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聶文娟主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科 結(jié)核病患者出院后如何進(jìn)行隨診復(fù)查（何時進(jìn)行何種復(fù)查）？ 大家好，我是北京胸科醫(yī)院的聶文娟醫(yī)生，很多在我科住院的患者，出院后，不知道如何復(fù)查，以及復(fù)查時的注意事項。下面我就把結(jié)核病患者出院后，何時復(fù)查，以及需要復(fù)查什么項目，把常規(guī)流程，給大家介紹一遍。 1、出院患者請于出院當(dāng)日后1周-2周復(fù)診，了解新制定的治療方案，在進(jìn)行初期，有無藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)。 通常，請于門診或住院病區(qū)找到入院時患者的主管醫(yī)師就診。 請注意，復(fù)診當(dāng)天需要先在門診掛號；如需抽血復(fù)查，請于就診當(dāng)日空腹來院；復(fù)診時間如無特殊要求，請避開周末和節(jié)假日時間。 2、出院患者請于出院當(dāng)日后1月左右復(fù)診，復(fù)查痰菌轉(zhuǎn)陰情況，查血常規(guī)、血肝腎功能，如服用喹諾酮藥物患者（如左氧氟沙星或莫西沙星），需復(fù)查心電圖、以及其它可能的檢查，了解有無藥物不良反應(yīng)。 3、出院患者請于出院后每月復(fù)查痰菌轉(zhuǎn)陰情況，了解治療效果。如有特殊情況發(fā)生，需隨時復(fù)查。 4、出院患者請于出院后每隔2-3月復(fù)查胸部CT情況，了解治療效果。如有特殊情況發(fā)生，需隨時復(fù)查。 5、如住院期間，進(jìn)行了結(jié)核菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗檢測，那么出院患者請于出院后的3個月左右，追查痰培養(yǎng)結(jié)果和藥物敏感試驗結(jié)果，并請及時找到醫(yī)生，了解是否需要調(diào)整治療方案。2019年12月01日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 T-SPOT即結(jié)核感染特異性T細(xì)胞檢測，應(yīng)用ELISPOT（酶聯(lián)免疫斑點技術(shù)）檢測經(jīng)結(jié)核特異性抗原ESAT-6（抗原A）、CFP-10（抗原B）肽段庫刺激后外周血單個核細(xì)胞IFN-γ的分泌，并經(jīng)一系列反應(yīng)后以斑點顯示。 T-SPOT特點： a．特異性好：因為A、B兩種抗原的編碼基因位于結(jié)核分枝桿菌RD1區(qū)，該區(qū)域在卡介苗和絕大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌中缺失，因此可以避免交叉反應(yīng)，提高特異性。因此T-SPOT檢測的是針對結(jié)核抗原的特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)。 b．靈敏度高：基本不受免疫力低下/受抑制影響，在肺外結(jié)核患者中有很高的檢出率。美國FDA數(shù)據(jù)：靈敏度95.6%(175/183)；國內(nèi)臨床數(shù)據(jù)：靈敏度95.3%(624/655)。 c．快速簡便：簡單的血液檢測，隔天報告結(jié)果。 目前T-SPOT已列入美國、英國等歐美20多個國家結(jié)核診療指南；美國CDC推薦：BCG接種人群結(jié)核感染檢測首選；國內(nèi)風(fēng)濕科/消化科指南。 1、T-SPOT陽性結(jié)果的臨床意義 1.1 提示患者體內(nèi)存在結(jié)核分枝桿菌特異性效應(yīng)T細(xì)胞，患者存在結(jié)核感染，而結(jié)核感染包括潛伏結(jié)核感染和活動性結(jié)核。（潛伏結(jié)核感染指體內(nèi)存在結(jié)核分枝桿菌，但無臨床癥狀且影像學(xué)無異常表現(xiàn)。此后少部分人可能發(fā)展為活動性結(jié)核）。因此T-SPOT陽性結(jié)果不能作為單獨或是決定性的診斷結(jié)核病(活動性肺結(jié)核)的依據(jù)。除病原學(xué)確診外，結(jié)核病的臨床診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)結(jié)果、診斷性抗結(jié)核療效等進(jìn)行綜合判斷。 1.2 雖然ESAT-6和CFP-10在所有的卡介苗菌株以及絕大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌中缺失，但T-SPOT的陽性結(jié)果有可能是其他分支桿菌的感染引起的，如堪薩斯、蘇氏、戈登或海分枝桿菌。（注：這些分枝桿菌可致HIV患者機(jī)會感染） 1.3 結(jié)核菌素試驗TST也許會造成T-SPOT假陽性結(jié)果，因此需同時檢測T-SPOT和TST時，T-SPOT的血樣最好在TST實驗前或者實驗后3天內(nèi)采取。 2、T-SPOT陰性結(jié)果的臨床意義 提示患者體內(nèi)未檢測到結(jié)核分枝桿菌特異性效應(yīng)T細(xì)胞。如出現(xiàn)以下情況，陰性結(jié)果不能排除結(jié)核桿菌感染的可能： 2.1 因感染階段不同引起的假陰性結(jié)果，如標(biāo)本是在細(xì)胞免疫發(fā)生前獲取的； 2.2 少數(shù)免疫系統(tǒng)功能不全的情況，如HIV感染者、腫瘤患者、兒童等； 2.3 以及其它免疫學(xué)、實驗非正常操作的差異。2019年10月13日73183
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傅品祥副主任醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 結(jié)核科 PPD試驗的意義有多大？ PPD試驗 結(jié)核菌素皮膚試驗（TST）是傳統(tǒng)的結(jié)核病細(xì)胞免疫診斷方法，基本原理是根據(jù)患者感染結(jié)核分枝桿菌4-8周后可產(chǎn)生致敏淋巴細(xì)胞，當(dāng)皮膚再次接觸到結(jié)核分枝桿菌抗原后則出現(xiàn)紅斑、硬結(jié)反應(yīng)。PPD中文為“純蛋白衍生物”,現(xiàn)行的TST多采用PPD,所以稱為PPD皮膚試驗。 操作：結(jié)核菌素皮試液5U注入左前臂掌側(cè)中下1/3交界處皮內(nèi)，使之形成直徑約6-10mm皮丘，72h觀察反應(yīng)結(jié)果，以硬結(jié)縱橫平均直徑判斷反應(yīng)強度。 PPD皮膚試驗結(jié)果分析 陰性：硬結(jié)＜5mm； 弱陽性：硬結(jié)5～9mm； 陽性：硬結(jié)10～19mm； 強陽性：硬結(jié)＞=20mm；或雖＜20mm，但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎。 PPD試驗陽性意義有多大？ 結(jié)核菌素皮膚試驗常作為結(jié)核感染率的流行病學(xué)指標(biāo)，也是卡介苗（BCG）接種后效果的驗證指標(biāo)，對兒童結(jié)核病有一定的診斷意義，但對成人結(jié)核病則意義不大，因為我國是結(jié)核病高疫情國家，城市成人結(jié)核病感染率可達(dá)80%,而且我國又是新生兒BCG普種國家。所以，一般來說，PPD試驗陽性，只能說曾經(jīng)感染過結(jié)核，或者進(jìn)行了BCG接種，而不能說有活動性結(jié)核病，后者需要更多的證據(jù)支持。 流傳甚廣的經(jīng)典名言：結(jié)核菌素試驗廣泛用于檢出結(jié)核分枝桿菌的感染，而非檢出結(jié)核病。 事實上，統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)告訴我們：大約90%感染了結(jié)核菌的人群終生不發(fā)病，僅有10%發(fā)病，有一半是在感染后0.5-2年內(nèi)發(fā)病，另外一半則是在機(jī)體抵抗力低下時發(fā)病。這10%的發(fā)病患者，大概都是免疫力低下、或合并其他基礎(chǔ)疾病（比如糖尿病、矽肺、白血病等）、營養(yǎng)不良的人。 國內(nèi)不少研究表明，結(jié)核病區(qū)醫(yī)護(hù)人員的PPD陽性率（90%以上）明顯高于其他病區(qū)醫(yī)護(hù)人員，這點應(yīng)該是靠譜的。但根據(jù)臨床經(jīng)驗，不建議結(jié)核科醫(yī)護(hù)人員做PPD試驗，以免強陽性所帶來的不良改變。即使醫(yī)護(hù)人員自己做PPD試驗顯示為陽性，無需提心吊膽，很大可能你就是那終身不發(fā)病的90%的人之一。當(dāng)然，醫(yī)學(xué)無絕對，做好自身防護(hù)還是非常關(guān)鍵的。 即使是PPD強陽性，也只能作為診斷的參考依據(jù)，并不能就此做出活動性結(jié)核病診斷，抗酸桿菌培養(yǎng)才是最重要的依據(jù)。但統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)顯示僅有30%-40%的結(jié)核病人的抗酸桿菌培養(yǎng)為陽性，剩下的60%-70%均為陰性，所以這部分患者要充分結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、血沉、PPD試驗、結(jié)核抗體等綜合考慮，必要時可以進(jìn)行試驗性抗結(jié)核治療。 當(dāng)然，PPD 5U皮內(nèi)注射48-72h觀察結(jié)果，若為強陽性，且伴有低熱、消瘦、關(guān)節(jié)痛、血沉增快等則對診斷有一定提示作用，應(yīng)進(jìn)一步全面檢查，不能馬虎。 最后，結(jié)核菌素皮膚試驗（TST）最大的優(yōu)點是價格低廉，操作方便，不受時間和空間的限制，可以在人群中大面積進(jìn)行。主要的缺點是其結(jié)果受BCG接種的影響，我國屬于結(jié)核病高流行國家，實行BCG普遍接種的策略，使得TST出現(xiàn)了較高的假陽性率，診斷特異性較低。2019年10月06日4374
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 目前肺結(jié)核病的診斷主要依據(jù)胸部X線和痰結(jié)核菌檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)、結(jié)核菌素反應(yīng)等綜合分析后做出判斷。 由于臨床表現(xiàn)是非特異性的，結(jié)核菌素反應(yīng)主要說明結(jié)核菌感染的情況，而不能說明是否患結(jié)核病，只能作為參考指標(biāo)。 X線檢查對肺部病變的發(fā)現(xiàn)具有很好的作用，但對某些表現(xiàn)不典型的影像難以確定性質(zhì)。 痰結(jié)核菌檢查雖只有一半左右肺結(jié)核病人可以找到結(jié)核菌，但一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌，其準(zhǔn)確性非常大，特別是因為痰涂片檢查找到結(jié)核菌的病人是結(jié)核病的主要傳染源，是結(jié)核病控制工作的重點對象。因此對肺結(jié)核可疑癥狀者或懷疑為肺結(jié)核的病人應(yīng)作三次痰涂片檢查，有條件地區(qū)進(jìn)行痰結(jié)核菌培養(yǎng)。 正確的診斷是治愈肺結(jié)核病的前提，疑有肺結(jié)核病除進(jìn)行X線胸透，攝片檢查外，必須進(jìn)行痰菌檢查，方能確診2019年09月29日1559
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 醫(yī)生根據(jù)你的痰檢結(jié)果，制定合理的治療方案 肺結(jié)核病是由結(jié)核菌引起的慢性呼吸系統(tǒng)傳染病，痰內(nèi)找到結(jié)核菌是診斷肺結(jié)核病的重要依據(jù)，也是選擇治療方案、考核評價療效的重要手段。 如肺結(jié)核病人應(yīng)用抗結(jié)核藥物后，痰結(jié)核菌檢查會發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌減少或消失，說明抗結(jié)核治療取得療效，反之則表示治療效果差或治療失敗。因此病人必須與醫(yī)務(wù)人員密切配合定期查痰。 為了提高痰結(jié)核菌檢出率，需要留取不同時間的痰標(biāo)本，如即時痰（就診時深呼吸后咳出的痰液）、晨痰（晨起立即用清水漱口后，咳出的第2口、第3口痰液）、夜間痰（送痰前一日，患者夜晚咳出的痰液）。其中晨痰結(jié)核菌檢出率最高。初診病人必須送三份痰標(biāo)本（即時痰、晨痰、夜間痰）；復(fù)診病人或治療中病人至少在療程滿2、5、6或8個月時每次送檢兩份痰標(biāo)本。2019年09月29日1659
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 肺結(jié)核病人的痰是潛藏結(jié)核菌的大本營。查痰不僅是確診肺結(jié)核最可靠的手段，而且可以判斷是否有傳染性。一般將痰標(biāo)本按留取時間的不同，分別命名為即時痰、清晨痰、夜間痰和24小時痰。 即時痰多指門診初診病人或病情需要而即留即查的痰標(biāo)本，陽性率不高。清晨痰標(biāo)本于清晨留取。夜間痰是經(jīng)過一夜積聚的痰量多，其中含菌數(shù)也多，陽性率較高，而且不受飲食影響，受污染機(jī)會少。24小時痰標(biāo)本，指以一日的痰量為標(biāo)本，即將24小時內(nèi)咳出的痰液吐入一個容器內(nèi)送檢，陽性率較高。起止時間為晨7時至次日晨7時。2019年09月29日6440
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 如果結(jié)核菌素陽性，只能說明已經(jīng)感染了結(jié)核菌，是否得了結(jié)核病，還需由醫(yī)生綜合臨床表現(xiàn)、痰液細(xì)菌學(xué)檢驗和X線檢查等進(jìn)行分析，作出最后判斷。 卡介苗是一種失去致病力，但保留了結(jié)核菌抗原，它能刺激機(jī)體產(chǎn)生對結(jié)核病的特異免疫力，所以接種過卡介苗的兒童也會出現(xiàn)結(jié)核菌素陽性。但未接種卡介苗的3歲以內(nèi)兒童出現(xiàn)結(jié)核菌素陽性時，即便胸部X線檢查正常，也應(yīng)高度懷疑其體內(nèi)有活動性結(jié)核病灶。相反，免疫力低下者即便是得了結(jié)核病，結(jié)核菌素試驗仍可能出現(xiàn)陰性反應(yīng)結(jié)果。2019年09月29日1741
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 不，不完全是，除了表明未受結(jié)核菌感染外，還可見于以下幾種情況： （1）一般人體被結(jié)核菌感染后需4～8周才能建立免疫過敏反應(yīng)，此前結(jié)素試驗可為陰性； （2）急性傳染病、機(jī)體應(yīng)激、免疫抑制劑應(yīng)用、營養(yǎng)不良、重癥結(jié)核病、無反應(yīng)性結(jié)核、慢性消耗性疾病、腫瘤等造成免疫功能過度低下或受干擾時，結(jié)素反應(yīng)受到抑制；病情好轉(zhuǎn)或免疫功能恢復(fù)后結(jié)素反應(yīng)可轉(zhuǎn)為陽性。2019年09月28日1170
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劉欣燕主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 肺結(jié)節(jié)科 肺結(jié)核和肺癌都是發(fā)生于肺部的疾病，并且這兩種病在發(fā)病早期特別相似，在診斷時一不注意就會混淆，因此在臨床檢查時常出現(xiàn)鑒別肺結(jié)核和肺癌的情況，那么肺癌和和肺結(jié)核到底有什么區(qū)別呢？一、在發(fā)病原因上 肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性肺部感染，結(jié)核菌屬于分支桿菌屬，染色具有抗酸性，所以又叫抗酸桿菌。能引起人結(jié)核病的有兩種，即人型結(jié)核菌和牛型結(jié)核菌，以人型為主。結(jié)核菌從病人或帶菌者的呼吸道分泌物排出，并隨灰塵飛揚于空中傳與他人，尤其是開放型肺結(jié)核患者，其痰液更是主要的傳播來源。其次，咳嗽、噴嚏也可污染空氣。 肺癌是發(fā)生于肺部的惡性腫瘤，其發(fā)病原因復(fù)雜，一般認(rèn)為與吸煙、大氣污染以及一些物理化學(xué)致癌因子有關(guān)，如無機(jī)砷、鎳、煤焦油等。 二、臨床表現(xiàn)上 肺結(jié)核與肺癌的臨床表現(xiàn)相似，單從癥狀上難以將二者區(qū)分。 肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)主要有咳嗽、胸痛、咯血、潮熱、盜汗、消瘦、血沉增速。而肺癌的臨床表現(xiàn)主要有：咳嗽、咯血、胸悶、氣急、發(fā)熱、胸痛、聲音嘶啞、食欲及體重下降。 三、檢查及診斷時應(yīng)注意的問題以下檢查可區(qū)分肺結(jié)核和肺癌： (1)痰病原學(xué)檢查非常重要。肺結(jié)核病人多次24小時痰濃縮檢查?？烧业娇顾釛U菌；而肺癌病人深部咳出的新鮮痰中往往可以找到癌細(xì)胞。 (2)應(yīng)攝胸部X線片及病灶斷層片，有條件者可行胸部CT檢查，有助兩者的鑒別。 (3)纖維支氣管鏡檢查有時對鑒別診斷也有所幫助。 (4)肺組織活檢(經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢或經(jīng)皮肺活檢)有助于鑒別診斷，但為創(chuàng)傷性檢查，應(yīng)全面考慮。 (5)結(jié)核菌素試驗。 (6)血清癌胚抗原、血沉、C反應(yīng)蛋白。 (7)在診斷有困難時可行試驗性抗結(jié)核治療2—4周，治療前后及時攝X線胸片對比，常可提供診斷的線索，聯(lián)系臨床癥狀變化，有助早期診斷。 (8)鑒別還有困難又有手術(shù)條件時，可考慮剖胸探查。通過以上的介紹，我們知道肺結(jié)核和肺癌在發(fā)病原因，臨床表現(xiàn)以及診斷手段上都有不同。但是二者在初期表現(xiàn)及其相似，因此在鑒定時應(yīng)十分注意。免責(zé)聲明：以上內(nèi)容由本平臺整理，部分圖文來源于互聯(lián)網(wǎng)及平臺，內(nèi)容僅供各位學(xué)習(xí)參考，如有侵犯版權(quán)請告知，我們將及時刪除！2019年09月26日3432
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 （本文介紹了纖維支氣管鏡的作用以及治療前患者的準(zhǔn)備）所謂的纖支鏡是纖維支氣管鏡的簡稱。為何叫纖支鏡呢？因為它是由幾萬根透光度很高的玻璃或丙烯樹脂拉成很細(xì)的纖維所組成的導(dǎo)光束，這種內(nèi)窺鏡主要用于診斷支氣管疾病，許多隱藏在氣管、支氣管及肺內(nèi)深部難以發(fā)現(xiàn)的疾病通過纖支鏡能夠得以發(fā)現(xiàn)。纖支鏡檢查是呼吸科常用的有創(chuàng)檢查項目，是呼吸科醫(yī)生必備的技能。 纖支鏡的作用 1.對中央型支氣管肺部占位可以取活檢進(jìn)行病理診斷，此外縱膈不明原因的淋巴結(jié)腫大、PET-CT發(fā)現(xiàn)高代謝淋巴結(jié)或腫物擬超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺。2019年09月26日3599
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肺結(jié)核相關(guān)科普號
張冬醫(yī)生的科普號
張冬 副主任醫(yī)師
北京積水潭醫(yī)院
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