近年來，我國結(jié)核病疫情呈下降趨勢，但由于人口基數(shù)大，疫情仍然十分嚴(yán)重，是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家。學(xué)校是學(xué)生高度集中的場所，一旦發(fā)生結(jié)核病，很容易發(fā)生校園內(nèi)的傳播流行。學(xué)校結(jié)核病流行不僅給學(xué)生的身心健康造成損害，對(duì)學(xué)校的教學(xué)秩序和環(huán)境穩(wěn)定也帶來影響，學(xué)校結(jié)核病防控是學(xué)校傳染病防控和衛(wèi)生保健的重要內(nèi)容之一。學(xué)校結(jié)核病防控一直是我國結(jié)核病防治工作的重中之重。中國疾病預(yù)防控制中心組織專家制定了《中國學(xué)校結(jié)核病防控指南》（以下簡稱《指南》），并廣泛征求了各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門、結(jié)核病防治人員、教育系統(tǒng)以及相關(guān)專家學(xué)者的意見和建議?！吨改稀返闹饕攸c(diǎn)是強(qiáng)化了教育系統(tǒng)和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)各相關(guān)機(jī)構(gòu)的職責(zé)和任務(wù)，規(guī)范和細(xì)化了學(xué)校結(jié)核病防控各項(xiàng)措施的實(shí)施要求，明確了實(shí)際工作中多種問題的處理方法，增加了學(xué)校結(jié)核感染控制措施的具體內(nèi)容和督導(dǎo)考核的相關(guān)要求等。日常工作中，學(xué)生、學(xué)校、醫(yī)生、醫(yī)院等方面經(jīng)常面臨學(xué)生什么情況下休學(xué)復(fù)學(xué)的問題，這在指南中有明確的規(guī)定，特此將這部分內(nèi)容摘出來供大家學(xué)習(xí)并落實(shí)。休復(fù)學(xué)管理學(xué)生被診斷為肺結(jié)核患者后，應(yīng)根據(jù)不同的病情，采取休復(fù)學(xué)管理。教職員工肺結(jié)核患者的休復(fù)課管理可參照學(xué)生休復(fù)學(xué)管理要求執(zhí)行。一、休復(fù)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（1）休學(xué)標(biāo)準(zhǔn)符合下述病情條件之一的學(xué)生肺結(jié)核病例須休學(xué)。①病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者；②胸部X光片顯示肺部病灶范圍廣泛和/或伴有空洞的病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者；③具有明顯的肺結(jié)核癥狀，如咳嗽、咳痰、咯血等；④其他情況，根據(jù)患者實(shí)際情況判斷。（2）復(fù)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)已按以上標(biāo)準(zhǔn)休學(xué)的患者，經(jīng)過規(guī)范治療、病情好轉(zhuǎn)，可根據(jù)以下情況復(fù)學(xué)。①病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者以及重癥病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者（包括有空洞/大片干酪狀壞死病灶/粟粒性肺結(jié)核等）經(jīng)過規(guī)范治療完成全療程，達(dá)到治愈或完成治療的標(biāo)準(zhǔn)。②其他病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者經(jīng)過2個(gè)月的規(guī)范治療后，癥狀減輕或消失，胸部X光片病灶明顯吸收；自治療3月末起，至少兩次涂片檢查均陰性且至少一次結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)檢查為陰性（每次檢查的間隔時(shí)間至少滿1個(gè)月)。如遇特殊情況的患者，需由當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病診斷專家組綜合判定。二、休復(fù)學(xué)診斷證明定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格掌握休復(fù)學(xué)/休復(fù)課標(biāo)準(zhǔn)，并按照標(biāo)準(zhǔn)開具相應(yīng)診斷證明。（1）休學(xué)診斷證明休學(xué)診斷證明原則上由學(xué)校所在地的縣（區(qū)）級(jí)及以上結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具，對(duì)未診斷即已返家治療的患者，可由最終診斷的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具。開具休學(xué)診斷證明時(shí)，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)填寫患者基本信息，寫明休學(xué)依據(jù)。診斷證明一式三份，患病學(xué)生和結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，另一份由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接或通過疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)送達(dá)學(xué)校。（2）復(fù)學(xué)診斷證明復(fù)學(xué)診斷證明應(yīng)由患者實(shí)際接受規(guī)范化治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具，以便明確說明復(fù)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)中要求的治療完成情況和檢查結(jié)果。開具復(fù)學(xué)診斷證明時(shí)，應(yīng)詳細(xì)填寫患者的診斷、治療時(shí)間、痰菌狀態(tài)、病變吸收程度等。診斷證明一式三份，患病學(xué)生、學(xué)校和結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份。三、休復(fù)學(xué)手續(xù)學(xué)校依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的“休學(xué)診斷證明”和“復(fù)學(xué)診斷證明”為學(xué)生辦理休復(fù)學(xué)手續(xù)，并將休復(fù)學(xué)診斷證明存檔。學(xué)校要做好返校學(xué)生的復(fù)學(xué)診斷證明核實(shí)工作，非本轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的復(fù)學(xué)診斷證明和相關(guān)資料須經(jīng)學(xué)校所在地結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)/疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)復(fù)核，如不能提交相關(guān)資料須重新檢查。對(duì)未達(dá)到復(fù)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)者，學(xué)校所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開具繼續(xù)休學(xué)治療的診斷證明，寫明繼續(xù)休學(xué)的依據(jù)，例如“經(jīng)復(fù)核/重新檢查，該患者目前痰涂片檢查仍為陽性，注明“未達(dá)到復(fù)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，建議繼續(xù)休學(xué)”，并將核實(shí)結(jié)果告知學(xué)校及所在地的縣（區(qū)）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。部分地區(qū)或?qū)W校針對(duì)學(xué)生長期病假或休復(fù)學(xué)有特殊的管理辦法，應(yīng)在滿足上述休復(fù)學(xué)要求的前提下執(zhí)行本地或本校規(guī)定。

?結(jié)核病在我國常見且高發(fā)，由于結(jié)核治療過程長、藥物副作用大，很多結(jié)核病患者自行停藥，后續(xù)就反復(fù)復(fù)發(fā)，最終發(fā)展到不可收拾的地步。讓患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，提高患者的依從性，對(duì)提高結(jié)核的治療效果很有必要。1.不能停藥的原因肺結(jié)核是一種耐藥性高、復(fù)發(fā)率極高的慢性傳染病，必須做到全程有規(guī)律地足量用藥，不能隨意改變藥物劑量或改變藥物品種，否則難以獲得成功的治療。不規(guī)范地減停藥會(huì)使已被抑制的細(xì)菌再度繁殖或遷延，導(dǎo)致治療失敗。2.自行停藥的后果??如果患者間斷用藥、或因抗結(jié)核治療依從性差而自行停藥，將會(huì)錯(cuò)失臨床治愈的機(jī)會(huì)，增加傳染性，給有效安全治療方案的制定帶來一定困難，甚至產(chǎn)生耐藥性?；颊咭坏┭葑?yōu)槟退幏谓Y(jié)核，治療需要更長時(shí)間，治療費(fèi)用更高，且效果不如早期治療效果理想。3.抗結(jié)核藥的不良反應(yīng)??結(jié)核病患者在服用抗結(jié)核藥物時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，其中最值得注意的是肝損傷，其余還有尿酸升高、食欲減退等常見副作用。比較少見的副作用包括皮疹、血小板減少、心電圖QT間期延長、神經(jīng)病變，糖尿病患者還可能出現(xiàn)血糖波動(dòng)。藥物不良反應(yīng)有輕有重，重者可危及生命，發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診聽取醫(yī)生意見，不宜自行采取措施，以免延誤病情，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。4.正確的停藥方式???抗結(jié)核藥物治療分強(qiáng)化治療期和鞏固治療期兩個(gè)階段。通常情況下，開始的強(qiáng)化治療階段需要2-6個(gè)月，選用較強(qiáng)藥物不間斷治療，使癥狀盡快消失。鞏固治療階段需要6-12個(gè)月，為了鞏固療效，徹底治療。在這期間，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下減停藥物，同時(shí)定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，防止病情復(fù)發(fā)或惡化。???絕大多數(shù)結(jié)核病通過規(guī)范治療是能夠臨床治愈的，早期、全程、聯(lián)合、規(guī)律、適量的用藥是治愈結(jié)核病的關(guān)鍵，一旦確診肺結(jié)核，應(yīng)積極接受規(guī)范的治療，禁忌漏服或間斷服藥。

結(jié)核菌素試驗(yàn)有以下幾個(gè)方面的意義：(1）結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查，是確定結(jié)核感染的唯一方法。(2）選擇卡介苗接種對(duì)象及考核接種效果。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性的嬰幼兒、青少年要接種卡介苗。接種卡介苗后要用之考核接種后的免疫效果。(3）監(jiān)測結(jié)核感染。在停止卡介苗接種的國家，定期進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)，一旦試驗(yàn)由陰轉(zhuǎn)陽，即選為預(yù)防用藥對(duì)象。同時(shí)也是追查傳染源的線索。(4）用于診斷和鑒別診斷。尤其對(duì)兒童結(jié)核病的診斷，結(jié)核菌素試驗(yàn)不可缺少。對(duì)老年結(jié)核病的診斷及與某些肺部疾病的鑒別診斷也起到一定的作用。(5）發(fā)現(xiàn)病人。當(dāng)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性或弱陽性時(shí)，再結(jié)合胸部X線檢査，是早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人的重要措施。(6）判定細(xì)胞免疫狀態(tài)。結(jié)核菌素試驗(yàn)為遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，屬于細(xì)胞免疫范疇，所以可以用之判定人體細(xì)胞免疫狀態(tài)。

我們知道，受結(jié)核菌感染和結(jié)核病發(fā)病并非一回事。受結(jié)核菌感染者并不一定會(huì)患病，而患結(jié)核病的人，必定受過結(jié)核桿菌感染。機(jī)體一旦感染了結(jié)核菌，結(jié)核菌就有可能長期潛伏在體內(nèi)。在日常生活中，許多因素可以誘發(fā)結(jié)核病，常見的誘因有以下幾種。(1）長期應(yīng)用或?yàn)E用糖皮質(zhì)激素：激素類藥物對(duì)機(jī)體的免疫力有很強(qiáng)的抑制作用，長期應(yīng)用可使機(jī)體的抵抗力明顯降低，結(jié)果使體內(nèi)的結(jié)核桿菌易復(fù)活，體外的結(jié)核桿菌易侵人體內(nèi)，二者均可誘發(fā)結(jié)核病。近年來，結(jié)核病防治工作者多次向社會(huì)呼吁，禁止亂用或?yàn)E用糖皮質(zhì)激素藥物，以防誘發(fā)結(jié)核病。如果病情確實(shí)需要長期服用時(shí)，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用異煙肼進(jìn)行化學(xué)性預(yù)防。(2）酗酒：酒醉和酗酒都可以破壞機(jī)體的抗病力，招致結(jié)核的發(fā)病。(3）過度勞累，受涼受寒：過度勞累時(shí)，就像機(jī)器超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)一樣，機(jī)體處于一種過度的緊張狀態(tài)，降低了機(jī)體的抗病力。受寒冷刺激時(shí)，呼吸道的功能減退，各種病原微生物，包括結(jié)核桿菌易侵犯肺臟招致肺結(jié)核發(fā)生。(4）糖尿病◇糖尿病患者的糖類代謝系亂，免疫功能低下，血液及組織內(nèi)糖含量增高，蛋白質(zhì)、脂肪代謝障礙，肝轉(zhuǎn)化維生素A功能下降，使呼吸道黏膜抵抗力減退，微循環(huán)障礙，影響血液灌注及氧的交換，這些變化均有利于結(jié)核菌在體內(nèi)的生長繁殖。再加上糖尿病患者常有心、肝、腎多臟器的損害，妨礙抗結(jié)核藥的作用，從而造成部分患者的肺結(jié)核難以控制。同時(shí)，肺結(jié)核的中毒癥狀和消耗可影響胰島正常功能的發(fā)揮，使血中淀粉酶的活性增高，胰島分泌功能減退，對(duì)糖的代謝有著不良的影響。(5）高齡：世界公認(rèn)肺結(jié)核的患病率隨年齡的增長而增高，日本1982年新登記的患者中．60歲以上的患者占42.6%。有一個(gè)叫岸本的學(xué)者認(rèn)為，老年人的末梢血液中淋巴細(xì)胞減少，T細(xì)胞核分裂增殖反應(yīng)低下，活性下降，老化本身引起了一種生理性免疫功能不全。(6）分娩、哺乳：由分娩所誘發(fā)結(jié)核病的病例并非罕見。在分娩過程中，產(chǎn)婦處于極度的疲勞狀態(tài)，機(jī)體抵抗力明顯降低。另外，繼分娩之后，隨之而來的是對(duì)嬰兒的哺乳、喂養(yǎng)。由于勞累，消耗大，也削弱了機(jī)體的抵抗力，兩者均可誘發(fā)結(jié)核病。所以，活動(dòng)性肺結(jié)核患者最好暫不妊娠，以免加重肺結(jié)核的病情。

本文首發(fā)丁香園呼吸時(shí)間（此為轉(zhuǎn)載）肺結(jié)核如何診斷？從胸部CT到實(shí)驗(yàn)室檢查，這篇文章講清楚了|世界防治結(jié)核病日據(jù)WHO報(bào)道，2021年全球新發(fā)結(jié)核病患者987萬，而我國新發(fā)結(jié)核病患者84.2萬。結(jié)核病看似遙遠(yuǎn)，其實(shí)就在身邊。2022年3月24日是第27個(gè)世界防治結(jié)核病日，今年WHO的宣傳主題是：InvesttoEndTB.Savelives（生命至上，全力投入終結(jié)結(jié)核），而我國的宣傳口號(hào)為：生命至上，全民行動(dòng)，共享健康，終結(jié)結(jié)核。那么如何早期診斷肺結(jié)核？結(jié)核病相關(guān)化驗(yàn)檢查的區(qū)別和意義是什么？早期發(fā)現(xiàn)，規(guī)范治療，治愈結(jié)核病患者是結(jié)核病防治工作最重要的環(huán)節(jié)。那么肺結(jié)核到底如何發(fā)現(xiàn)的？1.因癥就診：肺結(jié)核可疑癥狀者：咳嗽、咳痰≥2周，咯血或血痰是肺結(jié)核的主要局部癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。此外，胸悶，胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退和體重減輕等為肺結(jié)核患者常見的全身癥狀。2.主動(dòng)篩查：結(jié)核病發(fā)病高危人群（如病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者密切接觸者、HIV感染者和AIDS患者）可開展結(jié)核病主動(dòng)篩查；有條件地方可根據(jù)實(shí)際情況因地制宜對(duì)學(xué)生、監(jiān)管人員、集中居住的農(nóng)民工、廠礦企業(yè)工人和疫情高發(fā)區(qū)域的特定人群開展主動(dòng)篩查。3.健康體檢：各種健康體檢發(fā)現(xiàn)（主要通過胸片或胸部CT體檢發(fā)現(xiàn)）那么，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核疑似病例后又該如何確診呢？對(duì)于肺結(jié)核可疑癥狀者或需主動(dòng)篩查者或健康體檢者，我們主要通過胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑患者。新的結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)將肺結(jié)核分為：1.原發(fā)性肺結(jié)核；2.血行播散性肺結(jié)核；3.繼發(fā)性肺結(jié)核；4.氣管、支氣管結(jié)核；5.結(jié)核性胸膜炎。一、胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核首先需通過影像學(xué)檢查方法發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)異常，如肺內(nèi)無異常則基本上可排除肺結(jié)核。而常見的胸部影像學(xué)檢查方法包括胸部X線（胸片）、胸部CT等胸片與胸部CT優(yōu)缺點(diǎn)：胸片：費(fèi)用低，輻射劑量低，便捷（可床邊），但空間分辨率與組織分辨率等遠(yuǎn)不如胸部CT胸部CT：相對(duì)于胸片費(fèi)用稍高，輻射劑量稍高（但屬于安全劑量），其空間分辨率與組織分辨率遠(yuǎn)高于胸片，尤其是高分辨率CT可檢出微小病變，且病變形態(tài)特點(diǎn)、密度以及與肺組織血管關(guān)系等特征顯示非常清晰，使胸部CT影像學(xué)診斷更精準(zhǔn)。有研究顯示通過胸片對(duì)涂陰肺結(jié)核過診率高達(dá)21.2%-45%，說明胸片影像學(xué)診斷對(duì)菌陰肺結(jié)核診斷準(zhǔn)確率較低，而且受診斷醫(yī)生主觀影響大，國際防癆聯(lián)合會(huì)曾組織一次由9個(gè)國家90位具有豐富影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的專家對(duì)1100份胸片進(jìn)行讀片，關(guān)于閱片的6個(gè)問題（肺上有鈣化嗎？需要治療嗎？有空洞嗎？可能有結(jié)核嗎？淋巴結(jié)異常嗎？胸片有異常嗎？）回答的結(jié)果不一致率為42%、31%、28%、37%、60%、34%，令人吃驚。由此可以看出胸片診斷肺結(jié)核的主觀性非常強(qiáng)以及特異性相對(duì)較低，胸部CT較好的空間分辨率及組織分辨率大大提高了診斷的準(zhǔn)確性，但仍然與診斷醫(yī)師閱片水平有關(guān)。1.原發(fā)性肺結(jié)核：主要表現(xiàn)為肺內(nèi)原發(fā)病灶及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大，或單純的胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大。胸內(nèi)淋巴結(jié)環(huán)形強(qiáng)化為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核相對(duì)特征性影像學(xué)表現(xiàn)。胸部CT可發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，但需與腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等相鑒別。原發(fā)性肺結(jié)核（胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）：縱隔淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)環(huán)形強(qiáng)化為其特征。淋巴瘤：縱隔淋巴結(jié)腫大（「見縫插針」特征）肺結(jié)節(jié)?。嚎v隔及雙肺門對(duì)稱性淋巴結(jié)腫大，均勻強(qiáng)化2.血行播散性肺結(jié)核：急性血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩肺均勻分布的大小、密度一致的粟粒陰影；亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核的彌漫病灶，多分布于兩肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。需與電焊工塵肺、肺轉(zhuǎn)移瘤等其他疾病鑒別。血行播散性肺結(jié)核：均勻分布的大小、密度一致的粟粒結(jié)節(jié)誤診為血播肺結(jié)核的電焊工塵肺，彌漫性肺病都必須詢問職業(yè)史，無發(fā)熱的血行播散性肺結(jié)核診斷需謹(jǐn)慎甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移：27歲女性，雙肺彌漫性粟粒影，誤診為血播，因無發(fā)熱，質(zhì)疑診斷，最后確診為甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移。3.繼發(fā)性肺結(jié)核：繼發(fā)性肺結(jié)核胸部影像表現(xiàn)多樣。輕者主要表現(xiàn)為斑片、結(jié)節(jié)及索條影，或表現(xiàn)為結(jié)核瘤或孤立空洞；重者可表現(xiàn)為大葉性浸潤、干酪性肺炎、多發(fā)空洞形成和支氣管播散形成樹芽征等；反復(fù)遷延進(jìn)展者可出現(xiàn)肺損毀，損毀肺組織體積縮小，其內(nèi)多發(fā)纖維厚壁空洞、繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張，或伴有多發(fā)鈣化等，鄰近肺門和縱隔結(jié)構(gòu)牽拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘連，其他肺組織出現(xiàn)代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病灶等。為肺結(jié)核最常見形式，容易與非結(jié)核分枝桿菌感染、肺炎、肺癌、肺部真菌感染以及其他肺部疾病混淆。典型繼發(fā)性肺結(jié)核：右上肺病變（上肺尖后段及下葉背段為結(jié)核好發(fā)部位），近心端空洞，可見引流支氣管，周圍可見播散灶（衛(wèi)星灶）雙上肺為主的多發(fā)空洞，痰抗酸染色陽性，實(shí)為非結(jié)核分枝桿菌肺?。ò麅?nèi)分枝桿菌肺病），誤診為肺結(jié)核典型右下葉背段沿支氣管播散的樹芽征，確診為肺結(jié)核（但仍然需與其他支原體肺炎以及非結(jié)核分枝桿菌肺病鑒別）左上肺病變，具有多態(tài)性多灶性，誤診為肺結(jié)核，實(shí)為支原體肺炎（樹霧征）表現(xiàn)為「反暈征」的肺結(jié)核，既往反暈征常描述為機(jī)化性肺炎、血管炎等特征性影像學(xué)表現(xiàn)，目前在肺結(jié)核中不少見。臨床中塵肺誤診為肺結(jié)核非常常見，對(duì)于彌漫性病變一定強(qiáng)調(diào)職業(yè)史的詢問空氣新月征常作為曲霉菌特征性影像學(xué)表現(xiàn)，但肺結(jié)核也可以表現(xiàn)。此例患者為肺結(jié)核。4.氣管、支氣管結(jié)核：氣管及支氣管結(jié)核主要表現(xiàn)為氣管或支氣管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄或阻塞，狹窄支氣管遠(yuǎn)端肺組織可出現(xiàn)繼發(fā)性不張或?qū)嵶?、支氣管擴(kuò)張及其他部位支氣管播散病灶等。5.結(jié)核性胸膜炎：胸部影像學(xué)對(duì)結(jié)核性胸膜炎僅能發(fā)現(xiàn)胸腔積液，單純從影像學(xué)難以與其他胸腔積液如惡性胸腔積液等相鑒別，提示診斷意義有限。包裹性胸腔積液，胸膜肥厚、肺內(nèi)結(jié)核病灶有提示診斷意義。胸部CT提示右側(cè)大量胸腔積液，無法區(qū)分結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液或其他病因，需穿刺抽液送檢或胸膜活檢明確診斷。以上少許病例形象地展示了肺結(jié)核典型影像學(xué)表現(xiàn)以及同影異病、同病異影的客觀現(xiàn)象。影像學(xué)雖然非肺結(jié)核確診依據(jù)，但準(zhǔn)確分析肺結(jié)核的CT影像學(xué)表現(xiàn)、把握肺結(jié)核影像學(xué)特點(diǎn)、熟悉不典型肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)形式是我們提高肺結(jié)核影像學(xué)診斷水平的重要手段。二、病原學(xué)檢查我們通過胸片或胸部CT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)可疑結(jié)核病后如何確診？理論上查到結(jié)核菌即為確診肺結(jié)核，這也是我們所說的病原學(xué)檢查。病原學(xué)檢測首先需要對(duì)選擇合適的檢測標(biāo)本，對(duì)于肺結(jié)核來說，簡單易行的標(biāo)本即為痰標(biāo)本，可以為咳出的合格痰標(biāo)本，如無痰，可采用高滲鹽水霧化誘導(dǎo)痰。而對(duì)于嬰幼兒或兒童，鑒于無法采集痰標(biāo)本或支氣管灌洗液，推薦采集胃液標(biāo)本。對(duì)于確實(shí)無法留取痰標(biāo)本的患者，同時(shí)鑒于痰標(biāo)本陽性率相對(duì)偏低，對(duì)于痰標(biāo)本陰性的患者，可使用侵入性采集技術(shù)獲取標(biāo)本，如支氣管鏡檢查、細(xì)針穿刺、肺活檢組織標(biāo)本進(jìn)行相關(guān)病原學(xué)檢測。對(duì)于肺結(jié)核之外結(jié)核病，均可獲取相應(yīng)部位的標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測，如胸水、腹水、腦脊液、膿性分泌物，穿刺液，尿液、糞便、活檢組織等。獲取標(biāo)本后，結(jié)核病病原學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測方法主要有以下：1.痰涂片鏡檢：無論死菌、活菌、結(jié)核分支桿菌（Mtb）和非結(jié)核分枝桿菌（NTM）均可以檢出。靈敏度低，每毫升痰標(biāo)本中含至少5000~10000條抗酸菌方能檢出。2.分枝桿菌培養(yǎng)：靈敏度較涂片高，每毫升痰標(biāo)本中含10~100條Mtb即可被檢出，為肺結(jié)核診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但耗時(shí)較長，一般需8周。培養(yǎng)陽性后可做菌種鑒定區(qū)分Mtb和NTM，并可進(jìn)一步行藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床用藥。3.結(jié)核分枝桿菌核酸檢測（分子生物學(xué)檢測）：以臨床標(biāo)本為檢測對(duì)象，Mtb相關(guān)基因作為診斷標(biāo)志物，完成對(duì)標(biāo)本是否含有Mtb核酸或耐藥基因的一系列檢測方法。常用的檢測技術(shù)包括：1）實(shí)時(shí)熒光定量PCR：包括GeneXpertMTB/RIF以及MTB復(fù)合群核酸檢測試劑盒等。2）等溫（恒溫）擴(kuò)增技術(shù)：包括環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)（LAMP）、交叉引物法檢測技術(shù)（CPA）以及實(shí)時(shí)熒光核酸恒溫?cái)U(kuò)增檢測技術(shù)（SAT），其中SAT檢測的是Mtb的RNA，在環(huán)境中極易降解，一般排除污染后可視為標(biāo)本中存在活菌。3）探針反向雜交技術(shù)：包括線性探針（HAIN）及基因芯片，主要用于異煙肼及利福平的耐藥基因檢測及菌種鑒定。4）探針溶解曲線技術(shù)：目前主要用于異煙肼、利福平、乙胺丁醇以及喹諾酮類藥物耐藥性的檢測。5）基因測序技術(shù)以上各種分子檢測方法檢測原理各不相同，所選擇靶基因有所區(qū)別（部分檢測的為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群），其中GeneXpertMtb/RIF、HAIN、LAMP為WHO所推薦。理論上陽性即檢出結(jié)核分枝桿菌核酸，但實(shí)際中工作中尤其對(duì)檢出極低或低拷貝數(shù)的陽性結(jié)果仍然需結(jié)合臨床資料及免疫學(xué)檢查注意排除標(biāo)本污染以及其他因素所導(dǎo)致的假陽性。三、免疫學(xué)檢查主要用于檢測機(jī)體是否存在結(jié)核感染，均無法區(qū)分是否患病?？捎糜诮Y(jié)核潛伏感染診斷以及結(jié)核病鑒別診斷。1.結(jié)核病細(xì)胞免疫學(xué)檢查，主要包括：1）結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(TST，現(xiàn)用的PPD試驗(yàn))，具有簡單、價(jià)廉特點(diǎn)，但可受卡介苗接種以及非結(jié)核分枝桿菌感染影響導(dǎo)致假陽性。2）結(jié)核γ干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）：國際上常用的為QFT-G以及T-SPOT試劑盒。目前國內(nèi)已上市較多IGRA試劑盒。IGRA敏感性和特異性優(yōu)于PPD，不受卡介苗接種影響，僅與5種非結(jié)核分枝桿菌具有交叉抗原，但其價(jià)格較昂貴。不論何種試劑盒的IGRA，實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控非常重要，以避免結(jié)果的假陰性。3）重組結(jié)核桿菌融合蛋白（EC）皮膚試驗(yàn)：采用ESAT-6和CFP-10（與IGRA相同的特異性抗原）作為特異性抗原進(jìn)行皮膚試驗(yàn)，與T-SPOT具有較高的一致性。2.結(jié)核病體液免疫學(xué)檢查：結(jié)核抗體等整體來說，結(jié)核病免疫學(xué)檢查主要通過體外抗原抗體等檢測來判斷機(jī)體是否感染結(jié)核，無法區(qū)分是否患結(jié)核病。一般來說陽性表現(xiàn)感染結(jié)核，陰性表示無結(jié)核感染，但受機(jī)體免疫力影響以及試劑盒、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控等影響，尤其是結(jié)核抗體臨床假陰性假陽性率較高，目前WHO并不推薦結(jié)核抗體作為結(jié)核感染及輔助診斷工作。而PPD及IGRA可作為結(jié)核感染及結(jié)核病輔助診斷工具，需注意其陽性并不代表患病，陰性排除結(jié)核價(jià)值大，但仍然需注意是否受患者免疫狀況以及實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控影響導(dǎo)致假陰性。四、病理檢查對(duì)于通過以上手段仍然未能明確診斷時(shí)，則需要通過經(jīng)皮肺穿刺活檢或經(jīng)支氣管鏡肺活檢或手術(shù)活檢獲取組織標(biāo)本，通過病理進(jìn)行診斷。一般來說，對(duì)于大部分疾病，病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，然而作為感染性疾病，病原學(xué)方為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)核病典型的病理表現(xiàn)為肉芽腫伴干酪樣壞死。病理常常需要同其他肉芽腫性疾病相鑒別，如其他感染性肉芽腫非結(jié)核分枝桿菌感染、真菌?。[球菌、曲霉、毛霉、組織胞漿菌等）、寄生蟲病、麻風(fēng)病等；以及其他非感染性肉芽腫性疾病如結(jié)節(jié)病、肉芽腫性多血管炎、嗜酸性肉芽腫多血管炎、克隆恩病、異物性肉芽腫等相鑒別。特殊染色（需注意抗酸染色陽性仍然無法區(qū)分結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌），以及分子病理有助于鑒別診斷。五、其他：腺苷脫氫酶（ADA）胸水腺苷脫氫酶（ADA）升高（常用≥40U/L作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，不同文獻(xiàn)報(bào)道cutoff點(diǎn)有所區(qū)別）對(duì)結(jié)核性胸膜炎診斷敏感性和特異性均較高，可作為結(jié)核性胸膜炎臨床診斷指標(biāo)。六、診斷性抗結(jié)核治療由于結(jié)核病病原學(xué)陽性率不到50%（痰涂片陽性率更是不足30%），而侵襲性檢查如肺活檢等接受度不高，故臨床上更常見的為通過臨床癥狀+胸部影像學(xué)表現(xiàn)+結(jié)核免疫學(xué)檢查以及排除其他疾病綜合討論后給予臨床診斷，并通過診斷性抗結(jié)核治療得以明確肺結(jié)核診斷。本文作者：武漢市肺科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師楊澄清排版：美超投稿：wangmeichao@dxy.cn圖片來源：作者提供題圖：站酷海洛