各位病友好！隨著房顫消融手術(shù)的更為普及，目前全國(guó)的房顫手術(shù)量在逐年上升，使得更多的病友房顫得到根治。但是隨著手術(shù)量的上升，我也觀察到了相當(dāng)多的消融失敗病例或者復(fù)發(fā)病例，那么這些患者下一步應(yīng)該怎么辦呢？目前的消融手術(shù)對(duì)于陣發(fā)性房顫的療效較為肯定，但對(duì)持續(xù)性房顫和永久性房顫的療效尚不是那么令人滿意，尤其對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、心房較大的患者，消融后復(fù)發(fā)的概率明顯增加。而這些復(fù)發(fā)的患者很多出現(xiàn)了房撲和房顫的交替發(fā)作，使得發(fā)作時(shí)的心率較術(shù)前更快，患者心慌、胸悶、氣急等癥狀更為嚴(yán)重。這些患者未來(lái)的治療選擇也是相當(dāng)棘手：一方面再次進(jìn)行消融，仍然要面對(duì)較大的心房，且心腔內(nèi)可能已經(jīng)沒(méi)有多少正常的電位了，消融的目標(biāo)是什么對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)很是迷茫；另一方面，藥物對(duì)復(fù)發(fā)的房顫房撲往往控制效果不佳，患者癥狀嚴(yán)重，且房顫房撲會(huì)讓心房繼續(xù)擴(kuò)大，形成惡性循環(huán)。而最新的房室結(jié)消融+左束支起搏方法，為我們治療房顫提供了新的思路。通俗的講，我們心臟的泵血功能主要是依靠心室進(jìn)行的，但這個(gè)泵的供電是來(lái)源于心房?jī)?nèi)，兩者通過(guò)一根電線將其連接起來(lái)，在醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)上稱之為房室結(jié)。當(dāng)在正常的竇性心律時(shí)，心房提供的電是規(guī)律且在一定范圍內(nèi)（通常在60-100次/分鐘），但房顫房撲發(fā)生時(shí)，心房?jī)?nèi)電的頻率高達(dá)每分鐘幾百甚至上千次，而且完全不規(guī)律，雖然房室結(jié)能夠過(guò)濾一部分，但傳導(dǎo)給心室的電頻率仍然很快且完全不規(guī)律，進(jìn)而導(dǎo)致了患者一系列癥狀的發(fā)生。那么如果我們把兩者之間連接的電線（房室結(jié)）切斷，那么心房?jī)?nèi)的這些非常快速和不規(guī)律的電就不能影響心室的泵血功能，然后我們?cè)谇袛嚯娋€的接頭處接一個(gè)新的電線（即左束支起搏，可以把心室自身的正常電線應(yīng)用起來(lái)，保證了左右心室的收縮的同步性，最大程度還原了心室原有的收縮特性。這種方法不同于原來(lái)的心尖部起搏，后者長(zhǎng)期起搏會(huì)導(dǎo)致三尖瓣的返流加重和左右心室收縮的不同步），讓這個(gè)新的電線來(lái)給心室供電，且電的頻率和范圍完全受我們的控制，這樣心室這個(gè)水泵就能恢復(fù)原來(lái)那種平穩(wěn)而有效的工作。這時(shí)候，雖然心房仍然在發(fā)作房顫房撲，但這些紊亂的電已經(jīng)被完全關(guān)在一個(gè)籠子里面，它已經(jīng)無(wú)法影響我們心臟的正常運(yùn)轉(zhuǎn)了。近幾年，我們應(yīng)用這個(gè)方法治療了很大一部分患者，取得了很好的療效，主要體現(xiàn)在幾個(gè)方面：1、心室頻率完全恢復(fù)正常后，患者不再有心慌、胸悶、氣急的癥狀，癥狀改善很明顯；2、心室頻率恢復(fù)規(guī)律后，心房進(jìn)一步擴(kuò)大的可能性被阻止，延緩后心衰的發(fā)生；3、在上面的基礎(chǔ)上，由于病情的平穩(wěn)，患者大大減少了再次住院和看門診次數(shù)，僅需長(zhǎng)期服用抗凝藥物即可。哪些患者適合這個(gè)方法呢，我們總結(jié)這幾年的經(jīng)驗(yàn)，有如下特點(diǎn)的房顫房撲患者可以考慮：1、房顫消融復(fù)發(fā)和失敗的患者；2、房顫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、心房明顯擴(kuò)大的患者（因?yàn)榇祟惢颊呦趶?fù)發(fā)的概率較大）；3、合并心肌病的房顫患者（有心肌病的基礎(chǔ)，這些患者消融復(fù)發(fā)的概率也較大）；4、心率很快的房顫且藥物控制不佳的患者（長(zhǎng)期的快心率會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病，進(jìn)而很快發(fā)展為心衰）?？梢钥闯鲞@個(gè)方法特別適用于那些“老大難”的房顫患者，歡迎各位病友問(wèn)診咨詢或線下就診，相信能夠?yàn)槟愕姆款澲委熖峁┮粋€(gè)新的思路。

自國(guó)家大力開(kāi)展推廣房顫中心建設(shè)以來(lái)，大眾對(duì)房顫的知曉率已有了明顯提高。但作為最常見(jiàn)的快速性心律失常，房顫的知曉率仍有進(jìn)一步提升的空間。作為國(guó)家房顫聯(lián)盟專家委員會(huì)的委員，作者希望能從更為通俗的角度，向大眾介紹一下，房顫是怎么回事？房顫有什么危害？如何知道自己是否患上房顫？房顫有哪些治療方法？在《漫談心臟》一文里面，我們?cè)c大家聊起過(guò)，每個(gè)人的心臟，都有2個(gè)心房，2個(gè)心室。《驛動(dòng)的心之心律失?！芬晃睦?，也曾提起過(guò)，我們每個(gè)人的心臟電路系統(tǒng)都有一個(gè)指揮部，名稱叫“竇房結(jié)”。正常情況下，心臟里每個(gè)心肌細(xì)胞的活動(dòng)，都要受竇房結(jié)的指揮。但如果心房里的心肌細(xì)胞電活動(dòng)能力過(guò)強(qiáng)了，就可能篡奪竇房結(jié)的指揮權(quán)。如果偶爾篡奪成功一次，就會(huì)發(fā)生一次心房來(lái)源的早搏，稱為“房性早搏”；如果竇房結(jié)被連續(xù)篡權(quán)，那就會(huì)在這段時(shí)間內(nèi)，心臟都是由心房來(lái)源的電活動(dòng)主導(dǎo)，稱為“房性心動(dòng)過(guò)速”。有一種特殊類型的房性心動(dòng)過(guò)速，就是心房的電活動(dòng)特別快（頻率可達(dá)350次至600次）而又亂，我們給這種情況起了一個(gè)專門的名字，稱為“心房顫動(dòng)”（意為心房起源的顫動(dòng)，簡(jiǎn)稱為“房顫”）。那為什么起名為房顫呢？注意看，下圖就是房顫的心電圖。圖中紅框里，較為高尖、頻率相對(duì)慢的波，是代表心室的電活動(dòng)，稱為QRS波。而那些成串的，象是不規(guī)則的被拉伸的正弦波的波形，就是心房波，其頻率特別快（頻率可達(dá)350次至600次）而又亂。?愛(ài)聽(tīng)歌的朋友們都知道，劉德華先生唱歌有一個(gè)特色，就是以顫音而見(jiàn)長(zhǎng)。大家注意看下圖，曲譜上顫音的標(biāo)記符號(hào)（紅框所示），是在字母“tr”（英文trill的簡(jiǎn)寫）之后一個(gè)成串的波形。把這一波形與房顫心電圖里的心房波形對(duì)照一下，看起來(lái)是否比較相象呢？因而我們就把上圖所示心電圖的表現(xiàn)，稱之為心房的顫動(dòng)，簡(jiǎn)稱為房顫。?還有一種說(shuō)法，就是發(fā)房顫時(shí)，心臟不再象下面的左圖那樣，是規(guī)則的收縮；而是如下面的右圖那樣，是不規(guī)則的抖動(dòng)。既然是心房原因?qū)е碌亩秳?dòng)，那就取名為“心房顫動(dòng)”。?那發(fā)作房顫時(shí)，對(duì)我們的身體有哪些影響呢？首先，房顫發(fā)作時(shí)，心房的電活動(dòng)特別快而亂，帶動(dòng)心室的電活動(dòng)也變得快而亂。我們自己能感知到（或是用聽(tīng)診器能聽(tīng)到）的心臟的跳動(dòng)，就是心室的頻率。因而我們會(huì)因心跳快而亂而感到心慌，有病友會(huì)形容“心臟跳到嗓子眼了”。其它常見(jiàn)的癥狀還有胸悶、氣喘、疲乏。如果心跳過(guò)快，影響到了腦子的血液供應(yīng)，則可出現(xiàn)頭暈，甚至出現(xiàn)眼前發(fā)黑（醫(yī)學(xué)上稱“黑蒙”）或暈倒（醫(yī)學(xué)上稱為“暈厥”）。當(dāng)然，也有20%-30%的房顫病人可以沒(méi)有癥狀。但需要注意的是，不論是否有癥狀，房顫對(duì)人的危害是一樣的。大部分病人發(fā)房顫時(shí)，心跳的頻率可達(dá)到110-130以上。如果這種情況持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，就會(huì)很快把心臟貯存的能量消耗完，使后面心肌細(xì)胞沒(méi)有能量可以利用，心肌細(xì)胞收縮力就會(huì)明顯下降，導(dǎo)致心力衰竭（簡(jiǎn)稱“心衰”），從而出現(xiàn)氣喘、（夜間）不能平躺、雙下肢浮腫等情況。?房顫最嚴(yán)重的后果是容易導(dǎo)致全身器官的動(dòng)脈栓塞，尤其是腦動(dòng)脈栓塞。腦動(dòng)脈栓塞的后果就是腦梗塞。如果下肢動(dòng)脈栓塞了，就會(huì)導(dǎo)致下肢的劇烈疼痛，嚴(yán)重的可能因下肢缺血壞死，需要作截肢手術(shù)。房顫為什么容易導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞呢？主要是因?yàn)樾呐K里有一個(gè)特殊的結(jié)構(gòu)，稱為左心耳，它是一個(gè)盲端結(jié)構(gòu)，位于左心房的前下方。左心耳有點(diǎn)類同普外科的闌尾，平常都有其自身的生理功能。但闌尾一旦發(fā)炎時(shí)，就須外科手術(shù)切除。而左心耳在機(jī)體一旦發(fā)作房顫時(shí)，就會(huì)成為禍害的根源。因?yàn)榉款潟r(shí)，左心耳容易形成血栓。血栓一旦脫落時(shí)，就會(huì)隨著血流，遷移到全身各個(gè)部位去。血栓從心臟出來(lái)后，首先到達(dá)的是升主動(dòng)脈。升主動(dòng)脈的血流方向是向上的。而大腦動(dòng)脈的方向也是向上的。因而從方向上，天然的，血栓最易到的地方就是腦動(dòng)脈，故動(dòng)脈栓塞的部位，最常見(jiàn)的就是腦動(dòng)脈，最易形成的就是腦梗塞。左心耳易形成血栓的原理，以及哪些人容易發(fā)生腦梗塞，我們將在《捂住“耳朵”防腦?！笮亩舛滦g(shù)》一文向大家作詳細(xì)介紹。既然房顫有這些危害，那我們?nèi)绾沃獣裕约菏欠窕加蟹款澞?？這一部分內(nèi)容，將會(huì)在《如何知道自己有房顫》一文里詳細(xì)呈現(xiàn)。?大家都很關(guān)心，得了房顫后該怎么治療。我們積極治療房顫，目的無(wú)非是如下幾個(gè)方面：首先是預(yù)防象腦梗塞（及其它器官栓塞）這樣的嚴(yán)重并發(fā)癥。可以使用藥物，早期使用的是華法林；近年來(lái)，更常用的是新型的口服抗凝藥，如達(dá)比加群、利伐沙班、艾多沙班等。醫(yī)生會(huì)根據(jù)我們的病情選擇合適的藥物及合適的劑量。非藥物手段，則是左心耳封堵。其次是希望能終止房顫，并預(yù)防其今后再出現(xiàn)?？梢允褂盟幬?，如普羅帕酮、索它洛爾及胺碘酮等。醫(yī)生會(huì)根據(jù)我們的病情選擇合適的藥物及合適的劑量。非藥物手段，則是導(dǎo)管消融。具體導(dǎo)管消融的原理，及適應(yīng)人群，我們將在《漫談房顫之導(dǎo)管消融術(shù)》一文里向大家詳細(xì)介紹。需要告訴朋友們的是，目前尚無(wú)能治愈房顫的藥物。導(dǎo)管消融，是目前唯一有希望根除房顫的微創(chuàng)介入治療手段，可以使多數(shù)患者長(zhǎng)期擺脫房顫的困擾。還有部分房顫患者，由于種種原因，前來(lái)就診時(shí)已經(jīng)是房顫的晚期，表現(xiàn)為心衰，心房特別大，藥物、導(dǎo)管消融及左心耳封堵均難以奏效。對(duì)于此類患者，可以考慮行“電路重建”治療。其基本的原理是，用導(dǎo)管消融手段，打斷心房與心室之間的電活動(dòng)的聯(lián)系。這樣雖然心房仍是房顫，但它不能再影響到心室；而心室里我們則裝一個(gè)起搏器，并且采用生理性起搏的方式。這樣就可以重新恢復(fù)規(guī)則的心跳，去除心跳不規(guī)則引起的癥狀，并保護(hù)心功能。我們中心的臨床實(shí)踐證實(shí)，這一治療策略，可以使約95%的晚期房顫的患者，心功能得到明顯改善（有不少人心功能完全恢復(fù)到正常人水平），并且于較長(zhǎng)時(shí)間里維持較高的生活質(zhì)量。----------------------------------------------------------------------------文章轉(zhuǎn)載自作者的科普公眾號(hào)“唐郎中聊驛動(dòng)的心”。作者，唐愷，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院心臟中心心律失常亞學(xué)科帶頭人，房顫中心主任。兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)中青年電生理工作委員會(huì)常委；中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)第八屆委員會(huì)心房顫動(dòng)工作委員會(huì)委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)精準(zhǔn)心血管病學(xué)學(xué)組委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)（CCCP）心律失常學(xué)組委員、中國(guó)房顫聯(lián)盟專家委員會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)青年委員（第六屆）；中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)分會(huì)青年委員（第十二屆）；中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)心律與心電分會(huì)常委；中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)青年委員（第七、八屆）；衛(wèi)健委心血管介入（心律失常）培訓(xùn)基地培訓(xùn)導(dǎo)師；中華心律失常學(xué)雜志編委（第五屆）；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管分會(huì)預(yù)防和康復(fù)委員會(huì)委員；上海市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)常委。2001至2006年于中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)附屬阜外心血管病醫(yī)院（現(xiàn)國(guó)家心臟中心）碩、博連讀。2006年博士畢業(yè)之后進(jìn)入同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院心內(nèi)科工作。目前完成各類心臟介入手術(shù)10000余例。擅長(zhǎng)快速性心律失常的導(dǎo)管消融及緩慢性心律失常的永久起搏治療。尤其對(duì)室上速、房顫、房性早搏及室性早搏等心律失常的臨床治療及導(dǎo)管消融治療具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，在國(guó)內(nèi)首先應(yīng)用及報(bào)道了多個(gè)電生理相關(guān)治療技術(shù)。在國(guó)內(nèi)核心期刊發(fā)表論著29篇（第一作者9篇）；發(fā)表SCI論文22篇（第一作者9篇）；主編專著1部；參編專著11部。主持國(guó)家自然科學(xué)基金1項(xiàng)，參與國(guó)家自然科學(xué)基金3項(xiàng)。獲上海市醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)2項(xiàng)，上海市科技進(jìn)步獎(jiǎng)2項(xiàng)，曾獲“上海青年科技啟明星”稱號(hào)。特需門診：周四上午國(guó)際醫(yī)療出診：周四上午專家門診：周二上午、周二下午；周四下午

華西房顫錢永軍教授團(tuán)隊(duì)四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科錢永軍團(tuán)隊(duì)于2024年12月在EuropeanHeartJournal發(fā)表文章“What‘stherelationshipbetweensecondarymitralregurgitationandsecondarytricuspidregurgitationinatrialfibrillationpatientsandhowtotreatthem”（點(diǎn)擊二維碼閱讀原文）。該研究介紹了使用胸腔鏡微創(chuàng)外科射頻消融治療心房顫動(dòng)（房顫）伴功能性瓣膜瓣反流的相關(guān)研究成果，揭示了房顫與功能性二尖瓣反流、三尖瓣反流的潛在關(guān)系，并提出針對(duì)房顫合并功能性瓣膜反流患者以房顫優(yōu)先的華西治療策略。功能性瓣膜反流是指在瓣膜結(jié)構(gòu)正常的情況下，由腱索應(yīng)力增加（整體和/或局灶性左心室擴(kuò)張，乳頭肌位移和/或功能障礙）和瓣膜關(guān)閉力量下降（左心室收縮性和/或同步性降低）之間的不平衡導(dǎo)致的二尖瓣反流和/或三尖瓣反流。房顫和功能性瓣膜反流之間存在復(fù)雜的相互作用，房顫既可能是功能性瓣膜反流的原因，也可能是功能性瓣膜反流的結(jié)果。我們團(tuán)隊(duì)在廣泛開(kāi)展胸腔鏡微創(chuàng)外科射頻消融治療房顫的過(guò)程中，注意到有部分患者術(shù)前存在瓣膜反流，其反流程度在竇性心律恢復(fù)后有所降低，且該術(shù)式具有術(shù)后竇性心律恢復(fù)率高的優(yōu)勢(shì)。目前臨床上對(duì)于房顫合并重度繼發(fā)性瓣膜反流患者大都采用體外循環(huán)下房顫消融同期行瓣膜手術(shù)的方法進(jìn)行治療，而我們結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn)與文獻(xiàn)查閱提出了華西方案：胸腔鏡微創(chuàng)外科房顫射頻消融術(shù)可降低房顫患者的功能性瓣膜反流程度，在一些患者中可采用房顫優(yōu)先的治療策略，從而避免額外的瓣膜修復(fù)或置換手術(shù)，提高患者健康水平與生活質(zhì)量。為此，我們回顧性納入89例房顫伴功能性二尖瓣反流和/或三尖瓣反流患者，所有患者僅接受胸腔鏡微創(chuàng)外科房顫射頻消融治療，并進(jìn)行1年的隨訪，以術(shù)后反流程度變化為主要結(jié)局指標(biāo)，房顫復(fù)發(fā)率及心臟逆向重構(gòu)情況為次要結(jié)局指標(biāo)。我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后功能性二尖瓣反流程度顯著降低，左心也發(fā)生了顯著的逆向重構(gòu)，對(duì)房顫伴功能性二尖瓣反流患者采取房顫優(yōu)先的華西治療策略具有可行性。雖然房顫伴三尖瓣反流患者中也有相當(dāng)一部分術(shù)后反流程度降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，右心重構(gòu)差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與此前研究存在差異，并引起了我們的關(guān)注。進(jìn)一步探索發(fā)現(xiàn)，在65例同時(shí)診斷為房顫伴功能性二尖瓣及三尖瓣反流的患者中，三尖瓣反流程度的降低與二尖瓣反流程度的降低顯著相關(guān)（OR=4.567，P＜0.05）（圖1）。同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)，術(shù)前功能性二尖瓣反流越嚴(yán)重的患者術(shù)后反流程度越容易降低。由此我們推測(cè)，部分功能性三尖瓣反流的緩解可能繼發(fā)于功能性二尖瓣反流緩解，結(jié)論的差異可能是由于我們?yōu)榕懦昴な中g(shù)干擾，納入的人群功能性二尖瓣反流程度普遍較低。綜上所述，我們的研究揭示了房顫與功能性二尖瓣反流、三尖瓣反流間的潛在關(guān)系，隨著對(duì)房顫合并功能性瓣膜反流患者以房顫優(yōu)先的治療策略認(rèn)可度的逐漸提升，我們提出的華西治療策略在未來(lái)可能改變對(duì)此類疾病的認(rèn)知及診療方案。專家點(diǎn)評(píng)安琪教授：對(duì)房顫伴功能性瓣膜反流患者應(yīng)采取什么樣的治療策略是近年來(lái)得到較多關(guān)注的話題。該研究通過(guò)回顧性分析僅接受胸腔鏡微創(chuàng)外科射頻消融的患者，巧妙地排除了瓣膜手術(shù)對(duì)反流的干擾，提供了對(duì)于房顫合并功能性瓣膜反流患者采用房顫優(yōu)先的華西治療策略效果良好的證據(jù)。這為房顫合并功能性瓣膜反流患者是否可以僅通過(guò)胸腔鏡微創(chuàng)外科射頻消融治療，從而避免額外的瓣膜手術(shù)這一問(wèn)題提供了重要參考，并可能在未來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。該研究基于對(duì)與類似研究結(jié)論差異的深入探索，在一定程度上對(duì)房顫與功能性二尖瓣反流、三尖瓣反流是否存在關(guān)聯(lián)這一目前仍存在爭(zhēng)議的問(wèn)題提供了新穎的解答，對(duì)進(jìn)一步探索并理解房顫與功能性二尖瓣反流、三尖瓣反流的復(fù)雜關(guān)系提供了新的角度。安琪，教授，主任醫(yī)生，博士生導(dǎo)師，四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科學(xué)科主任。中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì)主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科醫(yī)師分會(huì)先心病學(xué)術(shù)委員會(huì)副主任委員。從事心臟外科臨床工作近三十年，有豐富的心臟外科臨床經(jīng)驗(yàn)。2001年后重點(diǎn)從事復(fù)雜先天性心臟病的外科臨床與基礎(chǔ)研究工作，曾經(jīng)多次在國(guó)外短期及中期進(jìn)修，先后獲得多項(xiàng)國(guó)家級(jí)、省部級(jí)科研項(xiàng)目。在國(guó)內(nèi)外知名專業(yè)學(xué)術(shù)期刊上先后發(fā)表80余篇學(xué)術(shù)論文，論文多次在國(guó)外學(xué)術(shù)會(huì)議上報(bào)道。作者心得2024年7月，Naser等在EuropeanHeartJournal雜志上發(fā)表了題為“Secondarytricuspidregurgitation:incidence,types,andoutcomesinatrialfibrillationvs.sinusrhythm”的研究論文，深入揭示了繼發(fā)性三尖瓣反流與房顫之間的聯(lián)系。彼時(shí)我們剛剛初步完成數(shù)據(jù)分析工作，正對(duì)我們研究中功能性三尖瓣反流程度沒(méi)有顯著降低這一結(jié)論存在不解。Naser等的工作揭示了繼發(fā)性三尖瓣反流可能有著并不單一的成因，并特別提到了有關(guān)肺動(dòng)脈壓的內(nèi)容，對(duì)我們產(chǎn)生了極大的啟發(fā)。于是我們進(jìn)一步提出了“功能性三尖瓣反流的緩解可能繼發(fā)于功能性二尖瓣反流緩解后肺動(dòng)脈壓的降低”這一假說(shuō)，并由此進(jìn)行了更加深入的分析，為這一假說(shuō)尋得了初步的數(shù)據(jù)支持。因此我們迅速向EuropeanHeartJournal進(jìn)行了相關(guān)投稿。該研究于2024年9月投稿，歷時(shí)兩個(gè)月的審稿，于2024年11月接收，并于12月4日發(fā)表。期間編輯與審稿人提出了許多富有建設(shè)性的寶貴意見(jiàn)，使得我們能夠進(jìn)一步改進(jìn)稿件內(nèi)容，提高研究質(zhì)量。本研究的靈感源自于對(duì)臨床工作中觀察發(fā)現(xiàn)的深入探索，通過(guò)回顧性分析為臨床實(shí)踐中觀察到的“房顫合并瓣膜反流患者的反流程度在消融術(shù)后有所降低”這一潛在規(guī)律提供數(shù)據(jù)支撐，形成了有臨床實(shí)踐意義的科學(xué)研究。本研究與臨床實(shí)踐的緊密結(jié)合可能是獲得期刊青睞的原因之一。另一方面，本研究雖然與其他研究存在不同，但隨著我們的探索，對(duì)該差異提出了合理的假說(shuō)，并進(jìn)行了驗(yàn)證，同時(shí)在一定程度上為繼發(fā)性二尖瓣與三尖瓣反流之間是否存在關(guān)聯(lián)提供了證據(jù)，這或許是該研究最終得以發(fā)表的另一個(gè)原因。由于投稿的時(shí)效性，我們深知該研究還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠完善，在稿件接收后我們也重新審視了我們的工作，團(tuán)隊(duì)內(nèi)部討論并提出了可行的改進(jìn)方案，例如對(duì)肺動(dòng)脈壓數(shù)據(jù)的補(bǔ)錄與進(jìn)一步研究等。團(tuán)隊(duì)將繼續(xù)深入探索并完善研究，為房顫合并功能性瓣膜反流患者以房顫優(yōu)先的華西治療策略提供更加科學(xué)、完善的證據(jù)支持，希望在未來(lái)能對(duì)此類疾病的診療提供多方案的選擇。通信作者錢永軍，四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師。美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心及德國(guó)斯圖加特心臟中心訪問(wèn)學(xué)者。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科分會(huì)十佳青年醫(yī)師、中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì)Lillehei最高獎(jiǎng)菁英獎(jiǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì)厄爾·巴肯獎(jiǎng)第一名獲得者。四川省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人后備人選；四川省衛(wèi)健委專業(yè)學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人后備人選；國(guó)家衛(wèi)生應(yīng)急處置指導(dǎo)專家；國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心專家?guī)鞂＜?。專注于心臟病尤其是房顫、瓣膜病的腔鏡微創(chuàng)治療等，擁有7項(xiàng)華西醫(yī)院微創(chuàng)心臟手術(shù)新技術(shù)。主持科研項(xiàng)目14項(xiàng)，發(fā)表SCI論文30余篇，已授權(quán)國(guó)家發(fā)明專利12項(xiàng)?，F(xiàn)為JTCVS特約翻譯，并擔(dān)任國(guó)內(nèi)外多本學(xué)術(shù)期刊編委、審稿人。共同第一作者孫伊人，四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院2019級(jí)臨床醫(yī)學(xué)（八年制）專業(yè)，心臟大血管外科方向博士在讀。已發(fā)表SCI論文6篇，其中以第一作者身份在EurHeartJ、AnnEmergMed等雜志發(fā)表SCI論文3篇，中文核心論文3篇，獲發(fā)明專利授權(quán)6項(xiàng)，實(shí)用新型專利3項(xiàng)，國(guó)際會(huì)議壁報(bào)展示2篇。共同第一作者王政捷，四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院心臟外科2021級(jí)科學(xué)型碩士研究生，現(xiàn)博士就讀于東京大學(xué)。以第一作者身份發(fā)表SCI論文3篇，北大核心1篇，獲國(guó)家級(jí)發(fā)明專利2項(xiàng)，國(guó)際會(huì)議壁報(bào)展示1篇。

??房顫是最常見(jiàn)的心律失常類型，正常情況下心房以規(guī)律的60-100次/分鐘收縮泵血，而房顫發(fā)生時(shí)心房失去有效收縮能力，呈現(xiàn)快速（300-600次/分鐘）且無(wú)序的顫動(dòng)狀態(tài)。這種異常會(huì)導(dǎo)致心室泵血效率下降20%-30%，相當(dāng)于心臟每分鐘少泵出約1.5升血液。約90%的陣發(fā)性房顫與肺靜脈觸發(fā)有關(guān)，而持續(xù)性房顫多由心房擴(kuò)大、纖維化等結(jié)構(gòu)性改變引發(fā)。典型癥狀包括：-?心悸（感覺(jué)心臟亂跳、胸悶）-?短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）-?運(yùn)動(dòng)耐量下降-?夜間陣發(fā)性呼吸困難?但約30%患者為無(wú)癥狀房顫，這類人群往往在體檢或發(fā)生腦卒中后才確診。更危險(xiǎn)的是，房顫患者每年中風(fēng)發(fā)生率高達(dá)4%-5%，是非房顫人群的5倍以上，且腦卒中致殘率提高2倍。哪些情況為房顫高發(fā)因素（高危人群）有研究表明以下人群風(fēng)險(xiǎn)顯著升高：年齡：每增加10歲，風(fēng)險(xiǎn)上升1倍（75歲以上人群患病率達(dá)10%）基礎(chǔ)疾?。?-高血壓患者風(fēng)險(xiǎn)增加2倍?-糖尿病患者風(fēng)險(xiǎn)提高1.5倍?-冠心病患者風(fēng)險(xiǎn)達(dá)非冠心病者的2.5倍其他因素：???肥胖（BMI>30使風(fēng)險(xiǎn)增3倍）???長(zhǎng)期酗酒（每日>3杯）???睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）防治體系：風(fēng)險(xiǎn)管控血壓控制：<140/90mmHg（理想值<130/80）-血糖管理：HbA1c<7%-體重管理：BMI控制在22以內(nèi)-戒煙限酒：酒精攝入量≤1標(biāo)準(zhǔn)杯/天分層管理-?CHA?DS?-VASc評(píng)分系統(tǒng)將患者分為低危（0分）、中危（1分）、高危（≥2分）三組：根據(jù)栓塞危險(xiǎn)分層進(jìn)行規(guī)范抗凝精準(zhǔn)治療節(jié)律控制：藥物治療（胺碘酮、普羅帕酮）（有效率50%左右）導(dǎo)管消融（射頻消融）術(shù)（成功率達(dá)80%-90%，復(fù)發(fā)率<15%）心率控制：β受體阻滯劑（美托洛爾）?鈣通道阻滯劑（地爾硫?）左心耳封堵術(shù)：閉合血栓形成根源（降低卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)70%）?適應(yīng)癥：不能耐受長(zhǎng)期抗凝者常見(jiàn)誤區(qū)與真相房顫不僅是心臟問(wèn)題，更是全身健康的“警報(bào)器”。通過(guò)早篩查、規(guī)范治療和科學(xué)管理，80%的房顫相關(guān)卒中可被預(yù)防。若您或家人屬于高危人群，建議定期進(jìn)行心律篩查，守護(hù)心臟健康從每一次規(guī)律的心跳開(kāi)始。誤區(qū)1：“心跳快就是房顫”真相：竇性心動(dòng)過(guò)速、早搏等也可能引發(fā)心悸，需心電圖鑒別。誤區(qū)2：“沒(méi)有癥狀就不用治療”真相：無(wú)癥狀房顫的卒中風(fēng)險(xiǎn)與有癥狀者相同，更易被忽視。誤區(qū)3：“抗凝藥會(huì)導(dǎo)致大出血”真相：新型抗凝藥出血風(fēng)險(xiǎn)可控，定期隨訪可將風(fēng)險(xiǎn)降至1%-2%。??

?房顫（心房顫動(dòng)）是最常見(jiàn)的心律失常之一，而導(dǎo)管消融術(shù)是治療房顫的重要手段。許多患者術(shù)后最關(guān)心的問(wèn)題就是：“我什么時(shí)候能洗澡？多久能運(yùn)動(dòng)？什么時(shí)候能回歸正常生活？”本文將用通俗易懂的語(yǔ)言，為您梳理術(shù)后恢復(fù)的注意事項(xiàng)。?一、術(shù)后洗澡時(shí)間：安全與清潔兼顧?房顫消融術(shù)通常為經(jīng)皮穿刺血管后行手術(shù)治療，一般在大腿或頸部有2-4個(gè)血管穿刺點(diǎn)。?1.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：保持穿刺部位（通常在大腿根部或頸部）絕對(duì)干燥，用無(wú)菌敷料覆蓋，可擦浴避開(kāi)傷口。2.淋浴時(shí)間：若傷口無(wú)滲血、紅腫，術(shù)后48-72小時(shí)穿刺點(diǎn)結(jié)痂后即可淋浴，但需注意：水溫不超過(guò)40℃，避免長(zhǎng)時(shí)間沖淋；不可用力搓揉穿刺部位，用水沖洗即可。3.術(shù)后1周內(nèi)禁止盆浴、游泳或泡溫泉，防止傷口浸泡引發(fā)感染。??二、體力運(yùn)動(dòng)：循序漸進(jìn)，避免風(fēng)險(xiǎn)?術(shù)后運(yùn)動(dòng)需分階段恢復(fù)，既要促進(jìn)心肺功能，又要防止穿刺部位出血或心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重：1.術(shù)后2周內(nèi)：傷口愈合關(guān)鍵期，避免劇烈活動(dòng)????-術(shù)后第1天可下床緩慢行走；????-禁止提重物（＞5kg）、彎腰用力或劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、游泳）。?2.術(shù)后2-4周：逐步恢復(fù)日?；顒?dòng)????-可進(jìn)行散步、瑜伽、太極等低強(qiáng)度活動(dòng)，每日20-30分鐘；????-避免對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)（如籃球）和突然加速的活動(dòng)（如短跑）。?3.術(shù)后1個(gè)月后：生活基本恢復(fù)正常????-經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后，可逐步恢復(fù)慢跑、騎行、游泳等中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；????-運(yùn)動(dòng)時(shí)心率建議控制在（220-年齡）×60%以下。?特殊提醒：服用抗凝藥（如利伐沙班、艾多沙班等）期間，需避免高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)（如滑雪、登山），以防磕碰后出血難止。?三、工作與生活恢復(fù)：因人而異，量力而行?1.辦公室工作：????-術(shù)后1周內(nèi)可恢復(fù)伏案工作，但需每小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘，避免久坐。?2.體力勞動(dòng)：????-搬運(yùn)、駕駛等需集中注意力的工作，建議術(shù)后2周再逐步恢復(fù)；????-重體力勞動(dòng)（如建筑工人）需延長(zhǎng)至術(shù)后4周。?3.社交與旅行：????-術(shù)后1周可參與聚餐、短途旅行，但需避免熬夜、飲酒和情緒激動(dòng)；????-長(zhǎng)途飛行或高原旅行建議術(shù)后3個(gè)月再進(jìn)行，以防血栓風(fēng)險(xiǎn)。?四、長(zhǎng)期恢復(fù)與生活習(xí)慣調(diào)整?1.藥物管理：????-抗凝藥（如利伐沙班）需規(guī)律服用3個(gè)月至終身（根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)）；????-抗心律失常藥（如胺碘酮）通常服用至少3個(gè)月，期間需監(jiān)測(cè)心率、血壓及甲狀腺功能。?2.飲食建議：????-術(shù)后4-6周內(nèi)選擇溫軟半流食（如粥、面條），避免堅(jiān)硬、過(guò)燙食物刺激食道；????-長(zhǎng)期飲食宜清淡，多攝入富含鉀、鎂的食物（如香蕉、菠菜），減少咖啡因和酒精。?3.定期復(fù)查：????-術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月需復(fù)查心電圖、心臟超聲、動(dòng)態(tài)心電圖，評(píng)估心房恢復(fù)情況；以后每年復(fù)查一次。????-若出現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈或呼吸困難，需立即就醫(yī)。?五、特殊人群注意事項(xiàng)?-老年人：恢復(fù)周期延長(zhǎng)至6-8周，需預(yù)防跌倒并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；?-合并慢性病者：如高血壓、糖尿病患者，需同步監(jiān)測(cè)血壓、學(xué)堂并控制基礎(chǔ)疾病，避免影響心臟恢復(fù)；??六、若出現(xiàn)以下“紅燈信號(hào)”，需立即就醫(yī)：1)?穿刺部位突然出血、腫脹；2)?突發(fā)胸痛、呼吸困難或暈厥、昏迷；3)?心悸持續(xù)超過(guò)30分鐘，或脈搏持續(xù)＜50次/分/＞120次/分；4)?發(fā)熱＞38.5℃伴寒戰(zhàn)（警惕感染）?總而言之，多數(shù)患者在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)可回歸日常生活，恢復(fù)期間需保持平和心態(tài)，避免焦慮或急于求成，安全比速度更重要！科學(xué)恢復(fù)、定期隨訪、調(diào)整生活方式，讓治療效果最大化。

一、什么是房顫射頻消融術(shù)房顫，也就是心房顫動(dòng)，是一種常見(jiàn)的心律失常疾病。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，正常的心臟跳動(dòng)是有規(guī)律的，而房顫時(shí)，心房會(huì)快速且不規(guī)則地跳動(dòng)。射頻消融術(shù)是一種治療房顫的微創(chuàng)手術(shù)方法，醫(yī)生通過(guò)導(dǎo)管在心臟內(nèi)找到那些引起房顫異常的電活動(dòng)區(qū)域，然后利用射頻/脈沖/冷凍等能量把這些異常區(qū)域摧毀，就像是在心臟的“電路”里修復(fù)故障點(diǎn)，讓心臟能夠恢復(fù)正常的心律。二、術(shù)后3月內(nèi)復(fù)發(fā)的原因房顫射頻消融術(shù)后3月內(nèi)復(fù)發(fā)的原因主要有以下幾點(diǎn)：1.?心臟組織自我修復(fù)過(guò)程中的電生理改變：射頻消融術(shù)后，心臟內(nèi)部的組織會(huì)開(kāi)始自我修復(fù)。這個(gè)過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)一些新的電生理改變，導(dǎo)致心律再次出現(xiàn)異常。2.?瘢痕組織形成不完善：射頻消融是通過(guò)制造瘢痕組織來(lái)阻斷異常電傳導(dǎo)通路的。但是術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，瘢痕組織可能還沒(méi)有完全穩(wěn)定和成熟，異常的電信號(hào)有可能再次通過(guò)。3.?潛在的誘發(fā)因素：即使做了手術(shù)，生活中的一些因素仍然可能誘發(fā)房顫復(fù)發(fā)。比如情緒過(guò)度激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、大量飲酒、喝濃茶或咖啡等。4.?心房結(jié)構(gòu)的影響：房顫可導(dǎo)致心房變大、結(jié)構(gòu)重構(gòu)，而心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)又可維持和促進(jìn)房顫的發(fā)生。左心房增大與心房重構(gòu)相關(guān)，較大的左心房明顯增加了消融術(shù)后（無(wú)論是短期還是長(zhǎng)期）房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。5.?房顫持續(xù)時(shí)間的影響：房顫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后復(fù)發(fā)率越高。消融前發(fā)作時(shí)間小于24小時(shí)的房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著降低。需要強(qiáng)調(diào)的是，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)較為常見(jiàn)，并不意味著手術(shù)失敗。據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率可達(dá)30%-50%，但這并不表示手術(shù)沒(méi)有效果，因?yàn)樾呐K組織的修復(fù)和瘢痕組織的形成需要時(shí)間。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)不需要再次行消融手術(shù)。三、復(fù)發(fā)后的應(yīng)對(duì)措施1.?不要過(guò)度緊張：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)較常見(jiàn)，并不意味著手術(shù)完全失敗，過(guò)度緊張會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)。2.?及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生：盡快聯(lián)系手術(shù)醫(yī)生或心內(nèi)科醫(yī)生，詳細(xì)描述復(fù)發(fā)癥狀，如心慌程度、持續(xù)時(shí)間、是否有胸悶頭暈等，醫(yī)生會(huì)初步判斷復(fù)發(fā)情況并給出建議。3.?進(jìn)行心電圖檢查：心電圖能記錄心臟電活動(dòng)情況，幫助醫(yī)生了解心臟跳動(dòng)節(jié)律和頻率。必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，連續(xù)記錄24小時(shí)甚至更長(zhǎng)時(shí)間的心電圖情況，為醫(yī)生提供更多診斷信息。4.?藥物治療：醫(yī)生可能會(huì)根據(jù)復(fù)發(fā)情況開(kāi)一些藥物，包括抗心律失常藥物和抗凝藥物。抗心律失常藥物如決奈達(dá)隆、胺碘酮、普羅帕酮等能幫助恢復(fù)和維持正常心律，但有副作用，需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用?？鼓幬锶绨嗌嘲?、利伐沙班、達(dá)比加群酯等可預(yù)防血栓形成，使用期間要注意定期監(jiān)測(cè)凝血功能等相關(guān)指標(biāo)，防止出血等并發(fā)癥。5.?電復(fù)律：如果藥物治療效果不佳，或者患者癥狀嚴(yán)重，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，醫(yī)生可能會(huì)考慮進(jìn)行電復(fù)律。電復(fù)律是通過(guò)給予患者一定強(qiáng)度的電流沖擊，使心臟瞬間停止跳動(dòng)，然后恢復(fù)正常竇性心律。電復(fù)律是一種安全且快速（數(shù)分鐘）的治療方法，成功率較高，且并發(fā)癥較少。但電復(fù)律前需要查清楚心房?jī)?nèi)有無(wú)血栓，以防止電復(fù)律導(dǎo)致血栓脫落導(dǎo)致栓塞。電復(fù)律前需要使用抗心律失常藥物提高復(fù)律成功率，復(fù)律后也需要繼續(xù)抗凝、抗心律失常藥物治療一段時(shí)間。6.?調(diào)整生活方式：保持清淡飲食，多吃蔬菜水果，避免高鹽、高脂、高糖食物，減少咖啡因和酒精攝入。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。保持良好心態(tài)，通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、閱讀、和朋友聊天等方式緩解壓力，避免情緒過(guò)度波動(dòng)。四、總結(jié)房顫射頻消融術(shù)后3月內(nèi)復(fù)發(fā)是可能遇到的情況，但通過(guò)正確方式應(yīng)對(duì)，大多數(shù)患者都能很好地控制病情。與醫(yī)生保持良好溝通，積極配合檢查和治療，調(diào)整好生活方式，科學(xué)應(yīng)對(duì)，有助于術(shù)后心臟更好的恢復(fù)。

左心房－肺靜脈電隔離是房顫消融的基石。房顫消融術(shù)后，不復(fù)發(fā)的病例都是相似的，復(fù)發(fā)卻各有各的不同。但在不同的前提下，又有相同。這里介紹我接手遇到的3例復(fù)發(fā)病例，探討這些病例在一樣的復(fù)發(fā)經(jīng)歷里，又經(jīng)歷了怎樣不一樣的復(fù)發(fā)。病例1介紹一、病史（1）57歲男性，“持續(xù)性心房顫動(dòng)（房顫）射頻消融術(shù)后5年，發(fā)現(xiàn)心房撲動(dòng)（房撲）1年”于2024年10月入院，完善檢查、排除禁忌后，再次射頻消融。（2）首次射頻消融過(guò)程：2019年因“持續(xù)性房顫”行射頻消融術(shù)。根據(jù)病歷描述，當(dāng)時(shí)行左心房環(huán)肺靜脈電隔離，以及右心房下腔靜脈-三尖瓣峽部線性消融，隨后進(jìn)行電復(fù)律。（3）患者近幾年來(lái)每年定期復(fù)查心電圖，一直保持竇性心律，于1年前（2023年）發(fā)現(xiàn)持續(xù)性房撲，根據(jù)體表心電圖，提示為典型三尖瓣峽部依賴的房撲。（4）心臟彩超：左心房?jī)?nèi)徑50mm。左心房肺靜脈CT重建，圖1。二、術(shù)前分析（1）心電圖提示典型三尖瓣峽部依賴房撲，故預(yù)判術(shù)中擬先標(biāo)測(cè)右心房。（2）消融處理完典型房撲后，再標(biāo)測(cè)左心房，酌情處理。因患者術(shù)后保持竇性心律的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4年左右，臨床效果還是比較好，故預(yù)判左心房-肺靜脈電隔離（PVI）的可能性較大。三、再次射頻消融實(shí)操過(guò)程（1）術(shù)中為房撲心律。右心房建模、標(biāo)測(cè)，提示的確為逆鐘向三尖瓣峽部依賴房撲，這說(shuō)明2019年首次消融時(shí)，三尖瓣峽部線的消融未能達(dá)到持久阻滯。故再次行峽部線性消融，消融過(guò)程中，房撲終止轉(zhuǎn)為竇性心律（圖2），進(jìn)一步鞏固消融達(dá)到線性阻滯。（2）房間隔穿刺成功后，在左心房建模、標(biāo)測(cè)。有點(diǎn)出乎意料的是，電壓圖標(biāo)測(cè)提示：四根肺靜脈均沒(méi)有達(dá)到電隔離（圖３），尤其是右側(cè)，電位較大，延遲不明顯（圖４），左側(cè)肺靜脈電位延遲比較明顯（圖５），提示首次消融時(shí)，對(duì)左側(cè)肺靜脈的干預(yù)相對(duì)優(yōu)于右側(cè)。（3）消融過(guò)程：對(duì)右側(cè)肺靜脈前庭重新進(jìn)行消融電隔離，并將原消融圈擴(kuò)大。在左上、左下肺靜脈前交界補(bǔ)點(diǎn)消融達(dá)到左側(cè)的電隔離，并對(duì)后頂線進(jìn)行消融（圖６）。病例2介紹一、病史（1）60歲男性，“反復(fù)心悸17年，陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后9年”于2024年10月入院，完善檢查、排除禁忌后，再次行射頻消融。（2）首次射頻消融過(guò)程：2015年7月因“陣發(fā)性房顫”行射頻消融術(shù)。根據(jù)病歷描述，當(dāng)時(shí)行左心房-肺靜脈電隔離。術(shù)后4個(gè)月（2015年11月）開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)房顫、房撲陣發(fā)性發(fā)作，調(diào)整藥物治療，效果仍不佳，發(fā)作很頻繁。（3）心臟彩超：左心房?jī)?nèi)徑31mm。左心房肺靜脈CT重建，圖７。二、術(shù)前分析患者為陣發(fā)性房顫，第一次消融術(shù)后效果欠佳，推測(cè)可能與肺靜脈電隔離的質(zhì)量不佳、較早恢復(fù)傳導(dǎo)有關(guān)，也可能與肺靜脈以外的觸發(fā)灶有關(guān)。三、再次射頻消融實(shí)操過(guò)程（1）術(shù)中為竇性心律。先左心房建模標(biāo)測(cè)。不出意外，標(biāo)測(cè)提示：四根肺靜脈均沒(méi)有達(dá)到電隔離，且電位較大、延遲也不明顯，從左心房電壓圖來(lái)看，既往的消融圈也較?。▓D８），對(duì)基質(zhì)的干預(yù)范圍不足。（2）消融過(guò)程：重新行雙側(cè)環(huán)肺靜脈電隔離，并對(duì)原消融圈向心房側(cè)擴(kuò)展消融。考慮是復(fù)發(fā)病例，完成左心房消融后，又對(duì)右心房建模，進(jìn)行上腔靜脈電隔離。病例3介紹一、病史（1）61歲男性，因“發(fā)現(xiàn)持續(xù)性房顫2年，射頻消融術(shù)后1年半，反復(fù)陣發(fā)性心悸”于2024年12月入院，完善檢查、排除禁忌后，再次射頻消融。（2）首次射頻消融過(guò)程：2023年5月因“持續(xù)性房顫”在外院行射頻消融術(shù)。根據(jù)病歷描述，當(dāng)時(shí)行左心房-肺靜脈電隔離。術(shù)后反復(fù)陣發(fā)性心悸，心電圖證實(shí)為陣發(fā)性房顫，調(diào)整藥物治療后，仍有間斷發(fā)作。（3）心臟彩超：左心房?jī)?nèi)徑46mm。左心房肺靜脈CT重建，圖９。二、術(shù)前分析患者初診為持續(xù)性房顫，第一次消融術(shù)后雖復(fù)發(fā)，但并不是術(shù)前的持續(xù)性房顫，而是表現(xiàn)為陣發(fā)性房顫，提示初次消融有一定效果，不過(guò)可能存在基質(zhì)干預(yù)仍不到位的情況，推測(cè)可能與肺靜脈電隔離的質(zhì)量不佳有關(guān)，也有可能是肺靜脈以外的觸發(fā)灶。三、再次射頻消融實(shí)操過(guò)程（1）術(shù)中竇性心律。先進(jìn)行左心房建模標(biāo)測(cè)。標(biāo)測(cè)提示：四根肺靜脈均沒(méi)有達(dá)到電隔離，且從電壓圖來(lái)看，推測(cè)首次消融時(shí)的消融圈也比較?。▓D10，左圖）（2）消融過(guò)程：重新行雙側(cè)環(huán)肺靜脈電隔離，并對(duì)原消融圈向心房側(cè)擴(kuò)展，此次環(huán)肺靜脈電隔離前和電隔離后的電壓圖對(duì)比，可見(jiàn)這次消融后，明顯擴(kuò)大了消融圈，對(duì)基質(zhì)的干預(yù)進(jìn)行了擴(kuò)展（圖10，右圖）。另外，在電隔離右側(cè)肺靜脈和左側(cè)肺靜脈后，右上肺靜脈、左上肺靜脈內(nèi)先后曾自發(fā)出現(xiàn)高頻的房顫、房撲樣電活動(dòng)，而心房仍保持竇性心律（圖11、圖12），這提示右上肺靜脈和左上肺靜脈可能是該患者的靶靜脈。鑒于該病例為復(fù)發(fā)病例，完成左心房消融后，又對(duì)右心房建模，行上腔靜脈電隔離。分析討論3例房顫患者，共同點(diǎn)是首次射頻消融后均復(fù)發(fā)，且二次手術(shù)時(shí)，均顯示首次的射頻消融未能實(shí)現(xiàn)肺靜脈電隔離（PVI）的持久性。但3例的復(fù)發(fā)表現(xiàn)形式，卻各有特點(diǎn)?？梢赃@么形容和總結(jié)，這３個(gè)病例是“一樣的復(fù)發(fā)”，卻又“復(fù)發(fā)得不一樣”?，F(xiàn)將3個(gè)病例總結(jié)（圖13）并分析如下。第1例為持續(xù)性房顫，術(shù)后4年為竇性心律，復(fù)發(fā)表現(xiàn)為持續(xù)性房撲而不是房顫，從臨床角度看，保持竇性心律達(dá)4年，首次射頻消融的臨床效果還不錯(cuò)。雖然從二次消融時(shí)的標(biāo)測(cè)結(jié)果來(lái)看，其首次消融的質(zhì)量并不高（肺靜脈未電隔離，三峽線未阻滯），但該例卻能較長(zhǎng)時(shí)間保持竇性心律，展現(xiàn)出較好的臨床效果，這種消融質(zhì)量與臨床結(jié)果并不完全吻合的現(xiàn)象，體現(xiàn)了房顫的復(fù)雜性。若一定要找個(gè)理由的話，可能是因?yàn)槠浞款澋闹饕|發(fā)灶在左側(cè)肺靜脈，相對(duì)而言，首次消融雖未能實(shí)現(xiàn)永久的電隔離，但左側(cè)肺靜脈已明顯延遲，故在總體消融質(zhì)量不佳的前提下，房顫關(guān)鍵基質(zhì)的局部消融質(zhì)量尚可，因而不容易表現(xiàn)出復(fù)發(fā)。從這個(gè)角度分析的話，此例運(yùn)氣很棒，有點(diǎn)“事半功倍”的感覺(jué)。第2例為陣發(fā)性房顫，首次消融后，數(shù)月即復(fù)發(fā)，且發(fā)作漸頻繁。從臨床角度看，效果也最差。從二次消融的標(biāo)測(cè)結(jié)果看，首次消融對(duì)肺靜脈的干預(yù)很不充分，該病例房顫的發(fā)作可能與肺靜脈相關(guān)性較大，也可能與上腔靜脈參與有關(guān)，因此復(fù)發(fā)是必然的。第3例初始為持續(xù)性房顫，首次消融后數(shù)月即復(fù)發(fā)，但形式為陣發(fā)性。從臨床角度看，有部分的效果。二次消融時(shí)，也發(fā)現(xiàn)有左上肺靜脈和右上肺靜脈的驅(qū)動(dòng)灶。首次消融雖未能實(shí)現(xiàn)肺靜脈電隔離，但可能已損傷到觸發(fā)灶和維持基質(zhì)或使其維持能力減弱，故房顫雖然復(fù)發(fā)，但不能持續(xù)維持。不管怎樣，該3例房顫病例術(shù)后復(fù)發(fā)雖各有不同，但共同點(diǎn)是，首次消融雖實(shí)現(xiàn)了肺靜脈電隔離，但隨訪顯示均未能實(shí)現(xiàn)“持久的”肺靜脈電隔離，提示高質(zhì)量的持久肺靜脈電隔離，既是房顫消融的基石，也是一件并不那么容易完成的任務(wù)。能把這件工作扎實(shí)做好，能改善大多數(shù)房顫射頻消融的臨床效果。

心房顫動(dòng)的內(nèi)科導(dǎo)管消融微創(chuàng)手術(shù)，目前有三種常見(jiàn)技術(shù)，射頻消融，冷凍消融，脈沖電場(chǎng)消融。應(yīng)該講，這三種都是導(dǎo)管消融的不同能源方式，各有特長(zhǎng)。從應(yīng)用的廣泛和成熟度來(lái)說(shuō)，導(dǎo)管射頻消融仍是最成熟的，歷史最悠久（國(guó)內(nèi)2000年初開(kāi)始應(yīng)用），臨床應(yīng)用最為廣泛。在局麻下可完成。冷凍消融，在國(guó)內(nèi)，約2014年左右開(kāi)始應(yīng)用。局麻下可完成。脈沖場(chǎng)消融，近幾年才在國(guó)內(nèi)小規(guī)模應(yīng)用。目前大多數(shù)需要全麻下完成。?作為技術(shù)，哪個(gè)對(duì)房顫的消融效果好呢？相對(duì)而言，在房顫的消融領(lǐng)域，冷凍消融，脈沖場(chǎng)消融，是相對(duì)較新的技術(shù)。新的技術(shù)，會(huì)提高房顫的消融效果嗎？其實(shí)，并非一定會(huì)提高效果。這里很多人忽視了一個(gè)核心的問(wèn)題。那就是，只要是技術(shù)，就是為人所使用，而為人所用，效果除了與技術(shù)本身有關(guān)，還與操作技術(shù)的人有關(guān)。因?yàn)閭鹘y(tǒng)的導(dǎo)管射頻消融技術(shù)，學(xué)習(xí)和掌握起來(lái)，實(shí)在是比較難，培養(yǎng)一個(gè)成熟的射頻消融醫(yī)生，是很不容易的，在普及推廣方面，比較難。完成一臺(tái)手術(shù)，需要的時(shí)間也通常在2小時(shí)左右。而后來(lái)研發(fā)的這些新的技術(shù)，研發(fā)的主要的關(guān)注點(diǎn)，是如何讓房顫消融這個(gè)微創(chuàng)手術(shù)，變得更簡(jiǎn)單更易學(xué)，能讓更多的醫(yī)生學(xué)會(huì)，同時(shí)能盡量縮短手術(shù)時(shí)間，能做得速度相對(duì)更快些，爭(zhēng)取在1-1.5小時(shí)能完成手術(shù)。但是，在核心的關(guān)鍵指標(biāo)上，即提升成功率、減少?gòu)?fù)發(fā)率方面，并沒(méi)有真正的提高，甚至在某些方面還有先天的不足。因此，射頻消融，冷凍消融，脈沖電場(chǎng)消融。就像是不同的汽車，要是問(wèn)哪個(gè)汽車開(kāi)得又穩(wěn)又快，最關(guān)鍵的因素往往不是汽車本身，而是司機(jī)。學(xué)會(huì)了開(kāi)車，很容易，但是能把車開(kāi)好，很難。現(xiàn)實(shí)中，起決定作用的，使用技術(shù)的人。房顫消融微創(chuàng)手術(shù)也是如此。醫(yī)生會(huì)做，能完成這個(gè)手術(shù)，和醫(yī)生能把這個(gè)手術(shù)做得盡可能得質(zhì)量高，成功率高，復(fù)發(fā)率低，是需要大量的磨練的。在當(dāng)前時(shí)代，在幾年內(nèi)（暫定3年吧），房顫消融領(lǐng)域的效果的天花板，應(yīng)該還是屬于頂尖醫(yī)生使用射頻消融技術(shù)完成。最為遺憾的是，限于技術(shù)特點(diǎn)，雖然質(zhì)量較好，但完成的例數(shù)總體有限，肯定不能滿足日益增多的需求。這也是為什么會(huì)促進(jìn)越來(lái)越多的新技術(shù)研發(fā)。希望今后能研發(fā)出效率高、質(zhì)量好的新技術(shù)！?