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嚴(yán)笑副主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血液科 等待觀察對(duì)于大家來說，最不能理解的事情之一莫過于“醫(yī)生給我做了一堆檢查，告訴我得了這病，卻竟然一顆藥也不給我！藥都不吃，病怎么能好”。其實(shí)對(duì)于早期緩慢生長(zhǎng)的淋巴瘤，最好的治療可能是根本沒有治療。因?yàn)檫@些類型可能會(huì)持續(xù)多年而不造成任何問題，相反，過早的治療最終證明并沒有帶來什么益處。 但這并不意味著讓你忽略它，你仍然需要定期檢查，一旦疾病發(fā)生某些特定的變化，可能需要立即開始治療。化療這種常見的治療方法是用藥物來殺死癌細(xì)胞。 你通?？梢酝ㄟ^吃藥或打針來完成。 你可能用到多種藥物，每種化療藥物都以不同的方式攻擊癌癥。 因?yàn)樗幬镌谡麄€(gè)身體中起作用，所以你可能出現(xiàn)脫發(fā)，嘔吐和感染機(jī)會(huì)增加等副作用。放療高能射線專注于腫瘤以殺死它。 對(duì)于早期非霍奇金淋巴瘤，這可能是您需要的唯一治療方法。 但更常見的是，它與其他東西一起使用，如化療。2019年07月05日
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莊萬傳主任醫(yī)師 連云港市第二人民醫(yī)院 血液科 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）是所有非霍奇金淋巴瘤中最常見的類型，在西方國(guó)家約占成人非霍奇金淋巴瘤的30％，在中國(guó)約占成人非霍奇金淋巴瘤的40％，中位發(fā)病年齡為50～70歲，男性略高于女性。１.病理診斷及分類診斷彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤常規(guī)免疫組織化學(xué)標(biāo)志物包括CD19、CD20、PAX５、CD３、CD５、CD79α、Cyclin D1、Ki-67；通常表現(xiàn)為CD19（＋）、CD20（＋）、PAX5（＋）、CD３（－）；對(duì)具體亞型的診斷應(yīng)遵循WHO造血和淋巴組織腫瘤分類淋巴瘤部分（2017年修訂版)。根據(jù)細(xì)胞起源的不同將彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤分為３類，即生發(fā)中心Ｂ細(xì)胞樣（GCB）型、活化Ｂ細(xì)胞樣型和第３型。臨床上通常采用Ｈan’s分型進(jìn)行分類，分為GCB型及非生發(fā)中心Ｂ細(xì)胞樣（nonGCB）型，其中GCB型的免疫組織化學(xué)表現(xiàn)為：（１）CD10（＋）、不論BCL６和MUM１表達(dá)如何；（２）CD10（－）、BCL６（＋）、MUM１（－）。其他情況均為nonGCB型。明確診斷及分期后，應(yīng)行FISH檢測(cè)BCL２、BCL６、ＭＹＣ基因重排，還應(yīng)行免疫組織化學(xué)檢測(cè)以明確BCL２、BCL６、MYC的表達(dá)情況，這將有助于判斷患者預(yù)后并選擇治療方案。高級(jí)別Ｂ細(xì)胞淋巴瘤伴ＭＹＣ和BCL２和（或）BCL６基因易位，其遺傳學(xué)特征為同時(shí)存在ＭＹＣ和BCL２或BCL６基因重排（雙打擊），或同時(shí)存在ＭＹＣ、BCL２和BCL６基因重排（三打擊）；雙表達(dá)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤指MYC和BCL２的免疫組織化學(xué)表達(dá)陽(yáng)性（MYC蛋白表達(dá)＞40％，BCL２蛋白表達(dá)＞50％）；兩者均提示預(yù)后不良。２.預(yù)后指標(biāo)國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI）。IPI是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者預(yù)后的經(jīng)典評(píng)價(jià)系統(tǒng)，年齡調(diào)整的aaIPI適合≤60歲的患者。IPI和aaIPI中的每個(gè)危險(xiǎn)因素計(jì)為１分（表９、10）。利妥昔單抗時(shí)代形成的修正的IPI（ＲIPI）被認(rèn)為能夠更好地預(yù)測(cè)患者預(yù)后，其危險(xiǎn)因素包括年齡＞60歲、晚期疾?。á蟆羝冢?、結(jié)外侵犯＞１個(gè)部位、LDH水平＞正常值和美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體能狀態(tài)（PS）≥２分，每個(gè)危險(xiǎn)因素均為１分，ＲIPI０分為預(yù)后非常好組；ＲIPI １-２分為預(yù)后好組；ＲIPI３-５分為預(yù)后差組。另外，在IPI基礎(chǔ)上將年齡和LDH進(jìn)一步分層形成的NCCNIPI，能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者預(yù)后［低危組（０-１分），低中危組（２-３分），中高危組（４-５分），高危組（≥６分）］（表 11）３.治療彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的治療模式是以內(nèi)科治療為主的綜合治療。內(nèi)科治療包括化療、靶向治療和免疫治療，應(yīng)綜合考慮患者年齡、臨床分期、病理類型、分子遺傳學(xué)特征和IPI評(píng)分來制定治療方案。（１）一線治療彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的初始治療應(yīng)根據(jù)患者的年齡、身體狀況、臨床分期、病理類型、分子遺傳學(xué)特征等采取個(gè)體化治療策略。如果有合適的臨床試驗(yàn)，則建議患者參加。對(duì)于腫瘤負(fù)荷較高的患者，建議采取預(yù)防措施，如在正式治療開始前給予潑尼松±長(zhǎng)春新堿作為前期治療，以避免發(fā)生腫瘤溶解綜合征。此外，應(yīng)盡量避免由于骨髓抑制引起的治療藥物劑量減低。對(duì)于以治愈為目的或年齡＞60歲的患者可以預(yù)防性應(yīng)用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子以盡可能避免發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥的發(fā)生。聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞集落刺激因子每個(gè)化療周期僅需應(yīng)用１次就可以有效預(yù)防化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少癥的發(fā)生。①Ⅰ-Ⅱ期彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的一線治療：對(duì)于Ⅰ-Ⅱ期無大腫塊（腫塊最大徑＜7.5ｃｍ）的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者，若IPI評(píng)分為０分，可選擇４個(gè)周期ＲCHOP方案（利妥昔單抗＋環(huán)磷酰胺＋多柔比星＋長(zhǎng)春新堿＋潑尼松）序貫２個(gè)周期利妥昔單抗治療，或４-６個(gè)周期ＲCHOP14方案±ISRT；對(duì)于IPI評(píng)分≥１分的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者，可選擇３個(gè)周期ＲCHOP方案＋I(xiàn)SRT，或６個(gè)周期Ｒ-CHOP方案±ISRT。對(duì)于Ⅰ-Ⅱ期彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤伴有大腫塊（腫塊最大徑≥7.5cm）的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者，可選擇６個(gè)周期ＲCHOP方案±ISRT。②Ⅲ～Ⅳ期彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的一線治療：對(duì)于Ⅲ～Ⅳ期彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者推薦ＲCHOP方案治療，如有合適的臨床試驗(yàn)，建議患者參加。ＲCHOP方案治療２-４個(gè)周期后全面復(fù)查以重新分期并確認(rèn)療效，如果治療無效，建議再次活檢，并參考復(fù)發(fā)或難治性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的治療方案；如果治療有效（療效評(píng)價(jià)為CR或PR），則繼續(xù)ＲCHOP方案化療至６個(gè)周期。③特殊類型彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的一線治療：對(duì)于體力狀況較差或年齡＞80歲的Ⅰ～Ⅱ期彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者，可選擇ＲminiCHOP方案［利妥昔單抗＋減低劑量的CHOP方案（劑量減低為標(biāo)準(zhǔn)劑量的1/2～1/3）］或ＲCEPP方案（利妥昔單抗＋環(huán)磷酰胺＋依托泊苷＋強(qiáng)的松＋丙卡巴嗪）、ＲCDOP方案（利妥昔單抗＋環(huán)磷酰胺＋脂質(zhì)體阿霉素＋長(zhǎng)春新堿＋強(qiáng)的松）或ＲGCVP方案（利妥昔單抗＋吉西他濱＋環(huán)磷酰胺＋長(zhǎng)春新堿＋潑尼松）等治療。體力狀態(tài)欠佳且腫瘤負(fù)荷高的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者，可以在化療開始前給予低劑量的誘導(dǎo)治療，藥物包括潑尼松±長(zhǎng)春新堿，以預(yù)防腫瘤溶解綜合征的發(fā)生。乙型肝炎病毒感染者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)外周血乙型肝炎病毒DNA含量，并給予抗乙型肝炎病毒治療。左心室功能不全的患者初始治療可選擇ＤＡ EPOCHＲ方案（劑量調(diào)整的依托泊苷＋強(qiáng)的松＋長(zhǎng)春新堿＋環(huán)磷酰胺＋表柔霉素）、ＲCDOP方案、ＲCEPP方案、ＲCEOP方案（利妥昔單抗＋環(huán)磷酰胺＋依托泊苷＋長(zhǎng)春新堿＋強(qiáng)的松）或ＲGCVP方案。對(duì)于伴有CNS受侵的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者，若為腦實(shí)質(zhì)受侵，需加用靜脈高劑量甲氨蝶呤（≥３g／ｍ２，靜脈滴注）；若為腦膜受侵，需鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤或阿糖胞苷；也可在ＲCHOP方案化療的基礎(chǔ)上加用３～3.5ｇ／m2的甲氨蝶呤（靜脈滴注），或在ＲＣＨＯＰ＋甲氨蝶呤或阿糖胞苷鞘內(nèi)注射后采用靜脈滴注甲氨蝶呤作為鞏固治療。對(duì)于CNS受侵風(fēng)險(xiǎn)高的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者，如CNSIPI高危［伴有４-６個(gè) CNS受侵的危險(xiǎn)因素：年齡＞60歲、LDH升高、Ⅲ～Ⅳ期、ECOP PS＞１分、結(jié)外病變＞１個(gè)、腎或腎上腺受累］、HIV相關(guān)淋巴瘤、伴MYC、BCL2和（或）BCL6重排的高級(jí)別Ｂ細(xì)胞淋巴瘤、原發(fā)睪丸彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、原發(fā)皮膚彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤腿型、IE期乳腺?gòu)浡驜細(xì)胞淋巴瘤等，應(yīng)進(jìn)行CNS預(yù)防治療。預(yù)防治療的方法存在爭(zhēng)議，可在全身治療中或治療后采用鞘內(nèi)注射４～８次甲氨蝶呤或阿糖胞苷，或在全身治療過程中或一線治療結(jié)束后靜脈滴注３～3.5ｇ／ｍ２甲氨蝶呤２～４個(gè)周期進(jìn)行預(yù)防性治療。原發(fā)睪丸彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者，即使分期為Ⅰ期，CNS和對(duì)側(cè)睪丸復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也同樣較高，因此，對(duì)于原發(fā)睪丸彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者，在完成一線治療后，推薦使用甲氨蝶呤以及對(duì)側(cè)睪丸放療（25～30Ｇｙ）分別預(yù)防CNS和對(duì)側(cè)睪丸復(fù)發(fā)。原發(fā)縱隔大Ｂ細(xì)胞淋巴瘤的最佳一線治療尚存在爭(zhēng)議，可選擇的治療方案包括DAEPOCH-R方案、R-CHOP方案±ISRT或ＲCHOP方案續(xù)貫ＲICE方案（利妥昔單抗＋異環(huán)磷酰胺＋卡鉑＋依托泊苷）±ISRT等。治療后殘余縱隔腫塊常見，推薦化療結(jié)束時(shí)采用PET-CT進(jìn)行評(píng)估。伴MYC、BCL2和（或）BCL6重排的高級(jí)別Ｂ細(xì)胞淋巴瘤常伴有不良預(yù)后指標(biāo)，如LDH增高、骨髓受侵、CNS受侵和高IPI評(píng)分等。高級(jí)別Ｂ細(xì)胞淋巴瘤無推薦的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案，首選推薦參加合適的臨床試驗(yàn)，也可采用強(qiáng)化治療方案，如DAEPOCH-R方案、ＲHyperCVAD方案（利妥昔單抗＋環(huán)磷酰胺＋長(zhǎng)春新堿＋阿霉素＋地塞米松與利妥昔單抗＋高劑量甲氨蝶呤＋阿糖胞苷交替使用）和ＲCODOXＭ/RIVAC方案（利妥昔單抗＋環(huán)磷酰胺＋長(zhǎng)春新堿＋多柔比星聯(lián)合甲氨蝶呤與異環(huán)磷酰胺＋依托泊苷＋阿糖胞苷交替使用）方案，但是需要考慮藥物不良反應(yīng)，評(píng)估患者的體能評(píng)分和合并癥。高級(jí)別Ｂ細(xì)胞淋巴瘤患者CNS復(fù)發(fā)和受侵風(fēng)險(xiǎn)較高，推薦進(jìn)行CNS預(yù)防性治療。原發(fā)CNS的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者推薦利妥昔單抗＋高劑量甲氨蝶呤（≥3.5ｇ／m2）為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案治療，可以聯(lián)合利妥昔單抗＋高劑量阿糖胞苷＋替莫唑胺等，不能耐受高劑量甲氨蝶呤的患者可選用其他方案化療。對(duì)于化療達(dá)CR的年輕患者，進(jìn)行減量的全腦放療或ASCT，老年患者可不行全腦放療；未達(dá)CR的患者則行高劑量阿糖胞苷±依托泊苷、全腦放療或最佳支持治療。（２）復(fù)發(fā)或難治性患者的治療復(fù)發(fā)或難治性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤根據(jù)是否符合移植條件進(jìn)行分層治療，可選擇其他與CHOP無交叉耐藥的藥物或個(gè)體化治療方案。如果患者具備移植條件且達(dá)到了CR或PR，則行造血干細(xì)胞移植；如果患者不具備移植條件或治療后仍為疾病穩(wěn)定(SD）或疾病進(jìn)展（PＤ），則行最佳支持治療。在任何情況下，如果條件允許，推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)。① 符合移植條件的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者：如果患者符合移植條件，則先進(jìn)行二線治療，方案包括DHAP±Ｒ（利妥昔單抗）方案、DHAX（地塞米松＋阿糖胞苷＋奧沙利鉑）±Ｒ方案、GDP±Ｒ方案、ICE±Ｒ方案、ESHAP±Ｒ方案、Gemox（吉西他濱＋奧沙利鉑）±Ｒ方案、MINE±Ｒ方案等。若達(dá)ＣＲ，可選擇ASCT±ISRT或參加合適的臨床試驗(yàn)，如果患者有接受異基因造血干細(xì)胞移植（alloSCT）的適應(yīng)證，可行alloSCT。若為PR，則可選擇抗CD19嵌合抗原受體Ｔ細(xì)胞（CARＴ）治療，或ASCT±ISRT，或參加臨床試驗(yàn)，如果患者有接受alloSCT的適應(yīng)證，可行alloSCT。若為SD或PD，則可選擇抗CD19 CAR-T治療，或參加合適的臨床試驗(yàn)，或選擇替代的其他治療方案，或姑息性ISRT，或最佳支持治療。基于ZUMA１研究和JULIET研究，美國(guó)FDA分別于2017年10月20日和2018年5月１日批準(zhǔn)了Axicabtagene Ciloleucel (Yescarta)和Tisagenlecleucel (Kymriah） 用于治療至少接受過二線治療的復(fù)發(fā)或難治性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、轉(zhuǎn)化型濾泡性淋巴瘤和高級(jí)別Ｂ細(xì)胞淋巴瘤。基于TRANSCEND研究，F(xiàn)DA于2021年３月26日批準(zhǔn)了Lisocabtagene Maraleucel (JunoTherapeutics）用于治療至少接受過二線治療的復(fù)發(fā)或難治性大Ｂ細(xì)胞淋巴瘤（包括彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和惰性淋巴瘤轉(zhuǎn)化的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤）。NMPA于2021年６月11日批準(zhǔn)益基利侖賽注射液（又稱阿基侖賽，代號(hào)：FKC876）上市，用于二線或以上系統(tǒng)治療后復(fù)發(fā)或難治性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤成人患者。②不符合移植條件的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者：若患者不符合移植條件，則可選擇參加合適的臨床試驗(yàn)，或二線治療，或姑息性ISRT，或最佳支持治療。不符合移植條件的患者經(jīng)過治療后療效評(píng)價(jià)如為CR，進(jìn)入臨床隨訪期；如療效為PR、SD或PD，且既往未使用過CD19 CAR-T治療，可選擇抗CD19 CAR-T治療，或參加臨床試驗(yàn)，或選擇替代的其他治療方案，或姑息性ISRT，或最佳支持治療。二線治療方案包括Gemox±Ｒ方案、CEPP±Ｒ方案、CEOP（環(huán)磷酰胺＋依托泊苷＋長(zhǎng)春新堿＋強(qiáng)的松）±Ｒ方案、DAEPOCH±Ｒ方案、GDP±Ｒ方案、吉西他濱＋長(zhǎng)春瑞濱±Ｒ方案、利妥昔單抗方案。特殊情況下可選擇的治療包括：維布妥昔單抗（適用于CD30陽(yáng)性的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤）、苯達(dá)莫司汀±利妥昔單抗、伊布替尼（適用于non-GCB型彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤），來那度胺±利妥昔單抗（適用于non-GCB型彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤）等。另外，基于GO29365研究，Polatuzumab Vedotin于2019年６月10日獲FDA批準(zhǔn)上市，適應(yīng)證為與苯達(dá)莫司汀和利妥昔單抗聯(lián)合治療至少接受過２次治療的復(fù)發(fā)性或難治性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤成人患者。但Polatuzumab Vedotin目前尚未在中國(guó)上市。４. 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者的隨訪若患者治療結(jié)束后療效評(píng)價(jià)為CR，則進(jìn)入隨訪階段，此后２年內(nèi)每３個(gè)月復(fù)查１次，第３～５年每６個(gè)月復(fù)查１次，５年后每年復(fù)查１次，終身隨訪當(dāng)臨床出現(xiàn)可疑復(fù)發(fā)征象時(shí)應(yīng)立即檢查，對(duì)于新出現(xiàn)的病灶應(yīng)盡量進(jìn)行活檢，明確病理診斷。為了解決利妥昔單抗的可及性問題，近年來生物類似藥的研發(fā)成為藥物研發(fā)的一個(gè)熱點(diǎn)。中國(guó)已經(jīng)上市了２個(gè)利妥昔單抗（商品名：美羅華）的生物類似藥，藥物臨床研究結(jié)果顯示，在藥代動(dòng)力學(xué)、臨床療效、安全性和免疫原性等方面，生物類似藥與原研藥物高度相似，臨床上可替代使用。文獻(xiàn)來源中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)淋巴瘤專業(yè)委員會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤醫(yī)師分會(huì),中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)腫瘤內(nèi)科分會(huì).中國(guó)淋巴瘤治療指南(2021年版)[J].中華腫瘤雜志,2021,43(7):707-735.您對(duì)以下問題可能也會(huì)感興趣：1.套細(xì)胞淋巴瘤，您的問題的答案都在這里；2.套細(xì)胞淋巴瘤有何臨床特征？3.套細(xì)胞淋巴瘤治療方案如何選擇？4.套細(xì)胞淋巴如瘤何進(jìn)行維持治療？5.如何對(duì)套細(xì)胞淋巴瘤進(jìn)行評(píng)估？6.套細(xì)胞淋巴瘤如何進(jìn)行分層治療？7.什么叫套細(xì)胞淋巴瘤的雙靶向治療？8.什么是多形性變異型和母細(xì)胞變異型套細(xì)淋巴瘤？9.什么叫惰性套細(xì)胞淋巴瘤？10.套細(xì)胞淋巴瘤的特點(diǎn)與治療策略;11.奧布替尼，慢性淋巴細(xì)胞白血病的新選擇;12.什么是高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤？13.什么是GCB淋巴瘤與non-GCB淋巴瘤?14.什么是“雙打擊”和“三打擊”淋巴瘤？15.惡性淋巴瘤科普知識(shí)有哪些？16.惡性淋巴瘤到底有多“惡”？17.C-myc是什么？C-myc在淋巴瘤中有何意義？ 18.來那度胺的應(yīng)用； 19.來那度胺的不良反應(yīng)及處理； 20.硼替佐米的應(yīng)用及新進(jìn)展； 21.硼替佐米治療不良反應(yīng)及處理； 22.連云港市血液病特藥申請(qǐng)流程.2017年11月19日12239
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張杰副主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血液病科 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者提問： - 用什么方案化療、化療的有效率有多高？ - 為什么有的患者療效好、有的不好？ - 化療已經(jīng)全部結(jié)束了也達(dá)到完全緩解，今后還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？ 彌漫大b細(xì)胞淋巴瘤的初治治療 利妥昔單抗（CD20單抗，美羅華）的聯(lián)合化療已經(jīng)應(yīng)用了近20年來，成為DLBCL的一線治療方案，成熟B腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)CD20抗原，成為藥物攻擊的靶點(diǎn)，這也是免疫治療運(yùn)用于臨床最成功的案例之一。 在傳統(tǒng)的CHOP化療基礎(chǔ)上加用利妥昔單抗到底可以提升多少療效？ 2002年NEJM報(bào)道：隨訪2年，完全緩解率（CR）從63%提升到76%； 2005年JCO報(bào)道：預(yù)測(cè)患者2年的無進(jìn)展生存（PFS）從51%提升到69%，2年的總生存（OS）從52%提升到78%。至此，奠定了R-CHOP方案一線治療的地位。 標(biāo)準(zhǔn)結(jié)內(nèi)DLBCL通過R-CHOP或者類似方案初始治療后，約有50%-60%患者可以獲得臨床治愈（生存期超過5年）。 但是，疾病本身存在較大異質(zhì)性，還是約有30-50%的患者出現(xiàn)難治或復(fù)發(fā)。其中，15%-25%的患者在治療期間即不可控制，20%-30%的患者在達(dá)到完全緩解后復(fù)發(fā)。 初始難治的DLBCL常常是雙打擊（double-hit）淋巴瘤或者雙蛋白表型（double-protein-expression）淋巴瘤，即通過特殊篩查（FISH或免疫組化）發(fā)現(xiàn)存在MYC和BCL-2基因突變或者蛋白表達(dá)。 針對(duì)這部分患者，目前還沒有很好的治療方案，有中心建議加大劑量和強(qiáng)度的化療，但是總體而言，療效提升空間不大，還需要進(jìn)一步探索新的靶向藥物聯(lián)合治療之路。 評(píng)估DLBCL患者的預(yù)后 除了傳統(tǒng)的IPI和NCCN-IPI預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)（結(jié)合了患者的年齡，乳酸脫氫酶（LDH）水平，腫瘤侵犯的程度和一般體能狀況）。 還有許多指標(biāo)，提示患者處于高危狀態(tài)、預(yù)后不佳。 如：化療中期評(píng)估PET-CT陽(yáng)性，早期侵犯骨髓，大腫塊，診斷時(shí)合并有血細(xì)胞減少和低蛋白血癥，炎性指標(biāo)升高，高β2微球蛋白等等。 不良的預(yù)后指標(biāo)還涉及到相關(guān)抗體的表達(dá)、血清中檢測(cè)到循環(huán)腫瘤DNA以及基因突變和原癌蛋白表達(dá)等等。 完全緩解后復(fù)發(fā)的概率 最近，丹麥奧爾堡大學(xué)一項(xiàng)大樣本的隨訪研究，探討R-CHOP化療后達(dá)到完全緩解的患者復(fù)發(fā)概率，以及與對(duì)照普通人群生存的比較，中位隨訪了85個(gè)月。 臨床角度分析，患者達(dá)到CR后復(fù)發(fā)的概率有2個(gè)獨(dú)立因素：緩解的時(shí)間和年齡。 結(jié)果顯示：DLBCL患者5年生存明顯低于對(duì)照組（78％ vs 87％），在治療剛結(jié)束時(shí)死亡率是普通人群的1.75倍，但是隨著持續(xù)緩解時(shí)間的延長(zhǎng)，死亡率逐漸降低，在24個(gè)月時(shí)為1.27倍。 同時(shí)，DLBCL患者死亡概率是與年齡密切相關(guān)的，在2017年03月05日44689
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張利玲主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 非霍奇金淋巴瘤的治療方法有哪些？非霍奇金淋巴瘤的治療以全身化療為主，靶向治療聯(lián)合化療在原有的基礎(chǔ)上大大提高了療效。放療是化療的有益補(bǔ)充，尤其是對(duì)于化療后仍有殘留病灶，或起病時(shí)包塊很大的患者，放療是必須的。手術(shù)的主要目的是活檢、明確診斷，而不是淋巴瘤的治療手段，當(dāng)然對(duì)于某些特殊類型的淋巴瘤，如原發(fā)腸道的淋巴瘤，手術(shù)聯(lián)合化療是可以提高療效的?？偟膩碚f，不同的淋巴瘤類型，治療的原則不同，治療方案和療程也不同；即便是同一種類型，不同的分期、發(fā)病部位和預(yù)后因素、不同的年齡，治療也不完全相同；血象、肝腎功能、心臟疾病、糖尿病、病毒性肝炎等等都會(huì)影響到治療方案的選擇和藥物劑量的調(diào)整。非霍奇金淋巴瘤一般是長(zhǎng)在什么部位？主要的發(fā)病部位是淋巴結(jié)，其中以頸部和鎖骨上淋巴結(jié)腫大最常見，腋窩、腹股溝淋巴結(jié)次之。也有患者以深部的淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)，比如縱隔、腹腔、盆腔淋巴結(jié)腫大，起病比較隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)淋巴結(jié)腫大往往比較明顯。淋巴瘤還可以侵犯全身淋巴結(jié)以外的臟器，如胃腸道、鼻咽、鼻腔、扁桃體、眼睛、肺、腦、骨、心臟等。既然是實(shí)體瘤為什么不能切掉？淋巴瘤是全身性疾病。單純的手術(shù)治療是不可能清除所有的腫瘤的。手術(shù)后如果不進(jìn)行及時(shí)的化療，非常容易復(fù)發(fā)。因此，手術(shù)不是淋巴瘤的主要治療手段。非霍奇金淋巴瘤的治愈率有多高？盡管臨床表現(xiàn)多樣，診療過程復(fù)雜，不易早期診斷，但是幸運(yùn)的是淋巴瘤已經(jīng)成為極少數(shù)可以治愈的惡性腫瘤之一，目前通過化療或者聯(lián)合放療，大部分淋巴瘤類型有希望得到治愈或者實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存，甚至分期晚、癥狀很重的一些病例，正確治療后效果仍然比較滿意。早期（I/II期）霍奇金淋巴瘤的10年生存率可達(dá)80%，即使是晚期（III/IV期）患者10年生存率仍可達(dá)50~60%。非霍奇金淋巴瘤的5年生存率則高達(dá)70%。本文系張利玲醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月03日5672
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王亞非副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 血液科 結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型（ENKTCL）是一種少見的侵襲性非霍奇金淋巴瘤（NHL），其發(fā)病構(gòu)成約占所有非霍奇金淋巴瘤的5%~18%，具有明顯地域和種族差異性。由于該疾病相對(duì)少見且異質(zhì)性高，在臨床工作中遇到很多病友向我咨詢這個(gè)病的治療，今天我們就收集了一些病友的問題來進(jìn)行一下解答，希望能對(duì)大家有所幫助。問侵襲性NK細(xì)胞白血病和這個(gè)病什么關(guān)系啊，那個(gè)重啊？答侵襲性NK細(xì)胞白血病也是一種以NK細(xì)胞惡性增殖的血液系統(tǒng)腫瘤，起病時(shí)就有外周血、骨髓、肝臟、脾臟的累及，也常伴有EBV病毒感染，臨床表現(xiàn)極為兇險(xiǎn)，與結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤鼻型是兩種不同的疾病，但也有少數(shù)結(jié)外NK/T可以進(jìn)展為NK細(xì)胞白血病。問我聽說過NK細(xì)胞和Ｔ細(xì)胞，為什么我的叫NK/T細(xì)胞淋巴瘤??？答NK細(xì)胞和T細(xì)胞是兩類不同的細(xì)胞，但是又密切相關(guān)，具有許多相似的免疫表型，所以臨床上常把這兩類細(xì)胞的腫瘤放在一起討論。結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤鼻型，大多數(shù)病例雖然是NK細(xì)胞表型，但仍有一些患者是具有細(xì)胞毒性T細(xì)胞的表型的，所以稱之為NK/T細(xì)胞淋巴瘤。問我的病灶已經(jīng)手術(shù)切除了，還需要繼續(xù)治療嗎？答這種病總的來說屬于血液系統(tǒng)惡性腫瘤是一種全身系統(tǒng)疾病，雖然部分病人為了明確診斷已經(jīng)手術(shù)切除病灶，但是仍需要進(jìn)一步進(jìn)行化療或者放療才能使疾病得到徹底的治療。問我應(yīng)該做放療還是化療？還是放化療都做？答對(duì)于本病來說，需要進(jìn)行系統(tǒng)性全身治療，主要治療方式是化療和放療：對(duì)于無預(yù)后不良因素的局限的早期患者可以做單純放療；對(duì)于早期伴有預(yù)后不良因素的患者可以做序貫放化療，但也有一些文獻(xiàn)提示早期患者單純放療的療效也不錯(cuò)；對(duì)于晚期患者應(yīng)該做化療達(dá)到完全緩解后選擇移植進(jìn)行鞏固治療，至于是選擇自體移植還是異基因移植還需要根據(jù)不同患者的危險(xiǎn)因素分層及身體狀況，沒有達(dá)到完全緩解則需要進(jìn)入臨床試驗(yàn)或選擇二線化療方案繼續(xù)治療以期獲得移植機(jī)會(huì)。本文系xxx醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月18日6144
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張會(huì)來主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 通過化療，非霍奇金淋巴瘤的患者有治愈的可能嗎？ 早期淋巴瘤，拿彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤舉例，處于一二期的患者在利妥昔單抗聯(lián)合治療后，有50%左右的患者是可以治愈的，這部分患者要格外注意早期一線足量足療程治療。所以早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)疾病預(yù)后很重要。通過化療，可以防止淋巴瘤的轉(zhuǎn)移嗎？或者延緩轉(zhuǎn)移？ 淋巴瘤的轉(zhuǎn)移稱為受累。淋巴瘤可以累及全身，包括淋巴器官和淋巴組織?；煹哪康木褪强刂撇∏椋乐顾奂捌渌课?。療效評(píng)價(jià)時(shí)，患者的病灶消失是代表化療效果好嗎？ 是的。影像學(xué)評(píng)價(jià)是主要的評(píng)價(jià)方式，病灶完全消失提示患者的治療效果非常好。患者出院回家后，日常生活中有哪些注意事項(xiàng)？ 化療間歇期，注意每周檢查兩次血常規(guī)，及時(shí)跟醫(yī)生反饋?zhàn)陨頎顩r。化療結(jié)束后的兩周內(nèi)，白細(xì)胞會(huì)下降，所以患者要盡量避免去人口密集的地方，減少感染的機(jī)會(huì)；適當(dāng)活動(dòng)，多休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入，來平穩(wěn)地度過易感染的時(shí)間。兩周以后，血象會(huì)逐漸恢復(fù)正常，患者可以正?；顒?dòng)和飲食。本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2015年11月02日13601
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張會(huì)來主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 化療后需要輔助其他治療嗎？輔助治療是為了改善化療副反應(yīng)嗎？化療后的間歇期患者會(huì)有很多副反應(yīng)，輔助治療是為了改善副反應(yīng)：①當(dāng)白細(xì)胞下降到一定數(shù)值，患者需要升白治療，并口服補(bǔ)血藥物；②化療后的惡心嘔吐，患者需要口服或者靜脈輸入止吐藥物，3~5天癥狀可以緩解；③食欲差的患者需要口服孕酮類藥物增加食欲；④便秘的患者可能會(huì)加用一些通便藥；⑤反應(yīng)嚴(yán)重的患者加用扶正理氣的中藥，幫助患者較為舒適地度過化療間歇期。此外，患者還要注意清淡飲食，多飲水，多吃粗纖維的蔬菜水果，這對(duì)患者的惡心、嘔吐、便秘等癥狀都有幫助。多攝入高蛋白的食物加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，也會(huì)幫助骨髓造血功能盡快恢復(fù)。當(dāng)白細(xì)胞下降到多少時(shí)患者需要使用升白藥？升白藥有哪些副作用？ 白細(xì)胞下降并不可怕，可怕的是合并感染。一般情況下：①當(dāng)一度骨髓毒性，白細(xì)胞（3.0~3.9）*109/L時(shí)通常不處理；②白細(xì)胞在(2.0~2.9)*109/L，患者沒有發(fā)燒或者感染時(shí)，可以暫時(shí)觀察；③如果合并發(fā)燒或者感染時(shí)，需要進(jìn)行抗感染和升血小板治療；④當(dāng)白細(xì)胞低于2.0*109/L，不管有無發(fā)燒，都需要應(yīng)用升白藥。要注意的是：驗(yàn)血的時(shí)間點(diǎn)很重要?；熃Y(jié)束后第5~6天是白細(xì)胞下降的開始，如果此時(shí)白細(xì)胞在2.0*109/L左右，則需要立即處理。如果不處理白細(xì)胞會(huì)持續(xù)下降，可能變成三度或者四度骨髓毒性?；熀?7~18天，白細(xì)胞高于2.0*109/L，如果沒有發(fā)燒就不需要處理，因?yàn)榇藭r(shí)白細(xì)胞處于上升階段，可以自行恢復(fù)。 有些初次使用升白針的患者反映，注射后會(huì)有比較嚴(yán)重的骨痛的癥狀，輕者是脹痛，重者會(huì)有難以忍受的刺痛。這類患者可以在打針前半小時(shí)服用一些解熱鎮(zhèn)痛類藥物，來緩解副作用。用升白藥后白細(xì)胞始終不能上升的患者是什么原因呢？ 白細(xì)胞始終不上升的原因要具體分析：①有些老年人骨髓造血功能不好，多次化療后骨髓造血功能更差，白細(xì)胞很難盡快升起來；②有些患者接受過具有造血功能骨骼的化療，例如骨盆的放療，白細(xì)胞可能也升不上來；③長(zhǎng)期服用具有骨髓毒性的藥物抑制了造血功能，白細(xì)胞也不容易上升；④患者進(jìn)食差，營(yíng)養(yǎng)吸收不好，白細(xì)胞上升也不會(huì)很快。所以，要根據(jù)患者的情況，進(jìn)行個(gè)體化分析。白細(xì)胞長(zhǎng)期不能上升會(huì)影響化療效果嗎？ 白細(xì)胞長(zhǎng)期升不上來會(huì)無形中延長(zhǎng)化療周期和化療的間隔時(shí)間?；熼g隔時(shí)間延長(zhǎng)幾天沒有影響，錯(cuò)過兩到三周可能就會(huì)影響化療的治療效果。一旦出現(xiàn)這種情況，需要找專科醫(yī)生咨詢。本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2015年11月02日15081
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張會(huì)來主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 化療間歇期，患者需要重點(diǎn)關(guān)注哪些檢查指標(biāo)？最主要的是白細(xì)胞。白細(xì)胞跟患者抗感染的能力有關(guān)。目前環(huán)境條件比較差，如果患者有慢性呼吸道疾病或吸煙等不良生活習(xí)慣，白細(xì)胞下降后很容易誘發(fā)感染；另外要關(guān)注紅細(xì)胞數(shù)值，謹(jǐn)防出現(xiàn)貧血，貧血會(huì)影響化療的效果。如果患者出現(xiàn)貧血，需要調(diào)整飲食，增加補(bǔ)血藥物，嚴(yán)重的甚至要輸血；血小板下降也要格外注意。血小板下降后患者容易出血，例如咳血、便血、胃出血，嚴(yán)重的可能還有腦出血。血小板下降是在白細(xì)胞下降之后才出現(xiàn)，但升血小板可用的藥物有限，用藥后血小板也不像白細(xì)胞上升得那么快，所以血小板的值也要重點(diǎn)關(guān)注。白細(xì)胞下降有癥狀嗎？患者自己能感覺到嗎？最常見的癥狀是乏力、厭食、無精打采、發(fā)燒等。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的乏力、眼皮重甚至不愿起床的狀況時(shí)，需要立即來醫(yī)院查血，因?yàn)榇藭r(shí)患者的血象可能最低，需要醫(yī)生及時(shí)處理。患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀時(shí)，提示抗感染能力下降，身體潛在的感染灶容易再次誘發(fā)疾病。所以當(dāng)患者出現(xiàn)以上癥狀時(shí)，最好到醫(yī)院進(jìn)行血液檢查。2015年11月02日4639
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張會(huì)來主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 化療是個(gè)周期性治療，非霍奇金淋巴瘤的化療周期是怎么確定的呢？非霍奇金淋巴瘤的化療是21天為1個(gè)周期，一般需要6~8個(gè)周期。前面提到過化療后白細(xì)胞下降的規(guī)律，而整個(gè)化療周期就是按照白細(xì)胞的周期性變化制定的。什么情況下化療周期數(shù)需要增加？是不是化療做得越多越徹底？如何評(píng)估患者化療的療效？化療不是做得越多越徹底。對(duì)于患者的治療，既不能過度也不能治療不足。在一線治療病情緩解得非常好的情況下，6~8個(gè)周期是標(biāo)準(zhǔn)治療。拿彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤舉例，它的一線治療要求足量足療程，我們會(huì)在患者化療中期進(jìn)行效果評(píng)價(jià)?；?~4個(gè)周期后給患者做PET-CT檢查，如果PET-CT結(jié)果是陰性，提示腫瘤病灶沒有活性，預(yù)估患者的治療結(jié)果良好，接下來會(huì)繼續(xù)再做3~4個(gè)周期的化療，總共完成6~8個(gè)周期。如果3~4個(gè)周期評(píng)價(jià)時(shí)，仍然有陽(yáng)性病灶，醫(yī)生會(huì)調(diào)整后期的化療方案，患者可能需要做強(qiáng)化治療。如果8個(gè)周期后仍然不能緩解，可能會(huì)繼續(xù)追加治療。所以化療是個(gè)體化治療，患者用藥后的療效對(duì)治療方案的影響很大。PET-CT就是評(píng)價(jià)化療療效的一種方式。除此之外，每?jī)蓚€(gè)周期還要做一次CT和B超，每周查兩次血常規(guī)。因?yàn)楦鞣N原因，早幾天或晚幾天化療對(duì)治療效果有影響嗎？早幾天化療，晚幾天化療這不會(huì)對(duì)治療有太大影響。但是晚幾天不能晚的太多。2015年11月02日10750
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張會(huì)來主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 非霍奇金淋巴瘤患者有幾種化療方案？淋巴瘤有70多種分型，每種類型有不同的治療方案，非常復(fù)雜。舉個(gè)例子：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤非常常見，非霍奇金淋巴瘤中近40%~50%的患者都是這種類型。創(chuàng)新工場(chǎng)的CEO李開復(fù)先生，已經(jīng)去世的中央電視臺(tái)羅京先生都是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者。這部分患者的一線治療方案主要是以利妥昔單抗聯(lián)合CHOP方案為主，我們稱之為RCHOP方案。 提到RCHOP方案，它由哪幾種藥物組成，是不是每次化療都是這幾種藥物的聯(lián)合應(yīng)用？是的。RCHOP方案是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤一線治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，包括利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、蒽環(huán)類的阿霉素，長(zhǎng)春新堿，強(qiáng)的松激素。藥物劑量可能根據(jù)患者的身體情況、骨髓功能、肝腎功能有一些微調(diào)。 兩次化療的藥物相同，但是劑量不同，這是為什么？每次化療的劑量是根據(jù)上一化療周期的藥物毒性進(jìn)行調(diào)整的?；熕幬飳?duì)身體有很強(qiáng)的毒性，最突出的是骨髓毒性。應(yīng)用化療藥后，患者的骨髓造血功能會(huì)被抑制，白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等會(huì)下降?；熀蟾P(guān)注的是白細(xì)胞的下降，它會(huì)影響化療的進(jìn)程。白細(xì)胞下降的規(guī)律是：化療后患者的白細(xì)胞不會(huì)立即下降，一般在化療后第7天開始下降；化療后第10天到第14天下降到最低點(diǎn)；第14天過后，白細(xì)胞會(huì)逐漸恢復(fù)；第21天接受下一個(gè)周期的治療。例如化療后患者是一度骨髓毒性，白細(xì)胞是（3.0~3.9）*109/L，化療藥物的劑量就不會(huì)調(diào)整；如果化療后患者是三度或者四度的骨髓毒性，同時(shí)合并發(fā)燒、腹瀉等癥狀，患者的化療劑量會(huì)降低25%~50%。2015年11月02日5552
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