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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 武漢市第六醫(yī)院藥劑科也可以做MTX血藥濃度檢測朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（LCH）是一種罕見的異質(zhì)性組織細(xì)胞疾病，從新生兒到老年人各年齡段均可發(fā)生。LCH的特征在兒童中得到了很好的描述，但是，其在成人中定義仍不明確。成人LCH尚無標(biāo)準(zhǔn)一線治療方法。2019年12月7-10日在美國奧蘭多召開的美國血液學(xué)會(huì)（ASH）年會(huì)上，來自北京協(xié)和醫(yī)院的曹欣欣醫(yī)生口頭報(bào)告了其所在中心應(yīng)用甲氨蝶呤聯(lián)合阿糖胞苷治療成人朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的療效和安全性數(shù)據(jù)。研究背景當(dāng)前兒童LCH的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是長春花堿聯(lián)合潑尼松，但該方案從未在前瞻性研究中被證明對成人有效?？紤]到垂體受累的可能性相對較高，神經(jīng)退行性癥狀的發(fā)作較晚，患者可能從阿糖胞苷和甲氨蝶呤的聯(lián)合方案中獲益，因?yàn)檫@兩種藥物都可以跨過血腦屏障。研究方法2014年1月至2019年3月，該前瞻性單中心2期臨床試驗(yàn)（NCT02389400）納入了83例新診斷的多系統(tǒng)（MS）LCH或單系統(tǒng)多病灶（SS-m）LCH成人患者。35天為一個(gè)治療周期，患者接受甲氨蝶呤（第1天24小時(shí)輸注1g/m2）和阿糖胞苷（100mg/m2，24小時(shí)輸注5天）治療，共6個(gè)周期。主要終點(diǎn)是無事件生存期（EFS）。事件定義為化療效果不佳、化療后復(fù)發(fā)或因任何原因死亡。研究結(jié)果患者的中位年齡為33歲（范圍18-65歲）。49例患者為男性（59.0％）。SS-mLCH6例（7.2％），MSLCH77例（92.8％）。整個(gè)隊(duì)列中最常受累器官是骨骼（78.3％），其次是肺（67.5％）、垂體（62.7％）和淋巴結(jié)（38.6％）。肝受累23例（27.7％），脾受累11例（13.3％），無血液學(xué)受累病例。所有患者均接受了至少一個(gè)療程的化療，中位療程數(shù)為6（1-6）。共有69例患者（83.1％）完成了該方案治療，14例患者（16.9％）退出研究（13例為患者決定，1例療效不佳）?？偩徑饴蕿?7.9％，其中43例（51.8％）為非活動(dòng)性疾病，30例（36.1％）為活動(dòng)性疾病（AD）/更好。在中位隨訪23個(gè)月（范圍7-79個(gè)月）后，1例患者死于疾病進(jìn)展，25例患者疾病復(fù)發(fā)。估計(jì)3年OS和EFS分別為97.7％和68.0％（如下圖）。通過單因素分析評估EFS的預(yù)后因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，基線時(shí)肝臟，脾臟，肺和皮膚受累的患者EFS明顯較短。另外，通過多元Cox回歸模型評估EFS，肝臟受累時(shí)可預(yù)測EFS較差（P=0.012；HR0.339，95％CI0.146-0.784）。最常見的毒性是血液學(xué)不良事件。所有患者均經(jīng)歷了中性粒細(xì)胞減少和血小板減少。35例（42.2％）患者出現(xiàn)4級中性粒細(xì)胞減少，43例（51.8％）出現(xiàn)3級中性粒細(xì)胞減少。14例患者（16.9％）出現(xiàn)4級血小板減少，13例患者（15.7％）出現(xiàn)3級血小板減少。在任何一個(gè)周期中，沒有患者接受預(yù)防性抗菌治療。40例患者（48.2％）經(jīng)歷了發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少，其中38例（45.8％）為3級，2例（2.4％）為4級。最常見的非血液學(xué)毒性是胃腸道并發(fā)癥。2例患者出現(xiàn)3級惡心。2例患者發(fā)生3級丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高。無治療相關(guān)死亡。在最后一個(gè)療程MA治療后56個(gè)月，1例患者出現(xiàn)第二原發(fā)性惡性腫瘤（口腔鱗狀細(xì)胞癌）。82例幸存患者中有52例出現(xiàn)該疾病的后遺癥（不受治療影響）。48例出現(xiàn)尿崩癥，4例出現(xiàn)甲狀腺功能減退。結(jié)論甲氨蝶呤和阿糖胞苷對于新診斷的LCH成人患者是一種安全有效的方案?；€肝臟受累提示成人LCH預(yù)后較差。附件：兒童朗格罕斯組織細(xì)胞增生癥治療進(jìn)展2019年12月19日
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 朗格漢斯細(xì)胞病亦稱朗格漢斯細(xì)胞肉芽腫，為原發(fā)于骨組織的非腫瘤性疾病。但由于其臨床表現(xiàn)及可致死性，常被作為類腫瘤病看待，病因至今仍不明。臨床表現(xiàn)：臨床上最常見的朗格漢斯細(xì)胞病是骨嗜酸性肉芽腫。本病多發(fā)生于嬰幼兒及青年人：勒-雪病多見于2歲以下；韓-薛-柯病多見于2-4歲；骨嗜酸粒細(xì)胞肉芽腫則多見于兒童及青年人。1，勒-雪病病程進(jìn)展最快，早期均有發(fā)熱，晚期可持續(xù)呈波浪形，皮疹及皮下出血，肝、脾腫大，進(jìn)行性貧血，局部腫塊可呈急性炎癥樣變，預(yù)后極差，可在數(shù)月內(nèi)死亡。2，韓-薛-柯發(fā)病較緩，多因顱骨腫塊、牙松動(dòng)脫落而就診，可伴低熱、貧血、煩渴、多尿。預(yù)后較差，但比勒-雪病進(jìn)展慢。3，嗜酸粒細(xì)胞肉芽腫發(fā)病最慢，主要侵犯骨骼，可為單發(fā)，亦可為多發(fā)，以顱骨、肋骨多見，下頜骨以為好發(fā)部位，10%-20%的病例可以受侵犯。局部可有腫脹及疼痛，血常規(guī)可有嗜酸粒細(xì)胞增多。X線攝片顯示局限性骨質(zhì)破壞，呈圓形或卵圓形，邊緣清楚，無死骨形成。骨嗜酸性肉芽腫病例可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，但從不侵犯內(nèi)臟。4，按傳統(tǒng)的分類，朗格漢斯細(xì)胞病分為3型。（1）急性播散型：亦稱勒-雪病。為全身播散型，主要侵犯皮膚、內(nèi)臟和骨髓。（2）慢性播散型：亦稱韓-薛-柯病。亦可侵及骨、皮膚及內(nèi)臟，但病程較緩慢。（3）局限型：亦稱骨嗜酸性肉芽腫。主要侵犯骨骼，不侵犯內(nèi)臟。診斷要點(diǎn)：根據(jù)發(fā)病年齡、臨床癥狀大多可以鑒別朗格漢斯細(xì)胞病的3種類型，但最后確診仍須借助病理檢查。1，勒-雪病應(yīng)與來自淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)的惡性腫瘤，特別是惡性淋巴瘤相鑒別。后者很少早期侵犯內(nèi)臟，且發(fā)熱等癥狀亦相對較輕。此外勒-雪病的表現(xiàn)酷似急性感染，應(yīng)注意從血常規(guī)檢查、病灶檢查以及試用抗生素治療以資鑒別診斷。2，韓-薛-柯病及骨嗜酸性肉芽腫病例多無全身急性癥狀，常因腫塊及牙松動(dòng)而就診于口腔科，X線攝片檢查顱骨、頜骨有助于診斷。3，牙源性腫瘤：朗格漢斯細(xì)胞病的X線征象沒有特異性，多成囊性病變，邊緣不整，牙根可以吸收，?？烧`診為牙源性腫瘤。值得注意的是常侵犯牙槽突致牙松動(dòng)，X線攝片表現(xiàn)有時(shí)可被誤診為牙周炎或根尖周肉芽腫。骨嗜酸性肉芽腫病例的周圍血中不一定有嗜酸性粒細(xì)胞增加，即使增加也不會(huì)很高，這一點(diǎn)與嗜酸性增生性淋巴肉芽腫周圍血中嗜酸粒細(xì)胞增高明顯有所不同。治療措施：對骨嗜酸性肉芽腫應(yīng)以局部病灶手術(shù)刮治和輔以低劑量放療為主；對孤立的小型病損也可先試用放療。對多發(fā)性骨嗜酸性肉芽腫還可輔以化療，包括潑尼松治療。對韓-薛-柯及勒-雪病應(yīng)以綜合化療為主，必要時(shí)也可輔以局部放療，但療效較差，僅起緩解病情的作用。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年05月04日4592
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楊駿副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 干細(xì)胞移植科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 近一個(gè)月，胳膊肘，手腕，小腿下方，手背和無名指，額頭部位，常見紅疙瘩，但是，幾天就消除了。近幾天發(fā)現(xiàn)，左胳膊肘腫大，睡眠很好，除了用力碰到此部位會(huì)哭鬧外，無任何反?，F(xiàn)象，左手臂活動(dòng)自如。在山東省立醫(yī)院拍片檢查，就診為朗格罕細(xì)胞增生癥。這兩天皮疹都已消失，沒再起，沒有發(fā)熱癥狀。 出現(xiàn)紅疙瘩時(shí)，在皮膚表面涂了一些治療蚊叮蟲咬的外用藥，再無其他治療。 省立醫(yī)院醫(yī)生看片子情況說，細(xì)胞已停止生長，正處于修復(fù)階段，暫時(shí)不需要手術(shù)治療，讓增強(qiáng)孩子免疫力。很想知道，此病例有自行修復(fù)的可能嗎？現(xiàn)在皮疹消失的癥狀，是否說明已經(jīng)停止細(xì)胞增，能自行修復(fù)。若自行修復(fù)后，而且免疫力增加了，會(huì)再復(fù)發(fā)嗎？如果繼續(xù)生長，治愈的可能性大嗎？對生命有多大的威脅？北京兒童醫(yī)院血液科楊駿：要確診是郎格罕細(xì)胞增生癥,需要病理確診的,建議如果再出現(xiàn)皮疹表現(xiàn),可考慮作皮膚活檢,損傷性小,小于2歲患兒多有其他系統(tǒng)的損害,需要做B超看有無肝脾腫大，肺部有無損傷，注意有無耳部分泌物出現(xiàn)，注意有無頭部包塊，有無多飲多尿表現(xiàn)等。如果是LCH，在此小年齡組自愈可能性較小，繼續(xù)進(jìn)展可能性大，而且如果進(jìn)展到多臟器功能異常，預(yù)后會(huì)差很多，單系統(tǒng)損傷時(shí)治療時(shí)預(yù)后會(huì)相對較好，復(fù)發(fā)率少，注意密切監(jiān)測，如果一旦病理確診，建議盡早治療。北京兒童醫(yī)院血液科楊駿：LCH于我院就診流程:首先是到外科（骨科）約床做病理活檢，活檢完后，等待病理出來的期間可以先回家休養(yǎng)，養(yǎng)傷口，等到病理、電鏡結(jié)果都出來后，傷口恢復(fù)差不多了，到血三病房約床（之前不需要看血液科門診也不需要約床，沒有病理診斷是不接收的），會(huì)做全套的評估，那時(shí)候你就知道孩子到底屬于那種危險(xiǎn)組，有那些地方受損，單一骨破壞，一般情況允許的話，是要刮除的，骨頭多會(huì)自行修復(fù)，不需要找骨頭修復(fù)，相關(guān)細(xì)節(jié)及功能損傷情況具體要問骨科醫(yī)生。你最好先從網(wǎng)上或電話114預(yù)約骨科的號，先看骨科門診才能約骨科活檢床住院，北京兒童醫(yī)院的床從來就是比較緊張的，不是來就可能有的。骨科先做完病理后，一旦病理確診，就可以在血液科約床，如果是只有骨損害的那組，化療也比較簡單。做完評估檢查后，無論哪種危險(xiǎn)組，一般每周要來醫(yī)院用一次藥，再口服些藥，幾個(gè)月后就可以間隔較長時(shí)間返院用化療，定期評估，用藥療程一年左右可停藥，既然你在山東，要作好租房子的準(zhǔn)備，不知道孩子最終屬于那組，也不知道化療是否順利，最好準(zhǔn)備至少10萬左右的治療費(fèi)用。同時(shí)LCH最大的問題是比較容易復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)后繼續(xù)化療大部分依然有效，這點(diǎn)思想準(zhǔn)備你要有。2011年11月09日5656
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