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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 1、肺結(jié)核。 在實(shí)際臨床工作中，我們經(jīng)常在肺結(jié)核中見到樹芽征，其他疾病引起樹芽征的情況相對(duì)少見。 在病理組織學(xué)上，肺結(jié)核樹芽征的“芽”為呼吸性細(xì)支氣管及肺泡管內(nèi)充滿干酪樣物質(zhì)所致，而樹芽征的“樹”則為終末細(xì)支氣管管腔或周圍的干酪樣物質(zhì)。 很多肺結(jié)核都有樹芽征，樹芽征不僅提示肺結(jié)核，還提示結(jié)核桿菌沿支氣管內(nèi)播散，高度提示結(jié)核具有活動(dòng)性。 圖示右下葉多發(fā)小結(jié)節(jié)，支氣管的管壁增厚，雖有腫塊、胸膜牽拉，但結(jié)合較多樹芽征，首先考慮結(jié)核，若是年輕人，則可基本診斷活動(dòng)性肺結(jié)核。 2、支氣管擴(kuò)張癥的患者合并感染容易出現(xiàn)樹芽征。 3、有基礎(chǔ)性氣道疾病（如哮喘、慢阻肺等）的患者出現(xiàn)樹芽征時(shí), 應(yīng)警惕支氣管肺曲霉菌病的可能。 4、銅綠假單胞菌感染引起的樹芽征。 5、脲放線桿菌肺部感染引起的廣泛樹芽征。2020年06月09日
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羅雪嬌主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 結(jié)核科 肺結(jié)核起病多緩慢，少數(shù)干酪性肺炎者也可起病急劇，但15-20%的活動(dòng)性肺結(jié)核也可無癥狀或僅有輕微的癥狀，沒有引起重視，經(jīng)常在體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)。在平時(shí)臨床工作中，也收治一部分因大咯血就診的患者，行胸部CT提示病灶廣泛、空洞形成，而大部分這類患者提供的情況是以前沒覺得有什么不舒服或偶爾有幾聲咳嗽，那么怎樣才能及時(shí)去發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核呢？ 常見的結(jié)核中毒癥狀:1）發(fā)熱:多為午后低熱，也可出現(xiàn)高熱，如重癥肺結(jié)核、干酪性肺炎、合并有胸腔積液、合并感染等；2）夜間盜汗，乏力，納差，體重減輕，女性月經(jīng)不調(diào)等。呼吸系統(tǒng)癥狀主要是咳嗽咳痰，可伴有胸痛、咯血、呼吸困難等。另外還有一些不典型體征:如結(jié)節(jié)性紅斑，反復(fù)眼結(jié)膜炎，慢性肛裂、肛瘺。 目前生活節(jié)奏快，壓力大，時(shí)不時(shí)熬夜，如果工作中出現(xiàn)容易疲勞，胃口不好，消瘦，夜間盜汗，連續(xù)咳嗽咳痰超過2周沒有好轉(zhuǎn)，需立即就診，明確病因。 結(jié)核易感人群應(yīng)定期查胸部CT，高度警惕肺結(jié)核。結(jié)核易感人群包括長(zhǎng)期熬夜、營(yíng)養(yǎng)不良者，糖尿病患者，以前長(zhǎng)期接觸粉塵者（煤礦上工作、打石頭、居住環(huán)境灰塵大、電焊工等），胃大部分切除術(shù)后，慢性腎衰竭，做過器官移植和骨髓移植者。有自身免疫性疾病長(zhǎng)期使用激素治療、HIV感染者、高齡(免疫功能低下者)。以上人群即使沒有肺結(jié)核相關(guān)癥狀，也應(yīng)常規(guī)體檢。2020年05月26日4199
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王磊主治醫(yī)師 蘭州市肺科醫(yī)院 呼吸科 很多早期的肺結(jié)核患者實(shí)際上是沒有癥狀的這些這些病人都是在體檢或者是檢查其他的疾病的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)核，嗯，還有一部分的病人在早期的時(shí)候可以看到咳嗽，咳痰發(fā)熱，盜汗乏力胸痛。 等等這些癥狀，這些都是屬于早期的結(jié)核癥狀，那么如何更早的發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核呢。 恩，請(qǐng)大家注意，如果你的咳嗽咳痰的這個(gè)癥狀已經(jīng)大于了。 兩個(gè)星期，那么你就要注意了，是否有結(jié)核。 呃，建議到定點(diǎn)的當(dāng)?shù)囟c(diǎn)的醫(yī)院去查胸片去查痰的抗酸染色，嗯，做免疫學(xué)檢查PPT或者是伽馬，甘肅實(shí)驗(yàn)來做一個(gè)對(duì)結(jié)核的初步的篩查，這樣才能做到對(duì)肺結(jié)核的早期的。 發(fā)現(xiàn)早期的治療。2020年05月20日1639
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劉春江主治醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 兒科 PPD試驗(yàn)，是檢查機(jī)體是否已受過結(jié)核菌的感染而產(chǎn)生免疫力。機(jī)制:機(jī)體受結(jié)核桿菌感染4～8周后，機(jī)體在獲得免疫的同時(shí)產(chǎn)生了變態(tài)反應(yīng)。PPD試驗(yàn)就是利用機(jī)體的這種變態(tài)反應(yīng)來測(cè)知其是否受過結(jié)核菌感染，以幫助結(jié)核病的診斷。PPD試驗(yàn)是診斷結(jié)核感染的常用參考指標(biāo)，它是除結(jié)核菌檢查、影像學(xué)檢查外最常用的檢查手段，是判斷是否存在結(jié)核感染的重要指標(biāo)之一。目前全球已有20多億人被感染結(jié)核菌，這些人群PPD一般來說都是陽(yáng)性（除在某些情況下可能出現(xiàn)假陰性），而其中只有部分人患結(jié)核病（大約10%左右)。 PPD試驗(yàn)是用含結(jié)核菌素濃度不同的皮試液在病人前臂內(nèi)側(cè)做皮內(nèi)注射，除引起局部反應(yīng)外，偶可引起全身反應(yīng)，但較前者少見。試驗(yàn)后的注意事項(xiàng)：（1）注射部位不能用手抓、擦，以免感染發(fā)炎，也不能涂抹任何藥物和花露水、風(fēng)油精、肥皂等等，以免影響結(jié)果判斷。（2）試驗(yàn)后，在原地休息片刻無不適再離開，特別是過敏體質(zhì)者要注意有無過敏反應(yīng)。（3）密切觀察試驗(yàn)后反應(yīng)，一般無不良反應(yīng)。曾患過重結(jié)核病者或過敏體質(zhì)者，局部可能出現(xiàn)水皰、浸潤(rùn)或潰瘍，有的出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，一般能自行消退或自愈。嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院作局部消炎或退熱處理。（4）試驗(yàn)后48-72小時(shí)準(zhǔn)時(shí)到醫(yī)院看反應(yīng)結(jié)果，提前或推遲規(guī)定時(shí)間會(huì)影響結(jié)果判斷的準(zhǔn)確性。(5)盡可能避免用激素類的藥物，發(fā)熱或其他疾病者，不可做此試驗(yàn)。如有活動(dòng)的結(jié)核病灶時(shí)，不宜做此試驗(yàn)，以免發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)或?qū)е虏∏榧又亍? PPD試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：以硬結(jié)大小作為判斷反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。 （1）陰性：注射部位無硬結(jié)或硬結(jié)平均直徑＜5mm。第一次的皮試液濃度為0.1毫升含1個(gè)單位的結(jié)核菌素，注射后48小時(shí)由主管醫(yī)生看結(jié)果；如果為陰性則再做第2次，皮試液濃度為0.1毫升含5個(gè)單位結(jié)核菌素，再過48小時(shí)看結(jié)果。如果兩次試驗(yàn)均為陰性，才能確定為陰性。 （2）陽(yáng)性：硬結(jié)平均直徑≥5mm。5-9 mm為一般陽(yáng)性；10-19mm為中度陽(yáng)性；≥20mm(兒童≥15mm)為強(qiáng)陽(yáng)性；如果直徑＜20mm但有水泡、壞死、雙圈、淋巴管炎等均為強(qiáng)陽(yáng)性。 PPD試驗(yàn)的臨床意義： 陰性的意義：①表示未受結(jié)核菌感染。②某些情況下不排除已受結(jié)核菌感染，如變態(tài)反應(yīng)前期；患急性傳染病、發(fā)熱、使用免疫抑制劑等；免疫功能低下如重癥結(jié)核病、慢性消耗性疾病、腫瘤、艾滋病、高齡等。陰性也不表示沒有結(jié)核感染。值得注意的是假陰性情況，在臨床上有感染結(jié)核的確切依據(jù)而患者PPD試驗(yàn)卻陰性，這種情況常見于以下疾?。撼醮胃腥窘Y(jié)核菌4～8周以內(nèi)、重度營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤、機(jī)體免疫缺陷性疾?。ㄏ忍煨悦庖呷毕莅Y、艾滋?。?、免疫抑制劑使用者等，個(gè)別老年人因機(jī)體變態(tài)反應(yīng)功能低下也常呈陰性反應(yīng)。嬰幼兒PPD試驗(yàn)陰性應(yīng)該及時(shí)接種卡介苗。 陽(yáng)性的意義：陽(yáng)性表示曾感染結(jié)核，不一定現(xiàn)在患病。 1．一般陽(yáng)性和中度陽(yáng)性：①結(jié)核病現(xiàn)癥患者。②已受結(jié)核菌感染但并不意味著發(fā)病或患病。③卡介苗接種所致變態(tài)反應(yīng)。④3歲內(nèi)未接種卡介苗者提示體內(nèi)存在結(jié)核病灶, 應(yīng)及時(shí)進(jìn)行結(jié)核菌檢查、影像學(xué)檢查、血沉等檢查以確定診斷和治療。 2．強(qiáng)陽(yáng)性：（1）結(jié)核病患者。（2）感染結(jié)核菌未發(fā)病者。強(qiáng)陽(yáng)性人群結(jié)核病的發(fā)病率高，在未找到病變時(shí)可作預(yù)防性治療。 3．如果2年內(nèi)PPD試驗(yàn)結(jié)果由陰性（-）轉(zhuǎn)為陽(yáng)性（+），或反應(yīng)強(qiáng)度從原來硬結(jié)直徑10mm，提示新近感染過結(jié)核菌，或可能存在活動(dòng)性病灶。 預(yù)防性抗癆治療的適應(yīng)證： 1、新感染的個(gè)體，特別是5歲以下的嬰幼兒或青春期且PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者； 2、與傳染性結(jié)核病患者有密切接觸者，且PPD試驗(yàn)陽(yáng)性（特別是強(qiáng)陽(yáng)性）的少年和兒童； 3、與傳染性結(jié)核病患者有密切接觸的5歲以下、特別是新生兒，雖PPD試驗(yàn)陰性，亦建議用3個(gè)月INH進(jìn)行預(yù)防感染的治療。2020年05月20日7433
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陳小可主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 1年前吳小姐因“咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣喘”先后到綜合醫(yī)院、慢病院就診，確診為肺結(jié)核，正規(guī)抗結(jié)核治療，3月前?？漆t(yī)院纖支鏡檢查提示左主支氣管結(jié)核，重度狹窄，建議球囊擴(kuò)張治療。但由于隨之而來的新冠疫情，吳小姐直到最近癥狀加重，才到中大八院就診。檢查發(fā)現(xiàn)左主支氣管直徑僅余1mm（正常10～12mm），左肺含氣不全即將喪失功能，而支氣管肺泡灌洗液仍有結(jié)核桿菌。 球囊擴(kuò)張后，支氣管仍嚴(yán)重軟化塌陷，是最難處理的類型----重度疤痕狹窄并軟化！ 呼吸內(nèi)鏡介入團(tuán)隊(duì)聯(lián)合麻醉科在負(fù)壓手術(shù)室、二級(jí)防護(hù)下，通過硬質(zhì)支氣管鏡，在左主支氣管植入“人造氣管”---硅酮?dú)獾乐Ъ?，左肺順利?fù)張。 術(shù)前左主支氣管開口基本消失 支架植入后左主支氣管恢復(fù)正常大小 支氣管結(jié)核，支氣管鏡介入微創(chuàng)治療是其重要手段，早期局部注藥、冷凍治療，后期球囊擴(kuò)張、支架植入。20年前曾流行植入金屬氣道支架，但后續(xù)的支架斷裂、再狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥限制了其使用。近年來引進(jìn)國(guó)內(nèi)的硅酮?dú)獾乐Ъ芸砷L(zhǎng)期留置，為支氣管結(jié)核后狹窄帶來了福音。不過其植入需要硬質(zhì)支氣管鏡技術(shù)，難度高，同時(shí)需要麻醉科的默契配合，僅少數(shù)醫(yī)院能開展。 肺結(jié)核跟新冠肺炎一樣也是呼吸道傳染病，最早可追溯到六千年前的意大利和埃及，《三國(guó)演義》里吐血而死的周瑜，《紅樓夢(mèng)》里弱不禁風(fēng)的林黛玉，《藥》里吃人血饅頭的華小栓及作者魯迅得的都是肺結(jié)核。確實(shí)肺結(jié)核太古老了，但并未遠(yuǎn)去！據(jù)WHO報(bào)道，目前全球結(jié)核潛伏感染人群約17億，高達(dá)人群的1/4左右。我國(guó)形勢(shì)一樣嚴(yán)峻，2019年肺結(jié)核新發(fā)病例86.6萬，死亡3.7萬， 一點(diǎn)都不亞于新冠肺炎， 只是一個(gè)慢性， 一個(gè)急性。高達(dá)一半的肺結(jié)核患者合并氣管支氣管結(jié)核，大多數(shù)通過規(guī)范抗癆治療可康復(fù)，但部分可遺留支氣管狹窄，甚至肺不張，少數(shù)危及生命。年輕人肺功能代償好，支氣管結(jié)核并不一定有明顯氣喘，常規(guī)胸片檢查又容易漏診，建議胸部CT檢查，必要時(shí)通過支氣管鏡檢查來確診。 肺結(jié)核的防控任重道遠(yuǎn)，深圳作為年輕城市，人員密集、工作壓力大，肺結(jié)核、支氣管結(jié)核高發(fā)。在防控新冠肺炎期間養(yǎng)成的良好衛(wèi)生習(xí)慣，同樣有助于結(jié)核的防控，希望大家保持好。 術(shù)后一月復(fù)查：咳喘緩解，支架位置、釋放良好，無痰液潴留，肉芽增生輕微。硅酮?dú)獾乐Ъ懿焕⑹橇夹詺獾廓M窄首選支架。2020年04月14日1975
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 縱隔鏡是一種類似胸腔鏡的檢查鏡，可以直接觀察縱隔淋巴結(jié)或縱隔腫塊，并可摘取淋巴結(jié)或少許病變組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，從而幫助臨床診斷縱隔病變以及肺癌有無轉(zhuǎn)移到縱隔淋巴結(jié)。 診斷及手術(shù)適應(yīng)癥 1、診斷肺癌或淋巴癌（如霍奇金淋巴結(jié)），術(shù)前明確縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移及病理性質(zhì)。 2、診斷肺部及縱隔病癥，如結(jié)節(jié)病。 3、診斷某種類型的感染，如肺結(jié)核。 4、電視縱隔鏡可完成部分手術(shù)切除治療（對(duì)于氣管周圍小于3cm的孤立病灶及前、中縱隔直徑小于5cm的囊腫，粘連不嚴(yán)重時(shí)，可直接在縱隔鏡下切除）； 5、一些探索性手術(shù)，如診斷上腔靜脈梗阻。2020年02月29日1529
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葉偉主治醫(yī)師 安徽省胸科醫(yī)院 內(nèi)鏡診療中心&介入肺臟病科 在呼吸科眾多的疾病中，肺結(jié)核絕對(duì)是一個(gè)特殊的存在，一方面其往往會(huì)有咳嗽、咳痰等感染性的癥狀，另一方面因?yàn)槭翘禺愋缘母腥?，很多患者又有傳染性，所以治療上需要適當(dāng)?shù)母綦x。對(duì)于肺結(jié)核患者來說，一旦明確診斷后，需要立即抗癆治療，及時(shí)規(guī)范的治療不僅可以提高治療效果，還可以降低結(jié)核病帶來的并發(fā)癥，可以說，越早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，治療上就越成功。 所以對(duì)于肺結(jié)核患者來說，如何診斷才是治療的重點(diǎn)，事實(shí)上，臨床中很多疾病的治療都需要事先明確診斷，只要病情診斷清楚了，治療上也就好進(jìn)行了。今天我們就來聊一聊臨床上醫(yī)生是如何診斷肺結(jié)核的。 目前臨床上診斷肺結(jié)核的方法大致有5種，涉及到影像、痰檢、抽血、病理活檢等。 1、痰液檢查，肺部是與外界相通的器官，通過呼吸的作用與外界進(jìn)行著氣體交換，有些肺結(jié)核的患者，病灶內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌可以通過痰液排出體外，進(jìn)而感染其他人，醫(yī)學(xué)上可以通過這些患者的痰液判斷是否存在肺結(jié)核，比如痰抗酸涂片、痰分枝桿菌培養(yǎng)等。 2、胸部影像學(xué)檢查，胸部影像學(xué)檢查是一種常用的肺結(jié)核診斷方法，主要是胸片或胸部CT，如果患者肺部存在結(jié)核病灶，通過胸片或胸部CT就可以發(fā)現(xiàn)肺部的異常，一般情況下，肺結(jié)核的病灶常發(fā)生于兩肺的上葉，并且往往呈滲出性改變且伴有空洞，所以檢查時(shí)醫(yī)生要重點(diǎn)判斷。 3、抽血檢查，結(jié)核桿菌在人體內(nèi)活動(dòng)時(shí)，會(huì)對(duì)身體造成一系列的影響，尤其是血液方面的變化，所以通過抽血可以判斷是否感染結(jié)核病，比如血清結(jié)核抗體、血結(jié)核PCR、T-SPOT等。 4、氣管鏡檢查，很多肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核，這是一種氣道內(nèi)的病變，通過氣管鏡可以查看氣道內(nèi)是否存在結(jié)核病變，必要時(shí)可以通過氣管鏡下活檢診斷，當(dāng)然了，有些患者即便氣道內(nèi)沒有病變，也可以通過氣管鏡對(duì)相應(yīng)病變的支氣管進(jìn)行灌洗、刷檢，有利于進(jìn)一步明確診斷。 5、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，這是一種有創(chuàng)的檢查方式，通過CT掃描定位肺部病灶，進(jìn)而通過穿刺針對(duì)病變部位穿刺活檢，如果是結(jié)核性病灶，隨后的穿刺病理會(huì)有相應(yīng)的提示。 一般情況下，通過上述5種方法可以有效地判斷患者是否存在肺結(jié)核，但也有一些例外的情況，就是用了很多種方法，仍然無法為患者明確診斷，此時(shí)臨床醫(yī)生也需要審時(shí)度勢(shì)，可以根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，如果考慮患者肺結(jié)核可能性大，治療上可以進(jìn)行診斷性抗癆，如果治療一段時(shí)間后發(fā)現(xiàn)患者肺部病灶縮小了，此時(shí)也可以斷定患者就是肺結(jié)核。2020年02月24日8421
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宋賢亮主治醫(yī)師 亳州市人民醫(yī)院 影像中心 大家好，我是放射科醫(yī)師宋醫(yī)生大家經(jīng)常在CT報(bào)告上看到有增殖灶的一個(gè)提示，那么增殖灶到底是什么意思呢，增殖灶是人體對(duì)肺部病變修復(fù)的一個(gè)表現(xiàn)一般發(fā)生在肺結(jié)核肺炎治療后，由于病菌對(duì)我們臟器的造成的損傷治療恢復(fù)后留下的一個(gè)瘢痕，說明病情有好轉(zhuǎn)，類似于外傷留下的瘢痕一樣，如果沒有特殊的癥狀，是不需要處理的對(duì)身體影響不大，一般定期隨訪就可以了，但是如果出現(xiàn)了咳嗽，咳痰痰中帶血就要引起他的重視需要積極的治療，平時(shí)生活，工作中應(yīng)該多加強(qiáng)鍛煉身體，注意休息，避免勞累，增強(qiáng)自身的免疫力，大家明白了嗎。2020年01月14日10832
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肺結(jié)核相關(guān)科普號(hào)
鐘旭醫(yī)生的科普號(hào)
鐘旭 副主任醫(yī)師
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趙海金醫(yī)生的科普號(hào)
趙海金 主任醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
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莊宏達(dá)醫(yī)生的科普號(hào)
莊宏達(dá) 副主任醫(yī)師
吉林省結(jié)核病醫(yī)院
骨科
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