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高超主治醫(yī)師 武漢市肺科醫(yī)院 胸外科 肺結(jié)核是我國常見呼吸道傳染病，與其他普通細(xì)菌感染導(dǎo)致的肺炎不同，其治療療程長，抗結(jié)核藥物多聯(lián)，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率大高，且不少肺結(jié)核病灶經(jīng)過長時間抗結(jié)核治療后不能吸收，如直徑較大的肺結(jié)核球，空洞。這導(dǎo)致這類患者許多不便，升學(xué)體檢、入職體檢需開具相關(guān)治愈證明。出國簽證有的國家也需要相關(guān)證明。更有的擔(dān)心病灶以后會不會復(fù)發(fā)甚至癌變，需要不停的復(fù)查，甚至療程到了都不敢停藥。其實對于這類不能吸收的病灶局限在某個肺葉或者鄰近幾個肺段的，可以選擇手術(shù)治療。以往這類手術(shù)常常因肺結(jié)核被宣傳的說有胸膜粘連要開胸手術(shù)，創(chuàng)傷大，切口不易愈合。這些說法以目前的醫(yī)療水平都已經(jīng)過時了，胸膜廣泛粘連，我院都正常開展單孔胸腔鏡手術(shù)，而且在有效的抗結(jié)核治療及徹底的清除病灶基礎(chǔ)下，切口愈合與其他疾病手術(shù)切口一樣沒有區(qū)別。切口僅3cm左右。這是個外省學(xué)生病患，右下肺結(jié)核球治療了8個月，不能吸收。通過其他病友找到我，入院后第2天行單孔胸腔鏡手術(shù)切除肺結(jié)核瘤，術(shù)后第2天拔管，第3天出院。一共住院4天。切除病灶后，病患就不用再為肺上還有病灶擔(dān)心以后升學(xué)、工作甚至出國體檢相關(guān)問題了。2024年06月27日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺結(jié)節(jié)不止都是惡性的，大部分都是良性的，良性的肺結(jié)節(jié)有些是普通的炎癥，而有些有可能是結(jié)核引起的。有一位家住天津59歲的女士，兩個多月前帶著片子過來找我，她肺里面發(fā)現(xiàn)了有結(jié)節(jié)，想讓我看看這個肺結(jié)節(jié)需不需要手術(shù)。通過仔細(xì)閱讀她帶過來的胸部CT，我覺得這個結(jié)節(jié)是結(jié)核的可能性比較大，建議她到專門治療結(jié)核的醫(yī)院就診。過了段時間她給我留言說，讓那家醫(yī)院的醫(yī)生看了，覺得有肺結(jié)核的可能，對她說可以按照結(jié)核治療。但她總覺得自己的這個肺結(jié)節(jié)像是惡性的，怕抗結(jié)核的過程中耽誤了病情，想做手術(shù)切除。對于她的手術(shù)要求，我當(dāng)時明確的告訴她，如果那家醫(yī)院考慮結(jié)核可能性大，可以先用一段時間藥，然后再觀察肺結(jié)節(jié)變化，手術(shù)不用那么著急做。看我這里不給她做手術(shù)，她又去找別的外科醫(yī)生把這個結(jié)節(jié)給她切下來了，病理我也看到了，就是一個肺結(jié)核。我自己的體會，如果是結(jié)核瘤，也就是看起來比較光滑的，結(jié)核菌包在里邊的這樣的結(jié)核型肺結(jié)節(jié)，手術(shù)是沒有問題的，因為這樣的結(jié)核瘤，抗結(jié)核藥是滲透不進去的，藥物治療效果不好。但是像這位女士的肺結(jié)節(jié)，看起來周圍這種發(fā)散型的形態(tài)，經(jīng)驗來說抗結(jié)核治療是有可能把這個肺結(jié)節(jié)變小或者消散掉的，那時候就沒有必要做這個手術(shù)了。能用藥物消掉，何必花這個錢受這個罪呢？2023年11月27日224
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李民主治醫(yī)師 煙臺芝罘醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 常見的一線結(jié)核藥有四種，分別是異煙肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇?？菇Y(jié)核藥的服用方法是否正確，直接影響藥物的療效，即使是統(tǒng)一劑型的藥物，由于服藥方式和服藥時間不同，所獲得血藥濃度和高峰時間各異?？诜菇Y(jié)核藥一般采用一日一次，空腹頓服的方式最佳。一般是15粒藥一次口服！但是臨床醫(yī)生會根據(jù)每個人的營養(yǎng)狀況及消化道的水平調(diào)整結(jié)核藥的使用時間，以更好的耐受抗結(jié)核藥?？崭狗脼榧?，即飯前1小時或飯后2小內(nèi)時，如覺胃腸道不適，可適當(dāng)調(diào)整服藥時間。異煙肼宜空腹服用，并應(yīng)避免與抗酸藥尤其是氫氧化鋁同時服用。利福平的正確服用方法是在餐前2小時空腹頓服。對照研究顯示，進食者血藥濃度峰值比空腹頓服者減少36%，高峰時間延遲?？崭箍诜Ｆ轿昭杆伲?-2小時即可達(dá)高峰血濃度，有效血濃度維持8-12小時。而用牛奶沖服利福平者，服藥后1-2小時血藥濃度近乎于零，延長至6小時才出現(xiàn)較低的高峰血濃度，而維持時間并不延長。這將大大影響利福平的治療效果。除利福平外，異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺均為水溶性制劑，主要在小腸內(nèi)以擴散方式透過粘膜被機體吸收。吡嗪酰胺亦以空腹頓服為佳，不但有利于發(fā)揮抗菌作用，而且與其它抗結(jié)核藥聯(lián)用有利于發(fā)揮協(xié)同作用，但由于該藥可引起不同程度的胃腸反應(yīng)，不能適應(yīng)者可考慮分次服用。乙胺丁醇也是采用頓服的方式用藥，是指一日量在同一時間一次服用。分次服藥是錯誤的，這會使藥物很難發(fā)揮協(xié)同作用，至少抗菌作用不充分。異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四藥聯(lián)合頓服，有利于殺滅快速生長、繁殖的菌群，對結(jié)核病的痊愈有重要意義。對難以難受利福平等藥物造成胃腸道刺激的患者，可改為晚間睡前頓服。這與晨起空腹頓服的平均血藥濃度無差別，均在最低抑菌濃度水平以上。綜上所述，經(jīng)過多年臨床工作實踐，發(fā)現(xiàn)我個人總結(jié)了一個規(guī)律：1.對于剛診斷肺結(jié)核的病人，一下子給15片藥是很難適應(yīng)的，容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。開始可以每天早上異煙肼和乙胺丁醇，晚上服用利福平。如果可以適應(yīng)，再把比嗪酰胺分成早上和晚上服用。2.如果4種結(jié)核藥完全能夠適應(yīng)，沒有明顯的不良反應(yīng)，就改成早上空腹15片頓服。3.如果4種結(jié)核藥能夠完全適應(yīng)，可以改成免費的抗結(jié)核藥頓服。2023年11月17日531
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李民主治醫(yī)師 煙臺芝罘醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 糖尿病患者的肺結(jié)核發(fā)病率比正常人高3～5倍！在日常生活中，我們常聽到誰得了肺結(jié)核，誰患有糖尿病。而糖尿病患者的肺結(jié)核發(fā)病率比正常人高3～5倍。肺結(jié)核與糖尿病，一旦并存，如同雪上加霜，相互影響，形成惡性循環(huán)，給治療帶來困難，一旦發(fā)現(xiàn)兩病并存，及時合理的治療是關(guān)鍵，特別強調(diào)對糖尿病的控制。飲食控制是治療的首要問題，但兩病并存飲食應(yīng)適當(dāng)放寬，稍增加蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物及總熱量的攝入，補充足夠的熱量。糖尿病合并肺結(jié)核如能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，特別是兩病均能同時獲得合理治療，大多數(shù)病人預(yù)后良好。糖尿病患者易患肺結(jié)核有幾個原因：1）在高血糖環(huán)境中有利于結(jié)核菌的生長和繁殖。2）糖尿病患者由于脂肪的代謝紊亂，甘油三脂水平上升，它給結(jié)核菌的生長提供了營養(yǎng)環(huán)境。3）糖尿病人常缺乏維生素A和維生素B,因而易削弱呼吸道抵抗力，有利于結(jié)核病的感染及發(fā)展。4）糖尿病人營養(yǎng)不良，免疫功能低下，也易發(fā)生結(jié)核病。肺結(jié)核病人的中毒癥狀和營養(yǎng)消耗，影響了包括胰島在內(nèi)的機體功能正常發(fā)揮，并造成胰島細(xì)胞營養(yǎng)不良和萎縮?？蓪?dǎo)致糖尿病。糖尿病人不僅易患肺結(jié)核，而且根據(jù)其機體反應(yīng)的特點，結(jié)核病變發(fā)展迅速且范圍很廣泛，短時期內(nèi)容易形成空洞和發(fā)生自發(fā)性氣胸，咯血傾向也很大，這都是臨床上治療效果不好的原因。反過來肺結(jié)核對糖尿病并無直接影響，糖尿病在肺結(jié)核病人中并不比非結(jié)核病人多。但肺結(jié)核對糖尿病卻有著間接的影響，如肺結(jié)核病需要加強營養(yǎng)而糖尿病則要控制飲食，營養(yǎng)缺乏肺結(jié)核當(dāng)然趨向惡化。不僅如此，某些抗結(jié)核藥物對糖尿病也有不良影響，如對氨柳酸、異煙肼都對胰島素功能有損害而加重糖尿病?；跔I養(yǎng)和藥物上的兩方面矛盾，那么治療措施應(yīng)該怎樣掌握呢？在一個病人身上，如果糖尿病較肺結(jié)核嚴(yán)重，應(yīng)該掌握糖尿病的治療原則著重治療糖尿病，同時可選用對胰島素功能無損害的二線抗結(jié)核藥物對肺結(jié)核進行治療；如果肺結(jié)核病情較糖尿病嚴(yán)重，那么就著重用最強的治療方案治療肺結(jié)核，并以胰島素等藥同時控制糖尿病。同時最重要的就是患者自覺地控制好飲食，食物中要適當(dāng)減少碳水化合物（糖類），限制動物脂肪及富含膽固醇的制品，增加豆制品及蔬菜等，飲食要少吃、多餐，禁忌吃得過多，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。糖尿病人由于體內(nèi)代謝紊亂，機體抗病能力減低，易并發(fā)肺結(jié)核，糖尿病人合并肺結(jié)核的發(fā)生率比非糖尿病患者高2～4倍，且暴發(fā)型結(jié)核多見，易有大片干酪樣組織壞死伴溶解播散病變和迅速形成空洞。反復(fù)酮癥酸中毒有助于結(jié)核的發(fā)展，活動性結(jié)核又加重糖尿病，二者形成惡性循環(huán)。因此在治療糖尿病，病情惡化時，應(yīng)想到合并結(jié)核；抗癆治療結(jié)核不滿意時，應(yīng)考慮有糖尿病的可能。自應(yīng)用胰島素及抗癆治療后，糖尿病合并肺結(jié)核的死亡率已由原來的50%左右降至0.5%。糖尿病合并肺結(jié)核,病灶常成團塊狀,常需要和肺癌相鑒別。1兩病需要同時治對于同時患有糖尿病和肺結(jié)核的患者，假如兩種疾病分而治之，往往治療效果會大打折扣。原因是兩病會互相影響，其中糖尿病對肺結(jié)核治療的不利影響比較顯著，必須在控制糖尿病的基礎(chǔ)上，肺結(jié)核的治療才能奏效。一經(jīng)確診糖尿病合并肺結(jié)核，首先要認(rèn)真控制糖尿病，只有使血糖降至正?；蚶硐胨剑拍芴岣邫C體抗感染能力，也才能提高抗結(jié)核藥效果，促進病情改善。2抗癆療程得延長異煙肼、利福平是抗結(jié)核病的常用一線藥物，治療糖尿病合并結(jié)核病時用藥時間至少要比單純肺結(jié)核延長半年以上。其次，早期、足量、聯(lián)合及全程應(yīng)用抗結(jié)核藥物仍是糖尿病合并肺結(jié)核的基本治療原則。常用一線藥物還有對氨基水楊酸鈉和鏈霉素等。治療中宜組成三聯(lián)或四聯(lián)用藥，強化2～3個月后，改為異煙肼、利福平兩聯(lián)維持治療12個月以上，以徹底根除結(jié)核菌感染、防止復(fù)發(fā)而使肺部病變復(fù)雜化，減小治療難度。3注意藥物間作用注意避免抗結(jié)核藥與降血糖藥的相互作用。長期用異煙肼可影響糖代謝，使糖耐量降低，因此在用藥期間應(yīng)定期檢查血糖并采取相應(yīng)措施。當(dāng)糖尿病合并肺結(jié)核時，若將磺脲類降血糖藥如甲苯磺丁脲等與異煙肼、利福平合用，后者會促使肝臟分泌較多藥酶，加速甲苯磺丁脲等的代謝與排泄，使糖尿病惡化，可導(dǎo)患者致昏迷。因此應(yīng)改用鏈霉素、氮硫脲、對氨基水楊酸鈉治療結(jié)核病。若選用異煙肼、利福平進行抗結(jié)核治療，則應(yīng)選用胰島素為主要藥物治療糖尿病，不宜選用磺脲類降血糖藥。4加替沙星要慎用糖尿病合并肺結(jié)核的患者要慎用加替沙星等氟喹諾酮類藥物。加替沙星是人工合成第四代氟喹諾酮類藥物，與其他較新的氟喹諾酮相似，近年來臨床上用其治療結(jié)核病，并顯示出較好抗結(jié)核療效。但最近有資料報告，使用加替沙星可引起低血糖和高血糖的發(fā)生。其確切機制目前尚不清楚。低血糖反應(yīng)見于接受磺脲類與非磺脲類口服降糖藥的糖尿病患者，常在使用加替沙星藥物的前3天發(fā)生，尤其是第1天。高血糖反應(yīng)多在首次服用加替沙星后的4～10天發(fā)生。因此糖尿病患者在服用加替沙星時，要特別注意血糖的監(jiān)測。如果出現(xiàn)任何低血糖或高血糖的跡象，應(yīng)該立即停止加替沙星治療。5保肝不選甘草酸抗結(jié)核藥可能會使部分患者出現(xiàn)藥物性肝損害，故常規(guī)進行保肝治療，但當(dāng)患者合并有糖尿病時，不宜選用甘草酸類藥物。因甘草酸類藥物具有糖皮質(zhì)激素樣作用，可使患者的血糖升高。最后，控制糖尿病不能單靠降糖藥或胰島素，還必須重視飲食調(diào)整。一般情況下，患者的營養(yǎng)供應(yīng)，包括熱源物質(zhì)、蛋白質(zhì)及維生素均要略高出普通糖尿病人，以適應(yīng)肺結(jié)核治療時的營養(yǎng)需求，但應(yīng)禁食各種高糖食品及含糖飲料，高脂食品亦要加以限制。2023年06月26日68
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陳春燕副主任藥師 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 藥學(xué)部 ??一、了解結(jié)核?結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的重大傳染性疾病，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會問題，也是我國重點控制的主要疾病之一。中國估算結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為86.6萬/年，估算結(jié)核病發(fā)病率為61/10萬。?雖然新疆地區(qū)氣候干燥，但結(jié)核分枝桿菌對酸、堿、自然環(huán)境和干燥有抵抗力，在干燥環(huán)境中可存活數(shù)月或數(shù)年，因此結(jié)核病也是新疆的地方病之一。二、認(rèn)識肺結(jié)核?結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌侵入人體引起的一種慢性傳染病，最常見的發(fā)病部位為肺部，又稱為“肺癆”。傳染源主要是繼發(fā)性肺結(jié)核患者，傳播途徑主要是咳嗽、打噴嚏等經(jīng)呼吸道傳播。易感人群為嬰幼兒、老年人、HIV、慢性疾病等免疫力低下人群。???結(jié)核分枝桿菌擁有超強的感染能力，如果肺結(jié)核患者咳嗽、打噴嚏、大聲說話、吐痰，包含細(xì)菌的液滴也會隨之噴出，附著在空氣的懸浮顆粒中生存數(shù)小時。結(jié)核分枝桿菌隨呼吸道飛沫被他人吸入而致病，當(dāng)然，這時候人體還不一定會被感染，結(jié)核分枝桿菌“欺弱怕強”。入侵人體之后，會先做一個判斷：宿主如果身強力壯，免疫力強，那它就進入休眠狀態(tài)，悄悄“潛伏”在人體內(nèi)，靜候時機。一旦人體出現(xiàn)免疫力下降，免疫系統(tǒng)不能控制分枝桿菌結(jié)節(jié)，病原體就會擴散到其他器官。主要癥狀：??咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血為肺結(jié)核可疑癥狀。肺結(jié)核多數(shù)起病緩慢，部分患者可無明顯癥狀，僅在胸部影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)。肺結(jié)核還可出現(xiàn)全身癥狀，如盜汗、疲乏、間斷或持續(xù)午后低熱、食欲不振、體重減輕等。三、治療肺結(jié)核（1）治療藥物?治療結(jié)核的主要藥物分為一線和二線：一線藥物作用強，一線耐藥選二線藥物。二線藥物增加治愈率，避免結(jié)核耐藥，減少不良反應(yīng)。作為一種全球性疾病，肺結(jié)核病的治療方案越來越規(guī)范，世界衛(wèi)生組織最終確定為直接督導(dǎo)下的四聯(lián)藥物治療，包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。（2）治療原則?對于大部分患者而言，嚴(yán)格遵醫(yī)囑，做到早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程服藥，治愈率可以高達(dá)80%以上。肺結(jié)核病初治需6個月，復(fù)治8個月，耐藥結(jié)核治療可能需24個月。四、常見用藥疑問五、常見不良反應(yīng)????服藥期間需定期隨訪監(jiān)測肝腎功能、血常規(guī)等。如果服藥后出現(xiàn)任何不適，或發(fā)生藥品不良反應(yīng)：不要慌張，不要隨意停藥；及時就醫(yī)，采取對癥處理；必要時由醫(yī)生調(diào)整藥物品種或劑量。2023年04月14日555
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