對于年輕患者，如果二尖瓣解剖合適，建議首選二尖瓣球囊擴張。因為二尖瓣球囊擴張可以反復多次進行，手術(shù)效果良好。等到不能再進行球囊擴張的時候，如果年齡足夠，可以直接換生物瓣，這樣的手術(shù)方案設計整體生活質(zhì)量比較高。對于高齡患者，如果外科手術(shù)高危的話也可以考慮進行球囊擴張術(shù)。

目前臨床上，心臟二尖瓣置換手術(shù)中，選擇生物瓣的患者越來越多，且呈現(xiàn)低齡化趨勢。生物瓣取材于牛心包或豬動脈瓣，由于自身特性，術(shù)后遠期存在自然老化衰敗的現(xiàn)象，出現(xiàn)生物瓣狹窄或反流，從而導致心力衰竭。這類患者往往是高齡或者外科手術(shù)高風險患者，那么應該怎么辦呢？近期，我們采用改良Lampoon技術(shù)，聯(lián)合導管二尖瓣瓣中瓣置換手術(shù)，成功治療一例高齡二尖瓣生物瓣衰敗合并左心室流出道梗阻高風險的患者。術(shù)前：1.患者，女性，73歲，河北滄州人；2.2016年9月，因“風濕性心臟病，二尖瓣中度狹窄伴中度反流，心房顫動”，行二尖瓣生物瓣置換術(shù)（StJudeEpic29＃生物瓣）+房顫消融術(shù)；3.近半年出現(xiàn)活動后心慌、氣短癥狀；4.近期復查心電圖提示：陣發(fā)性心房撲動，心臟彩超提示：二尖瓣生物瓣壓差8.9mmHg，中度反流，中度三尖瓣反流，肺動脈壓力75mmHg；5.因患者年齡較大，有開胸心臟手術(shù)史，再次開胸進行二尖瓣置換，手術(shù)風險高，因此決定行經(jīng)導管二尖瓣“瓣中瓣”植入術(shù)；6.術(shù)前增強CT評估，模擬26mm愛德華Sapien3瓣膜植入，新瓣膜頭端距離對側(cè)左心室壁僅4.1mm，新LVOT只有127mm2，因此，術(shù)后發(fā)生左心室流出道狹窄的風險非常高；7.為了避免介入瓣植入后發(fā)生左心室流出道梗阻，我們決定采用一項新技術(shù)，簡稱Lampoon，即瓣葉切割技術(shù)，也就是在介入瓣植入前，使用專用導絲將原生物瓣的瓣葉切開，這樣在介入瓣植入后，血流可以通過網(wǎng)孔從左心室進入主動脈，避免了原生物瓣瓣葉對血流的阻擋。術(shù)中：1.經(jīng)股靜脈穿刺，經(jīng)右房-房間隔-左房-左心室-主動脈-股動脈建立環(huán)路；2.為預防腦梗，在左右頸總動脈中，植入雅培腦保護裝置；3.采用Lampoon技術(shù)，對原生物瓣前瓣葉進行切割，避免在術(shù)后發(fā)生左心室流出道梗阻，這是該技術(shù)在上海地區(qū)首次應用；4.術(shù)中在二尖瓣位置順利植入26mm愛德華Sapien介入瓣5.介入瓣植入前，經(jīng)食道心超提示：二尖瓣生物瓣葉欠清晰，平均壓差8.9mmHg，收縮期后瓣葉脫入左心房，中重度瓣膜內(nèi)偏心反流；6.介入瓣植入后，經(jīng)食道心超提示：二尖瓣平均壓差2mmHg，輕微瓣內(nèi)反流，左心室流出道峰值壓差13mmHg。術(shù)后：1.術(shù)后當天，患者在手術(shù)室清醒后拔除氣管插管；2.術(shù)后第1天，從監(jiān)護室轉(zhuǎn)回普通病房；3.術(shù)后恢復順利，無感染、心律失常、心衰、外周血管損傷等并發(fā)癥；4.復查心電圖提示：竇性心律，復查心臟彩超提示：二尖瓣平均壓差5mmHg，輕微瓣內(nèi)反流，左心室流出道峰值壓差14mmHg，輕度三尖瓣反流，肺動脈壓力47mmHg；5.患者自訴呼吸和走路都感覺特別的輕松，出院前與醫(yī)生愉快的合影留念。

風濕性二尖瓣疾病是我國心臟瓣膜病的主要病因之一，是影響國人健康的重大疾病。近年來，風濕性二尖瓣的修復手術(shù)已在國內(nèi)多個中心開展，手術(shù)例數(shù)逐年增加，相關(guān)手術(shù)技術(shù)總結(jié)、中長期隨訪結(jié)果的研究論著也陸續(xù)發(fā)表。鑒于此，國內(nèi)眾多心臟瓣膜病領域?qū)＜夜餐套h和深入討論，最終形成并正式發(fā)布的2022年版《風濕性二尖瓣病變外科治療指征中國專家共識》。以下情況下，中國專家共識中認為達到手術(shù)時機，應盡早手術(shù)：現(xiàn)實中，很多患者雖然已經(jīng)達到了手術(shù)指征，但因為癥狀不重，以及對手術(shù)治療的顧慮，選擇繼續(xù)保守治療。然而，這些患者并沒有意識到，風濕性二尖瓣疾病正在慢慢的侵蝕著心臟功能和預期壽命。下邊我來介紹一個具體的案例。吳女士，68歲，吉林省人，4年前出現(xiàn)活動后胸悶、心悸癥狀，當時檢查心超即發(fā)現(xiàn)存在風濕性心臟病，重度二尖瓣狹窄。吳女士及家人考慮癥狀還可以忍受，所以繼續(xù)藥物治療。隨后癥狀每年都在加重，尤其是近期輕度活動即出現(xiàn)氣短，日常生活明顯受限，這時才決定接受外科手術(shù)。入院后，心電圖提示：心房顫動QT間期延長；心超提示：風濕性心臟斌，二尖瓣重度狹窄（瓣口0.95cm2）伴中度反流。通過心超視頻可見，二尖瓣瓣葉增厚，瓣緣處尤為嚴重，前葉瓣緣下可見鈣化結(jié)節(jié)，活動度明顯下降，后瓣葉尤為明顯。心臟彩超視頻吳女士有以下特點：1.二尖瓣瓣口面積＜1.5cm2；2.有心房顫動；3.心力衰竭，心功能III級；4.左心房前后徑明顯增大＞45mm，這些說明吳女士的手術(shù)指征明確，符合條件越多，越說明手術(shù)時機偏晚。手術(shù)如期進行，術(shù)中探查二尖瓣瓣葉病變嚴重，無法進行瓣膜修復，且瓣環(huán)較小，不適合生物瓣植入，因此只能換了機械瓣。手術(shù)同期做了房顫的射頻消融。術(shù)后恢復順利，復查人工二尖瓣機械瓣工作正常，心律恢復竇性心律。試想，如果將手術(shù)時機提前，在房顫出現(xiàn)之前，可能通過二尖瓣的修復即可以達到治愈的目的。

治療前1.患者心衰癥狀嚴重，活動后氣短，雙下肢水腫；2.快速性房顫，心率最快近200次/分；3.左心房明顯擴大，前后徑62mm，導致房顫治療難度大；4.左右心室收縮功能均下降，左心室EF只有38%，右心室TAPSE15mm；5.二尖瓣中度狹窄合并重度反流，屬于混合性病變，修復難度增加。治療后治療后1月今天患者為出院1個月復查。目前臨床心功能I級，竇性心律，心超提示：二尖瓣輕微反流，平均壓差3.6mmHg，三尖瓣輕微反流，左心室大小及功能正常，LVEF61%。治療后7天患者術(shù)后恢復過程非常平穩(wěn)，一直保持竇性心律，復查心臟心超，心臟大小基本恢復正常，LVEF40%，二尖瓣輕度反流，壓差4mmHg，三尖瓣輕微反流。今日康復出院，囑定期隨訪。治療后2天本次手術(shù)方案為二尖瓣修復，三尖瓣修復，房顫射頻消融術(shù)?；颊咦笮姆壳昂髲竭_62mm，消融難度大，所以我們采用標準的MazeIV方案消融，術(shù)后即可恢復竇性心律。二尖瓣中度狹窄合并重度反流，混合性病變，我們采用標準的“四步法”技術(shù)，修復二尖瓣，最大程度的保留左心室功能，術(shù)后心超提示無二尖瓣反流。

心臟二尖瓣病變，包括反流和狹窄，是成年人中最常見的心臟瓣膜病。這些病變?nèi)绺深A不及時，會出現(xiàn)房顫，而房顫的出現(xiàn)會明顯加重病情。對于二尖瓣疾病合并房顫的患者，在處理時如何看待兩者的重要性呢？房顫的治療僅是“錦上添花”嗎？王女士，57歲，江蘇省人，發(fā)現(xiàn)風濕性二尖瓣狹窄10余年，一直保守治療。近2個月，患者心悸癥狀加重。查心超提示：風濕性二尖瓣重度狹窄，輕中度三尖瓣反流，肺動脈高壓。心電圖提示：快心室率房顫。入院后，查動態(tài)心電圖，最快心率198次/分，最慢61次/分，平均128次/分。患者每日均反復出現(xiàn)心悸癥狀，心電監(jiān)測提示白天心率多在130-150次/分。完善術(shù)前準備后，同期行二尖瓣手術(shù)+三尖瓣修復+房顫射頻消融術(shù)，術(shù)中切除左心耳，見左心耳內(nèi)血栓形成，按照國際公認的MazeIV方案，行房顫的射頻消融。術(shù)后患者不僅獲得了二尖瓣、三尖瓣的正常血流動力學結(jié)果，同時恢復了正常的竇性心律。通過這個案例，我們可以看到及時處理房顫的重要性，盡管王女士術(shù)前已經(jīng)在吃華法林抗凝，但還是形成了左心耳血栓。一旦發(fā)生血栓脫落，則可能發(fā)生腦梗等嚴重并發(fā)癥。如果只處理瓣膜，房顫不處理，那么王女士術(shù)后還會有心悸的癥狀，藥物很難改善，心臟功能及生活質(zhì)量也會受影響。根據(jù)我們的經(jīng)驗，對于合適的患者，采用標準的MazeIV消融方案，治愈房顫是很有把握的，這對二尖瓣疾病合并房顫患者是非常重要的。

心臟外科手術(shù)讓很多患者有種莫名的恐懼，因為未知、所以恐懼，可以理解。很多患者對心臟外科手術(shù)還有很多認識上的誤區(qū)，常常聽到患者問到的一個問題：醫(yī)生，心臟開刀我的骨頭要被拿掉嗎？心臟外科手術(shù)的種類很多，不同的手術(shù)方式，手術(shù)入路也不盡相同，但是可以肯定的回答是：心臟手術(shù)不需要取掉患者身上的骨頭。傳統(tǒng)經(jīng)典的心臟外科手術(shù)入路是胸骨正中切開術(shù)，胸骨由三部分構(gòu)成：胸骨柄、胸骨體、劍突構(gòu)成，胸骨正中開胸是沿著胸骨正中線打開，手術(shù)結(jié)束后再采用鋼絲或胸骨固定裝置（鋼板、扎帶等）進行胸骨復位固定，通常兩三個月骨頭可以愈合。隨著心血管外科技術(shù)的進步，有很多心臟外科，如主動脈瓣、二尖瓣、升主動脈手術(shù)，手術(shù)可以通過部分胸骨切開的方式來完成，這樣切口更加小、美容效果更佳優(yōu)越。還有一些單純瓣膜病變，如二尖瓣手術(shù)，主動脈瓣手術(shù)，可以通過肋間手術(shù)切口完成，可以有效保持胸骨和肋骨的完整性，術(shù)后患者的康復也非?？焖佟？偠灾?，心血管外科手術(shù)并不像廣大患者所認為的，手術(shù)非常危險，開了胸，整個人就不完整了。目前心臟外科技術(shù)、體外循環(huán)技術(shù)、心血管麻醉技術(shù)、重癥監(jiān)護技術(shù)及護理團隊的進步，已經(jīng)讓心血管外科手術(shù)變得非常安全。