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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺結(jié)核是長期嚴重危害人民群眾身體健康的慢性傳染病，主要通過呼吸道傳播，每個人都有可能被傳染。正確掌握肺結(jié)核的相關(guān)知識，科學防治很重要。?1.肺結(jié)核是一種什么疾病？肺結(jié)核是人體肺部感染結(jié)核桿菌后引起的慢性傳染病，是我國發(fā)病、死亡人數(shù)最多的重大傳染病之一。?2.肺結(jié)核的常見癥狀有哪些？肺結(jié)核以咳嗽咳痰2周以上或痰中帶血為常見癥狀，此外還有低燒、夜間盜汗、午后發(fā)熱、胸痛、疲乏無力、體重減輕、呼吸困難等。?3.結(jié)核病的傳染源有哪些？結(jié)核病的傳染源是正在患病的活動性肺結(jié)核患者，其中病原學陽性的肺結(jié)核患者是主要的傳染源。結(jié)核桿菌潛伏感染者、治愈的肺結(jié)核患者不具有傳染性。?4.什么是結(jié)核桿菌潛伏感染者？結(jié)核潛伏感染者會傳播嗎？結(jié)核潛伏感染是指機體內(nèi)感染了結(jié)核分枝桿菌，但沒有發(fā)生臨床結(jié)核病，沒有臨床細菌學或者影像學方面活動結(jié)核的證據(jù)。結(jié)核桿菌潛伏感染者不具有傳染性。?5.怎樣才能確定為結(jié)核潛伏感染？目前結(jié)核潛伏感染沒有金標準。WHO推薦的用于結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的診斷技術(shù)主要有PPD皮試和γ-干擾素釋放試驗兩種。當PPD皮試后的硬結(jié)達到一定大小或者γ-干擾素釋放試驗陽性，且經(jīng)過X線等其他檢查未發(fā)現(xiàn)活動性結(jié)核病灶，才能確定為結(jié)核桿菌潛伏感染。?6.結(jié)核潛伏感染者會變成結(jié)核病患者嗎？結(jié)核潛伏感染者是否發(fā)病取決于多種因素，包括感染菌量的多少、細菌毒力的強弱，以及感染者自身的免疫狀況等。一般結(jié)核潛伏感染者一生中發(fā)展為結(jié)核病的風險約為5-10%。但對于一些高風險人群，例如兒童、學生、HIV感染者，其感染結(jié)核桿菌后的發(fā)病風險很高，有的高達10-50%。?7.被確定結(jié)核潛伏感染后一定要預(yù)防性服藥嗎？由于兒童和學生的免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，因此，兒童和學生潛伏感染人群發(fā)展為活動性肺結(jié)核的可能性更大。此外，HIV感染者由于其免疫系統(tǒng)受損，感染結(jié)核桿菌后發(fā)病風險很高。因此這些人群應(yīng)該開展預(yù)防性服藥。結(jié)核潛伏感染者接受抗結(jié)核預(yù)防性治療，可以使其發(fā)病的風險大大減少。據(jù)研究，正確全程的預(yù)防性治療，可以降低60-90%的發(fā)病風險。預(yù)防性治療一般使用1-2種抗結(jié)核藥物，服藥時間一般為3-6個月。?8.我國的結(jié)核潛伏感染的現(xiàn)狀嚴重嗎？2000年，我國的第四次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國的結(jié)核潛伏感染率為44%。近年來，隨著我國結(jié)核病防控力度的加大、居民生活水平的不斷提高等因素，結(jié)核潛伏感染率也在不斷下降，據(jù)估計，目前我國的結(jié)核潛伏感染率約20%。?9.肺結(jié)核是如何傳播的？肺結(jié)核是呼吸道傳染病，肺結(jié)核病人通過咳嗽、咳痰、打噴嚏將結(jié)核菌播散到空氣中，健康人吸入帶有結(jié)核菌的飛沫即可能受到感染。?10.懷疑得了肺結(jié)核怎么辦？肺結(jié)核能治好嗎？懷疑得了肺結(jié)核，要及時到當?shù)亟Y(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)就診，國家免費為傳染性肺結(jié)核病人提供四種一線抗結(jié)核藥品和部分檢查。按醫(yī)生要求規(guī)范全程治療，絕大多數(shù)肺結(jié)核患者可以治愈，但切記不要盲目就醫(yī)或者隱瞞病情，導致延誤治療，治療效果差，更會傳染他人。?11.肺結(jié)核患者能否正常工作和學習？肺結(jié)核剛發(fā)生時，疾病處于進展期，很多病人還具有傳染性，此時應(yīng)暫停工作和學習，立即接受正規(guī)治療。學生患者應(yīng)由結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生診療后判斷是否開具休學診斷證明，根據(jù)休學診斷證明，學校對患肺結(jié)核的學生采取休學管理。患者何時能恢復工作或?qū)W習，也應(yīng)由結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生進行判定，并開具復學復工證明。?12.學校和集體生活單位發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人怎么辦？學校和集體生活單位是人群密集區(qū)，一旦發(fā)生肺結(jié)核，極易造成蔓延，嚴重時還能造成暴發(fā)流行。因此，當學校和集體生活環(huán)境中出現(xiàn)肺結(jié)核病人，首先要讓病人離開集體環(huán)境并接受正規(guī)抗結(jié)核治療，其次對周圍接觸人群進行必要的篩查，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時進行診療。PPD篩查陰性者，3-6個月后最好再進行一次檢查。篩查發(fā)現(xiàn)的單純PPD強陽性者，則應(yīng)在醫(yī)生指導下采取預(yù)防性服藥，拒絕接受預(yù)防性服藥干預(yù)者應(yīng)在首次篩查后3月末、6月末、12月末到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)各進行一次胸部X光片檢查。?13.如何在日常生活中預(yù)防肺結(jié)核由于結(jié)核菌的感染是導致本病發(fā)生的直接原因，因此應(yīng)盡量減少與肺結(jié)核病人的接觸。不隨地吐痰，咳嗽、打噴嚏時掩口鼻，戴口罩可以減少肺結(jié)核的傳播。此外生活有常，飲食有節(jié)，勤洗手、多通風，強身健體有利于預(yù)防肺結(jié)核。新生兒出生后應(yīng)立即接種卡介苗，對預(yù)防嬰幼兒重癥結(jié)核病有一定作用。在校學生要注意勞逸結(jié)合，合理膳食，尤其是初、高中畢業(yè)班的同學，應(yīng)盡量避免熬夜，防止過度疲勞。學校及集體單位應(yīng)積極開展愛國衛(wèi)生運動，加強學校環(huán)境衛(wèi)生的清掃和消毒，特別要注意教室和集體宿舍經(jīng)常開窗通風，保持空氣新鮮。2022年09月02日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的呼吸系統(tǒng)慢性傳染性疾病，具有患病率高、病死率高、耐藥率高的特點。其好發(fā)于上肺尖部、后段及下肺背段，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為典型和不典型肺結(jié)核，不典型肺結(jié)核指臨床表現(xiàn)、胸部影像學表現(xiàn)及病變部位不符合臨床常見的肺結(jié)核病。根據(jù)WHO統(tǒng)計，我國是全球22個結(jié)核病流行嚴重國家之一，同時也是全球27個耐多藥肺結(jié)核流行嚴重國家之一。近年來，隨著我國人口的增加及環(huán)境的不斷改變，肺結(jié)核患病率也不斷升高。及時、準確診斷肺結(jié)核是治療和控制結(jié)核病流行的最重要措施。然而，不典型肺結(jié)核因臨床及影像學表現(xiàn)不典型，與肺炎、肺膿腫、肺腫瘤等疾病極為相似，鑒別診斷困難，極易造成誤漏診。那么，面對不典型肺結(jié)核，臨床上該如何診斷及鑒別診斷？誤診的原因有哪些呢？又該如何防范誤診呢？還請繼續(xù)往下看~肺結(jié)核診斷標準：①痰及肺組織萋-尼抗酸染色陽性，或痰及肺組織結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性；②肺組織病理檢查示上皮樣肉芽腫、干酪樣壞死、有多核巨細胞及大量淋巴細胞圍繞等典型表現(xiàn)，有或無抗酸染色陽性結(jié)果；或上皮樣細胞聚集，周圍淋巴細胞少或無淋巴細胞包繞；或肺泡腔內(nèi)滲出及壞死，不形成肉芽腫等非典型結(jié)核病變，但抗酸染色陽性；③經(jīng)抗結(jié)核治療有效，影像學肺部陰影吸收。同時具有①+②或①+③項者可確診。鑒別診斷：1與肺炎的鑒別診斷肺炎多起病較急，臨床表現(xiàn)主要為呼吸急促、持久性咳嗽和發(fā)熱，血白細胞明顯升高，可能會有單側(cè)胸痛，深呼吸和咳嗽時胸痛不適，有少量或大量痰，部分患者痰中帶有血絲;影像學檢查見大小不等的片狀、結(jié)節(jié)狀模糊影，或呈局限性或彌漫性磨玻璃影，病灶密度較均勻;一般予針對性治療2~4周病灶可完全吸收。肺結(jié)核起病可急可緩，多表現(xiàn)為低熱(午后為著)、盜汗、乏力、食欲不振、消瘦，常伴病灶周圍非特異性炎癥，血白細胞升高或正常，病變內(nèi)部密度不均，多伴有鈣化、空洞、纖維條索狀改變，周圍可見播散、衛(wèi)星灶，一般抗感染治療無效。結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果及病灶影像特點，可鑒別二者。2與肺癌的鑒別診斷肺癌多發(fā)于高齡人群，病灶形態(tài)多樣，邊緣欠清，早期多呈直徑1~2cm的球形影，密度不均勻，當病灶逐漸增大呈圓形或類圓形時，密度升高，邊界清楚，但不整齊，呈分葉狀，有切跡或毛刺；部分肺癌患者會出現(xiàn)縱隔或肺門淋巴結(jié)增大，且邊界多不清晰。肺結(jié)核病灶直徑多為1.5~3.0cm，呈邊界光滑的球形或橢圓形影，病灶內(nèi)部密度不均，病灶周圍可發(fā)現(xiàn)小斑點狀及星芒狀或條索狀同步衛(wèi)星灶。肺結(jié)核引起的增大淋巴結(jié)邊界清晰，而肺癌引起的增大淋巴結(jié)邊界多不清晰，加之肺結(jié)核多見周圍衛(wèi)星灶，故通過上述特點有助于鑒別二者。3與肺膿腫的鑒別診斷不典型肺結(jié)核可出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、咳痰、血白細胞升高及影像學檢查發(fā)現(xiàn)肺部低密度實變病灶，極易誤診為肺膿腫。二者鑒別主要依靠多次痰液結(jié)核菌檢查，前者痰液結(jié)核菌檢查陽性，后者陰性，必要時可加行纖維支氣管鏡刷檢，多可避免誤診的發(fā)生。?1臨床表現(xiàn)不典型合并癥干擾診斷:不典型肺結(jié)核患者常缺乏低熱、胸悶、盜汗、咳嗽、乏力等結(jié)核中毒癥狀，無特異性癥狀體征，臨床醫(yī)生接診此類患者時?？紤]與現(xiàn)有癥狀相關(guān)的其他疾病，而忽視肺結(jié)核診斷，未行進一步檢查，導致臨床診斷難度加大。加之部分患者合并支氣管擴張、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等，掩蓋了肺結(jié)核本身癥狀，使得醫(yī)生忽視了肺結(jié)核診斷。2對不典型肺結(jié)核認識不足不典型肺結(jié)核臨床發(fā)生率較低，低年資醫(yī)生或非?？漆t(yī)生對不典型肺結(jié)核認識不足、警惕性不高、診斷經(jīng)驗欠缺，常根據(jù)個人“經(jīng)驗”先入為主，未考慮結(jié)核病可能，未注意詢問個人家庭結(jié)核病史或密切接觸史，繼而未行針對性檢查，導致誤診。3未及早行特異性檢查痰液結(jié)核菌檢查、結(jié)核抗體檢查、紅細胞沉降率、PPD試驗是診斷肺結(jié)核的重要檢查，但不能作為確診依據(jù)，僅可作為輔助診斷資料。4對該病影像學表現(xiàn)不熟悉肺結(jié)核影像學表現(xiàn)具有多樣性，表現(xiàn)為“同病異影”，易誤診為肺癌、肺炎、炎性假瘤、肺膿腫等疾病。肺部紋理增多、模糊影者易誤診為肺炎;對于結(jié)節(jié)或腫塊型孤立性病灶，出現(xiàn)分葉征、毛刺征者易誤診為肺癌。肺結(jié)核好發(fā)部位為上葉尖后段及下葉背段，對出現(xiàn)于中下肺葉的病灶往往忽視本病。?加強對本病的認識，提高警惕全面分析病情臨床醫(yī)生應(yīng)加強對不典型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)及影像學特征的認識，提高警惕性，拓展診斷思維，詳細了解病史，注意詢問個人家庭結(jié)核病史或密切接觸史，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、相關(guān)醫(yī)技檢查結(jié)果充分全面分析病情。加強對本病肺部影像學特征的了解影像學檢查是肺結(jié)核的首選篩查方法，要熟知肺結(jié)核的不典型影像學表現(xiàn)，提高對肺結(jié)核影像學“同病異影”的認識，仔細觀察肺部病灶內(nèi)微小鈣化點、微小空洞及微小衛(wèi)星灶等有助于確診肺結(jié)核。及時行特異性檢查項目痰液結(jié)核菌檢查陽性率較低，故臨床提倡重復多次檢查以提高致病菌檢出陽性率，約50%的肺結(jié)核誤診病例均因單次痰液結(jié)核菌檢查陰性所致。PPD試驗、結(jié)核抗體測定、紅細胞沉降率檢查亦不能作為確診依據(jù)，故對可疑患者應(yīng)積極行CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活組織病理檢查及纖維支氣管鏡刷檢以明確診斷疾病。對于高度懷疑肺結(jié)核而相關(guān)檢查又不能明確診斷或不配合檢查者，可行診斷性抗結(jié)核治療，若治療有效，有助于確診疾病。?不典型肺結(jié)核因臨床表現(xiàn)無特異性，影像學表現(xiàn)不典型、復雜多樣，誤診率較高。接診醫(yī)生應(yīng)提高對不典型肺結(jié)核的認識，熟知其影像學表現(xiàn)，并結(jié)合多次痰液結(jié)核菌檢查、纖維支氣管鏡刷檢、CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活組織病理檢查等結(jié)果，拓寬診斷思路，全面綜合分析病情，盡量減少或避免不典型肺結(jié)核的誤診誤治。2022年08月15日1497
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胡鳳山主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 怎樣鑒別肺結(jié)核與肺癌？肺部檢查有占位，不知道是肺癌還是結(jié)核，該怎么鑒別呢？首先，癥狀有區(qū)別。肺結(jié)核通常有陰虛的表現(xiàn)，比如乏力、消瘦、潮熱盜汗、低熱、咳嗽、咯血等；肺癌以咳嗽、咯血、胸痛等癥狀為主。其次，肺部ct的表現(xiàn)也有區(qū)別。肺結(jié)核通常會有炎性的表現(xiàn)，例如條索、斑片等，以及空洞、纖維化、鈣化等特殊表現(xiàn)；而肺癌則是有形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛糙、密度不勻、分葉征、毛刺征、胸膜牽扯征、血管穿行征等表現(xiàn)。最后，如果通過癥狀和ct不容易分辨的，可以做一些其他的檢查。例如痰涂片、痰培養(yǎng)、肺部穿刺、支氣管鏡等。2022年08月13日1068
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 ?結(jié)核病（tuberculosis,TB）是世界范圍內(nèi)最常見的傳染性疾病之一，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計數(shù)據(jù)，全球有近20億人感染結(jié)核分枝桿菌，2018年約有1000萬TB患者，死亡人數(shù)達150萬人。由于抗結(jié)核藥物的廣泛使用，耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）的患病率逐年上升，給結(jié)核病的防治帶來了很大的困難。免疫治療是TB的重要輔助治療之一，距今已有130年的歷史，隨著MDR-TB患者迅速增多，近30年免疫治療才開始被學界重新認識。我國TB免疫治療起步較晚，不少醫(yī)生對免疫治療缺乏認識，治療普及率低。為此，中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會最近發(fā)布了《結(jié)核病免疫治療專家共識（2022年版）》，今天就來帶大家一起看看TB免疫治療究竟有哪些臨床價值？?一、免疫治療的基本概念和病理生理基礎(chǔ)TB不僅是一種細菌感染性疾病，也是一種免疫性疾病，機體對結(jié)核分枝桿菌的免疫識別、免疫反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)決定了TB的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。大多數(shù)人體感染結(jié)核分枝桿菌后不會進展為活動性結(jié)核?。ˋTB），結(jié)核分枝桿菌可通過包括吞噬體成熟、空泡逃逸、自噬、抗原遞呈和代謝通路等宿主效應(yīng)機制維持長期感染狀態(tài)，僅5%~10%潛伏感染者會發(fā)展為ATB。人體促炎反應(yīng)和抗炎反應(yīng)之間的平衡決定了結(jié)核分枝桿菌感染患者的結(jié)局，結(jié)核分枝桿菌引起的過度的促炎反應(yīng)會導致肺組織嚴重受損，有利于結(jié)核分枝桿菌經(jīng)氣道傳播。TB患者普遍存在免疫功能異常，免疫缺陷或免疫功能異常會影響宿主抗結(jié)核分枝桿菌的能力。免疫治療是指應(yīng)用免疫制劑調(diào)節(jié)機體的免疫狀態(tài)，使機體對疾病產(chǎn)生適當?shù)拿庖邞?yīng)答，從而防治疾病的治療方法。通過免疫治療，可使具有不同免疫功能的TB患者達到免疫增強、免疫抑制或雙向調(diào)節(jié)作用，從而達到提高療效、減少耐藥、預(yù)防復發(fā)、減輕組織損傷以及改善預(yù)后的效果。與抗結(jié)核治療相比，以宿主導向治療（HDT）為核心的TB免疫治療可有效對抗繁殖的耐藥菌、藥物敏感菌和休眠菌，與抗結(jié)核治療協(xié)同發(fā)揮縮短療程的作用。研究表明，免疫治療聯(lián)合抗結(jié)核治療可發(fā)揮“1+1>2”的增強效應(yīng)，加速病灶吸收、空洞閉合及痰菌轉(zhuǎn)陰。?二、免疫治療的分類和常用藥物TB免疫治療多適用于外周血淋巴細胞百分比及絕對計數(shù)減少的初、復治肺結(jié)核（PTB）及肺外TB患者，尤其適用于重癥、耐藥或無反應(yīng)性TB以及合并原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷疾病或惡性腫瘤的TB患者。TB免疫治療主要包括免疫調(diào)節(jié)和免疫重建，免疫調(diào)節(jié)主要通過免疫調(diào)節(jié)劑，使機體原有的免疫功能增強，有害的免疫反應(yīng)減輕或消除；免疫重建是指通過干細胞移植技術(shù)恢復或增強患者的細胞免疫功能。目前臨床常用的TB免疫治療主要是通過免疫調(diào)節(jié)劑，包括生物制劑（疫苗制劑、細胞因子制劑和非特異性制劑）和化學藥品（宿主導向治療藥品、具有免疫調(diào)節(jié)作用的藥品）（表1、表2）。表1?結(jié)核病免疫治療的常用生物制劑?表2?結(jié)核病免疫治療的常用化學藥品?注：TBM：結(jié)核性腦膜炎值得注意的是，盡管TB的免疫治療取得了一定的進展，但是免疫制劑臨床起效較慢，不能快速殺滅結(jié)核分枝桿菌，且部分藥物屬于“雙刃劍”。因此，TB的治療始終應(yīng)以化療為主，免疫治療僅可作為輔助性治療方法，不能替代抗結(jié)核治療。2022年08月07日854
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趙彬副主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 結(jié)核桿菌的生存力強大結(jié)核桿菌的細胞壁富含脂質(zhì)，約占其干重的60%，使其比一般細菌更為堅固、致密，有效地提供了保護。1.????結(jié)核桿菌在自然環(huán)境中表現(xiàn)出極強的抵抗力。在3％鹽酸、6％硫酸、4％燒堿中可存活15分鐘，遠超絕大多數(shù)細菌。其在痰液中的生存能力更為顯著，干燥的痰液內(nèi)結(jié)核桿菌可存活6～8個月。由于國人衛(wèi)生習慣不佳，普遍存在隨地吐痰現(xiàn)象，結(jié)核桿菌在痰液中的長期存活導致其在自然環(huán)境中廣泛分布。因此，即使未直接接觸到傳染性病人，人們也有可能在被病人痰液污染的環(huán)境中感染結(jié)核桿菌。2.????結(jié)核桿菌對人體免疫系統(tǒng)的抵抗力同樣顯著。其對非特異性免疫系統(tǒng)的抵抗力強，其鎧甲般的細胞壁完美地保護著其本身，即使被中性粒細胞或巨噬細胞吞噬，仍能長期存活，并可能繼續(xù)分裂繁殖，甚至傳播到其他部位。相較之下，結(jié)核桿菌的特異性免疫主要是細胞免疫，屬于第Ⅳ型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)，而體液免疫則無重要作用。值得注意的是，結(jié)核桿菌特異性免疫僅在存在結(jié)核桿菌或其組分時才產(chǎn)生，一旦體內(nèi)的結(jié)核桿菌或其組分消失，免疫力也會隨之消失?？ń槊缡且环N減毒活菌疫苗，接種后免疫力可維持3-5年，但其保護水平會逐年下降，約經(jīng)過10-20年后基本失效。這種情況常出現(xiàn)在十幾歲至二十幾歲的人群中，而正是這個年齡段人群中結(jié)核病的發(fā)病高峰期。然而，卡介苗并不能完全預(yù)防結(jié)核桿菌感染，只能降低感染后患重癥結(jié)核?。ㄈ缪翰ド⒑湍X膜炎）的幾率。3.????結(jié)核桿菌對抗生素的耐藥性也十分顯著。同一個患者體內(nèi)可能存在多個結(jié)核病灶，而不同病灶的環(huán)境和微環(huán)境也各不相同，導致結(jié)核桿菌的數(shù)量巨大且表現(xiàn)多樣化。其具有藥物外排系統(tǒng)，即使藥物有效，也可能因外排或降解失活。二、結(jié)核病為全身性疾病結(jié)核菌可通過口鼻進入人體，隨呼吸和吞咽進入肺部和消化道。肺內(nèi)通常無致病菌，而消化道則寄居大量正常菌群，能抑制結(jié)核菌的進一步侵襲，因此結(jié)核病主要表現(xiàn)為肺結(jié)核，消化道結(jié)核相對較少。肺結(jié)核初次感染或人體抵抗力降低時，結(jié)核病灶可破潰入血液循環(huán)，散播至全身各組織器官，導致肺外播散。一種說法認為，除頭發(fā)、指甲外，人體各器官只要能出血，就可能有結(jié)核病灶。肺內(nèi)病灶也可在咳嗽時通過氣管傳播至其他肺葉。臨床常見的結(jié)核病包括：肺結(jié)核、脊柱結(jié)核、四肢關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、胸壁結(jié)核、頸部淋巴結(jié)核、腸結(jié)核、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、腹腔結(jié)核、盆腔結(jié)核、男女生殖系統(tǒng)結(jié)核，以及較少見的耳結(jié)核、眼結(jié)核等。臨床診斷主要依靠CT檢測病灶，但其分辨率有限，微小的結(jié)核結(jié)節(jié)可能無法顯示，臨床表現(xiàn)可呈現(xiàn)潛伏感染狀態(tài)。三、結(jié)核病為慢性疾病結(jié)核菌可散播至全身各組織器官，而現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)無法完全消滅體內(nèi)休眠期菌?；颊攥F(xiàn)存的結(jié)核病灶或潛伏結(jié)核病灶在各種免疫力降低情況下仍有復發(fā)或再次傳染的可能性。人體內(nèi)的結(jié)核菌群不僅數(shù)量眾多，而且處于不同的代謝狀態(tài)，A菌群：代謝旺盛，不斷快速繁殖，多存在于空洞內(nèi)和空洞壁或干酪灶內(nèi)，此菌群常造成病灶迅速進展。異煙肼、利福平殺菌效果最好；B菌群：存在于巨噬細胞內(nèi)，由于巨噬細胞內(nèi)的酸性環(huán)境而生長緩慢。吡嗪酰胺殺菌效果最好，異煙肼、利福平次之；結(jié)核性肉芽腫形成時，毛細血管堵塞，病灶內(nèi)處于缺氧狀態(tài)，結(jié)核菌就會進入休眠狀態(tài)。C菌群：大部分時間屬休眠狀態(tài)，僅有短暫突發(fā)性旺盛生長的菌群。利福平殺菌效果好。B、C菌群常常在快速繁殖的菌群被殺滅后逐漸發(fā)展為優(yōu)勢菌群而成為結(jié)核病灶復發(fā)的根源；D菌群：完全休眠菌，藥物不起作用，只能依靠機體免疫力清除。2022年07月20日789
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方海林副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 脊柱外科 結(jié)核病會導致不孕嗎？ 隨著二胎、三胎政策的開放，很多高齡的準媽媽都在躍躍欲試，通過自然受孕，一到兩年沒有成功的就去嘗試人工輔助，結(jié)果呢，排查出來很多生殖系統(tǒng)的結(jié)合。 前一段時間，門診就有這樣一位病人，38歲。 所有的準備工作都做完了，準備做試管。 檢查發(fā)現(xiàn)呢，這個T細胞陽性，PPD也是個陽性。 醫(yī)生告訴他，去排查結(jié)核。 這些病人也是一頭霧水，自己從來沒有得過結(jié)核，家人也沒有。 怎么會出現(xiàn)這樣的情況呢？ 我們要說引起不孕癥的原因，其實有很多。 但是生殖系統(tǒng)的結(jié)合占了第一位。 這位病人也算是比較幸運，通過排查呢，確實發(fā)現(xiàn)是早期的肺結(jié)核和腎結(jié)核的改變。 我們給予了及時的治療。 有的時候也很難想象，這樣的疾病漏診以后呢，會對病人和周圍的人產(chǎn)生多大。2022年05月27日264
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張冬副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 胸外科 一、空洞病變:空洞的發(fā)生是由于病變內(nèi)組織發(fā)生壞死液化、并經(jīng)支氣管排出，氣體進入病變內(nèi)所致?？斩床∽兌嘁娪诜谓Y(jié)核、肺癌、肺膿瘍。其他病變?nèi)甾D(zhuǎn)移瘤、韋氏肉芽腫及肺吸蟲病等也可表現(xiàn)為空洞影像。CT發(fā)現(xiàn)空洞病變較平片敏感,對于空洞的各種征象CT也能清楚顯示。根據(jù)空洞的數(shù)目可對于病變進行分類。單發(fā)空洞的常見疾病為肺結(jié)核、肺癌和肺膿瘍。多發(fā)空洞為肺結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤、韋氏肉芽腫和肺吸蟲病。1、空洞的部位：空洞的部位對于診斷有參考價值。對于單發(fā)空洞，肺結(jié)核空洞好發(fā)于兩肺上葉尖、后段和下葉背段。在下部肺野及肺臟的前部肺結(jié)核空洞較少見。肺膿瘍空洞以肺的下垂部多見,但也見于其他部位。肺癌空洞可發(fā)生在任何部位。和結(jié)核相比,下部較多見。在多發(fā)空洞病變中,肺結(jié)核以中上肺野及肺臟的后部多見,血源性的肺膿腫,轉(zhuǎn)移瘤可位于各個部位,但以中下肺野多見。肺吸蟲可在兩肺任何部位，為多發(fā)性。2、空洞大小:肺結(jié)核空洞以2～3cm多見,較大空洞比較少見。肺癌空洞一般較大,多在4cm以上。肺膿瘍空洞也以4cm以上多見。3、空洞壁的形態(tài)：空洞壁的厚度一般以3mm為界分為薄壁空洞和厚壁空洞,小于3mm者為薄壁空洞,見于肺結(jié)核。大于3mm為厚壁空洞,見于肺結(jié)核、肺癌及肺膿瘍。肺結(jié)核厚壁空洞外緣光滑、清楚,內(nèi)緣可凹凸不平或較平滑。肺癌空洞外緣具有周圍型肺癌的特點,即有分葉、毛糙,但也可較清楚,其壁薄厚不均,內(nèi)緣凹凸不平,可見結(jié)節(jié)狀突起。急性肺膿瘍空洞外緣有模糊不清的炎性浸潤陰影,內(nèi)壁光滑。4、空洞內(nèi)的形態(tài)空洞內(nèi)有結(jié)節(jié)或球形病變者見于肺結(jié)核、肺膿瘍,為殘存的壞死物或合并霉菌球?？斩磧?nèi)有液平以肺膿瘍?yōu)槎嘁姟?、空洞周圍病變:肺結(jié)核空洞有引流支氣管連向肺門。肺癌空洞可引起近端支氣管狹窄及梗阻。肺結(jié)核周圍有衛(wèi)星灶,為斑點狀或條索狀,有的空洞可見條索狀陰影,呈放射狀,與空洞相連,但其分布不均。肺癌空洞有阻塞性肺炎,其炎性影像多分布在病變的遠肺門側(cè)。肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大為肺癌空洞的征象。二、空腔病變空腔病變是指肺內(nèi)生理腔隙的異常擴張?？涨槐谳^空洞壁薄,一般為1mm左右。空腔見于先天性肺囊腫和肺大泡。金黃色葡萄球菌引起肺氣囊也屬于空腔病變。這些病變均為單發(fā)或多發(fā)。在病變部位上，先天性肺囊腫可發(fā)生于肺臟任何部位。肺大泡好發(fā)于在肺尖和肺底胸膜下。在病變的大小上，先天性肺囊腫從1～2cm至10cm以上。肺大泡可從數(shù)mm至占據(jù)相當一個肺葉范圍以上。對于空腔的壁，肺大泡的壁較先天性肺囊腫薄,有時部分肺大泡壁顯示不清?？涨粌?nèi)多數(shù)情況僅為氣體。當合并感染時可出現(xiàn)液平。肺囊腫合并感染有時類似急性肺膿瘍。肺囊腫內(nèi)有結(jié)節(jié)或球形影像考慮為合并霉菌球。囊壁局限增厚或有壁結(jié)節(jié)為癌變表現(xiàn)。三、為什么肺癌和肺轉(zhuǎn)移瘤也能形成薄壁空洞有時候肺癌和肺轉(zhuǎn)移瘤也會形成薄壁空洞，胸部透視或在胸片上發(fā)現(xiàn)薄壁空洞時，如果病史長一些，往往考慮為囊腫或結(jié)合空洞，較少考慮到肺癌。甚至手術(shù)已證實肺癌后，仍感到不能理解。文獻上有兩種解釋：1、當腫瘤在小支氣管并起到活瓣作用時，其遠端氣腔可因此膨脹擴大，以后支氣管內(nèi)的腫瘤逐漸長如氣腔壁內(nèi)；2、腫瘤結(jié)節(jié)先形成空洞，以后由于小支氣管內(nèi)腫瘤的活瓣作用，使空洞壁變得更薄。由此可見，形成薄壁空洞的機制是不同的。我們曾觀察到壁薄如囊腫的肺癌空洞，經(jīng)病理證實，也有兩種情況：1、瘤灶溶解形成薄壁空洞；2、先天性肺囊腫引起惡變。當薄壁空洞的鑒別診斷發(fā)生困難時，支氣管造影有幫助。如果在支氣管造影片發(fā)現(xiàn)支氣管狹窄或梗阻，應(yīng)首先考慮為肺癌。轉(zhuǎn)移瘤形成薄壁空洞時常與肺內(nèi)結(jié)節(jié)灶并存。2022年03月23日2046
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 肺癌發(fā)病率居高不下，逐年上升，很多人做了胸部CT，如果報告提示肺結(jié)節(jié)就會非常緊張，第一時間聯(lián)想到會不會是肺癌。實際上，大部分肺結(jié)節(jié)是良性的，以慢性炎癥增殖灶居多，真正需要手術(shù)的惡性肺結(jié)節(jié)僅占肺結(jié)節(jié)人群的5%左右。在實性結(jié)節(jié)中，有三種良性結(jié)節(jié)有可能會誤診為肺癌，在臨床上偶爾能遇到，最終手術(shù)的病理結(jié)果并不是肺癌，這樣的結(jié)局也往往令患者有種劫后余生的感覺。 1.炎性假瘤 炎性假瘤，顧名思義就是假的腫瘤，不是真腫瘤，只是外觀或者影像學上看起來像腫瘤。從本質(zhì)上，它是一種慢性、非特異性、增殖性的炎癥，又稱為炎性肌纖維母細胞瘤或增生。這類病變一般是以前的肺部感染沒有完全吸收，逐漸產(chǎn)生肉芽腫和慢性化增殖，在肺部形成一個結(jié)節(jié)或腫塊。炎性假瘤男女均可發(fā)生，但多見于中年男性，近一半的病人無癥狀。通常右肺多見。X線及CT上表現(xiàn)為孤立的、界限清楚的圓形或卵圓形或分葉狀結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)周圍有“毛刺”，有“分葉”，較大者腫塊界限不清，偶見鈣化或空洞形成。很容易誤診為肺癌而行手術(shù)治療。 由于炎性假瘤診斷有時確實比較困難，難以與肺癌鑒別，當無法判斷是炎性假瘤還是肺癌時，可以考慮氣管鏡或肺穿刺活檢，或者盡早手術(shù)治療，當術(shù)中快速病理提示炎性時，可以僅切除假瘤部位，而不必肺葉切除。 2.結(jié)核球 結(jié)核球是指纖維包裹的干酪病灶，可表現(xiàn)為單個病灶伴有纖維包裹，或多個病灶出現(xiàn)相互的融合，或空洞引流支氣管堵塞，空洞內(nèi)的非液性物質(zhì)填塞構(gòu)成。屬于繼發(fā)性肺結(jié)核，單發(fā)或多發(fā)，可與繼發(fā)性肺結(jié)核的其它臨床表現(xiàn)并存。結(jié)核球不是腫瘤，只是肺結(jié)核的一種特殊形態(tài)，但結(jié)核球有時候有可能會誤診為肺癌，其原因是少部分結(jié)核球在CT圖像上與肺癌比較相似。 結(jié)核球常常呈圓形或者橢圓形，在CT上可以看到邊緣光滑，但有時候也可以出現(xiàn)毛糙，或者淺分葉，大多數(shù)結(jié)核球在1.5-3cm左右。結(jié)核球內(nèi)常看到鈣化或者空洞，在結(jié)核球周圍可以看到小片狀的病灶，稱為衛(wèi)星灶，部分患者可伴有胸膜增厚。如果結(jié)核球沒有鈣化、空洞，沒有衛(wèi)星灶，而表現(xiàn)為邊緣毛糙，淺分葉的話，有可能誤診為肺癌。 3.肺真菌感染 肺癌在胸部CT上的典型的表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)或者腫塊，有時候肺真菌感染也有可能會有這種表現(xiàn)，比如隱球菌感染，就有可能會以結(jié)節(jié)或者腫塊為主要表現(xiàn)，甚至是不伴隨有明顯臨床癥狀，這種影像表現(xiàn)可能會被誤診為肺癌。有些病人有咳嗽、咳痰、咳血及消瘦等癥狀，也與肺癌極其相似。甚至在PET-CT上，SUV值與肺癌也在差不多區(qū)間。 還有一些曲霉菌感染的患者，也有可能會出現(xiàn)類腫瘤征，可能會出現(xiàn)肺門的腫塊，導致支氣管的閉塞，甚至可能侵襲到血管，這些情況與肺癌的表現(xiàn)是很相似的，也有可能誤診為肺癌。 真菌感染通常發(fā)生在免疫力低下人群，有長期抗生素使用史，長期激素使用史的病人。對于臨床上無法鑒別的結(jié)節(jié)或腫塊，建議做真菌相關(guān)檢查，比如G試驗，GM試驗，乳膠凝聚試驗、反復痰培養(yǎng)等。2022年02月18日1244
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