濾泡性淋巴瘤是一種惰性非霍奇金淋巴瘤。無癥狀、低腫瘤負(fù)荷的患者，觀察等待是一種常見的治療策略，即在疾病進(jìn)展至需要治療之前不進(jìn)行干預(yù)。一項(xiàng)開放標(biāo)簽、隨機(jī)、三期研究涵蓋五個(gè)國家的118家中心，研究對象為≥18歲、無癥狀、II至IV期、1至3a級、低腫瘤負(fù)荷FL患者，且東部腫瘤合作組織（ECOG）體能狀態(tài)為0-1。中位隨訪時(shí)間為14.7年，觀察等待組34%的患者未開始新治療。而且，在觀察等待組，4%的患者在25個(gè)月時(shí)出現(xiàn)自發(fā)緩解。

一、淋巴瘤≠絕癥！這些知識你必須知道淋巴瘤是起源于淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤，但它是少數(shù)可治愈的癌癥之一。用數(shù)據(jù)告訴您淋巴瘤可治愈！早期霍奇金淋巴瘤治愈率超90%！非霍奇金淋巴瘤中，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤通過規(guī)范治療，5年生存率達(dá)60%-70%。靶向藥、CART、雙抗、ADC等新藥和新技術(shù)的應(yīng)用，讓復(fù)發(fā)難治患者重獲生機(jī)。??注意對淋巴瘤認(rèn)識的兩大誤區(qū)需要澄清：“淋巴結(jié)腫大就是淋巴瘤？”?→多數(shù)為炎癥反應(yīng)，但無痛性腫大超2周需警惕?！傲馨土鲋荒芑?，生不如死？”?→精準(zhǔn)放療、CAR-T細(xì)胞治療等新療法顯著減少副作用。二、警惕！這些癥狀可能是淋巴瘤信號1.典型癥狀無痛性腫塊：頸部、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)腫大，質(zhì)地偏硬、活動度差。全身警報(bào)：不明原因發(fā)熱（體溫＞38℃持續(xù)3天）。夜間盜汗（需更換衣物）。6個(gè)月內(nèi)體重下降＞10%。其他表現(xiàn)：皮膚瘙癢、乏力、腹痛（腹腔淋巴結(jié)腫大）。2.高危人群長期接觸苯類化學(xué)物質(zhì)（如油漆工、印刷工人）。自身免疫性疾病患者（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）。EB病毒、HIV感染者。家族中有淋巴瘤或其他血液腫瘤病史。三、精準(zhǔn)診斷：揪出淋巴瘤的“真面目”【診斷三步曲】初篩：超聲/CT評估淋巴結(jié)大小、結(jié)構(gòu)。確診：淋巴結(jié)完整切除/穿刺活檢（局部麻醉）。分型：病理免疫組化、基因重排以及基因檢測等確定亞型，指導(dǎo)治療方案。PET-CT：全身掃描10分鐘鎖定病灶，準(zhǔn)確率＞95%?！舅拇蠛诵募夹g(shù)】免疫化療：經(jīng)典方案：R-CHOP（利妥昔單抗+化療），治愈大量B細(xì)胞淋巴瘤患者。優(yōu)勢：針對性殺死癌細(xì)胞，保護(hù)正常細(xì)胞。2.CAR-T細(xì)胞治療：原理：提取患者T細(xì)胞，體外改造后回輸，精準(zhǔn)追殺癌細(xì)胞。數(shù)據(jù)：復(fù)發(fā)/難治彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤完全緩解率最高達(dá)80%。3.靶向治療：代表藥物：BTK抑制劑、西達(dá)本胺、BV單抗等還有很多的新藥在開發(fā)中，未來會有越來越多的淋巴瘤被治愈！淋巴瘤不是生命的終點(diǎn)，科學(xué)防治讓希望照亮前路！

KenOhmachi收稿日期：2024年12月17日修訂日期：2025年1月6日接受日期：2025年1月10日?2025作者版權(quán)所有關(guān)鍵詞：淋巴瘤；JSH實(shí)踐指南日本淋巴瘤流行病學(xué)概況據(jù)日本國立癌癥研究中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2018年新診斷的淋巴瘤患者數(shù)量為35,782例。從1985年至2018年，淋巴瘤的患病率呈持續(xù)上升態(tài)勢，1985年為5.5/10萬，1995年升至8.9/10萬，2005年達(dá)到13.3/10萬，到2018年已高達(dá)28.3/10萬。在發(fā)病性別差異方面，男性發(fā)病率約為女性的1.5倍，男女發(fā)病比例約為3:2，發(fā)病高峰集中在70-80歲年齡段[1]。診療決策的核心要素1.病史采集在病史采集過程中，需通過詳細(xì)問診明確以下內(nèi)容并做好記錄：?既往病史、現(xiàn)患疾病及合并癥：全面了解患者曾經(jīng)患過的疾病、當(dāng)前正在罹患的疾病以及是否存在其他合并病癥。?初始癥狀、癥狀出現(xiàn)時(shí)間及全身癥狀（發(fā)熱、體重減輕、盜汗）：明確疾病最初出現(xiàn)的癥狀，記錄這些癥狀首次出現(xiàn)的時(shí)間，同時(shí)關(guān)注患者是否存在發(fā)熱、體重減輕以及盜汗等全身癥狀。?血液腫瘤家族史：詢問家族中是否有成員患有血液腫瘤相關(guān)疾病。?必要時(shí)記錄出生地：根據(jù)實(shí)際情況，若出生地信息對病情判斷有幫助，需進(jìn)行記錄。2.體格檢查進(jìn)行體格檢查時(shí)，需系統(tǒng)地評估并詳細(xì)記錄以下體征：?生命體征（身高、體重、體溫、血壓、脈搏）：準(zhǔn)確測量患者的身高、體重、體溫、血壓及脈搏數(shù)值。?ECOG體力狀態(tài)評分：對患者的ECOG體力狀態(tài)進(jìn)行評估并記錄得分。?貧血/黃疸、皮疹、胸部及腹部聽觸診：檢查患者是否存在貧血或黃疸跡象，觀察皮膚有無皮疹，同時(shí)對胸部和腹部進(jìn)行聽診與觸診檢查。?淋巴結(jié)腫大（部位、數(shù)量、大小、質(zhì)地/活動度）：仔細(xì)檢查腫大淋巴結(jié)的所在部位、數(shù)量、大小，以及觸摸其質(zhì)地并判斷活動度情況。?肝脾觸診、水腫：通過觸診了解肝脾的情況，并檢查患者身體是否存在水腫現(xiàn)象。?神經(jīng)系統(tǒng)檢查（運(yùn)動/感覺異常、腦膜刺激征）：檢查患者神經(jīng)系統(tǒng)，查看是否存在運(yùn)動或感覺異常，以及是否有腦膜刺激征。3.實(shí)驗(yàn)室檢查必檢項(xiàng)目如下：?血常規(guī)+形態(tài)學(xué)（白細(xì)胞分類、紅細(xì)胞/血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)及形態(tài)）：進(jìn)行血常規(guī)檢查，包括對白細(xì)胞進(jìn)行分類計(jì)數(shù)，測定紅細(xì)胞數(shù)量、血紅蛋白含量，以及對血小板進(jìn)行計(jì)數(shù)并觀察其形態(tài)。?紅細(xì)胞沉降率（霍奇金淋巴瘤專用）：針對霍奇金淋巴瘤患者，檢測紅細(xì)胞沉降率。?生化全套（TP、Alb、ALT/AST、LDH、ALP、電解質(zhì)、腎功能、血糖、尿酸）：開展全面的生化檢查，涵蓋總蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）/谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、堿性磷酸酶（ALP）、電解質(zhì)水平、腎功能指標(biāo)、血糖以及尿酸等項(xiàng)目。?血清學(xué)檢測（CRP、IgG/IgA/IgM、蛋白電泳、sIL-2R、β2微球蛋白）：進(jìn)行血清學(xué)相關(guān)檢測，如C反應(yīng)蛋白（CRP）、免疫球蛋白G/免疫球蛋白A/免疫球蛋白M（IgG/IgA/IgM）的定量檢測、蛋白電泳分析、可溶性白細(xì)胞介素-2受體（sIL-2R）以及β2微球蛋白的測定。?病毒學(xué)檢測（HBV/HCV/HIV/HTLV-1抗體）：檢測患者體內(nèi)是否存在乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）、人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒1型（HTLV-1）的抗體。?尿常規(guī)（糖、蛋白、潛血、沉渣）：對尿液進(jìn)行檢查，查看其中糖、蛋白、潛血情況，并觀察尿沉渣。?影像學(xué)及其他檢查：?胸部X線、12導(dǎo)聯(lián)心電圖：進(jìn)行胸部X線檢查以及12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測。?頸部/胸部/腹部/盆腔增強(qiáng)CT（條件允許可行）、FDG-PET/CT：在條件允許的情況下，對頸部、胸部、腹部及盆腔進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描，同時(shí)可進(jìn)行氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描/計(jì)算機(jī)斷層掃描（FDG-PET/CT）。?上下消化道內(nèi)鏡（必要時(shí)）：根據(jù)病情需要，必要時(shí)進(jìn)行上下消化道內(nèi)鏡檢查。?骨髓穿刺/活檢：進(jìn)行骨髓穿刺或活檢檢查。?超聲心動圖、頭顱CT/MRI（必要時(shí)）、腦脊液檢查、動脈血?dú)夥治觯焊鶕?jù)實(shí)際情況，必要時(shí)進(jìn)行超聲心動圖檢查、頭顱CT或MRI檢查、腦脊液檢查以及動脈血?dú)夥治觥?.組織病理學(xué)診斷?治療前必須通過活檢獲取病變組織，彌漫性淋巴結(jié)腫大時(shí)優(yōu)先選擇頸部淋巴結(jié)活檢：在開展治療之前，務(wù)必通過活檢獲取病變組織樣本。若患者存在彌漫性淋巴結(jié)腫大的情況，應(yīng)優(yōu)先選擇頸部淋巴結(jié)進(jìn)行活檢。?推薦開放活檢而非細(xì)針穿刺，標(biāo)本需制成石蠟包埋切片并行HE染色：建議采用開放活檢的方式，而非細(xì)針穿刺。所獲取的標(biāo)本需制作成石蠟包埋切片，并進(jìn)行蘇木精-伊紅染色（HE染色）。?必檢免疫組化指標(biāo)：CD45、CD3ε、CD5、CCR4、CD20、CD79a、CD10、免疫球蛋白輕鏈、CD56、CD15、CD30、細(xì)胞周期蛋白D1（cyclinD1）、B細(xì)胞淋巴瘤/白血病-2（BCL2）、B細(xì)胞淋巴瘤-6（BCL6）、MIB1（Ki-67）、干擾素調(diào)節(jié)因子4/多發(fā)性骨髓瘤癌基因1（IRF4/MUM1）、MYC、間變性淋巴瘤激酶（ALK）等。?建議檢測：采用流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行細(xì)胞分析；開展染色體核型分析，以了解染色體的結(jié)構(gòu)和數(shù)目變化；運(yùn)用熒光原位雜交技術(shù)（FISH）檢測BCL2、BCL6、MYC、細(xì)胞周期蛋白D1（CCND1）、黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤易位蛋白1（MALT1）等基因的重排情況；進(jìn)行基因重排檢測，如免疫球蛋白重鏈（IgH）和T細(xì)胞受體（TcR）基因重排；分析EZH2基因是否存在突變。5.其他輔助檢查?腫瘤細(xì)胞分離后建議檢測：對分離出的腫瘤細(xì)胞，建議利用流式細(xì)胞術(shù)，精確分析細(xì)胞的免疫表型和生物學(xué)特性；進(jìn)行染色體分析，查看染色體有無數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)畸變；采用熒光原位雜交（FISH）技術(shù)，檢測BCL2、BCL6、MYC、CCND1、MALT1等關(guān)鍵基因的異常重排；開展基因分析，檢測IgH/TcR基因重排情況，以及分析EZH2基因突變狀態(tài)，為淋巴瘤的精準(zhǔn)診斷和分型提供依據(jù)。淋巴組織腫瘤WHO分類（2017版）本指南采用2017年世界衛(wèi)生組織（WHO）造血與淋巴腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，主要分為以下三大類：成熟B細(xì)胞腫瘤1.慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤：一種以成熟B淋巴細(xì)胞克隆性增殖為特征的疾病，常表現(xiàn)為外周血、骨髓和淋巴結(jié)中大量小淋巴細(xì)胞浸潤。2.單克隆B細(xì)胞增多癥（CLL型/非CLL型）：血液中出現(xiàn)單克隆B淋巴細(xì)胞增多，但未達(dá)到慢性淋巴細(xì)胞白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為與慢性淋巴細(xì)胞白血病特征相似的CLL型和其他特征的非CLL型。3.B細(xì)胞幼淋巴細(xì)胞白血?。荷僖姷腂細(xì)胞腫瘤，以幼稚淋巴細(xì)胞在外周血中顯著增多為特點(diǎn)，病情進(jìn)展相對較快。4.脾邊緣區(qū)淋巴瘤：腫瘤細(xì)胞主要侵犯脾臟邊緣區(qū)，可伴有脾腫大、血細(xì)胞減少等表現(xiàn)。5.毛細(xì)胞白血病及其變異型：特征性的毛細(xì)胞浸潤骨髓和脾臟，導(dǎo)致全血細(xì)胞減少，對嘌呤類似物治療反應(yīng)較好，還有一些具有特殊形態(tài)和生物學(xué)特征的變異型。6.淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤/Waldenstr?m巨球蛋白血癥：腫瘤細(xì)胞由小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞組成，常伴有血清單克隆免疫球蛋白M（IgM）增高，可引起高黏滯血癥等癥狀。7.IgM型意義未明單克隆丙種球蛋白?。貉谐霈F(xiàn)單克隆IgM，但無相關(guān)癥狀和器官損傷，需要長期隨訪觀察是否進(jìn)展為惡性疾病。8.重鏈病（μ/γ/α型）：分別由μ、γ、α重鏈異常產(chǎn)生導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)各異，如貧血、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等。9.漿細(xì)胞腫瘤（意義未明單克隆丙球蛋白病、多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞白血病等）：從相對良性的意義未明單克隆丙球蛋白病，到惡性的多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞白血病等，漿細(xì)胞異常增殖程度和臨床特征差異較大。10.黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤（MALT淋巴瘤）：常見于胃腸道、眼附屬器、唾液腺等黏膜相關(guān)部位，與慢性炎癥、自身免疫病等因素相關(guān)。11.結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤：腫瘤細(xì)胞主要累及淋巴結(jié)邊緣區(qū)，較少見，需與其他小B細(xì)胞淋巴瘤鑒別。12.兒童結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤：好發(fā)于兒童的特殊類型，具有獨(dú)特的臨床病理特征和相對較好的預(yù)后。13.濾泡性淋巴瘤（包括十二指腸型、兒童型、IRF4重排型等亞型）：以濾泡結(jié)構(gòu)形成為主，根據(jù)發(fā)病部位、患者年齡和分子遺傳學(xué)特征分為不同亞型，生物學(xué)行為和預(yù)后有一定差異。14.套細(xì)胞淋巴瘤（白血病非結(jié)型/原位套細(xì)胞腫瘤）：具有特征性的細(xì)胞周期蛋白D1（cyclinD1）過表達(dá)，侵襲性較強(qiáng)，白血病非結(jié)型和原位套細(xì)胞腫瘤是其特殊表現(xiàn)形式。15.彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（NOS、GCB亞型、ABC亞型等）：最常見的侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤，根據(jù)細(xì)胞起源和基因表達(dá)譜分為生發(fā)中心B細(xì)胞（GCB）亞型和活化B細(xì)胞（ABC）亞型等，不同亞型治療和預(yù)后不同。16.Burkitt淋巴瘤/白血病：高度侵襲性的B細(xì)胞腫瘤，與EB病毒感染密切相關(guān)，具有獨(dú)特的細(xì)胞形態(tài)和遺傳學(xué)特征。17.高級別B細(xì)胞淋巴瘤（伴MYC/BCL2/BCL6重排型、NOS型）：腫瘤細(xì)胞惡性程度高，伴有MYC、BCL2、BCL6等基因重排的類型預(yù)后較差。18.介于DLBCL與經(jīng)典霍奇金淋巴瘤之間的未分類B細(xì)胞淋巴瘤：具有彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和經(jīng)典霍奇金淋巴瘤的部分特征，但不能明確歸類于兩者之一，診斷和治療較為復(fù)雜。成熟T/NK細(xì)胞腫瘤1.T細(xì)胞幼淋巴細(xì)胞白血?。篢淋巴細(xì)胞來源的少見白血病，病情進(jìn)展迅速，常伴有肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大和皮膚浸潤。2.T細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞白血?。阂猿墒霻細(xì)胞或NK細(xì)胞克隆性增殖為特點(diǎn)，可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少、貧血等，病程相對緩慢。3.慢性NK細(xì)胞增殖性疾病：NK細(xì)胞呈慢性增殖狀態(tài)，病情進(jìn)展緩慢，部分患者可長期穩(wěn)定。4.侵襲性NK細(xì)胞白血?。焊叨惹忠u性的NK細(xì)胞腫瘤，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差，常伴有發(fā)熱、肝脾腫大、血細(xì)胞減少等。5.兒童EBV陽性T/NK細(xì)胞淋巴組織增殖性疾?。憾喟l(fā)生于兒童，與EB病毒感染相關(guān)，可表現(xiàn)為發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等，嚴(yán)重程度不一。6.成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤：由人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒1型（HTLV-1）感染引起，分為急性型、淋巴瘤型、慢性型和隱匿型，臨床表現(xiàn)多樣。7.結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤：常見于鼻腔等結(jié)外部位，與EB病毒感染密切相關(guān)，具有血管中心性和嗜上皮性，對放療相對敏感。8.腸病相關(guān)性T細(xì)胞淋巴瘤：與麩質(zhì)敏感性腸病相關(guān)，主要累及腸道，可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腸梗阻等癥狀。9.肝脾T細(xì)胞淋巴瘤：腫瘤細(xì)胞主要侵犯肝臟和脾臟，常伴有肝脾腫大、血細(xì)胞減少，預(yù)后較差。10.皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤：主要累及皮下脂肪組織，表現(xiàn)為皮膚結(jié)節(jié)或斑塊，可伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀。11.蕈樣肉芽腫/Sézary綜合征：原發(fā)于皮膚的T細(xì)胞淋巴瘤，蕈樣肉芽腫表現(xiàn)為皮膚紅斑、斑塊、腫瘤等，Sézary綜合征則伴有外周血中Sézary細(xì)胞增多和全身皮膚受累。12.原發(fā)皮膚CD30+T細(xì)胞增生性疾?。喊ㄔl(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤、淋巴瘤樣丘疹病等，以皮膚病變?yōu)橹?，CD30陽性，預(yù)后相對較好。13.外周T細(xì)胞淋巴瘤（NOS、血管免疫母細(xì)胞性、濾泡輔助T細(xì)胞型等）：異質(zhì)性很強(qiáng)的一組T細(xì)胞淋巴瘤，非特指型（NOS）最為常見，血管免疫母細(xì)胞性和濾泡輔助T細(xì)胞型具有獨(dú)特的臨床病理和免疫學(xué)特征。14.間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALK+/ALK-型）：腫瘤細(xì)胞表達(dá)間變性淋巴瘤激酶（ALK）的ALK+型和不表達(dá)ALK的ALK-型，ALK+型預(yù)后相對較好。15.乳房植入物相關(guān)間變性大細(xì)胞淋巴瘤：與乳房植入物相關(guān)的少見淋巴瘤，主要發(fā)生在乳房周圍組織?；羝娼鹆馨土?.結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤：少見類型，腫瘤細(xì)胞為淋巴細(xì)胞為主型（LP）細(xì)胞，預(yù)后較好。2.經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（結(jié)節(jié)硬化型、富于淋巴細(xì)胞型、混合細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞消減型）：根據(jù)組織學(xué)特征分為不同亞型，結(jié)節(jié)硬化型最常見，不同亞型在發(fā)病年齡、臨床特點(diǎn)和預(yù)后上存在差異。臨床分型（基于自然病程）根據(jù)1982年WorkingFormulation及1989年NCI修訂標(biāo)準(zhǔn)，非霍奇金淋巴瘤分為三類：惰性淋巴瘤?B細(xì)胞型：包括慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（CLL/SLL）、淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（LPL）、黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT淋巴瘤）、結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤（NMZL）、濾泡性淋巴瘤（FL）、套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）。這類淋巴瘤生長相對緩慢，病情進(jìn)展較為溫和，但難以徹底治愈，患者常需長期隨訪和治療。?T細(xì)胞型：有T細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞白血?。═-LGLL）、成人T細(xì)胞白血?。孕停?、蕈樣肉芽腫/賽塞里綜合征（MF/Sezary綜合征）、原發(fā)皮膚間變大細(xì)胞淋巴瘤。病程相對較長，癥狀相對較輕，部分患者可長期帶瘤生存。侵襲性淋巴瘤?B細(xì)胞型：如彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）、伯基特淋巴瘤（BL）、高級別B細(xì)胞淋巴瘤。腫瘤細(xì)胞增殖活躍，病情進(jìn)展迅速，需要及時(shí)、積極的治療，但部分患者通過規(guī)范治療有可能治愈。?T細(xì)胞型：包括外周T細(xì)胞淋巴瘤非特指型（PTCL-NOS）、血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤（AITL）、結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤（ENKTCL）、間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）、肝脾T細(xì)胞淋巴瘤、成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤（急性/淋巴瘤型）。侵襲性較強(qiáng)，治療難度較大，預(yù)后相對較差。高度侵襲性淋巴瘤?B細(xì)胞型：主要是伯基特淋巴瘤（BL）、高級別B細(xì)胞淋巴瘤。腫瘤細(xì)胞惡性程度極高，病情進(jìn)展迅猛，對治療反應(yīng)差異較大，總體預(yù)后不佳。?T細(xì)胞型：侵襲性NK細(xì)胞白血病。起病急驟，病情兇險(xiǎn)，治療效果差，患者生存期短。分期系統(tǒng)AnnArbor分期（HL適用，NHL參考）分期定義?I期：單一淋巴結(jié)區(qū)（I）或單一結(jié)外器官（IE）受累?II期：同側(cè)膈肌同側(cè)≥2個(gè)淋巴結(jié)區(qū)（II）或單一結(jié)外器官+區(qū)域淋巴結(jié)受累（IIE）?III期：膈肌兩側(cè)淋巴結(jié)受累（III），可伴脾受累（IIIS）或結(jié)外器官受累（IIIES）?IV期：彌漫性結(jié)外器官受累或孤立性結(jié)外器官受累無區(qū)域淋巴結(jié)腫大?注：A/B癥狀指無/有不明原因發(fā)熱>38℃、盜汗、6個(gè)月內(nèi)體重下降>10%。A癥狀表示患者無這些全身癥狀，病情相對較輕；B癥狀則提示患者存在全身癥狀，可能影響疾病分期和預(yù)后評估。?2014Lugano分期（改良AnnArbor，適用于多數(shù)NHL）Ⅰ期：局限于單一淋巴結(jié)區(qū)或結(jié)外器官?Ⅱ期：同側(cè)膈肌同側(cè)≥2個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或區(qū)域性結(jié)外器官受累?Ⅱ期大包塊型：Ⅱ期伴直徑>7cm包塊，大包塊可能提示腫瘤負(fù)荷較大，對治療和預(yù)后有一定影響?Ⅲ期：膈肌兩側(cè)淋巴結(jié)受累或脾受累?Ⅳ期：彌漫性結(jié)外器官受累?注：PET/CT用于療效評估時(shí)需同步用于基線分期，這樣可以保證分期和療效評估的一致性和準(zhǔn)確性，為后續(xù)治療方案的制定提供更可靠依據(jù)。?原發(fā)胃腸道淋巴瘤Lugano分期（1994）Ⅰ期：局限于胃腸道（單發(fā)或多發(fā)非連續(xù)病灶）?Ⅱ期：延伸至腹腔（Ⅱ1：局部淋巴結(jié)；Ⅱ2：遠(yuǎn)處淋巴結(jié)），區(qū)分局部和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)受累對判斷病情進(jìn)展和制定治療策略有重要意義?ⅡE期：穿透漿膜累及鄰近器官（需注明受累部位），明確受累部位有助于選擇合適的治療方法和評估手術(shù)可行性?Ⅳ期：彌漫性結(jié)外器官受累或膈上淋巴結(jié)受累?預(yù)后因素與模型彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后模型1.國際預(yù)后指數(shù)（IPI）年齡>60歲1?分LDH升高1?分ECOG≥21?分AnnArborⅢ/Ⅳ期1?分≥2個(gè)結(jié)外受累1?分分組：0-1分屬于低危組，患者預(yù)后相對較好；2分為低中危組，病情和預(yù)后處于中等水平；3分為高中危組，治療難度和預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)有所增加；4-5分為高危組，預(yù)后較差。?2.NCCN-IPI（利妥昔單抗時(shí)代）危險(xiǎn)因素積分?年齡41-60歲1?年齡61-75歲2?年齡>75歲3?LDH>3×ULN2?Ⅲ/Ⅳ期1?骨髓/中樞/肝/肺受累1?ECOG≥21?分組：0-1分是低危組，治療效果和生存預(yù)期相對較好；2-3分為低中危組；4-5分為高中危組；≥6分為高危組，隨著分組升高，患者的病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。?3.FLIPI（濾泡淋巴瘤）年齡>60歲1分?LDH升高1?分Hb<12g/dL1?分≥5個(gè)淋巴結(jié)區(qū)受累1?分Ⅲ/Ⅳ期1?分分組：0-1分為低危組，疾病進(jìn)展相對緩慢，預(yù)后較好；2分為中危組；≥3分為高危組，高危組患者的濾泡淋巴瘤更容易進(jìn)展，預(yù)后相對較差。?4.FLIPI2（更新版）危險(xiǎn)因素積分?年齡>60歲1?分β2-MG升高1?分Hb<12g/dL1?分最大淋巴結(jié)直徑>6cm1?分骨髓受累1?分分組：0分為低危組，病情相對穩(wěn)定；1-2分為中危組；≥3分為高危組，高危組提示腫瘤負(fù)荷較大、預(yù)后不良。?5.霍奇金淋巴瘤國際預(yù)后評分（IPS）危險(xiǎn)因素積分?Alb<4g/dL1?分Hb<10.5g/dL1?分男性1?分年齡≥45歲1?Ⅳ期1?分WBC≥15×10?/L1?分分淋巴細(xì)胞<0.6×10?/L或<8%1?分分組：0-1分為低危組，患者對治療反應(yīng)較好，預(yù)后佳；2分為中危組；3分為高危組；4-5分為極高危組，分組越高，霍奇金淋巴瘤患者的病情越嚴(yán)重，治療難度和預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)越大。?療效評估標(biāo)準(zhǔn)（2014Lugano修訂版）PET-CT評估（5分法）1無攝取，表明腫瘤細(xì)胞代謝活性極低或無活性?2低于縱隔血池，提示腫瘤細(xì)胞代謝不活躍?3等于或低于肝臟，說明腫瘤細(xì)胞代謝水平相對較低?4高于肝臟但≤2倍，顯示腫瘤細(xì)胞代謝較活躍?5顯著高于肝臟或新發(fā)病灶，意味著腫瘤細(xì)胞代謝異?；钴S或出現(xiàn)新的腫瘤病變?X新發(fā)無法解釋的攝取灶，需要進(jìn)一步檢查和評估原因?總體療效判定療效PET-CT標(biāo)準(zhǔn)CR1-3分且無殘留腫塊，提示腫瘤完全緩解，達(dá)到較好的治療效果所有靶病灶消失?PR4-5分伴攝取降低≥50%，表明腫瘤細(xì)胞代謝活性明顯下降，病情得到部分緩解靶病灶縮小≥50%?SD無代謝/體積變化，說明病情相對穩(wěn)定，既沒有明顯緩解也沒有進(jìn)展介于PR與PD之間?PD4-5分伴攝取升高≥50%或新發(fā)病灶，意味著腫瘤細(xì)胞代謝活性增強(qiáng)，病情進(jìn)展或出現(xiàn)新的腫瘤病灶符合任一進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)?治療后隨訪策略1.霍奇金淋巴瘤與侵襲性淋巴瘤?完全緩解后：在前2年，每2-3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，密切監(jiān)測患者的病情變化；從第3年起，每3-6個(gè)月隨訪一次。隨訪頻率逐漸降低，但仍需持續(xù)關(guān)注患者的健康狀況。?檢查項(xiàng)目：包括詳細(xì)詢問病史，了解患者是否有不適癥狀；進(jìn)行全面的體格檢查，查看身體體征是否有異常；檢測血常規(guī)，觀察血細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)；進(jìn)行生化檢查，評估肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)；必要時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查，如CT等，以排查腫瘤復(fù)發(fā)。2.惰性淋巴瘤?無治愈可能者：在第1年，每2-3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，以便及時(shí)察覺病情變化；1年后，每3-6個(gè)月隨訪一次。由于惰性淋巴瘤病情進(jìn)展相對緩慢，這樣的隨訪頻率既能有效監(jiān)控病情，又可避免患者過度檢查。?檢查項(xiàng)目：主要進(jìn)行癥狀導(dǎo)向性檢查，即依據(jù)患者自身癥狀來決定檢查項(xiàng)目。比如患者出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、盜汗、體重減輕等癥狀時(shí)，針對性地進(jìn)行相關(guān)檢查。應(yīng)盡量避免過度進(jìn)行影像學(xué)監(jiān)測，以減少不必要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和輻射風(fēng)險(xiǎn)。3.影像學(xué)應(yīng)用原則?不推薦常規(guī)PET/CT隨訪（缺乏生存獲益證據(jù)）：目前并無充分證據(jù)表明常規(guī)使用PET/CT進(jìn)行隨訪能顯著提高患者的生存率，且PET/CT檢查費(fèi)用較高，還存在一定輻射風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議將其作為常規(guī)隨訪手段。?CT檢查限于臨床懷疑復(fù)發(fā)時(shí)使用：只有當(dāng)臨床高度懷疑腫瘤復(fù)發(fā)，如患者出現(xiàn)新的癥狀、體征，或?qū)嶒?yàn)室檢查指標(biāo)異常提示可能復(fù)發(fā)時(shí)，才進(jìn)行CT檢查，以明確病情。4.實(shí)驗(yàn)室檢查限制?常規(guī)血檢對無癥狀惰性/侵襲性淋巴瘤復(fù)發(fā)監(jiān)測價(jià)值有限：對于無癥狀的惰性或侵襲性淋巴瘤患者，常規(guī)血液檢查，如血常規(guī)、生化指標(biāo)等，往往難以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。因?yàn)樵谀[瘤復(fù)發(fā)早期，這些指標(biāo)可能尚未出現(xiàn)明顯變化。

要回答這個(gè)問題，就需要了解淋巴瘤的發(fā)病率和整體預(yù)后。全球數(shù)據(jù)（2020年GLOBOCAN統(tǒng)計(jì)）：非霍奇金淋巴瘤（NHL）：年新增約54.4萬例，占所有癌癥的2.8%，居癌癥發(fā)病率第10位?；羝娼鹆馨土觯℉L）：年新增約8.3萬例，占所有癌癥的0.4%，發(fā)病率顯著低于NHL。在發(fā)達(dá)國家淋巴瘤發(fā)病率顯著升高（見圖一，2025年美國預(yù)計(jì)淋巴瘤發(fā)病率男性排第7位，女性排第6位）。淋巴瘤的預(yù)后在不同病理類型和個(gè)體間差異較大，但整體上相比許多實(shí)體腫瘤（如肺癌、胰腺癌等）預(yù)后要好很多，尤其是某些亞型（如霍奇金淋巴瘤、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤）可通過治療達(dá)到長期緩解甚至治愈。一、淋巴瘤的預(yù)后特點(diǎn)霍奇金淋巴瘤（HL）預(yù)后較好：早期患者5年生存率超過90%，即使是晚期，通過化療（如ABVD、BV-AVD、PD-1-AVD方案）和放療，5年生存率仍可達(dá)70-80%。治愈可能：多數(shù)患者可通過規(guī)范治療實(shí)現(xiàn)長期無病生存。非霍奇金淋巴瘤（NHL）侵襲性NHL（如彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤）：通過標(biāo)準(zhǔn)一線治療（R-CHOP、pola-R-CHP方案），5年生存率約60-70%，60-70%的患者可實(shí)現(xiàn)臨床治愈。惰性NHL（如濾泡性淋巴瘤）：難以根治，但生存期長（中位生存期可達(dá)10年以上），治療目標(biāo)是與腫瘤“和平共處”，需要注意的是部分可能轉(zhuǎn)化為侵襲性類型。高度侵襲性NHL（如伯基特淋巴瘤）：進(jìn)展快但化療敏感，50-70%患者可實(shí)現(xiàn)臨床治愈。高度異質(zhì)性：預(yù)后因亞型差異大，需結(jié)合患者的病理分型、分期和預(yù)后危險(xiǎn)分層做出預(yù)測。二、與其他腫瘤的預(yù)后對比預(yù)后較好的腫瘤甲狀腺癌：分化型甲狀腺癌5年生存率超98%。乳腺癌/前列腺癌：早期5年生存率分別達(dá)99%和近100%。淋巴瘤整體：介于上述腫瘤與預(yù)后較差的實(shí)體瘤之間，部分亞型接近甲狀腺癌的生存率。預(yù)后較差的腫瘤胰腺癌：5年生存率約12%（多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)已晚期）。肝癌/肺癌：5年生存率分別為20%和23%（晚期顯著降低）。對比：侵襲性淋巴瘤的生存率顯著高于這些實(shí)體瘤，但惰性淋巴瘤需長期管理。三、影響預(yù)后的關(guān)鍵因素分期與分型：早期（I-II期）預(yù)后優(yōu)于晚期（但區(qū)別并不像其他腫瘤那么大，非霍奇金淋巴瘤診斷是晚期患者占比50%以上，圖二）；某些基因突變（如MYC重排、TP53突變等）提示不良預(yù)后。治療反應(yīng)：化療敏感者生存率大幅提升（這是非常重要的，實(shí)踐出真知；低危的患者化療不敏感預(yù)后也不一定好），新型靶向藥物（CD79b/CD30-ADC、PD-1、BTK抑制劑等）、CAR-T療法、自體干細(xì)胞移植等為難治性患者提供新選擇（如DLBCL的完全緩解率可達(dá)60-70%）。年齡與體質(zhì)：年輕患者通常耐受性更好，預(yù)后優(yōu)于老年患者?？偨Y(jié)淋巴瘤的預(yù)后整體優(yōu)于多數(shù)實(shí)體瘤，且早期和晚期區(qū)別并不顯著（圖三），尤其是霍奇金淋巴瘤和部分侵襲性非霍奇金亞型可能達(dá)到治愈，惰性淋巴瘤需長期隨訪（與淋巴瘤和平共處），晚期實(shí)體瘤（如胰腺癌、肝癌等）的預(yù)后遠(yuǎn)差于淋巴瘤。個(gè)體預(yù)后需結(jié)合具體類型、分期、危險(xiǎn)因素及治療方案綜合判斷，因此尋找專業(yè)的淋巴瘤團(tuán)隊(duì)接受規(guī)范化和個(gè)體化的治療尤為重要。

惰性淋巴瘤作為淋巴系統(tǒng)腫瘤中的一類，以其相對緩慢的生長特性給臨床治療帶來了獨(dú)特的挑戰(zhàn)與機(jī)遇。準(zhǔn)確把握治療指征，權(quán)衡治療收益與潛在風(fēng)險(xiǎn)，對于改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量至關(guān)重要。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，對惰性淋巴瘤的認(rèn)識日益清晰，治療手段也不斷豐富和優(yōu)化。在以下內(nèi)容中，我們將深入探討惰性淋巴瘤各亞型的治療指征，結(jié)合國內(nèi)外權(quán)威指南和前沿研究進(jìn)展進(jìn)行闡述。一、惰性淋巴瘤的治療指征（一）濾泡性淋巴瘤（FL）1.高腫瘤負(fù)荷?淋巴結(jié)腫大：存在多個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域受累，其中至少有一個(gè)淋巴結(jié)的最大直徑超過7cm。?脾臟顯著增大：脾臟大小超過正常范圍，壓迫周圍組織或影響其功能。?胸腔積液或腹腔積液：積液量較大，導(dǎo)致呼吸困難、腹脹等癥狀。2.癥狀性表現(xiàn)?反復(fù)發(fā)熱：體溫經(jīng)常超過38℃，且原因不明。?盜汗：夜間大量出汗，浸濕衣物和被褥。?體重減輕：在6個(gè)月內(nèi)體重下降超過10%，且非刻意減重。?局部壓迫癥狀：如腫大的淋巴結(jié)壓迫周圍神經(jīng)、血管或器官，引起疼痛、麻木、呼吸困難等。3.組織學(xué)轉(zhuǎn)化?轉(zhuǎn)為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤等更具侵襲性的病理類型。4.疾病持續(xù)進(jìn)展?定期的影像學(xué)檢查（如CT、PET-CT等）顯示腫瘤體積不斷增大，或新的病灶出現(xiàn)。?血液指標(biāo)異常：如乳酸脫氫酶（LDH）水平持續(xù)升高。（二）慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（SLL）1.通用治療指征?進(jìn)行性骨髓衰竭：表現(xiàn)為貧血加重（血紅蛋白低于10g/dL）、血小板減少（低于100×10?/L）、中性粒細(xì)胞減少且伴有反復(fù)感染。?巨塊型淋巴結(jié)?。簡蝹€(gè)淋巴結(jié)直徑大于等于10cm，或多個(gè)淋巴結(jié)融合形成巨大腫塊。?淋巴細(xì)胞倍增時(shí)間短：在6個(gè)月內(nèi)淋巴細(xì)胞數(shù)量翻倍。?自身免疫性血細(xì)胞減少：如自身免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少癥等。2.基因異常?存在del(17p)/TP53突變，提示預(yù)后不良，需要更積極的治療。（三）華氏巨球蛋白血癥（WM）1.癥狀性高黏滯血癥?出現(xiàn)視力模糊、頭痛、頭暈、耳鳴等癥狀，與血液黏稠度增加有關(guān)。2.嚴(yán)重周圍神經(jīng)病變?肢體麻木、疼痛、無力，影響日常生活和活動能力。3.冷球蛋白血癥?出現(xiàn)皮膚紫癜、關(guān)節(jié)疼痛、腎臟損害等癥狀。4.顯著貧血或血小板減少?血紅蛋白低于80g/L或血小板低于50×10?/L，導(dǎo)致疲勞、出血傾向等。（四）邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL）1.高腫瘤負(fù)荷?廣泛的淋巴結(jié)腫大，累及多個(gè)區(qū)域。?脾臟明顯增大，影響正常的消化和造血功能。?胃腸道受累導(dǎo)致嚴(yán)重的腹痛、腹瀉、出血等癥狀。2.癥狀性表現(xiàn)?發(fā)熱、盜汗、體重減輕等B癥狀明顯。?局部器官受壓或功能障礙，如胃部MZL引起梗阻。3.疾病進(jìn)展?腫瘤持續(xù)生長，對周圍組織的侵犯加重。（五）套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）1.老年或體能狀態(tài)差?對于年齡較大（通常大于65歲）或身體狀況不佳，無法耐受強(qiáng)烈化療的患者，推薦“無化療”方案，如BTK抑制劑聯(lián)合CD20單抗。2.疾病進(jìn)展迅速?短期內(nèi)腫瘤體積增大明顯，出現(xiàn)新的病灶，或血液指標(biāo)異常。二、最新治療進(jìn)展與研究方向（ASH2024、EHA及臨床研究）（一）靶向藥物聯(lián)合方案1.CLL/SLL?澤布替尼聯(lián)合BCL-2抑制劑Sonrotoclax的Ⅰ/Ⅰb期研究顯示，初治患者總緩解率（ORR）達(dá)100%，完全緩解（CR）率42%，且微小殘留病灶（MRD）陰性率高。2.MCL?ZO方案（澤布替尼+奧妥珠單抗）在老年患者中ORR達(dá)100%，CR率88.9%，安全性可控。（二）無化療（Chemo-free）策略BTK抑制劑（如伊布替尼、澤布替尼）聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑（如來那度胺）或CD20單抗，顯著降低化療毒性，延長無進(jìn)展生存期（PFS），尤其適合老年或合并癥患者。（三）MRD驅(qū)動的精準(zhǔn)治療通過二代測序（NGS）監(jiān)測MRD，指導(dǎo)治療強(qiáng)度調(diào)整。例如，MRD陰性患者可能減少治療周期，而陽性患者需強(qiáng)化治療。（四）新型藥物探索雙特異性抗體（如CD20×CD3）、CAR-T細(xì)胞療法（如針對CD19/BCMA）在復(fù)發(fā)難治患者中展現(xiàn)潛力。三、未來展望1.個(gè)體化治療深化?基于基因分型（如MYD88、CXCR4突變）和分子標(biāo)志物（如Ki-67、TP53）的精準(zhǔn)分層將優(yōu)化治療方案選擇。2.聯(lián)合療法普及?BTK抑制劑與BCL-2抑制劑、免疫檢查點(diǎn)抑制劑等的聯(lián)合應(yīng)用可能成為一線標(biāo)準(zhǔn)。3.惰性淋巴瘤的慢病化管理?通過口服靶向藥物和定期MRD監(jiān)測，將惰性淋巴瘤轉(zhuǎn)化為類似高血壓、糖尿病的慢性疾病。4.惰淋中心與多學(xué)科協(xié)作?區(qū)域診療協(xié)作組（如浙江省“惰淋中心”）推動診療同質(zhì)化，加速臨床研究轉(zhuǎn)化?？偨Y(jié)惰性淋巴瘤的治療指征需動態(tài)評估，結(jié)合指南推薦和個(gè)體化因素。未來，隨著靶向藥物、MRD監(jiān)測及新型療法的突破，治療目標(biāo)將從“控制疾病”轉(zhuǎn)向“功能性治愈”，同時(shí)兼顧患者生活質(zhì)量。臨床實(shí)踐中應(yīng)關(guān)注最新指南更新（如CSCO2023、ASH2024）和真實(shí)世界研究數(shù)據(jù)，以優(yōu)化治療決策。

摘要隨著人口老齡化來臨，老年彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DiffuselargeBcelllymphoma，DLBCL）患者比例上升。老年患者對治療耐受性差，治療方案需要個(gè)體化制定。為提高我國臨床醫(yī)師對老年DLBCL的診斷及治療水平，中華醫(yī)學(xué)會血液病學(xué)分會淋巴細(xì)胞疾病學(xué)組和中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）淋巴瘤專家委員會組織相關(guān)專家制定了本共識。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DiffuselargeBcelllymphoma，DLBCL）是最常見的惡性淋巴瘤亞型，國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示中位診斷年齡約57歲?[?1?]，近30%的患者診斷時(shí)年齡超過70歲，且發(fā)病率隨年齡的增加而上升?[?2?]。根據(jù)中國社會保障協(xié)會公布的《中國老齡化研究報(bào)告2022》，2020年我國65歲以上老齡人口達(dá)到1.91億人，占總?cè)丝诒壤秊?3.5%，預(yù)計(jì)2057年65歲以上人口達(dá)4.25億人的峰值，占總?cè)丝诒壤?2.9%~37.6%?[?3?]。據(jù)此估計(jì)，我國老年DLBCL患者未來占比將會逐漸增加，亟需重點(diǎn)關(guān)注。盡管20多年來以利妥昔單抗（R）為基石的R-CHOP（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松）方案顯著改善DLBCL患者的預(yù)后，但該方案對于老年患者的療效仍不盡如人意。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院回顧2006至2012年349例接受治療的老年DLBCL患者的生存狀況，5年無進(jìn)展生存（PFS）及總生存（OS）率分別為45.8%和51.9%?[?4?]。而同期另一項(xiàng)回顧研究顯示，年齡<60歲患者5年P(guān)FS和OS率分別為65.4%和74.8%，顯著優(yōu)于老年患者?[?2?]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的一項(xiàng)回顧研究也同樣證實(shí)，即使初診接受標(biāo)準(zhǔn)免疫化療患者，PFS和OS率隨著年齡增長也呈下降趨勢，年齡<60歲患者3年P(guān)FS和OS率分別為72.1%和83.2%，而>60歲患者分別為60.8%和71.0%；75歲以上患者則為51.2%和57.6%?[?5?]。此外，因年齡、合并癥等因素，臨床研究通常將這部分患者排除在外，故缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療方案?[?6?]。為規(guī)范我國臨床醫(yī)師對老年DLBCL患者的診治水平，中華醫(yī)學(xué)會血液病學(xué)分會淋巴細(xì)胞疾病學(xué)組和中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）相關(guān)專家根據(jù)國際上相關(guān)指南?[?7?,?8?]及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，討論并制定本共識。由于DLBCL各亞型的預(yù)后及診療存在差異，本共識所指疾病亞型為DLBCL非特指型。一、老年患者的定義因不同地區(qū)人均壽命差異，目前"老年"的年齡界限尚無統(tǒng)一。研究表明腫瘤患者的數(shù)字年齡并不能準(zhǔn)確預(yù)測治療的益處，而生物學(xué)年齡才更適合評估對治療強(qiáng)度的耐受性。結(jié)合既往臨床研究的資料，本共識將年齡≥60歲患者認(rèn)定為老年DLBCL患者。二、老年DLBCL患者宿主因素評估老年綜合評估（Comprehensivegeriatricassessment，CGA）是從老年學(xué)角度出發(fā)，根據(jù)患者年齡、功能狀態(tài)、合并癥、認(rèn)知水平、精神狀態(tài)及營養(yǎng)狀態(tài)，通過定量評分量表來對患者進(jìn)行全面評估。CGA可有效預(yù)測老年DLBCL患者治療反應(yīng)、疾病進(jìn)展和（或）復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)期生存?[?9?]，而且有助于治療決策，提高生存率?[?10?]。因此，老年DLBCL治療前進(jìn)行宿主因素評估具有非常重要的意義。CGA常用的功能評估量表有日常生活活動能力（Activitiesofdailyliving，ADL）、工具性日常生活活動能力（Instrumentalactivitiesofdailyliving，IADL）及評估合并癥的量表Charlson指數(shù)（CCI）或改良老年疾病累計(jì)評分表（MCIRS-G）。ADL評估洗澡、穿衣、如廁、移動、進(jìn)食和大小便控制等能力，每項(xiàng)得分1分，總分6分；IADL評估財(cái)務(wù)管理、使用交通工具、采購、日常家務(wù)、溝通和服用藥物等能力，每項(xiàng)1分，總分8分。目前較成熟的CGA體系有：①意大利淋巴瘤基金會（LymphomaItalianFoundation，F(xiàn)IL）提出的老年綜合評估（FIL-CGA），該體系以年齡、ADL、IADL和MCIRS-G為評估參數(shù)，將老年患者分為適合化療組，不適合化療組和脆弱組?[?11?]；2021年其更新了評估標(biāo)準(zhǔn)，提出簡化CGA體系（sGA）?[?12?]。②日本淋巴瘤治療學(xué)會（SocietyoflymphomatreatmentinJapan）提出ACA指數(shù)（Age,Comorbidities,andAlbuminindex），該體系以年齡、血清白蛋白、CCI為評估參數(shù)，年齡≥75歲、血清白蛋白<0.37g/L、CCI≥3三個(gè)指標(biāo)各積1分，將老年患者分為預(yù)后良好（0分）、預(yù)后較好（1分）、預(yù)后中等（2分）、預(yù)后差（3分）4個(gè)亞組?[?13?]。③北京醫(yī)院2018年對ACA指數(shù)進(jìn)行了優(yōu)化，將IADL加入評估體系，提出IACA指數(shù)，評價(jià)指標(biāo)包括：年齡、IADL、CCI、血清白蛋白?[?14?]。④其他：老年評估8項(xiàng)（G8）?[?15?]、虛弱老年人篩查（VES-13）?[?16?]等，國內(nèi)應(yīng)用資料較少。目前尚無隨機(jī)對照研究證實(shí)何種評估體系更適合老年DLBCL患者評估及指導(dǎo)分層治療，建議開展相關(guān)研究。國內(nèi)常用的CGA體系為：FIL-CGA、sGA和IACA指數(shù)，具體評分標(biāo)準(zhǔn)見?表1?，?表2?，?表3?。三、診斷及鑒別診斷、危險(xiǎn)度評估老年DLBCL診斷和鑒別診斷參考國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤診療指南（2022年版）》。需要重點(diǎn)指出，老年DLBCL患者基因組變異更加復(fù)雜，包括MYC、BCL2表達(dá)顯著上升，不良預(yù)后基因改變增多?[?17?]，且隨著年齡增長，活化B細(xì)胞樣（ABC）亞型比例上升?[?18?]。同時(shí)，老年患者腫瘤微環(huán)境也存在自身的特點(diǎn)，如效應(yīng)免疫細(xì)胞功能減弱等?[?5?,?19?]。上述因素是導(dǎo)致老年患者預(yù)后較差的內(nèi)在原因。因此，建議老年DLBCL患者盡可能行二代測序和腫瘤免疫微環(huán)境等分子學(xué)檢查，有助于早期判斷預(yù)后及開展精準(zhǔn)治療研究。老年DLBCL預(yù)后評估建議采用老年預(yù)后指數(shù)模型，其納入指標(biāo)包括：sGA，淋巴瘤國際預(yù)后評分（IPI）和HGB，將患者分為低、中、高危，預(yù)測3年生存率分別為87%，69%和42%?[?12?]，具體評分標(biāo)準(zhǔn)見?表4?。四、老年DLBCL患者治療原則目前，老年DLBCL患者尚無標(biāo)準(zhǔn)的一線治療，優(yōu)先推薦進(jìn)入臨床研究。部分患者接受R-CHOP樣化療可以達(dá)到治愈的目的，但治療決策前需充分考慮療效與安全性的平衡，強(qiáng)調(diào)動態(tài)使用CGA評估體系。需要特別指出的是部分脆弱患者經(jīng)"預(yù)治療"或支持治療后，臟器功能得以改善，給予恰當(dāng)治療，可獲得最佳療效?[?14?]。老年患者更需重視支持治療，包括營養(yǎng)支持、感染預(yù)防、粒細(xì)胞集落刺激因子的使用等。一線治療流程見?圖1?。1．60~<80歲且適合標(biāo)準(zhǔn)化療，治療以根治為目的：法國成人淋巴瘤協(xié)作組（GELA）開展的LNH98-5研究，入組初診年齡介于60~80歲，疾病分期Ⅱ~Ⅳ期且無中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及，并且體能狀態(tài)（PS）良好（PS≤2分）的患者，給予8次R-CHOP方案治療，總有效率（ORR）為75.0%，5年P(guān)FS率為54.0%，5年OS率為58.0%，治療相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)為6.0%?[?20?]；10年P(guān)FS和OS率分別為36.5%和43.5%，診斷5年后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為7.0%?[?21?]。后期研究進(jìn)一步顯示6次R-CHOP方案療效與8次相當(dāng)?[?22?]?；谶@兩項(xiàng)研究，本共識將6次R-CHOP方案作為60~<80歲適合強(qiáng)治療患者的優(yōu)先選擇。對于疾病分期Ⅰ期且無大包塊的老年患者，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的結(jié)果表明4次R-CHOP方案后獲得完全代謝緩解（CMR）患者，序貫單純4次R與其聯(lián)合2次CHOP方案的療效相當(dāng)，有望進(jìn)一步降低化療相關(guān)不良反應(yīng)?[?23?]?；谌蚨嘀行?、雙盲、隨機(jī)對照的Ⅲ期POLARIX臨床試驗(yàn)結(jié)果?[?24?]，維泊妥珠單抗（pola）國內(nèi)已獲批聯(lián)合R-CHP（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星+潑尼松）用于既往未經(jīng)治療的DLBCL成人患者。探索性亞組分析顯示，60歲以上患者應(yīng)用pola-R-CHP方案較R-CHOP方案可能有更好地改善PFS趨勢，2年P(guān)FS率分別為77.9%和69.5%；主要不良反應(yīng)為周圍神經(jīng)病變及惡心等。2．60歲以上且不適合標(biāo)準(zhǔn)化療，治療盡可能以根治為目的：>60歲老年人的慢性病共病患病率為43.6%?[?25?]，R-CHOP化療導(dǎo)致的心臟事件發(fā)生率近30.0%?[?26?]。早期一項(xiàng)前瞻性研究在R-CHOP基礎(chǔ)上根據(jù)CGA體系進(jìn)行藥物及劑量調(diào)整，不適合標(biāo)準(zhǔn)化療組5年OS率低于標(biāo)準(zhǔn)化療組（53.0%對76.0%）?[?10?]。為降低蒽環(huán)類藥物的心臟不良反應(yīng)，也可采用脂質(zhì)體多柔比星替代多柔比星?[?27?]。提高治療耐受性的另一策略為更換一線治療方案。江蘇省人民醫(yī)院單中心前瞻性研究顯示，年齡>70歲（PS>2分占28%），或年齡在60~70歲且PS>2分但無嚴(yán)重合并癥的患者，接受R-GemOx（利妥昔單抗+吉西他濱+奧沙利鉑）方案治療，ORR為75%，3年P(guān)FS和OS率分別為49.0%和65.0%，主要不良反應(yīng)是骨髓抑制及胃腸道癥狀?[?28?]。綜合療效及安全性特點(diǎn)，本共識對于老年不適合強(qiáng)治療患者建議根據(jù)CGA個(gè)體化選擇R-CHOP樣或R-GemOx方案。年齡≥80歲，體能狀態(tài)良好（PS≤2分）且無嚴(yán)重合并癥的患者，給予6次R-miniCHOP（利妥昔單抗+減劑量的CHOP）方案治療，ORR為73.0%，2年P(guān)FS和OS率分別為47.0%和59.0%，治療相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)8.0%?[?29?]，優(yōu)先推薦。R-miniCHOP方案基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑并未帶來生存獲益?[?30?]，本共識不作常規(guī)推薦。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院一項(xiàng)小樣本前瞻性對照研究納入年齡為70~82歲，經(jīng)CGA評估為不適合強(qiáng)治療初治患者，對比BR（苯達(dá)莫司汀+利妥昔單抗）與R-miniCHOP方案的療效，結(jié)果顯示兩者相當(dāng)?[?31?]。因此，對于不耐受R-miniCHOP方案治療的患者，BR方案也可做備選。3．60歲以上脆弱患者，治療以癥狀改善為目的，但亦可獲得長期緩解：研究顯示，脆弱患者接受以根治為目的的免疫化療，1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)超過50.0%，但中位生存時(shí)間近3.5年?[?32?]，因此，對這部分患者治療更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。如脆弱因腫瘤引起（比如3個(gè)月內(nèi)體能狀態(tài)急劇下降等），建議通過"預(yù)治療"模式，如激素、環(huán)磷酰胺和潑尼松等方案，動態(tài)行CGA評估，制定恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療方案?[?33?]。近年隨著抗體類藥物、小分子化合物等在血液腫瘤取得良好臨床效果，無化療方案成為老年脆弱患者治療探索的方向。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院開展的一項(xiàng)單中心Ⅱ期研究入組30例中位年齡80（76~92）歲，經(jīng)CGA評估為不適合強(qiáng)治療/脆弱初診DLBCL患者（其中脆弱患者比例為80%），評估IR2（伊布替尼+來那度胺+利妥昔單抗）方案療效及安全性，中位隨訪時(shí)間為27.6個(gè)月，2年P(guān)FS和OS率分別為53.3%和66.7%，亞組顯示IPI評分為低危或低中?；颊忒熜Ц黠@，2年P(guān)FS和OS率分別為88.9%和100%；主要不良反應(yīng)是骨髓抑制、肺部感染及房顫等?[?34?]。因此對于60歲以上脆弱患者，布魯頓酪氨酸激酶（BTK）抑制劑聯(lián)合來那度胺、R也可做備選。五、老年DLBCL患者維持治療的問題探索維持治療主要針對獲得部分緩解（PR）且不適合強(qiáng)化療的老年患者。盡管REMARC研究顯示R-CHOP方案治療后達(dá)到完全緩解（CR）或PR的老年DLBCL患者接受來那度胺維持治療2年，2年P(guān)FS率較安慰劑組提高（從75.0%提升到80.0%），但未轉(zhuǎn)化為OS獲益?[?35?]。維持治療能否獲益及哪些患者能獲益依然不明確?[?36?]，本共識暫不作為常規(guī)推薦，由主管醫(yī)師根據(jù)患者具體情況進(jìn)行選擇。六、難治/復(fù)發(fā)老年DLBCL患者的治療難治DLBCL的定義為符合下述標(biāo)準(zhǔn)之一：①經(jīng)一線免疫化療4個(gè)療程或二線及以上免疫化療2個(gè)療程后，最佳療效未獲得PR及以上療效；②auto-HSCT后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)?[?37?,?38?]。復(fù)發(fā)DLBCL的定義為獲得CR后再次出現(xiàn)新發(fā)病灶，其中自接受治療起2年內(nèi)出現(xiàn)為早期復(fù)發(fā)，2年后為晚期復(fù)發(fā)?[?39?]。上述定義參考年輕患者，其在老年患者中的臨床意義仍有待進(jìn)一步明確。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院牽頭全國多中心開展的一項(xiàng)回顧性研究（REAL-TREND研究），調(diào)研經(jīng)一線接受免疫化療后難治患者的生存狀況，入組2342例患者（>60歲占38.6%），難治發(fā)生比例為14.9%（350/2342），其中一線治療后難治比例為51.7%（181/350）；一線治療后復(fù)發(fā)/進(jìn)展比例為20.3%（438/2161），移植后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)比例為3.7%（16/438）?[?37?]。難治/復(fù)發(fā)患者的預(yù)后差異較大?[?37?,?40?]，復(fù)發(fā)時(shí)IPI評分為4~5分、中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)及挽救治療未獲得PR以上療效均與不良預(yù)后相關(guān)?[?37?]。國內(nèi)真實(shí)世界難治/復(fù)發(fā)老年DLBCL患者的生存狀況亟待調(diào)研。盡管關(guān)于CGA評分臨床應(yīng)用的數(shù)據(jù)主要來自初始治療，但本共識仍推薦老年難治/復(fù)發(fā)DLBCL患者治療前進(jìn)行CGA評分，有助于臨床決策。以下僅列舉部分證據(jù)相對充分的難治/復(fù)發(fā)老年DLBCL治療方案，但不限于此：1．a(chǎn)uto-HSCT是挽救治療敏感DLBCL患者爭取再次治愈機(jī)會的有效治療手段，是當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)治療選擇?[?41?]。挽救治療獲得CR患者接受auto-HSCT，中位OS期為50.4個(gè)月；獲得PR患者，中位OS期僅為12.2個(gè)月?[?37?]。但隨年齡增長，治療相關(guān)不良反應(yīng)也隨之增加?[?42?]。因此，對于年齡<75歲患者，充分評估治療風(fēng)險(xiǎn)及生存獲益后可選擇接受auto-HSCT。2．嵌合抗原受體T（CAR-T）細(xì)胞治療是治療難治/復(fù)發(fā)B細(xì)胞淋巴瘤的新療法，目前獲批適應(yīng)證包括：①一線免疫化療無效或在一線免疫化療后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的DLBCL；②二線或以上系統(tǒng)性治療后復(fù)發(fā)或難治性DLBCL。CAR-T細(xì)胞療效，與年齡、臟器功能不全等無相關(guān)性，但PS>1分患者PFS和OS期均顯著縮短?[?43?,?44?]。ZUMA-7研究入組51例年齡≥65歲難治DLBCL患者，CR率高于對照組（75.0%對33.0%），2年無事件生存（EFS）率高于對照組（47.8%對15.1%）；3級以上不良反應(yīng)發(fā)生比例與對照組相似?[?45?]。本共識對于美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分<2分，或經(jīng)過橋接治療體能狀況改善的難治/復(fù)發(fā)老年DLBCL患者推薦行CAR-T細(xì)胞治療。3．pola-BR方案已獲批用于不適合接受造血干細(xì)胞移植的難治/復(fù)發(fā)DLBCL成人患者。pola-BR方案用于治療難治/復(fù)發(fā)DLBCL是基于一項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽的Ⅰb~Ⅱ期試驗(yàn)，納入80例不適合auto-HSCT的難治/復(fù)發(fā)DLBCL患者（pola-BR方案40例，BR方案40例），接受pola-BR方案組治療結(jié)束時(shí)的CR率為42.5%，中位緩解持續(xù)時(shí)間（DoR）為10.9個(gè)月；中位PFS和OS期分別為9.2個(gè)月和12.4個(gè)月，但需注意治療相關(guān)不良反應(yīng)，如骨髓抑制、感染及周圍神經(jīng)病變等?[?46?,?47?]。合并周圍神經(jīng)病變的患者需避免使用。4．格菲妥單抗（glofitamab）獲批用于治療既往接受過至少二線系統(tǒng)性治療的難治/復(fù)發(fā)DLBCL成人患者。一項(xiàng)Ⅰ/Ⅱ期劑量遞增研究評估奧妥珠單抗預(yù)處理聯(lián)合格菲妥單抗治療難治/復(fù)發(fā)DLBCL成人患者的療效與安全性，入組154例（110例為DLBCL非特指型）均接受Ⅱ期推薦劑量，≥65歲患者占54.5%；59.7%的患者接受過二線以上治療，33.1%的患者接受過CAR-T細(xì)胞治療；CR率為39.0%，中位隨訪12.6個(gè)月，中位DoR未達(dá)到，1年P(guān)FS和OS率分別為37.0%和50.0%；亞組分析顯示，65歲以上患者獲益與總體相當(dāng)。該藥治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率較高，以細(xì)胞因子釋放綜合征和神經(jīng)毒性最為常見，但多數(shù)不良反應(yīng)為1~2級?[?48?]。5．對于脆弱且多線復(fù)發(fā)的患者，局部放療、BTK抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑等單藥或聯(lián)合均可嘗試使用，以改善癥狀為主?[?49?]。七、療效評價(jià)及隨訪參考國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤診療指南（2022年版）》。引自：中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會淋巴細(xì)胞疾病學(xué)組,中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）淋巴瘤專家委員會.老年彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤診斷與治療中國專家共識（2024年版）[J].?中華血液學(xué)雜志,2024,45(04)：322-329.

惡性淋巴瘤是血液系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，根據(jù)病理可分為非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）兩類。近年來隨著分子診斷學(xué)的進(jìn)展，該病的診療逐漸進(jìn)入個(gè)體化、精準(zhǔn)化時(shí)代[1]。本病據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痰核”“石疽”“失榮”“積聚”等范疇。目前中西醫(yī)結(jié)合專家共識認(rèn)為本病病理因素?zé)o外乎“虛、痰、滯、瘀、毒”五個(gè)方面，寒痰凝滯、氣郁痰阻、陰虛痰結(jié)、痰瘀毒蘊(yùn)，正虛邪戀為淋巴瘤的基本證型[2]。國醫(yī)大師周仲瑛教授認(rèn)為本病發(fā)生與稟賦不足、臟腑失調(diào)、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、外感六淫有關(guān)，基本病理變化為正氣內(nèi)虛，氣滯、血瘀、痰結(jié)、濕聚、熱毒等相互膠結(jié)而成有形腫塊，癌毒貫穿疾病始末。治療早期以祛邪抗癌為主，中期以扶正固本與祛邪抗癌相結(jié)合，晚期以扶正調(diào)補(bǔ)為主，佐以祛邪抗癌[3]?！瓣柣瘹?陰成形”出自《素問·陰陽應(yīng)象大論》，是對陰陽氣化規(guī)律的高度概括，陽躁化氣而散，陰靜成形而凝，二者交感互藏，互根互用，共主人體生命活動的正常運(yùn)行?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》明確提出“積之始生，得寒乃生”，此處“得寒”有暗指“陽氣虧虛”之意。淋巴瘤雖與實(shí)體腫瘤相似，發(fā)病具有全身或局部腫塊的表現(xiàn)，屬積病范疇；但淋巴瘤屬于全身性疾病，起病即具“癌毒走注”的特點(diǎn)，而實(shí)體腫瘤后期雖會呈現(xiàn)“癌毒走注”的特征，但多屬疾病的逆變范疇。于天啟等[4]認(rèn)為“陰成形太過”是惡性淋巴瘤的病理基礎(chǔ)，“陽化氣”是阻斷惡性淋巴瘤形成的源頭。司葉俊等[5]基于衛(wèi)氣津液學(xué)說更加強(qiáng)調(diào)惡性淋巴瘤的形成是“衛(wèi)陽”與“津液”代謝失調(diào)的結(jié)果[4]。本文擬從“陽化氣，陰成形”理論出發(fā)探討惡性淋巴瘤之中醫(yī)病因病機(jī)及治則。1?“陽化氣，陰成形”的內(nèi)涵《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)”，明確指出陰陽是構(gòu)成萬物的根本總綱，陰陽運(yùn)動的平衡是機(jī)體正常運(yùn)行的基礎(chǔ)。明·張介賓注陽動而散故化氣，陰靜而凝故成形，對其進(jìn)一步補(bǔ)充說明。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為陽主動，陰主靜，陽氣具有溫煦、推動、發(fā)散的化氣作用，陰氣具有涼潤、抑制、收斂的成形功能[6]?！瓣柣瘹狻笔侵冈陉枤庵萍s下有形陰精化為氣推動維持人體臟腑百骸的生理功能，“陰成形”則是指在陰氣制約下無形之氣或精微物質(zhì)斂聚成為有形陰精的過程，“陽化氣”與“陰成形”二者構(gòu)成了機(jī)體氣化的兩種基本形式[7]。《素問·生氣通天論》云：“生之本，本于陰陽”，又載“陽生陰長，陽殺陰藏”。生理狀態(tài)下，陰陽相互制約平衡，陽氣充足，津液得化，氣血得行，衛(wèi)外得固，是以從陰陽得順，故邪不內(nèi)生；病理情況下,若任何一方偏盛或不及，都會導(dǎo)致對方疾病狀態(tài)。陰陽失調(diào)，或因陽化氣太過，熱盛傷津，則陰成形不足，形體消瘦，津虧血滯，或因陽化氣不及，陰寒內(nèi)生，寒氣生濁，則陰成形過盛，痰瘀毒結(jié)互結(jié)成病[6]，即所謂“陽勝則陰病，陰勝則陽病”。宋清江等[8]指出“陽化氣，陰成形”理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)代謝觀基本一致，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為新陳代謝是機(jī)體生命活動的基本特征，人體糖、蛋白質(zhì)、脂肪物質(zhì)代謝過程中伴隨著能量代謝，而陽化氣正涵蓋了新陳代謝中的能量代謝，陰成形涵蓋了新陳代謝中的物質(zhì)代謝，機(jī)體代謝的過程伴隨著形氣的不斷轉(zhuǎn)化。路振凱等[9]則從內(nèi)質(zhì)網(wǎng)結(jié)構(gòu)、功能及應(yīng)激角度闡述“陽化氣，陰成形”的科學(xué)內(nèi)涵，認(rèn)為內(nèi)質(zhì)網(wǎng)動態(tài)的膜結(jié)構(gòu)、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成和加工蛋白質(zhì)的過程及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激與“陽化氣”理論相似，而大分子物質(zhì)合成與“陰成形”理論不謀而合，進(jìn)一步推動中醫(yī)理論在細(xì)胞分子層面的理論研究。2“陽化氣不及，陰成形太過”是惡性淋巴瘤發(fā)生的重要病機(jī)2.1陽化不及，痰核始生《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，形象地指出陽氣就像天上的太陽，是生命的源動力?！段烈哒撗a(bǔ)注》[10]云：“陽氣愈消，陰凝不化，邪氣留而不行”。歷代醫(yī)家多宗陽虛生寒為積病始因?！稓饣撝v評》[11]指出陰氣是精血津液等精微物質(zhì)的統(tǒng)稱，陰氣化而成形是濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)功能的體現(xiàn)。正常生理狀態(tài)下，“陽化氣”推動“陰成形”產(chǎn)生精、血、津液等人體精微物質(zhì)。病理狀態(tài)下，陽化氣不及，始生寒邪，寒性凝滯，氣機(jī)無以升降出入，機(jī)體無以生長化收藏，氣血津液不得蒸騰散布濡養(yǎng)全身，斂聚而生氣滯、血瘀、痰飲、水濕等病理產(chǎn)物。病理產(chǎn)物成為新的致病因素，進(jìn)一步加重陰邪凝聚，由虛致實(shí)，由實(shí)致虛，日久惡性循環(huán)，膠結(jié)為“積”，表現(xiàn)為腫核、痞塊等證候，也是各類“積”病的共同特點(diǎn)。淋巴瘤亦屬于“積”的范疇，同樣遵循“陽化氣、陰成形”失調(diào)所致的病機(jī)，“陽化氣不足”是惡性淋巴瘤形成的始動因素，但更強(qiáng)調(diào)“衛(wèi)陽化氣不足”與“津液代謝失調(diào)”雙重病機(jī)因素，此與其他實(shí)體腫瘤有別。“衛(wèi)氣-腠理-三焦”構(gòu)成了人體津液代謝的重要通路，衛(wèi)陽化氣不足，津液代謝失調(diào)，先生痰飲，飲聚生痰，阻滯氣機(jī)升降出入，痰瘀毒蘊(yùn)，積而不去，而致痰核，這恰與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中細(xì)胞免疫與體液免疫紊亂而導(dǎo)致淋巴瘤的理論相吻合。唐心浩等[12]認(rèn)為“三焦-營衛(wèi)”氣化體系與人身免疫代謝功能密切，中藥湯劑如桂枝湯等可通過調(diào)暢“三焦-營衛(wèi)”氣化多靶點(diǎn)多通路糾正T細(xì)胞耗竭從而發(fā)揮抗腫瘤作用。2.2著而不移，陰邪聚積《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“陰陽勻平，以充其形，九候若一，命曰平人”，陽化不及，無以制陰，氣化失司，津液、精血等正常陰精運(yùn)行受阻，陰精成形太過，變生痰濕、水飲、瘀血等陰邪堆聚而成積病?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。陽化不及，衛(wèi)氣開闔失度，脾運(yùn)化無權(quán)，肺失宣降，腎失氣化，飲留津停，痰邪聚之成塊則為“瘤”。百病皆由痰作祟，痰邪常挾瘀血致病，因痰致瘀，因瘀致痰，相互為患?！鹅`樞·癰疽》中云：“津液和調(diào)，變化而赤為血”，可推知津血同源，痰瘀亦同源，故二者常交結(jié)致病。朱丹溪[13]云：“自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”，《金匱鉤玄》[14]曰：“氣不能作塊，成聚塊乃有形之物，痰與食積、死血”，明確指出痰瘀互結(jié)的病機(jī)，并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“痰邪”是積病形成的首要病理因素，瘀血多為寒痰凝結(jié)繼發(fā)的病理產(chǎn)物。因此陽化不及，陰精著而不移，成形功能亢進(jìn)，變生痰飲瘀邪是本病發(fā)展的重要病理過程。2.3痰瘀互結(jié)，癌毒傳舍中醫(yī)學(xué)中“邪毒”專指一類致病因素的總稱，根據(jù)其來源可為分外毒與內(nèi)毒。外毒多因感受六淫邪氣所發(fā)，外毒不祛深入臟腑將發(fā)內(nèi)毒，內(nèi)毒又可與痰飲、濕邪、瘀血等病理產(chǎn)物相互依附，致病具有酷烈性、廣泛性、頑固性、善變性[15]?！督饏T要略心典》[16]言：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之”。惡性淋巴瘤患者，陽化不及，精血津液久蘊(yùn)而生痰瘀濕邪，進(jìn)一步發(fā)展為痰毒、瘀毒、濕毒；毒邪自身亦能生痰、生瘀，痰瘀毒交夾為病更增疾病的急驟性、纏綿性和疑難性[17]。此外，國醫(yī)大師周仲瑛提出“癌毒”是導(dǎo)致惡性淋巴瘤的特異性毒邪，癌毒作為毒邪的一種,其致病更猛烈頑固，且癌毒常依附其他病邪共同致病，病機(jī)復(fù)雜，這也是惡性淋巴瘤區(qū)別于其他疾病的根本所在[18]?！鹅`樞·百病始生》云：“是故虛邪之中人也……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈……傳舍于經(jīng)……傳舍于腸胃……息而成積。”陽化不及，衛(wèi)陽不固，寒客毒侵，內(nèi)生痰邪，痰之為物，流動不測，隨氣升降，無處不及，其性黏滯，傳舍于絡(luò)，則絡(luò)損血瘀，留滯在機(jī)體“最虛”之處，痰瘀毒互結(jié)形成新的積塊，疾病纏綿難愈，故惡性淋巴瘤臨床常表現(xiàn)為全身性多發(fā)包塊，而非單一局部包塊。綜上所述，惡性淋巴瘤病機(jī)規(guī)律為陽化不及，衛(wèi)陽虧虛無以抗邪，邪毒乘虛而入，精血津液輸布失常，陰成形功能太過，而致痰飲內(nèi)生，瘀血繼成，痰瘀毒結(jié)于經(jīng)隧，流注機(jī)體泛發(fā)痰核。3??溫陽化氣、化痰活血、抗癌解毒是惡性淋巴瘤之治療大法前文已述“陽化氣不及，陰成形太過”是惡性淋巴瘤的重要病機(jī)，故治療當(dāng)從陽切入，扶陽抑陰，溫陽消積并舉，扶正祛邪相參。根據(jù)陰邪偏盛，選擇化痰消積、活血化瘀、抗癌解毒等相應(yīng)治法，具體治法闡述如下。3.1健脾益腎促陽化?衛(wèi)出中焦，陽化不足，多生積聚，如《景岳全書》云:“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人,多有積聚之病”[19]，促進(jìn)陽化氣當(dāng)以健脾益腎為要。蓋脾為后天之本，主運(yùn)化，脾虛則水濕內(nèi)停，痰邪內(nèi)生。腎為先天之本，腎陽為諸陽之根，或腎陽不足，濁陰上泛，聚而為痰；或陽虛火衰，鼓動乏力，陰寒內(nèi)生，寒凝痰瘀互結(jié)?！锻跣窀哚t(yī)案》[20]載：“氣溫則行……為治積第一法”，方劑可選地黃類方、真武湯、六君子湯、補(bǔ)中益氣湯等。3.2?化痰散瘀消痰核醫(yī)圣張仲景云“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，確立了痰飲病的治療總綱，這與衛(wèi)陽化氣不足，痰飲內(nèi)生相合。怪病多痰，“痰”是導(dǎo)致惡性淋巴瘤形成的關(guān)鍵病理要素，痰邪總屬肺脾腎氣化不利，水濕內(nèi)停所致。此時(shí)常用方劑如五苓散、真武湯、小青龍湯、二陳湯等治療，痰濕得溫則化，積聚自消。董佳等[22]通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)探究化痰散結(jié)藥對夏枯草-半夏治療惡性淋巴瘤的潛在作用機(jī)制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其可通過多靶標(biāo)、多途徑發(fā)揮輔助治療彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的作用，主要通過調(diào)節(jié)PI3K-Akt信號通路、TNF信號通路等信號通路，核心靶點(diǎn)包括AKT1、JUN、TP53、MAPK1、腫瘤壞死因子TNF等。惡性淋巴瘤具有固定不移、推揉不散的特征，屬“癥積”范疇。唐容川在《血證論》中提到“癥”乃氣血膠結(jié)而成,須破血行氣以除之，舊血不去，新血不生，方選抵當(dāng)湯加減[23]。此外血府逐瘀湯、桃紅四物湯、失笑散、桂枝茯苓丸、活絡(luò)效靈丹也是臨床常用的活血類方劑?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀類藥物能夠顯著抗腫瘤血管生成、改善腫瘤高凝狀態(tài)，具有預(yù)防血栓并發(fā)癥的作用[24-26]。3.3復(fù)法大方祛癌毒?周仲瑛教授認(rèn)為癌毒貫穿于本病發(fā)生發(fā)展的始終，直言“腫瘤非常病，用藥非常藥”，提出抗癌祛毒的基本治則[26]。癌毒證候表現(xiàn)復(fù)雜多變，常為兩種以上的病機(jī)復(fù)合為患，即所謂“復(fù)合病機(jī)”，且癌毒多與痰濁、瘀熱、濕濁夾雜，耗傷氣陰，故治療當(dāng)用“復(fù)法大方祛癌毒”，即以抗癌解毒為主，佐以化痰散結(jié)、清熱解毒、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰等。臨證用藥，軟堅(jiān)散結(jié)之法可分為軟堅(jiān)化痰散結(jié)、軟堅(jiān)化瘀散結(jié)、軟堅(jiān)解毒散結(jié)、軟堅(jiān)行氣散結(jié)等。偏痰濕者用半夏、天南星、海藻、昆布等；偏血瘀者用三棱、莪術(shù)、大黃等；熱毒偏盛者用浙貝母、瓜蔞、玄參、連翹、梔子等；氣郁者加乳香、沒藥、荔枝核、橘核等；癌毒明顯者加重樓、白花蛇舌草、夏枯草、山慈菇、貓爪草、苦參等。此外，臨床擅用蟲類抗癌祛毒藥，以收搜剔之功，引藥力直達(dá)病所，如土鱉蟲、全蝎、蜈蚣、水蛭、穿山甲等。4?結(jié)語基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陽化氣，陰成形”理論，惡性淋巴瘤診治過程當(dāng)以調(diào)和陰陽為要，衛(wèi)陽化氣不足與津液代謝失衡是其兩大關(guān)鍵，以溫陽化氣、化痰消積、活血化瘀、抗癌解毒為治療大法。目前針對惡性淋巴瘤的治療，西醫(yī)化療聯(lián)合靶向藥物是首選的一線方案，中西醫(yī)協(xié)同治療本病可以明顯提高臨床療效、減輕化療毒副反應(yīng)，改善患者的癥狀及生活質(zhì)量，提高免疫功能。但中藥作用具體靶點(diǎn)仍不是很明確，中醫(yī)證型分類尚不統(tǒng)一、且缺乏專方專藥治療淋巴瘤的隨機(jī)對照大樣本臨床研究。在未來臨床實(shí)踐中，應(yīng)更好地整合中西醫(yī)學(xué)治療淋巴瘤的優(yōu)勢，挖掘中西醫(yī)結(jié)合的切入點(diǎn)，充分體現(xiàn)淋巴瘤治療的規(guī)范化、個(gè)體化、精準(zhǔn)化理念，使更多的淋巴瘤患者獲益。?參考文獻(xiàn)（略）

兒童和青少年最常見的非霍奇金淋巴瘤包括伯基特淋巴瘤、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，前兩者統(tǒng)稱為成熟B細(xì)胞淋巴瘤，治療方法和預(yù)后相近。成熟B細(xì)胞淋巴瘤采用短期強(qiáng)化多藥聯(lián)合化療，療效很好。例如，接受FAB/LMB96方案治療的低、中、高?；颊叩?年無事件生存率分別為97%、89%和79%。然而，仍有部分患者屬于難治性腫瘤（即一線治療無法取得緩解）或者緩解后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。難治、復(fù)發(fā)性B細(xì)胞淋巴瘤挽救治療效果很差，原因可能是一線使用的短時(shí)間密集多藥化療已誘發(fā)化療耐藥。經(jīng)現(xiàn)代規(guī)范治療，有多少兒童伯基特淋巴瘤和彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者會出現(xiàn)難治/復(fù)發(fā)呢？最近，F(xiàn)AB/LMB96協(xié)作組總結(jié)1111例兒童和青少年成熟B細(xì)胞淋巴瘤經(jīng)一線治療后的難治/復(fù)發(fā)情況、挽救治療結(jié)果和影響因素。1111例患者中，有104例在首次治療后出現(xiàn)難治/復(fù)發(fā)，占所有病人的9.4%。104例難治/復(fù)發(fā)患者中，28例(27%)為難治性疾病，76例(73%)為復(fù)發(fā)性疾病。難治/復(fù)發(fā)患者還有多少生存機(jī)會？經(jīng)過更換方案重新誘導(dǎo)化療、靶向治療、免疫治療或造血干細(xì)胞移植等挽救治療后，全部難治/復(fù)發(fā)患者的1年和2年總生存率分別為31.5%和22.3%。影響難治/復(fù)發(fā)患者生存率的因素有哪些呢？研究發(fā)現(xiàn)，最初診斷時(shí)的血清乳酸脫氫酶小于正常值上限2倍的患者，生存率明顯優(yōu)于2倍及以上的患者，2年總體生存率分別為41.8%和14.9%，差異顯著（見下圖）。診斷后6個(gè)月以后才出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者，生存率優(yōu)于6個(gè)月及以下出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者，2年總體生存率分別為34.5%和15.4%，差異顯著（見下圖）。復(fù)發(fā)時(shí)無骨髓侵犯的患者，生存率明顯優(yōu)于有骨髓侵犯的患者，2年總體生存率分別為26.0%和11.5%，差異顯著（見下圖）。這些結(jié)果為預(yù)測難治/復(fù)發(fā)性成熟B細(xì)胞淋巴瘤的兒童和青少年的生存機(jī)會提供重要信息。未來的研究應(yīng)繼續(xù)識別出現(xiàn)難治/復(fù)發(fā)疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，并設(shè)計(jì)新的治療策略，以減少難治/復(fù)發(fā)疾病的發(fā)生。例如識別新的治療靶點(diǎn)，使用新的單克隆抗體，開發(fā)新的免疫細(xì)胞治療或干細(xì)胞移植等等。

摘要近年來，濾泡性淋巴瘤（follicularlymphoma，F(xiàn)L）在病理診斷及治療等方面取得較大進(jìn)展。為此，中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會淋巴細(xì)胞疾病學(xué)組、中國濾泡淋巴瘤工作組（cwFL）、中國老年保健協(xié)會淋巴瘤專業(yè)委員會和中國抗癌協(xié)會淋巴瘤專業(yè)委員會組織相關(guān)專家，對《中國濾泡性淋巴瘤診斷與治療指南（2020年版）》進(jìn)行了修訂[1]，制訂了本版指南。近年來，濾泡性淋巴瘤（follicularlymphoma，F(xiàn)L）在病理診斷及治療等方面取得較大進(jìn)展。為此，中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會淋巴細(xì)胞疾病學(xué)組、中國濾泡淋巴瘤工作組（cwFL）、中國老年保健協(xié)會淋巴瘤專業(yè)委員會和中國抗癌協(xié)會淋巴瘤專業(yè)委員會組織相關(guān)專家，對《中國濾泡性淋巴瘤診斷與治療指南（2020年版）》進(jìn)行了修訂[1]，制訂了本版指南。一、概述FL是一類起源于濾泡中心B細(xì)胞的非霍奇金淋巴瘤（NHL），典型免疫表型為CD5－CD10+CD19+，伴t（14;18）（q32;q21），臨床呈高度異質(zhì)性。我國FL的發(fā)病率占B細(xì)胞NHL的8%~23%，低于歐美地區(qū)。cwFL分析全國多中心資料，F(xiàn)L診斷時(shí)中位年齡約53歲，女性發(fā)病率略高于男性，5年的無進(jìn)展生存（PFS）率及總生存（OS）率分別為61%和89%[2]。二、病理診斷（一）取材要點(diǎn)FL的診斷必須依靠組織病理學(xué)檢查。FL生物學(xué)異質(zhì)性高，足量、合格的標(biāo)本組織是確診、分級以及評估腫瘤生物學(xué)特征的重要保證。優(yōu)先推薦淋巴結(jié)/結(jié)外病灶的切除/切取活檢。對于深部或腔道器官病變，空芯針穿刺或經(jīng)內(nèi)鏡活檢也是可行方式，但要確保有足量標(biāo)本組織。細(xì)針穿刺活檢不常規(guī)推薦。（二）組織形態(tài)FL的組織學(xué)特征是淋巴組織正常結(jié)構(gòu)被破壞，代之以緊密排列、大小和形狀相對單一的腫瘤性濾泡，常累及整個(gè)淋巴結(jié)并浸潤至被膜外，伴或不伴局部彌漫性生長。根據(jù)濾泡和彌漫成分所占比例不同可以將FL分為：①濾泡為主型（濾泡比例＞75%）；②濾泡-彌漫型（濾泡比例25%~75%）；③局灶濾泡型（濾泡比例＜25%）。需要指出的是，如果彌漫區(qū)域大細(xì)胞成分（中心母細(xì)胞或免疫母細(xì)胞）較多[每個(gè)高倍鏡視野（HPF）內(nèi)＞15個(gè)]，應(yīng)單獨(dú)診斷彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）。根據(jù)2022年國際臨床咨詢委員會公布的成熟淋巴細(xì)胞腫瘤分類[3]，F(xiàn)L分級根據(jù)濾泡區(qū)中心母細(xì)胞數(shù)量分為1級、2級、3A級及3B級。1級：中心母細(xì)胞0~5個(gè)/HPF；2級：中心母細(xì)胞6~15個(gè)/HPF；3級：中心母細(xì)胞＞15個(gè)/HPF，其中，仍有一定數(shù)量中心細(xì)胞者為3A級，中心細(xì)胞罕見者為3B級。1~2級合稱為低級別FL。2022年第5版《WHO造血及淋巴腫瘤分類》對FL的分級提出了新建議[4]，不再強(qiáng)求一定要按1~3B分級，而是將FL分為經(jīng)典型FL（classicFL,cFL）、濾泡性大B細(xì)胞淋巴瘤（follicularlargeB-celllymphoma,FLBL）及具有少見特征的FL（FLwithuncommonfeatures,uFL）。FLBL取代了原來的FL3B名稱，以強(qiáng)調(diào)這組FL和cFL不同的生物學(xué)特點(diǎn)。uFL包括“母細(xì)胞樣“或“大中心細(xì)胞“細(xì)胞形態(tài)和彌漫性生長方式為主型FL，前者更頻繁地表現(xiàn)出免疫表型的變異和基因型的多樣性，預(yù)后較差；后者常表現(xiàn)為腹股溝區(qū)大包塊，常伴有CD23表達(dá)、STAT6突變及1p36缺失或TNFRSF14突變，但無BCL2重排[4]。第5版WHO分類更加注重FL的發(fā)病機(jī)制，對于指導(dǎo)個(gè)體化治療的意義還有待進(jìn)一步觀察。（三）免疫表型FL典型的免疫表型為：CD20+、CD10+、BCL6+、BCL2+、CD23－/+、CD3－、CD5－、cyclinD1－；CD21、CD23等染色能顯示濾泡樹突細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)的存在；此外，還需注意Ki-67或MYC升高的預(yù)后相關(guān)性。部分病例（特別是3B級）可以出現(xiàn)CD10－或BCL2－。（四）分子特點(diǎn)FL的分子遺傳學(xué)檢測主要是BCL2重排，細(xì)胞遺傳學(xué)或熒光原位雜交（FISH）檢測BCL2基因相關(guān)斷裂或融合、1p36及IRF4重排可以協(xié)助診斷和鑒別診斷。有條件的單位可考慮行二代測序，為FL的精準(zhǔn)化診療提供依據(jù)。（五）特殊亞型2022版《WHO造血及淋巴腫瘤分類》還列舉了三種特殊FL亞型：1．原位濾泡B細(xì)胞腫瘤（insitufollicularB-cellneoplasm,ISFN）：通常淋巴結(jié)或淋巴組織結(jié)構(gòu)形態(tài)無明顯異常，但濾泡生發(fā)中心內(nèi)部分B細(xì)胞發(fā)生t（14;18）（q32;q21）易位，導(dǎo)致BCL2過表達(dá)。ISFN需與FL累及部分淋巴結(jié)鑒別。少數(shù)ISFN有進(jìn)展為普通FL或其他類型淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)，需要隨訪。2．兒童型FL（paediatric-typefollicularlymphoma,PTFL）：多見于兒童、青少年。多表現(xiàn)為頭頸區(qū)、偶為腹股溝區(qū)等部位孤立性淋巴結(jié)腫大，形態(tài)學(xué)多表現(xiàn)為高級別FL，但遺傳學(xué)特征與cFL不同，多無BCL2、BCL6和IRF4重排。局部治療（如手術(shù)切除）即可治愈，預(yù)后良好。3．十二指腸型FL（duodenal-typefollicularlymphoma,DTFL）：以侵犯腸道為特征，多局限于小腸，尤多見于十二指腸降部，其形態(tài)、免疫表型與低級別FL一致，也有BCL2重排，但遺傳特征和cFL不盡相同。通常僅累及黏膜層，少有腸外淋巴結(jié)受累。臨床表現(xiàn)為惰性，預(yù)后較好。三、分期及預(yù)后評估分期的目的是評估腫瘤的范圍及負(fù)荷，為治療提供決策依據(jù)。分期體現(xiàn)在初診時(shí)、啟動治療時(shí)、疾病進(jìn)展及再治療等多個(gè)環(huán)節(jié)。近年來，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET/CT）逐漸普遍應(yīng)用于FL的診療中。以下情形優(yōu)先推薦行PET/CT：①診斷為局限期FL，擬采取局部放療時(shí)；②評估治療結(jié)束是否獲得完全代謝緩解（CMR）；③臨床懷疑發(fā)生轉(zhuǎn)化時(shí)，協(xié)助指導(dǎo)取材部位。FL的分期標(biāo)準(zhǔn)按照2014年版Lugano分期系統(tǒng)[5]。目前廣泛使用的預(yù)后評估系統(tǒng)包括FLIPI（FollicularLymphomaInternationalPrognosisIndex）-1和FLIPI-2，具體評分系統(tǒng)見《中國濾泡性淋巴瘤診斷與治療指南（2020年版）》[1]。近年，臨床-生物預(yù)后模型，如m7-FLIPI、POD24-PI及23基因積分模型也顯示出對預(yù)后的良好預(yù)測價(jià)值，但目前尚未成熟。四、治療方案適用于1~3A級FL，3B級FL的治療同DLBCL。（一）治療前評估治療前常規(guī)檢查同2020年版指南[1]。建議進(jìn)行腫瘤細(xì)胞FISH檢查BCL2/IGH易位，對于SUV高代謝部位建議進(jìn)行活檢，必要時(shí)可進(jìn)行超聲心動圖、尿酸、血清蛋白電泳和（或）免疫球蛋白定量、丙型肝炎相關(guān)檢測。（二）治療原則FL總體治療原則是根據(jù)分期進(jìn)行分層治療，治療流程見圖1。圖1.濾泡性淋巴瘤（FL）患者治療流程圖1．Ⅰ~Ⅱ期FL患者的一線治療選擇：Ⅰ~Ⅱ期FL應(yīng)以積極治療為主，患者有望得到長期疾病控制。受累部位放療（involvedsiteradiationtherapy，ISRT）是Ⅰ期和連續(xù)Ⅱ期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，推薦放療劑量為24Gy，分12次。放療結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行PET/CT評估，約86%的患者可獲得CMR，5年P(guān)FS率為69%。對于一些特殊部位（如眼眶等），考慮到放療相關(guān)不良反應(yīng)，推薦放療劑量為4Gy，分2次。遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)是局限期患者ISRT失敗的主要原因，因此治療前建議行PET/CT分期。對于治療前無條件行PET/CT檢查的患者，建議ISRT后予利妥昔單抗每周1次，共4次治療。對于有巨大腫塊（≥7cm）的Ⅰ~Ⅱ期和非連續(xù)性Ⅱ期患者可選擇抗CD20單抗±化療±放療。對于不適合放療的特殊部位（如腹膜后或腸系膜淋巴結(jié)）FL，可考慮抗CD20單抗±化療。對于完全手術(shù)切除的Ⅰ期和不耐受系統(tǒng)治療或ISRT不良反應(yīng)的Ⅰ~Ⅱ期患者，也可選擇等待觀察。2．Ⅲ~Ⅳ期FL患者的一線治療：與Ⅰ~Ⅱ期不同，Ⅲ~Ⅳ期FL目前仍被認(rèn)為不可治愈。因此，無治療指征者，推薦觀察等待；有治療指征者方可啟動治療，啟動治療的標(biāo)準(zhǔn)參照《中國濾泡性淋巴瘤診斷與治療指南（2020年版）》[1]。治療總原則是盡可能延長PFS和OS時(shí)間，改善生活質(zhì)量，同時(shí)減少治療相關(guān)不良反應(yīng)。對于診斷時(shí)無治療指征的患者，目前優(yōu)先推薦采取觀察等待的策略。既往研究顯示，在接受觀察等待的患者中，3年和10年時(shí)仍無需啟動治療的比例約為46%和20%，中位啟動治療的時(shí)間約為31個(gè)月。對于部分有強(qiáng)烈治療意愿的患者，利妥昔單抗每周1次，共4次可作為次要選擇，可以顯著延長PFS時(shí)間和需要再次治療的時(shí)間。對于診斷時(shí)有治療指征的患者，優(yōu)先推薦抗CD20單抗+化療。抗CD20單抗可選擇奧妥珠單抗（G）或利妥昔單抗（R），化療方案可選擇苯達(dá)莫司汀/CHOP方案/CVP方案。StiL和BRIGHT研究結(jié)果顯示，BR方案優(yōu)于R-CVP/CHOP方案，但感染發(fā)生率較高，應(yīng)注意預(yù)防[6,7]。PET/CT檢查最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）＞13[8]或伴果蠅Zeste基因增強(qiáng)子人類同源物2（enhancerofZestehomolog2,EZH2）突變[9]患者接受抗CD20單抗+CHOP方案可能獲益更大。GALLIUM研究對比了奧妥珠單抗聯(lián)合化療（G-化療組）和利妥昔單抗聯(lián)合化療（R-化療組）在初治FL中的療效。中位隨訪76.5個(gè)月的結(jié)果顯示，G-化療組PFS持續(xù)獲益[10]。對研究人群的次要研究終點(diǎn)分析顯示，G-化療組誘導(dǎo)治療結(jié)束后，微小殘留病陰性比例更高（92%對85%，P＝0.004），提示G-化療組可更迅速地清除腫瘤細(xì)胞并使疾病獲得更深層的緩解，G-化療組一線接受免疫化療2年內(nèi)出現(xiàn)疾病進(jìn)展（POD24）事件風(fēng)險(xiǎn)較R-化療組降低46%。來那度胺聯(lián)合利妥昔單抗或奧妥珠單抗（R2或GL）的無化療方案療效與免疫化療類似，也是FL患者的一線治療推薦，尤其是對于不耐受或不愿接受化療的患者，但需注意來那度胺的不良反應(yīng)。對于一線采用抗CD20單抗聯(lián)合CVP/CHOP方案治療6個(gè)療程后獲得部分緩解及以上療效的FL患者，利妥昔單抗或奧妥珠單抗單藥維持治療可顯著改善生存。建議每8周應(yīng)用奧妥珠單抗（1000mg）或利妥昔單抗（375mg/m2）維持治療1次，持續(xù)2年。3．年老體弱FL患者的治療：對于年老虛弱不能耐受聯(lián)合化療的患者，一線治療方案可選用利妥昔單抗單藥治療，并加強(qiáng)支持治療。RELEVANCE研究提示，老年患者也可從R2方案中獲益[11]。4．復(fù)發(fā)FL患者的治療原則：復(fù)發(fā)患者總的治療原則是延長PFS時(shí)間，盡可能降低治療相關(guān)不良反應(yīng)，改善生活質(zhì)量。復(fù)發(fā)時(shí)除需再次評估分期、治療指征及是否發(fā)生轉(zhuǎn)化等疾病因素外，還包括體能狀況、合并癥及既往治療效果等。首次復(fù)發(fā)時(shí)的治療對患者的預(yù)后至關(guān)重要，因此本共識單獨(dú)列出。（1）首次復(fù)發(fā)：目前尚無完善的復(fù)發(fā)患者的預(yù)后評估模型。POD24的患者，5年OS率僅50%[12]，需重點(diǎn)關(guān)注。發(fā)生轉(zhuǎn)化是導(dǎo)致FL患者死亡的主要原因，發(fā)生率每年2%~3%。當(dāng)出現(xiàn)某些臨床特征時(shí)，如乳酸脫氫酶（LDH）短期內(nèi)迅速升高、淋巴結(jié)快速增大、體能狀況惡化、新發(fā)B癥狀、高鈣血癥及新增的結(jié)外病灶等，需警惕疾病發(fā)生轉(zhuǎn)化。PET/CT檢查高代謝部位活檢有助于提高診斷的準(zhǔn)確率，優(yōu)先推薦。首次復(fù)發(fā)患者的治療原則建議采用與一線治療方案非交叉耐藥的藥物。一線采用R-CHOP/CVP方案治療結(jié)束6個(gè)月以上復(fù)發(fā)的患者，二線選擇BR方案，總反應(yīng)率（ORR）為82%，中位PFS時(shí)間34個(gè)月[13]；如患者一線采用R-CHOP/CVP方案治療6個(gè)月內(nèi)無效或復(fù)發(fā)，則建議選擇奧妥珠單抗聯(lián)合苯達(dá)莫司汀作為誘導(dǎo)治療，然后序貫奧妥珠單抗維持治療，中位PFS時(shí)間為26個(gè)月[14]。一線采用BR方案治療復(fù)發(fā)的患者，則建議選擇R/G聯(lián)合CHOP/CVP方案。對于一線采用無化療方案治療后復(fù)發(fā)的患者，回顧性研究顯示R/G聯(lián)合化療作為二線治療的中位PFS時(shí)間為38個(gè)月，建議優(yōu)先考慮[15]。當(dāng)然，一線治療緩解時(shí)間超過2年的患者，二線治療也可重新使用原方案，但要注意藥物的劑量限制性毒性。無化療方案（如R2）作為一線免疫化療復(fù)發(fā)患者的二線治療，中位PFS時(shí)間為39.4個(gè)月，也可選擇[16]。目前認(rèn)為，對于一線接受含抗CD20單抗治療復(fù)發(fā)的患者，二線治療獲得緩解后序貫抗CD20單抗維持治療仍可獲益。但距離末次接受利妥昔單抗治療6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者建議選擇奧妥珠單抗維持。（2）二次及以上復(fù)發(fā)：二次及以上復(fù)發(fā)患者治療前仍需再次評估，參考首次復(fù)發(fā)時(shí)。治療總原則：①多次復(fù)發(fā)的患者鼓勵(lì)優(yōu)先參加臨床試驗(yàn)；②末次治療方案療效維持2年以上的患者，再復(fù)發(fā)時(shí)仍可考慮采用原方案；③難治或短期內(nèi)進(jìn)展的患者，優(yōu)先考慮選擇作用機(jī)制不同的藥物，如小分子化合物和嵌合抗原受體T細(xì)胞（CAR-T細(xì)胞）治療等；④≥2次復(fù)發(fā)且復(fù)發(fā)間隔時(shí)間短者或高FLIPI評分的患者可考慮自體造血干細(xì)胞移植（auto-HSCT）；⑤auto-HSCT后復(fù)發(fā)的年輕患者，且有合適的供者，異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）可供選擇。磷脂酰肌醇3-激酶（phosphoinositide3-kinase,PI3K）抑制劑：對于FL總體療效良好，國內(nèi)已獲批上市的PI3K抑制劑包括度維利塞（duvelisib，PI3Kγ/δ抑制劑）和林普利塞（linperlisib，PI3Kδ抑制劑），單藥治療二次及以上復(fù)發(fā)FL患者的ORR為42%~80%，中位PFS時(shí)間為9~13個(gè)月；安全性方面需特別注意肺部感染的發(fā)生，發(fā)生率為15%左右[17,18]。EZH2抑制劑：他澤司他（Tazemetostat）在難治復(fù)發(fā)EZH2突變陽性患者中的ORR為69%，其中完全緩解（CR）率為13%，中位緩解持續(xù)時(shí)間（mDOR）為10.9個(gè)月，中位PFS時(shí)間為14個(gè)月；他澤司他在EZH2野生型患者中的ORR為35%，CR率為4%，mDOR為13個(gè)月，中位PFS時(shí)間為11個(gè)月[19]。CAR-T細(xì)胞治療：ZUMA-5臨床試驗(yàn)顯示，既往已接受過2種及以上治療復(fù)發(fā)的FL患者接受單次CAR-T細(xì)胞治療的ORR為94%，CR率為79%，隨訪18個(gè)月時(shí)，PFS率和OS率分別為67%和87%。整體安全性可控，3級以上細(xì)胞因子釋放綜合征（cytokinereleasesyndrome,CRS）和免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征（immuneeffectorcell-associatedneurotoxicitysyndrome,ICANS）發(fā)生率分別為6%和15%[20]。靶向CD19的CAR-T細(xì)胞免疫治療產(chǎn)品瑞基奧侖賽注射液是國內(nèi)首個(gè)獲批用于二線或以上系統(tǒng)性治療后復(fù)發(fā)FL的CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品，其最佳CR率和ORR分別為93%及100%；≥3級CRS和ICANS發(fā)生率分別為0及4%[21]。5．轉(zhuǎn)化性FL患者的治療：轉(zhuǎn)化性FL患者治療方案選擇主要考慮的因素包括轉(zhuǎn)化后的病理類型、既往治療史及患者體能狀況等。因轉(zhuǎn)化為高級別B細(xì)胞淋巴瘤伴MYC和BCL2重排的比例較高且預(yù)后較差，需重點(diǎn)關(guān)注并進(jìn)行相關(guān)檢查[22]。既往未接受過免疫化療轉(zhuǎn)化為DLBCL的患者參照初治DLBCL進(jìn)行治療，仍可獲得較好轉(zhuǎn)歸[23]。既往已接受免疫化療的患者預(yù)后相對較差，可供選擇的治療方案有：①參加新藥臨床試驗(yàn)；②如果化療敏感，建議采用DLBCL的二線挽救方案，再次緩解后應(yīng)積極考慮行auto-HSCT鞏固；③已有多款CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品獲批上市，ORR約80%，CR率40%~58%，中位PFS時(shí)間約11個(gè)月，OS時(shí)間超過2年[24,25]。6．造血干細(xì)胞移植：因未帶來生存獲益，F(xiàn)L患者獲得首次緩解后不常規(guī)推薦行auto-HSCT鞏固治療[26]。接受免疫化療后POD24的患者再次獲得緩解后推薦行auto-HSCT鞏固治療[27]。盡管目前治療難治復(fù)發(fā)FL的新藥層出不窮，但考慮到治療相關(guān)不良反應(yīng)、生活質(zhì)量改善及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用等因素，對于年齡小于65歲、二線以上治療復(fù)發(fā)的化療敏感患者，建議考慮行auto-HSCT[28]。allo-HSCT在難治復(fù)發(fā)FL中的地位尚不明確，有經(jīng)驗(yàn)的單位可針對性開展研究。五、療效評價(jià)及隨訪參照《中國濾泡性淋巴瘤診斷與治療指南（2020年版）》[1]。六、推薦的治療方案參照《中國濾泡性淋巴瘤診斷與治療指南（2020年版）》[1]。引自：中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會,中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會淋巴細(xì)胞疾病學(xué)組,中國濾泡淋巴瘤工作組,等.中國濾泡性淋巴瘤診斷與治療指南（2023年版）[J].中華血液學(xué)雜志,2023,44(07)：529-534.