皮膚、黏膜、甚至器官的血管出血風(fēng)險成正比地增加。?【選購華法林須知】華法林可分為進(jìn)口和國產(chǎn)，國內(nèi)能購買的進(jìn)口華法林一般為芬蘭產(chǎn)的3mg/片規(guī)格的華法林。國產(chǎn)華法林則有數(shù)種不同的生產(chǎn)廠家，大多為2.5mg/片的規(guī)格，我院（廣州市第一人民醫(yī)院）提供的國產(chǎn)華法林為上海信誼藥廠生產(chǎn)。一般人無需刻意選擇進(jìn)口華法林，如口服國產(chǎn)華法林藥量過大或者INR控制不穩(wěn)定時，可更換成進(jìn)口華法林。?【生活注意】如果出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、黑便、牙齦出血、流鼻血等容易出血情況，可能意味著INR值超標(biāo)，請及時檢查，調(diào)整華法林劑量。各種食物藥物對藥效有影響，比如富含維生素K的食物如菠菜、胡蘿卜、復(fù)合維生素片等，所以服用藥物前需要問詢醫(yī)生或者查看藥物說明書，避免影響華法林的藥效。天氣的變化（如寒潮天氣）和心功能的變化，會影響到華法林的抗凝效果，造成INR波動較大，如天氣變冷時，會加大心臟的負(fù)擔(dān)，讓心功能變差，影響到胃口，導(dǎo)致進(jìn)食量減少，從而導(dǎo)致維生素K的攝入減少，導(dǎo)致了凝血因子的合成減少，所以INR值會超標(biāo)。機(jī)械瓣膜置換手術(shù)的病友必須終身用藥，不要忘記！！如果忘記，不需要補(bǔ)吃前一天的，還按照之前劑量繼續(xù)吃。拔牙前向口腔醫(yī)生詳細(xì)敘述病史及目前服用華法林抗凝，術(shù)前術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。做其它外科手術(shù)前向醫(yī)生詳細(xì)敘述病史，評估是否需要暫停服用華法林幾天。?

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會老齡化和人們對健康的重視，越來越多的主動脈瓣膜患者需要治療。但是患者由于專業(yè)醫(yī)學(xué)知識的缺乏，往往很難通過百度、小紅書的自我學(xué)習(xí)搞清楚。另外，這些病人大多年紀(jì)較大，也為他們利用網(wǎng)絡(luò)工具了解自己的病情增加了難度。作為一名心外科醫(yī)生，我覺得在國內(nèi)缺乏有效的心臟團(tuán)隊，也就是Heartteam的情況下，也許能比較客觀的患者角度給出最合適的選擇。因?yàn)閮?nèi)科介入醫(yī)生不會外科手術(shù)，往往會為病人排除外科手術(shù)的選項(xiàng)，而很大一部分病人其實(shí)是適合外科手術(shù)的。而我所在瑞金醫(yī)院心外科又承擔(dān)了很多介入心臟手術(shù)，所以我可能被戲稱為既會手術(shù)，又會介入的心外科醫(yī)生。這也是為什么我說，國內(nèi)找心外科醫(yī)生可能是做這類手術(shù)的最佳人選。這個和美國等西方國家還不一樣，他們是存在heartteam這樣一個工作模式，而且人家不存在太多的利益，所以會給病人一個相對公正和正確的選擇。當(dāng)一個患者發(fā)現(xiàn)主動脈瓣嚴(yán)重狹窄時，如果瓣膜已經(jīng)無法修復(fù)，置換一個瓣膜是必然的選擇。這時候首先考慮的是年齡因素。如果年齡小于50歲，建議機(jī)械瓣膜，因?yàn)樯锇昴ぴ谀贻p人體內(nèi)壽命短，當(dāng)然合適的病人可以選擇Ross或者Ozaki手術(shù)。如果年齡大于50歲，但是大多建議生物瓣膜，可以不用吃藥，但是生物瓣膜的壽命是有限的，一般國外公司是說那用15年左右，國產(chǎn)生物瓣膜的數(shù)據(jù)有限?，F(xiàn)在生物瓣膜有很多種類，有傳統(tǒng)的外科瓣膜，有免縫合瓣膜，有介入瓣膜。傳統(tǒng)外科瓣膜中又分為好幾代，最新一代是干瓣。所以有時候外科醫(yī)生選擇都有點(diǎn)猶豫，不要說只知道介入瓣膜的內(nèi)科醫(yī)生。這中間選擇哪一種其實(shí)要和病人充分溝通，讓病人很好的規(guī)劃自己心臟瓣膜病，讓醫(yī)生做好醫(yī)療上的lifemanagement。就像施瓦辛格，他就是做了好幾次心臟瓣膜手術(shù)，做演員、當(dāng)州長，現(xiàn)在不是活得很好？而當(dāng)主動脈瓣是重度關(guān)閉不全，治療的方式又是有很多種。目前心外科專業(yè)上比較推薦的是主動脈瓣修補(bǔ)，而不是簡單的去置換瓣膜。如果年紀(jì)比較大了，換一個瓣膜也是很好的選擇。目前介入換主動脈瓣膜主要是國產(chǎn)介入瓣膜，沒有成熟的進(jìn)口產(chǎn)品。或者說國外主動脈瓣關(guān)閉不全沒有很好的產(chǎn)品上市，未來會有。最后，我還是要解釋一下微創(chuàng)這個概念。所有的病人都希望微創(chuàng)，情理之中。微創(chuàng)確實(shí)也是減少了創(chuàng)傷，恢復(fù)更快。但是請不要盲目擴(kuò)大微創(chuàng)的使用指征，也就是不要擴(kuò)大病人的使用群體，因?yàn)槲?chuàng)患者是有嚴(yán)格的范圍和定義的。無論怎么樣微創(chuàng)，我們必須保證病人的安全，保證手術(shù)的效果，特別是遠(yuǎn)期效果，而不是術(shù)后30天的效果。在這兩個前提下，我們盡力去做到微創(chuàng)是正確的。患者也不必盲從微創(chuàng)手術(shù)，無論怎么微創(chuàng)，總歸是有創(chuàng)傷的，總歸是一個手術(shù)，總歸比不過在家吃藥就能解決，所以需要正確的認(rèn)識，勇敢面對疾病，甚至和疾病像伴同行，這才是理智的選擇。

在成年人中，主動脈瓣疾病是常見的心臟病之一，包括狹窄和反流兩種病理類型。對于病變嚴(yán)重的患者，無疑應(yīng)選擇積極的手術(shù)治療。對于病變輕度或輕微的患者，采取溫和的隨訪方式就可以，發(fā)展速度是很慢的。而對于未達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的輕中度和中度病變患者，可以采取什么措施預(yù)防或延緩發(fā)展，或者有什么發(fā)展的規(guī)律呢？這些問題，我經(jīng)常在線下門診或網(wǎng)絡(luò)平臺上遇到。下邊我結(jié)合兩個近期的病例來介紹一下。病例1，周先生，66歲，江蘇省南通市人，2022年2月體檢做心臟彩超發(fā)現(xiàn)，主動脈瓣中度反流，左心室大小正常，當(dāng)時醫(yī)生建議定期隨訪。近1個月，周先生自感體力下降，伴心悸癥狀，再次檢查心超發(fā)現(xiàn)，主動脈瓣發(fā)展為中重度反流，左心室增大，心電圖提示頻發(fā)室性早搏。結(jié)合患者年齡、癥狀及心超結(jié)果，最終周先生選擇微創(chuàng)小切口的主動脈瓣生物瓣置換，術(shù)后6天痊愈出院，心臟大小及功能恢復(fù)正常。病例2，宗女士，82歲，江蘇省如皋市人，2017年10月體檢做心超發(fā)現(xiàn)，主動脈瓣輕度狹窄（峰值壓差36mmHg，平均19mmHg）伴輕中度反流，左心室功能正常（LVEF60%），當(dāng)時醫(yī)生建議定期隨訪。近2個月，宗女士出現(xiàn)活動后氣短，伴夜間不能平臥，再次檢查心超發(fā)現(xiàn)，主動脈瓣重度狹窄伴中重度反流，左心室收縮功能明顯減低（LVEF48%）。結(jié)合患者年齡、癥狀和心超結(jié)果，最終選擇經(jīng)導(dǎo)管經(jīng)股動脈主動脈瓣植入術(shù)（TAVR手術(shù)），術(shù)后恢復(fù)順利。以上兩個病例中，周先生的主動脈瓣反流，從中度發(fā)展為中重度，是1年半的時間，而宗女士的主動脈瓣狹窄和反流，從輕度和輕中度，發(fā)展為重度和中重度，是6年的時間。通過這些資料，我們可以發(fā)現(xiàn)，第一，對于輕中度或中度的主動脈瓣疾病，不管是狹窄還是反流的程度，都會隨著時間延長而加重；第二，對于狹窄的程度發(fā)展，一般較慢，可能需要幾年甚至十幾年，才發(fā)展到需要手術(shù)的程度，而對于反流的程度，有可能發(fā)展較快，可能在短短幾年內(nèi)，就發(fā)展到需要手術(shù)的程度。

人體的心臟瓣膜如同“閘門”，一天要開閉十萬多次，而一旦出現(xiàn)病變就有可能導(dǎo)致心功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。心臟瓣膜病是我國一種常見的心臟病，隨著人口老齡化加重，老年性瓣膜病以及冠心病、心肌梗死后引起的瓣膜病變也越來越常見。

機(jī)械瓣由熱解碳制造，更容易形成血栓，植入機(jī)械瓣的患者需要長期服用華法林等抗凝藥物，并且需要終身治療與復(fù)查，給患者帶生活的不便與經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)若華法林抗凝強(qiáng)度不足，機(jī)械瓣上會形成血栓，從而導(dǎo)致瓣膜急性功能障礙，出現(xiàn)非常危急的并發(fā)癥——機(jī)械瓣“卡瓣”，隨時有猝死風(fēng)險，隨著心臟的跳動，金屬瓣葉啟閉會產(chǎn)生類似鬧鐘的滴答聲，這種聲音在夜晚入睡時也會給患者帶來正常生活的困擾。生物瓣是由生物材料制作而成，多來源于豬的瓣膜或牛的心包組織，生物瓣膜的平均使用壽命在15-20年之間，具體壽命因人而異。但是相較于機(jī)械瓣而言，生物瓣的優(yōu)點(diǎn)包括:無需長期服藥。一般沒有高齡或其他危險因素的患者，抗凝藥物只需服用三個月，生物瓣啟閉時不會產(chǎn)生噪音，對日常生活不會造成影響由于生物瓣的主要材料為動物的組織，因此植入后不會影響患者的核磁共振等檢查如何選擇適合自己的心臟瓣膜？實(shí)際上，生物瓣和機(jī)械瓣選擇上需要考慮的因素有很多，根據(jù)2020年美國心臟病學(xué)會（AHA）/美國心臟協(xié)會（ACC）心臟瓣膜疾病管理指南，針對于患者年齡大致做出以下劃分：1、50歲以下患者一般建議更換機(jī)械瓣2、65歲以上患者建議首選生物瓣3、50至65歲患者，則需要通過更多因素綜合考量選擇機(jī)械瓣還是生物瓣此外，根據(jù)臨床上的經(jīng)驗(yàn)，對于部分特殊患者，例如合并腎臟疾病需要長期透析、換機(jī)械瓣后凝血不好控制、患有外周血管疾病、妊娠期或育齡女性以及20至30歲左右的年輕患者，在不得不進(jìn)行心臟瓣膜置換手術(shù)的前提下，可以優(yōu)先考慮選擇更換生物瓣，能夠極大地提高患者的后續(xù)生活質(zhì)量。