原創(chuàng)李清晨風(fēng)濕性二尖瓣外科修復(fù)是首選治療——摒棄陳舊的“置換”思維，謀求患者的最佳利益作者：孟旭（北京安貞醫(yī)院）我國(guó)一直是風(fēng)濕性心臟瓣膜病全球高發(fā)國(guó)家之一，全國(guó)風(fēng)濕性二尖瓣患者每年仍然平均占比心臟外科二尖瓣病變住院治療人群的40%左右，面對(duì)每年心臟外科風(fēng)濕性二尖瓣遠(yuǎn)高于95%以上是以人工瓣膜置換為治療手段的現(xiàn)狀，認(rèn)真思考對(duì)于風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)的認(rèn)知與應(yīng)用可行性的討論，關(guān)系到千萬(wàn)患者的切身利益也是中國(guó)為全球風(fēng)濕性二尖瓣治療技術(shù)提升該有的擔(dān)當(dāng)。一、二尖瓣裝置的完整性是心臟核心功能維護(hù)的基石心臟功能的好壞通常是指左心室的收縮狀態(tài)，即左心室的“泵血”功能；二尖瓣作為左心室的第一瓣膜“閥門(mén)”，其解剖及生理形態(tài)的裝置整體（二尖瓣環(huán)，二尖瓣體，二尖瓣腱索，二尖瓣乳頭?。┩旰弥苯記Q定著左心室“泵血”的做功狀態(tài)及效能，其原因可以從以下幾點(diǎn)予以說(shuō)明：1·左心室接受左心房血液充盈時(shí)，在二尖瓣生理架構(gòu)完整情形下是呈現(xiàn)“橫向”擴(kuò)張，這是左心室最佳的前負(fù)荷狀態(tài)表現(xiàn)，左心室心肌細(xì)胞內(nèi)參與心肌收縮的肌橋數(shù)目最多，是左心室收縮開(kāi)始的最佳“預(yù)備”；如果二尖瓣生理架構(gòu)由于人工瓣膜置換而遭到破壞，左心室充盈形態(tài)便會(huì)呈現(xiàn)為“縱向”拉長(zhǎng)，無(wú)法達(dá)到理想前負(fù)荷狀態(tài)，就像跳遠(yuǎn)者失去助跑距離和短跑賽者沒(méi)了起跑器。2·左心室的收縮具有“序列性”和“螺旋性”兩個(gè)生理特性，即左心室收縮是有各部位心肌在時(shí)間先后和空間近遠(yuǎn)與方向的程序規(guī)律協(xié)調(diào)的特性，左心室在心臟電生理的啟動(dòng)下各部心肌序列收縮并借助左心室解剖上的螺旋心肌帶形成左心室“絞結(jié)”產(chǎn)生“擰手巾”樣的收縮“泵血”過(guò)程。二尖瓣裝置最終是通過(guò)二尖瓣乳頭肌鏈于左心室壁，是左心室序列及螺旋性收縮形成的重要組件，二尖瓣人工瓣膜置換導(dǎo)致二尖瓣生理架構(gòu)異常必然弱化左心室收縮的序列不良和螺旋絞結(jié)力下降。3·良好完整的二尖瓣裝置下，左心室血液流場(chǎng)研究的初步探討證實(shí)，左心室在收縮早期可以借助二尖瓣裝置使得左心室血液在進(jìn)入體循環(huán)前先行在心室內(nèi)形成較大的血液渦流現(xiàn)象，這種血液渦流狀態(tài)是左心室血液克服前向阻力進(jìn)入大血管的重要?jiǎng)幽苤唬驗(yàn)椤皽u流”形成必然伴隨拋物線(xiàn)動(dòng)能產(chǎn)生，猶如鐵餅投擲前的自身轉(zhuǎn)體加速。所以左心室的“泵血”動(dòng)能應(yīng)該是包含心室肌收縮和心室內(nèi)生理血液渦流兩個(gè)元素組成，而在二尖瓣裝置破壞（人工瓣膜置換）及病變條件下，血液流場(chǎng)研究可以顯示這種生理性血液渦流明顯紊亂碎裂甚至消失，如此左心室“泵血”只能單一依靠心肌收縮完成，當(dāng)然就使得心臟做功及消耗增加長(zhǎng)此以往心臟功能的慢性衰竭是難以避免。我們初步的左心室內(nèi)血液流場(chǎng)圖，可以直觀的呈現(xiàn)給大家正常人，風(fēng)濕二尖瓣病變時(shí)的血液渦流狀態(tài)；另外也通過(guò)正常人，風(fēng)濕二尖瓣修復(fù)后，風(fēng)濕二尖瓣人工機(jī)械瓣置換后和風(fēng)濕二尖瓣人工生物瓣膜置換后左心室內(nèi)血液渦流狀態(tài)的對(duì)比，提示二尖瓣修復(fù)的重要性。總之，希望無(wú)論是否是專(zhuān)業(yè)或非專(zhuān)業(yè)人士也包括我們的患者能夠通過(guò)前述表達(dá)，理解二尖瓣裝置生理架構(gòu)的完整是心臟功能維護(hù)的基石，二尖瓣裝置被人工瓣膜替代可能是心臟功能慢性不良的開(kāi)始，這也說(shuō)明為什么在全球范圍都在倡導(dǎo)二尖瓣病變要修復(fù)為主的原因，說(shuō)明為什么幾十年來(lái)臨床實(shí)踐和相關(guān)醫(yī)學(xué)證據(jù)都在表明二尖瓣修復(fù)術(shù)后患者在各時(shí)期環(huán)境下生存空間生存質(zhì)量明顯好于人工瓣膜置換技術(shù)。二、質(zhì)疑風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)若干論點(diǎn)的辨議二尖瓣修復(fù)臨床療效遠(yuǎn)好于人工瓣膜置換應(yīng)該說(shuō)早已成為世界心臟瓣膜專(zhuān)業(yè)治療領(lǐng)域的共識(shí)，但客觀現(xiàn)實(shí)是二尖瓣修復(fù)技術(shù)是否適合風(fēng)濕性二尖瓣外科治療，至今仍處于爭(zhēng)議狀態(tài)并且持續(xù)了約30年?；厥走@種爭(zhēng)議應(yīng)該歸納到兩個(gè)層面，一個(gè)是認(rèn)識(shí)理念一個(gè)是應(yīng)用技術(shù)的突破。認(rèn)識(shí)理念指的是風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)是不是可以復(fù)制出非風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)優(yōu)于人工瓣膜置換的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，技術(shù)層面則因?yàn)轱L(fēng)濕性二尖瓣病變是整個(gè)裝置的侵及，技術(shù)細(xì)節(jié)無(wú)規(guī)則無(wú)規(guī)模無(wú)認(rèn)同?？茖W(xué)道路上爭(zhēng)議往往是推動(dòng)某個(gè)問(wèn)題深入探討并使得問(wèn)題得以提升的助推器，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)在技術(shù)層面即使再難也是可以通過(guò)交流，研究學(xué)習(xí)和實(shí)踐來(lái)提升改善的，終歸是一種外科“肌肉記憶”的相對(duì)容易的技能體驗(yàn)與專(zhuān)業(yè)悟性較量；而認(rèn)知理念的差異才是影響我們正確感知事物本質(zhì)及決定事物走向如何的核心要素，決定了我們是不是有激情，是不是該堅(jiān)持，是不是能擔(dān)當(dāng)；希望我們通過(guò)以下觀點(diǎn)的討論或爭(zhēng)議來(lái)更多地促進(jìn)對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)理念的正確認(rèn)知。1·風(fēng)濕熱未必是風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)療效的影響因素風(fēng)濕熱所致的自身免疫性損害是心臟風(fēng)濕性二尖瓣病變的罪魁也是推動(dòng)病變進(jìn)展的魔手，所以即使風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)的再好也會(huì)由于持續(xù)風(fēng)濕熱侵害而喪失治療意義。在如此頗有道理的所謂常識(shí)里，大家忽略一個(gè)重要事實(shí)，風(fēng)濕熱發(fā)病有什么特點(diǎn)嗎？風(fēng)濕熱發(fā)病與患者年齡環(huán)境等時(shí)空變化的規(guī)律是什么？風(fēng)濕熱活動(dòng)期是會(huì)伴隨患者終身嗎？事實(shí)是早在上世紀(jì)八十年代就有定論，風(fēng)濕性二尖瓣患者伴隨風(fēng)濕活動(dòng)期主要集中于部分年輕群體而且大多數(shù)情況下不會(huì)與患者相伴終生；對(duì)于當(dāng)時(shí)的大宗心外科閉式擴(kuò)張手術(shù)病例二十四年觀察，每年風(fēng)濕活動(dòng)發(fā)生率僅為0·13%～0·22%，2020年國(guó)際多個(gè)應(yīng)用長(zhǎng)效青霉素進(jìn)行抗風(fēng)濕治療指南標(biāo)明對(duì)于大多數(shù)患者停止用藥的年齡是＜35歲；另外一個(gè)情況是我國(guó)風(fēng)濕性二尖瓣入院患者血液學(xué)檢查總體風(fēng)濕活動(dòng)很低（＜10%）而在40歲以上病例中幾乎為零。風(fēng)濕活動(dòng)不會(huì)伴隨患者終身，至少大多數(shù)25～35歲以上的風(fēng)濕性二尖瓣患者應(yīng)用修復(fù)技術(shù)治療是不會(huì)因?yàn)轱L(fēng)濕活動(dòng)影響療效，僅因?yàn)轱L(fēng)濕活動(dòng)來(lái)質(zhì)疑風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)是不很科學(xué)的觀念。2·糾結(jié)風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)的再手術(shù)實(shí)為“芝麻與西瓜”的錯(cuò)位誤導(dǎo)“風(fēng)濕性二尖瓣手術(shù)就兩種方法，一個(gè)是修復(fù)但會(huì)面臨二次手術(shù)可能，一個(gè)是換人工瓣膜，請(qǐng)你和家屬做好選擇…”這是每個(gè)風(fēng)濕性二尖瓣患者在手術(shù)前談話(huà)或簽字時(shí)，在做對(duì)于手術(shù)方式選擇時(shí)被醫(yī)務(wù)人員告知的信息，內(nèi)容幾乎在中國(guó)的所有醫(yī)療中心竟是如此一樣，說(shuō)到二尖瓣修復(fù)一定會(huì)帶出“再手術(shù)”的警告，而說(shuō)到人工瓣膜置換卻是無(wú)言之中“一勞永逸”的潛含…問(wèn)題是作為患者至上的職業(yè)精魂，我們只有將事物的完整信息正確傳遞給每一個(gè)患者才應(yīng)該是對(duì)這份職業(yè)的尊重。完整的信息應(yīng)該基于幾個(gè)重要事實(shí)，修復(fù)治療與人工瓣膜置換治療是不是都有再手術(shù)問(wèn)題？修復(fù)手術(shù)的再手術(shù)幾率在不在可接受范圍？修復(fù)手術(shù)與人工瓣膜置換手術(shù)在生存空間的差異有多少？面對(duì)治療后修復(fù)可能再手術(shù)幾率高些與人工瓣膜置換生存幾率可能低些的客觀矛盾中該如何考慮權(quán)重及優(yōu)先？我們可以基于以下的證據(jù)做些闡明：（1）風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)手術(shù)和二尖瓣人工瓣膜置換手術(shù)均有二次再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。通常二尖瓣修復(fù)后再手術(shù)發(fā)生率是二尖瓣人工瓣膜置換后的二倍左右；依據(jù)2013～2021年發(fā)表的幾篇Meta分析及大宗病例報(bào)道，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)治療后十年再手術(shù)率約3～6%，其中有一篇綜合Meta分析將風(fēng)濕性二尖瓣手術(shù)不同方式依照十年再手術(shù)幾率從高到低排位，依次是風(fēng)濕性二尖瓣人工生物瓣膜置換，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)和風(fēng)濕性二尖瓣人工機(jī)械瓣置換。風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)的再手術(shù)率并非是榜首，但是以十年修復(fù)術(shù)僅平均5%的再手術(shù)率作為對(duì)患者選擇的警告和唯一告知，是不是反映出明顯帶有對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)認(rèn)知的偏見(jiàn)？（2）心臟瓣膜外科在評(píng)價(jià)一種治療方式時(shí)通常以圍手術(shù)期死亡率，遠(yuǎn)期生存率，治療后長(zhǎng)期不良事件（并發(fā)癥）發(fā)生率和遠(yuǎn)期再手術(shù)率四個(gè)指標(biāo)作出綜合性療效評(píng)價(jià)。在這四個(gè)指標(biāo)中，前兩個(gè)指標(biāo)是直接與生存死亡相關(guān)，后兩個(gè)指標(biāo)主要反映患者生存質(zhì)量只是相對(duì)間接關(guān)聯(lián)生存。我們?nèi)匀灰越闙eta和大宗文獻(xiàn)數(shù)據(jù)為依據(jù)，對(duì)比風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)與風(fēng)濕性二尖瓣人工瓣膜置換四個(gè)指標(biāo)，結(jié)果是風(fēng)濕性二尖瓣置換手術(shù)圍手術(shù)期死亡率是二尖瓣修復(fù)手術(shù)的2·6倍，風(fēng)濕性二尖瓣人工瓣膜置換手術(shù)遠(yuǎn)期（10年）死亡率約是修復(fù)手術(shù)的4倍，風(fēng)濕性二尖瓣人工瓣膜置換手術(shù)后遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生率是修復(fù)手術(shù)的3倍。如此下來(lái)，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)手術(shù)在四個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)有三個(gè)處于絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，雖然再手術(shù)率十年5%幾率應(yīng)該得到重視，但起碼患者是活著，在一個(gè)生存更保障只是可能會(huì)經(jīng)歷再手術(shù)與一個(gè)可能遠(yuǎn)期生存保障有問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)的抉擇中，顯然再手術(shù)是個(gè)“芝麻”而“生存”才是西瓜，我們不能錯(cuò)位選擇。3·國(guó)際風(fēng)濕性二尖瓣治療的“球囊”指南難以契合中國(guó)國(guó)情中國(guó)有眾多的心臟病患者，但是發(fā)展中國(guó)家國(guó)情難以形成理想的科學(xué)研究氛圍是現(xiàn)實(shí)，我們有的是治療患者的數(shù)量卻乏有治療患者的數(shù)據(jù)（全國(guó)心臟外科手術(shù)后三年以上隨診率估計(jì)不足30%）自然中國(guó)的治療指南無(wú)從談起；心臟病治療長(zhǎng)期以歐美發(fā)布的治療指南為綱是常態(tài)，但是僅就風(fēng)濕性二尖瓣歐美指南內(nèi)容而言，其中國(guó)的適應(yīng)性應(yīng)該值得思考。2020年歐美針對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣治療的指南閱后，總結(jié)出幾個(gè)感觸：（1）歐美指南基本是個(gè)基于介入二尖瓣球囊擴(kuò)張的指南，明確有擴(kuò)寬球囊擴(kuò)張適應(yīng)指征傾向。這個(gè)傾向與源于對(duì)心臟外科風(fēng)濕性二尖瓣治療長(zhǎng)期僅停留在人工瓣膜置換單一技術(shù)方式的現(xiàn)實(shí)直接相關(guān)。對(duì)于心臟外科在風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)進(jìn)展存在認(rèn)識(shí)瓶頸。（2）參與撰寫(xiě)作者里只有一位心外科專(zhuān)家，指南內(nèi)容所涉及心臟外科相關(guān)引用文獻(xiàn)普遍超過(guò)40年。（3）心臟外科風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)首次正式有對(duì)近遠(yuǎn)期綜合療效好于球囊擴(kuò)張技術(shù)的文字認(rèn)可，但顯然把風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)這項(xiàng)技術(shù)歸納為只是某些醫(yī)療中心或?qū)＜业摹扒吆凸选敝?。?）對(duì)于風(fēng)濕性二尖瓣患者心外科治療時(shí)機(jī)，指南是在介入球囊擴(kuò)張失敗或禁忌前提下，患者二尖瓣病理病變嚴(yán)重同時(shí)伴隨臨床癥狀嚴(yán)重，以適合二尖瓣人工瓣膜置換技術(shù)定義為判別標(biāo)準(zhǔn)的治療指南，是個(gè)外科治療手段完全時(shí)機(jī)滯后的治療指南。應(yīng)該看到，風(fēng)濕性二尖瓣病變?cè)跉W美區(qū)域發(fā)病率很低，風(fēng)濕性二尖瓣患者占比二尖瓣病變治療主體非常小，歐美心外科醫(yī)生基本沒(méi)有風(fēng)濕性二尖瓣除去人工瓣膜置換以外的治療經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)歷，如此情況下強(qiáng)調(diào)介入二尖瓣球囊擴(kuò)張技術(shù)權(quán)重當(dāng)在情理之中。問(wèn)題是中國(guó)風(fēng)濕性二尖瓣患者是常規(guī)治療群體，在我們患者醫(yī)療教育及醫(yī)療信息獲得不暢或有限，社會(huì)保障體系遠(yuǎn)沒(méi)有發(fā)達(dá)國(guó)家健全，就醫(yī)環(huán)境醫(yī)療資源區(qū)域差異很大的具體國(guó)情下，機(jī)械參照歐美指南的介入球囊擴(kuò)張技術(shù)應(yīng)用，滯后外科治療參與的觀念應(yīng)該引起質(zhì)疑。回首近十年風(fēng)濕性二尖瓣球囊擴(kuò)張技術(shù)應(yīng)用比例全球是大幅降低的，同時(shí)相關(guān)治療后并發(fā)癥增加的數(shù)據(jù)更得到關(guān)注；中國(guó)二尖瓣球囊擴(kuò)張技術(shù)應(yīng)該更加慎重應(yīng)用，理由是：（1）指導(dǎo)二尖瓣介入球囊擴(kuò)張的術(shù)前評(píng)估體系WilkinsScore存在明確的判別誤差或局限，無(wú)法與風(fēng)濕性二尖瓣病理改變程度相匹配，即WilkinsScore分?jǐn)?shù)的高低與外科直視觀察二尖瓣病變程度乏有線(xiàn)性關(guān)聯(lián)；而且多年來(lái)WilkinsScore大于5分后的特異性或者準(zhǔn)確性早已經(jīng)是受到業(yè)內(nèi)廣泛質(zhì)疑。如果判定標(biāo)準(zhǔn)有質(zhì)疑，那么治療指征何談？精準(zhǔn)何談？療效何談？（2）正因?yàn)榍蚰壹夹g(shù)應(yīng)用前的判定標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題也必然帶來(lái)臨床球囊技術(shù)治療后的另一個(gè)事實(shí)，即二尖瓣球囊擴(kuò)張大部分結(jié)果是風(fēng)濕性二尖瓣體組織局部撕裂，而非是二尖瓣狹窄遵照二尖瓣解剖生理交界自然走行的瓣口開(kāi)放。二尖瓣球囊擴(kuò)張以二尖瓣體組織撕裂帶來(lái)的“瓣口面積”所謂獲益只是表面短時(shí)的，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄有瓣口狹窄和瓣下狹窄，而球囊擴(kuò)張是無(wú)法緩解瓣下狹窄，于是二尖瓣狹窄導(dǎo)致的流經(jīng)二尖瓣進(jìn)入左心室的異常血流狀態(tài)仍然存在，這種異常血流仍將繼續(xù)“咬噬”二尖瓣裝置推動(dòng)著二尖瓣體組織病理性惡化的進(jìn)程。證據(jù)是臨床上球囊擴(kuò)張后心外科直視看到的患者二尖瓣病變的現(xiàn)象是在球囊擴(kuò)張痕跡局部二尖瓣體組織增厚更劇，纖維變性更重，產(chǎn)生鈣化范圍更廣，瓣下結(jié)構(gòu)融合更多。目前國(guó)內(nèi)風(fēng)濕性二尖瓣球囊應(yīng)用隨世界應(yīng)用下降，我國(guó)心臟超聲的WilkinsScore的評(píng)價(jià)體系質(zhì)量控制水準(zhǔn)也應(yīng)該重視，很多風(fēng)濕性二尖瓣患者更是在無(wú)評(píng)分情況下被“介入球囊”微創(chuàng)治療的概念綁架，不清楚這種姑息性治療方式存在著潛在的二尖瓣組織，心臟功能和心肺功能慢性損害，不知道有可能失去心臟外科最佳治療時(shí)機(jī)，失去最佳二尖瓣修復(fù)幾率等諸多治療紅利的悲哀。盲目性跟從的風(fēng)濕性二尖瓣球囊擴(kuò)張治療應(yīng)該糾正，面對(duì)中國(guó)國(guó)情建立心臟內(nèi)外科融合治療體系共同探討設(shè)置中國(guó)風(fēng)濕性二尖瓣治療規(guī)范應(yīng)該進(jìn)入日程。三、修復(fù)技術(shù)面對(duì)國(guó)人風(fēng)濕性二尖瓣病理特征難有應(yīng)用實(shí)效之辨議有了對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)治療理念的融通，則風(fēng)濕性二尖瓣病理病變程度與修復(fù)方式的適用性只是個(gè)輕松的技術(shù)層面探討。風(fēng)濕性二尖瓣全球分布集中于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)區(qū)域，患者的生活文化氛圍及就醫(yī)環(huán)境也印證出不同地區(qū)風(fēng)濕性二尖瓣病理變化特征與差異；另一方面，風(fēng)濕性二尖瓣病理?yè)p害是整個(gè)二尖瓣裝置的累及（瓣體，瓣環(huán)，瓣下腱索與乳頭肌都可能有不同程度損傷與改變），而非是像退行性二尖瓣病變以局部病理?yè)p害為主。應(yīng)該說(shuō)從理論和常理上，風(fēng)濕性二尖瓣的病理?yè)p害程度一定是和修復(fù)技術(shù)的應(yīng)用難度及可行有效密切相關(guān)的；而且由于風(fēng)濕性二尖瓣是累積二尖瓣整個(gè)裝置，想運(yùn)用修復(fù)技術(shù)去矯正整個(gè)裝置的病變，完全復(fù)原達(dá)到“整舊如新”“修好如初”，諸如使得僵硬增厚瓣體恢復(fù)柔軟如綿，短縮形變腱索重新韌彈自如等根本就是不能實(shí)現(xiàn)的奢望。由此可見(jiàn)，認(rèn)為二尖瓣修復(fù)技術(shù)移植于風(fēng)濕性二尖瓣應(yīng)用的非“完美”性，得出風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)治療不過(guò)是重姑息性手段的觀點(diǎn)似乎很在理，是常理的思維邏輯。那么，中國(guó)患者目前風(fēng)濕性二尖瓣病理表現(xiàn)或特點(diǎn)的真實(shí)世界是什么？二尖瓣修復(fù)療效是應(yīng)該以“修好如初”為標(biāo)準(zhǔn)嗎？風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)是否在技術(shù)運(yùn)用上必須要做成“整舊如新”呢？如果風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)治療后在血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)方面達(dá)到或超過(guò)人工瓣膜置換，雖然“顏值”差點(diǎn)大家可不可以從情感上接納或接受呢？面對(duì)如上疑問(wèn)，提出如下的工作匯報(bào)供大家思考：（1）作者團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)三年多對(duì)中國(guó)風(fēng)濕性二尖瓣病理狀態(tài)的研究，依據(jù)風(fēng)濕性二尖瓣體及瓣下結(jié)構(gòu)病變異常程度并結(jié)合心外科風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)運(yùn)用難易情況，將風(fēng)濕性二尖瓣病理?yè)p害由輕至重分為I，II和III的風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)病理分型，也就是說(shuō)將風(fēng)濕性二尖瓣病理嚴(yán)重程度和風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)可行性及有效性進(jìn)行了統(tǒng)一評(píng)判，也應(yīng)該很符合前述的常理思維需求。結(jié)果是：風(fēng)濕性二尖瓣輕度I型患者占比約15%，其運(yùn)用團(tuán)隊(duì)推薦的風(fēng)濕性二尖瓣“四步法”修復(fù)技術(shù)治療成功率幾乎100%；風(fēng)濕性二尖瓣中度II型患者占比約65%，其運(yùn)用團(tuán)隊(duì)推薦的風(fēng)濕性二尖瓣“四步法”修復(fù)技術(shù)治療成功率約為70%；風(fēng)濕性二尖瓣重度III型患者占比＜20%，其運(yùn)用團(tuán)隊(duì)推薦的風(fēng)濕性二尖瓣“四步法”修復(fù)技術(shù)治療成功率約為30%。雖然這只是一個(gè)團(tuán)隊(duì)工作的數(shù)據(jù)，但還是可以說(shuō)明一個(gè)事實(shí)，即中國(guó)風(fēng)濕性二尖瓣患者的病理表現(xiàn)或真實(shí)世界是：嚴(yán)重病理病變，難以運(yùn)用修復(fù)技術(shù)達(dá)到治療效果的患者比例不是大多數(shù)。那么在對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)可行性的認(rèn)可時(shí)，將僅僅約20%的重癥病理的小眾結(jié)果去否定約70%的大眾運(yùn)用二尖瓣修復(fù)技術(shù)成功幾率顯然有失科學(xué)；反映的不是技術(shù)層面的難易探索而是某些固有觀念的偏執(zhí)。這些團(tuán)隊(duì)工作數(shù)據(jù)還提出了一個(gè)重要啟示：中國(guó)起碼應(yīng)該做到風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)占比50%。（2）風(fēng)濕性二尖瓣病變是二尖瓣裝置全累積，存在明確個(gè)體差異性，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)是否必須“修復(fù)如初”？我們的明確答案應(yīng)該是“No”。風(fēng)濕性二尖瓣病理改變有著明確的規(guī)律及特征，全二尖瓣裝置病變累及是表象，核心實(shí)質(zhì)是：a.二尖瓣交界區(qū)域纖維斑塊融合導(dǎo)致的瓣膜口狹窄及關(guān)閉不全；b.二尖瓣下繼發(fā)前者異常血流產(chǎn)生瓣下結(jié)構(gòu)融合形成的瓣膜下狹窄。鑒于此，如果我們的修復(fù)技術(shù)針對(duì)性運(yùn)用，重點(diǎn)緩解或矯正上述的兩個(gè)核心病理改變，以實(shí)現(xiàn)二尖瓣開(kāi)合基本功能為目標(biāo)，而不去糾結(jié)是否能“修好如初”的極致，結(jié)果是如何呢？實(shí)踐表明，針對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣核心病理改變進(jìn)行重點(diǎn)操作的風(fēng)濕性二尖瓣”四步法“技術(shù)，無(wú)需”修復(fù)如初“，患者雖然還留有一些諸如二尖瓣緣增厚，某局部后葉瓣體及瓣下運(yùn)動(dòng)不良的弱顏值現(xiàn)象，但是并不影響風(fēng)濕性二尖瓣”四步法“修復(fù)后的二尖瓣血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，以目前全世界最大組風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)與人工瓣膜置換配比研究的數(shù)據(jù)，二尖瓣修復(fù)后瓣膜平均開(kāi)口面積約2·4cm2（人工瓣膜置換約2·2cm2)，二尖瓣修復(fù)后跨瓣膜壓差僅4mmHg（人工瓣膜置換約8～10mmHg）。事實(shí)是，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)不必“修復(fù)如初”是可以達(dá)到接近正常二尖瓣血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，以超越人工瓣膜置換的數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)患者二尖瓣功能性治愈的目標(biāo)。四、結(jié)語(yǔ)可能我們要面對(duì)中國(guó)風(fēng)濕性二尖瓣患者治療環(huán)境的諸多不如意，可能所謂“拙劣的修復(fù)遠(yuǎn)不如踏實(shí)的人工瓣膜置換”是如此的給你安慰，但是我們既然尊崇“患者為上”，那么努力為每一個(gè)風(fēng)濕性二尖瓣患者爭(zhēng)取修復(fù)機(jī)會(huì)是不是值得？中國(guó)現(xiàn)狀風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)比例僅1%左右，我們努力爭(zhēng)取改變，做到10%，30%，50%…應(yīng)不應(yīng)該?請(qǐng)同意，推動(dòng)風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)理念和技術(shù)應(yīng)該是作為心臟瓣膜專(zhuān)業(yè)醫(yī)生必須的責(zé)任也是必然的擔(dān)當(dāng)。最后引用一句話(huà)與大家共勉：“不被看好是常態(tài)，人們往往要先看見(jiàn)才會(huì)相信，但總有些人因?yàn)橄嘈潘钥匆?jiàn)”作者介紹：孟旭醫(yī)生親自主刀各類(lèi)型心臟手術(shù)4000例以上,涉及心臟外科的各個(gè)領(lǐng)域.尤其以重癥心臟瓣膜置換術(shù)、瓣膜置換加冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜成型修復(fù)術(shù)見(jiàn)長(zhǎng)。更多關(guān)于孟老師的介紹，請(qǐng)點(diǎn)擊左下角閱讀原文。本文經(jīng)孟旭老師授權(quán)發(fā)表，打上原創(chuàng)標(biāo)識(shí)是為了避免不告而取的轉(zhuǎn)載盜用，有轉(zhuǎn)載意向的請(qǐng)留言告知。此文可能相對(duì)較專(zhuān)業(yè)，但我相信讀下來(lái)的朋友也一定會(huì)有所收獲，不止是對(duì)瓣膜外科領(lǐng)域會(huì)有一個(gè)初步的認(rèn)識(shí)，更重要的還在于，孟老師提供了一個(gè)知識(shí)分子講道理的范式，即邏輯＋實(shí)證。雖然互聯(lián)網(wǎng)上每個(gè)人都有表達(dá)觀點(diǎn)的權(quán)利，但那些僅僅基于陰謀論的完全拋開(kāi)邏輯和證據(jù)（一般來(lái)說(shuō)他們也真的沒(méi)有這兩樣?xùn)|西）的所謂文章，不管看起來(lái)多么慷慨激昂，終究也是驢糞蛋子表面光，如果有些人是那類(lèi)文章的擁躉，那他是不配做一個(gè)現(xiàn)代人的，也沒(méi)有資格接受科學(xué)理性的洗禮，活該他們的靈魂永遠(yuǎn)游蕩在陰溝和糞坑里?！缎耐鈧髌妗返?0章的內(nèi)容，結(jié)尾部分其實(shí)就是受了孟老師的影響，如果已經(jīng)拿到書(shū)的小伙伴，不妨翻閱過(guò)該章節(jié)之后再來(lái)看此文，相信你會(huì)有不一樣的收獲。我在淘寶上下單的也是今天到貨了，本來(lái)是要送孟老師一本的，結(jié)果得知孟老師目前被封印在上海，又無(wú)法返京，也收不了快遞，唉。目前我們還有一個(gè)瓣膜外科紀(jì)錄片的項(xiàng)目尚在推進(jìn)中。此文即孟老師在被封印期間所撰，希望對(duì)心外科同道及對(duì)瓣膜病治療感興趣的讀者有幫助。已經(jīng)陸續(xù)有讀者拿到了《心外傳奇》，也歡迎各位在自己的社交媒體上分享評(píng)論及照片，欲分享長(zhǎng)評(píng)論者，可發(fā)送至：lqcsf@163.com我可能要在公號(hào)上連續(xù)吆喝一個(gè)月，這期間不進(jìn)行任何其余話(huà)題的討論，然后這本書(shū)的事情就翻篇了。

一、抗凝選擇：機(jī)械瓣置換需終生抗凝；生物瓣置換或人工瓣環(huán)成形術(shù)且不合并房顫者需抗凝治療3-6個(gè)月。二、抗凝藥物： Warfarin (華法林)，最好每天固定時(shí)間服藥（每晚20：00最佳）。暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟血管外科廖勝杰三、抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo)：1、建議INR值： 1.8-2.5；2建議PT值： 18-26秒。四、監(jiān)測(cè)方法：1、住院期間：手術(shù)后第一周每天抽血檢查，第二周則隔天查一次。2、出院后門(mén)診復(fù)查：出院后第一個(gè)月每周查一次出院后第二個(gè)月每?jī)芍懿橐淮纬鲈汉蟮谌齻€(gè)月起，如PT值穩(wěn)定，則一個(gè)月查一次至終生。如遇PT值不穩(wěn)，而調(diào)整藥量，則視具體情況隨時(shí)抽血檢查。五、妊娠期抗凝治療： 目前對(duì)置換機(jī)械瓣的孕婦尚無(wú)理想而安全的抗凝方案，抗凝治療應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。妊娠及產(chǎn)后3個(gè)月要勤查PT，最好每?jī)芍懿橐淮?。六、PT值過(guò)長(zhǎng)處理： PT>40秒，靜脈注射vitK1，4小時(shí)后復(fù)查PT值，再調(diào)整藥量。七、如病人情況特殊，則視具體情況而定。如有出血不止、意識(shí)模糊、柏油樣便等情況及時(shí)就醫(yī)。八、注意事項(xiàng)：1、避免飲食習(xí)慣的較大改變；2、避免飲酒；3、避免容易受傷的活動(dòng)；4、使用軟毛牙刷和牙線(xiàn)，盡量不用牙簽；5、如有感冒、發(fā)燒、拔牙或其他疾病需求診時(shí)必須告訴醫(yī)生正在服用華法林；6、定時(shí)服藥，按量服藥，不可自行停用或增加華法林的劑量；7、服用華法林最好固定使用同一廠家同一單片劑量；8、如果當(dāng)天忘記服用華法林在4小時(shí)內(nèi)可以補(bǔ)服(當(dāng)晚0點(diǎn)以前)一旦超過(guò)4小時(shí)，當(dāng)天的華法林停用。第二天按醫(yī)生定下來(lái)的劑量正常用藥，切記不要因?yàn)槁┓图恿砍运帯Ｈ绻B續(xù)兩次或兩次以上漏服華法林，要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生或者藥師看要不要調(diào)整劑量。在每次復(fù)查時(shí)，都要告訴醫(yī)生或者藥師有沒(méi)有漏服的情況。九、影響華法林藥效的食物及藥物抗凝藥和一些西藥、中藥或食物會(huì)產(chǎn)生對(duì)抗或相輔作用，因此在日常生活中飲食習(xí)慣要注意均衡定量飲食，避免暴飲暴食。十、為保障醫(yī)療質(zhì)量及安全，我科與好大夫合作提供有償網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢(xún)服務(wù)，如有需要可在住院部和門(mén)診掃主管醫(yī)生二維碼。

隨著我們國(guó)家老齡化，特別是在東部較發(fā)達(dá)地區(qū)，譬如江浙滬，二尖瓣退行性變導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)生率越來(lái)越高。二尖瓣是心臟里面重要的“閥門(mén)”之一，它的關(guān)閉不全會(huì)導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心律失常以及心臟功能下降等一系列變化，最終會(huì)使得病人心力衰竭住院，甚至死亡。 退行性二尖瓣關(guān)閉不全的治療目前主流還是主張外科修補(bǔ)，二尖瓣修補(bǔ)要比二尖瓣置換具有更好的遠(yuǎn)期效果，提高生存率，以及明顯的生活質(zhì)量改善。修補(bǔ)術(shù)相當(dāng)于一個(gè)根治手術(shù)，完美的修補(bǔ)后病人相當(dāng)于一個(gè)正常人，和正常人的壽命一樣，也不用吃藥。雖然目前國(guó)內(nèi)外已經(jīng)開(kāi)始有不少介入二尖瓣修補(bǔ)的技術(shù)，也取得了一定的療效，但總體來(lái)說(shuō)技術(shù)不成熟，定位等具體問(wèn)題有待探索，或者說(shuō)適用病人還不夠普遍。 二尖瓣修補(bǔ)后能管多久一直是很多病人最關(guān)心的問(wèn)題之一，確實(shí)這也是體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院心臟外科水平的重要指標(biāo)?？偟膩?lái)說(shuō)，二尖瓣修補(bǔ)目前在國(guó)內(nèi)外還是主要集中在大的心臟中心，而且有一個(gè)趨勢(shì)是二尖瓣修補(bǔ)手術(shù)量越多的術(shù)者，二尖瓣修補(bǔ)的成功率越高，維持療效的時(shí)間也越久。所以給這類(lèi)病人的建議也是，如果你不想換瓣膜，不想終身吃藥抽血帶來(lái)的不便，介意因?yàn)閾Q瓣膜壽命縮短和二次手術(shù)，強(qiáng)烈建議你找合格的二尖瓣修補(bǔ)專(zhuān)家來(lái)做一個(gè)滿(mǎn)意的二尖瓣修補(bǔ)手術(shù)。 最好想簡(jiǎn)單談一談微創(chuàng)二尖瓣修補(bǔ)。同樣，微創(chuàng)二尖瓣修補(bǔ)目前也已經(jīng)發(fā)展得非常成熟，除非有一些特殊情況，比如說(shuō)胸腔黏連，一般年輕病人都可以行微創(chuàng)二尖瓣修補(bǔ)，可以說(shuō)基本上沒(méi)有禁忌了。

很多瓣膜病患者可能都需要接受瓣膜置換術(shù)，那么置換機(jī)械瓣和置換生物瓣一樣嗎？哪個(gè)更好呢？各位患者朋友應(yīng)該怎么選擇呢？希望下面這幾個(gè)問(wèn)題能為您提供一點(diǎn)幫助。Q：機(jī)械瓣和生物瓣有什么區(qū)別？應(yīng)該怎么選？心瓣膜置換手術(shù)使用機(jī)械瓣還是生物瓣，區(qū)別較大。嚴(yán)格地說(shuō)，我們所說(shuō)的生物瓣專(zhuān)指帶支架的生物瓣，區(qū)別于無(wú)支架的生物瓣；所使用的機(jī)械瓣絕大多數(shù)為雙葉瓣，很少使用碟型瓣。就全世界各年齡段患者的整體效果而言，使用生物瓣和使用機(jī)械瓣的患者，遠(yuǎn)期生存率沒(méi)有太大差異，這兩種瓣膜各有優(yōu)缺點(diǎn)。機(jī)械瓣耐久性好，但是患者術(shù)后需要終身吃抗凝藥。抗凝藥必須吃合適，吃得不夠可能長(zhǎng)血栓，吃多了可能發(fā)生內(nèi)出血。假如患者有抗凝禁忌癥，例如消化道系統(tǒng)出血、血液系統(tǒng)疾病或者沒(méi)有條件進(jìn)行凝血酶原檢查，那么就不適合換機(jī)械瓣。生物瓣的優(yōu)點(diǎn)是患者術(shù)后只需抗凝治療半年，但是，使用生物瓣面臨的最大問(wèn)題是瓣膜耐久性差，瓣膜損毀后患者只能再次手術(shù)換瓣。生物瓣并非適用于所有患者。因?yàn)槁阅I功能不全會(huì)導(dǎo)致血磷和血鈣代謝異常，加速生物瓣的損毀，因此慢性腎功能不全的患者不適宜使用生物瓣；年輕人血鈣代謝活躍，會(huì)導(dǎo)致生物瓣耐久性較差，因此也不建議年輕患者使用?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)部分糖尿病患者，特別是需要接受胰島素治療的糖尿病患者，使用生物瓣的耐久性比沒(méi)有糖尿病的患者更差。值得一提的是，國(guó)際上的權(quán)威指南和國(guó)內(nèi)的研究都證實(shí)，接受生物瓣的患者，如果術(shù)后是房顫心律，都應(yīng)該接受華法林抗凝。那種“用了生物瓣就不用抗凝了”的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。國(guó)內(nèi)換瓣患者術(shù)前合并房顫的比例高，術(shù)后恢復(fù)正常心律的比例低，換生物瓣就必須重視這個(gè)問(wèn)題。Q：換生物瓣可以維持多長(zhǎng)時(shí)間？使用生物瓣置換二尖瓣后的維持時(shí)間因人而異，原因有兩方面。第一，生物瓣由生物材料制成，而生物材料無(wú)法做到一模一樣。生物材料就像一棵楊樹(shù)上的葉子，有些葉子長(zhǎng)得非常結(jié)實(shí)，有些葉子長(zhǎng)得不結(jié)實(shí)。制作生物瓣的生物材料取自豬或牛，沒(méi)有一模一樣的兩頭豬，也沒(méi)有一模一樣的兩頭牛，因此沒(méi)有一模一樣的兩個(gè)生物瓣。這種情況在機(jī)械瓣中就不會(huì)發(fā)生，一條生產(chǎn)線(xiàn)生產(chǎn)的第1個(gè)機(jī)械瓣和第10000個(gè)機(jī)械瓣可以做到一模一樣。所以我們說(shuō)，生物材料的均一性很差。雖然采用豬心制作人工心臟瓣膜的過(guò)程中嚴(yán)格把控質(zhì)量，一百個(gè)豬心只能制成十幾個(gè)人工瓣膜，但即便如此，生物瓣的質(zhì)量也無(wú)法像機(jī)械瓣一樣均一。第二，人和人是不一樣的，不一樣的人就會(huì)產(chǎn)生不一樣的結(jié)果。假如一位75歲的患者置換生物瓣，15年后生物瓣壞損的可能性只有5%；但如果是一位35歲的年輕患者，15年后生物瓣壞損的可能性可能達(dá)到50%~60%，差距非常明顯。如果患者有血鈣、血糖代謝異常，甚至需要使用胰島素，那么生物瓣使用年限可能大打折扣。Q：換生物瓣之后再次換瓣手術(shù)還是必須選擇生物瓣嗎？二尖瓣病變第二次換瓣選擇哪種瓣膜，取決于患者的病情，假如患者第一次手術(shù)時(shí)沒(méi)有房顫，生物瓣損毀后需要第二次手術(shù)時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)房顫，這種情況下再使用生物瓣毫無(wú)意義。二尖瓣病變第一次換瓣使用的瓣膜種類(lèi)不影響第二次換瓣的選擇，二者可以沒(méi)有任何關(guān)系。第二次使用哪種瓣膜主要依據(jù)患者的意愿、醫(yī)生的建議，以及是否需要接受抗凝治療、有無(wú)房顫等因素決定。目前為止沒(méi)有任何一種瓣膜是理想的，都存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)。Q：二次換瓣手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)嗎？由于存在心包粘連、需要鋸開(kāi)胸骨等原因，第二次二尖瓣手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大于初次手術(shù)，但大得不多。我個(gè)人的結(jié)果是，初次心臟瓣膜手術(shù)的總死亡率為1.0%，再次瓣膜手術(shù)的死亡率為3.5%。第二次多瓣膜替換的患者風(fēng)險(xiǎn)較大，比如第一次進(jìn)行了主動(dòng)脈瓣和二尖瓣的生物瓣置換，第二次手術(shù)需要把兩個(gè)生物瓣全換掉，那么二次手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)明顯高于初次換雙瓣手術(shù)。Q：醫(yī)生建議我用生物瓣，我不想接受二次手術(shù)，可以選擇機(jī)械瓣嗎？二尖瓣換瓣手術(shù)選擇哪種瓣膜的權(quán)利在患者手中，醫(yī)生只有建議的權(quán)利，沒(méi)有替患者做決定的權(quán)利。作為患者應(yīng)該聽(tīng)取醫(yī)生的建議，但是最終選擇什么瓣膜應(yīng)該由患者決定。對(duì)于醫(yī)生來(lái)講，也要清楚地知道，使用什么瓣膜的最終決定權(quán)在患者手里。Q：生物瓣是不是比機(jī)械瓣更貴？效果更好嗎？目前國(guó)內(nèi)生物瓣的價(jià)格大概分3檔，分別是2萬(wàn)多、4萬(wàn)多、6萬(wàn)多。機(jī)械瓣價(jià)格大約1.5~2萬(wàn)。因?yàn)樯锇晔羌兪止どa(chǎn)，所以從價(jià)格上講，生物瓣比機(jī)械瓣貴，但效果上沒(méi)有太大差距。需要提醒大家注意的是，假如您的主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)大小是19或21毫米，特別是19毫米時(shí)，由于19毫米、21毫米帶支架生物瓣的有效瓣口面積比最好的人工機(jī)械瓣要小，因此使用這種小號(hào)的生物瓣后效果不好。對(duì)于這類(lèi)患者，選擇無(wú)支架的生物瓣（手術(shù)操作更復(fù)雜）或大口徑的機(jī)械瓣，比選擇帶支架的生物瓣更好。Q：國(guó)產(chǎn)的瓣膜和進(jìn)口的瓣膜有什么差別呢？我個(gè)人認(rèn)為，國(guó)產(chǎn)瓣膜和進(jìn)口瓣膜差距就像咱們的汽車(chē)，如果說(shuō)你就想買(mǎi)一輛車(chē)開(kāi)，不想花太多錢(qián)，完全可以買(mǎi)一輛國(guó)產(chǎn)車(chē)，如果想要豪華舒適，就買(mǎi)個(gè)進(jìn)口車(chē)。國(guó)產(chǎn)瓣膜和進(jìn)口瓣膜確實(shí)存在差距，但是效果上的差距沒(méi)有價(jià)格上的差距那么大。門(mén)診時(shí)間：每周一上午阜外新樓12層特需門(mén)診。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《二尖瓣手術(shù)，微創(chuàng)好還是開(kāi)胸好？》《換掉還是修復(fù)二尖瓣，是影響壽命的大事！》>>>點(diǎn)擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個(gè)選擇影響壽命！》本文系好大夫在線(xiàn)wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

Q：修復(fù)二尖瓣和換掉二尖瓣，對(duì)壽命有很大影響修復(fù)二尖瓣還是換掉二尖瓣，對(duì)患者的壽命有相當(dāng)大的影響。如果能夠成功修復(fù)二尖瓣，患者的壽命和同年齡的正常人沒(méi)有區(qū)別。但是如果換掉二尖瓣，無(wú)論是使用生物瓣還是機(jī)械瓣，患者的壽命和正常人會(huì)有很大的差別，生存期完全不一樣。在50歲的患者中，置換主動(dòng)脈瓣的患者15年后大約只有80%健在，而同年齡的正常人95%以上仍然健在。50至70歲的患者中，手術(shù)15年后，置換主動(dòng)脈瓣的患者只有40%健在，而正常人群還有60%健在。在75歲以上的患者中，置換主動(dòng)脈瓣的患者和正常人生存率差距不大。所以，盡管替換主動(dòng)脈瓣能夠延長(zhǎng)瓣膜病患者的預(yù)期壽命，但是還不能達(dá)到正常人的效果，患者越年輕，這種差距越明顯。有研究對(duì)比了修復(fù)二尖瓣和替換二尖瓣十年后，患者的生存狀況。進(jìn)行二尖瓣修復(fù)的患者預(yù)期壽命和正常人基本一致，但是替換二尖瓣的患者十年生存率比修復(fù)二尖瓣的患者大約低20%。換句話(huà)說(shuō)，如果您是一位患者，換掉了二尖瓣，十年后活著的概率會(huì)比修復(fù)二尖瓣的患者低20%。對(duì)于二尖瓣病變的患者，醫(yī)生應(yīng)該盡量修復(fù)二尖瓣，換掉二尖瓣只是在無(wú)法滿(mǎn)意修復(fù)的情況下采取的措施。換掉二尖瓣并非一了百了，假如使用生物瓣，由于生物瓣會(huì)損壞，再手術(shù)概率相當(dāng)高；即便使用機(jī)械瓣，再手術(shù)概率也在10%左右。對(duì)于年輕的、預(yù)期生存時(shí)間長(zhǎng)的患者，很多都無(wú)法避免再次手術(shù)。相反，二尖瓣修復(fù)后的再次手術(shù)率并不高。即便需要再次手術(shù)，兩次手術(shù)之間患者的生存質(zhì)量也優(yōu)于換掉二尖瓣的患者。所以，無(wú)論是醫(yī)生還是患者，都應(yīng)該積極地修復(fù)二尖瓣，盡量避免換掉二尖瓣。Q：哪些二尖瓣病變可以修復(fù)？二尖瓣能否成功修復(fù)主要取決于二尖瓣病變的原因。二尖瓣退行性病變（即老化）更容易修復(fù)；結(jié)締組織病變，例如馬凡氏綜合征，修復(fù)起來(lái)更困難。對(duì)于最常見(jiàn)的風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致的二尖瓣病變，無(wú)論是二尖瓣狹窄還是關(guān)閉不全，約有一半患者有修復(fù)的可能。但是風(fēng)濕性二尖瓣病變修復(fù)后，患者可能因?yàn)轱L(fēng)濕活動(dòng)的繼續(xù)而接受第二次手術(shù)，即便如此，修復(fù)二尖瓣仍然比換掉二尖瓣更好。過(guò)去，有一種治療二尖瓣狹窄的手術(shù)方式叫做二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)，也就是說(shuō)，醫(yī)生看不到二尖瓣，用擴(kuò)張器把狹窄的二尖瓣口撐開(kāi)后，全憑手指去感受二尖瓣口擴(kuò)張的效果。如果擴(kuò)張效果好，患者通常十幾、二十年后才需要接受第二次手術(shù)。在不能直接看見(jiàn)的情況下，手術(shù)就能帶給患者這么好的治療效果，在開(kāi)胸直視下成功修復(fù)二尖瓣，效果肯定會(huì)比閉式擴(kuò)張更好、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、再手術(shù)率也更低。Q：修復(fù)瓣膜和換掉瓣膜的費(fèi)用差別大嗎？一個(gè)瓣膜成形環(huán)大約一萬(wàn)多元，一個(gè)人工機(jī)械瓣大約一萬(wàn)五到兩萬(wàn)元，而最貴的生物瓣大約六萬(wàn)元。所以，使用成形環(huán)修復(fù)二尖瓣和使用機(jī)械瓣置換二尖瓣的價(jià)格差不多，但是使用生物瓣比使用成形環(huán)和機(jī)械瓣都更貴。二尖瓣修復(fù)手術(shù)中可能出現(xiàn)這種情況，術(shù)中上了一個(gè)成形環(huán)，發(fā)現(xiàn)大小不合適，需要取下來(lái)?yè)Q上另一個(gè)型號(hào)的成形環(huán)，這時(shí)取下來(lái)的成形環(huán)不能再次使用，這樣可能造成一次二尖瓣修復(fù)手術(shù)用掉兩個(gè)成形環(huán)，那么這臺(tái)手術(shù)的費(fèi)用與二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)相比就沒(méi)有價(jià)格優(yōu)勢(shì)了。另外，二尖瓣修復(fù)需要使用經(jīng)食道超聲。對(duì)于手術(shù)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，二尖瓣修復(fù)需要醫(yī)生有豐富的經(jīng)驗(yàn)，比換瓣手術(shù)要求更高。Q：醫(yī)生告訴我風(fēng)心病手術(shù)要同時(shí)換掉二尖瓣、主動(dòng)脈瓣，還要修復(fù)三尖瓣。同時(shí)給三個(gè)瓣膜做了手術(shù)，對(duì)我的心臟會(huì)不會(huì)有影響呢？手術(shù)效果的好壞，及對(duì)以后的生活影響并不取決于做了幾個(gè)瓣膜手術(shù)，而是由心臟病變得到修復(fù)的完善程度決定。若能完全修復(fù)病變的瓣膜，手術(shù)效果就比較好。人的心臟上有四組瓣膜，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣，風(fēng)心病中最常受到病變影響的大多是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，三尖瓣多數(shù)情況下因?yàn)橹車(chē)Y(jié)構(gòu)的改變?cè)斐晒δ墚惓?，所以只需要修?fù)三尖瓣即可。有的患者換了主動(dòng)脈瓣和二尖瓣，但沒(méi)有同期處理三尖瓣反流，假如患者合并房顫、心臟大等問(wèn)題，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)大量的三尖瓣反流，需要再次手術(shù)進(jìn)行三尖瓣修復(fù)甚至替換。我個(gè)人主張積極處理三尖瓣反流，對(duì)于合并房顫、心臟大、術(shù)前三尖瓣中度或中度以上反流的患者，都應(yīng)同期修復(fù)三尖瓣，以免術(shù)后發(fā)生晚期三尖瓣反流，影響患者生活質(zhì)量。Q：瓣膜手術(shù)之后還會(huì)復(fù)發(fā)瓣膜病嗎？二尖瓣手術(shù)后復(fù)發(fā)瓣膜病的原因有兩個(gè)。第一，發(fā)生人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎。由于人工材料比自身瓣膜更容易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，因此，假如患者術(shù)后身體其它部位發(fā)生感染，細(xì)菌可能通過(guò)血液循環(huán)影響心臟瓣膜，從而導(dǎo)致再次手術(shù)。第二，瓣膜修復(fù)后疾病活動(dòng)仍在繼續(xù)。接受二尖瓣修復(fù)手術(shù)的患者中以二尖瓣退行性病變最為常見(jiàn)。患者年輕時(shí)瓣膜功能正常，但隨著年齡增長(zhǎng)，瓣膜老化，出現(xiàn)功能問(wèn)題，盡管醫(yī)生修復(fù)了“年久失修”的瓣膜，但年齡是不可逆的，其他瓣膜將來(lái)仍然可能再次出問(wèn)題，那么只好再次手術(shù)修復(fù)。由于風(fēng)濕性病變是會(huì)一直進(jìn)展的，所以風(fēng)濕性心臟病患者復(fù)發(fā)瓣膜病的概率更高。即使手術(shù)修復(fù)了二尖瓣，由于風(fēng)濕仍在繼續(xù)活動(dòng)，因此病變?nèi)詴?huì)進(jìn)展，今后可能需要再次手術(shù)。年輕患者可能更容易遇到這一問(wèn)題。對(duì)于二尖瓣反流的患者而言，若能成功修復(fù)二尖瓣，大約70%~80%的患者終生不會(huì)因?yàn)槎獍瓴∽冊(cè)俅问中g(shù)了。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《二尖瓣手術(shù)，微創(chuàng)好還是開(kāi)胸好？》《二尖瓣置換術(shù)，機(jī)械瓣和生物瓣哪個(gè)更好？》>>>點(diǎn)擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個(gè)選擇影響壽命！》本文系好大夫在線(xiàn)wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

對(duì)于心瓣膜病患者應(yīng)該選擇微創(chuàng)手術(shù)還是開(kāi)胸手術(shù)，以及開(kāi)胸手術(shù)會(huì)不會(huì)影響患者的正常生活，希望專(zhuān)家訪(fǎng)談中的回答能夠幫到您。Q：開(kāi)胸手術(shù)會(huì)破壞胸骨和肋骨的正常功能嗎？會(huì)影響將來(lái)正常生活嗎？二尖瓣手術(shù)開(kāi)胸時(shí)，醫(yī)生會(huì)縱向鋸開(kāi)胸骨，手術(shù)后用鋼絲把鋸開(kāi)的胸骨再固定起來(lái)。胸骨在全身的骨頭當(dāng)中屬于血液循環(huán)豐富、愈合能力較強(qiáng)的，所以術(shù)后兩到三個(gè)月，鋸開(kāi)的胸骨就會(huì)完全痊愈，它的強(qiáng)度和正常的骨頭不會(huì)有區(qū)別。因此，患者以后的日常生活不會(huì)受到任何影響，鋼絲也不用取出來(lái)，患者可以正常生活。Q：未婚女性做了開(kāi)胸手術(shù)會(huì)影響將來(lái)妊娠或者哺乳嗎？二尖瓣手術(shù)對(duì)女性患者妊娠的最大影響不是開(kāi)胸手術(shù)的疤痕，而是心臟功能。妊娠會(huì)增加心臟負(fù)荷，但是假如患者手術(shù)后心功能恢復(fù)正常，那么開(kāi)胸手術(shù)本身對(duì)以后的生育沒(méi)有影響。另一個(gè)潛在的影響是抗凝藥的使用，更換機(jī)械瓣后需要終身使用抗凝藥，抗凝藥可能對(duì)胎兒和生育過(guò)程造成影響。二尖瓣手術(shù)如果進(jìn)行胸骨正中開(kāi)胸，不會(huì)涉及任何乳房組織，對(duì)女性患者今后哺乳不會(huì)有任何影響。但是如果女性患者進(jìn)行了側(cè)切口的心臟手術(shù)，對(duì)于切口位置就有一定要求。如果側(cè)切口位置較高，切到了乳腺組織，就可能影響哺乳功能。尤其是未成年女孩，因?yàn)楹⒆虞^小，乳腺組織發(fā)育尚不完全，手術(shù)中看不清乳腺組織究竟在什么地方，就可能損傷這些潛在的乳腺組織，造成以后兩側(cè)乳房不對(duì)稱(chēng)，甚至影響哺乳。Q：二尖瓣手術(shù)，微創(chuàng)和開(kāi)胸有什么區(qū)別？二尖瓣微創(chuàng)小切口手術(shù)有兩種方法，一種是小切口直視手術(shù)（醫(yī)生能直接看到心臟），另一種是小切口胸腔鏡手術(shù)（包括更先進(jìn)的機(jī)器人手術(shù)，醫(yī)生通過(guò)鏡頭看到心臟）。就手術(shù)方法而言，微創(chuàng)更為先進(jìn)。微創(chuàng)是全世界心臟外科的發(fā)展趨勢(shì)。醫(yī)生治愈疾病的同時(shí)當(dāng)然希望創(chuàng)傷越小越好，但更小的切口意味著醫(yī)生的視野更小，操作也更困難。是否能夠進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)不僅要考慮患者的意愿，同時(shí)還要根據(jù)患者的病情、體格、體型、有無(wú)其它合并癥來(lái)決定能不能微創(chuàng)。胸腔鏡手術(shù)和開(kāi)胸手術(shù)的最大區(qū)別在于，在胸腔鏡下，醫(yī)生看到的畫(huà)面不是立體的，下針的位置不好判斷，操作空間也更小；而開(kāi)胸手術(shù)能直觀地看著心臟進(jìn)行手術(shù)操作。因此，目前國(guó)際上更多采用小切口直視下手術(shù)，既能實(shí)現(xiàn)切口小，又能讓醫(yī)生直觀地看到心臟。在美國(guó)，小切口直視下的二尖瓣手術(shù)通常只需要在胸壁上打三個(gè)孔，跟小切口胸腔鏡手術(shù)在胸壁上打孔的數(shù)量十分接近。目前，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院都在開(kāi)展微創(chuàng)心臟手術(shù)。但是微創(chuàng)手術(shù)對(duì)手術(shù)器械、體外循環(huán)技術(shù)的要求更高，有別于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)。早在2002年，美國(guó)紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的絕大多數(shù)瓣膜手術(shù)都已是微創(chuàng)手術(shù)，所使用的特殊手術(shù)器械非常多，費(fèi)用也非常高昂。在手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)、所使用的材料和方法對(duì)手術(shù)結(jié)果的影響非常大。目前國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院都沒(méi)有完備這些設(shè)備和器械。在沒(méi)有先進(jìn)的技術(shù)和設(shè)備保障的情況下，要做出跟國(guó)外一樣好的手術(shù)結(jié)果，非常困難。Q：微創(chuàng)手術(shù)跟開(kāi)胸手術(shù)相比，哪個(gè)效果更好？對(duì)于患者而言，其實(shí)體外循環(huán)時(shí)間的長(zhǎng)短和心臟病變修復(fù)的滿(mǎn)意程度比手術(shù)切口的大小更重要。微創(chuàng)手術(shù)的前提是不能夠犧牲手術(shù)效果，否則微創(chuàng)沒(méi)有任何意義。假如一個(gè)能夠被修復(fù)的二尖瓣病變，因?yàn)槲?chuàng)導(dǎo)致醫(yī)生操作困難，最終不得不替換掉了二尖瓣，那么這種微創(chuàng)得不償失。如果我是一位即將接受心臟手術(shù)的瓣膜病患者，我關(guān)心的首要問(wèn)題不是切口的大小，而是我的心臟手術(shù)效果究竟如何。大家需要記住，第一，千萬(wàn)不要為追求切口小，而“將就”了手術(shù)效果；第二，千萬(wàn)不要為切口小而犧牲手術(shù)的安全性。命是第一位的，效果是第一位的，切口的大小是非常非常次要的。在心臟手術(shù)當(dāng)中，切口越小，手術(shù)時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間可能越長(zhǎng)。體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)身體的損傷作用，絲毫不亞于手術(shù)切口，有時(shí)甚至更大。一項(xiàng)新技術(shù)的開(kāi)展必然存在學(xué)習(xí)的過(guò)程。在我國(guó)，心外科微創(chuàng)手術(shù)剛剛起步，還處于學(xué)習(xí)的初期。在學(xué)習(xí)初期，新手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，可能會(huì)有一些問(wèn)題，比如效果差一些，手術(shù)并發(fā)癥多一些，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)一些。但是經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)之后，手術(shù)效果就會(huì)改善。目前，我國(guó)很多開(kāi)展胸腔鏡心臟手術(shù)的醫(yī)院仍處在學(xué)習(xí)階段，沒(méi)有達(dá)到非常成熟的階段。Q：微創(chuàng)或者小切口手術(shù)會(huì)失敗嗎？手術(shù)當(dāng)中會(huì)臨時(shí)變成開(kāi)胸手術(shù)嗎？任何微創(chuàng)或小切口心臟手術(shù)都存在術(shù)中無(wú)法控制的情況，此時(shí)就可能改為開(kāi)胸手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)，過(guò)去發(fā)生過(guò)，今后也一定會(huì)再發(fā)生，發(fā)生的概率因患者的病情、手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備的完善程度有所不同。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《換掉還是修復(fù)二尖瓣，是影響壽命的大事！》《二尖瓣置換術(shù)，機(jī)械瓣和生物瓣哪個(gè)更好？》>>>點(diǎn)擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個(gè)選擇影響壽命！》本文系好大夫在線(xiàn)wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

Q：二尖瓣病變能否不手術(shù)？吃藥能治好嗎？二尖瓣病變是心臟的結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，導(dǎo)致二尖瓣功能出現(xiàn)問(wèn)題。嚴(yán)格地說(shuō)，吃藥能夠降低心臟負(fù)荷，改善心衰的癥狀，但是沒(méi)有辦法修復(fù)瓣膜結(jié)構(gòu)改變帶來(lái)的損害。很多患者因?yàn)槎嗄甑娘L(fēng)濕性心瓣膜?。ㄏ路Q(chēng)“風(fēng)心病”）導(dǎo)致的二尖瓣病變長(zhǎng)期吃藥，但是風(fēng)心病并沒(méi)有治好。所以患者朋友們應(yīng)該也能感受到，吃藥是不能治好二尖瓣病變的。大多數(shù)二尖瓣病變患者都需要手術(shù)治療。Q：哪些情況需要做瓣膜手術(shù)？心臟瓣膜就像一個(gè)單向閥門(mén)，讓血液只能向一個(gè)方向流動(dòng)。血液前進(jìn)時(shí)門(mén)要打開(kāi)，血液想回流的時(shí)候門(mén)一定要關(guān)死，所以對(duì)瓣膜功能的要求就是“打得開(kāi)+關(guān)得上”。當(dāng)這個(gè)閥門(mén)（心臟瓣膜）打不開(kāi)或關(guān)不上時(shí)，就需要手術(shù)治療了。專(zhuān)業(yè)指南中通過(guò)一些指標(biāo)來(lái)判斷二尖瓣病變是否需要手術(shù)，例如患者心功能受損、二尖瓣瓣口面積小、合并房顫、合并左心房血栓、合并肺動(dòng)脈高壓、患者輕微活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀加重、女性患者有生育需求等情況，都應(yīng)考慮手術(shù)治療。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《做了開(kāi)胸手術(shù)，影響將來(lái)正常生活嗎？》《換掉還是修復(fù)二尖瓣，是影響壽命的大事！》《二尖瓣置換術(shù)，機(jī)械瓣和生物瓣哪個(gè)更好？》>>>點(diǎn)擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個(gè)選擇影響壽命！》本文系好大夫在線(xiàn)wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

概述：二尖瓣是左心房血流進(jìn)入左心室的一個(gè)單向閥門(mén)結(jié)構(gòu)，包括瓣葉、瓣環(huán)、瓣下結(jié)構(gòu)如腱索和乳頭肌等。心室舒張時(shí)，血流經(jīng)二尖瓣由左心房進(jìn)入左心室；心室收縮時(shí)，二尖瓣關(guān)閉，使左心室的血流不能經(jīng)二尖瓣反向流回左心房。所謂二尖瓣關(guān)閉不全就是在心室收縮時(shí)，二尖瓣葉對(duì)合不攏，關(guān)閉不嚴(yán)密，左心室的血流部分經(jīng)二尖瓣反向流回左心房。造成左房左室擴(kuò)大，心臟功能損害，甚至心功能衰竭，危及生命。病因：先天性二尖瓣關(guān)閉不全是先天性心臟病中的一種，常合并有其他心臟畸形。具體病因還不完全清楚，有研究認(rèn)為與以下因素有關(guān)：主要是胎兒發(fā)育的環(huán)境因素：(1)感染，妊娠前三個(gè)月患病毒或細(xì)菌感染，尤其是風(fēng)疹病毒，其次是柯薩奇病毒，其出生的嬰兒先天性心臟病的發(fā)病率較高。(2)其它：如羊膜的病變，胎兒受壓，妊娠早期先兆流產(chǎn)，母體營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、苯酮尿、高血鈣，放射線(xiàn)和細(xì)胞毒性藥物在妊娠早期的應(yīng)用，母親年齡過(guò)大等均有使胎兒發(fā)生先天性心臟病的可能。其次是遺傳因素：先天性心臟病具有一定程度的家族發(fā)病趨勢(shì)，可能因父母生殖細(xì)胞、染色體畸變所引起的。遺傳學(xué)研究認(rèn)為，多數(shù)的先天性心臟病是由多個(gè)基因與環(huán)境因素相互作用所形成。病理解剖主要分為三型：①瓣環(huán)擴(kuò)大，造成瓣葉相對(duì)關(guān)閉不全； ②瓣葉本身的病變：主要表示包括大瓣或小瓣裂隙 瓣葉缺如 交界處瓣膜發(fā)育不良或缺如 瓣膜孔洞；③ 瓣下結(jié)構(gòu)病變：腱索或乳頭肌發(fā)育異常 腱索斷裂造成二尖瓣脫垂等先天性二尖瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)癥狀和體征：病變輕者可無(wú)癥狀 常于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音。二尖瓣有中至重度關(guān)閉不全者，在早期即可出現(xiàn)癥狀，如發(fā)育遲緩、運(yùn)動(dòng)后氣促、活動(dòng)耐力差、反復(fù)出現(xiàn)上呼吸道感染、支氣管肺炎等 嚴(yán)重者可有肺水腫，心力衰竭等癥狀。體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)出來(lái)心臟擴(kuò)大 心尖部有抬舉性搏動(dòng) 可觸及收縮期震顫 心尖部可聽(tīng)到吹風(fēng)樣全收縮期雜音 向腋下及背部傳導(dǎo) 在嚴(yán)重關(guān)閉不全者 還可聽(tīng)到短促的舒張中期雜音 為左心房大量血液流經(jīng)瓣孔時(shí)所產(chǎn)生 心尖區(qū)第一心音正常或減弱 ?？陕?tīng)到第三心音 但無(wú)開(kāi)放拍擊聲 伴有肺動(dòng)脈高壓者 肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)合并其他心內(nèi)畸形者 臨床癥狀和體征以其主要畸形病變?yōu)橹?如原發(fā)孔型房間隔缺損合并先天性二尖關(guān)閉不全者 其心悸 氣短等癥狀出現(xiàn)早而重 左 右心室增大 心尖抬舉性搏動(dòng)和收縮期雜音明顯輔助檢查：一、放射線(xiàn)檢查可見(jiàn)：左心房 左心室明顯增大 主動(dòng)脈結(jié)細(xì)小 肺紋理增多 肺淤血 有肺水腫時(shí)可見(jiàn)間隔線(xiàn)（Kerley B線(xiàn)）二、心電圖檢查見(jiàn)到：電軸左偏 左心室肥厚和勞損 左心房擴(kuò)大呈雙峰波 合并關(guān)心其他畸形者可有右心室或雙心室肥厚 可合并有束支傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯等三、超聲心動(dòng)圖檢查：對(duì)于診斷非常重要?？娠@示二尖瓣關(guān)閉不全的程度，二尖瓣關(guān)閉不全的病理類(lèi)型。二維超聲心動(dòng)圖檢查較為準(zhǔn)確，應(yīng)作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。四、心導(dǎo)管檢查和左心室選擇性造影：心導(dǎo)管檢查顯示左心房壓力增高，波高大。肺動(dòng)脈壓力亦增高 左心室造影可清楚顯示二尖瓣返流的大體情況，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)合并其他畸形 但此為有創(chuàng)檢查，現(xiàn)在不應(yīng)列為常規(guī)。診斷：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、結(jié)合輔助檢查診斷不是很困難。但應(yīng)排除風(fēng)濕因素造成的二尖瓣關(guān)閉不全：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全多在青年以后發(fā)病，可合并有二尖瓣狹窄，主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全等多病變?？赡苡忻黠@的風(fēng)濕活動(dòng)史 抗“ O ”增高和血沉增快等風(fēng)濕活動(dòng)依據(jù)。超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)二尖瓣瓣葉增厚，卷曲，交界粘連等。治療方式：先天性二尖瓣關(guān)閉不全主要治療方式是手術(shù)治療一：手術(shù)適應(yīng)證：輕度二尖瓣關(guān)閉不全對(duì)心功能影響小，手術(shù)效果不明顯，可隨訪(fǎng)觀察。中、重度關(guān)閉不全者，應(yīng)在出現(xiàn)心力衰竭之前，予以手術(shù)矯正。合并有其他心內(nèi)畸形者應(yīng)同時(shí)予以矯正。二：手術(shù)方法：手術(shù)在低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，按照關(guān)閉不全的病理解剖類(lèi)型選擇相應(yīng)的手術(shù)方式：大體上可分為成形術(shù)和換瓣術(shù)兩大類(lèi)。具體的方法主要有：瓣環(huán)擴(kuò)大造成的二尖瓣關(guān)閉不全，矯正方法是作瓣環(huán)成形術(shù)。選用適當(dāng)大小的人工瓣環(huán)固定于二尖瓣瓣環(huán)上，以縮小已擴(kuò)大的二尖瓣瓣環(huán)，并阻止其進(jìn)一步擴(kuò)大。但最好不要在10歲以前做人工瓣環(huán)成形術(shù)，以免日后患兒體格發(fā)育發(fā)生人工瓣環(huán)相對(duì)性狹窄。瓣葉裂造成的二尖瓣關(guān)閉不全：常發(fā)生在前瓣葉中部，瓣葉上有一裂隙，裂隙可大可小，將瓣葉一分為二，而瓣下結(jié)構(gòu)正常，有時(shí)可合并有瓣環(huán)擴(kuò)大。手術(shù)直接縫合瓣葉裂隙，直至注水試驗(yàn)測(cè)試無(wú)返流為準(zhǔn)。有時(shí)需采用心包片修補(bǔ)瓣葉。3、三瓣葉畸形 三瓣葉關(guān)閉不全可能是由于后外交界擴(kuò)大所致。手術(shù)可行交界縫合成形。4、瓣葉脫垂 一般可用瓣膜矩形切除縫合法矯正。如是腱索延長(zhǎng)或乳頭肌延長(zhǎng)所致的二尖瓣關(guān)閉不全，可選用縮短腱索或乳頭肌的的方法矯正。5、瓣膜置換術(shù) 對(duì)于成形困難或者成形效果不好的需要行二尖瓣置換術(shù)。對(duì)小兒瓣膜病變的手術(shù)原則是：無(wú)法通過(guò)成形術(shù)得到改善維持心功能者選擇人工瓣膜置換術(shù)，能通過(guò)用成形術(shù)得到改善者盡量選用成形手術(shù)。因?yàn)樾簱Q瓣存在的主要問(wèn)題是人工瓣膜不能隨小兒生長(zhǎng)發(fā)育增大口徑，需要再次甚至多次更換瓣膜；其次需終身抗凝藥物治療，選用生物瓣膜的話(huà)，雖不要終身抗凝，但生物瓣膜使用時(shí)間有限，會(huì)鈣化，退變，以后會(huì)需要再次換瓣。專(zhuān)家觀點(diǎn)：1，先天性二尖瓣關(guān)閉不全的治療仍然令人不甚滿(mǎn)意。因?yàn)槌尚涡g(shù)存在遠(yuǎn)期效果不滿(mǎn)意，成形失敗等問(wèn)題，換瓣術(shù)對(duì)小兒來(lái)說(shuō)可能需要以后二次換瓣或多次換瓣，還有換瓣術(shù)后需要抗凝等問(wèn)題。2，我們強(qiáng)調(diào)產(chǎn)前檢查，優(yōu)生優(yōu)育的重要。3，早發(fā)現(xiàn)，盡早到有條件的醫(yī)院就診，根據(jù)病情選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法。

常有二尖瓣病變的患者問(wèn)我：我的心臟瓣膜能不能不換？可不可以修復(fù)?。窟@個(gè)問(wèn)題代表了很多患者內(nèi)心的困惑。回答這個(gè)問(wèn)題首先要談?wù)劧獍瓴∽兊姆N類(lèi)。 二尖瓣病變分幾種：1、風(fēng)濕性二尖瓣病變。這類(lèi)病變往往以狹窄為主，伴有瓣膜增厚，交接粘連。早期病變可以做簡(jiǎn)單的擴(kuò)張手術(shù)來(lái)修復(fù)，但由于風(fēng)濕病變會(huì)逐漸進(jìn)展，最終二尖瓣還是需要手術(shù)切除并換上人工瓣膜。2、退行性病變。二尖瓣由于種種原因?qū)е玛P(guān)閉不全，瓣葉質(zhì)地尚可。上世紀(jì)九十年代由法國(guó)人發(fā)明了針對(duì)這類(lèi)病變的成型修復(fù)手術(shù)，發(fā)展至今日，已經(jīng)非常成熟，并且取得了很好的遠(yuǎn)期效果。避免了機(jī)械版抗凝和生物瓣使用壽命等一系列問(wèn)題。因此現(xiàn)在國(guó)際上的主流觀點(diǎn)：風(fēng)濕性二尖瓣病變以二尖瓣置換手術(shù)為首選，非風(fēng)濕性病變導(dǎo)致的二尖瓣關(guān)閉不全首選成型手術(shù)。