很多人都知道結(jié)核病，但是大家心目中的結(jié)核病，可能就是肺結(jié)核。事實上，結(jié)核病不僅僅是肺結(jié)核，還有可能是肺外結(jié)核。并且，結(jié)核病的診斷確實很難。一、什么是結(jié)核??？結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病，可累及全身多個臟器，以肺結(jié)核最為多見，占各器官結(jié)核病總數(shù)的80%-90%，是最主要的結(jié)核病類型。此外，尚有消化系統(tǒng)結(jié)核?。òc結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、肝結(jié)核等）、腎結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、皮膚結(jié)核病、脊柱結(jié)核、骨結(jié)核等肺外結(jié)核感染。二、結(jié)核病有哪些臨床表現(xiàn)？原發(fā)結(jié)核感染以后結(jié)核桿菌可以向全身傳播，可累及肺臟、胸膜以及肺外器官。免疫功能正常者往往病灶比較局限，絕大多數(shù)潛伏結(jié)核感染者沒有癥狀，一般情況下也無需治療，而對于免疫功能較弱者往往會造成播散性結(jié)核病或者多臟器的累及。表現(xiàn)為相應(yīng)器官系統(tǒng)的癥狀，有時候多臟器累及會造成全身的癥狀，多種癥狀和體征重疊在一起，臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜，難以診斷。三、結(jié)核病有哪些診斷方法？結(jié)核病的診斷有賴于臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查（如支氣管鏡檢查、腹腔鏡檢查診斷結(jié)核性腹膜炎、結(jié)腸鏡檢查腸結(jié)核、膀胱經(jīng)檢查泌尿系統(tǒng)結(jié)核等）以及實驗室檢測等。由于結(jié)核病臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性，單單根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷結(jié)核病肯定不靠譜，如患者有發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、體重減輕等癥狀就診斷為肺結(jié)核病一定是非常草率。結(jié)核病的診斷一定要拿到明確的依據(jù)。那么，影像學(xué)檢查是否可以作為結(jié)核病確診的依據(jù)呢？影像學(xué)檢查對于結(jié)核病的定位非常重要，但由于結(jié)核病表現(xiàn)的多樣性，影像學(xué)表現(xiàn)不一定能完全符合結(jié)核病的診斷，而某些部位的結(jié)核感染，如結(jié)核性腹膜炎、結(jié)核性胸膜炎和結(jié)核性腦膜炎等，有時并沒有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，甚至沒有影像學(xué)表現(xiàn)。此外，對于某些臨床疑似結(jié)核感染者，如單純以發(fā)熱為表現(xiàn)者，影像學(xué)甚至無法發(fā)現(xiàn)病灶。這就決定了影像學(xué)診斷在結(jié)核診斷中的局限性。但無論如何，影像學(xué)顯示的結(jié)核特征性改變對結(jié)核病的診斷也是非常重要的。內(nèi)鏡檢查對結(jié)核病的診斷至關(guān)重要，內(nèi)鏡病理檢測是確診結(jié)核的依據(jù)。如對于結(jié)核性腹膜炎的患者進(jìn)行腹腔鏡下腹膜活檢可見腹膜充血、水腫、黃白色或灰白色粟粒樣結(jié)節(jié)等。腸結(jié)核患者腸鏡病理可見腸粘膜出現(xiàn)環(huán)形分布的潰瘍、假息肉和增生結(jié)節(jié)、腸管狹窄、回盲瓣病變等，并找到結(jié)核桿菌時可以確診腸結(jié)核。早期膀胱結(jié)核膀胱鏡檢查可見黏膜充血、水腫及結(jié)核結(jié)節(jié)。但是，不是每一個患者都能做病理活檢，有的患者根本就沒有找到病灶，無法做病理活檢。況且，病理活檢畢竟是創(chuàng)傷性檢查，有的患者難以耐受。因此，內(nèi)鏡檢查是一個高效的檢測手段，但使用范圍有限。實驗室檢測方面，結(jié)核分枝桿菌涂片檢查是確診肺結(jié)核最特異性的方法。涂片抗酸染色鏡檢快速簡便，在我國非結(jié)核分枝桿菌尚屬少數(shù)的情況下，抗酸桿菌陽性肺結(jié)核診斷即基本成立。但是，并非每一個人肺結(jié)核患者痰涂片均會陽性，需要多次檢測才行。而對于肺外結(jié)核而言，無法行痰涂片檢測。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)仍然是結(jié)核菌檢測和藥敏試驗的金標(biāo)準(zhǔn)。但是傳統(tǒng)的羅氏培養(yǎng)法耗時較長，約為4-6周，等培養(yǎng)結(jié)果出來，患者病情極大可能會發(fā)生變化。雖然液體培養(yǎng)系統(tǒng)提供了較傳統(tǒng)固體培養(yǎng)更為敏感和快速的方法，1-3周即可檢測到分枝桿菌的生長。但仍不夠快速，并且費(fèi)用較為昂貴，基層醫(yī)院難以開展。結(jié)核菌素試驗陽性提示存在對結(jié)核分枝桿菌的細(xì)胞免疫反應(yīng)，表示存在結(jié)核感染的可能性大，強(qiáng)陽性反應(yīng)提示活動性結(jié)核病的可能，陰性反應(yīng)特別是較高濃度試驗陰性則一般可排除結(jié)核病。但結(jié)核菌素與卡介苗存在交叉反應(yīng)，在接種卡介苗的人群中雖無結(jié)核感染也可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗陽性，可視為結(jié)核菌素試驗假陽性反應(yīng)。此外，由于潛伏結(jié)核活動感染和活動性結(jié)核均存在對結(jié)核分枝桿菌的細(xì)胞免疫反應(yīng)，目前尚不能憑借其來區(qū)分活動性結(jié)核感染還是潛伏性結(jié)核感染。而在免疫缺陷患者中，特別是在有免疫缺陷的HIV/AIDS患者，結(jié)核菌素試驗可能會因細(xì)胞免疫功能受損而產(chǎn)生假陰性率增高，雖有明確結(jié)核感染但結(jié)核菌素試驗卻呈現(xiàn)陰性。結(jié)核T-spot檢測不受卡介苗接種的影響，避免了結(jié)核菌素試驗中產(chǎn)生的影響結(jié)核診斷特異性的PPD交叉抗原反應(yīng)，能較好地區(qū)分真性結(jié)核感染和卡介苗接種誘導(dǎo)的反應(yīng)，但仍然無法區(qū)分活動性結(jié)核感染和潛伏結(jié)核感染，對潛伏感染轉(zhuǎn)變?yōu)榛顒有越Y(jié)核感染的風(fēng)險無法預(yù)測。結(jié)核抗體檢測雖然已經(jīng)開展了很長時間，但總體來說現(xiàn)有血清學(xué)檢測方法的差異性較大，敏感性較低。因此，世界衛(wèi)生組織并不推薦現(xiàn)有的結(jié)核抗體方法獨(dú)立用于結(jié)核病的診斷。四、新型診斷方法可否提高結(jié)核診斷率?由上可知，雖然目前有很多方法，但由于結(jié)核表現(xiàn)的復(fù)雜性，診斷非常困難。那么，有沒有新型的診斷方法提高結(jié)核診斷的陽性率呢？目前的分子生物學(xué)診斷技術(shù)可以提高陽性率。如聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)可以檢測到極低濃度的結(jié)核菌DNA。全自動封閉操作的半巢式實時PCR技術(shù)（XpertMTB/RIF）是一種自動化的，以實時定量PCR擴(kuò)增技術(shù)為基礎(chǔ)的方法，全程僅兩小時，并具有良好的生物安全性和操作簡便性，還可以做分子藥敏試驗，以判斷是否出現(xiàn)利福平耐藥。世界衛(wèi)生組織推薦對疑似多耐結(jié)核或HIV相關(guān)結(jié)核患者的最初診斷應(yīng)采用Xpert方法，以獲得分子藥敏結(jié)果進(jìn)行精準(zhǔn)治療。此外，高通量測序技術(shù)等已經(jīng)用于臨床，可以快速診斷標(biāo)本中是否含有結(jié)核桿菌基因序列，有助于結(jié)核的診斷?？傊?，盡管結(jié)核的診斷有多種方法，但至今診斷仍然較為困難，科學(xué)家和醫(yī)生正在研發(fā)更多的新型診斷方法，多種方法的聯(lián)合應(yīng)用可以提高診斷率。結(jié)核的診斷仍然任重道遠(yuǎn)。

摘要耐多藥和利福平耐藥肺結(jié)核（MDR/RR-PTB）治愈率在60%左右，外科的及時干預(yù)可將治愈率提高至85%以上。MDR/RR-PTB的治療需要結(jié)核科、胸外科、影像科、檢驗科等多學(xué)科共同參與，才能明顯降低其病死率。世界衛(wèi)生組織雖已經(jīng)明確外科手術(shù)在MDR/RR-PTB治療中的作用和地位，但是國內(nèi)臨床醫(yī)生對其認(rèn)知和診療方法存在較大差異，因此亟須制定MDR/RR-PTB外科治療專家共識，供臨床醫(yī)師在臨床診治實踐中借鑒。中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會組織結(jié)核胸外科相關(guān)專家，基于2014年世界衛(wèi)生組織歐洲工作處撰寫的《耐多藥肺結(jié)核外科診療專家建議》及《中國耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病治療專家共識（2019年版）》，結(jié)合我國國情共同撰寫了本共識。本共識對MDR/RR-PTB的手術(shù)適應(yīng)證、外科手術(shù)禁忌證、手術(shù)的條件和時機(jī)、手術(shù)方式及各種術(shù)式適應(yīng)證、術(shù)前術(shù)后化療、手術(shù)并發(fā)癥的處理、患者圍手術(shù)期管理等7個方面進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述，經(jīng)專家討論和投票，共形成6條推薦意見，旨在為臨床醫(yī)生治療MDR/RR-PTB提供參考，進(jìn)一步提高我國MDR/RR-PTB規(guī)范化診療水平。目前，耐多藥結(jié)核?。╩ultidrug-resistanttuberculosis，MDR-TB）仍然是全球結(jié)核病控制工作所面臨的嚴(yán)峻問題。世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）2022年結(jié)核病報告顯示，2021年全球新發(fā)耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病45萬例，而其治療成功率僅為60%，病死率達(dá)16%［1,?2］。我國是耐多藥和利福平耐藥肺結(jié)核（multidrug-resistantandrifampicin-resistantpulmonarytuberculosis，MDR/RR-PTB）高負(fù)擔(dān)國家之一［1,?2］。文獻(xiàn)報道，肺切除術(shù)聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療MDR/RR-PTB，治愈率可達(dá)88%~92%［3,?4,?5,?6,?7,?8,?9,?10］，遠(yuǎn)高于單純化學(xué)藥物治療60%的成功率［1］。因此，在當(dāng)今MDR/RR-PTB負(fù)擔(dān)重、治療手段少的情況下，外科治療又成為治療該疾病的重要手段之一。我國很早就有外科治療肺結(jié)核的歷史，1993年由中華結(jié)核和呼吸雜志編委會起草了肺結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)［11］，2005年《臨床技術(shù)操作規(guī)范》（結(jié)核病分冊）對肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了細(xì)化［12］。但是，國內(nèi)尚無系統(tǒng)、全面的外科治療MDR/RR-PTB的指南或共識。因此，中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會邀請國內(nèi)結(jié)核病領(lǐng)域相關(guān)專家制訂了本共識。本共識適用于利福平單耐藥肺結(jié)核（rifampicinmono-resistantpulmonarytuberculosis，RMR-PTB）、耐多藥肺結(jié)核（multidrug-resistantpulmonarytuberculosis，MDR-PTB）、廣泛耐藥肺結(jié)核（extensivelydrug-resistantpulmonarytuberculosis，XDR-PTB）的外科治療等。本共識撰寫組以“Tuberculosis”“multidrug-resistanttuberculosis”“rifampicin-resistanttuberculosis”“Surgicaltreatment”“肺結(jié)核”“耐多藥肺結(jié)核”“利福平耐藥肺結(jié)核”“外科治療”等為檢索詞，在PubMed、theCochraneLibrary、WebofScience、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，檢索時限均為從建庫至2022年2月28日；并根據(jù)部分文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，進(jìn)行補(bǔ)充檢索。納入對耐多藥和利福平耐藥的成人肺結(jié)核患者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)的隨機(jī)對照研究或觀察性研究，排除未報告手術(shù)患者治療結(jié)果的研究、病例系列和少于10例的病例報告、綜述等文獻(xiàn)。本共識經(jīng)過胸外科、結(jié)核科及流行病學(xué)專家多次討論，確定了共識的整體編寫要求。中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會胸外科專業(yè)委員會全面評估有關(guān)外科治療在MDR/RR-PTB中作用的相關(guān)文獻(xiàn)資料，經(jīng)反復(fù)討論，共識撰寫組根據(jù)臨床實際情況選定了6個與外科治療相關(guān)的問題。由于國內(nèi)外針對MDR/RR-PTB外科治療前瞻性研究較少，故49名共識撰寫組成員對擬定的6條推薦意見逐一進(jìn)行了無記名投票（贊成、反對、棄權(quán)）表決，以期更符合國內(nèi)診治實際情況。本共識根據(jù)國內(nèi)外現(xiàn)有研究證據(jù)，就MDR/RR-PTB手術(shù)治療的手術(shù)適應(yīng)證、外科手術(shù)禁忌證、手術(shù)的條件和時機(jī)、手術(shù)方式及各種術(shù)式適應(yīng)證、術(shù)前術(shù)后化療、手術(shù)并發(fā)癥的處理、患者圍手術(shù)期管理等7個方面達(dá)成專家共識，供我國同道借鑒與參考。一、背景肺結(jié)核外科治療歷史悠久，早于結(jié)核分枝桿菌（Mycobacteriumtuberculosis，MTB）的發(fā)現(xiàn)。在有效抗結(jié)核藥物出現(xiàn)之前的近2個世紀(jì)，外科治療一直是肺結(jié)核的主要治療方法之一［3，13］。但是，隨著肺結(jié)核化學(xué)治療的成功，特別是隨著肺結(jié)核治療標(biāo)準(zhǔn)的變更，肺結(jié)核痰結(jié)核菌培養(yǎng)MTB轉(zhuǎn)陰替代肺部病變吸收成為重要的治愈指標(biāo)后［14］，外科對于肺結(jié)核治療的干預(yù)逐漸減弱。外科主要干預(yù)肺結(jié)核殘留病變和并發(fā)癥，如合并肺曲霉病、咯血等。耐藥菌株的出現(xiàn)、傳播導(dǎo)致了結(jié)核病治療困難，危及患者生命［15,?16］，成為全球結(jié)核病控制面臨的新挑戰(zhàn)。因化療藥物對MDR/RR-PTB治療的局限性，早在2006年WHO發(fā)布的“耐藥結(jié)核病管理指南”中即推薦外科治療作為治療MDR/RR-PTB的重要手段［17］，之后，WHO2008、2016版耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南［18,?19］，均將外科作為一種積極的治療MDR/RR-PTB輔助手段，指南中其手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)一直沒有變化：痰病原學(xué)陽性、多耐藥或耐多藥、局限的病變。2014年，WHO歐洲工作處分析了1975—2013年歐洲區(qū)域外科治療MDR/RR-PTB的文獻(xiàn)，并形成了一套系統(tǒng)完整的外科治療MDR/RR-PTB的歐洲專家建議［20］，明確指出了MDR/RR-PTB的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機(jī)和圍手術(shù)期處理方案。WHO《耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病治療（2018更新版）》［2］以及我國《中國耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病治療專家共識（2019年版）》均明確了外科手術(shù)在MDR/RR-PTB的治療價值［21］。但肺結(jié)核外科的適應(yīng)證仍沿用30多年前的手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，而30年前還沒有MDR/RR-PTB概念［22］。因此，制定MDR/RR-PTB外科治療專家共識在結(jié)核病學(xué)領(lǐng)域具有重要意義。二、MDR/RR-PTB的手術(shù)適應(yīng)證【推薦意見1】MDR/RR-PTB的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)分為急診手術(shù)適應(yīng)證和擇期手術(shù)適應(yīng)證。急診手術(shù)適應(yīng)證包括合并大咯血且危及生命、出現(xiàn)自發(fā)性張力性氣胸且危及生命；對于患者是否應(yīng)進(jìn)行擇期手術(shù)，建議由多學(xué)科會診后做出決定（投票專家49人：贊成48人，反對0人，棄權(quán)1人）。除了肺結(jié)核急癥如伴有咯血、氣胸，外科手術(shù)并不被認(rèn)為是治療藥物敏感結(jié)核病的首選方案［23］，其外科適應(yīng)證僅限于嚴(yán)重并發(fā)癥或病灶修復(fù)不充分，病灶內(nèi)仍殘留活菌、將來復(fù)發(fā)可能性較大的肺結(jié)核（包括大咯血、支氣管擴(kuò)張、支氣管狹窄、支氣管胸膜瘺和肺曲霉病等）的治療，大多數(shù)情況下，主要是針對化學(xué)治療失敗的病例［3，5，8，24,?25,?26,?27］。值得注意的是，還有一些治療后痰病原學(xué)陰性的MDR/RR-PTB患者，影像學(xué)提示持續(xù)性纖維空洞或毀損肺存在，導(dǎo)致其復(fù)發(fā)率高［4，28］，仍然具有手術(shù)指征；許多術(shù)前痰結(jié)核菌培養(yǎng)病原學(xué)陰性的患者，術(shù)后在其被切除的肺組織培養(yǎng)中依然有27%病原學(xué)陽性［4，29］。根據(jù)我國《中國耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病治療專家共識（2019年版）》［21］，以及對文獻(xiàn)研究的回顧，結(jié)合國內(nèi)臨床具體情況，依據(jù)國內(nèi)1993年版肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證專家共識［11］，目前MDR/RR-PTB外科治療的適應(yīng)證可分為以下2種情況［20］，應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，對于患者是否應(yīng)進(jìn)行手術(shù)，建議由多學(xué)科會診后做出決定。（一）急診手術(shù)適應(yīng)證1.合并大咯血且危及生命；2.出現(xiàn)自發(fā)性張力性氣胸且危及生命。（二）擇期手術(shù)適應(yīng)證1.盡管有足夠的抗結(jié)核化療，但影像學(xué)顯示為不可逆轉(zhuǎn)的肺結(jié)核進(jìn)展；2.其他治療方法無效且反復(fù)咯血；3.經(jīng)過2~8個月的有效抗結(jié)核化療后，通過細(xì)菌學(xué)檢查和痰結(jié)核菌培養(yǎng)證實MTB持續(xù)陽性的局限性空洞型病灶；4.抗結(jié)核化療失??；5.治療中出現(xiàn)以下情況：（1）自發(fā)性氣胸和膿氣胸；（2）膿胸伴或不伴支氣管胸膜瘺；（3）肺曲霉?。唬?）毀損肺；（5）氣管和大支氣管結(jié)核性狹窄；（6）慢性支氣管擴(kuò)張。三、MDR/RR-PTB外科手術(shù)禁忌證【推薦意見2】MDR/RR-PTB患者手術(shù)治療的禁忌證取決于病變的廣泛性、心肺功能和一般狀態(tài)的評估。主要禁忌證為：有明顯結(jié)核病中毒癥狀；兩肺廣泛的空洞病變者；肺功能減退者：FEV1<1.5L，全肺切除術(shù)者FEV1<2.0L；未經(jīng)過有效MDR/RR-PTB方案治療者；活動性支氣管結(jié)核者；合并有支氣管哮喘及重度肺氣腫等呼吸功能不全者（投票專家49人：贊成47人，反對0人，棄權(quán)2人）。MDR/RR-PTB手術(shù)禁忌證較多［3，23，30］，主要根據(jù)患者化療效果、身體耐受情況及病變情況決定。同時也與手術(shù)方式相關(guān)，不同的手術(shù)方式有不同的禁忌證。和其他疾病不同的是，肺結(jié)核的外科治療可以采用不同的手術(shù)方式而獲得臨床治愈，對一種手術(shù)方式是禁忌證，對另一種手術(shù)方式可能是適應(yīng)證。在大多數(shù)情況下，MDR/RR-PTB患者手術(shù)治療的禁忌證取決于病變的廣泛性、心肺功能和一般狀態(tài)的評估。（1）有明顯結(jié)核病中毒癥狀：如低燒、盜汗、乏力、體重逐漸減輕等，全身情況不許可者；（2）兩肺廣泛的空洞病變者；（3）肺功能減退者：FEV1<1.5L，全肺切除術(shù)者FEV1<2.0L；（4）未經(jīng)過有效MDR/RR-PTB方案治療者；（5）活動性支氣管結(jié)核者；（6）合并有支氣管哮喘及重度肺氣腫等呼吸功能不全者；（7）合并有其他重要臟器嚴(yán)重病變而未得到有效控制者，如：嚴(yán)重肝功能損傷、肝硬化、嚴(yán)重腎功能不全、嚴(yán)重心血管疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病等；（8）合并進(jìn)展期或者已轉(zhuǎn)移的腫瘤者；（9）合并其他急性疾病者。四、MDR/RR-PTB手術(shù)的條件和時機(jī)【推薦意見3】MDR/RR-PTB的手術(shù)條件：（1）患者必須具有可切除的局限性病變和足夠的肺功能儲備；（2）必須有足夠有效的二線藥物可選擇以確保手術(shù)后的療效；MDR/RR-PTB的手術(shù)時機(jī)：術(shù)前有效化療時間應(yīng)在2~8個月（投票專家49人：贊成48人，反對0人，棄權(quán)1人）。合適的患者選擇和手術(shù)時機(jī)對于避免復(fù)發(fā)和提高手術(shù)的治愈率是至關(guān)重要的。內(nèi)科醫(yī)師和胸外科醫(yī)師之間的良好合作，以及患者對術(shù)前和術(shù)后干預(yù)化療的依從性，可以提高M(jìn)DR/RR-PTB患者手術(shù)治療的成功率［3，5，23,?24，30,?31,?32,?33,?34］。1.手術(shù)條件：（1）患者必須具有可切除的局限性病變和足夠的肺功能儲備；（2）必須有足夠有效的二線藥物可選擇以確保手術(shù)后的療效［3，5，24，35,?36］。2.手術(shù)時機(jī)：國內(nèi)對MDR/RR-PTB的手術(shù)時機(jī)爭議較大，多數(shù)出于專家個人經(jīng)驗［33，36,?37,?38,?39］。外科專家認(rèn)為耐藥主要在治療過程中產(chǎn)生，早期手術(shù)療效和治療失敗后再手術(shù)沒有差別。內(nèi)科專家則認(rèn)為圍術(shù)期一定要有敏感藥物保護(hù)，否則術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高；同時認(rèn)為強(qiáng)化治療6個月內(nèi)痰病原學(xué)轉(zhuǎn)陰者，大部分能治愈，但強(qiáng)化治療2~3個月時病灶吸收較差或進(jìn)展者，應(yīng)進(jìn)行科學(xué)評估。有學(xué)者認(rèn)為，采用“Lesion（s），Time，BodyandSurgery（LTB-S）”［40］方法判斷手術(shù)時機(jī)可以減少手術(shù)的并發(fā)癥，其基本要點是：對于不同的病變，根據(jù)其術(shù)前抗結(jié)核治療情況和身體情況，而采取不同的手術(shù)方式。對于雙側(cè)肺結(jié)核病變的患者，應(yīng)在有較大病變（主病變）的一側(cè)進(jìn)行切除［7，41,?42］，也可考慮胸廓成形術(shù)［43］。對于合并支氣管結(jié)核的患者，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真評估預(yù)切除殘端的局部支氣管情況，以防支氣管殘端瘺的發(fā)生［31］。Iseman等［44］建議術(shù)前至少行3個月以上藥物治療，Goble等［45］甚至提出大部分患者經(jīng)過1~8個月藥物治療后能達(dá)到痰菌轉(zhuǎn)陰的效果。Sung等［46］建議在藥物治療的早期進(jìn)行外科治療。多位學(xué)者在藥物治療后的3~6個月實施外科手術(shù)［32,?33,?34，38,?39，47,?48］。這個概念基于Goble等［45］的報告，他認(rèn)為痰病原學(xué)轉(zhuǎn)陰可在藥物治療1~8個月后實現(xiàn)，而平均值是2個月。統(tǒng)計學(xué)分析表明那些在2個月內(nèi)未轉(zhuǎn)陰的患者的內(nèi)科治療效果很差［49］。綜合國內(nèi)外專家意見，《中國耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病治療專家共識（2019年版）》［21］建議MDR/RR-PTB患者的術(shù)前有效化療時間應(yīng)在2~8個月，以避免病變迅速蔓延至對側(cè)肺而錯過手術(shù)時機(jī)，尤其是對XDR-PTB患者。五、MDR/RR-PTB的手術(shù)方式及各種術(shù)式適應(yīng)證【推薦意見4】MDR/RR-PTB的手術(shù)方式以選擇性部分肺切除術(shù)（如肺葉切除）為主，但即使肺功能允許，單側(cè)全肺切除術(shù)仍需謹(jǐn)慎（投票專家49人：贊成48人，反對0人，棄權(quán)1人）。MDR/RR-PTB的手術(shù)方式很多。主要手術(shù)方式是在雙腔氣管插管全麻下的肺葉切除術(shù)，這對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備和人員條件有一定要求，包括感染控制。在適合的外科條件下，肺切除安全有效［19，35,?36,?37，50］。手術(shù)方法以選擇性部分肺切除術(shù)（如肺葉切除或肺楔形切除術(shù)）為主，但即使肺功能允許，單側(cè)全肺切除術(shù)仍需謹(jǐn)慎。值得一提的是，萎陷手術(shù)有時仍被使用［51］，其中的胸廓成形術(shù)尤其適用于術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺形成或者殘腔過大時。（一）肺切除術(shù)適應(yīng)證1.肺葉切除術(shù)適應(yīng)證［52,?53,?54］：病變局限于肺葉內(nèi)但已超過一個肺段。（1）結(jié)核性空洞：規(guī)范化療2~8個月空洞病變無明顯吸收或增大者、痰病原學(xué)陽性者、合并咯血反復(fù)發(fā)作、繼發(fā)感染者，不能排除癌性空洞者；（2）結(jié)核瘤：直徑>3cm，規(guī)律化療無變化或增大者、不能除外腫瘤者；（3）大塊干酪病灶：規(guī)則化療3~6個月無變化，痰病原學(xué)陽性、咯血、高熱者；（4）肺葉支氣管結(jié)核性狹窄：造成肺不張、肺實變合并反復(fù)感染、咯血，支氣管鏡下擴(kuò)張無效者；（5）結(jié)核性支氣管擴(kuò)張波及一個肺葉合并咯血及反復(fù)感染者；（6）合并肺曲霉病咯血；（7）雙側(cè)病變，但主要病變集中于一個肺葉，可分期分次切除主要病變。2.肺楔形切除術(shù)適應(yīng)證［54］：適用于肺葉邊緣部纖維干酪性肺結(jié)核或較小的結(jié)核瘤等，不需要肺葉切除術(shù)時，可采用楔形切除術(shù)。操作簡便，易于掌握，創(chuàng)傷小，對肺功能影響不大。但如選擇不當(dāng)，楔形切除肺組織過多，過深，可傷及較大血管或支氣管，引起大出血或支氣管胸膜瘺。若非淺表或周邊病灶，不宜選用楔形切除。3.肺段切除術(shù)適應(yīng)證［54］：適用于邊緣性肺結(jié)核球、段間平面內(nèi)的空洞病變以及纖維干酪樣結(jié)核等。其優(yōu)點是能最大限度地保留有功能的肺組織，對肺功能影響甚微，手術(shù)創(chuàng)傷亦小；但肺段切除術(shù)操作繁雜，術(shù)后并發(fā)癥較多，效果反不如肺葉切除，故選用時宜慎重。目前較常施行的肺切除有左肺上葉舌段切除和下葉背段切除術(shù)。不建議對結(jié)核性病變施行左上葉尖后段和下葉基底段切除術(shù)。4.全肺切除術(shù)適應(yīng)證［54］：（1）累及一側(cè)全肺的結(jié)核病變，如慢性纖維型空洞型肺結(jié)核，毀損肺或合并支氣管內(nèi)膜結(jié)核而導(dǎo)致廣泛性支氣管狹窄及彌漫性支氣管擴(kuò)張，對側(cè)肺健康或僅有少許播散性病灶，但病變穩(wěn)定在3個月以上，呼吸功能代償良好者；（2）一側(cè)結(jié)核性膿胸或合并支氣管胸膜瘺，肺內(nèi)也存在著較重的結(jié)核病灶，對側(cè)肺正?？尚谢紓?cè)胸膜肺全切除術(shù)；（3）肺結(jié)核合并大咯血，肺部病變廣泛但局限于一側(cè)，引起呼吸道梗阻窒息者，應(yīng)行全肺切除術(shù)。5.支氣管袖狀切除術(shù)適應(yīng)證［54］：支氣管結(jié)核引起支氣管管腔狹窄呈瘢痕性閉鎖，同時肺內(nèi)又有嚴(yán)重病變，可施行支氣管袖狀肺葉切除術(shù)。特別是對于心肺功能不全或不能耐受全肺切除的高齡患者，采用支氣管成形術(shù)，盡量保留健康的肺組織，也能得到良好的治療效果。（二）胸廓成形術(shù)適應(yīng)證［54］胸廓成形術(shù)可分為胸膜外胸廓成形術(shù)和胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)。胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)不僅膜下切除肋骨，還同時徹底清除膿腔病灶和膿腔的硬性支架，有支氣管胸膜瘺者可同時行肺葉切除術(shù)。胸廓成形術(shù)適應(yīng)證：（1）慢性結(jié)核性膿胸經(jīng)內(nèi)科治療或胸腔引流無效，肺內(nèi)有活動性病灶或廣泛纖維性病變不宜做纖維板剝脫術(shù)，且對側(cè)肺結(jié)核病灶穩(wěn)定者；（2）纖維層與臟層胸膜不易分離，或剝除纖維板后有多個較大漏氣處，或估計術(shù)后肺復(fù)張不滿意；（3）有支氣管擴(kuò)張，狹窄或其他病變而無法切除者；（4）肺切除術(shù)后和（或）支氣管胸膜瘺和其他手術(shù)失敗者。手術(shù)切口的選擇因個人經(jīng)驗和病變而異，以術(shù)后不出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥為基準(zhǔn)［4，55］。常用的手術(shù)入路為：（1）標(biāo)準(zhǔn)開胸切口；（2）小切口開胸入路；（3）全腔鏡入路；（4）胸腔鏡輔助下的小切口開胸入路。六、術(shù)前術(shù)后化療【推薦意見5】MDR/RR-PTB的化療方案推薦長程治療方案。推薦術(shù)后抗結(jié)核化療持續(xù)時間：手術(shù)時肺結(jié)核組織樣本/痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性的患者，MDR/RR-PTB：培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后至少18個月；XDR-PTB：培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后至少24個月。手術(shù)時肺結(jié)核組織樣本/痰結(jié)核菌培養(yǎng)陰性的患者，MDR/XDR-PTB：手術(shù)后至少8個月（投票專家49人：贊成48人，反對0人，棄權(quán)1人）。（一）化療原則［2，55］1.對所有診斷明確的MDR/RR-PTB患者應(yīng)給予及時治療，同時征得患者的知情同意。2.應(yīng)基于患者藥敏試驗結(jié)果、藥物的可及性以及既往用藥史等選用抗結(jié)核藥物制定治療方案，術(shù)前建議按照MDR/RR-PTB治療方案抗結(jié)核治療2~8個月。3.藥物的劑量應(yīng)根據(jù)患者的體重而定。4.需對所有納入MDR/RR-PTB治療的患者積極開展抗結(jié)核藥物安全性監(jiān)測和管理（activedrugsafetymonitoringandmanagement，aDSM），并及時發(fā)現(xiàn)并處理抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)［56］。（二）化療方案［21］目前MDR/RR-PTB的化療方案分為長程方案和短程方案，由于手術(shù)后還需要12~18個月的化療，因此，統(tǒng)一推薦長程治療方案。長程治療方案是指至少由4種有效抗結(jié)核藥物組成的18~20個月的治療方案，可為標(biāo)準(zhǔn)化或個體化［2，20，55，57］。多項研究結(jié)果表明，長程MDR-PTB治療方案取得了較好的臨床療效，且安全性良好［57,?58,?59,?60,?61］，該方案適合于所有RR-PTB或MDR-PTB患者。方案推薦［2，20，55，57］：根據(jù)WHO相關(guān)指南及有關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合我國的實際情況，推薦以下2套MDR-PTB長程治療方案供參考。如由于各種原因不能組成以下方案時，可根據(jù)耐藥結(jié)核病的化療原則以及方案的選藥原則組成個體化治療方案。推薦方案一（全程口服方案）：6Lfx（Mfx）BdqLzdCfzCs/12Lfx（Mfx）LzdCfzCs（數(shù)字代表時間：月）。方案注解：總療程18個月；強(qiáng)化期6個月，每日使用左氧氟沙星Lfx（或莫西沙星Mfx）、貝達(dá)喹啉Bdq、利奈唑胺Lzd、氯法齊明Cfz、環(huán)絲氨酸Cs；繼續(xù)期12個月，每日使用左氧氟沙星Lfx（或莫西沙星Mfx）、利奈唑胺Lzd、氯法齊明Cfz、環(huán)絲氨酸Cs。推薦方案二（含注射劑方案）：6Lfx（Mfx）Bdq（Lzd）Cfz（Cs）PtoZ（E）Am（Cm）/12Lfx（Mfx）Cfz（Cs）PtoZ（E）（數(shù)字代表時間：月）。方案注解：總療程18個月；強(qiáng)化期6個月，每日使用左氧氟沙星Lfx（或莫西沙星Mfx）、貝達(dá)喹啉Bdq（或利奈唑胺Lzd）、氯法齊明Cfz（或環(huán)絲氨酸Cs）、丙硫異煙胺Pto、吡嗪酰胺Z（或乙胺丁醇E）、阿米卡星Am（或卷曲霉素Cm）；繼續(xù)期12個月，每日使用左氧氟沙星Lfx（或莫西沙星Mfx）、氯法齊明Cfz（或環(huán)絲氨酸Cs）、丙硫異煙胺Pto、吡嗪酰胺Z（或乙胺丁醇E）。（三）化療療程［21，62］國內(nèi)對含手術(shù)方案的MDR/RR-PTB術(shù)后療程的前瞻性研究較少，報告中均采用現(xiàn)有的方案［33,?34，38,?39，47，63,?64］，按照WHO耐藥結(jié)核病管理指南，術(shù)后繼續(xù)給予12~18個月的耐多藥方案化療［21］。雖然國際相關(guān)研究均在手術(shù)后恢復(fù)術(shù)前口服抗結(jié)核化療方案［5，23，49］，但術(shù)后根據(jù)手術(shù)組織病理學(xué)和細(xì)菌學(xué)結(jié)果進(jìn)行藥物敏感試驗（drugsensitivitytest，DST；包括表型DST和基因型DST），對化療方案做出可能的調(diào)整值得借鑒［33］。術(shù)后化療與術(shù)前化療同樣重要，因為切除肺部主要病變后，可能會遺留散在的結(jié)節(jié)性病變和微小的空洞［65］。因此，確保所有患者用多種藥物抗結(jié)核治療方案保持足夠長的時間來殺死殘留病灶中的MTB至關(guān)重要。根據(jù)文獻(xiàn)報道，并充分考慮到患者在手術(shù)時肺結(jié)核組織樣本/痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性還是陰性，推薦以下的術(shù)后抗結(jié)核化療持續(xù)時間［62］：1.手術(shù)時肺結(jié)核組織樣本/痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性的患者：（1）MDR/RR-PTB患者，痰結(jié)核菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后至少18個月；（2）XDR-PTB患者，痰結(jié)核菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后至少24個月。2.手術(shù)時肺結(jié)核組織樣本/痰結(jié)核菌培養(yǎng)陰性的患者：（1）MDR/XDR-PTB患者，手術(shù)后至少8個月（應(yīng)根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況而定）。（2）需要強(qiáng)調(diào)的是，術(shù)后化療的持續(xù)時間還取決于每個患者的個體臨床狀態(tài)（例如，患者是否存在糖尿病、手術(shù)前的肺結(jié)核急性進(jìn)展或手術(shù)切除情況）。七、手術(shù)并發(fā)癥的處理【推薦意見6】對MDR/RR-PTB術(shù)后支氣管殘端瘺，瘺口<5mm者，采用保守治療，借助內(nèi)鏡技術(shù)，依靠物理的方法堵住瘺口（投票專家49人：贊成48人，反對0人，棄權(quán)1人）。耐藥結(jié)核病患者手術(shù)治療引起的各種并發(fā)癥，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報道不一，一般在10%~30%［15，24，44，66,?67,?68,?69］。肺結(jié)核外科術(shù)后主要并發(fā)癥包括支氣管殘端瘺、胸膜瘺、膿胸、胸腔出血、結(jié)核病灶播散等。（一）支氣管殘端瘺和肺表面瘺［52］支氣管殘端瘺是指支氣管切除殘端發(fā)生的瘺，其形成原因可能是：支氣管殘端縫合問題、支氣管殘端有未痊愈的支氣管結(jié)核、患者體質(zhì)差愈合能力明顯下降等。預(yù)防支氣管殘端瘺，術(shù)前要按耐藥方案進(jìn)行充分的抗結(jié)核治療，術(shù)前確定殘端部位確實無活動性支氣管結(jié)核，手術(shù)時殘端吻合盡量均勻、無張力，必要時應(yīng)用周邊健康組織包埋。如果有瘺發(fā)生，可以根據(jù)患者的實際情況采用以下幾種處理方式：如果瘺口較?。ㄍǔＶ?mm以下）可以采用保守治療，其中包括全身支持治療，積極預(yù)防感染，積極引流胸腔積液，借助支氣管鏡用封堵器或醫(yī)用膠，靠物理方法堵住瘺口，為殘端的組織愈合爭取時間。如果支氣管殘端留得夠長，胸腔未出現(xiàn)感染跡象時，還可以考慮再次手術(shù)，切除過長的殘端，重新進(jìn)行支氣管殘端吻合。如果胸腔已出現(xiàn)感染跡象，則待感染控制后，再次手術(shù)。手術(shù)方式可為瘺修補(bǔ)術(shù)，以帶蒂的肌瓣、帶蒂的腹腔大網(wǎng)膜等有血供的自體組織對瘺口進(jìn)行堵塞和包埋，必要時附加胸廓成形術(shù)治療。肺表面瘺是支氣管胸膜瘺的一種，往往是由于肺表面縫合問題或者感染灶存在引起的肺表面漏氣，如瘺口不大，長期留置胸腔閉式引流管和（或）追加化學(xué)藥物胸膜固定后，瘺口多可自行閉合。（二）術(shù)后胸腔感染及膿胸MDR/RR-PTB手術(shù)后，因胸廓被肋骨支撐，不能萎縮，余肺膨脹有限，胸腔內(nèi)短期內(nèi)殘腔形成，而MDR/RR-PTB手術(shù)本身是污染手術(shù)，殘腔必然有滲液出現(xiàn)，這些滲液的蛋白含量較高，術(shù)后出現(xiàn)胸腔感染的概率很大。胸腔的感染又是引起殘端瘺或肺表面瘺的重要因素，瘺的形成加重胸腔的感染，形成惡性循環(huán)。預(yù)防此并發(fā)癥，應(yīng)從術(shù)前1d開始積極抗感染治療、術(shù)中嚴(yán)格按照無菌操作原則，盡量避免污染胸腔，術(shù)中用碘伏等沖洗胸腔，術(shù)后胸腔內(nèi)留置多根引流管或留置32號粗引流管胸腔閉式引流并保持通暢，早期實施肺康復(fù)措施加以預(yù)防。術(shù)后盡量使引流量降到最少量（<20ml）時再拔除引流管，如拔除引流管后殘腔內(nèi)形成積液，可再次置管引流或B超定位下抽出積液。必要時再次手術(shù)消滅殘腔。（三）術(shù)后胸腔內(nèi)出血結(jié)核病往往引起胸膜腔粘連、肺門粘連、肺葉間分裂不全等，手術(shù)分離這些粘連時常會導(dǎo)致胸腔大面積滲血。同時，由于胸腔內(nèi)始終要保持負(fù)壓以促使肺膨脹，但肺結(jié)核肺切除術(shù)后的余肺又不可能填滿整個胸腔，不能對出血部位進(jìn)行壓迫，出血量多較難自然停止。預(yù)防手段是：對一些條索韌帶、腫大的淋巴結(jié)、支氣管動靜脈出血、肋間動脈等，盡量結(jié)扎或者縫扎止血，不能單靠電凝止血；關(guān)胸前要仔細(xì)檢查全胸腔特別是下肺韌帶處、肺門、胸頂?shù)炔课皇欠裼谐鲅c，電視胸腔鏡輔助下止血效果更好。如果每小時引流量超過200ml或3h引流量超過600ml、血壓維持不住、引流管內(nèi)液體血紅蛋白濃度超過當(dāng)時患者血液內(nèi)血紅蛋白濃度的二分之一、胸腔內(nèi)有較大血塊時，應(yīng)立即再次開胸止血。八、患者圍手術(shù)期管理目前肺切除聯(lián)合抗結(jié)核化療治療MDR/RR-PTB的治療成功率很高（88%~92%）［3,?4,?5，25，40，64］。肺葉切除術(shù)后死亡率為2%~3%，全肺切除術(shù)后死亡率為7%~8%［23，47，70］。手術(shù)的成功取決于呼吸內(nèi)科醫(yī)師和胸外科醫(yī)師之間的良好合作、術(shù)者豐富的手術(shù)經(jīng)驗、患者術(shù)前和術(shù)后的藥物治療方案、術(shù)前和術(shù)后的預(yù)防措施、對患者的仔細(xì)隨訪。臨床醫(yī)生應(yīng)慎重選擇手術(shù)患者，考慮可能的不良預(yù)后因素，如低體重指數(shù)、對主要抗結(jié)核藥物的耐藥性、對氟喹諾酮類藥物和（或）二線抗結(jié)核注射藥物的耐藥性，以及廣泛和（或）雙側(cè)結(jié)核病變。（一）術(shù)前管理很多MDR/RR-PTB患者病變廣泛，以肺破壞和（或）肺功能儲備不足為特點，不適合手術(shù)。選擇手術(shù)患者時，知情同意和所有必要的術(shù)前檢查和治療非常重要。1.應(yīng)與患者及其親屬就MDR/RR-PTB的性質(zhì)和外科手術(shù)的必要性以及手術(shù)的風(fēng)險和益處，以及手術(shù)和不手術(shù)在短期和長期的預(yù)后進(jìn)行全面和公開的討論。麻醉和手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥必須與所有患者及其親屬商討。所有手術(shù)必須征得手術(shù)患者的同意。2.需要進(jìn)行以下術(shù)前檢查：全血分析、生化檢驗（肝、腎、血糖、電解質(zhì)、凝血功能）、HIV檢測、痰抗酸染色涂片、痰結(jié)核菌培養(yǎng)試驗和DST、X線胸片、CT掃描、纖維支氣管鏡檢查（排除支氣管內(nèi)膜結(jié)核、對側(cè)疾病和惡性腫瘤）。3.患者的心肺儲備必須根據(jù)肺功能測試仔細(xì)評估：體容積描記法（評估肺活量、FEV1和肺彌散功能）、心電圖和超聲心動圖（排除心力衰竭和肺動脈高壓），灌注肺顯像（邊緣肺活量測定結(jié)果和肺彌散功能）、動脈血?dú)夥治龊统Ｒ?guī)心內(nèi)科會診。4.應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)評估（體重指數(shù)），以確?；颊吣苣褪苁中g(shù)。5.呼吸道術(shù)前準(zhǔn)備：呼吸運(yùn)動、體位引流和常規(guī)霧化吸入，或霧化支氣管擴(kuò)張劑和抗生素使用。在手術(shù)前和術(shù)后充分的抗結(jié)核化療對于MDR/RR-PTB患者管理至關(guān)重要。術(shù)前應(yīng)充分了解和評估：（1）患者術(shù)前接受過哪種抗結(jié)核化療方案；（2）患者在每種治療方案中服用所有藥物以及持續(xù)多久時間；（3）對患者治療中和治療后的臨床表現(xiàn)、細(xì)菌學(xué)和影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行評估；（4）評價當(dāng)前治療策略，包括手術(shù)適應(yīng)證。（二）術(shù)后管理外科手術(shù)的短期和遠(yuǎn)期結(jié)果在很大程度上取決于對肺結(jié)核患者術(shù)后的精心管理，從手術(shù)后的重癥監(jiān)護(hù)病房開始［5，7,?8，10，25，28，71］。1.使用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥，包括阿片類藥物。2.開展物理治療和呼吸鍛煉，包括呼吸技巧鍛煉。3.術(shù)后前3d，每天行X線胸片檢查。4.必要時進(jìn)行診斷性和（或）治療性支氣管鏡檢查。5.肺復(fù)張良好，引流液連續(xù)3d<50ml，拔除胸腔引流管。6.肺切除術(shù)后（尤其是肺葉切除術(shù)和全肺切除術(shù)后），仔細(xì)觀察術(shù)后早期和晚期的并發(fā)癥，如漏氣、支氣管胸膜瘺、殘腔形成和膿胸，并在必要時進(jìn)行干預(yù)措施（包括有明確手術(shù)適應(yīng)證的手術(shù)治療）。7.一旦血流動力學(xué)穩(wěn)定（如：血壓、尿量、肺毛細(xì)血管壓和心排血指數(shù)正常），可將患者從重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)移到胸外科病房。九、結(jié)語MDR/RR-PTB經(jīng)過2~8個月督導(dǎo)的化學(xué)治療后，經(jīng)細(xì)菌學(xué)檢查和DST證實，對于細(xì)菌學(xué)持續(xù)陽性的局限性空洞性病灶、結(jié)核球、毀損肺、干酪性肺炎及其合并癥，外科手術(shù)是一種可選擇的治療手段；手術(shù)方式以肺葉切除術(shù)為主；如肺部病變廣泛而存在肺切除禁忌證的情況下，也可選擇胸廓成形術(shù)［43］。然而，由于缺乏對接受外科手術(shù)的MDR/RR-PTB長期生存率和復(fù)發(fā)率的隊列研究結(jié)果和遠(yuǎn)期療效的隨機(jī)對照試驗結(jié)果，外科手術(shù)治療的適應(yīng)證尚不完全明確；術(shù)前和術(shù)后抗結(jié)核化學(xué)治療的最佳時間、手術(shù)時機(jī)沒有明確定義；基于術(shù)中肺組織標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢查（包括DST）調(diào)整抗結(jié)核治療方案的作用尚未評估；這些仍需要更多的臨床研究證據(jù)。

根據(jù)指南，當(dāng)肺癌IV期EGFR陽性時常選擇EGFR-TKI治療，包括吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?、阿法替尼、達(dá)克替尼、奧希替尼，當(dāng)然也有選擇阿美替尼、伏美替尼。而這些藥物大多經(jīng)過CYP3A4或者P-gp代謝，因此當(dāng)需要聯(lián)合用藥時，我們需要判斷能不能聯(lián)合使用，以及聯(lián)合使用后需不需要調(diào)整劑量。我們知道利福平是一個強(qiáng)的CYP3A4和P-gp誘導(dǎo)劑，也是肺結(jié)核治療的一個基礎(chǔ)用藥。因此當(dāng)肺癌EGFR陽性合并肺結(jié)核時，我們需要評估利福平與EGFR-TKI的相互作用。再者考慮抗結(jié)核藥物發(fā)生肝損風(fēng)險較高，因此還需考慮不同EGFR-TKI發(fā)生肝損的情況，梳理相關(guān)文獻(xiàn)報道如下：除了以上內(nèi)容，還需結(jié)合患者具體EGFR突變位點、以及是否合并腦轉(zhuǎn)移、還有患者意愿、經(jīng)濟(jì)情況等綜合考慮選擇用藥。ps：以上資料僅供參考，謝謝。

玉竹【科屬與藥用部分】本品為百合科植物玉竹的根莖。【性味與歸經(jīng)】甘，平。入肺、胃經(jīng)?！竟πА孔剃帩櫡危B(yǎng)胃生津?！九R床應(yīng)用】用于肺陰受傷，肺燥咳嗽，干咳少痰，以及胃熱熾盛，津傷口渴，消谷易饑等癥。玉竹有潤肺養(yǎng)胃、生津增液的功效，適用于肺胃燥熱之癥，常與沙參、麥冬、天冬等配伍同用?！咎幏接妹糠视裰瘛⒂裰瘢ㄉ?，清熱養(yǎng)陰較好）。制玉竹（蒸熟用，專用于滋補(bǔ)養(yǎng)陰）。炒玉竹（清炒用，滋補(bǔ)養(yǎng)陰）?！疽话阌昧颗c用法】三錢至五錢，煎服?！景凑Z】1.玉竹原名為葳蕤，又稱萎蕤，味甘多脂，質(zhì)柔而潤，長于養(yǎng)陰，補(bǔ)而不膩，故適用于內(nèi)熱燔灼、耗傷肺胃陰液的癥候。它養(yǎng)陰潤肺的功效，與天冬、麥冬相近似，但天冬能滋腎，麥冬可清心，玉竹則專治肺胃燥熱，三者各有所長。2.本品雖為養(yǎng)陰之品，然無滋膩之性，故補(bǔ)陰而不戀邪，可用于素體陰虛、感受外邪而致發(fā)熱、無汗、惡寒、咳嗽、咽干口渴等癥，可與蔥白、豆豉、薄荷、桔梗、白薇、甘草等同用。3.本品經(jīng)近人作藥理實驗，發(fā)現(xiàn)有強(qiáng)心作用，用于臨床有一定療效?！痉絼┡e例】玉竹麥門冬湯《溫病條辨》：玉竹、麥冬、沙參、生甘草。治燥傷胃陰，津液虧耗?！疚墨I(xiàn)摘錄】《本經(jīng)》：「主中風(fēng)暴熱，不能動搖，跌筋結(jié)肉，諸不足?！埂端幮员静荨罚骸钢鲿r疾寒熱，內(nèi)補(bǔ)不足，去虛勞客熱。」《本草綱目》：「主風(fēng)溫自汗灼熱，及勞瘧寒熱。」

最近好多結(jié)核病患者說感染了新冠病毒，問抗結(jié)核藥是否繼續(xù)應(yīng)用？我的體會如下：1.如果是無癥狀感染新冠病毒者，抗結(jié)核治療藥可以繼續(xù)用，考慮到病毒感染可能對機(jī)體帶來潛在傷害，肝腎及血液的改變，因此應(yīng)該縮短復(fù)查周期。比如，原來每月復(fù)查一次血常規(guī)和肝腎功能，現(xiàn)在要每半月復(fù)查一次。2.如果新冠病毒感染后有明顯的發(fā)熱周身肌肉痛頭痛等癥狀，可能需要服用相應(yīng)的解熱鎮(zhèn)痛藥中藥或抗生素等，此時機(jī)體的心肺肝腎器官功能受到病毒及藥物的雙重影響，很容易導(dǎo)致功能下降甚至衰竭，危及生命。建議這段時間應(yīng)該暫停抗結(jié)核治療，大概5至7天。待體溫恢復(fù)正常，周身疼痛減輕，可以不用服新冠病毒相關(guān)藥物后，化驗一下血常規(guī)和肝腎功能，如果結(jié)果正常，再繼續(xù)抗結(jié)核治療。如果治療期間出現(xiàn)惡心嘔吐腹脹厭食，應(yīng)隨時化驗肝腎功能，而且下次復(fù)查時間也要稍微提前。本輪新冠病毒對人們的影響雖然來勢洶洶，但很快就會接近尾聲，結(jié)核病對人類的危害確一直存在，讓我們重視新冠期間的結(jié)核病治療，不可隨意中斷或放棄治療。