作為一名結(jié)核科的臨床醫(yī)生，經(jīng)常在門診遇到“醫(yī)生，我的血陽性怎么辦”；“醫(yī)生，我的結(jié)核血陽性有沒有傳染性”；甚至?xí)龅綄I(yè)的醫(yī)生，在診療過程中，因?yàn)檠猅-SPOT陽性，終止基礎(chǔ)疾病的治療，讓患者來結(jié)核病醫(yī)院就診和排查。導(dǎo)致了一系列患者的恐慌和奔波。那么血QFT或者T-SPOT陽性該如何處理呢，現(xiàn)在讓我們來逐一解讀。首先，我們來了解一下血QFT或者T-SPOT的定義。γ-干擾素釋放檢測（Interferinggammareleaseassay，IGRA）的檢測原理是體外檢測患者外周血結(jié)核分枝桿菌抗原特異性T細(xì)胞應(yīng)答。其通過結(jié)核分枝桿菌特異性抗原ESAT-6、CFP10等刺激受試者外周血，刺激培養(yǎng)后定量檢測各培養(yǎng)管γ-干擾素細(xì)胞因子水平，根據(jù)特異性γ-干擾素應(yīng)答情況判定檢測是否為陽性。IGRAs試劑的檢測方法不盡相同，根據(jù)其檢測方式大致可以分為兩類。英國Oxfordimmunotec公司T-SPOT.TB試劑是使用結(jié)核分枝桿菌抗原刺激受試者外周血單個核細(xì)胞，刺激培養(yǎng)后基于酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)（enzyme-linkedimmunospotassay，ELISOPT）檢測γ-干擾素應(yīng)答情況；澳大利亞Cellestis公司的QuantiFERON-TB（QFT）和我國北京萬泰生物的TB-IGRA檢測試劑是另外一類試劑的代表，其使用結(jié)核分枝桿菌抗原刺受試者外周血全血，刺激培養(yǎng)后使用酶聯(lián)免疫吸附測定（Enzymelinkedimmunosorbentassay，ELISA）檢測血漿中的γ-干擾素。宿主感染結(jié)核分枝桿菌后，根據(jù)是否出現(xiàn)臨床癥狀可以分為活動性結(jié)核（Activetuberculosis，aTB）和結(jié)核潛伏感染（Latenttuberculosisinfection，LTBI）。IGRAs對潛伏感染和活動性結(jié)核均具有臨床診斷或者輔助診斷價值。IGRAs對活動性結(jié)核診斷的診斷價值：活動性結(jié)核細(xì)菌學(xué)診斷方法包括結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、抗酸桿菌染色檢測和分子檢測。盡管IGRAs檢測已經(jīng)廣泛應(yīng)用于結(jié)核病輔助診斷，但諸多研究表明IGRAs檢測結(jié)果無法區(qū)分結(jié)核潛伏感染和活動性結(jié)核。根據(jù)WHO報道，世界范圍內(nèi)約有1/4-1/3的人感染了結(jié)核分枝桿菌，其中僅有5-10%的人會發(fā)展成為活動性結(jié)核。在此背景下，僅使用IGRAs作為活動性結(jié)核診斷的依據(jù)，會造成大量結(jié)核潛伏感染者被誤診為活動性結(jié)核，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和結(jié)核潛伏感染者過度治療。血QFT或者T-SPOT陽性的意義：如果檢測結(jié)果是陽性，提示機(jī)體有可能既往或者現(xiàn)在感染過結(jié)核菌，包括既往感染長期潛伏、活動性結(jié)核、結(jié)核治療停藥后，但需要結(jié)合患者的臨床癥狀、影像學(xué)（如胸部CT）和最主要的病原學(xué)檢測來進(jìn)行綜合判斷。血QFT或者T-SPOT陰性是否就可以排除結(jié)核：大部分情況下，血QFT或者T-SPOT陰性提示不存在結(jié)核感染，但在部分免疫功能低下人群或者實(shí)驗(yàn)室誤差的情況下，也會存在假陰性的可能。綜上，活動性結(jié)核病的診斷原則以病原學(xué)（細(xì)菌學(xué)）檢查為主，結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、相關(guān)輔檢及鑒別診斷。體檢發(fā)現(xiàn)血QFT或者T-SPOT陽性說明體內(nèi)曾經(jīng)有結(jié)核分枝桿菌感染，但是只要免疫功能正常，沒有任何癥狀、CT檢查都正常，則為潛伏結(jié)核感染，無需治療，沒有傳染性。門診經(jīng)常遇到健康人來進(jìn)行T-SPOT檢測篩查結(jié)核的，但事實(shí)上并不推薦，合理的順序是先進(jìn)行影像學(xué)檢查，如有必要再進(jìn)行進(jìn)一步的結(jié)核相關(guān)檢查。

徐某某（YT），女，48歲(出生時間：1974-06-04)，岳陽人甲狀腺癌-放療視角PET（2022-11-15）：放療靶區(qū)：同時服用抗結(jié)核藥物：利福平+異煙肼放療（局部）+抗結(jié)核治療（全身）單次放療(2022-11-16)：8Gy/1Fx放療計劃：

Xpert是一種新型、快速、自動的實(shí)時PCR檢測技術(shù)，敏感性較高，僅需5個純化DNA基因片斷或131個菌落/ml即可檢出結(jié)核菌，2小時就可出報告，還可同時檢測利福平耐藥。XPERT即Xpert，Xpert陽性通常提示發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌（包括已經(jīng)被殺滅的結(jié)核桿菌）的存在，但是不可以確診結(jié)核，Xpert陽性不能確診的是活動性結(jié)核，因?yàn)榻Y(jié)核的潛伏性感染和既往感染，都可造成Xpert陽性，也不能代表一定就會有傳染性，因?yàn)轶w內(nèi)殘存的已經(jīng)被殺滅的結(jié)核桿菌做該項(xiàng)檢查的時候，同樣可以出現(xiàn)陽性，因此臨床應(yīng)結(jié)合其他檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行確診。結(jié)核Xpert是一種分子生物學(xué)檢測技術(shù)，采用聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)，將標(biāo)本中微量的結(jié)核菌加以擴(kuò)增，其意義在于檢測受檢者體內(nèi)是否存在結(jié)核分枝桿菌，Xpert陽性說明有結(jié)核桿菌存在，但不一定是活動性結(jié)核。結(jié)核Xpert檢測結(jié)果比較準(zhǔn)確，結(jié)果出得也快，約2個小時出報告，可以直接從受檢者新鮮痰液或者是凍存痰液中，檢測結(jié)核分枝桿菌及其對利福平的耐藥性?；顒有越Y(jié)核的診斷除上述檢驗(yàn)外，還要結(jié)合流行病學(xué)史及臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、盜汗、干咳、體重減輕等，同時應(yīng)依靠影像學(xué)依據(jù)，如雙肺X光片或者CT顯示有典型結(jié)核病灶存在和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)。確診活動性結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)是找到結(jié)核桿菌，可以通過取呼吸道分泌物痰液檢查，或者培養(yǎng)結(jié)核桿菌等方法進(jìn)行確診。

現(xiàn)在各個醫(yī)院幾乎都能做結(jié)核T-spot檢查，在有些地方甚至成了常規(guī)的體檢項(xiàng)目。很多人體檢后會來看醫(yī)生并詢問結(jié)核T-spot陽性是怎么一回事？有沒有傳染性？是否需要治療？這里就簡單介紹一下結(jié)核T-spot經(jīng)常檢查。一、什么是結(jié)核T-spot檢查？所謂結(jié)核T-spot檢查實(shí)際上是一種新一代的檢測結(jié)核感染的免疫學(xué)診斷技術(shù)，是近年來發(fā)展的以T細(xì)胞為基礎(chǔ)的γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA），機(jī)體在結(jié)核分枝桿菌感染后可能會出現(xiàn)分枝桿菌蛋白的抗原，通過上述檢查可以測量這些抗原引起的免疫反應(yīng)。結(jié)核T-spot是一種酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)，是IGRA檢測的一種方法，通過抗原孔斑點(diǎn)形成細(xì)胞數(shù)減去陰性對照孔斑點(diǎn)形成細(xì)胞數(shù)，就可以得到產(chǎn)γ-干擾素T細(xì)胞的數(shù)量。如果結(jié)核抗原孔的斑點(diǎn)計數(shù)超過了相對對照孔而言的閾值，則視為結(jié)核分枝桿菌感染陽性。二、結(jié)核T-spot陽性有什么意義？在了解結(jié)核T-spot陽性意義之前，讓我們先了解一下結(jié)核菌素試驗(yàn)。結(jié)核菌素試驗(yàn)是一種傳統(tǒng)的檢測結(jié)核感染的方法。結(jié)核菌素是結(jié)核分枝桿菌的代謝產(chǎn)物，從液體培養(yǎng)基長出來的結(jié)核分枝桿菌中提煉而成，主要成分為結(jié)核分枝桿菌的分泌性蛋白。通過皮內(nèi)注射將結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）注入左前臂內(nèi)側(cè)上中三分之一交界處皮內(nèi)，使局部形成皮丘。48-96小時（一般為72小時）觀察反應(yīng)，結(jié)果判斷以局部硬結(jié)直徑為依據(jù)；＜5mm為陰性反應(yīng)，5-9mm為一般陽性反應(yīng)，10-19mm為中度陽性反應(yīng)，≥20mm或不足20mm但有水皰或壞死為強(qiáng)陽性反應(yīng)。陽性反應(yīng)提示存在對結(jié)核分枝桿菌的細(xì)胞免疫反應(yīng)，表示存在結(jié)核感染的可能性大，強(qiáng)陽性反應(yīng)提示活動性結(jié)核病的可能；陰性反應(yīng)特別是較高濃度試驗(yàn)仍然陰性則一般可以排除結(jié)核病。但是PPD試驗(yàn)與卡介苗（BCG）之間存在交叉反應(yīng)，在接種卡介苗的人群中雖然沒有結(jié)核感染也可以出現(xiàn)PPD皮試陽性，可以認(rèn)為是PPD的假陽性反應(yīng)。由于我國是廣泛接種BCG的國家，幾乎每個人都接種過BCG，PPD假陽性反應(yīng)者居多數(shù)，PPD很難對結(jié)核病做出準(zhǔn)確判斷。而結(jié)核T-spot檢測克服了結(jié)核菌素試驗(yàn)的不足。也就是說，如果結(jié)核T-spot檢測結(jié)果陽性的話，就是機(jī)體內(nèi)感染了結(jié)核分枝桿菌。三、結(jié)核T-spot陽性是否具有傳染性？一提到感染了結(jié)核，大家首先想到的是肯定具有傳染性，需要隔離。全球結(jié)核T-spot陽性者將近有20億。這個數(shù)據(jù)實(shí)在太嚇人了，20億結(jié)核感染者，比新冠還多，豈不是人人都要隔離？實(shí)際上，并不是這樣。結(jié)核T-spot陽性僅僅代表潛伏結(jié)核感染。所謂潛伏結(jié)核感染指的是結(jié)核分枝桿菌感染了人體，但在人體強(qiáng)大的免疫力下，并沒有形成結(jié)核的活動，臨床上沒有任何癥狀，影像學(xué)也沒有發(fā)現(xiàn)任何結(jié)核病灶。潛伏性結(jié)核感染是沒有傳染性的，根本不需要隔離。只有痰涂片顯示結(jié)核桿菌陽性者稱為開放性肺結(jié)核，這一類患者具有傳染性，才是需要隔離的。大部分結(jié)核感染者體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌處于靜止?fàn)顟B(tài)持續(xù)存活，細(xì)菌與宿主共生，宿主的免疫應(yīng)答控制結(jié)核分枝桿菌的復(fù)制和傳播，感染者可以一直不發(fā)病。潛伏性結(jié)核感染者一生中發(fā)展為活動性結(jié)核的可能性不到5%。一旦宿主的免疫功能損害便可導(dǎo)致潛伏的結(jié)核分枝桿菌重新活動和增殖，演變?yōu)榛顒有越Y(jié)核。免疫功能受損的高危因素包括：HIV感染、密切接觸者、接受器官移植、終末期腎病并接受血液透析、接受生物制劑治療及免疫抑制劑治療、矽肺等。四、潛伏結(jié)核感染是否需要治療潛伏結(jié)核感染活動或者再活動是活動性結(jié)核流行的重要來源。全世界潛伏結(jié)核感染比例高達(dá)20%-30%，而在所有的潛伏感染者中，僅有5%-10%的人群會在一生中發(fā)展為活動性結(jié)核。因此，世界衛(wèi)生組織目前建議在結(jié)核流行區(qū)域，對具有高危因素的潛伏性結(jié)核患者進(jìn)行預(yù)防性治療。而對于免疫功能正常的潛伏感染者可以不治療或者暫緩治療，密切監(jiān)測即可。治療方案是6個月和九個月的異煙肼單藥治療方案最為廣泛，部分國家也推薦3-4個月的利福平單藥方案。也可以利福噴丁聯(lián)合異煙肼，每周一次，共12劑治療，可能肝臟毒性更小。綜上所述，體檢發(fā)現(xiàn)T-spot陽性說明體內(nèi)有結(jié)核分枝桿菌感染，但是只要免疫功能正常，沒有任何癥狀、CT檢查都正常，則為潛伏結(jié)核感染，無需治療，也無需隔離，沒有傳染性。如果有免疫受損的高危因素，則要預(yù)防性抗結(jié)核治療。當(dāng)然，如果結(jié)核T-spot陽性，同時出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、盜汗等毒血癥狀，并有影像學(xué)表現(xiàn)時，應(yīng)考慮結(jié)核活動，需要進(jìn)行正規(guī)足療程的抗結(jié)核化療。如果痰涂片陽性，則為“開放性肺結(jié)核”，具有一定的傳染性，需要單間隔離直至痰菌轉(zhuǎn)陰，方可解除隔離。