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胡良皞副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 消化內(nèi)科 胃MALT淋巴瘤，全稱為胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤，是指發(fā)生于胃黏膜和腺體，具有邊緣區(qū)B細(xì)胞分化和表型的低度惡性結(jié)外B細(xì)胞淋巴瘤，也稱為MALT型結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤。它是非何杰金淋巴瘤的特殊亞型，有向高度惡性的彌漫大B淋巴瘤轉(zhuǎn)化的可能。胃腸道是MALT淋巴瘤的最常見部位，MALT淋巴瘤中約三分之一為胃MALT淋巴瘤，而胃MALT淋巴瘤中接近三分之二的病例與慢性幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori, Hp）感染相關(guān)。 胃MALT淋巴瘤的常見癥狀為非特異性的上腹部不適，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)非特異性的胃炎或潰瘍，以及不尋常的大塊的病變。診斷基于內(nèi)鏡下活檢的組織病理學(xué)結(jié)果，應(yīng)依照當(dāng)前世界衛(wèi)生組織(WHO)的分類，而且必須準(zhǔn)確評估與大B細(xì)胞淋巴瘤之間的潛在關(guān)系。在診斷時需注意，“高分化MALT淋巴瘤”已不被目前的WHO分類所接受，因此有固體或片狀擴(kuò)散改變的大細(xì)胞的病例必須被診斷為彌漫型大B細(xì)胞淋巴瘤。 完整的分期體系還必須包括胃腸鏡檢查中從胃、十二指腸、胃食管交界處以及任何有異常的區(qū)域進(jìn)行活檢。推薦進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查評價局部淋巴結(jié)浸潤以及胃壁浸潤的情況。檢查還需包括組織學(xué)檢查以及體格檢查，包括淋巴結(jié)區(qū)域、眼、耳、鼻以及喉部的檢查，肝脾的評估，完整的血常規(guī)、基本生化的檢查（應(yīng)包括肝腎功能、乳酸脫氫酶和微球蛋白的檢測、血清蛋白免疫固定電泳、人類免疫缺陷病毒、丙肝病毒和乙肝病毒的血清學(xué)檢測），胸部、腹部和盆腔的CT掃描。同時建議進(jìn)行骨髓活檢。 所有的胃MALT淋巴瘤必須進(jìn)行Hp根除治療?？笻p治療策略結(jié)合了質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、阿莫西林或甲硝唑的10-14天的三聯(lián)療法，通常是非常有效的。抗Hp治療后，停止使用PPI至少2周后，需要通過尿素酶呼氣試驗檢查Hp治療效果。當(dāng)抗Hp治療失敗時，可以使用PPI聯(lián)合抗生素三聯(lián)或四聯(lián)的二線方案進(jìn)行根除。使用抗生素根除Hp應(yīng)該作為局部Hp陽性的胃MALT淋巴瘤唯一的初始治療，該治療可以使得大部分患者獲得淋巴瘤的消退或疾病的長時間的臨床控制。獲得消退的時間一般可以從數(shù)月到超過12個月不等。因此，即使可能組織學(xué)上仍有殘留的淋巴瘤細(xì)胞，在根治Hp后獲得內(nèi)鏡或臨床消退的患者中如果需要開始另一種治療，至少要等12個月以后。 在Hp陰性的病例中，抗生素治療無法使得淋巴瘤消退，那么即應(yīng)該立即開始考慮使用腫瘤治療法。但是選擇使用一種抗螺桿菌的策略也可能是有效的，因為陸續(xù)有報道證實淋巴瘤對抗生素治療有反應(yīng)（這可能是因為假陰性結(jié)果導(dǎo)致或因為是其他的螺桿菌種類感染而導(dǎo)致）。在這些Hp陰性的患者中，在使用抗生素后2至3個月后，若通過反復(fù)內(nèi)鏡評估未發(fā)現(xiàn)任何淋巴瘤消退的證據(jù)，那么應(yīng)當(dāng)考慮使用腫瘤治療（通常為放療）。 在患者經(jīng)過抗生素治療后未獲得淋巴瘤緩解時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病的分期，使用輻照和系統(tǒng)性腫瘤治療方法。對于局部淋巴瘤，應(yīng)當(dāng)首選放療。據(jù)報道，對于胃及胃周淋巴結(jié)單純使用中等劑量（3-4周內(nèi)給予24-30Gy放射劑量）對相關(guān)區(qū)域進(jìn)行放療可以獲得非常好的疾病控制。 化療和/或免疫治療對于所有分期的MALT淋巴瘤患者都有效。對于已出現(xiàn)組織學(xué)轉(zhuǎn)化、放療的禁忌癥的病例時，應(yīng)當(dāng)選擇化學(xué)免疫治療。然而，對于局部的胃MALT淋巴瘤，并沒有明確的證據(jù)指導(dǎo)醫(yī)生選擇放療或系統(tǒng)治療。在很多臨床研究中，并沒有顯示手術(shù)會取得更好的效果。 有癥狀的全身性疾病的患者，應(yīng)考慮系統(tǒng)性治療。對于其他傳播級別低的淋巴瘤而言，使用利妥昔單抗聯(lián)合化療將是最合適的選擇。 重復(fù)活檢、組織學(xué)評估仍然是一個至關(guān)重要的隨訪步驟。以此排除疾病持續(xù)存在的可能，或是特別在持續(xù)Hp感染的患者中發(fā)現(xiàn)與胃癌相關(guān)的早期的上皮內(nèi)改變。然而，治療后活檢的胃的組織學(xué)判斷會非常困難，且沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)判定腫瘤的組織學(xué)消退。為了進(jìn)行更好地評估，可以與治療前的活檢結(jié)果進(jìn)行比較。根據(jù)Hp根治后的共識，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行非常嚴(yán)格的內(nèi)鏡隨訪，即治療后2-3月進(jìn)行一次多塊活檢以排除腫瘤進(jìn)展，隨后每年兩次持續(xù)兩年監(jiān)測淋巴瘤的組織學(xué)消退情況。 胃MALT淋巴瘤很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或組織學(xué)轉(zhuǎn)化。有時會在內(nèi)鏡活檢隨訪中發(fā)現(xiàn)短暫的明顯的組織學(xué)復(fù)發(fā)，但是只有當(dāng)其持續(xù)進(jìn)展時才會被視為復(fù)發(fā)，因為胃MALT淋巴瘤特別在缺乏Hp再感染的情況下，往往是自限性的。因此,對于持久而穩(wěn)定的殘余疾病或組織學(xué)復(fù)發(fā)，如果沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和/或內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)大體腫瘤，觀察與等待的策略更為穩(wěn)妥。推薦所有患者須進(jìn)行長期仔細(xì)的內(nèi)鏡檢查和系統(tǒng)的隨訪(每12-18個月進(jìn)行一次臨床檢查、血液計數(shù)和最小足夠的輻射或超聲波檢查)。事實上，診斷為胃MALT淋巴瘤的患者其發(fā)生胃腺癌的危險要高出一般人群6倍，發(fā)生其他部位的非何杰金氏淋巴瘤的風(fēng)險也會增加。 （上海長海醫(yī)院消化內(nèi)科張敏敏副教授共同撰寫本文）2019年03月15日4835
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嚴(yán)笑副主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血液科 遺憾地說，對于大多數(shù)NHL的患者來說無法找到病因。但是確實有一些已知的因素，被發(fā)現(xiàn)能夠增加NHL的風(fēng)險。免疫系統(tǒng)減弱如果你免疫系統(tǒng)不能勝任工作，那么，發(fā)生淋巴瘤的危險性就會增加。許多情況下免疫力會削弱，例如HIV病毒感染、器官移植后正在服用免疫抑制劑等等，都會使NHL的發(fā)生機(jī)會增加。自身免疫狀況自身免疫就是指免疫系統(tǒng)錯誤的攻擊正常人體組織。一些自身免疫性疾病會增加NHL的形成風(fēng)險。比如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，干燥綜合癥（會導(dǎo)致眼干和嘴干），橋本甲狀腺炎（一種甲狀腺的炎癥性疾?。┑鹊?。醫(yī)生們還沒有完全能夠明白為什么這些情況增加了發(fā)生NHL的危險性。這也許是由于自身免疫狀態(tài)的作用，也許是因為存在自身免疫時，使用了一些治療方案來抑制紊亂的免疫系統(tǒng)，或者是這兩個原因兼而有之。既往抗腫瘤治療在經(jīng)過腫瘤治療的人群中，NHL的發(fā)生率輕微增加?；煼暖煻紩谷藗冊谌舾赡暌院?，發(fā)生NHL的危險性增高。但是這種風(fēng)險，相對于抗腫瘤治療本身的受益來說，是非常微小的。感染一些病毒和細(xì)菌可能增加患NHL的風(fēng)險。一種胃部的感染，幽門螺桿菌感染，有時候可以引發(fā)胃的NHL。我們把它叫做胃的黏膜相關(guān)性淋巴瘤（MALT淋巴瘤）。EB病毒感染也可以輕度增加患NHL的可能性。但是EB病毒感染是非常常見的，然而其中只有極少數(shù)人會得NHL。EB病毒所致NHL的風(fēng)險，在移植后接受長期免疫抑制劑治療的患者中發(fā)生率最高。另外一種病毒叫做人T細(xì)胞淋巴瘤（白血?。┎《荆℉TLV-１），可以導(dǎo)致成人T細(xì)胞白血病或成人T細(xì)胞淋巴瘤的發(fā)生。但是HTLV-１病毒和它引起的這種類型的NHL都是非常罕見的?！颪HL沒有傳染性，不會從一個人傳到其他人身上。近親中有淋巴瘤患者如果你的直系親屬中有人患了淋巴瘤，比如父母、兄弟姐妹，那么你得淋巴瘤的幾率會輕微增高。但這種風(fēng)險還是很低，大概100個人一生中只有3個人（3%）。大多數(shù)淋巴瘤患者的家族成員并沒有患淋巴瘤。以上內(nèi)容是我根據(jù)一本知名外文患教書籍編譯，我覺得對不懂醫(yī)的朋友們特別有幫助，請大家除了交流學(xué)習(xí)，勿作他用。2018年04月27日3708
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張利玲主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 非霍奇金淋巴瘤的治療方法有哪些？非霍奇金淋巴瘤的治療以全身化療為主，靶向治療聯(lián)合化療在原有的基礎(chǔ)上大大提高了療效。放療是化療的有益補(bǔ)充，尤其是對于化療后仍有殘留病灶，或起病時包塊很大的患者，放療是必須的。手術(shù)的主要目的是活檢、明確診斷，而不是淋巴瘤的治療手段，當(dāng)然對于某些特殊類型的淋巴瘤，如原發(fā)腸道的淋巴瘤，手術(shù)聯(lián)合化療是可以提高療效的?？偟膩碚f，不同的淋巴瘤類型，治療的原則不同，治療方案和療程也不同；即便是同一種類型，不同的分期、發(fā)病部位和預(yù)后因素、不同的年齡，治療也不完全相同；血象、肝腎功能、心臟疾病、糖尿病、病毒性肝炎等等都會影響到治療方案的選擇和藥物劑量的調(diào)整。非霍奇金淋巴瘤一般是長在什么部位？主要的發(fā)病部位是淋巴結(jié)，其中以頸部和鎖骨上淋巴結(jié)腫大最常見，腋窩、腹股溝淋巴結(jié)次之。也有患者以深部的淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)，比如縱隔、腹腔、盆腔淋巴結(jié)腫大，起病比較隱匿，發(fā)現(xiàn)時淋巴結(jié)腫大往往比較明顯。淋巴瘤還可以侵犯全身淋巴結(jié)以外的臟器，如胃腸道、鼻咽、鼻腔、扁桃體、眼睛、肺、腦、骨、心臟等。既然是實體瘤為什么不能切掉？淋巴瘤是全身性疾病。單純的手術(shù)治療是不可能清除所有的腫瘤的。手術(shù)后如果不進(jìn)行及時的化療，非常容易復(fù)發(fā)。因此，手術(shù)不是淋巴瘤的主要治療手段。非霍奇金淋巴瘤的治愈率有多高？盡管臨床表現(xiàn)多樣，診療過程復(fù)雜，不易早期診斷，但是幸運(yùn)的是淋巴瘤已經(jīng)成為極少數(shù)可以治愈的惡性腫瘤之一，目前通過化療或者聯(lián)合放療，大部分淋巴瘤類型有希望得到治愈或者實現(xiàn)長期生存，甚至分期晚、癥狀很重的一些病例，正確治療后效果仍然比較滿意。早期（I/II期）霍奇金淋巴瘤的10年生存率可達(dá)80%，即使是晚期（III/IV期）患者10年生存率仍可達(dá)50~60%。非霍奇金淋巴瘤的5年生存率則高達(dá)70%。本文系張利玲醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月03日5697
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王亮主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 血液內(nèi)科 它是什么腫瘤？ 非霍奇金淋巴瘤，是一種起源于淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤（癌癥）。表現(xiàn)為異常淋巴瘤細(xì)胞在淋巴器官（淋巴結(jié)、脾等）和或非淋巴器官失控性增殖，導(dǎo)致淋巴結(jié)增大，器官結(jié)構(gòu)的破壞，并導(dǎo)致壓迫、阻塞臨近器官，伴有全身癥狀等。我屬于哪種非霍奇金淋巴瘤？ 根據(jù)2008年WHO淋巴瘤分類系統(tǒng)，非霍奇金淋巴瘤分為B細(xì)胞、T/NK細(xì)胞系，每一種細(xì)胞系再分為前體、成熟細(xì)胞。非霍奇金淋巴瘤的病理分類系統(tǒng)比較復(fù)雜，臨床上按其惡性程度常常將其分為3種：惰性、侵襲性和高度侵襲性非霍奇金淋巴瘤。它的發(fā)生率？ 總的來看，非霍奇金淋巴瘤是最常見的血液系統(tǒng)腫瘤，大約10萬人中有2個患有該病，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)相對較常見，最常見是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和濾泡性淋巴瘤。哪些人會的這種病？ 非霍奇金淋巴瘤可以發(fā)生在任何年齡的人群中，因非霍奇金淋巴瘤是一組復(fù)雜的疾病，各個亞型的易發(fā)人群差別較大。它的病因？ 非霍奇金淋巴瘤的病因尚未明確，但認(rèn)為可能是某些因素引起控制正常造血的基因受到破壞。目前認(rèn)為霍奇金淋巴瘤主要與獲得性或先天性免疫功能缺陷有關(guān)，如：艾滋病、器官移植后免疫抑制治療；以及感染因素，如：幽門螺旋桿菌和EB病毒感染等。它有哪些癥狀？它的主要癥狀包含：1、無痛性淺表淋巴結(jié)腫大；2、淋巴結(jié)腫大壓迫及阻塞臨近器官引起的癥狀，如呼吸困難、胸痛、腹脹、腹痛等；3、全身癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、消瘦等；4、器官轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移至骨骼、肺、肝、骨髓，引起相應(yīng)的癥狀等。需要做哪些檢查？ 非霍奇金淋巴瘤推薦的相關(guān)檢查病史及體格檢查有無全身癥狀，淋巴結(jié)區(qū)的體檢影像學(xué)檢查頸胸腹盆CT或全身PET-CT心臟彩超血液學(xué)檢查血常規(guī)生化常規(guī)乙肝兩對半骨髓穿刺及活檢其它檢查根據(jù)情況而定如何診斷這種??？ 非霍奇金淋巴瘤主要依靠對整個淺表淋巴結(jié)的切除活檢，通過細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免租表型及分子遺傳學(xué)等檢查明確為哪一種亞型。屬于疾病的哪一期？非霍奇金淋巴瘤的Ann Arbor 分期系統(tǒng)I期單個淋巴結(jié)區(qū)域受累或單個結(jié)外器官受累II期在膈肌同一側(cè)，≥2個淋巴結(jié)區(qū)域受累或單個結(jié)外器官局限和單個淋巴結(jié)區(qū)域受累；III期膈肌兩側(cè)均出現(xiàn)淋巴結(jié)區(qū)域受累IV期≥1個結(jié)外器官彌漫性或播散性受累，伴或不伴有淋巴結(jié)受累ⅠⅡ期屬于早期非霍奇金淋巴瘤，而Ⅲ、Ⅳ期屬于晚期非霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤的國際預(yù)后指數(shù) Age ≥60 years乳酸脫氫酶大于正常上限ECOG PS≥2Ⅲ，Ⅳ 期結(jié)外病變>1個以上因素每一項算一分國際預(yù)后指數(shù)評分 完全緩解率(%)5年總生存 (%)0, 1877326751355434, 54426如何治療？ 非霍奇金淋巴瘤是一組復(fù)雜的疾病，它的治療主要取決于病理類型、疾病分期、預(yù)后因素及健康狀況等。臨床上一般將其分為惰性、侵襲性及高度侵襲性淋巴瘤，總的治療原則是： 惰性淋巴瘤：早期的病人可以通過放療、手術(shù)及化療等綜合治療；而晚期的患者，因為不可治愈，臨床上通常認(rèn)為當(dāng)出現(xiàn)全身癥狀、淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大、血細(xì)胞減少、腫瘤相關(guān)的癥狀時，可行化療為主的綜合治療，但如果沒有以上因素，可以考慮定期隨訪觀察，等出現(xiàn)疾病進(jìn)展，才行治療。 侵襲性及高度侵襲性淋巴瘤：因腫瘤進(jìn)展迅速，而且，其中一部分腫瘤是可以治愈的，因此需要積極化療為主的綜合治療。治療的療效如何？ 非霍奇金淋巴瘤的療效取決于它的病理亞型、年齡、國際預(yù)后指數(shù)及健康狀況等。有哪些治療副反應(yīng)？ 非霍奇金淋巴瘤是一種可治愈的腫瘤，接受放療和化療后遠(yuǎn)期并發(fā)癥相對于其他腫瘤更加常見，主要表現(xiàn)為第二腫瘤、生殖功能、內(nèi)分泌功能、心臟功能不全及肺纖維等。急性并發(fā)癥主要是骨髓抑制，常常在化療的一周內(nèi)會出現(xiàn)血細(xì)胞減少，其恢復(fù)需要一段時間，在此期間，患者通常需要得到足夠的支持治療，如使用層流床隔離、升白細(xì)胞治療、抗生素治療及輸血等。治療結(jié)束后如何定期隨訪？ 治療結(jié)束后，患者必須定期返回醫(yī)院門診進(jìn)行復(fù)診，行相關(guān)檢查以了解腫瘤有無復(fù)發(fā)，同時，告訴主診醫(yī)師隨訪期間出現(xiàn)的癥狀。時間頻率檢查≤2年2至4個月血常規(guī)+生化常規(guī)>2年3至6個月血常規(guī)+生化常規(guī)每6-12個月行胸腹盆CT檢查；監(jiān)測遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生2012年06月29日9677
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劉紅利主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 一、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（初治）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（ICD-10:C85.103）。 （二）診斷及分期依據(jù)。根據(jù)《血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》（張之南、沈悌主編，科學(xué)出版社，2008年，第三版）、《World Health Organization Classification of Tumors.Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》(2008年版)。診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床表現(xiàn)：無痛性淋巴結(jié)腫大是主要臨床表現(xiàn)之一。但DLBCL也可原發(fā)于淋巴結(jié)以外的淋巴器官或組織，包括胃腸道、肝、脾、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸、皮膚等。瘤塊浸潤、壓迫周圍組織而有相應(yīng)臨床表現(xiàn)?？捎邪l(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦等癥候。2.實驗室檢查：血清乳酸脫氫酶（LDH）可升高。侵犯骨髓可造成貧血、血小板減少，中性粒細(xì)胞可減低、正?；蛏?；涂片或可見到淋巴瘤細(xì)胞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時有腦脊液異常。3.病理組織學(xué)檢查：系確診本病必需的依據(jù)。普通病理學(xué)檢查，其特征為大淋巴細(xì)胞呈彌漫增生，破壞正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)；瘤細(xì)胞胞漿量中等，核可有一個以上的核仁。免疫組織學(xué)病理檢查對于確診DLBCL至關(guān)重要。采用的單抗應(yīng)包括CD3、CD5、CD10、CD20、Bcl-2、Bcl-6、Ki-67和MUM1。4.影像學(xué)檢查：頸、胸、腹、盆腔CT。DLBCL按照CT以及體檢所發(fā)現(xiàn)的腫大淋巴結(jié)分布區(qū)域進(jìn)行分期及評價療效。分期標(biāo)準(zhǔn)(Anne Arbor分期)見表1。PET-CT對于淋巴瘤的分期和療效評價更可靠，有條件者可直接行PET-CT檢查。表1. Ann Arbor分期I期單一淋巴結(jié)或淋巴組織器官區(qū)(I)；單一結(jié)外器官或部位(IE)II期膈上或膈下同側(cè)受累淋巴結(jié)區(qū)≥2個；或病變局限侵犯結(jié)外器官或部位，并膈肌同側(cè)一個以上淋巴結(jié)區(qū)(IIE)III期膈上下兩側(cè)均有淋巴結(jié)受累(III)；伴結(jié)外器官或組織局部侵犯(IIIE)，或脾臟受累(IIIS)，或兩者皆受累(IIISE)IV期一個或多個結(jié)外器官或組織廣泛受累，伴或不伴淋巴結(jié)腫大說明：有B癥狀者需在分期中注明，如II期患者，應(yīng)記作IIB；腫塊直徑超過10 cm或縱膈腫塊超過胸腔最大內(nèi)徑的1/3者，標(biāo)注X；受累臟器也需注明，如脾臟、肝臟、骨骼、皮膚、胸膜、肺等分別標(biāo)記為S、H、O、D、P和L（三）治療方案的選擇。根據(jù)《淋巴瘤》（石遠(yuǎn)凱主編，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007年，第一版）、《惡性淋巴瘤》（沈志祥、朱雄增主編，人民衛(wèi)生出版社，2011年，第二版）、《腫瘤學(xué)治療指南——非霍奇金淋巴瘤NCCN 2009》。首先進(jìn)行病理診斷，然后根據(jù)臨床分期和國際預(yù)后指數(shù)(IPI)制定治療方案。國際預(yù)后指數(shù)(IPI)是根據(jù)患者年齡、血清LDH水平、ECOG評分、Ann Arbor分期和淋巴結(jié)外組織器官受累部位5個特征估計預(yù)后，并據(jù)此進(jìn)行分層治療的一個體系。若患者年齡>60歲、LDH升高、ECOG≥2、分期為III或IV期、結(jié)外受累超過1個部位，則每個特征記1分，否則該特征記0分。累加計分既得IPI。IPI為0或1者為低危，4或5者為高危，2和3分別屬低中危和高中危。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21天（第一療程含診斷）。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:C85.103彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）病變淋巴組織的活檢，行常規(guī)病理和免疫組織病理學(xué)檢查；（2）影像學(xué)檢查：頸、胸、腹、盆腔CT（根據(jù)臨床表現(xiàn)增加其它部位）、淺表淋巴結(jié)及腹部B超、超聲心動圖；（3）血常規(guī)及分類、尿及大便常規(guī)和潛血、心電圖；（4）肝腎功能、LDH、電解質(zhì)、血型、輸血前檢查；（5）骨髓穿刺涂片及活檢：形態(tài)學(xué)、免疫組化；（6）病毒學(xué)檢查(包括HBV、EBV、HSV、CMV，有條件行HTLV等)；（7）出凝血功能檢查。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：（1）MRI、PET-CT檢查；（2）發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者應(yīng)行病原微生物檢查；（3）流式細(xì)胞儀免疫表型分析、細(xì)胞分子遺傳學(xué)。（七）治療開始于確診并完善檢查后第1天。（八）治療方案與藥物選擇。1.化療 方案1.R-CHOP（有條件時使用）:利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d1； 環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d2；阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d2；根據(jù)患者情況，可酌情調(diào)整劑量；長春新堿：1.4mg/m2，iv，d2；最大劑量為2mg； 潑尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情選擇，po，d2–6； 每14天或每21天重復(fù)一療程；通常6–8療程。方案2.CHOP: 環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1；阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d1； 長春新堿：1.4mg/m2，IV，d1；最大劑量為2mg；潑尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情選擇，po，d1–d5； 每14天或每21天重復(fù)一療程；通常6–8療程。方案3.R-ECHOP(用于耐受性良好的患者，有條件時使用):利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d1; 依托泊苷：100mg/m2，ivgtt，d2–4;環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d2; 阿霉素:50mg/m2，ivgtt，d2; 長春新堿：1.4mg/m2，iv，d2;最大劑量為2mg；潑尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情選擇，po，d2–6; 每21天重復(fù)一療程，通常6–8療程。方案4.ECHOP(用于耐受性良好的患者):依托泊苷：100mg/m2，ivgtt，d1–3;環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1;阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d1;長春新堿：1.4mg/m2，iv，d1; 最大劑量為2mg；潑尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情選擇，po，d1–5;每21天重復(fù)一療程，通常6–8療程。2.抗感染及對癥支持治療。3.造血干細(xì)胞移植：年輕高危、復(fù)發(fā)及難治的患者。4.R-CHOP-14（有條件時使用）或CHOP-14組化療期間，常規(guī)使用集落刺激因子（G-CSF），G-CSF的使用劑量為5g/kg (d6-10天/每療程)，若白細(xì)胞大于20×109/L，則停用。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。1.治療中或治療后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長住院時間。2.若有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，建議腰穿檢查，并鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。3.年輕高危預(yù)后不良、常規(guī)治療反應(yīng)不佳、疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)需要選擇其他治療的患者退出路徑，進(jìn)入相關(guān)路徑。2012年02月24日4867
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 非霍奇金淋巴瘤一、背景資料1.流行病學(xué)非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkindiseaae,NHL）的發(fā)病盡管最近5年來似乎已達(dá)到坪臺期，但二十世紀(jì)七十年代以來，年發(fā)病率已增長了3％～4％。持續(xù)增長的原因尚未完全明了。HIV和實體器官移植后發(fā)病增加只占新發(fā)淋巴瘤的少數(shù)。男性略高于女性，而且隨年齡增大呈指數(shù)增長?？芍貜?fù)性最強(qiáng)的環(huán)境危險因素包括接觸某種殺蟲劑或除莠劑。有報告與下述因素存在不確切的聯(lián)系：染發(fā)、某些職業(yè)、抽煙、攝食富含動物脂肪的食物、輸血。病原體包括E-B病毒、HIV、人類T細(xì)胞白血病病毒(HTLV)-1和幽門螺桿菌被認(rèn)為是某些NHL病例發(fā)病的原因。其它有關(guān)因素包括自身免疫紊亂，最常見的是Sjgren綜合征、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，盡管難以區(qū)別上述自身免疫病及治療這些疾病所用抗免疫藥物的作用。2.分子生物學(xué)：自1980年以來，關(guān)于淋巴瘤尤其是B細(xì)胞淋巴瘤的生物學(xué)取得了長足進(jìn)展。多數(shù)濾泡性淋巴瘤含有t（14；18）染色體易位，從而導(dǎo)致bcl－2基因失調(diào)，該基因在凋亡中起重要作用，它的過度表達(dá)可阻止細(xì)胞死亡。細(xì)胞存活延長使得在生長和增殖基因中獲得額外基因缺陷的機(jī)會增加。多重額外的易位和基因表達(dá)異常在NHL已有報道。頗具特點的異常包括在多數(shù)SNC淋巴瘤中t（8；14）易位、周期素D1的過度表達(dá)。新的DNA微陣技術(shù)有助于對各種淋巴瘤的基因表達(dá)進(jìn)行快速檢測，從而可能為該病的發(fā)病機(jī)理提供線索。3.遺傳學(xué)：淋巴瘤的家族性聚集少見，但有報道。對淋巴瘤易感的分子基礎(chǔ)尚不明。惡性淋巴瘤是Li-Fraumeni綜合征（LFS）病譜的一部分，但在LFS系列之外的家族性淋巴瘤中未見P53基因突變。二、臨床表現(xiàn)NHL的癥狀依病理類型和病變部位而有很大不同。惰性淋巴瘤如濾泡中心細(xì)胞型（FCC）或小淋巴細(xì)胞淋巴瘤通常表現(xiàn)為無痛性外周淋巴結(jié)腫大，偶爾出現(xiàn)與腸系膜或腹膜后淋巴結(jié)腫大有關(guān)的腹痛、腹脹或背痛。由于20％的FCC可自行消退，故此類病人常主訴淋巴結(jié)的腫大與消退史。多數(shù)惰性淋巴瘤病人無明顯癥狀，B癥狀（發(fā)熱、盜汗、體重減輕）也不常見。粘膜相關(guān)淋巴組織（Mucosa-associatedlymphoidtissue，MALT）淋巴瘤、發(fā)生于結(jié)外（多為胃、肺）的惰性淋巴瘤通常有受累器官的輕微癥狀。惰性淋巴瘤在50歲前少見。許多侵襲性淋巴瘤〔最常見的是彌漫型大細(xì)胞性（DLC）淋巴瘤〕通常也表現(xiàn)為無痛性、無其它相關(guān)癥狀的外周淋巴結(jié)腫大。發(fā)熱、盜汗、體重減輕見于20％的進(jìn)展期病人。大的腹膜后淋巴結(jié)常見，可能無癥狀或有輕微的腹痛、腹脹或背痛。縱隔淋巴結(jié)腫大只見于少數(shù)病人，通常是結(jié)節(jié)硬化型DLC青年女性，可出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、胸痛，偶見上腔靜脈壓迫綜合征。原發(fā)性結(jié)外大細(xì)胞性淋巴瘤常見，占所有大細(xì)胞淋巴瘤的15％～20％。這些結(jié)外淋巴瘤表現(xiàn)異常復(fù)雜多樣，因此，在病理確診前，任何器官的NHL都需做大量的鑒別診斷。約半數(shù)的結(jié)外淋巴瘤發(fā)生于胃腸道，包括胃、腸、扁桃體、鼻咽和口咽，其它部位包括骨、睪丸、甲狀腺、皮膚、眼眶、唾液腺、鼻竇、肝、腎、肺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）。侵襲性很強(qiáng)的淋巴母細(xì)胞型、小無裂細(xì)胞型（SNC；Burkitt和非Burkitt）在成人罕見，但可急性發(fā)病并危及生命。在成年人，淋巴母細(xì)胞型淋巴瘤多見于年輕男性，且由于巨大縱隔淋巴結(jié)腫大、胸膜和心包轉(zhuǎn)移，常出現(xiàn)急性呼吸道癥狀。Burkitt淋巴瘤常出現(xiàn)腹痛，偶因腫大的腹部淋巴結(jié)和腸道受累而致腸梗阻。患HIV相關(guān)性淋巴瘤者（通常為DLC或Burkitt型）常為晚期、有B癥狀和肝、胃、骨髓或CNS受累。本病有一種特征性表現(xiàn)即原發(fā)滲出或體腔浸潤的淋巴瘤，以漿膜上無可見腫塊，但有胸、腹水為特征。較少見的NHL類型常有其獨特的臨床表現(xiàn)，例如蕈樣霉菌病、以癢性紅斑為特征的原發(fā)性皮膚T細(xì)胞NHL、套細(xì)胞淋巴瘤多見于老年男性且有明顯的肝脾腫大、以帶絨毛的淋巴細(xì)胞且單純脾大為特點的原發(fā)性脾淋巴瘤等。除了CT檢查外，所有腫大淋巴結(jié)的大小和位置、扁桃體腫大和皮膚受累都應(yīng)詳細(xì)體檢并記錄在案，這一點對于初治的NHL患者尤其重要。治療中及治療后的體檢可前后對比，借以評價對目前治療的反應(yīng)而不必頻繁地進(jìn)行CT檢查?；钴S期惰性淋巴瘤患者在確診后通常無需治療而只需觀察，定期體檢很有必要，以確保在明顯癥狀出現(xiàn)之前進(jìn)行干預(yù)。在淋巴母細(xì)胞型或SNC病人，應(yīng)進(jìn)行全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查以尋找CNS受累的早期體征。多數(shù)淋巴母細(xì)胞型或SNC型NHL病人接受預(yù)防性鞘內(nèi)治療，但腦脊液、腦膜或腦實質(zhì)的受累需要對CNS行更強(qiáng)的治療。三、檢查與分期適當(dāng)?shù)幕罱M織檢查對所有的NHL病人病情評估和治療均有必要。WHO的最新分類包括30型，其中15型為B細(xì)胞型（占NHL的80％～90％），15型為T細(xì)胞型，其中許多型有其獨特的自然病程（表15－3）。恰當(dāng)?shù)闹委熜枰_的分型，過去，診斷和分型需行淋巴結(jié)切除活檢或代之以淋巴結(jié)外部位的外科活檢。盡管這仍是一種好方法，但針吸活檢而確診在某些NHL病例已成為現(xiàn)實，如小淋巴細(xì)胞型淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤、淋巴母細(xì)胞型淋巴瘤及少數(shù)DLC淋巴瘤。具有獨特免疫表型的淋巴瘤只需很少組織即可確診。不易取材的患者，可進(jìn)行X光引導(dǎo)下的針吸活檢。表15－3.WHO推薦的NHL新分類B細(xì)胞腫瘤前體B淋巴母細(xì)胞白細(xì)胞/淋巴瘤外周B細(xì)胞腫瘤B細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞性白細(xì)胞/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤B細(xì)胞前淋巴細(xì)胞性白細(xì)胞淋巴漿細(xì)胞樣淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤濾泡性淋巴瘤（濾泡中心淋巴瘤）粘膜相關(guān)淋巴組織（MALT）型邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤±單核樣B細(xì)胞脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤毛細(xì)胞白細(xì)胞彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤亞型：原發(fā)性縱隔大B細(xì)胞（胸腺）、血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤漿細(xì)胞瘤漿細(xì)胞骨髓瘤T細(xì)胞腫瘤前體T淋巴母細(xì)胞白細(xì)胞/淋巴瘤外周T細(xì)胞、NK細(xì)胞腫瘤T細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病T細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞白血病NK細(xì)胞白血病結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型（血管中心型）（菌）樣霉菌病Sézary綜合征血管免疫母細(xì)胞型T細(xì)胞淋巴瘤外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特異性成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病間變性大細(xì)胞淋巴瘤（T/裸細(xì)胞型）原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎性樣T細(xì)胞淋巴瘤腸T細(xì)胞淋巴瘤肝脾g/dT細(xì)胞淋巴瘤免疫組織化學(xué)（immunohistochemistry，IHC）現(xiàn)已常規(guī)應(yīng)用于多數(shù)NHL的新病例，對于精確病理分型也有必要。常見例證是小淋巴細(xì)胞型淋巴瘤（CD5+、CD23+）和套細(xì)胞淋巴瘤（CD5+、CD23－）的鑒別、外周T細(xì)胞淋巴瘤和有一種或多種T細(xì)胞標(biāo)記物（CD3、CD4、CD5、CD7、CD8）異常表達(dá)者的鑒別以及有TdT污點的淋巴瘤的確診。即使借助于IHC，外周T細(xì)胞淋巴瘤也難以確診，因其組織學(xué)表現(xiàn)與良性反應(yīng)性淋巴結(jié)相同且無獨特的免疫表型。臨床病史提示淋巴瘤、但初次組織學(xué)檢查及憑流式細(xì)胞術(shù)或石蠟包埋的組織切片行IHC未確診者，應(yīng)檢測T細(xì)胞受體和免疫球蛋白重鏈基因重排。病理診斷與臨床病史不相符者應(yīng)由血液病理學(xué)專家復(fù)閱。CD1+見于T急性淋巴母細(xì)胞型白細(xì)胞CD4+除輔助T細(xì)胞外，單核巨噬細(xì)胞、絕大多數(shù)皮膚T細(xì)胞淋巴瘤為陽性CD8+在T細(xì)胞淋巴瘤中來自輔助細(xì)胞者陰性，來自抑制細(xì)胞者陽性CD10+：Burkitt淋巴瘤CD13+：急性粒細(xì)胞白細(xì)胞、骨髓增生不良綜合征CD15+：是成熟粒細(xì)胞和R-S細(xì)胞的標(biāo)志，單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板均陰性，絕大多數(shù)HD強(qiáng)陽性，NHL均陰性B細(xì)胞標(biāo)記：CD19、CD20、CD22T細(xì)胞標(biāo)記：CD2、CD3、CD7T細(xì)胞亞型：CD4、CD8低度惡性者：CD5+、CD10－、CD23－為毛細(xì)胞CD5－、CD10+、CD23－/+為濾泡中心細(xì)胞型CD5－、CD10－、CD23－為MALT在T細(xì)胞中，CD30+為常常起源于皮膚的T細(xì)胞特征CD56+：鼻腔血管中心T/NK淋巴瘤診斷性活檢后的其它工作包括病史、體檢并記錄淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、一般狀況、B癥狀、實驗室檢測、X光片，在多數(shù)病例應(yīng)做骨髓活檢。必要的實驗室檢查包括CBC、肝功、血鈣、肌酐和LDH。血球減少常提示骨髓受累或少見的脾功能亢進(jìn)，LDH在國際預(yù)后因素指標(biāo)中是一個重要預(yù)后因素。AnnArbor分期系統(tǒng)最初是為HD設(shè)計的，也適用于NHL（見HD表15－1），盡管替代性的分期系統(tǒng)已設(shè)計出來，但未被采用。適當(dāng)?shù)姆制诎ㄐ馗共?、盆腔CT掃描和雙側(cè)骨髓活檢。在無癥狀惰性淋巴瘤的老年患者，若CBC正常，則骨髓活檢并非必需，因為活檢結(jié)果并不能改變該病的治療策略。淋巴母細(xì)胞型或SNC淋巴瘤應(yīng)做腰穿。若韋氏環(huán)受累，應(yīng)考慮上消化道或內(nèi)窺鏡檢查，因為這些病人胃受累率有所增加。一些研究者提倡在大細(xì)胞淋巴瘤病人行基礎(chǔ)鎵掃描，以更精確地解釋治療中和治療后的鎵掃描結(jié)果。盡管有充分的證據(jù)說明治療中和治療后鎵掃描是重要的預(yù)后因素，這種方法除幾個?？浦行耐獠⑽床捎?。PET掃描既可用于初始分期，也可評價X光片上的殘留病灶，在有PET的研究機(jī)構(gòu)PET已替代了鎵掃描。盡管PET掃描比鎵掃描敏感，但由于缺乏特異性，故解釋結(jié)果應(yīng)慎重。初始分期時，PET掃描對CT掃描結(jié)果有爭議的病人或表現(xiàn)為局部病變因有其它部位受累并可能影響治療的病人尤為有用。四、治療原則NHL的主要治療方式是化療和放療，手術(shù)僅用于取得病理診斷和某些結(jié)外器官受侵的治療?；煹倪x擇取決于淋巴瘤的組織學(xué)類型和臨床分期，常用的化療方案是CHOP方案。需要放療化療綜合治療時，大多情況下先進(jìn)行化療，即可以了解病變對化療的反應(yīng)并使腫瘤縮小利于放療。放療最常用的照射野是累及野（IFRT），用于病變局限的淋巴瘤和/或化療后的補(bǔ)充照射，包括適當(dāng)范圍的受累淋巴結(jié)區(qū)域或結(jié)外器官及其直接淋巴引流區(qū)。大量回顧性分析資料的經(jīng)驗提示，一般采用35～45Gy的劑量較合適，最常用的處方劑量為35G/15～20次/3～4周。兒童及低度惡性淋巴瘤的放療劑量可相應(yīng)減低。不同組織學(xué)類型和臨床分期的治療策略見表15－Ⅴ表15－Ⅴ基本的治療策略和推薦方案1.惰性淋巴瘤：除了少數(shù)局部病變的病人外，惰性淋巴瘤用標(biāo)準(zhǔn)治療方案不能治愈。該病對化療和放療均敏感，50％～90％的病人在首程治療后即可達(dá)明顯部分緩解或完全緩解。然而，復(fù)發(fā)不可避免，而且多數(shù)最終死于該病。中位生存期8～10年。更新的生物治療已提高了該病的療效，且毒副反應(yīng)輕微，但也不能治愈該病。大多沒有或很少毒副反應(yīng)，A．Ⅰ、Ⅱ期：若無CT、PET和評價骨髓標(biāo)本的流式血細(xì)胞計數(shù)以增加分期研究的高靈敏度，早期惰性淋巴瘤的診斷很難。累及野放療（IFRT）對于早期病人仍是主要治療。據(jù)報導(dǎo)，放療后10年無復(fù)發(fā)生存（RFS）率為47％，20年為37％，這提示放療可治愈小部分局灶病人。一組回顧性研究報道了91例Ⅰ、Ⅱ期惰性淋巴瘤化療后IFRT聯(lián)合治療，10年RFS率73％。對＞70歲的局灶惰性淋巴瘤者適于觀察。胃腸道MALT淋巴瘤是少見的惰性淋巴瘤，幾乎總表現(xiàn)為早期，可能是由于幽門螺桿菌感染的抗基因刺激的直接結(jié)果。有趣的是，多數(shù)胃腸道淋巴瘤患者經(jīng)適當(dāng)?shù)目褂拈T螺桿菌治療包括抗體和質(zhì)子泵抑制劑能完全緩解。緩解期的長短需更長期的隨訪。對幽門螺桿菌治療不敏感或治后復(fù)發(fā)或幽門螺桿菌陰性者，報道一組17例病人IFRT后效果明顯，中位隨訪2年，無病生存率100％。少數(shù)病人向侵襲性大細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化，且可能對治療抗拒。B．Ⅲ、Ⅳ期：對許多無癥狀者，初始不治療較為合適，常稱之為“觀望法”（Watchandwait），因為多數(shù)低度惡性淋巴瘤的惰性性質(zhì)及無法用標(biāo)準(zhǔn)方案治愈晚期病例。盡管有許多有效的治療方法，但無法治愈。尚無證據(jù)表明早期干預(yù)能提高無癥狀病人的總生存率。當(dāng)需要治療時幾種活性藥物可望作為一線治療藥物。嘌呤類藥物如環(huán)磷酰胺（CTX）、苯丁酸氮芥有高度活性，可單藥應(yīng)用或與長春新堿（VCR）、強(qiáng)的松（PDN）聯(lián)用（CVP方案），或與阿霉素（ADM）、VCR、PDN聯(lián)用（CHOP方案）。盡管聯(lián)合化療緩解較快，但大組隨機(jī)試驗結(jié)果尚未顯示聯(lián)合化療或者添加蒽環(huán)類藥物作為一線用藥在總有效率、總生存率上有明顯差別。嘌呤類似物、氟達(dá)拉濱和2－氯化脫氧腺苷（2－CDA，cladribine）在惰性淋巴瘤有很高的單藥活性，緩解率在初治病人中達(dá)65％～88％，然而，中位緩解期很短，僅10～13個月。據(jù)報道，氟達(dá)拉濱聯(lián)合米托蒽醌（mitoxantrone）±地塞米松（DEX）和氟達(dá)拉濱聯(lián)合CTX有較高緩解率及較長緩解期。然而，在氟達(dá)拉濱聯(lián)合CTX組也有較高的血液學(xué)和感染性并發(fā)癥，故宜謹(jǐn)慎應(yīng)用。嘌呤類似物能導(dǎo)致CD4明顯降低，常持續(xù)12個月或更久，并增加機(jī)會感染的危險，尤其是間質(zhì)性漿細(xì)胞肺炎和帶狀皰疹。在嘌呤類似物治療期間，應(yīng)預(yù)防應(yīng)用，直到中斷治療后6～12個月。美羅華，一種對B型淋巴瘤有效的抗－CD20抗體，成為FDA批準(zhǔn)的第一個抗癌單克隆抗體。套細(xì)胞淋巴瘤復(fù)發(fā)病人應(yīng)用美羅華的有效率為50％，中位緩解期10～12個月，而小淋巴細(xì)胞型淋巴瘤（SLL）復(fù)發(fā)者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量的有效率＜20％。在下列SLL病人的初步資料顯示有效率輕度增高：①每周一次，用8周而非4周②用更高劑量③初治的SLL。美羅華的毒性反應(yīng)輕微，主要表現(xiàn)為與靜脈滴注有關(guān)的反應(yīng)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、一過性低血壓和罕見的支氣管痙攣。體外試驗表明，抗－CD20抗體增加淋巴瘤細(xì)胞對某些化療藥物的敏感性。CHOP加美羅華、氟達(dá)拉濱加美羅華的Ⅱ期研究均取得了令人鼓舞的初步結(jié)果，基于這些數(shù)據(jù)，Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗正在進(jìn)行中，以確定美羅華加化療是否優(yōu)于單用化療來作為治療濾泡性淋巴瘤的一線方案。單克隆抗體聯(lián)合放射性核素也顯示出肯定的效果。用131I－抗－CD20單抗、Bexxar、和90釔－抗－CD20單抗、Zevalin的有效率約80％，副作用輕微且呈自限性。盡管不能治愈，美羅華和放射性標(biāo)記的單抗治療低度NHL均獲得明顯的緩解率，甚至對化療抗拒的病人也是如此，而且毒性較小。干擾素一直被廣泛研究用于治療NHL，它有中度單藥活性，但多數(shù)研究提示，干擾素?zé)o論是與化療同時應(yīng)用還是化療后鞏固治療均有益處。它能延長緩解期，但多數(shù)研究顯示加用干擾素并不能改善生存期。有趣的是，只有兩個隨機(jī)研究顯示IFN同時應(yīng)用含蒽環(huán)類藥物的化療方案可延長生存期。例如，d’Etudedes濾泡性淋巴瘤小組報告，CHVP方案（CTX、ADM、VM-26、PDN）的5年生存率56％，而CHVP+IFN為71％，盡管現(xiàn)在FDA已批準(zhǔn)a－2b－IFN聯(lián)合含蒽環(huán)類藥物的化療方案在侵襲性濾泡性NHL的初治病人中應(yīng)用，但還未成為有癥狀的惰性淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)方案。原因可能是由于許多以前發(fā)表的IFN的陰性結(jié)果，還有與之相關(guān)的明顯的副作用。令人鼓舞的長時間隨訪結(jié)果會引發(fā)對治療方案的再檢驗，在高危惰性淋巴瘤患者中，IFN聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療有望成為可能。C．復(fù)發(fā)性病變：對于惰性淋巴瘤的復(fù)發(fā)有許多有效的方法。如果首次緩解期超過1～2年，病人常對作為一線治療的原方案仍然敏感。然而，隨著后來的治療，緩解期常逐漸縮短。所有上述藥物在治療復(fù)發(fā)時均有效。病人＜70歲而初次治療后一年內(nèi)復(fù)發(fā)者，或有轉(zhuǎn)化為侵襲性淋巴瘤的證據(jù)者，應(yīng)考慮給予輔以外周血干細(xì)胞保駕的大劑量化療方案。與文獻(xiàn)對照組相比，多數(shù)有關(guān)自體血干細(xì)胞移植治療復(fù)發(fā)性惰性淋巴瘤的研究顯示出緩解期延長，但生存期無改善。小范圍評價異體移植治療難治性病人的研究呈現(xiàn)出可喜成果，但是與治療相關(guān)的死亡率在第一年內(nèi)高達(dá)30％，限制了本方案的應(yīng)用。2.侵襲性NHL大細(xì)胞性、小無裂、淋巴母細(xì)胞型淋巴瘤在侵襲性淋巴瘤中占大多數(shù)，這三種亞型的標(biāo)準(zhǔn)治療方法和預(yù)后均有很大不同。A.Ⅰ、Ⅱ期大細(xì)胞淋巴瘤：兩大組前瞻性隨機(jī)臨床試驗證實，在早期大細(xì)胞淋巴瘤病人，CHOP方案加IFRT顯示出無病生存期和總生存率均有提高，CHOP化療3周期后給予IFRT的病人5年無進(jìn)展生存率和總生存率為77％、82％，而單用8周期CHOP化療組則分別為64％、72％。當(dāng)兩組均進(jìn)行8周期化療時，CHOP組與CHOP+IFRT組相比較，結(jié)果相同?；谶@些結(jié)果，三個周期的CHOP+IFRT可作為Ⅰ、Ⅱ期大細(xì)胞NHL的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。幾組小型回顧性研究顯示，與在幾個小組的原發(fā)性縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤Ⅰ、Ⅱ期病人應(yīng)用的CHOP+IFRT方案相比，12周的VACOP-B化療（VP-16、ADM、CTX、VCR、BLM、PDN）+IFRT方案有潛在優(yōu)勢。由于該病罕見，這些治療方法不能用隨機(jī)、前瞻性試驗作比較。對這些原發(fā)性縱隔大細(xì)胞淋巴瘤，VACOP-B+IFRT和CHOP+IFRT均是可行的方案。B．Ⅲ、Ⅳ期大細(xì)胞淋巴瘤：6～8周期的CHOP方案在近30年來已成為治療晚期大細(xì)胞淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)方案。許多替代方案添加了非交叉耐藥性藥物并加大劑量強(qiáng)度，均未顯示優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)方案。在高危大細(xì)胞淋巴瘤患者，大劑量方案加自體血干細(xì)胞移植作為一線方案已有與之相左的結(jié)果。一項大型隨機(jī)試驗正在進(jìn)行中，意在對比CHOP方案與CHOP方案后續(xù)鞏固性的自體血干細(xì)胞移植的優(yōu)劣。在＞60歲的患者中進(jìn)行了一項大型隨機(jī)試驗，對比了CHOP與CHOP加抗－CD20單抗美羅華的療效，初步結(jié)果顯示2年無病生存率（38％、57％）、總生存率（57％、70％）有明顯進(jìn)步。第二個對比CHOP與CHOP加美羅華的隨機(jī)試驗尚無結(jié)果。在取得結(jié)果之前，CHOP+美羅華被多數(shù)腫瘤學(xué)家認(rèn)為是治療Ⅲ、Ⅳ期大細(xì)胞淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)方案。除了全身化療外，對有睪丸、眼部、硬腦膜、鼻旁竇、廣泛骨髓受侵者，預(yù)防性鞘內(nèi)治療亦應(yīng)考慮。這些表現(xiàn)常導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)通常是腦膜的高復(fù)發(fā)危險。盡管有這些中樞神經(jīng)系統(tǒng)的危險，鞘內(nèi)治療的益處尚未得到證實。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者應(yīng)采用含大劑量MTX、阿糖胞苷（Ara-c）的特殊方案。C.小無裂細(xì)胞性（SNC）淋巴瘤：SNC淋巴瘤包括Burkitt和非Burkitt淋巴瘤，采用標(biāo)準(zhǔn)CHOP方案預(yù)后很差，數(shù)個?？浦委熤行囊阎贫ǔ龈鼜?qiáng)的化療方案。各期病人即使是LDH正常、一般狀況好且預(yù)后良好的Ⅰ、Ⅱ期病人均治療相似，而且用于大細(xì)胞淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)劑量的方案對這組病人也合適。對其他病人來說，適于短期強(qiáng)化治療?，F(xiàn)在多數(shù)方案采用4～6個周期的化療，包括大劑量的烷基類藥物如CTX或異環(huán)磷酰胺（IFO）、VCR、ADM、大劑量的MTX與大劑量的Ara-c、VP-16交替。據(jù)報道，這種方案的無病生存率為50％～90％。鞘內(nèi)注射MTX、Ara-c進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防性治療是治療的重要部分。預(yù)防性顱內(nèi)照射可造成嚴(yán)重的智力損害，故不推薦應(yīng)用。LDH升高、伴巨大腫塊者，在初次治療期間應(yīng)用別嘌呤醇和大劑量水化，以最大限度地減小腫瘤消退所帶來的危險。D.淋巴母細(xì)胞型淋巴瘤：治療這類罕見但侵襲性強(qiáng)的淋巴瘤需要高強(qiáng)度的聯(lián)合化療和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)防治療。多數(shù)治療中心模仿治療急性淋巴細(xì)胞性白血病的新治療模式來治療，包括誘導(dǎo)、鞏固、維持治療，總治療期為3年，此方案的5年生存率為50％。E.套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）：對MCL無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。常規(guī)劑量化療有效率50％或更低，中位生存期3年，無長期生存者。對于MCL，美羅華具有極小的單藥活性，美羅華聯(lián)合CHOP方案化療與單純化療相比，未見有生存期延長。令人鼓舞的報道來自于Anderson博士癌癥中心，他們應(yīng)用最初治療急淋的方案，包括超CVAD方案（大劑量CTX、VCR、ADM、DEX）與大劑量的MTX、Ara-c交替，繼之以干細(xì)胞移植，治療＜65歲的病人。然而，MCL多發(fā)于60歲以上者，所以，類似的大劑量方案可能難以實施。F.人類免疫缺陷病毒相關(guān)淋巴瘤：多數(shù)此類病人表現(xiàn)為晚期、低CD4水平，這使得他們在治療中面臨感染的高度危險。隨著新近出現(xiàn)的高活性逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（HAART）的出現(xiàn)，治療方法已有改變。以前，多數(shù)醫(yī)生贊成低劑量化療，因為對比低劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量化療的研究顯示有相似的有效率和生存率，但標(biāo)準(zhǔn)劑量療法的毒性更強(qiáng)。然而，更新的研究顯示，除化療外還接受HAART的所有病人的有效率較低（30％比48％），低劑量化療組與應(yīng)用粒細(xì)胞刺激因子的標(biāo)準(zhǔn)劑量化療相比，副作用無差別。所有病人均應(yīng)考慮中樞神經(jīng)預(yù)防性治療。標(biāo)準(zhǔn)化療方案中加入美羅華的研究正在進(jìn)行中。G.復(fù)發(fā)性病變：年齡小于70歲的復(fù)發(fā)病人，無重大伴隨疾病者，均應(yīng)考慮低劑量化療和自體或異體干細(xì)胞移植。有幾種有效的挽救方案，如移植前凈化，包括最常見的ICE方案（IFO、卡鉑、VP-16）或ESHAP方案（VP-16、甲基強(qiáng)的松龍、大劑量Ara-c、順鉑）。在化療敏感的病人中，移植后的5年無病生存率約40％，而在難治的復(fù)發(fā)病人中則低于10％。初次治療后緩解期不到1年者、難治性病例復(fù)發(fā)者、所有小無裂或淋巴母細(xì)胞型淋巴瘤復(fù)發(fā)者，均應(yīng)考慮異體干細(xì)胞移植。五、并發(fā)癥1.治療相關(guān)性并發(fā)癥：多數(shù)惰性淋巴瘤的一線化療耐受性較好，嚴(yán)重的毒副反應(yīng)極少?？诜耐榛幬锖苌僖鹈摪l(fā)、惡心或明顯的血細(xì)胞減少。嘌呤類化合物也很少致脫發(fā)與惡心，但會引起明顯的骨髓抑制、明顯的CD4水平下降及機(jī)會感染率增加。氟達(dá)拉濱引起溶血性貧血、免疫性血小板減少癥者報道很少。多數(shù)病人在接受第一個療程的美羅華期間，表現(xiàn)出或輕或重的與靜滴該藥有關(guān)的癥狀包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、低血壓。在以后的療程中，這些副作用很少見。CHOP方案的潛在并發(fā)癥包括脫發(fā)、中度發(fā)熱、中性粒細(xì)胞減少，若應(yīng)用5－HT受體拮抗劑止吐，則僅有輕度的惡心、嘔吐。長春花堿可致周圍神經(jīng)損害，心肌病與蒽環(huán)類藥物有關(guān)，很少見的出血性膀胱炎與CTX有關(guān)。CHOP方案很少需預(yù)防性應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子。SNC和淋巴母細(xì)胞型淋巴瘤的一線方案與多數(shù)復(fù)發(fā)的侵襲性NHL的挽救方案一樣，具有與之相關(guān)的明顯毒副反應(yīng)，最常見的是嚴(yán)重的全血細(xì)胞減少和危及生命的感染率的升高，用這些方案時需預(yù)防性應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子。含有大劑量MTX的方案可經(jīng)常出現(xiàn)腎功能不全和粘膜炎。大劑量Ara-c可致小腦毒性、嗜睡、罕見的昏迷，尤其在老年人。這些方案的實施均應(yīng)有嚴(yán)密的電解質(zhì)、肌酐監(jiān)測及維持液體平衡。晚期SNC或淋巴母細(xì)胞型淋巴瘤患者在初始治療時有很高的腫瘤溶解的危險，LDH、肌酐明顯升高者危險性最大。腫瘤溶解的并發(fā)癥包括高血鉀、高磷酸鹽、高尿酸、腎功能衰竭、低血鈣和死亡。大量的靜脈內(nèi)水化（250～500ml/h）應(yīng)維持2～3天。避免使用重碳酸氫鹽，雖然堿化尿液可促使尿酸排出，但全身堿化可增加血鈣降低的機(jī)會，潛在地引起手足搐搦和心律不齊?；熐皯?yīng)給予別嘌呤醇且應(yīng)持續(xù)10～14天。如果不能維持較多的尿量，則需急癥血液透析以防止嚴(yán)重的生化異常危及生命。治療NHL時，與治療有關(guān)的骨髓增生不良綜合征（MDS）、繼發(fā)的急性粒細(xì)胞白血?。ˋML）較少見、晚發(fā)但兇險，這些并發(fā)癥可發(fā)生于多年應(yīng)用烷基化合物的惰性淋巴瘤患者。干細(xì)胞移植后也有MDS/AML危險性增高，約12％的病人出現(xiàn)此種并發(fā)癥，多發(fā)于移植后中位時間4年，多數(shù)有第5、7條染色體缺失的復(fù)雜核型，預(yù)后不良。2.疾病相關(guān)性并發(fā)癥：多數(shù)惰性淋巴瘤患者無癥狀，直到末期才表現(xiàn)出明顯的并發(fā)癥。偶爾，與盆腔淋巴結(jié)腫大有關(guān)的淋巴水腫及與腹膜后腫大淋巴結(jié)有關(guān)的腎盂積水需急癥治療，放療和化療均可奏效。有侵襲性組織特點的病人有時會有嚴(yán)重的、與疾病有關(guān)的并發(fā)癥，尤其是那些有SNC或淋巴母細(xì)胞型組織特點者。并發(fā)癥包括氣管旁淋巴結(jié)腫大引起的氣道阻塞、心包填塞、脊髓壓迫所致的截癱、胃腸道出血、腸梗阻或穿孔、SVC綜合征、尿路梗阻、顱神經(jīng)病或蛛網(wǎng)膜粘連引起的神經(jīng)根病，極罕見的有低血鈣、尿酸性腎病。當(dāng)這些并發(fā)癥發(fā)生于治療前或首次復(fù)發(fā)時，應(yīng)迅速化療。在晚期或難治性患者，這些并發(fā)癥常是致命的，需要支持性治療。六、預(yù)后濾泡性淋巴瘤病人Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期10年的淋巴瘤生存率分別為68％、56％、42％和18％。盡管分期是預(yù)后的主要因素，但其它許多因素也會影響NHL的療效。老年患者比年輕人預(yù)后要差。大腫塊或腫瘤細(xì)胞負(fù)荷大是NHL的最重要的預(yù)后因素。中、高度惡性淋巴瘤ⅠA、ⅡA、的病人單純放療后，腫塊小于5cm者39％復(fù)發(fā)，而腫塊大于5cm者有62％的病人復(fù)發(fā)。在Ⅲ、Ⅳ期化療的病人中，腫塊大于10cm是最不利的預(yù)后因素。其他腫瘤負(fù)荷大而預(yù)后不良的情況有大縱隔病變（大于胸廓橫徑1/3）、腹部有可觸及的包塊和Ⅲ、Ⅳ期病人中同時有主動脈旁和盆腔淋巴結(jié)受侵。血清LDH升高認(rèn)為是腫瘤負(fù)荷大的反映，故是預(yù)后不良的因素。有B癥狀一般與晚期病變、大腫塊和LDH水平升高有關(guān)，故有B癥狀表示腫瘤負(fù)荷大,預(yù)后差。受累部位的數(shù)量對于化療和綜合治療的無病生存率與總的生存率都是獨立的預(yù)后因素。另外性別、免疫表型、腫瘤增殖指數(shù)、白蛋白水平、一般行為狀態(tài)等也影響預(yù)后。在低度惡性淋巴瘤中，男性是一個獨立的預(yù)后不良的因素。總的看來，T細(xì)胞淋巴瘤的預(yù)后較B細(xì)胞淋巴瘤差。如果超過60％的惡性細(xì)胞由Ki－67表達(dá)式確定，則提示腫瘤有很高的增殖活性，預(yù)示生存結(jié)果為差，Ki－67是一項獨立于年齡、分期、B癥狀、大腫塊和LDH水平的判斷預(yù)后的指標(biāo)。原發(fā)于腦的淋巴瘤，腦脊液蛋白質(zhì)水平異常是預(yù)后不良的因素。根據(jù)病人年齡、血清LDH、行為能力狀態(tài)、分期及結(jié)外侵犯部位的多少可劃定NHL患者病況的國際預(yù)后指數(shù)（IPI），這是一種基于臨床的、簡便的、NHL預(yù)后判斷的方法（表15－Ⅵ）。表（表15－Ⅵ）．非霍奇金淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)(IPI)危險因素不良特征危險度分組不良指數(shù)（n）5年生存率（％）年齡＞60歲低0或173乳酸脫氫酶（LDH）＞1倍正常值中低251行為能力狀況ECOG2～4中高343分期AnnArborⅢ、Ⅳ期高4或526結(jié)外侵犯＞1部位－－－國際預(yù)后指標(biāo)（IPI）和按年齡校正的IPI有助于預(yù)測每一個患晚期淋巴瘤者的預(yù)后。有無五項獨立的預(yù)后不良的指標(biāo)（＞60歲、Ⅲ或Ⅳ期、超過一個淋巴外區(qū)域、一般狀況≥2、血清LDH升高）能有效地預(yù)測每例經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化療后淋巴瘤病人的復(fù)發(fā)和死亡。根據(jù)IPI，無或有一項預(yù)后因素的低危病人總5年生存率為73％，而有4～5項指標(biāo)的高?；颊邉t為26％。在分組進(jìn)行前瞻性研究、選擇治療方案、研究中確定適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)時，IPI指標(biāo)很有用。七、隨訪隨訪的目的是為病人提供保證、檢測NHL的復(fù)發(fā)或進(jìn)展、觀測治療的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。焦慮、抑郁（通常與擔(dān)心復(fù)發(fā)有關(guān)）在隨訪早期常見，需進(jìn)行個體化咨詢、提供幫助和短期應(yīng)用抗抑郁藥。如前所述，無癥狀的淋巴瘤病人通常不予治療，對這些病人恰當(dāng)?shù)碾S訪應(yīng)為每3～4個月了解一次病史、進(jìn)行一次體檢，每年1～2次CBC、LDH和肌酸水平的檢測。腹腔病灶明顯、但無外周淋巴結(jié)腫大的患者，需每年一次腹部和盆腔CT掃描。除了密切觀察，要教會病人匯報潛在的進(jìn)展癥狀如新發(fā)或變大的淋巴結(jié)、腹痛、背痛、腫脹、下肢水腫或B癥狀。由于該病易復(fù)發(fā)，多數(shù)惰性淋巴瘤患者需腫瘤科醫(yī)生的終生隨訪。對于初始治療后緩解的侵襲性淋巴瘤病人，還未有明確的最佳隨訪策略。36例大細(xì)胞淋巴瘤患者聯(lián)合化療達(dá)完全緩解后復(fù)發(fā)，回顧性分析顯示89％的復(fù)發(fā)病例是因為有癥狀而進(jìn)行非定期評估時被發(fā)現(xiàn)，只有3例復(fù)發(fā)是由常規(guī)的定期隨訪而發(fā)現(xiàn)，其中2例通過體檢，1例由常規(guī)CT掃描發(fā)現(xiàn)。所有這些病人第一年均每2～3個月接受一次體檢，之后每4～6個月一次；多數(shù)時候常規(guī)查CBC、LDH；第一年每3個月一次X光片檢查，第2～3年每6個月一次。侵襲性NHL復(fù)發(fā)多數(shù)發(fā)生于治療后的前兩年，罕見于5年后。復(fù)發(fā)部位包括至少一個原發(fā)部位的占75％，只有25％系新發(fā)。在前兩年，CT掃描每年一次，第3～5年CT檢查的目的只是為了評價新癥狀，對于低復(fù)發(fā)危險的病人包括診斷時無高危特征者，不必行常規(guī)CT掃描。八、現(xiàn)代研究熱點：目前正努力提高NHL療效1．對化療后達(dá)到緩解的濾泡性淋巴瘤病人進(jìn)行輔助性疫苗治療的進(jìn)展。一項有關(guān)患者特異性疫苗的初期臨床試驗表明，對于其淋巴瘤特異性基因型產(chǎn)生免疫應(yīng)答的病人，較之不產(chǎn)生應(yīng)答者進(jìn)展時間明顯延長，證明這些結(jié)果的隨機(jī)試驗正在進(jìn)行中。2．另外，針對除CD20以外靶點的單克隆抗體的研究進(jìn)展。抗－CD20和抗－1D10單克隆抗體的試驗正在進(jìn)行，單克隆抗體的聯(lián)合檢測試驗也在進(jìn)行中。3．檢測單抗效能的隨機(jī)試驗、放射免疫變化聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療與單純化療對比，用以驗證聯(lián)合單抗與放免變化在高劑量治療方法中的益處的試驗。4．通過添加分子因素如基于基因表達(dá)的腫瘤分子分類而建立起來的IPI基礎(chǔ)上新預(yù)后指標(biāo)的進(jìn)展。如DNA微陣技術(shù)可鑒別兩個分子完全不同的彌漫型大B細(xì)胞淋巴瘤：胚芽中心型B樣DLBCL和活性B樣DLBCL，前者比后者生存期長。2011年03月20日10063
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魏銳利主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 眼科 非霍奇金淋巴瘤中邊緣帶淋巴瘤的一種特殊類型，通常發(fā)生在與黏膜和腺上皮有關(guān)的結(jié)外器官呈低度惡性的惰性發(fā)病過程，眼附屬器MALT淋巴瘤（OAML）是眼眶惡性淋巴瘤中較常見的一種，西方國家占50～80%日本和韓國占80～90% 可浸潤眶內(nèi)及其他眼附屬器結(jié)膜25%，眼眶75%，雙側(cè)10%～15%（主要在結(jié)膜）發(fā)病年齡多為40歲以后，平均年齡65歲，年發(fā)病增長率有大于6%的趨勢 。 OAML是一種無痛的、致死率很低的惡性腫瘤，因此，對于一部分病人，僅觀察即可。部分瘤經(jīng)常影響病人的生活質(zhì)量，因此需要及時治療，治療主要包括手術(shù)切除術(shù)后放射治療、化療。多種治療措施常伴隨相關(guān)的副作用。然而，因為缺乏前瞻性的實驗研究，OAML的治療方案選擇還沒有確定。近來對衣原體感染和OAML發(fā)病機(jī)制之間關(guān)系的進(jìn)一步認(rèn)識，促進(jìn)了創(chuàng)新性治療—抗菌治療的發(fā)展。已經(jīng)證明根除HP的抗菌治療對OAML不起作用，但強(qiáng)力霉素根除鸚鵡衣原體感染有效，這對于其他方法治療失敗的病人是有效的選擇（如受照射的區(qū)域以及局部淋巴結(jié)腫大）。Meta分析證明抗生素治療OAML有效性研究說明：包括42例患者（意大利、澳大利亞、臺灣和美國）48％（24例）有效（完全有效8名患者，部分有效8人，輕微有效4人，20例患者病情穩(wěn)定，2例在進(jìn)行抗生素治療后病情進(jìn)展），但42例患者中只有3例的客觀指標(biāo)（X片和裂隙燈照片）提示有效，抗生素療效有很大差異迄今為止報道的文獻(xiàn)中，尚缺乏客觀指標(biāo)判定抗生素治療的有效性，缺乏組織學(xué)不同亞型的OAL治療的有效率，此外，短時間的隨訪都認(rèn)為目前沒有確切的證據(jù)，因此今后的前瞻性研究需要明確客觀評價治療指標(biāo)，也需要更長時間的隨訪?？鼓[瘤免疫療法—利妥昔單抗作為抗B淋巴細(xì)胞CD20抗原的嵌合單克隆抗體已經(jīng)證明此藥對MALT淋巴瘤有效，主要用于新診斷出的OAML病人，但易復(fù)發(fā)，可在其他治療方法有禁忌時暫時緩解癥狀，局部病灶注射已成功用于結(jié)膜淋巴瘤，但這種方法的療效仍然有待于定論，用于OAML的病人也缺乏對照。手術(shù)是治療OAML的主要方法，手術(shù)的重要意義在于：確定診斷必須的一步；在某些病人是治療途徑的一部分，淚腺部、結(jié)膜、眶前部病變可完全切除； 眶深部、眼外肌、視神經(jīng)周圍病變不需完全切除，主要依據(jù)在于減少并發(fā)癥，且并不影響生存率，有資料證明部分切除和完全切除在Ⅰ期病人結(jié)果相似。放射治療也是OAML治療的重要措施。OAML的最佳治療方法和幾個臨床生物學(xué)變化密切相關(guān)，基因突變也許可以成為預(yù)測治療以及鑒別不同治療方法的有潛力的工具。在本講座中，我們對OAML治療進(jìn)展進(jìn)行了綜述。2009年09月01日16356
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