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楊澄清副主任醫(yī)師 武漢市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺是人體呼吸的重要器官，我們吸入空氣排出人體的廢氣（二氧化碳）得以生存。由于肺與外界相通，俗話說“肺為嬌臟”，指肺是人體最嬌弱的器官之一，容易受外界病菌侵犯，最容易感染各種病原體從而導(dǎo)致肺部感染。病原體是指能感染人體的致病性微生物等，自然界存在數(shù)萬種，如果感染肺部致病則叫肺部感染，我們也稱之為肺炎。常見感染肺部的病原體包括病毒、細菌、支原體、衣原體、真菌等。肺部感染病原體致病，與這些病原體吸入呼吸道后對人體的攻擊力強過人體的防御力有關(guān)。每種病原體攜帶的兵力與武器不同，以及每個人的防御力不同導(dǎo)致最終肺部感染的戰(zhàn)況不同（疾病輕重不一）。攻擊嬌肺最常見的敵人是細菌，但細菌這個家族各類士兵千千萬，其中有個歷史悠久的世襲異族叫“結(jié)核君”，早在300萬年前就開始攻擊人類。目前全球1/4的人都被它攻擊過成為結(jié)核潛伏感染，每年全球超過1000萬人被它打敗患有肺結(jié)核。為什么結(jié)核君這個異族與其他肺部細菌感染相比對人類危害如此之大？因為它具有：結(jié)核君可以乘坐飛艇（唾液、飛沫）自由攻擊，當它成功攻破人肺臟患上肺結(jié)核后，可以在肺內(nèi)大量繁殖，同時通過病人的唾液或飛沫傳染給密切接觸的人讓他們也得結(jié)核病。結(jié)核君是地表最強“潛伏者”。當結(jié)核君準備攻擊到人體但感覺防御頑強不易攻破時，它可以偷偷潛伏下來，讓人毫無知覺，待人放松警惕則攻破人體防線。結(jié)核君不僅可以長期潛伏人體，就算它攻破人體防線時也常常逐步蠶食，時刻表現(xiàn)為正人君子形象，緩慢破防，常無任何癥狀，不易發(fā)覺。如不對防御能力不足的人定期做安全檢查，很可能發(fā)現(xiàn)敵人時已大部分被破防，為時甚晚。結(jié)核君生命力非常頑強，不易被殺死，就如打不死的小強，在干燥的痰液內(nèi)可成活6-8個月。如果已經(jīng)攻入人體，要打敗它一兩種武器無能為力，常常至少需要四種武器（四種很強的藥物一起用）方能戰(zhàn)勝！結(jié)核君除了是地表最強“潛伏者”，同時也是最強“偽裝者”。它攻擊人體后常偽裝成其他敵人，讓人難分敵友，它常常模仿成其他細菌性肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、腫瘤等各類肺部疾病，讓醫(yī)生們難以準確識別出這個罪魁禍首。有時會讓醫(yī)生錯殺、誤殺。肺結(jié)核危害如此之大，我們?nèi)绾尉毦突鹧劢鹦亲R別肺結(jié)核與其他肺部感染呢？1.?對于可能遭遇到結(jié)核君的前線部隊（活動性肺結(jié)核患者的密切接觸者）以及防御脆弱人群（HIV感染者和艾滋病患者、免疫缺陷人群包括腫瘤化療、透析者、器官移植或骨髓移植者、矽肺患者、使用免疫抑制劑治療患者），我們需要進行結(jié)核菌的安全檢查（PPD/IGRA和/或胸片）。2.?不偽裝的結(jié)核君經(jīng)常有慢性的咳嗽、咳痰，咯血或痰中帶血，午后低熱等癥狀，這時我們需要通過雷達系統(tǒng)中的“信號捕捉器”（免疫學(xué)檢查如PPD/IGRA）確定有無結(jié)核菌侵犯；然后通過雷達系統(tǒng)中的“全景掃描”（影像學(xué)檢查如胸片或胸部CT）全面而詳細地展示肺部戰(zhàn)場；最后通過雷達系統(tǒng)中的“瞄準器”（細菌性檢查如抗酸染色、結(jié)核菌培養(yǎng)、分子生物學(xué)如TBDNA、TBRNA、Xpert等）鎖定結(jié)核君。但更多的結(jié)核菌不講武德，它可以偽裝成正人君子（毫無癥狀），也可以偽裝成兇神惡煞（其他細菌性急性肺炎出現(xiàn)高熱、咳膿痰、呼吸困難等）與你周旋。3.?雖然目前科技發(fā)達，雷達常開，可以全景掃描（胸片或胸部CT），每場戰(zhàn)役（肺部感染）清清楚楚。但我們也知道結(jié)核菌詭計多端，屬于百變妖孽。比如通常肺結(jié)核有其喜歡出現(xiàn)的肺部位置，常愛鉆洞（肺結(jié)核胸部CT常表現(xiàn)為空洞）打地道戰(zhàn)，又愛爬樹（肺結(jié)核胸部CT常表現(xiàn)為樹芽征），還喜歡堆石頭（胸部CT表現(xiàn)為鈣化）當堡壘，經(jīng)常打游擊（胸部CT表現(xiàn)為多灶多態(tài)），與其他細菌性肺炎喜歡打陣地戰(zhàn)有所不同（胸部CT大片狀實變），但很多情況下會換一種形式表現(xiàn)出來。4.?當我們看到戰(zhàn)場在肺尖或肺下葉背段或者遍地戰(zhàn)場時，尤其是戰(zhàn)場上可以看到地洞（空洞）、樹枝樹芽（樹芽征）、石頭（鈣化）時，我們需要端起“瞄準器”精準識別結(jié)核君。除了常規(guī)的“狙擊槍”，我們還需要利用“內(nèi)窺式狙擊槍”（支氣管鏡）和“穿甲彈”（經(jīng)皮肺穿刺活檢）等多種武器并用，精準識別結(jié)核君?？偠灾?，肺結(jié)核是一個需要我們時刻警惕的疾病。本文不僅揭示了其隱蔽性，也提供了有效的診斷和治療策略。讓我們攜手，用知識武裝自己，共同抵御這一健康威脅！供稿：武漢市肺科醫(yī)院?楊澄清主任插圖：體必康龍云仙來源：體必康2024年08月21日
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，有許多結(jié)友即使影像上挺典型像惡性的，但總是想著自己運氣不會這么差，總想著可能是炎癥，或可能是結(jié)核，或可能是其他特殊感染，不能接受是肺癌的診斷，或者即使醫(yī)生說“肺癌可能性大”或“90%是惡性的”，他也總認為自己應(yīng)該是那幸運的10%或小概率那側(cè)的。有時專科醫(yī)生也反復(fù)考慮感染呀、結(jié)核呀！查來查去，也不太接受惡性的判斷。當然也有其他許多結(jié)友即使告訴他基本上是良性的，又仍不斷擔憂萬一惡性怎么辦？天天焦慮的很！這都不對！其實肺癌的影像學(xué)判斷，特別對于有經(jīng)驗的專科醫(yī)生，準確性是不低的。影像符合惡性而仍要考慮非惡性，一定要有更為確切的依據(jù)，而且能解釋得通才行，否則不能總是心存僥幸。今天分享的這位結(jié)友，她的病灶在我看來，幾乎必定是肺癌，但她在某國內(nèi)非常著名的醫(yī)院看了許多時候，做了許多檢查，仍在猶豫和下不了決心。病史信息：基本信息：?女性，49歲。主訴：確診肺結(jié)核2月余?，F(xiàn)病史：患者2024年3月7日體檢，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)當時懷疑為肺癌，建議手術(shù)治療，患者拒絕手術(shù)，進一步檢查后查出結(jié)核桿菌菌，目前治療近兩個月。未訴特殊不適，為求進一步明確診治前來咨詢。結(jié)友提供的詳細資料：病人2024年3月初發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)，行1.2mm薄層CT，體檢描述如下：胸廓對稱，雙肺支氣管血管束稍增粗；右肺下葉(Se202，Im147-165)可見一大小約15×14mm混雜密度結(jié)節(jié)，形態(tài)欠規(guī)整，余雙肺上下葉可見多個結(jié)節(jié)，較大兩者位于右肺上葉尖段(Se202，Im56-69)及左肺下葉背段(Se202，Im114-120)，均為磨玻璃結(jié)節(jié)、形態(tài)欠規(guī)整、大小分別為13×10mm、13×8mm，左斜裂局部稍增厚；氣管、主支氣管通暢，雙側(cè)肺門影不大；縱隔影居中，未見明顯腫大淋巴結(jié)影；雙側(cè)胸腔未見積液征象。右側(cè)乳腺內(nèi)可見一大小約27×19mm結(jié)節(jié)狀低密度影。所示肝左葉見大小約11×9mm小囊樣低密度灶。檢查結(jié)論1.右肺下葉混雜密度結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，建議?？凭驮\、進一步檢查。2.雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，建議?？凭驮\。3.左斜裂局部稍增厚。4.右側(cè)乳腺內(nèi)結(jié)節(jié)灶，性質(zhì)待定，建議?？凭驮\。5.肝左葉小囊性病變可能。（后經(jīng)咨詢，補充以下信息：較大三個結(jié)節(jié)密度均為負值，較大那個密度不均勻且最高，CT值約-256.9Hu，右肺上葉尖段尖段結(jié)節(jié)CT值約-707HU，左肺下葉結(jié)節(jié)CT值約-602HU）一、在體檢中心要求下，前往上級醫(yī)院就診。1、2024年3月12日經(jīng)增強CT檢查，檢查描述如下：2、3月12日發(fā)現(xiàn)支原體感染二、住院做纖支氣管鏡檢查確診準廣泛性耐藥肺結(jié)核1、經(jīng)痰培養(yǎng)，2024年4月12號，發(fā)現(xiàn)分枝桿菌生長。痰涂片結(jié)核桿菌陰性2、耐藥檢查2024年4月26日確定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群；2024年4月26號結(jié)核分枝桿菌耐藥基因芯片rpoＢ突變，526C-G,katG突變315G-C；2024年6月3日檢查發(fā)現(xiàn)鏈霉素、異煙肼、利福平、左氧氟沙星、莫西沙星、利福布汀均耐藥；2024然后4月30日復(fù)查增強CT,影像基本無改變。三、結(jié)核治療抗結(jié)核治療方案：2024年5月1日起，服用貝達、氯法、環(huán)絲、利奈、左氧氟沙星（6月3日停，改成德拉馬尼治療。）2024年6月14日復(fù)查增強CT,影像基本無改變。這次增強CT檢查所見說是實性結(jié)節(jié)，診斷意見為右下肺混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，高度懷疑IAC,和以前表述有變化。癌癥篩查指標匯總：標準2024年3月12日2024年4月30日2024年6月14日神經(jīng)元特異烯醇化酶NSE0-16.315.5818.0525.77非小細胞肺癌相關(guān)抗原211/?細胞角蛋白19片段測定CYFRA21-10-3.30.91.331.96癌胚抗原CEA0-6.51.91.663.16鱗狀上皮細胞癌抗原SCC<2.51.280.64糖鏈抗原（125）/CA-1250-354.79糖鏈抗原（199/CA19-90-274.79糖鏈抗原15-3/CA15-30-355.81甲胎蛋白AFP0-72.21結(jié)核治療監(jiān)測指標匯總：標準2024年4月30日2024年5月6日2024年6月12日2024年6月15日2024年6月27日白細胞計數(shù)3.5-9.54.093.552.783.333.1中性粒細胞絕對值1.8-6.32.782.061.751.971.6紅細胞計數(shù)3.8-5.14.254.013.583.723.49血紅蛋白115-150127119114117114免疫球蛋白A0.7-41.751.69免疫球蛋白G7~169.789.25免疫球蛋白M0.4-2.32.342.31尿素2.6-7.53.342.883.32.92肌酐41-7355556448.5尿酸155-357203184181141.5鉀3.5-5.34.33.84鈉137-147142141141氯99-110110108108鈣2.11-2.522.132.262.05離子鈣1.1-1.41.111.181.07總蛋白65-8564.460.561.3白蛋白40-5541.34039.1球蛋白20-40232122丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶7-40952117.5天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶13-3518186.826.8這家醫(yī)院是結(jié)核定點醫(yī)院，三甲醫(yī)院。從第一次住院（3月12日）就建議我立即手術(shù)，行右下肺肺葉切除和右上肺楔形切除。因我是第一次行CT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，因此拒絕手術(shù)，出院用肺炎治療藥半月，準備觀察。后4月中旬通知我在住院時纖支氣鏡肺泡灌洗培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)分支桿菌，后繼續(xù)培養(yǎng)確定為結(jié)核分支桿菌，且確定為準廣泛耐藥性肺結(jié)核。吃藥治療一個半月，6月14日CT，因右下肺沒有吸收變化，懷疑是不是有肺癌風(fēng)險。另連續(xù)三次癌癥血液排查均無問題。想請葉教授看一看，1、判斷一下整個肺部結(jié)節(jié)傾向哪種，尤其是右肺下葉結(jié)節(jié)，有沒有可能是惡性腫瘤病灶？2、我從3月7日體檢一次薄層CT，到6月14日已經(jīng)在醫(yī)院的要求下又做了3次增強CT，密度是不是有點太高了？特別是我在服用治療肺結(jié)核的藥物，受副作用的影響，白細胞偏低，目前只有3.1。３、醫(yī)院因無法判定結(jié)節(jié)性質(zhì)，在6月14日建議我做pet-CT,我考慮結(jié)核治療只有一個多月，結(jié)節(jié)不變化也正常，而且pet-CT若像增強CT一樣，來一個代謝略增強，又白做了。而且更重要的是結(jié)核治療沒滿2個月，也不可能進行手術(shù)，所以我拒絕了pet-CT。請問pet-CT有必要做嗎？什么時候做比較合適？4、如果該結(jié)節(jié)惡性腫瘤病灶可能性大，后段我兩個病，怎么治療比較合適？胸部CT影像展示與分析：病灶1：右肺尖病灶淡磨密度的樣子出現(xiàn)。密度不是很純，有微小血管進入，整體輪廓較清。磨玻璃密度，有點類三角形，但瘤肺邊界很清楚。微小血管似乎有點被牽向病灶側(cè)。密度淡，缺乏膨脹性。邊緣區(qū)密度淡，輪廓仍相對清。病灶邊緣的樣子。病灶2：右上葉后段結(jié)節(jié)病灶出現(xiàn)，密度較高，邊緣略糊。整體輪廓較清，邊緣不是太光滑，有點毛糙。此層顯得有點像混合密度，邊緣毛糙。表面不平，邊緣毛糙。邊緣區(qū)域密度也不純。局部有細支氣管可見，支氣管壁側(cè)似實性密度略增厚。病灶3：右下背段病灶右下葉背段淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清，瘤肺邊界了清楚。病灶4：右下主病灶病灶出現(xiàn)，邊緣有毛刺征，有血管進入，表面不平，輪廓清。血管貼著病灶，兩者之間沒有間隙，整體輪廓與邊界清。血管貼邊，間隙消失，鄰近細支氣管擴張、邊緣毛刺、混合密度，整體輪廓與邊界清楚。血管貼邊，淺分葉征，輪廓與邊界清。血管穿行，表面分葉，輪廓與瘤肺邊界清。淺分葉典型，細桔色箭頭示血管彎征可見并發(fā)出分支進入病灶；較粗桔色箭頭處則血管進入病灶內(nèi)部；整體輪廓與瘤肺邊界非常清楚。表面不平以及血管進入，部分邊緣細毛刺?；旌厦芏?，血管穿行，表面毛刺，淺分葉可見。混合磨玻璃結(jié)節(jié)，表面不平，內(nèi)部密度較亂。邊緣區(qū)域也密度不純。邊緣仍有血管貼著。矢狀位見病灶整體輪廓清，瘤肺邊界清楚，表面不平，部分邊緣有毛刺征，有血管進入病灶，內(nèi)部密度雜亂不均?；旌厦芏纫约按执笱苓M入，部分邊緣細毛刺征。病灶表面不平，鄰近支氣管通氣（由于病灶牽拉影響的關(guān)系）。血管貼著病灶邊緣過，并發(fā)現(xiàn)分支進入病灶內(nèi)，少許磨玻璃成分越過血管到了血管上方，表面有淺分葉征，邊緣有短毛刺征。整體輪廓與邊界清，血管穿行，表面不平。輪廓與邊界清，血管貼邊。灶內(nèi)小的支氣管擴張，表面淺分葉，密度雜亂?？v隔窗病灶可見。我的意見：你的情況，我是這樣來考慮的：1、右肺尖片狀磨玻璃影整體感覺上不太像惡性，因為類三角形，不是圓形或類圓形，而且從左后往右前的方向整體上是密度漸變的，而且近胸膜處密度較高且不太規(guī)整。但它在大部分區(qū)域確實仍是瘤肺邊界清楚，而且靠后側(cè)是與小血管相連的，所以惡性的可能性也無法完全除外，或者大概會是慢性炎伴肺泡上皮不典型增生（癌前病變）之類可能性大；右上葉后段小的偏實性結(jié)節(jié)，感覺密度過高，不是很符合惡性，但同樣它的整體輪廓較清，連續(xù)不夠平滑，內(nèi)部密度也不是很均勻，而且不是很致密。再加上右下主病灶考慮惡性，由于多原發(fā)肺癌的發(fā)生率很高，所以從同樣致病因素來講，此灶同樣無法除外也是惡性。而若是惡性，那么這樣的密度可能是浸潤性的，腺泡或乳頭為主型可能性大；右下葉背段還有一淡而較小的磨玻璃結(jié)節(jié)，此灶輪廓與邊界均較為清楚，要考慮腫瘤范疇的，不典型增生可能性較大；右下主病灶是非常典型的惡性影像表現(xiàn)，它表面不平有淺分葉、鄰近血管有血管彎征并發(fā)出小分支進入病灶、旁邊也有血管貼邊且與病灶之間沒有間隙，病灶內(nèi)穿行的血管壁略粗顯毛糙基至也可見小分支進入病灶內(nèi)、鄰近部位有細支氣管擴張（說明病灶內(nèi)的成分有收縮力）。這些都是很典型的惡性表現(xiàn)，而且病灶整體看輪廓清楚，瘤肺邊界清晰。我一直強調(diào)，對于磨玻璃結(jié)節(jié)來說，瘤肺邊界清楚并持續(xù)存在的基本上都是腫瘤范疇的，如果加上分葉、毛刺、血管征、胸膜牽拉等這些影像特征，則基本上至少微浸潤性腺癌，更多是浸潤性腺癌了的。你的右下此灶考慮浸潤性腺癌，而且是腺泡型或含貼壁與腺泡型可能性大。鑒于仍無顯著大范圍的縱隔窗可見實性成分，所以仍應(yīng)是早期，轉(zhuǎn)移的可能性是很小的。2、由于右下主病灶密度是磨玻璃偏實性但又沒有到實性為主，所以PET-CT、增強CT等檢查并無顯著價值，我是不建議再行這些檢查的。3、右下病灶需要考慮盡快手術(shù)治療，肺葉切除、基底段切除都是可行且符合肺癌診療原則的。手術(shù)時右肺尖病灶和后段病灶也可考慮同期局部楔形切除。背段病灶密度仍低，可以繼續(xù)隨訪，以后消融，也可以考慮背段切除（這樣的話，下葉主病灶切基底段，背段病灶又要切肺段，那就無法保留部分下肺組織了，只能切肺葉）。但如果我來定，我考慮主病灶不太應(yīng)該會有轉(zhuǎn)移，所以也可爭取定位后大點的楔形切除，下葉背段的病灶也可爭取定位后楔形切除，但無法百分之百保證。4、結(jié)核相關(guān)檢查的陽性結(jié)果，我們不能認為是誤診或化驗不準確，但從肺部影像來看，顯然無法用結(jié)核的表現(xiàn)來解釋這些病灶的形態(tài)與表現(xiàn)，而且經(jīng)過抗結(jié)核治療沒有好轉(zhuǎn)，這也不符合結(jié)核的診斷。我是認為結(jié)核的陽性結(jié)果干擾了醫(yī)生考慮病情的思路。意見供參考！感悟：這個病例其實多次的影像報告都是考慮惡性可能性大的，但確實一開始是患者自己不想開，但后續(xù)經(jīng)過檢查查出結(jié)核來了，考慮的方向就變了。但這樣的影像表現(xiàn)以及抗結(jié)核治療后不斷復(fù)查都是沒有好轉(zhuǎn)，還能考慮肺結(jié)核？而且這種病灶復(fù)查真的都要增強CT?或者還要通過PET-CT檢查來判斷性質(zhì)？PET說低代謝或代謝輕度增高怎么辦？繼續(xù)抗結(jié)核還是繼續(xù)隨訪？都不妥呀！千萬不可早早查出病灶來，卻在不斷的檢查與猶豫中延誤了病情，導(dǎo)致不良的后果呀！該出手時仍得出手，從風(fēng)險角度來考慮問題，不能過于糾結(jié)萬一良性、萬一真結(jié)核不劃算。也要考慮到大概率確實是肺癌，過于保守可能導(dǎo)致的轉(zhuǎn)移或不良后果呀！2024年08月02日232
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申長興副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 中西醫(yī)整合肺結(jié)節(jié)中心 作者：上海十院中西醫(yī)整合肺結(jié)節(jié)中心申長興副主任醫(yī)師本科普為上海市健康科普專項資助項目：項目編號：JKKPZX-2023-A16肺結(jié)核，乙類傳染病，指結(jié)核病變發(fā)生在肺、氣管、支氣管和胸膜等部位。主要分為原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、氣管（支氣管）結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎五種類型。肺結(jié)核是我國發(fā)病、死亡人數(shù)最多的重大傳染病之一。目前我國仍是全球30個結(jié)核病高負擔國家之一。癥狀咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血為肺結(jié)核可疑癥狀。肺結(jié)核多數(shù)起病緩慢，部分患者可無明顯癥狀，僅在胸部影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)。隨著病變進展，可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯血等，部分患者可有反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染癥狀。肺結(jié)核還可出現(xiàn)全身癥狀，如盜汗、疲乏、間斷或持續(xù)午后低熱、食欲不振、體重減輕等，女性患者可伴有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。少數(shù)患者起病急驟，有中、高度發(fā)熱，部分伴有不同程度的呼吸困難。病變發(fā)生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困難等癥狀。病變發(fā)生在氣管、支氣管者多有刺激性咳嗽，持續(xù)時間較長，支氣管淋巴瘺形成并破入支氣管內(nèi)或支氣管狹窄者，可出現(xiàn)喘鳴或呼吸困難。少數(shù)患者可伴有結(jié)核性超敏感癥候群，包括：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎/角膜炎等。兒童肺結(jié)核還可表現(xiàn)發(fā)育遲緩，兒童原發(fā)性肺結(jié)核可因氣管或支氣管旁淋巴結(jié)腫大壓迫氣管或支氣管，或發(fā)生淋巴結(jié)-支氣管瘺，常出現(xiàn)喘息癥狀。當合并有肺外結(jié)核病時，可出現(xiàn)相應(yīng)累及臟器的癥狀。體征早期肺部體征不明顯，當病變累及范圍較大時，局部叩診呈濁音，聽診可聞及管狀呼吸音，合并感染或合并支氣管擴張時，可聞及濕性啰音。病變累及氣管、支氣管，引起局部狹窄時，聽診可聞及固定、局限性的哮鳴音，當引起肺不張時，可表現(xiàn)氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄、叩診為濁音或?qū)嵰?、聽診呼吸音減弱或消失。病變累及胸膜時，早期于患側(cè)可聞及胸膜摩擦音，隨著胸腔積液的增加，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，叩診呈濁音至實音，聽診呼吸音減弱至消失。當積液減少或消失后，可出現(xiàn)胸膜增厚、粘連，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓可塌陷，肋間隙變窄、呼吸運動受限，叩診為濁音，聽診呼吸音減弱。原發(fā)性肺結(jié)核可伴有淺表淋巴結(jié)腫大，血行播散性肺結(jié)核可伴肝脾腫大、眼底脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)，兒童患者可伴皮膚粟粒疹。肺結(jié)節(jié)陳舊病灶和肺結(jié)節(jié)關(guān)系緊密肺結(jié)核自愈或治愈后遺留的陳舊病灶往往表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)，而且常分布在結(jié)合好發(fā)位置（兩肺上葉、下葉基底段），需要仔細鑒別，以免誤診。肺結(jié)核的診斷是以病原學(xué)（包括細菌學(xué)、分子生物學(xué)）檢查為主，結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)、胸部影像、相關(guān)的輔助檢查及鑒別診斷等，進行綜合分析做出診斷。以病原學(xué)、病理學(xué)結(jié)果作為確診依據(jù)。兒童肺結(jié)核的診斷，除痰液病原學(xué)檢查外，還要重視胃液病原學(xué)檢查。預(yù)防1.控制傳染源及時發(fā)現(xiàn)并治療。2.切斷傳播途徑注意開窗通風(fēng)，注意消毒。3.保護易感人群接種卡介苗，注意鍛煉身體，提高自身抵抗力。2024年05月11日384
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朱巍主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 影像科 肺結(jié)核一般是如何來？ 確診的，那么我們是這樣來評估的，呃，分三方面，結(jié)核的患者一般會有這個。 咳嗽。 低熱，盜汗。 等表現(xiàn)，那甚至嚴重的時候可以咯血，那么最常見的結(jié)合的表現(xiàn)就是咳嗽、低熱、盜汗。 第二點就是一個影像學(xué)表現(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)結(jié)核的患者在CT影像上是比較有特征的。 然后第三個就是它的一個檢測，可以做痰培養(yǎng)，痰檢測。 然后就是相關(guān)的一個抽血化驗的一個檢測，那么典型的患者啊，他三方面都有，它既有典型的癥狀，影像上有相結(jié)合。 然后呢，抽血化驗又有陽性結(jié)果。 那么這是典型的結(jié)合，但實際上我們會發(fā)現(xiàn)啊，大部分情況下都不是三者都具備。我們。 也碰到過很多患者，他沒有癥狀。 它就是CT影像上看著像結(jié)合，甚至他做一些痰檢測，包括抽血化驗都是陰性結(jié)果。所以。 就可以解答這個問題。 你如果說痰檢測，抽血化驗都是陰性，可以排除結(jié)核嗎？不能排除，有時候我們就是靠這個影像上的表現(xiàn)也能夠去大概去。 考慮結(jié)合。2024年04月06日46
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劉一典主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 結(jié)核科 mNGS（NextGenerationSequencing）是一種高通量的基因組學(xué)技術(shù)，是一種高通量的基因組學(xué)技術(shù)，能夠快速、準確地測定DNA或RNA樣本中的堿基序列。NGS技術(shù)也被廣泛應(yīng)用于感染性疾病領(lǐng)域。近年來，有的患者可能通過mNGS報告顯示檢出非結(jié)核分枝桿菌，甚至有的醫(yī)院據(jù)此考試抗NTM（非結(jié)核分枝桿菌）治療，這其實是不對的。首先，非結(jié)核分枝桿菌自然界分布廣泛，大多數(shù)不能引起人體疾病，但是某些菌株可能會感染人體，引起疾病，如肺炎、皮膚感染等。這種菌株的感染需要及時治療，特別是對于免疫力較弱的個體而言。如果mNGS檢出非結(jié)核分枝桿菌應(yīng)該首先排除是否標本污染的情況。其次，那么一旦通過NGS檢測檢出結(jié)核分枝桿菌，建議患者立即尋求專業(yè)醫(yī)生的幫助。?？漆t(yī)生需要根據(jù)胸部影像學(xué)、分枝桿菌培養(yǎng)、痰抗酸涂片、結(jié)合一些分子檢測進一步確定是否為非結(jié)核分枝桿菌感染。最后，mNGS檢出非結(jié)核分枝桿菌的情況下，需要?？漆t(yī)生進一步確定后，酌情考慮是否需要開始抗NTM治療，因為部分病情較輕的患者，還可以繼續(xù)隨訪，而非結(jié)核分枝桿菌本身并不具備傳染性。綜上所述，如果通過NGS檢測檢出結(jié)核分枝桿菌，建議及時就醫(yī)尋求專業(yè)醫(yī)生的幫助，根據(jù)檢測結(jié)果進一步確定，必要時制定治療方案治療，并密切遵循醫(yī)生的指導(dǎo)進行治療和隨訪。2023年11月07日231
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李民主治醫(yī)師 煙臺芝罘醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 很多患者朋友為篩查結(jié)核，經(jīng)常做一個叫PPD的實驗，就是在手前壁上做一個小皮試。然而PPD實驗結(jié)果需要48~72小時，所以需要再次返回醫(yī)院，查看PPD的情況。這里教給你三步看PPD結(jié)果。第1步，先看圖片，卡片中三個圈的含義。第2步，經(jīng)過72小時后，看一下自己手臂的反映情況。第3步，簡單測量出這個紅圈里邊硬結(jié)的直徑。這樣就可以簡單看出自己是強陽性，還是陰性。但最終的檢查結(jié)論還是由專業(yè)醫(yī)生得出。如果你還是不能簡單的得出結(jié)論，可以點擊我的頭像來咨詢我。2023年09月16日1089
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孫靜主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 醫(yī)學(xué)影像科 肺結(jié)核我們都知道是良性病變，但是有些肺結(jié)核在CT上啊，往往和肺癌長得難舍難分，比如說這個患者肺結(jié)核剛發(fā)現(xiàn)的時候呢，肺CT就是診斷為肺癌，當時患者呢，也是在線上找我毒片的，從肺CT檢查的圖像上看呢，病灶是一個體積比較大的實性腫塊，雖然體積比較大，但是病灶的邊緣比較凝，那感染性的病變可能性也是比較大的，不過呢，這么大的一個病灶，想要明確診斷，光靠影像學(xué)的表現(xiàn)呢，診斷依據(jù)還是有點單薄了，還需要結(jié)合患者的癥狀，我問了一下呢，患者說他最近有午后低熱，夜間盜汗，體型消瘦等表現(xiàn)，那結(jié)合他的臨床癥狀，我診斷是肺結(jié)核可能性大，我建議他去結(jié)核病專科再看看，再去做一些相關(guān)的實驗室檢查，比如說痰培養(yǎng)啊，血橙呀，結(jié)核抗體等等，本來患者呢，也是比較害怕的，準備直接去外科做手術(shù)了，后來聽了我的建議呢，他就轉(zhuǎn)到結(jié)核病科了。后面。 也做了一些檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)呢，血橙T斯胞的指標都是陽性，表達臨床確診為肺結(jié)核，接著呢就進行了抗結(jié)核五年療法，用了一煙肼力扶平等開始治療了，那今年最近他復(fù)查的結(jié)果呢，也發(fā)過來讓我對比了，我們可以看到這個病灶已經(jīng)明顯的縮小了，所以呢，肺結(jié)節(jié)如果體積比較大，就不能只單純的看影像片表現(xiàn)了，患者的臨2023年08月22日49
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張勇副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 呼吸科 典型病例。結(jié)核與腺癌的鑒別。衛(wèi)星灶，不僅見于結(jié)核，也見于腺癌。兩者鑒別主要需要看一些CT特點。中年女性，咳嗽1個月來院。發(fā)現(xiàn)肺部陰影來診。無既往影像學(xué)資料。CT見下：右上肺陰影，可見支氣管充氣征，說明支氣管相對完整，侵襲力不高。這個很重要，結(jié)核出現(xiàn)支氣管征的概率相對較少。提示不除外腺癌。??衛(wèi)星灶明顯，并且有磨玻璃病灶。結(jié)核比較少引起磨玻璃樣衛(wèi)星灶，更多見于腺癌轉(zhuǎn)移。左下肺也有磨玻璃病灶。這個不應(yīng)考慮多原發(fā)，應(yīng)考慮為腺癌的肺泡間轉(zhuǎn)移STAS。PET顯示高代謝，但是PET無法鑒別結(jié)核和腺癌。確診依靠活檢。?患者血液檢查：CEA13.5顯著升高，TSPOT(-)，由于CEA的特異性很好，那么就基本排除結(jié)核，鎖定腺癌。馬上行超聲支氣管鏡活檢，現(xiàn)場病理ROSE見腺癌細胞。??亞型有微乳頭，易發(fā)生STAS。?本例的衛(wèi)星灶，為腺癌STAS引起。和結(jié)核的衛(wèi)星灶影像有一定相似，可以根據(jù)主病灶和衛(wèi)星灶的特點來鑒別，也可以通過進一步的血液學(xué)檢查來鑒別。2023年07月14日312
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李明松主任醫(yī)師 廣醫(yī)三院 消化內(nèi)科 那這一個問題就是孔孔結(jié)核病，T細胞結(jié)核檢查可以排除全身性的結(jié)核病嗎？那大家知道結(jié)核病以前是一個非常嚴重的問題，是有很高的知識性的，但是后來把結(jié)核病的病因和發(fā)病機制搞清楚了以后，那目前我們的結(jié)核病那還是能夠用藥物就能夠把它治療好的，當然除非有一些少部分病人對結(jié)核治療，那個結(jié)核的藥物治療有耐藥性，但是目前也不斷的有新藥出來，即使是一些耐藥性的結(jié)合也是可以用藥物治好治愈的，那T細胞檢查，那你我想你這個應(yīng)該是講的那個tport這個檢查，那這個檢查的話，我們也因為它是一個新的檢查方法，那這個檢查方法我們要從兩個方面考慮，通常來說它的陰性的檢查結(jié)果。 更可靠，它的陽性檢查結(jié)果呢，有時候會出現(xiàn)一些假陽性的，所以你這個T胞的檢查可以除外前全身的結(jié)核病嗎？我覺得這個也不能一概而論，單純的靠這一項檢查，你也不能100%說他有或者沒有，你要做多項針對結(jié)合的檢查。 這一個問題是潰結(jié)。2023年03月27日19
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肺結(jié)核相關(guān)科普號
崔忠敏醫(yī)生的科普號
崔忠敏 副主任醫(yī)師
北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院
消化內(nèi)科
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盧俊江 主治醫(yī)師
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徐克煒醫(yī)生的科普號
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