-
曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（LCH）武漢市第六醫(yī)院腫瘤一科|新面貌?新征程大病灶放射治療新技術(shù)朗格漢斯組織細(xì)胞型組織細(xì)胞增多癥（LCH）的放射治療一、概述朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（Langerhanscellhistiocytosis,LCH）是一種較罕見(jiàn)和具有多樣性的樹(shù)突狀細(xì)胞的腫瘤性疾病。是兒童組織細(xì)胞病最常見(jiàn)的類型，常伴隨酸性細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、多核巨細(xì)胞的聚集。1865年ThomasSmith首先描述這一疾病。1985年組織細(xì)胞協(xié)會(huì)將其更名為朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。該病好發(fā)于兒童，但也不乏成人病例報(bào)道?？衫奂叭砀鱾€(gè)臟器，以骨骼、皮膚、垂體和肺多見(jiàn)。15歲以下兒童的發(fā)病率在2%~10%，男女比例相當(dāng)，中位年齡在30個(gè)月左右。研究發(fā)現(xiàn)約1%的病例有LCH家族病史。高危因素包括：患者本人或家族中有甲狀腺疾病史，圍生期感染，父母有金屬、礦塵、木質(zhì)粉塵等職業(yè)接觸史，不同種族的差別和較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位。目前發(fā)現(xiàn)約50%LCH患者的病變組織存在著B(niǎo)RAFV600E突變，在BRAF野生型患者中，33%~50%可以發(fā)現(xiàn)MAP2K1（編碼MEK1的基因）突變或絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號(hào)通路中其他基因突變（如ARAF和ERBB3等）。BRAFV600E突變可發(fā)生在造血細(xì)胞的不同發(fā)育階段，這也會(huì)影響LCH的臨床表現(xiàn)和分型。例如，如果突變發(fā)生在骨髓干細(xì)胞階段，臨床多表現(xiàn)為多系統(tǒng)高危型，而僅發(fā)生于朗格漢斯細(xì)胞階段時(shí)，則多表現(xiàn)為單系統(tǒng)低危型。因此，目前認(rèn)為L(zhǎng)CH是一種以MAPK信號(hào)通路激活為主要特征的克隆性血液系統(tǒng)腫瘤，屬于炎性髓系腫瘤。二、病理學(xué)表現(xiàn)國(guó)際組織細(xì)胞學(xué)會(huì)制定了兒童組織細(xì)胞增生癥的分類系統(tǒng)，主要類型分為3類（表30-1）。LCH病灶大體上觀察成肉芽腫樣，略呈黃色，光鏡下可見(jiàn)朗格漢斯細(xì)胞。表達(dá)CD1a抗原，有助于朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥，CD1a抗原表達(dá)也可見(jiàn)于皮質(zhì)胸腺細(xì)胞中，交織網(wǎng)狀細(xì)胞罕見(jiàn)CDla表達(dá)。皮病性淋巴結(jié)炎中的CDla反應(yīng)細(xì)胞即是浸潤(rùn)的朗格漢斯細(xì)胞。正常朗格漢斯細(xì)胞存在于表皮中，骨髓起源的前體細(xì)胞(CD34陽(yáng)性)可能在粒細(xì)胞-巨細(xì)胞集落刺激因子和腫瘤壞死因子作用下成熟和分化，經(jīng)抗原刺激后，由表皮經(jīng)傳入淋巴管遷移至區(qū)域淋巴結(jié)的副皮質(zhì)區(qū)，提呈抗原至CD4陽(yáng)性T細(xì)胞。LCH中的朗格漢斯細(xì)胞高表達(dá)淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原3和白細(xì)胞黏附分子1，提示病理朗格漢斯細(xì)胞與正常朗格漢斯細(xì)胞并不一致，朗格漢斯細(xì)胞具有特征性的超微結(jié)構(gòu)（細(xì)胞器）-電子可見(jiàn)的Birbeck顆粒，Birbeck顆粒有時(shí)如同棒狀，在電子顯微鏡下可通過(guò)測(cè)量其直徑來(lái)確定是否為Birbeck顆粒。LCH可存在BRAFV600E突變，其突變與吸煙明顯相關(guān)，成人吸煙LCH多與吸煙有關(guān)，已有研究發(fā)表在某些惡性腫瘤（如淋巴瘤）的淋巴結(jié)中具有LCH的組織病理學(xué)特點(diǎn)，這些表現(xiàn)可能是整個(gè)疾病過(guò)程中的伴隨改變，并不具有獨(dú)立的預(yù)后價(jià)值。三、臨床表現(xiàn)LCH的好發(fā)部位依次是骨（80%）、皮膚（33%）、垂體（25%）、肝（15%）、脾（15%）、造血系統(tǒng)（15%）、肺（15%）、淋巴結(jié)（5%～10%），以及不包括垂體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（2%～4%）。臨床表現(xiàn)因病變累及部位、范圍和程度而異。1.單系統(tǒng)LCH侵襲指病變只侵犯一個(gè)部位或器官，包括骨、皮膚和指甲、口腔、淋巴結(jié)、垂體、甲狀腺及胸腺等。臨床表現(xiàn)如下。（1）骨受侵1）顱頂骨受侵是兒童最常見(jiàn)的骨受侵部位，伴有疼痛或無(wú)癥狀，往往伴隨周圍軟組織腫脹，腫物向內(nèi)可侵及硬腦膜。2）股骨、肋骨、肱骨和椎骨是其他常見(jiàn)的骨受侵部位，椎骨受侵可見(jiàn)于任何節(jié)段的椎體，頸椎最常見(jiàn)，椎體受侵常伴有其他部位骨受侵，椎骨受侵可導(dǎo)致椎體壓縮性骨折，椎骨病變可侵犯鄰近軟組織，引起疼痛和神經(jīng)癥狀，這種情況下MRI檢查很重要。3）其他骨眶骨受侵伴軟組織形成可迫眼球外凸，顴骨、前或中顱窩骨受侵(顳骨、眶骨、蝶骨、骨、顴弓等)向顱內(nèi)侵犯可引起尿崩癥，需要積極治療。（2）皮膚和指甲：嬰兒皮膚受侵可表現(xiàn)為全身皮疹，全身皮疹可以為單系統(tǒng)受侵的唯一表現(xiàn)或多系統(tǒng)受侵表現(xiàn)之一。對(duì)于廣泛的皮疹、伴有疼痛、潰瘍形成或出血的皮疹也需要積極治療。可表現(xiàn)為腹股溝、腹壁背部、胸壁等處紅色丘疹。頭皮的脂溢性皮疹往往被當(dāng)作大塊的頭皮屑，耳后潰瘍性病變、頭皮、乳腺皮膚、外生殖器、肛周等處病變易誤診為真菌或細(xì)菌感染，皮膚水皰形成易誤認(rèn)為帶狀皰疹。（3）口腔：表現(xiàn)為牙齦過(guò)度增生，軟腭、頰黏膜和舌等處潰瘍形成。牙齒松動(dòng)或脫落，口腔表現(xiàn)可以先于其他部位出現(xiàn)。（4）淋巴結(jié)和胸腺：頸部淋巴結(jié)受侵最常見(jiàn)，質(zhì)軟到硬的結(jié)節(jié)可融合成塊，胸腺增大或縱隔淋巴結(jié)受侵類似于炎癥過(guò)程，可引起哮喘，縱隔受侵可出現(xiàn)呼吸困難、上腔靜脈壓迫綜合征，出現(xiàn)咳嗽和氣促癥狀。（5）垂體：可侵犯垂體后葉和垂體柄引起中樞性尿崩癥，垂體前葉受侵出現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩，青春期前或延后，下丘腦受侵可引起肥胖。（6）甲狀腺：侵犯甲狀腺可引起甲狀腺增大，甲狀腺功能減退或呼吸迫癥狀。2.LCH多系統(tǒng)受侵指病變侵犯多個(gè)器官或系統(tǒng)，包括骨、胃腸道系統(tǒng)（肝、脾）、肺、骨髓、內(nèi)分泌系統(tǒng)、眼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）、皮膚和淋巴結(jié)等。臨床表現(xiàn)如下。（1）骨和其他器官受侵：LCH可表現(xiàn)為多處骨受侵（定義為單系統(tǒng)多處骨受侵）或者骨受侵伴隨其他器官或系統(tǒng)累及（定義為包含骨的多系統(tǒng)受侵），包含骨的多系統(tǒng)LCH易出現(xiàn)顳骨、乳突骨、巖骨、眼眶、顴弓等處骨受侵，易于出現(xiàn)尿崩癥。（2）消化系統(tǒng)：肝臟是高危器官，肝脾受侵會(huì)影響預(yù)后，主要表現(xiàn)為圍繞膽道和門脈系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞激活和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致膽管或小血管的硬化閉塞和膽汁淤積，經(jīng)皮肝穿刺有時(shí)難以找到浸潤(rùn)的LCH細(xì)胞。肝受侵可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、堿性磷酸酶升高低蛋白血癥、腹水、膽紅素升高、凝血因子缺乏等，超聲、CT或肝MRI可見(jiàn)到膽道或門靜脈的異常。如果已出現(xiàn)嚴(yán)重的肝功能院礙，肝移植可能是唯一治療方法。脾受侵引起脾大、脾功能亢進(jìn)和全血細(xì)胞減少，脾巨大時(shí)可引起呼吸困難。（3）肺:因?yàn)槲鼰熓欠蜭CH的主要病因，兒童肺LC日較成人少見(jiàn)。肺LCH表現(xiàn)為肺囊性或結(jié)節(jié)性改變，可對(duì)稱性出現(xiàn)在雙肺的中上野，肋膈角很少受侵，在高分CT上表現(xiàn)很典型，囊性病變?nèi)诤峡尚纬煞未蟀?，自發(fā)性氣胸有時(shí)是肺LCH的首要表現(xiàn)、肺彌散受限可引起肺動(dòng)脈高壓。（4）骨髓:兒童LCH骨髓受侵往往伴有彌漫性全身病變，合并肝、脾、淋巴結(jié)、皮膚等處侵犯、伴有血小板明顯下降、貧血和(或)中性粒細(xì)胞減少。骨髓中可見(jiàn)巨噬細(xì)胞活化增生。通過(guò)敏感性免疫組織化學(xué)或流式細(xì)胞儀技術(shù)可檢測(cè)到早期骨髓受侵。LCH的細(xì)胞因子微環(huán)境引起巨噬細(xì)胞活化，導(dǎo)致全血細(xì)胞下降和高鐵蛋白血癥。（5）內(nèi)分泌系統(tǒng):尿崩癥是LCH常見(jiàn)內(nèi)分泌失調(diào)表現(xiàn)，MRI掃描表現(xiàn)為垂體結(jié)節(jié)狀改變、垂體柄增厚或12垂體高信號(hào)消失。約4%的LCH病例就診時(shí)伴有尿崩癥，約50%的尿崩癥病例就診后10年內(nèi)出現(xiàn)垂體前葉功能受損，表現(xiàn)為閉經(jīng)、垂體功能低下、生長(zhǎng)激素缺乏、腎上腺功能減退和促性腺激素異常等。（6）眼:較少見(jiàn)，可導(dǎo)致失明，往往伴有其他部位受侵，眼LCH對(duì)常規(guī)化療反應(yīng)差。（7）CNS:表現(xiàn)為下丘腦-垂體區(qū)域、脈絡(luò)膜叢、腦灰質(zhì)或腦白質(zhì)區(qū)域的占位，活檢可查見(jiàn)活化的LCH病灶(CDla陽(yáng)性的LCH細(xì)胞和CD8陽(yáng)性的淋巴細(xì)胞)，垂體腫瘤較大時(shí)(＞6.5mm)可出現(xiàn)垂體前葉功能受損和視神經(jīng)退行性變，LCH相關(guān)CNS神經(jīng)變性綜合征是一種慢性的中樞神經(jīng)退行性變表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)性發(fā)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、辨距困難及偶發(fā)精神行為異常。四、診斷和分期LCH的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查。病理檢查是確診本病最可靠的依據(jù)，尤其是免疫組織化學(xué)CD1a和（或）CD207陽(yáng)性是診斷本病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，電鏡下找到具有Birbeck顆粒的組織細(xì)胞與CD207陽(yáng)性意義相同。BRAFV600E突變有助于LCH的診斷。若臨床和影像學(xué)高度懷疑LCH，但病變位于特殊部位，如垂體、單個(gè)椎體及齒突等，為明確診斷行活檢術(shù)要權(quán)衡利弊，若不能明確診斷則需要臨床密切觀察隨診至少6個(gè)月，根據(jù)病情及時(shí)重新評(píng)估做活檢的必要性以及除外其他惡性腫瘤。目前在臨床上采用較為廣泛的分期法為Greenberger分期（表30-2）。LCH病變侵犯范圍較廣或生物學(xué)行為千差萬(wàn)別，從自發(fā)緩解即可危及患者生命安全，從數(shù)年不變到數(shù)月致命，為便于指導(dǎo)臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和推薦臨床治療策略，國(guó)際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)制定了指導(dǎo)臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治療的LCH風(fēng)險(xiǎn)分組方案（表30-3）。注：a.可以伴或不伴BM受累，符合以下3條中的2條及以上：1.貧血：Hb＜100g/L。嬰兒Hb＜90g/L（除外缺鐵性貧血）；2.白細(xì)胞下降：＜4.0×109/L；Ⅲ.血小板下降：＜100×109/L。骨髓受累：骨髓涂片中組織細(xì)胞CD1a或Langerin陽(yáng)性為明確的骨髓受累。骨髓低增生，噬血細(xì)胞增多、骨髓病態(tài)造血和(或)骨髓纖維化被認(rèn)為是繼發(fā)的現(xiàn)象;b.脾受累：左鎖骨中線肋下＞2cm；c.肝受累：右鎖骨中線肋下＞3cm和（或）肝功能不良，其中包括低蛋白（＜55g/L）、低白細(xì)胞（＜25g/L）和（或）組織病理診斷。五、臨床治療顱骨、乳突、眶骨區(qū)域的LCH由于存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵風(fēng)險(xiǎn)建議6～12個(gè)月的長(zhǎng)春堿+潑尼松治療。顳骨、乳突、眶骨以外的局限性顱骨病變可通過(guò)手術(shù)切除。下頜骨手術(shù)可能影響恒牙生長(zhǎng)也不再使用，腹股溝和生殖器部位由于化療有效也不再使用手術(shù)。放療在兒童LCH治療中使用越來(lái)越少，即使低劑量放療，也只用于單發(fā)椎體受侵或病灶壓迫脊髓或壓迫視神經(jīng)化療無(wú)效時(shí)使用。（一）外科治療LCH的病例可以在輕微的機(jī)械刺激后完全消退。而不可切除的局部骨病灶可用小的研磨針獲取組織標(biāo)本并進(jìn)入骨髓腔作刮除治療。在寰椎、樞椎或股骨頸因可能造成骨結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定，引起嚴(yán)重后果，不能行刮除術(shù)，牙槽局部的刮除術(shù)可能有效。刮除術(shù)的相對(duì)禁忌證包括可能產(chǎn)生功能障礙、嚴(yán)重的畸形殘缺和毀容。（二）化療對(duì)于單發(fā)骨（除外CNS危險(xiǎn)部位）受累或單純皮膚受累患者，可先不給予化療，每3個(gè)月評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況酌情給予繼續(xù)觀察或開(kāi)始化療。對(duì)于脊柱受累（如頸椎、胸椎、腰椎）的患者易出現(xiàn)脊髓損傷，建議佩戴相關(guān)支具并限制活動(dòng)，若合并脊髓受壓則需化療。（三）放射治療LCH發(fā)病多為兒童，而兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育期，射線對(duì)其影響較大，因此LCH的放射治療方案應(yīng)個(gè)體化。射線對(duì)患兒的影響不應(yīng)大于其本身對(duì)患兒的危害。目前兒童LCH局部照射的推薦劑量為700～1000cGy，分次劑量依據(jù)患兒年齡和生長(zhǎng)發(fā)育情況選擇每次100～200cGy。LCH病灶多較表淺，因此單野電子線或電子束與高能X線混合照射應(yīng)用較多。深在病灶可考慮適形放療或調(diào)強(qiáng)適形放療，射野以病灶并外放1～2cm為宜，并可根據(jù)病灶所在部位及與重要器官關(guān)系作適當(dāng)調(diào)整。Kotecha通過(guò)放射治療治療了69例兒童病例，169個(gè)病灶，主要為骨受侵病灶，中位放射劑量為10Gy，中位隨訪6年，局部控制率為91.4%，癥狀穩(wěn)定或緩解率為90.4%。盡管LCH并不多見(jiàn)，但有關(guān)LCH的臨床和基礎(chǔ)研究卻在不斷進(jìn)展，兒童LCH的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入，兒童LCH的治療也越來(lái)越規(guī)范，放療技術(shù)在發(fā)展，放射損傷風(fēng)險(xiǎn)在下降，放療在LCH的局部治療中仍有用武之地，放療聯(lián)合其他治療方法緩解LCH患者的痛苦，提高腫瘤控制率。六、預(yù)后及隨訪單一骨病灶的LCH患者的生存率幾乎達(dá)100%，無(wú)器官功能障礙的多系統(tǒng)病變的生存率為82%～96%，有器官功能障礙的多系統(tǒng)病變的生存率為33%～54%?；純涸诨煹?、12、25、52周、停藥后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年和3年均需行病情評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果酌情調(diào)整治療方案以及了解疾病復(fù)發(fā)情況。未治療的單一皮膚受累LCH患者應(yīng)進(jìn)行特別的密切監(jiān)測(cè)（每次2～4周：所有患者均應(yīng)定期隨訪，單一皮膚受累的LCH患者應(yīng)在完全好轉(zhuǎn)后，每6個(gè)月隨訪一次，持續(xù)5年；對(duì)于有器官功能障礙的多系統(tǒng)病變的患者，在好轉(zhuǎn)后前兩年，應(yīng)該每3～6個(gè)月隨訪一次，在隨訪的前2年，最常見(jiàn)的部位是骨、皮膚、中耳和下丘腦，在2年以后每6個(gè)月到1年隨訪1次，隨訪時(shí)間至少大于10年。03月31日
245
0
0
-
2024年05月02日350
0
0
-
賈晉松主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 血液病研究所 朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(Langerhanscellhistiocytosis,LCH)是一種罕見(jiàn)的以朗格漢斯細(xì)胞(Langerhanscell,LC)彌漫增殖浸潤(rùn)為主的組織細(xì)胞增生性疾病。在修訂的2016年組織細(xì)胞增生癥的分類中，朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥已被定義為炎性髓樣腫瘤[1]。其臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，易于延誤診斷。其發(fā)生于任何年齡，主要常見(jiàn)于兒童，成人較罕見(jiàn)，兒童的年發(fā)病率為5/100萬(wàn)，而成人為(1-2)/100萬(wàn)[2],男性稍多。發(fā)生機(jī)制LCH的發(fā)病機(jī)制尚不明確。過(guò)去LCH被認(rèn)為是免疫失調(diào)性疾病。LCH組織中LC的良性形態(tài)和特征性炎性浸潤(rùn)提示LCH是一種炎性疾病[3],其機(jī)制可能是LC表達(dá)CD1a+,其刺激機(jī)體產(chǎn)生炎性趨化因子，可募集自身T細(xì)胞到炎癥部位聚集并滯留，促進(jìn)LCH的發(fā)生。隨著基因測(cè)序技術(shù)的普及，2010年有研究發(fā)現(xiàn)，LCH患者中約60%的病例帶有BRAFV600E突變，BRAF基因是絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)途徑的重要組成部分，參與調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、分化、衰老和凋亡。BRAFV600E突變與危險(xiǎn)器官受累、化療療效欠佳以及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[4],對(duì)BRAFV600E突變型ctDNA進(jìn)行血液定量評(píng)估可監(jiān)測(cè)療效，其在血漿中消失反映治療有效，再現(xiàn)則預(yù)示疾病的活動(dòng)和復(fù)發(fā)[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，BRAFV600E突變頻率在中國(guó)及日本等亞洲國(guó)家成人LCH患者中分別為20%-30%和39%[6],均低于北美和歐洲以往報(bào)道的比例，表明BRAF突變頻率可能存在人種差異。除了BRAFV600E突變外，LCH涉及的其他突變還包括MAP2K1、KRAS、ARAF、ERBB3、NRAS、PTPN11、NF1、CBL[7,8],這些基因均與MAPK通路有關(guān)，其他通路包括PI3K信號(hào)通路的激活突變、c-KIT突變等[7,9]。據(jù)報(bào)道，LCH患者在診斷為L(zhǎng)CH之前、并發(fā)和之后都有較高的血液學(xué)和實(shí)體惡性腫瘤患病率[10],說(shuō)明LCH與腫瘤發(fā)生具有一定相關(guān)性。LCH細(xì)胞起源方面，有假說(shuō)認(rèn)為，高危(MS-RO+)LCH來(lái)自造血祖細(xì)胞突變，而低危(MS-RO-和SS)LCH來(lái)自組織限制性前體樹(shù)突狀細(xì)胞突變。但Xiao等[11]研究指出，高危和低危LCH均起源于骨髓來(lái)源的造血祖細(xì)胞。臨床表現(xiàn)成人LCH臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度可以從單一的自限性疾病到嚴(yán)重危及生命的全身性疾病不等，累及單器官或多器官。根據(jù)累及器官或系統(tǒng)的數(shù)量分為單系統(tǒng)LCH(SS-LCH)和多系統(tǒng)LCH(MS-LCH),單系統(tǒng)LCH指僅有單個(gè)器官或系統(tǒng)受累，分為單灶型(SS-s)或多灶型(SS-m)單系統(tǒng)LCH,而多系統(tǒng)LCH根據(jù)是否累及危險(xiǎn)器官(RiskOrgan,RO)分為低風(fēng)險(xiǎn)(RO-)和高風(fēng)險(xiǎn)(RO+),RO+包括骨髓、脾臟和肝臟，肺除外。成人LCH最常見(jiàn)的是骨骼受累，其次為皮膚、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)、肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓、內(nèi)分泌器官?；颊咄ǔo(wú)癥狀或僅出現(xiàn)輕度癥狀，最常見(jiàn)的癥狀是骨痛、受累的骨骼上方軟組織異常生長(zhǎng)、皮疹、瘙癢、呼吸困難、咳嗽和淋巴結(jié)腫大，其他體征包括疲勞、全身無(wú)力、體重減輕、盜汗、惡心和發(fā)熱等。診斷針對(duì)這一組織細(xì)胞增生性疾病，診斷要結(jié)合細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫表型和影像學(xué)，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是病理組織活檢。LC是正常情況下來(lái)源于骨髓，分布于皮膚和淋巴結(jié)中的樹(shù)突狀細(xì)胞，因與皮膚朗格漢斯細(xì)胞的形態(tài)相似而得名，細(xì)胞大，橢圓形，細(xì)胞質(zhì)呈嗜酸性，其病變中的髓系細(xì)胞包括單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞和破骨細(xì)胞樣細(xì)胞，被稱為“多核巨細(xì)胞”,此外，還包括T、B和NK細(xì)胞[11]。確診還需要免疫組化檢查，巨細(xì)胞的Langerin(CD207)、CD1a以及S100均為陽(yáng)性，電鏡下可以在細(xì)胞質(zhì)中發(fā)現(xiàn)Birbeck顆粒[1]。對(duì)病理組織進(jìn)行BRAFV600E測(cè)定及二代測(cè)序檢測(cè)有助于診斷及鑒別診斷。對(duì)于診斷有困難、病變部位難以進(jìn)行活檢的患者需借助影像學(xué)協(xié)助診斷，如使用肺部高分辨CT(HRCT)診斷肺LCH;PET-CT診斷多系統(tǒng)、多灶型或難以診斷的LCH,同時(shí)可用于評(píng)估LCH的程度、進(jìn)展和對(duì)治療的反應(yīng)[12]。根據(jù)全身評(píng)估確定LCH的疾病程度進(jìn)行準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)分層，對(duì)于確定成人LCH患者的治療方案和預(yù)后至關(guān)重要。治療SS-sLCH患者多采用局部治療方案可基本達(dá)到痊愈，而SS-mLCH及MS-LCH多采用化療、靶向治療、造血干細(xì)胞移植方案，免疫治療成為當(dāng)前治療新的研究方向。由于疾病的異質(zhì)性，因此成人LCH高度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，建議基于疾病程度及風(fēng)險(xiǎn)分層制定治療方案。局部治療手術(shù)對(duì)于孤立性骨病變(病變<5cm)、孤立性皮膚病變或神經(jīng)系統(tǒng)受累的患者，病灶清除術(shù)是治療成人LCH的有效方法。Chen等[13]報(bào)道，首次使用整塊椎骨切除術(shù)治療成年LCH患者，手術(shù)可有效快速緩解疼痛癥狀并防止局部復(fù)發(fā)。放療適用于患有較大病變范圍(病變>5cm)、有病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)后復(fù)發(fā)、手術(shù)切除會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾或有CNS受累的SS-LCH患者。據(jù)報(bào)道，中值劑量(10-20Gy)的放療治療成人LCH具有較高的疾病控制率和癥狀改善率[14]。光療窄譜紫外線、光化學(xué)療法、激光療法均有報(bào)道稱對(duì)皮膚受累的LCH患者治療有效，通常也可與局部類固醇、咪喹莫特或氮芥聯(lián)合應(yīng)用。窄譜紫外線能將LC從表皮清除，并增加IL-10、TNF等細(xì)胞因子的釋放，相比于寬譜安全有效。光化學(xué)療法可減少細(xì)胞過(guò)度增殖，雖然清除LC能力較弱，但是對(duì)真皮有較深的穿透作用，常用于治療LCH。文獻(xiàn)報(bào)道，脈沖染料激光療法可以作為L(zhǎng)CH皮膚病變的替代療法或輔助療法[15]。局部藥物局部使用皮質(zhì)類固醇可以抑制腫瘤進(jìn)展，局部小病灶進(jìn)行大劑量甲潑尼龍沖擊可快速痊愈。咪喹莫特屬于小分子免疫調(diào)節(jié)劑，可通過(guò)上調(diào)TNF的表達(dá)起到抗LC增生的作用，可在短期內(nèi)改善局部癥狀?？鼓[瘤藥物氮芥屬于細(xì)胞周期非特異性藥物，可通過(guò)作用于細(xì)胞周期，改變DNA結(jié)構(gòu)，影響細(xì)胞代謝，從而導(dǎo)致細(xì)胞死亡。最新研究指出局部氮芥可有效治療兒童和成人皮膚LCH,甚至可以達(dá)到完全緩解(CR)[16]。全身化療長(zhǎng)春新堿+潑尼松(VP)該方案對(duì)年齡<20歲的LCH患者有效，隨著年齡增大，表現(xiàn)出較高的神經(jīng)毒性，導(dǎo)致總體反應(yīng)較差。有研究證實(shí)，使用環(huán)磷酰胺、依托泊苷、長(zhǎng)春新堿和潑尼松(CEVP)強(qiáng)化方案治療成人LCH的ORR(70%)高于VP方案(64.3%)[17],強(qiáng)化及延長(zhǎng)病程治療可顯著提高RO+?MS-LCH患者的快速反應(yīng)率和降低死亡率，但對(duì)于難治/復(fù)發(fā)的成人RO+MS-LCH患者療效有限。甲氨蝶呤+阿糖胞苷(MA)阿糖胞苷(Ara-C)可通過(guò)p38MAPK和JNK通路誘導(dǎo)白血病細(xì)胞凋亡，已被推薦用于RO+或MS受累的成人LCH患者，具體劑量為Ara-C100mg/m2,每28d連用5d,達(dá)CR或PR后維持6-12個(gè)月。據(jù)報(bào)道，Ara-C相比于VP方案、克拉屈濱治療成人骨病變具有較強(qiáng)的療效。甲氨蝶呤(MTX)(每周20mg)對(duì)于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的腫瘤具有顯著療效。同時(shí)，MTX和Ara-C都能通過(guò)血腦屏障，有學(xué)者將MA作為一線方案用于治療成人LCH的前瞻性研究中，ORR為100%,總復(fù)發(fā)率為27.8%,與經(jīng)典VP方案以及強(qiáng)化CEVP方案相比，總復(fù)發(fā)率明顯降低[18]。表明，MA方案對(duì)成人LCH具有良好的療效和安全性，而MS-RO+組預(yù)后相對(duì)較差?？死鼮I克拉屈濱(2-氯脫氧腺苷，2-CdA)是一種嘌呤核苷類似物，對(duì)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞具有直接毒性，被批準(zhǔn)用于治療毛細(xì)胞白血病，也可有效治療其他惰性淋巴細(xì)胞增生性或髓系疾病，已在MS-LCH中用作二線治療，也可與Ara-C聯(lián)合治療難治性RO+?LCH。一項(xiàng)回顧性研究指出，中等劑量2-CdA(90mg/m2,每28d服用4d)治療成人LCH的ORR為91%,2年和5年疾病進(jìn)展率分別為20%和30%[19]。單用2-CdA作為一線治療成人LCH的ORR與單用長(zhǎng)春新堿相當(dāng)(91%?vs?82.5%),但長(zhǎng)春新堿的5年進(jìn)展率為40%,無(wú)法改善肺部受累患者的呼吸功能，相比之下，2-CdA可能對(duì)成人肺受累的LCH患者有效，但2-CdA劑量較大可造成嚴(yán)重的骨髓抑制毒副反應(yīng)。因此，2-CdA治療成人LCH的確切療效和安全性需要進(jìn)一步評(píng)估，但中等劑量的2-CdA與CR相關(guān)，是相對(duì)安全的。依托泊苷依托泊苷一般與其他藥物聯(lián)合用于治療SS-m或MSLCH,單藥劑量為100mg/m2,每28d連用5d,最多6個(gè)周期。研究表明，甲氨蝶呤+阿霉素、環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+潑尼松和博來(lái)霉素(MACOP-B)方案治療成人LCH具有高反應(yīng)性，且長(zhǎng)期治療有效(ORR為100%,PFS率為64%,中位隨訪時(shí)間6.7年，總生存率為82%)[20]。吲哚美辛吲哚美辛作為非甾體類消炎藥，研究證實(shí)對(duì)骨受累的LCH療效顯著，適用于SS或MS受累的成人LCH,作為一線治療具有較小的副作用。最新研究報(bào)道，吲哚美辛治療成人LCH的ORR為98%,中位生存時(shí)間為44.9個(gè)月[21],一定程度上說(shuō)明控制炎性反應(yīng)在LCH中具有治療意義。靶向治療BRAF抑制劑近年來(lái)，BRAF抑制劑已被證明對(duì)復(fù)發(fā)難治性BRAFV600E突變的MS-LCH患者治療有效。目前已知的BRAF抑制劑有2種，一種是維莫非尼(vemurafenib),另一種是達(dá)拉非尼(dabrafenib)。一項(xiàng)開(kāi)放、多隊(duì)列研究表明，維莫非尼對(duì)BRAFV600E突變的組織細(xì)胞疾病具有長(zhǎng)期療效(ORR為61.5%,2年P(guān)FS和OS率分別為86%、96%),其中包括4名成人LCH,其ORR為100%(CR為25%,PR為75%)[22]。Antonious等[23]通過(guò)回顧性單中心研究表明BRAF抑制劑治療成人LCH的ORR為83.3%,發(fā)現(xiàn)達(dá)拉非尼單藥治療的療效可能優(yōu)于維莫非尼。據(jù)報(bào)道，在BRAF基因突變的黑色素瘤中，與BRAF抑制劑單藥治療相比，使用BRAF與MEK抑制劑聯(lián)合雙重阻斷MAPK途徑可產(chǎn)生更高的療效和更低的毒性[24]。Awada等[5]報(bào)道，應(yīng)用BRAF-MEK抑制劑作為一線治療成功治愈BRAFV600E突變型LCH患者。表明，相比于單藥使用BRAF抑制劑，聯(lián)合使用BRAF-MEK抑制劑對(duì)復(fù)發(fā)難治性MS-LCH療效及預(yù)后更好。因此，針對(duì)BRAF抑制劑治療成人LCH的前瞻性研究是有必要的，以評(píng)估BRAF抑制劑的劑量、最佳治療時(shí)間、單藥或聯(lián)合治療的安全性和有效性。MEK抑制劑MEK1/2抑制劑考比替尼(cobimetinib)可用于RO+或難治性BRAFV600E野生型的成人LCH。一項(xiàng)II期臨床試驗(yàn)證實(shí)，考比替尼治療18例組織細(xì)胞增多癥患者有效(ORR為89%,CR為72%,PR為17%)[25]。另有報(bào)道稱，MAP2K1突變對(duì)MEK1/2抑制劑曲美替尼(trametinib)耐藥，曲美替尼目前已被證明可在BRAFV600E突變的LCH患者中誘導(dǎo)應(yīng)答[26],適用于微小殘留病灶(MRD)。由于MEK抑制劑中斷治療可能導(dǎo)致迅速?gòu)?fù)發(fā)，所以需要長(zhǎng)期維持治療，同時(shí)會(huì)產(chǎn)生皮損及肌酶升高的毒副作用。因此，MEK抑制劑治療目前不作為MS-LCH的一線治療方案。KIT抑制劑伊馬替尼是一種多靶點(diǎn)的酪氨酸激酶競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，具有BCR-ABL、c-KIT受體、血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)受體酪氨酸激酶的抑制活性，可抑制CD34祖細(xì)胞分化為樹(shù)突狀細(xì)胞。有個(gè)例報(bào)道表明，伊馬替尼成功用于少數(shù)難治性腦和肺受累的MS-LCH患者[27]。也有研究表明，KIT抑制劑可能在治療BRAFV600E野生型LCH患者中發(fā)揮作用[9]。CSF-1R抑制劑LC的發(fā)育受CSF-1受體(CSF-1R)的調(diào)控，在成熟時(shí)表達(dá)下調(diào)，未成熟的LCs向CSF-1遷移，而非IL-34,表明阻斷CSF-1R的信號(hào)表達(dá)是治療LCH(包括BRAFV600E野生型)的一種備選的合理方法[28]。免疫治療鑒于BRAFV600E突變型成人LCH患者普遍存在化療難治性，免疫治療成為RO+或難治性BRAFV600E突變型成人LCH新的治療研究突破點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)M2極化的巨噬細(xì)胞和Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)在BRAFV600E突變型LCH中高表達(dá)[29],M2極化的巨噬細(xì)胞可引起病變組織重塑和血管生成，F(xiàn)oxp3+Treg可分泌轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)和IL-10,抑制抗腫瘤免疫反應(yīng)和促進(jìn)腫瘤發(fā)展。因此，下調(diào)M2極化的巨噬細(xì)胞和Foxp3+Treg的表達(dá)可作為BRAFV600E突變型LCH的前瞻性免疫治療靶點(diǎn)。此外，致癌突變使得從癌基因編碼的蛋白質(zhì)中提取新抗原成為免疫治療的靶點(diǎn)，要求腫瘤部位具有足夠數(shù)量的CD8+T細(xì)胞穩(wěn)定呈遞新抗原。有研究表明，LCH病變的免疫抑制微環(huán)境可能阻礙CD8+T細(xì)胞的浸潤(rùn)、抗原識(shí)別和細(xì)胞溶解功能[30],提高BRAFV600E特異性CD8+T細(xì)胞的數(shù)量和效應(yīng)功能可能有效治療RO+LCH。然而，免疫治療仍處于小鼠及體外實(shí)驗(yàn)階段，需要臨床試驗(yàn)驗(yàn)證其治療BRAFV600E突變型LCH的有效性。造血干細(xì)胞移植(HSCT)針對(duì)復(fù)發(fā)難治性RO+MS-LCH的成人患者，自體或異基因HSCT可能是一種能有效達(dá)到根治的治療選擇。據(jù)報(bào)道，一例BRAFV600E野生型的成人RO+MS-LCH患者測(cè)定出MAP2K1突變，經(jīng)過(guò)4次環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+依托泊苷+地塞米松(COEP)方案化療后進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植(auto-HSCT)后，PET-CT提示CR[31]。一例RO+MS-LCH患者依次經(jīng)歷了5個(gè)周期2-CdA化療、手術(shù)及異基因造血干細(xì)胞移植治療，3個(gè)月后復(fù)查PET-CT提示CR[32]。據(jù)報(bào)道，成人進(jìn)行HSCT后應(yīng)首選較低強(qiáng)度的化療(RIC)作為挽救方案[33]來(lái)降低復(fù)發(fā)率和死亡率。盡管已有成功的個(gè)例證實(shí)進(jìn)行HSCT后達(dá)到完全緩解，但HSCT相比于靶向治療的優(yōu)勢(shì)尚不明確，應(yīng)結(jié)合患者病情制定個(gè)性化治療方案。預(yù)后疾病預(yù)后與患者的發(fā)病年齡、病變部位及程度有關(guān)[34]。發(fā)病年齡越早，病變累及高風(fēng)險(xiǎn)器官，病變?cè)钤蕉鄤t患者預(yù)后更差。有報(bào)道指出，初診時(shí)外周血單核細(xì)胞增多以及鐵蛋白升高也是成人LCH患者重要的預(yù)后不良因素[35]。對(duì)于成人LCH,選用合適的治療方案治愈率可達(dá)80%以上，但30%-50%的患者存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[36]。因此，長(zhǎng)期隨訪對(duì)于患者的規(guī)范化管理十分重要，分別在治療后3個(gè)月、1年內(nèi)行PET-CT檢查評(píng)估疾病預(yù)后，有助于對(duì)該疾病的治療和預(yù)后評(píng)估的研究，提高患者生存質(zhì)量并延長(zhǎng)患者生存周期。結(jié)語(yǔ)綜上所述，成人LCH是一種炎性腫瘤疾病，BRAFV600E突變是LCH最常見(jiàn)的基因突變，與LCH的發(fā)生有關(guān)。成人LCH預(yù)后差，治療應(yīng)根據(jù)疾病程度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層嚴(yán)格制定個(gè)體化治療方案，同時(shí)應(yīng)注重隨訪，評(píng)估預(yù)后，及時(shí)根據(jù)病情調(diào)整治療方案。局部治療、全身化療是成人LCH常用的治療策略，針對(duì)MS受累或難治性成人LCH患者，新型聯(lián)合化療、靶向治療、靶向治療聯(lián)合化療以及免疫治療是成人LCH的治療研究突破點(diǎn)。參考文獻(xiàn)[1]?EmileJF,AblaO,FraitagS,etal.Revisedclassificationofhistiocytosesandneoplasmsofthemacrophage-dendriticcelllineages.Blood,2016,127(22):2672-2681.[2]?AllenCE,LadischS,McclainKL.HowItreatLangerhanscellhistiocytosis.Blood,2015,126(1):26-35.[3]?AblaO,EgelerRM,WeitzmanS.Langerhanscellhistiocytosis:currentconceptsandtreatments.CancerTreatRev,2010,36(4):354-359.[4]?MastropoloR,CloseA,AllenSW,etal.BRAF-V600E-mutatedRosai-Dorfman-DestombesdiseaseandLangerhanscellhistiocytosiswithresponsetoBRAFinhibitor.BloodAdv,2019,3(12):1848-1853.[5]?AwadaG,SeremetT,FostierK,etal.Long-termdiseasecontrolofLangerhanscellhistiocytosisusingcombinedBRAFandMEKinhibition.BloodAdv,2018,2(16):2156-2158.[6]?KobayashiM,AndoS,KawamataT,etal.ClinicalfeaturesandoutcomesofadultLangerhanscellhistiocytosis:asingle-centerexperience.IntJHematol,2020,112(2):185-192.[7]?ShanmugamV,GriffinGK,JacobsenED,etal.IdentificationofdiverseactivatingmutationsoftheRAS-MAPKpathwayinhistiocyticsarcoma.ModPathol,2019,32(6):830-843.[8]?KhuranaS,SluzevichJC,HeR,etal.Associationbetweenhigh-grademyelodysplasticsyndromeandcutaneousLangerhanscellhistiocytosissuggestedbynext-generationsequencing.JAMADermatol,2020,156(7):817-819.[9]?TóthB,KissN,HársingJ,etal.FrequentKITmutationsinskinlesionsofpatientswithBRAFwild-typeLangerhanscellhistiocytosis.VirchowsArch,2020,477(5):749-753.[10]?MaJ,LairdJH,ChauKW,etal.Langerhanscellhistiocytosisinadultsisassociatedwithahighprevalenceofhematologicandsolidmalignancies.CancerMed,2019,8(1):58-66.[11]?XiaoY,VanHalterenAGS,LeiX,etal.Bonemarrow-derivedmyeloidprogenitorsasdrivermutationcarriersinhigh-andlow-riskLangerhanscellhistiocytosis.Blood,2020,136(19):2188-2199.[12]?SalamaHA,JaziehAR,AlhejaziAY,etal.Highlightsofthemanagementofadulthistiocyticdisorders:Langerhanscellhistiocytosis,Erdheim-Chesterdisease,Rosai-Dorfmandisease,andhemophagocyticlymphohistiocytosis.ClinLymphomaMyelomaLeuk,2021,21(1):e66-e75.[13]?ChenL,ChenZ,WangY.LangerhanscellhistiocytosisatL5vertebratreatedwithenblocvertebralresection:acasereport.WorldJSurgOncol,2018,16(1):96.[14]?KotechaR,VenkatramaniR,JubranRF,etal.ClinicaloutcomesofradiationtherapyinthemanagementofLangerhanscellhistiocytosis.AmJClinOncol,2014,37(6):592-596.[15]?Calderón-CastratX,Roncero-RiescoM,Alonso-SanPabloMT,etal.CutaneousinvolvementinadultmultisystemicLangerhanscellhistiocytosissuccessfullytreatedwithpulseddyelaser.DermatolSurg,2017,43(5):757-761.[16]?BuiAN,PuleoAE,CanalesAL,etal.CutaneousLangerhanscellhistiocytosisresponsivetotopicalnitrogenmustard.JDrugsDermatol,2020,19(8):803-805.[17]?DuanMH,HanX,LiJ,etal.Comparisonofvindesineandprednisoneandcyclophosphamide,etoposide,vindesine,andprednisoneasfirst-linetreatmentforadultLangerhanscellhistio-cytosis:asingle-centerretrospectivestudy.LeukRes,2016,42:43-46.[18]?HanX,OuyangM,DuanM,etal.ThecombinationofmethotrexateandcytosinearabinosideinnewlydiagnosedadultLangerhanscellhistiocytosis:aprospectivephaseIIinterventionalclinicaltrial.BMCCancer,2020,20(1):433.[19]?NéelA,ArtifoniM,FontenoyAM,etal.Long-termefficacyandsafetyof2CdA(cladribine)inextra-pulmonaryadult-onsetLangerhanscellhistiocytosis:analysisof23casesfromtheFrenchHistiocytosisGroupandsystematicliteraturereview.BrJHaematol,2020,189(5):869-878.[20]?DerenziniE,StefoniV,PellegriniC,etal.HighefficacyoftheMACOP-BregimeninthetreatmentofadultLangerhanscellhistiocytosis,a20yearexperience.BMCCancer,2015,15:879.[21]?DeBenedittisD,MohamedS,RizzoL,etal.IndomethacinisaneffectivetreatmentinadultsandchildrenwithboneLangerhanscellhistiocytosis(LCH).BriJHaematol,2020,191(5):e109-e113.[22]?DiamondEL,SubbiahV,LockhartAC,etal.VemurafenibforBRAFV600-mutantErdheim-ChesterdiseaseandLangerhanscellhistiocytosis:analysisofdatafromthehistology-independent,phase2,open-labelVE-BASKETstudy.JAMAOncol,2018,4(3):384-388.[23]?HazimAZ,RuanGJ,RavindranA,etal.EfficacyofBRAF-inhibitortherapyinBRAF(V600E)-mutatedadultLangerhanscellhistiocytosis.Oncologist,2020,25(12):1001-1004.[24]?LongGV,WeberJS,InfanteJR,etal.OverallsurvivalanddurableresponsesinpatientswithBRAFV600-mutantmetastaticmelanomareceivingdabrafenibcombinedwithtrametinib.JClinOncol,2016,34(8):871-878.[25]?DiamondEL,DurhamBH,UlanerGA,etal.EfficacyofMEKinhibitioninpatientswithhistiocyticneoplasms.Nature,2019,567(7749):521-524.[26]?MessingerYH,BostromBC,OlsonDR,etal.LangerhanscellhistiocytosiswithBRAFp.N486_P490delorMAP2K1p.K57_G61deltreatedbytheMEKinhibitortrametinib.PediatrBloodCancer,2020,67(12):e28712.[27]?JankuF,AminHM,YangD,etal.Responseofhistiocytosestoimatinibmesylate:firetoashes.JClinOncol,2010,28(31):e633-636.[28]?LonardiS,ScuteraS,LiciniS,etal.CSF1RisrequiredfordifferentiationandmigrationofLangerhanscellsandLangerhanscellhistiocytosis.CancerImmunolRes,2020,8(6):829-841.[29]?ParedesSEY,AlmeidaLY,TrevisanGL,etal.Immunohis-tochemicalcharacterizationofimmunecellinfiltrationinpaediatricandadultLangerhanscellhistiocytosis.ScandJImmunol,2020,92(6):e12950.[30]?KempsPG,ZondagTC,SteenwijkEC,etal.ApparentlackofBRAF(V600E)derivedHLAclassIpresentedneoantigenshampersneoplasticcelltargetingbyCD8(+)TcellsinLangerhanscellhistiocytosis.FrontImmunol,2019,10:3045.[31]?PanY,XiR,WangC,etal.Autologoushematopoieticstemcelltransplantationforefficienttreatmentofmultisystem,high-risk,BRAFV600E-negativeLangerhanscellhistiocytosis.JIntMedRes,2019,47(9):4522-4529.[32]?GabalecF,imkovicˇM,ZavrˇelováA,etal.TreatmentofmultifocalmultisystemBRAFpositiveLangerhanscellhistiocytosiswithcladribine,surgeryandallogenicstemcelltransplantation.Actamedica(HradecKralove),2017,60(4):152-156.[33]?VeysPA,NanduriV,BakerKS,etal.HaematopoieticstemcelltransplantationforrefractoryLangerhanscellhistiocytosis:outcomebyintensityofconditioning.BrJHaematol,2015,169(5):711-718.[34]?凌彥弢，李亞榮，龔玉萍.成人朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥臨床特征以及預(yù)后因素分析.四川醫(yī)學(xué)，2021,42(2):137-141.[35]?郭晶晶，朱華淵，王莉，etal.成人朗格漢斯組織細(xì)胞增多癥患者的臨床實(shí)驗(yàn)特征以及影響預(yù)后的因素分析.中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2020,28(6):2079-2083.[36]?MonsereenusornC,Rodriguez-GalindoC.ClinicalcharacteristicsandtreatmentofLangerhanscellhistiocytosis.HematolOoncolClinNorthAm,2015,29(5):853-873.引自：中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志,2022,30(03),970-9742023年11月12日990
2
1
-
師曉東主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 血液科 那治療這個(gè)病呢，其實(shí)就就簡(jiǎn)單了，至少就是療效是越來(lái)越高，越來(lái)越高哈，所以說(shuō)首先能治好，你問(wèn)到我的這個(gè)具體問(wèn)題，就是解療以后靶向藥要吃多久，這個(gè)時(shí)候就涉及到我們的一個(gè)一個(gè)復(fù)查，一個(gè)觀察，尤其是一個(gè)全身的一個(gè)臨床表現(xiàn)，還有孩子的免疫功能怎么樣，還有重點(diǎn)就是你這個(gè)基因突變，基因突變到底是沒(méi)有轉(zhuǎn)因，還是在治療過(guò)程當(dāng)中又出現(xiàn)了其他的基因突變，如果你這個(gè)基因就是說(shuō)沒(méi)有轉(zhuǎn)因的話呢，我建議你呢，就是隔三差五的吃著，不能不能全部停掉，所以我的病人跟他們講，你們就隔三差五吃著點(diǎn)，給他壓著點(diǎn)，完了把你自己的免疫力在提高，精準(zhǔn)的管控著這個(gè)狼漢子細(xì)胞，別讓他搗亂不就完了嗎？所以呢，是這么一個(gè)思路，當(dāng)然后來(lái)有些家長(zhǎng)一看孩子吃藥也挺好的，因?yàn)樯婕暗劫M(fèi)用的問(wèn)題，他們就果斷也就把藥停了，現(xiàn)在這些孩子也都挺好的，所以呢，沒(méi)有一個(gè)具體的一個(gè)時(shí)間，就是，嗯，就是看看你的檢測(cè)的結(jié)果，對(duì)吧，還有孩子的身體狀況，免疫。 功能，嗯，這么一個(gè)狀況，我不太清楚你的具體情況，我就給你講一個(gè)宏觀的一個(gè)治療方法，你們是孩子的第一個(gè)健康責(zé)任人，對(duì)吧？當(dāng)然通常的話呢，如果沒(méi)什么事，你靶向藥用的也合適，有的時(shí)候呢，有基因突變，你靶向量用的不夠，2022年11月04日302
0
0
-
師曉東主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 血液科 哦，再回答一下吧，啊，這個(gè)孩子又在問(wèn)蒙個(gè)漢子，我兒子12歲朗個(gè)汗，一個(gè)星期一針，地心打了十針，現(xiàn)在三個(gè)星期一針，開(kāi)始發(fā)病是在枕骨，現(xiàn)在手背疼，然后那就我就問(wèn)問(wèn)你啊，那我經(jīng)常在網(wǎng)上問(wèn)我，我說(shuō)那把你的病理報(bào)告給我看一下，他是狼汗嗎？狼汗的這個(gè)KI67高不高，是多少，像有的醫(yī)院呢，只是一個(gè)陽(yáng)陽(yáng)性，一個(gè)加號(hào)，一個(gè)減號(hào)，它的數(shù)值到底是多少，這個(gè)決定就是你這個(gè)病夠，就是重不重，就是它的惡性程度高不高，就克達(dá)67病理你給我看一下啊，第一個(gè)病理，第二個(gè)呢，就是說(shuō)你當(dāng)時(shí)當(dāng)時(shí)的做的什么檢查判斷，就是單部位呢，還是已經(jīng)是多估損，對(duì)吧？所以呢，這個(gè)情況就是，就是要做精準(zhǔn)的一個(gè)影像的一個(gè)評(píng)估，那么現(xiàn)在這個(gè)手背疼，那你手背疼到底是不是這個(gè)病又又又長(zhǎng)，就是骨頭又破壞了，還是說(shuō)是什么，也要做精準(zhǔn)的影像學(xué)的一個(gè)判斷，如果要是的話呢，就要精準(zhǔn)到，就是你是否做過(guò)基因檢測(cè)，如果要是說(shuō)當(dāng)時(shí)。 這已經(jīng)有基因突變比啊啊，或者是其他的基因突變，那你當(dāng)時(shí)現(xiàn)在就趕緊把靶向藥加上好不好，這些還有就再再有一點(diǎn)，第四點(diǎn)就是你家寶寶的吃喝拉撒怎么樣，免疫功能怎么樣，我不敢講你免疫功能，你家寶寶的免疫功能是最重要最重要的，好吧，希望就是也能幫2022年11月04日454
0
1
-
師曉東主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 血液科 許你家寶寶又是復(fù)發(fā)了對(duì)吧，而且呢，就是說(shuō)明他比較的餓，那么過(guò)去呢，狼汗細(xì)胞呢，認(rèn)為是一個(gè)就是組織細(xì)胞增生癥X，不知道是什么原因，那么現(xiàn)在隨著醫(yī)學(xué)的一個(gè)進(jìn)展呢，認(rèn)為它其實(shí)是一個(gè)隨系的一個(gè)惡性腫瘤，因?yàn)樗彩抢撕辜?xì)胞，組織細(xì)胞增生也是一個(gè)細(xì)胞成分，它呢就是惡變，而且它能長(zhǎng)腿到處跑，哪個(gè)細(xì)胞哪個(gè)地方都可以感染，都可以發(fā)生這個(gè)，發(fā)生這個(gè)癥狀從頭到腳，比方說(shuō)有多飲多尿呀，有顱內(nèi)的占位呀，然后有肝脾肺，還有就是淋巴結(jié)，還有骨骼，所以呢，就非常的詭異這個(gè)病，但是大到質(zhì)檢還是那個(gè)道理，那如果有基因突變，我因?yàn)樗菒盒阅[瘤嘛，一般會(huì)有基因突變，我們現(xiàn)在漢斯的基因突變呢，百分之五六十都是。 V，比如說(shuō)V600億的一個(gè)突變，甚至于還有APK，這是講過(guò)好多好多回，如果你發(fā)現(xiàn)這些有基因突變，那么幸運(yùn)的是呢，不幸是這個(gè)孩子是惡性病，對(duì)吧，化療效果不是特別好，還復(fù)發(fā)，但是幸運(yùn)的是，是隨著我們醫(yī)學(xué)的一個(gè)進(jìn)展的，精準(zhǔn)的靶向藥物，他給的塞爾病，而且是基因tox，是專門針對(duì)基因的靶向藥物，已經(jīng)引入中國(guó)，而且呢，就是好多醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生都在做這方面的研究，取得了非常非常良好的一個(gè)效果，這個(gè)時(shí)候呢，我建議你家寶寶，嗯，就是考慮這2022年09月02日597
0
3
-
2021年09月11日778
0
1
-
師曉東主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 血液科 《中國(guó)醫(yī)刊》2016年 第51卷 第10期題目：兒童朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥發(fā)病機(jī)制和治療的研究進(jìn)展作者：羅丹青 師曉東（首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院 血液科，北京 100020）摘要：朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥是一種臨床表現(xiàn)多樣、累及多個(gè)系統(tǒng)、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的罕見(jiàn)疾病，好發(fā)于兒童患者。本文從其免疫學(xué)、基因分子生物學(xué)、病毒學(xué)等機(jī)制闡述其最新研究進(jìn)展以及與機(jī)制相關(guān)的治療方案，以期為兒童朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥提供靶向治療及免疫學(xué)治療的新思路，提高兒童患者的治愈率和生活質(zhì)量。關(guān)鍵詞：朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥；兒童；發(fā)病機(jī)制；治療方案請(qǐng)點(diǎn)擊原文鏈接查看：https://m.doc88.com/p-9099613485147.html請(qǐng)關(guān)注師曉東醫(yī)生健康號(hào)，祝寶寶健康。2021年06月19日1905
0
0
-
王曉強(qiáng)主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒神經(jīng)外科 嗜酸性肉芽腫如何治療？朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞異常增生癥如何治療？朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞異常增生癥累及多器官系統(tǒng)，整體上治療根據(jù)是多器官受累，還是單器官受累，以及危險(xiǎn)器官是否累及，而有不同的治療原則。皮膚等結(jié)節(jié)，根據(jù)大小情況，有的需要全切，有的部分切除。然后外敷藥膏。骨受累，根據(jù)受累骨科病灶大小，骨骼是否在重要部位，譬如眼眶，而又不同的處理原則，有的可以外科切除，有的需要全身化療。單個(gè)淋巴結(jié)活檢，多個(gè)需要全身化療?；煼桨钢饕钳煼桨钢饕袊?guó)際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)的LCH-Ⅲ、日本LCH學(xué)組的JLSG-96/JLSG-02和歐洲的DAL-HX83/DAL-HX90。還要靶向治療，光動(dòng)力治療等。因?yàn)榭紤]到放療的副損傷，現(xiàn)在很少應(yīng)用放療。王曉強(qiáng)主任專家門診時(shí)間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號(hào)新華醫(yī)院28號(hào)樓兒科綜合樓4層王曉強(qiáng)主任特需專家門診時(shí)間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號(hào)新華醫(yī)院28號(hào)樓兒科綜合樓5層2020年10月02日2211
0
0
-
吳珺主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 兒科 2歲的樂(lè)樂(lè)平時(shí)身體一直很健康，但是最近他的右下巴長(zhǎng)了一個(gè)大包塊，媽媽很擔(dān)心地帶他來(lái)到北京大學(xué)人民醫(yī)院兒科看病。接診樂(lè)樂(lè)的是有著三十多年臨床經(jīng)驗(yàn)的張樂(lè)萍主任。在給孩子做了初步的查體和抽血檢查后，張主任認(rèn)為孩子還需要進(jìn)一步完善全身多系統(tǒng)的檢查，對(duì)包塊還需要進(jìn)行外科手術(shù)活檢明確性質(zhì)，除了要考慮一些血液?。喝绨籽?、髓系肉瘤等，寶寶還有可能得的是一種罕見(jiàn)疾?。豪矢駶h斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。張主任建議樂(lè)樂(lè)媽媽先帶孩子去小兒外科就診，通過(guò)手術(shù)活檢取出病變組織做病理檢查，可以盡早確診疾病。 樂(lè)樂(lè)母子離開(kāi)診室后，陪同張主任出診的研究生醫(yī)師小王，很疑惑地問(wèn)：“張老師，剛才那個(gè)孩子您為什么考慮是朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（langerhans cell histiocytosis，LCH，以下簡(jiǎn)稱LCH）呢？畢竟這種疾病在兒童中發(fā)病率每年只有百萬(wàn)分之幾，太少見(jiàn)了。”張主任沒(méi)有直接回答，笑瞇瞇地反問(wèn)小王：“你先和我說(shuō)說(shuō)，LCH是一種什么疾病吧？”在教學(xué)醫(yī)院，及時(shí)根據(jù)典型臨床案例進(jìn)行教學(xué)是每一個(gè)教授與生俱來(lái)的本領(lǐng)2020年07月02日2591
0
0
相關(guān)科普號(hào)
吳珺醫(yī)生的科普號(hào)
吳珺 主任醫(yī)師
北京大學(xué)首鋼醫(yī)院
兒科
3342粉絲116.2萬(wàn)閱讀
賈晉松醫(yī)生的科普號(hào)
賈晉松 主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
血液病研究所
3353粉絲38.1萬(wàn)閱讀
楊澄清醫(yī)生的科普號(hào)
楊澄清 副主任醫(yī)師
武漢市肺科醫(yī)院
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
5391粉絲4.8萬(wàn)閱讀