彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)是成人非霍奇淋巴瘤中最常見的一種類型，大約占30-40%，多見于中老年人，中國40-50歲居多。 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)是成人非霍奇淋巴瘤中最常見的一種類型，大約占30-40%，多見于中老年人，中國40-50歲居多。近年來，隨著新藥的問世，尤其是美羅華，再加治療方案的不斷完善和造血干細(xì)胞移植的綜合運用，對這種類型的淋巴瘤治療效果不錯，一半以上可以治愈。要強調(diào)的是，病人的治療效果受許多因素的影響，要進行規(guī)范的分層治療，且不可一個方案“包治”所有病人。聯(lián)合化療方案已逐漸使DLBCL由不可治愈性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)闈撛诳芍斡约膊　?本病例超聲診斷見報告單 超聲發(fā)現(xiàn)脾內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，下腹部腫塊淋巴門血流信號，腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，子宮及卵巢未見異常，提示臨床腫塊為淋巴結(jié)病變，臨床醫(yī)生診斷為卵巢癌，術(shù)后證實為淋巴瘤。 超聲診斷非霍奇金大B細(xì)胞淋巴瘤

通過化療，非霍奇金淋巴瘤的患者有治愈的可能嗎？ 早期淋巴瘤，拿彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤舉例，處于一二期的患者在利妥昔單抗聯(lián)合治療后，有50%左右的患者是可以治愈的，這部分患者要格外注意早期一線足量足療程治療。所以早發(fā)現(xiàn)、早治療對疾病預(yù)后很重要。通過化療，可以防止淋巴瘤的轉(zhuǎn)移嗎？或者延緩轉(zhuǎn)移？ 淋巴瘤的轉(zhuǎn)移稱為受累。淋巴瘤可以累及全身，包括淋巴器官和淋巴組織?；煹哪康木褪强刂撇∏?，防止它累及其他部位。療效評價時，患者的病灶消失是代表化療效果好嗎？ 是的。影像學(xué)評價是主要的評價方式，病灶完全消失提示患者的治療效果非常好?；颊叱鲈夯丶液?，日常生活中有哪些注意事項？ 化療間歇期，注意每周檢查兩次血常規(guī)，及時跟醫(yī)生反饋自身狀況?；熃Y(jié)束后的兩周內(nèi)，白細(xì)胞會下降，所以患者要盡量避免去人口密集的地方，減少感染的機會；適當(dāng)活動，多休息，加強營養(yǎng)攝入，來平穩(wěn)地度過易感染的時間。兩周以后，血象會逐漸恢復(fù)正常，患者可以正常活動和飲食。本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

化療后需要輔助其他治療嗎？輔助治療是為了改善化療副反應(yīng)嗎？化療后的間歇期患者會有很多副反應(yīng)，輔助治療是為了改善副反應(yīng)：①當(dāng)白細(xì)胞下降到一定數(shù)值，患者需要升白治療，并口服補血藥物；②化療后的惡心嘔吐，患者需要口服或者靜脈輸入止吐藥物，3~5天癥狀可以緩解；③食欲差的患者需要口服孕酮類藥物增加食欲；④便秘的患者可能會加用一些通便藥；⑤反應(yīng)嚴(yán)重的患者加用扶正理氣的中藥，幫助患者較為舒適地度過化療間歇期。此外，患者還要注意清淡飲食，多飲水，多吃粗纖維的蔬菜水果，這對患者的惡心、嘔吐、便秘等癥狀都有幫助。多攝入高蛋白的食物加強營養(yǎng)，也會幫助骨髓造血功能盡快恢復(fù)。當(dāng)白細(xì)胞下降到多少時患者需要使用升白藥？升白藥有哪些副作用？ 白細(xì)胞下降并不可怕，可怕的是合并感染。一般情況下：①當(dāng)一度骨髓毒性，白細(xì)胞（3.0~3.9）*109/L時通常不處理；②白細(xì)胞在(2.0~2.9)*109/L，患者沒有發(fā)燒或者感染時，可以暫時觀察；③如果合并發(fā)燒或者感染時，需要進行抗感染和升血小板治療；④當(dāng)白細(xì)胞低于2.0*109/L，不管有無發(fā)燒，都需要應(yīng)用升白藥。要注意的是：驗血的時間點很重要。化療結(jié)束后第5~6天是白細(xì)胞下降的開始，如果此時白細(xì)胞在2.0*109/L左右，則需要立即處理。如果不處理白細(xì)胞會持續(xù)下降，可能變成三度或者四度骨髓毒性?；熀?7~18天，白細(xì)胞高于2.0*109/L，如果沒有發(fā)燒就不需要處理，因為此時白細(xì)胞處于上升階段，可以自行恢復(fù)。 有些初次使用升白針的患者反映，注射后會有比較嚴(yán)重的骨痛的癥狀，輕者是脹痛，重者會有難以忍受的刺痛。這類患者可以在打針前半小時服用一些解熱鎮(zhèn)痛類藥物，來緩解副作用。用升白藥后白細(xì)胞始終不能上升的患者是什么原因呢？ 白細(xì)胞始終不上升的原因要具體分析：①有些老年人骨髓造血功能不好，多次化療后骨髓造血功能更差，白細(xì)胞很難盡快升起來；②有些患者接受過具有造血功能骨骼的化療，例如骨盆的放療，白細(xì)胞可能也升不上來；③長期服用具有骨髓毒性的藥物抑制了造血功能，白細(xì)胞也不容易上升；④患者進食差，營養(yǎng)吸收不好，白細(xì)胞上升也不會很快。所以，要根據(jù)患者的情況，進行個體化分析。白細(xì)胞長期不能上升會影響化療效果嗎？ 白細(xì)胞長期升不上來會無形中延長化療周期和化療的間隔時間。化療間隔時間延長幾天沒有影響，錯過兩到三周可能就會影響化療的治療效果。一旦出現(xiàn)這種情況，需要找?？漆t(yī)生咨詢。本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

化療間歇期，患者需要重點關(guān)注哪些檢查指標(biāo)？最主要的是白細(xì)胞。白細(xì)胞跟患者抗感染的能力有關(guān)。目前環(huán)境條件比較差，如果患者有慢性呼吸道疾病或吸煙等不良生活習(xí)慣，白細(xì)胞下降后很容易誘發(fā)感染；另外要關(guān)注紅細(xì)胞數(shù)值，謹(jǐn)防出現(xiàn)貧血，貧血會影響化療的效果。如果患者出現(xiàn)貧血，需要調(diào)整飲食，增加補血藥物，嚴(yán)重的甚至要輸血；血小板下降也要格外注意。血小板下降后患者容易出血，例如咳血、便血、胃出血，嚴(yán)重的可能還有腦出血。血小板下降是在白細(xì)胞下降之后才出現(xiàn)，但升血小板可用的藥物有限，用藥后血小板也不像白細(xì)胞上升得那么快，所以血小板的值也要重點關(guān)注。白細(xì)胞下降有癥狀嗎？患者自己能感覺到嗎？最常見的癥狀是乏力、厭食、無精打采、發(fā)燒等。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的乏力、眼皮重甚至不愿起床的狀況時，需要立即來醫(yī)院查血，因為此時患者的血象可能最低，需要醫(yī)生及時處理?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱癥狀時，提示抗感染能力下降，身體潛在的感染灶容易再次誘發(fā)疾病。所以當(dāng)患者出現(xiàn)以上癥狀時，最好到醫(yī)院進行血液檢查。

化療是個周期性治療，非霍奇金淋巴瘤的化療周期是怎么確定的呢？非霍奇金淋巴瘤的化療是21天為1個周期，一般需要6~8個周期。前面提到過化療后白細(xì)胞下降的規(guī)律，而整個化療周期就是按照白細(xì)胞的周期性變化制定的。什么情況下化療周期數(shù)需要增加？是不是化療做得越多越徹底？如何評估患者化療的療效？化療不是做得越多越徹底。對于患者的治療，既不能過度也不能治療不足。在一線治療病情緩解得非常好的情況下，6~8個周期是標(biāo)準(zhǔn)治療。拿彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤舉例，它的一線治療要求足量足療程，我們會在患者化療中期進行效果評價?；?~4個周期后給患者做PET-CT檢查，如果PET-CT結(jié)果是陰性，提示腫瘤病灶沒有活性，預(yù)估患者的治療結(jié)果良好，接下來會繼續(xù)再做3~4個周期的化療，總共完成6~8個周期。如果3~4個周期評價時，仍然有陽性病灶，醫(yī)生會調(diào)整后期的化療方案，患者可能需要做強化治療。如果8個周期后仍然不能緩解，可能會繼續(xù)追加治療。所以化療是個體化治療，患者用藥后的療效對治療方案的影響很大。PET-CT就是評價化療療效的一種方式。除此之外，每兩個周期還要做一次CT和B超，每周查兩次血常規(guī)。因為各種原因，早幾天或晚幾天化療對治療效果有影響嗎？早幾天化療，晚幾天化療這不會對治療有太大影響。但是晚幾天不能晚的太多。

非霍奇金淋巴瘤患者有幾種化療方案？淋巴瘤有70多種分型，每種類型有不同的治療方案，非常復(fù)雜。舉個例子：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤非常常見，非霍奇金淋巴瘤中近40%~50%的患者都是這種類型。創(chuàng)新工場的CEO李開復(fù)先生，已經(jīng)去世的中央電視臺羅京先生都是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者。這部分患者的一線治療方案主要是以利妥昔單抗聯(lián)合CHOP方案為主，我們稱之為RCHOP方案。 提到RCHOP方案，它由哪幾種藥物組成，是不是每次化療都是這幾種藥物的聯(lián)合應(yīng)用？是的。RCHOP方案是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤一線治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，包括利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、蒽環(huán)類的阿霉素，長春新堿，強的松激素。藥物劑量可能根據(jù)患者的身體情況、骨髓功能、肝腎功能有一些微調(diào)。 兩次化療的藥物相同，但是劑量不同，這是為什么？每次化療的劑量是根據(jù)上一化療周期的藥物毒性進行調(diào)整的?；熕幬飳ι眢w有很強的毒性，最突出的是骨髓毒性。應(yīng)用化療藥后，患者的骨髓造血功能會被抑制，白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等會下降。化療后更關(guān)注的是白細(xì)胞的下降，它會影響化療的進程。白細(xì)胞下降的規(guī)律是：化療后患者的白細(xì)胞不會立即下降，一般在化療后第7天開始下降；化療后第10天到第14天下降到最低點；第14天過后，白細(xì)胞會逐漸恢復(fù)；第21天接受下一個周期的治療。例如化療后患者是一度骨髓毒性，白細(xì)胞是（3.0~3.9）*109/L，化療藥物的劑量就不會調(diào)整；如果化療后患者是三度或者四度的骨髓毒性，同時合并發(fā)燒、腹瀉等癥狀，患者的化療劑量會降低25%~50%。

非霍奇金淋巴瘤一共有有幾種治療方式？淋巴瘤主要分為兩大類：霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤?；羝娼鹆馨土鲋徽己苌僖徊糠?，大部分患者都是非霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤主要的治療方式有：化療、靶向治療、放療、免疫治療等?；熓欠腔羝娼鹆馨土龅囊痪€治療。所有的非霍奇金淋巴瘤患者都需要進行化療嗎？主要看化療適應(yīng)癥。根據(jù)腫瘤的生長速度，非霍奇金淋巴瘤可以分為高度侵襲性、侵襲性和惰性淋巴瘤。惰性金淋巴瘤是指生長速度很慢，對化療相對不敏感的淋巴瘤。早期的惰性淋巴瘤，例如濾泡淋巴瘤一期、邊緣帶淋巴瘤等都是發(fā)展非常緩慢的惰性淋巴瘤，這部分患者手術(shù)切除腫瘤病灶以后，可以觀察等待，定期復(fù)診，不需要化療。有些晚期惰性淋巴瘤，如果沒有癥狀，也可以等待觀察，其余的患者基本上都可以化療。化療前，患者需要做哪些檢查嗎？首先需要做病理學(xué)診斷和PET-CT。病理可以確診具體的淋巴瘤分型，PET-CT能發(fā)現(xiàn)全身的微小病灶。還需要評估患者的心功能、肝腎功能，以及骨髓狀況，確定骨髓有受影響。檢查對化療方案的制定有哪些影響？這些檢查對制定化療方案非常有幫助。淋巴瘤現(xiàn)在有70多種分型，每種類型都按照獨立的疾病來治療。個性化的化療方案非常重要，醫(yī)生需要根據(jù)不同的病理性質(zhì)，為患者選擇不同的治療?；熐霸u估患者的肝腎功能，如果肝腎功能不好就需要合用保肝護腎的藥物；評估患者心功能，如果心功能不好，我們會避免使用對心臟有影響的藥物或者加用保護心臟的藥物。化療前的評估包括病理檢查和患者本身的狀態(tài)等，對于化療方案的制定、藥物種類的選擇和劑量的選擇都是非常重要的?；颊呤裁磿r候開始化療？疾病確診后立即開始還是可以等一段時間再進行？對于惰性淋巴瘤特別是早期淋巴瘤，完全可以觀察和等待，不一定積極化療。對于侵襲性淋巴瘤，例如彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，取活檢確定病理后盡快治療。因為侵襲性淋巴瘤患者的病情進展非常迅速，必須早期一線治療才可以完全控制疾病，患者才能獲得治愈的希望。

1.1惰性（低度惡性）非霍奇金淋巴瘤包括慢性淋巴細(xì)胞性白血病，淋巴漿細(xì)胞樣淋巴瘤，華氏巨球蛋白血癥毛細(xì)胞性白血病，邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤（結(jié)內(nèi)和結(jié)外粘膜相關(guān)性B細(xì)胞淋巴?。?，淋巴濾泡型淋巴瘤I/II級。蕈樣霉菌病/Sezary綜合癥。1.1.1 烷化劑類單藥化療苯丁酸氮芥0.08mg~0.12mg/kg,po /d或0,4~1.0mg,po,d1,28天循環(huán)，環(huán)磷酰胺(50-100mg,po/d;300mg/m2po,1-5d和曲磷胺*，聯(lián)合潑尼松同用。1.1.2 嘌呤核苷酸類單藥化療克拉屈濱(噴司他丁, 本品為一種極強的腺苷脫氨酶（ADA）抑制劑。ADA是一種參與嘌呤救援代謝途徑的酶，可使腺苷脫氨變成次黃苷，此酶為淋巴細(xì)胞正常功能所必需。本品與ADA的親和力很高，可與ADA緊密結(jié)合，抑制ADA的活性，使細(xì)胞脫氧腺苷三磷酸（dATP）水平增高，dATP通過抑制核糖核苷酸還原酶阻斷DAN合成。本品還能抑RNA合成和增強對DNA的損傷。因此，對淋巴細(xì)胞和其他細(xì)胞有細(xì)胞毒作用。本品可抑制脾細(xì)胞和Jurkett T-細(xì)胞白血病細(xì)胞1L-2mRNA的合成， 常見的不良反應(yīng)為骨髓抑制，主要限制劑量毒性是中性白細(xì)胞缺乏，16%-25%是嚴(yán)重缺乏，其中25%-70%是威脅生命性的。中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用亦常見，由嗜睡直至昏迷。用本品治療腫瘤患者，發(fā)生機會感染為8%-58%。毛細(xì)胞白血病機會感染發(fā)生率為3%-6%，常為致死性的感染。其他不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、皮疹。還可引起短暫的輕中度的肝、腎功能不良。偶見關(guān)節(jié)痛、肌痛、呼吸衰竭。,pentostatin)（通常4mg/m2 i.v.每2周一次）或氟達(dá)拉濱（通常25mg/m2i.v.30分鐘滴注，第1至5天）1.1.3 COP（CVP）環(huán)磷酰胺 400mg/m2 i.v.或p.o. 第1至5天潑尼松 100mg/m2 p.o. 第1至5天長春新堿 1.4mg/m2 i.v. 第1天每3至4周重復(fù)1.1.4 CHOP見1.2.1含阿霉素的治療較不積極的方案通常并不延長中位生存期。故選為挽救治療1.1.5 化放療聯(lián)合I-II低度惡性淋巴瘤病灶區(qū)主療聯(lián)合COP/CHOP/Bleo化療比單獨病灶放療有較高的完全緩解率，低復(fù)發(fā)率和較長生存期。1.1.6 干擾素a濾泡型淋巴瘤干擾素a聯(lián)合化療或誘導(dǎo)療后支持治療可延緩疾病進展和增加生存時間1.1.7 抗-CD20單克隆抗體（Rituximab）(美羅華)Rituximab 375mg/m2 i.v. 第1天每周重復(fù)（4療程）可作挽救治療或聯(lián)用標(biāo)準(zhǔn)方案化療（如CHOP）1.1.8 異體骨髓移植一些進展低度惡性淋巴患者大劑量化療后，HLA相同的骨髓移植可延長生存期，然而此項研究仍在進行中。1.1.9 粘膜相關(guān)淋巴樣組織性淋巴瘤（AMLT）若未播散則需化療，單藥治療（如苯丁酸氮芥）常有效，聯(lián)合化療（如CHOP）用于大腫塊或大細(xì)胞所占比例大的患者1.1.10 華氏巨球蛋白血癥若需治療，方案為每日口服環(huán)磷酰胺200mg或苯丁酸氮芥0.1mg/kg伴或不伴糖皮質(zhì)激素。如：苯丁酸氮芥 8mg/m2 p.o. 第1至10天潑尼松 40mg/m2 p.o. 第1至10天每6周重復(fù)或氟達(dá)拉賓或2-chlorodeoxyadenosineCOP(見1.3)或CHOP（見1.2.1）1.1.11 蕈樣霉菌病和Sezary綜合癥早期病變治療方案通常直接針對病變皮膚（如補骨脂素+紫外線A[PUVA]，局部氮芥化療），作為首次治療，系統(tǒng)性化療并未顯示比局部治療有生存期上的優(yōu)勢。1.2 中度（中度危險）和（高度危險）高度惡性非霍奇金淋巴病瘤包括套細(xì)胞淋巴瘤，濾泡中心細(xì)胞淋巴瘤/濾泡型（大細(xì)胞）淋巴瘤，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，前B細(xì)胞淋巴瘤，間變性大細(xì)胞淋巴瘤，伯基特淋巴瘤，成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)方案CHOP環(huán)磷酰胺 750mg/m2 i.v. 第1天阿霉素 500mg/m2 i.v. 第1天長春新堿 1.4mg/m2(最大每日劑量2mg)i.v. 第1天潑尼松 100mg p.o. 第1至5天每3周重復(fù)對于中度和高分化非霍奇金淋巴瘤局限于1和11a期患者3個療程CHOP+累及野放療優(yōu)于單周CHOP8個療程。1.2.2 改良方案1.2.2.1 BACOP（Bleo-CHOP, CHOP-B）很多類型方案，如：環(huán)磷酰胺 750mg/m2 i.v. 第1天阿霉素 50mg/m2 i.v. 第1天長春新堿 1.4mg/m2 i.v. 第1,8天博萊霉素 8mg/m2 i.v. 第1,8天潑尼松 100mg/m2 p.o. 第1至5天1.2.2.2 ACVB（LNH研究組）阿霉素 75mg/m2 i.v. 第1天環(huán)磷酰胺 1200mg/m2 i.v. 第1天長春新堿 2mg/m2 i.v. 第1,5天博萊霉素 10mg/m2 i.v. 第1,5天潑尼松 60mg/m2 p.o. 第1至5天每2周重復(fù)（共4療程）1.2.2.3 CHVmP-B(EORTC研究組)環(huán)磷酰胺 600mg/m2 i.v. 第1天阿霉素 50mg/m2 i.v. 第1天替尼泊苷（衛(wèi)萌） 60mg/m2 i.v. 第1天潑尼松 40mg/m2 i.v. 第1至5天博萊霉素 6mg/m2 i.v.或i.m. 第15天長春新堿 1.4mg/m2 （最大每日劑量2mg）i.v. 第15天每3至4周重復(fù)（共8療程）1.2.3 二線和三線化療方案1.2.3.1 m-BACOD博萊霉素 4mg/m2 i.v. 第1天阿霉素 45mg/m2 i.v. 第1天環(huán)磷酰胺 600mg/m2 i.v. 第1天長春新堿 1mg/m2 i.v. 第1天地塞米松 6mg/m2 p.o. 第1至5天甲氨蝶呤 200mg/m2 i.v.(40-60分鐘)第8,15天亞葉酸 10mg/m2 p.o.或i.v. 甲氨蝶呤開始24小時后，每6小時一次，共8次1.2.3.2 MACOP-B甲氨蝶呤 400mg/m2 (100mg/m220分鐘推注) 第2,6,10周+300mg/m2 2小時滴注）阿霉素 50gm/m2 i.v. 第1,3,5,7,9,11周環(huán)磷酰胺 350mg/m2 i.v. 第1,3,5,7,9,11周長春新堿 1.4mg/m2 i.v. 第2,4,6,8,10,12周博萊霉素 10mg/m2 i.v. 第4,8,12周同時用100mg氫化可的松潑尼松 75mg p.o. 每日，最后15天劑量逐漸減少亞葉酸 15mg/m2 p.o. 甲氨蝶呤用后4小時，每6小時1次連用6次1.2.3.3 三種交替方案（ATT）ASHAP阿霉素 10mg/m2 i.v.(連續(xù)滴注) 第1至4天順鉑 25mg/m2 i.v.(連續(xù)滴注) 第1至4天阿糖胞昔 1.5mg/m2 i.v.(2小時滴注) 第5天甲潑尼松 500mg/m2 i.v.(15分鐘滴注) 第1至5天m-BACOS甲氨蝶呤 1000mg/m2 i.v.(3小時滴注) 第10天亞葉酸 15mg/m2 p.o.p6h×8 第11,12天阿霉素 50mg/m2 i.v.(連續(xù)滴注) 第1天長春新堿 1.4mg/m2(最大每日劑量2mg)i.v. 第1天博萊霉素 10mg/m2 i.v.(15分鐘滴注) 第1天環(huán)磷酰胺 750mg/m2 i.v.(15分鐘滴注) 第1天甲潑尼松 500mg/m2 i.v.(15分鐘滴注) 第1至3天MINE異環(huán)磷酰胺 1500mg/m2 i.v.(1小時滴注) 第1至3天（Mesna保護）米托蒽醌 10mg/m2 i.v.(15分鐘滴注) 第1天依托泊苷 80mg/m2 i.v.(30分鐘滴注) 第1至3天交替的形式運用，共用9個療程。ATT在年齡<60歲且腫瘤預(yù)后不良的患者，比標(biāo)準(zhǔn)方案有效得多）。1.2.4 挽救治療1.2.4.1 MINE/ESHAPAINE異環(huán)磷酰胺 1333mg/m2 i.v.(1小時滴注) 第1至3天（Mesna保護）米托蒽醌 8mg/m2 i.v.(15分鐘滴注) 第1天依托泊苷 65mg/m2 i.v.(1小時滴注) 第1至3天每3周重復(fù)至多用6療程后再用。ESHAP依托泊苷 60mg/m2 i.v.(1小時滴注) 第1至4天甲潑尼松 500mg/m2 i.v.(15分鐘滴注) 第1至3天阿糖胞苷 2000mg/m2 i.v.(2小時滴注) 第5天順鉑 25mg/m2 i.v.(連續(xù)滴注) 第1至4天每3周重復(fù)完全緩解后鞏固3療程（部分緩解或MINE無效者）最大療程為6療程。1.2.4.2 DHAP地塞米松 40mg/m2 i.v. 第1至4天阿糖胞苷 2000mg/m2 bid.i.v. 第2天順鉑 100mg/m2 i.v. 第1天每3至4周重復(fù)1.2.4.3 Dexa-BEAM地塞米松` 3×8mg p.o. 第1至10天卡莫司汀 60mg/m2 i.v.(30分鐘滴注) 第2天依托泊苷 75-150mg/m2 i.v.(30分鐘滴注) 第4至7天阿糖胞苷 2×100mg/m2 i.v.(30分鐘滴注，每12小時) 第4至7天美法侖 20mg/m2 i.v. 第3天G-CSF支持治療造血細(xì)胞恢復(fù)后重復(fù)1.2.4.4 抗CD20單克隆抗體（Rituximab）Rituxima 375mg/m2 i.v. 第1天

它是什么腫瘤？ 非霍奇金淋巴瘤，是一種起源于淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤（癌癥）。表現(xiàn)為異常淋巴瘤細(xì)胞在淋巴器官（淋巴結(jié)、脾等）和或非淋巴器官失控性增殖，導(dǎo)致淋巴結(jié)增大，器官結(jié)構(gòu)的破壞，并導(dǎo)致壓迫、阻塞臨近器官，伴有全身癥狀等。我屬于哪種非霍奇金淋巴瘤？ 根據(jù)2008年WHO淋巴瘤分類系統(tǒng)，非霍奇金淋巴瘤分為B細(xì)胞、T/NK細(xì)胞系，每一種細(xì)胞系再分為前體、成熟細(xì)胞。非霍奇金淋巴瘤的病理分類系統(tǒng)比較復(fù)雜，臨床上按其惡性程度常常將其分為3種：惰性、侵襲性和高度侵襲性非霍奇金淋巴瘤。它的發(fā)生率？ 總的來看，非霍奇金淋巴瘤是最常見的血液系統(tǒng)腫瘤，大約10萬人中有2個患有該病，在經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)相對較常見，最常見是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和濾泡性淋巴瘤。哪些人會的這種??？ 非霍奇金淋巴瘤可以發(fā)生在任何年齡的人群中，因非霍奇金淋巴瘤是一組復(fù)雜的疾病，各個亞型的易發(fā)人群差別較大。它的病因？ 非霍奇金淋巴瘤的病因尚未明確，但認(rèn)為可能是某些因素引起控制正常造血的基因受到破壞。目前認(rèn)為霍奇金淋巴瘤主要與獲得性或先天性免疫功能缺陷有關(guān)，如：艾滋病、器官移植后免疫抑制治療；以及感染因素，如：幽門螺旋桿菌和EB病毒感染等。它有哪些癥狀？它的主要癥狀包含：1、無痛性淺表淋巴結(jié)腫大；2、淋巴結(jié)腫大壓迫及阻塞臨近器官引起的癥狀，如呼吸困難、胸痛、腹脹、腹痛等；3、全身癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、消瘦等；4、器官轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移至骨骼、肺、肝、骨髓，引起相應(yīng)的癥狀等。需要做哪些檢查？ 非霍奇金淋巴瘤推薦的相關(guān)檢查病史及體格檢查有無全身癥狀，淋巴結(jié)區(qū)的體檢影像學(xué)檢查頸胸腹盆CT或全身PET-CT心臟彩超血液學(xué)檢查血常規(guī)生化常規(guī)乙肝兩對半骨髓穿刺及活檢其它檢查根據(jù)情況而定如何診斷這種?。? 非霍奇金淋巴瘤主要依靠對整個淺表淋巴結(jié)的切除活檢，通過細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免租表型及分子遺傳學(xué)等檢查明確為哪一種亞型。屬于疾病的哪一期？非霍奇金淋巴瘤的Ann Arbor 分期系統(tǒng)I期單個淋巴結(jié)區(qū)域受累或單個結(jié)外器官受累II期在膈肌同一側(cè)，≥2個淋巴結(jié)區(qū)域受累或單個結(jié)外器官局限和單個淋巴結(jié)區(qū)域受累；III期膈肌兩側(cè)均出現(xiàn)淋巴結(jié)區(qū)域受累IV期≥1個結(jié)外器官彌漫性或播散性受累，伴或不伴有淋巴結(jié)受累ⅠⅡ期屬于早期非霍奇金淋巴瘤，而Ⅲ、Ⅳ期屬于晚期非霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤的國際預(yù)后指數(shù) Age ≥60 years乳酸脫氫酶大于正常上限ECOG PS≥2Ⅲ，Ⅳ 期結(jié)外病變>1個以上因素每一項算一分國際預(yù)后指數(shù)評分 完全緩解率(%)5年總生存 (%)0, 1877326751355434, 54426如何治療？ 非霍奇金淋巴瘤是一組復(fù)雜的疾病，它的治療主要取決于病理類型、疾病分期、預(yù)后因素及健康狀況等。臨床上一般將其分為惰性、侵襲性及高度侵襲性淋巴瘤，總的治療原則是： 惰性淋巴瘤：早期的病人可以通過放療、手術(shù)及化療等綜合治療；而晚期的患者，因為不可治愈，臨床上通常認(rèn)為當(dāng)出現(xiàn)全身癥狀、淋巴結(jié)進行性腫大、血細(xì)胞減少、腫瘤相關(guān)的癥狀時，可行化療為主的綜合治療，但如果沒有以上因素，可以考慮定期隨訪觀察，等出現(xiàn)疾病進展，才行治療。 侵襲性及高度侵襲性淋巴瘤：因腫瘤進展迅速，而且，其中一部分腫瘤是可以治愈的，因此需要積極化療為主的綜合治療。治療的療效如何？ 非霍奇金淋巴瘤的療效取決于它的病理亞型、年齡、國際預(yù)后指數(shù)及健康狀況等。有哪些治療副反應(yīng)？ 非霍奇金淋巴瘤是一種可治愈的腫瘤，接受放療和化療后遠(yuǎn)期并發(fā)癥相對于其他腫瘤更加常見，主要表現(xiàn)為第二腫瘤、生殖功能、內(nèi)分泌功能、心臟功能不全及肺纖維等。急性并發(fā)癥主要是骨髓抑制，常常在化療的一周內(nèi)會出現(xiàn)血細(xì)胞減少，其恢復(fù)需要一段時間，在此期間，患者通常需要得到足夠的支持治療，如使用層流床隔離、升白細(xì)胞治療、抗生素治療及輸血等。治療結(jié)束后如何定期隨訪？ 治療結(jié)束后，患者必須定期返回醫(yī)院門診進行復(fù)診，行相關(guān)檢查以了解腫瘤有無復(fù)發(fā)，同時，告訴主診醫(yī)師隨訪期間出現(xiàn)的癥狀。時間頻率檢查≤2年2至4個月血常規(guī)+生化常規(guī)>2年3至6個月血常規(guī)+生化常規(guī)每6-12個月行胸腹盆CT檢查；監(jiān)測遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生

如何評價新診斷的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的預(yù)后因素？ 我們中心所做的第一件事就是確定每一個患者的臨床分期。我們根據(jù)1993年出版的國際預(yù)后指數(shù)來對患者進行分級；為了反映以美羅華為基礎(chǔ)的治療策略對患者預(yù)后的影響，國際預(yù)后指數(shù)在2007年經(jīng)過了修改。年齡、疾病分期、乳酸脫氫酶、行動能力、節(jié)外淋巴結(jié)受累數(shù)目這些危險因素決定了患者的預(yù)后。舊版IPI將患者分為4個危險組（低、低中度、中高度、高度）。由于RCHOP方案明顯改善了患者的預(yù)后，因此新版的IPI將患者分為3類（非常好、好、差）。然而，在做大宗人群試驗時，舊版IPI仍然是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者中一個比較確切的預(yù)后評價工具。 DLBCL的一些分子特征也具有一定的預(yù)后特征。白血病淋巴瘤分子分型工作組應(yīng)用微陣列技術(shù)將患者分為2組，分別是生發(fā)中心來源（GCB）和非生發(fā)中心來源（ABC）。非生發(fā)中心來源患者的預(yù)后較差。研究者們正在根據(jù)患者的GCB/ABC類型，試圖將DLBCL患者分級治療。例如，Dunleavy和它的研究者們證實，硼替佐米聯(lián)合患者能改善復(fù)發(fā)的ABC-DLBCL患者的有效率及總生存率。我們研究所也在參加一個臨床試驗，來評估是否特定的聯(lián)合化療對這些患者是有效地。 DLBCL患者的一個重要的危險因素是MYC易位，特別是它與BCL2易位相連接時。這種類型的淋巴瘤較為罕見，且預(yù)后極差。目前，我們不確定怎樣調(diào)整方案能改善這種淋巴瘤的預(yù)后，但是美羅華聯(lián)合化療的預(yù)后較差。一個可能的選擇是借鑒Burkitt淋巴瘤的治療方案，Burkitt 淋巴瘤的特征是MYC易位且增值迅速。Burkitt 淋巴瘤治療的主要目標(biāo)是應(yīng)用強烈的多種化療藥物（美羅華、環(huán)磷酰胺、長春新堿、阿霉素、地塞米松）來減慢腫瘤的增殖。新診斷DLBCL患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案 對于DLBCL患者的治療，考慮患者的疾病相關(guān)因素并據(jù)此制定方案是非常重要的。危險因素分級機預(yù)后是我們的第一考量。根據(jù)IPI標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為低危、中低危甚至中高危的患者應(yīng)用RCHOP方案都能收到很好的效果。因此RCHOP方案仍然是絕大部分病人的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。 在2011美國臨床腫瘤協(xié)會年會上，Cunninghan和它的同事們展示了一個大宗的比較RCHOP-21和RCHOP-14方案療效差距的結(jié)果。每組患者為540名，治療方案為8個周期的RCHOP-21或6個周期的RCHOP-14聯(lián)合集落刺激因子升血治療。每一組序貫8個周期的美羅華單藥維持治療。這兩組患者的中位年齡、病灶大小、B癥狀、疾病分期、IPI危險因素。RCHOP-21方案組的總有效率為88%，RCHOP-14組的總有效率為90%，兩組間沒有統(tǒng)計學(xué)差異。而且，兩組間患者的狀態(tài)、無進展生存期、進展或復(fù)發(fā)生存期、無進展死亡率幾乎相同。即使在如下亞組中，包括：高增值指數(shù)、ABC亞型、高危的IPI、年齡大于60歲，RCHOP-21組也沒有顯示出優(yōu)勢。雖然兩組間的非血液學(xué)毒性相似，但是RCHOP-21組的中性粒細(xì)胞減少癥的發(fā)病率較高。這可能由于RCHOP-14組常規(guī)給予集落刺激因子的結(jié)果。相比之下，RCHOP-14組中血小板減少癥的發(fā)病率較高。因此研究者們得出結(jié)論，RCHOP-14方案并不由于RCHOP-21方案。我們認(rèn)為，只要臨床醫(yī)師考慮到患者各自的因素，每一種方案都是可行的。 在老年的DLBCL患者中，臨床試驗證實RCHOP仍然收到良好的效果。Coiffier和它的研究者證實，應(yīng)用RCHOP方案患者的10年無進展生存率36.5%，而單用CHOP方案的無進展生存率為20%。因此，對于高齡人群，RCHOP仍然有效。實際上，據(jù)估計50%的老年DLBCL患者應(yīng)用美羅華為基礎(chǔ)的方案都可以治愈。在我們中心，我們并不根據(jù)年齡老知道臨床用藥。相反，我們會考慮患者的合并癥。例如，CHOP方案中的蒽環(huán)類對于嚴(yán)重心臟病患者并不適用。對于這種情況，患者的方案需要變更或修飾。 盡管美羅華為基礎(chǔ)的方案在DLBCL中收獲了成功，但是高危患者的預(yù)后仍然較差。因此，臨床試驗正在評估新的治療策略對于預(yù)后較差患者的效果。在2011年的ASCO會議上，stiff和他的同事們展示了西南腫瘤組的III期S9704試驗結(jié)果。這個實驗主要是評估RCHOP化療聯(lián)合早期干細(xì)胞移植治療DLBCL的效果。 本試驗的回顧性的亞組分析表明，高IPI組患者自體造血干細(xì)胞移植能夠獲益。移植和非移植組的無進展生存率為75%和41%（高危患者），66%和63%（中?；颊撸山M的總生存期是相似的。然而，研究者們強調(diào)，本試驗并沒有強烈的證實兩種治療方法的差異，造血干細(xì)胞移植的作用仍不明朗。對于美羅華為基礎(chǔ)方案的替代方案治療DLBCL的安全性及有效率正在進行當(dāng)中。例如，關(guān)于比較RCHOP與DA-EPOCH-R治療新診斷DLBCL患者的III期隨機試驗正在進行當(dāng)中（CALGB50303）。在這個試驗中，微陣列技術(shù)將有助于判定ABC或GCB亞型對兩種治療方案的療效。 在2011年ASCO會議上，Gisselbrecht和他的同事們展示了國際、隨機的CORAL試驗的最終結(jié)果。它主要評價了自體造血干細(xì)胞移植后美羅華作為基礎(chǔ)治療復(fù)發(fā)的DLBCL患者的效果。在本試驗中，研究者主要比較了兩種治療方案：美羅華、異環(huán)磷酰胺、依托泊苷、卡鉑；美羅華、地塞米松、阿糖胞苷和順鉑。結(jié)果表明這兩種治療方案的療效類似。在隨后的4年隨訪中，兩組的疾病進展率及總體生存期沒有差距。這項研究結(jié)果表明，DLBCL患者移植后給予美羅華沒有效果。非常有意思的是，雖然男女在療效上沒有明顯的差距，但女性應(yīng)用美羅華為基礎(chǔ)方案的效果要好一些。 目前的NCCN指南推薦治療前應(yīng)用PET來明確患者分期。指南還推薦治療后4-6周再次應(yīng)用PET。而對于中間是否應(yīng)用PET仍然存在爭議。幾個研究表明，治療中應(yīng)用PET掃描能夠預(yù)測患者的治療結(jié)果。 Mikhaeel和他的同事們報道，PET在評價侵襲性非霍奇金淋巴瘤治療后是否復(fù)發(fā)時優(yōu)于CT。研究者們證實，PET陽性患者復(fù)發(fā)率為100%，PET陰性患者為18%；然而，CT陽性和陰性患者的復(fù)發(fā)率為41%和25%。他們還證實，化療2-3周期后應(yīng)用PET可能有助于預(yù)測患者的長期預(yù)后。 然而，其他的研究者報道中間期應(yīng)用PET可能產(chǎn)生假陽性或假陰性的結(jié)果，雖然說準(zhǔn)確率已經(jīng)有了提升。一些報道表明，治療過程中應(yīng)用PET并不能預(yù)測結(jié)果。例如，Cox最近的研究結(jié)果表明，中間期應(yīng)用PET 并不能有效地區(qū)分治療敏感的患者后期復(fù)發(fā)。這些研究者表明，PET的花費太大，在治療過程中不被推薦。 對于如此矛盾的結(jié)果，臨床醫(yī)生對于它的用處觀點不一。我并不推薦治療過程中應(yīng)用PET。如果治療后仍具有陽性可能，我可能會推薦PET或活檢。我并不會基于陽性的PET結(jié)果開始治療，但是這樣的結(jié)果需要有待進一步的觀察。而且，PET并不被推薦于常規(guī)檢測。一旦患者完成治療或正在緩解過程中，我們不推薦應(yīng)用掃描。實際上，只要患者處于緩解期，我們很多年不用影像學(xué)檢查。我們行物理學(xué)檢查、實驗室檢測、發(fā)現(xiàn)新癥狀。如果每個發(fā)現(xiàn)使我們擔(dān)憂，我們會進行影像學(xué)檢查。 目前幾個新型的藥物在治療DLBCL過程中顯現(xiàn)了很好的前途，包括硼替佐米、雷那唑胺、苯達(dá)摩斯丁和作用于PI3K-AKT途徑的藥物。Btk抑制劑-PCI-32765和靶向JAK-STAT途徑的藥物也顯示出較好的療效。JAK-STAT機制在ABC-DLBCL中被激活，此時白介素-6和白介素-10將通過NF-kb途徑增加。NF-kb和STAT途徑的激活和分子交叉口影響了淋巴瘤細(xì)胞的生存和增值。硼替佐米作用于這些機制中的NF-kb部分，而JAK抑制劑主要作用于JAK-STAT部分。由于這個異常的途徑存在于ABC-DLBCL中，據(jù)估計靶向于NF-kb和JAK-STAT途徑的藥物對于侵襲性DLBCL患者是非常有效的。 前面已提到，Dunleavy組的研究結(jié)果表明硼替佐米能提高復(fù)發(fā)或難治的ABC-DLBCL患者的化療效果。這種新型的藥物目前正用于治療DLBCL。Ruan和同事們進行了一個臨床試驗：硼替佐米聯(lián)合RCHOP-21方案治療新發(fā)的高IPI患者，包括40例DLBCL和36例套細(xì)胞淋巴瘤。在DLBCL亞組中，患者的總體有效率為100%，其中完全緩解率及不確定完全緩解率為86%。多于一半的患者出現(xiàn)了I度或更嚴(yán)重的外周神經(jīng)炎，但它的毒副反應(yīng)仍然是可控的。ABC和GCB亞組的試驗結(jié)果是類似的，表明硼替佐米聯(lián)合RCHOP有助于克服由ABC標(biāo)記所產(chǎn)生的過多風(fēng)險。然而，一個隨機的臨床試驗需要支持這種假設(shè)。 雷那唑胺聯(lián)合化療也被證實在治療DLBCL患者中具有較好的療效。Vitolo和同事們報道了21例初治的老年患者的前期試驗結(jié)果，表明:RCHOP聯(lián)合雷那唑胺的總有效率為86%（完全緩解率76%），且毒副作用較小。其他研究結(jié)果也表明，雷那唑胺對于ABC-DLBCL也是有效地。 Vacirca和同事們報道了苯達(dá)摩斯丁和美羅華聯(lián)合治療復(fù)發(fā)或難治的DLBCL的II期臨床試驗的研究結(jié)果，其中有效率為53%，完全緩解率為12%。1例患者發(fā)生III、IV度毒性，包括IV度中性粒細(xì)胞減少癥；9例患者發(fā)生血液學(xué)事件。此外，Btk抑制劑PCI-32765單藥治療復(fù)發(fā)或難治的B細(xì)胞淋巴瘤的總體有效率為43% 應(yīng)該銘記新型的藥物未經(jīng)強大的臨床試驗證據(jù)不會成為主流。因此，征召患者進入合適的臨床試驗是非常重要的。在我們中心，我們試圖使每一位患者在任何情況下都適用于臨床試驗。由于復(fù)發(fā)或難治的DLBCL仍未有明確的治療方案，因此臨床試驗是相當(dāng)必要的。我們常常推薦低危因素患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的RCHOP方案。然而鑒于高危的DLBCL患者的預(yù)后較差，尋找增強RCHOP化療的方法是必然保證。