寧女士，83歲，新疆喀什人，因“胸悶、氣短”在當?shù)蒯t(yī)院檢查心臟彩超，提示：左心房增大，重度二尖瓣反流。為行進一步治療而來上海。在上海中山醫(yī)院檢查心臟彩超，提示：雙房增大，輕度二尖瓣反流，建議藥物治療。后到上海市胸科醫(yī)院復查心超，提示：左房室增大，中度二尖瓣反流。短短2個月內，3家三甲醫(yī)院的心臟彩超，對二尖瓣反流程度的評估差別很大，這讓寧女士的家屬很困惑，到底二尖瓣反流程度怎么樣？到底應該藥物治療，還是手術干預？最后，寧女士的家屬拿著檢查報告，來到了我的門診。在仔細分析后，我認為寧女士的二尖瓣反流是功能性的，病因是左心房擴大，從而導致二尖瓣瓣環(huán)擴張，在不同的心功能狀態(tài)下，表現(xiàn)為不同的二尖瓣反流程度。這種情況，應該進行標準的抗心衰藥物治療。如果在標準藥物治療無效，且持續(xù)表現(xiàn)為重度二尖瓣反流，則可以選擇微創(chuàng)的二尖瓣修復手術。

二尖瓣位于心臟左心房與左心室之間，正常的血流從左心房單向進入左心室，因而也被稱為左房室瓣。由于各種原因造成二尖瓣作為一個單向閥的功能喪失時，就會出現(xiàn)血液的反流，這就被稱為二尖瓣關閉不全。目前在我國，引起二尖瓣關閉不全的最主要原因是風濕性心臟病。由于風濕因子侵入心臟，造成瓣膜增厚、粘連、鈣化，導致瓣膜出現(xiàn)狹窄和關閉不全。其次是老年性退行性改變，這種情況在歐美國家較多見，但是隨著我國人口的不斷老齡化，退行性變的瓣膜病患者也會越來越多。另外還有感染性瓣膜病變、外傷性瓣膜病變、缺血性心臟病等多種原因，但總體而言發(fā)病率均較低。輕度至中度的二尖瓣關閉不全，可以無需處理或藥物治療；中度以上的二尖瓣關閉不全，則會對心臟功能造成影響，如果還伴著明顯不適癥狀的話，則應該手術治療。二尖瓣關閉不全的手術方式，目前主張盡量選擇瓣膜成形手術，尤其是退行性病變的患者。手術路徑也有多種，而胸腔鏡微創(chuàng)手術，是醫(yī)患雙方都較為青睞的操作方式。

二尖瓣是左心房的動脈血流向左心室的必經(jīng)之門，但是這個門是單向的，只能從左心房流向左心室。在心臟舒張期，二尖瓣打開，血液從心房流向心室；當心臟收縮時，二尖瓣關閉，血液從左心室流向主動脈。關閉的目的是防止血液流向左心房，但若是因為某些情況，二尖瓣在心臟收縮時候打開了，使得血液從心室回流到心房，這種情況就稱為二尖瓣反流。病因二尖瓣反流癥狀發(fā)作程度可分為急性和慢性，從病因看可分為原發(fā)性和繼發(fā)性的。急性二尖瓣反流病因多是其他部位發(fā)現(xiàn)病變影響導致的，可以看作多是繼發(fā)性原因，主要有：缺血性乳頭肌功能不全或斷裂；感染性心內膜炎；急性風濕熱；二尖瓣瓣下腱索斷裂；心肌炎或心系缺血所致的左心室急性擴張；已經(jīng)置換成人工二尖瓣后發(fā)生的機械功能衰退。慢性二尖瓣反流常見原因有：瓣膜本身發(fā)生病變（原發(fā)性二尖瓣反流）或者是正常瓣膜因左室擴張和/或二尖瓣環(huán)擴張和受損而變形（繼發(fā)性二尖瓣反流）癥狀表現(xiàn)急性二尖瓣反流會引起急性心力衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、疲勞、虛弱、水腫等癥狀；也可能會出現(xiàn)心源性休克，如低血壓合并多系統(tǒng)器官損害。慢性二尖瓣反流患者早期的時候屬于輕度，一般沒有癥狀；但是隨著左心房逐漸擴張、肺動脈壓和靜脈壓升高，左心房功能失代償（流向左心室和主動脈血流減少明顯），會出現(xiàn)呼吸困難、心悸、端坐呼吸、疲勞等癥狀。并發(fā)癥急性二尖瓣反流會在短期內血流回流到肺部引起急性肺水腫，同時左右心室缺乏血液滋養(yǎng)呈現(xiàn)出雙心室衰竭伴心源性休克、會驟停或心源性猝死。慢性二尖瓣反流為了維持正常情況的心搏出量，左心房和左心室增加搏動的頻率，但最終“難敵對手”，難以阻止血流返流的同時正常流向主動脈的血流也變少，逐漸導致左心房擴大、左心室擴大和肥厚。治療輕度無癥狀的患者可以監(jiān)護隨訪即可，進行性或有癥狀的二尖瓣患者需要進行二尖瓣修補和置換術，原發(fā)性的二尖瓣反流患者首選二尖瓣修補，出現(xiàn)房顫的患者還得作抗凝治療。

目前臨床上，心臟二尖瓣置換手術中，選擇生物瓣的患者越來越多，且呈現(xiàn)低齡化趨勢。生物瓣取材于牛心包或豬動脈瓣，由于自身特性，術后遠期存在自然老化衰敗的現(xiàn)象，出現(xiàn)生物瓣狹窄或反流，從而導致心力衰竭。這類患者往往是高齡或者外科手術高風險患者，那么應該怎么辦呢？近期，我們采用改良Lampoon技術，聯(lián)合導管二尖瓣瓣中瓣置換手術，成功治療一例高齡二尖瓣生物瓣衰敗合并左心室流出道梗阻高風險的患者。術前：1.患者，女性，73歲，河北滄州人；2.2016年9月，因“風濕性心臟病，二尖瓣中度狹窄伴中度反流，心房顫動”，行二尖瓣生物瓣置換術（StJudeEpic29＃生物瓣）+房顫消融術；3.近半年出現(xiàn)活動后心慌、氣短癥狀；4.近期復查心電圖提示：陣發(fā)性心房撲動，心臟彩超提示：二尖瓣生物瓣壓差8.9mmHg，中度反流，中度三尖瓣反流，肺動脈壓力75mmHg；5.因患者年齡較大，有開胸心臟手術史，再次開胸進行二尖瓣置換，手術風險高，因此決定行經(jīng)導管二尖瓣“瓣中瓣”植入術；6.術前增強CT評估，模擬26mm愛德華Sapien3瓣膜植入，新瓣膜頭端距離對側左心室壁僅4.1mm，新LVOT只有127mm2，因此，術后發(fā)生左心室流出道狹窄的風險非常高；7.為了避免介入瓣植入后發(fā)生左心室流出道梗阻，我們決定采用一項新技術，簡稱Lampoon，即瓣葉切割技術，也就是在介入瓣植入前，使用專用導絲將原生物瓣的瓣葉切開，這樣在介入瓣植入后，血流可以通過網(wǎng)孔從左心室進入主動脈，避免了原生物瓣瓣葉對血流的阻擋。術中：1.經(jīng)股靜脈穿刺，經(jīng)右房-房間隔-左房-左心室-主動脈-股動脈建立環(huán)路；2.為預防腦梗，在左右頸總動脈中，植入雅培腦保護裝置；3.采用Lampoon技術，對原生物瓣前瓣葉進行切割，避免在術后發(fā)生左心室流出道梗阻，這是該技術在上海地區(qū)首次應用；4.術中在二尖瓣位置順利植入26mm愛德華Sapien介入瓣5.介入瓣植入前，經(jīng)食道心超提示：二尖瓣生物瓣葉欠清晰，平均壓差8.9mmHg，收縮期后瓣葉脫入左心房，中重度瓣膜內偏心反流；6.介入瓣植入后，經(jīng)食道心超提示：二尖瓣平均壓差2mmHg，輕微瓣內反流，左心室流出道峰值壓差13mmHg。術后：1.術后當天，患者在手術室清醒后拔除氣管插管；2.術后第1天，從監(jiān)護室轉回普通病房；3.術后恢復順利，無感染、心律失常、心衰、外周血管損傷等并發(fā)癥；4.復查心電圖提示：竇性心律，復查心臟彩超提示：二尖瓣平均壓差5mmHg，輕微瓣內反流，左心室流出道峰值壓差14mmHg，輕度三尖瓣反流，肺動脈壓力47mmHg；5.患者自訴呼吸和走路都感覺特別的輕松，出院前與醫(yī)生愉快的合影留念。

二尖瓣關閉不全是心臟外科手術日常工作量最大的病種之一。全世界的學術界已經(jīng)公認，二尖瓣修復手術是二尖瓣關閉不全的最佳治療手段。在安貞醫(yī)院瓣膜外科中心，二尖瓣總體修復率達到75%以上，其中退行性變二尖瓣關閉不全修復率更是達到了95%以上。隨著時代的發(fā)展，心臟外科手術技術提高，醫(yī)療設備、器械研發(fā)不斷進步以及患者對身體康復、疼痛、美觀等切實盼望，微創(chuàng)心臟手術成為了很多患者的迫切需求。微創(chuàng)手術，尤其對無合并冠心病、房顫等其他問題的單純二尖瓣關閉不全病例是非常合適的。除了過度肥胖、先天性二尖瓣疾病、Barlow‘s綜合征、混合脫垂、風濕性二尖瓣疾病等比較復雜的需采用較多修復技術的病種之外，大多數(shù)單純二尖瓣關閉不全可以進行微創(chuàng)修復。目前德國、意大利、美國的一些單位，單純二尖瓣關閉不全微創(chuàng)修復手術達到70%以上。當然，做微創(chuàng)手術，第一要確保手術安全，因為微創(chuàng)手術增加了難度系數(shù)，外科醫(yī)生不能將此難度轉化成了患者的風險，否則不如不做。男性右胸前外側小切口（六厘米）女性乳房下緣小切口第二，要確保手術效果，比如確保修復。因為修復的技術難度比置換要大，而微創(chuàng)修復則是難上加難，但這正是精益求精的技術選擇，如果微創(chuàng)只能做置換，那就還不如去常規(guī)切口去嘗試修復了。最后，微創(chuàng)手術術前需要仔細全面評估，包括瓣膜病變、外周血管條件、其他隱匿問題等，經(jīng)過科學嚴謹?shù)脑u估再選擇微創(chuàng)手術。而微創(chuàng)手術確實在出血、傷口愈合、術后恢復、美觀方面有著巨大優(yōu)勢。我們的微創(chuàng)修復手術患者，大都在術后三天即可出院，一周后便可正常生活工作了。