法洛四聯(lián)癥是最常見的紫紺型先心病，有些患者在法四矯治術后10年左右再度發(fā)生嚴重的肺動脈瓣反流或狹窄。有效的治療就是肺動脈瓣置換術。這類患者經(jīng)常是大兒童和青年，焦點問題是肺動脈瓣的耐久性。目前，有兩種有效的治療：1、用Goretex人工血管和補片自制帶瓣管道置換肺動脈瓣（圖1、2）：采用經(jīng)胸手術植入，最后超聲評估帶瓣管道肺動脈瓣是否通暢（圖4），有無肺瓣反流?；純和ǔ：芸烊▓D5）圖1縫制Goretex帶瓣管道2、經(jīng)導管肺動脈瓣置換術：只能是植入生物瓣，兒童生物瓣衰敗快。前者是開胸手術，費用便宜，瓣膜耐久性長，無需終身服抗凝藥，10年免手術率95%（圖5）。后者微創(chuàng)，恢復快，費用貴，生物瓣置換，有遠期生物瓣衰敗、再手術可能?；颊吲笥芽筛鶕?jù)自身情況選擇不同的治療。

肺動脈瓣的作用是在心臟舒張充血的時候，關閉心臟與肺動脈之間的通道，使心臟打到肺里的血液不返流。關閉不全，就會使肺動脈里的血液返流，心臟負擔加重。上海遠大心胸醫(yī)院李小波主任介紹，心臟瓣膜病是因為炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結構（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索取或者乳頭?。┑墓δ芑蚪Y構異常，導致瓣某狹窄和（或）關閉不全。心室和主、肺動脈跟部嚴重擴張也可產(chǎn)生相應房室瓣和半月瓣的相對性關閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣。肺動脈瓣輕度的關閉不全需要進行治療嗎？肺動脈瓣的作用是在心臟舒張充血的時候，關閉心臟與肺動脈之間的通道，使心臟打到肺里的血液不返流。關閉不全，就會使肺動脈里的血液返流，心臟負擔加重。輕度肺動脈瓣關閉不全，對機體的影響不大，平時注意不要太勞累就行，注意預防感冒但要一定要注意定期檢查。避免使肺血管壓力增高的疾病和癥狀。本文系李小波醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

1.病因：最常見病因為繼發(fā)于肺動脈高壓所致肺動脈干的根部擴張引起瓣環(huán)擴大，如原發(fā)性肺動脈高壓、艾森曼格綜合癥等；少見瓣環(huán)擴大由于特發(fā)性或馬凡綜合征肺動脈擴張；還有法洛氏四聯(lián)癥根治術后肺動脈瓣損傷。2.病理生理變化：肺動脈瓣關閉不全引起右室容量過度負荷，如無肺動脈高壓，可耐受多年；如有肺動脈高壓，則加速右室衰竭發(fā)生。3.治療：一般以治療導致肺動脈高壓的原發(fā)性疾病或原發(fā)性肺動脈高壓為主。本文重點討論TOF根治術后重度肺動脈瓣關閉不全的治療部分法洛氏四聯(lián)癥的患者行根治術，需要應用跨瓣環(huán)補片加寬右室流出道和肺動脈主干，不可避免地損傷肺動脈瓣，引起肺動脈瓣關閉不全。一些嬰幼兒患者術后隨著年齡的增長，肺動脈瓣反流呈加重的趨勢。術后重度肺動脈瓣關閉不全伴右心功能不全的處理仍是棘手的問題。1.治療方法：肺動脈瓣膜置換。2.手術指證：1)嚴重肺動脈瓣反流，合并下列之一：不能耐受運動，進行性右室擴大，持續(xù)性房撲/房顫/室性心動過速，伴暈厥2)中-重度肺動脈瓣反流，伴重度右室擴大，伴/不伴右心功能減退/三尖瓣反流/室性或室上性心動過速。3.瓣膜的選擇最常用的是同種異體帶瓣管道，其次為生物瓣、機械瓣，肺動脈瓣支架等。前三種瓣膜的優(yōu)缺點、置入方法及遠期效果，很多研究已經(jīng)明確，不贅述。4.人工肺動脈瓣支架：2000年，Bonhoeffer等首次為一例右心室流出道狹窄并肺動脈瓣關閉不全的12歲患者，采用介入方法于肺動脈瓣處置入一枚帶瓣膜的支架，并取得成功。2008年Lurz等對155例經(jīng)皮人工肺動脈瓣支架置入術（PPVI）的患者分析后發(fā)現(xiàn)，術后大部分臨床癥狀得以改善，活動耐量明顯提高。主要適應癥：1)術后嚴重肺動脈瓣反流伴有右心功能不全和（或）右室擴張的有癥狀的患者；2)術后嚴重肺動脈瓣反流以及有充分的右心功能不全證據(jù)，沒有癥狀但運動耐量下降的患者。瓣膜支架的類型：應用球囊擴張帶瓣膜鉑銥合金支架和自膨脹型帶瓣膜鎳鈦合金支架。另一種置入方法：在二次開胸、非體外循環(huán)下經(jīng)右心室將帶瓣支架置于右室流出道，瓣膜近側和遠側外加鋒線固定。雖然有多種方法可以改善患者的生活質(zhì)量，但都有一定缺點，因此重度肺動脈瓣關閉不全的治療仍是尚未解決的難題。（山東大學齊魯醫(yī)院心外科 谷興華）