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2019年08月19日
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魏愛華主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 皮膚科 特殊患者如何正確使用可善挺（蘇金單抗） 在日常的門診或者是網(wǎng)絡(luò)問診中，往往會遇到一些合并了其他疾病的銀屑病患者，特別想使用可善挺（司庫奇尤單抗，民間又被稱為蘇金單抗）。那么，在這些特類型患者中，如何使用可善挺呢？下面，簡單梳理一下： 1. 慢性乙肝患者，可善挺該如何使用？ 我國是乙肝大國，所以建議在生物制劑使用前完善乙肝兩對半，HBV-DNA，肝功能檢測，以指導(dǎo)進(jìn)一步處理。 如果是活動性HBV感染者（HBsAg+，HBV DNA> 2000 IU/mL,ALT升高），建議推遲使用先進(jìn)行抗病毒治療，控制感染； 如果是HBV攜帶者（HBsAg+，HBV DNA< 2000 IU/mL），在使用可善挺治療前2-4周進(jìn)行抗病毒治療，持續(xù)至可善挺治療結(jié)束后6-12個月。期間應(yīng)按時到肝病科或感染科復(fù)診。 如果是HBsAg-、HBcAb+的患者，無需接受預(yù)防性抗HBV治療，可以使用可善挺。 抗病毒治療過程中和結(jié)束后，患者需遵循肝病科或感染科醫(yī)囑定期復(fù)診，檢查各項(xiàng)指標(biāo)（所有慢乙肝患者均需要）。 當(dāng)然，還有少數(shù)銀屑病患者合并丙肝，現(xiàn)在丙肝已經(jīng)可以治愈，建議先治療丙肝，然后再使用可善挺。 2. 結(jié)核患者，可善挺該如何使用？ 治療前應(yīng)篩查結(jié)核，進(jìn)行TST或γ-干擾素（TSPOT）釋放試驗(yàn)。 如果是陰性，可以直接使用； 如果是陽性，結(jié)合臨床癥狀（咳嗽、咳痰≥2 周、 咯血或血痰是肺結(jié)核的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié) 核可疑癥狀者），判斷結(jié)核活動性，轉(zhuǎn)診至感染科或者呼吸科，結(jié)合胸部X線、臨床癥狀診斷； 如果是潛伏性結(jié)核，進(jìn)行預(yù)防性治療（異煙肼300 mg /天，通常于可善挺治療前3周開始，并持續(xù)6個月）； 如果是活動性結(jié)核，則先開始抗結(jié)核治療，結(jié)合治療結(jié)局評估是否適用。 3. 手術(shù)患者，可善挺該如何使用？ 對于一些低風(fēng)險的手術(shù)（不進(jìn)入呼吸/胃腸/泌尿生殖道的清潔手術(shù)），像內(nèi)鏡手術(shù)（呼吸/胃腸/ 泌尿生殖道）、皮膚科手術(shù)、乳房活檢/切除術(shù)、眼科手術(shù)、骨科手術(shù)/關(guān)節(jié)置換等，手術(shù)前不需要停用可善挺； 在中/高風(fēng)險外科手術(shù)（或有愈合障礙/傷口感染病史患者），如泌尿外科手術(shù)、胸腹部手術(shù)、頭頂部手術(shù)、急診手術(shù)、復(fù)雜胸腹部或泌尿生殖道手術(shù)、感染區(qū)域的外科手術(shù)，手術(shù)前前需要與外科醫(yī)生/團(tuán)隊(duì)合 作逐案處理，個體化考慮患者的風(fēng)險因素和合并癥。如認(rèn)為有必要，可在選擇性手術(shù)前停用3~4/5個半衰期，如無術(shù)后并發(fā)癥可手術(shù)后停用1~2周。 4. 注射疫苗的患者，可善挺該如何使用？ 可善挺治療期間，可以接種滅活疫苗，但不能接種活疫苗（疫苗類型具體可以咨詢相關(guān)醫(yī)生）。 在給予活疫苗之前停止生物制劑至少6個月（帶狀皰疹疫苗前應(yīng)停止12個月），接種活疫苗后4周，才可開始生物治療。 5. 處于妊娠或者有備孕計(jì)劃的患者，可善挺該如何使用？ 雖然可善挺在動物研究顯示對發(fā)育中的胎兒沒有傷害，但很多指南都建議有生育能力的女性在使用生物治療期間進(jìn)行有效避孕；因此，為了保險，雖然治療過程中意外懷孕的患者可以綜合評估后繼續(xù)妊娠，但還是建議在可善挺治療后避孕20周。2019年08月13日19152
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2019年08月09日2789
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王珂主治醫(yī)師 南陽市第六人民醫(yī)院 感染肝病科 中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會結(jié)核病嚴(yán)重影響人民健康,是我國重點(diǎn)防治疾病之一。對肺結(jié)核病及時、準(zhǔn)確的診斷和徹底治愈患者,不僅在于恢復(fù)患者健康,而且是消除傳染源、控制結(jié)核病流行的最重要措施。隨著細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)、免疫學(xué)等診斷技術(shù)的進(jìn)展,短程化學(xué)療法的廣泛應(yīng)用和老年患者、耐藥患者、合并糖尿病、免疫損害等肺結(jié)核患者的增多,使肺結(jié)核的診斷和治療日趨復(fù)雜,需要建立規(guī)范的診斷程序和治療指導(dǎo)原則,以便結(jié)核病專業(yè)醫(yī)師及其它有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師取得共識,正確掌握診斷技術(shù),合理使用化療方案,提高肺結(jié)核病的診斷和處理水平。一、肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)有下列表現(xiàn)應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能,應(yīng)進(jìn)一步做痰和胸部X 線檢查。應(yīng)注意約有20 %活動肺結(jié)核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。11 咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。21 發(fā)熱(常午后低熱) ,可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。31 結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn): 結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥(Poncet 病) 等。41 結(jié)核菌素( PPD2C 5TU) 皮膚試驗(yàn):我國是結(jié)核病高流行國家,兒童普種卡介苗,陽性對診斷結(jié)核病意義不大,但對未種卡介苗兒童則提示已受結(jié)核分支桿菌(簡稱結(jié)核菌) 感染或體內(nèi)有活動性結(jié)核病。當(dāng)呈現(xiàn)強(qiáng)陽性時表示機(jī)體處于超過敏狀態(tài),發(fā)病機(jī)率高,可做為臨床診斷結(jié)核病的參考指征。51 患肺結(jié)核時,肺部體征常不明顯。肺部病變較廣泛時可有相應(yīng)體征,有明顯空洞或并發(fā)支氣管擴(kuò)張時可聞及中小水泡音?？的釐{縮小提示肺尖有病變。二、肺結(jié)核的影像診斷細(xì)菌學(xué)檢查是肺結(jié)核診斷的確切依據(jù),但不是所有的肺結(jié)核都可得到細(xì)菌學(xué)證實(shí)。胸部X 線檢查也常是重要的。但是肺結(jié)核的胸部X 線表現(xiàn)并無特征性改變,需注意與其它肺部疾病鑒別。一般而言,肺結(jié)核胸部X 線表現(xiàn)可有如下特點(diǎn):11 多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。21 病變可局限也可多肺段侵犯。31 X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)(即同時呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變) ,也可伴有鈣化。41 易合并空洞。51 可伴有支氣管播散灶。61 可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。71 呈球形病灶時(結(jié)核球) 直徑多在3 cm 以內(nèi),周圍可有衛(wèi)星病灶,內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征。81 病變吸收慢(一個月以內(nèi)變化較小) 。胸部CT 掃描對如下情況有補(bǔ)充性診斷價值:11 發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變,包括氣管、支氣管內(nèi)的病變。21 早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影。31 診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤陰影的鑒別診斷。41 了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大情況,鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤。51 少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出。61 囊腫與實(shí)體腫塊的鑒別。三、肺結(jié)核的病原學(xué)診斷11 標(biāo)本采集和結(jié)核菌的檢測:標(biāo)本來源:痰液、超聲霧化導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液(BALF) 、肺及支氣管活檢標(biāo)本。痰標(biāo)本質(zhì)量好壞,是否停抗結(jié)核藥直接影響結(jié)核菌檢出陽性結(jié)果和培養(yǎng)分離率。晨痰涂片陽性率比較高,當(dāng)患者痰少時,可采用高滲鹽水超聲霧化導(dǎo)痰。涂片檢查采用萋2尼抗酸染色和熒光染色法。集菌法陽性率高于直接涂片法。涂片染色陽性只能說明抗酸桿菌存在,不能區(qū)分是結(jié)核菌還是非結(jié)核分支桿菌。由于我國非結(jié)核分支桿菌病發(fā)病較少,故檢出抗酸桿菌對診斷結(jié)核病有極重要的意義。直接涂片方法簡單、快速,但敏感性不高,應(yīng)作為常規(guī)檢查方法。涂片陰性不能排除肺結(jié)核,連續(xù)檢查≥3 次,可提高其檢出率。分離培養(yǎng)法靈敏度高于涂片鏡檢法,可直接獲得菌落,便于與非結(jié)核分支桿菌鑒別,是結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)。未進(jìn)行抗結(jié)核治療或停藥48～72 h 的肺結(jié)核患者可獲得比較高的分離率。分離培養(yǎng)法采用改良羅氏和BACTEC 法,BACTEC 法較常規(guī)改良羅氏培養(yǎng)法提高初代分離率10 %左右,又可鑒別非結(jié)核分支桿菌,檢測時間也明顯縮短。21 結(jié)核菌藥物敏感性檢測:對肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)后復(fù)陽、化學(xué)治療3～6 個月痰菌仍持續(xù)陽性、經(jīng)治療痰菌減少后又持續(xù)增加及復(fù)治患者應(yīng)進(jìn)行藥物敏感性檢測。原發(fā)耐藥率較高地區(qū),有條件時初治肺結(jié)核也可行藥物敏感性檢測。目前國內(nèi)采用絕對濃度間接法,也可采用比例法,應(yīng)用BACTEC 法進(jìn)行結(jié)核菌藥物敏感試驗(yàn),由于采用液體培養(yǎng)基、C14同位素測定結(jié)核菌代謝產(chǎn)物判斷生長情況,明顯縮短了檢測時間,其結(jié)果與常規(guī)的改良羅氏培養(yǎng)基的結(jié)果有明顯的一致性,在國內(nèi)也常被應(yīng)用。近來為克服放射污染采用了熒光和比色等技術(shù),同樣收到了良好效果。31 痰、BALF、胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)( PCR)+ 探針檢查:由于結(jié)核菌生長緩慢,分離培養(yǎng)陽性率不高,需要快速、靈敏和特異的病原學(xué)檢查和鑒定技術(shù)。核酸探針和PCR 為結(jié)核病細(xì)菌學(xué)基因診斷提供了可能。PCR 是選用一對特定的寡核苷酸引物介導(dǎo)的結(jié)核菌某特定核酸序列的DNA 體外擴(kuò)增技術(shù)。它可以在短時間使特定的核酸序列拷貝數(shù)增加數(shù)百萬倍,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行探針雜交,提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結(jié)果顯示痰液PCR + 探針檢測可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養(yǎng)的陽性率,且省時快速,成為結(jié)核病病原學(xué)診斷重要參考,但是尚有一些技術(shù)問題需進(jìn)一步解決。41 血清抗結(jié)核抗體檢查:血清學(xué)診斷可成為結(jié)核病的快速輔助診斷手段,但由于特異性欠強(qiáng),敏感性較低,尚需進(jìn)一步研究。四、菌陰肺結(jié)核的診斷定義:菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核,其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:11 典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。21 抗結(jié)核治療有效。31 臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。41 PPD (5TU) 強(qiáng)陽性;血清抗結(jié)核抗體陽性。51 痰結(jié)核菌PCR + 探針檢測呈陽性。61 肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。71 BALF 檢出抗酸分支桿菌。81 支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具備1～6 中3 項(xiàng)或7～8 條中任何1 項(xiàng)可確診。五、特殊人群和不典型肺結(jié)核某些特殊人群患肺結(jié)核可在癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過等諸多方面與一般肺結(jié)核患者有許多不同特點(diǎn),即所謂“不典型肺結(jié)核”,較易延誤診斷。為引起臨床重視,概括有如下情況。11 免疫損害者(指原發(fā)免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者) ,由于皮質(zhì)激素或其它免疫抑制藥物和因素的干擾或掩蓋,肺結(jié)核的癥狀隱匿或輕微,可缺乏呼吸道癥狀,也可由于免疫防御機(jī)制受損以突發(fā)高熱起病,病變進(jìn)展迅速呈暴發(fā)性經(jīng)過。21 免疫損害患者的肺結(jié)核,以血行播散肺結(jié)核居多,合并胸膜炎或肺外結(jié)核多。X 線上“多形性”不明顯,以均質(zhì)性片絮狀陰影表現(xiàn)多,可在結(jié)核病非好發(fā)部位、中下肺葉及上葉前段發(fā)生,需和急性肺炎鑒別。31 極度免疫功能低下患者可首先出現(xiàn)高熱、侵犯肝、脾和淋巴結(jié)等全身癥狀,而肺部X 線陰影出現(xiàn)時間明顯延長或長時間表現(xiàn)為無典型粟粒樣病變的無反應(yīng)性結(jié)核病(暴發(fā)性結(jié)核性敗血癥) 。41 艾滋病合并肺結(jié)核時可表現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤病變多,類似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn),且有合并胸膜炎與肺外結(jié)核多、PPD 試驗(yàn)( - ) 等特點(diǎn)。51 糖尿病合并肺結(jié)核時X 線特點(diǎn)以滲出干酪為主,可呈大片狀、巨塊狀,易形成空洞,好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野,病變進(jìn)展快,應(yīng)注意與急性肺炎、肺化膿癥、肺癌鑒別。61 支氣管結(jié)核所致肺結(jié)核多在中下肺野或鄰近肺段,由于有支氣管狹窄因素存在,?？珊喜⒓?xì)菌感染致病變表現(xiàn)不典型,易與肺炎混淆,肺不張也常是支氣管結(jié)核的并發(fā)癥。六、結(jié)核病分類(1999 年結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn))11 原發(fā)型肺結(jié)核:為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥,包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。21 血行播散型肺結(jié)核:包括急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核) 及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。31 繼發(fā)型肺結(jié)核: 是肺結(jié)核中的一個主要類型,包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等。41 結(jié)核性胸膜炎:臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。51 其它肺外結(jié)核:按部位及臟器命名,如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。在診斷肺結(jié)核時,可按上述分類名稱書寫診斷,并應(yīng)注明范圍(左、右側(cè)、雙側(cè)) 、痰菌和初、復(fù)治情況。七、肺結(jié)核常見并發(fā)癥及處理11 咯血:絕大多數(shù)情況表明病情活動、進(jìn)展,但少數(shù)也可在肺結(jié)核已好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定時發(fā)生。肺結(jié)核咯血原因多為滲出和空洞病變存在或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變引起支氣管變形、扭曲和擴(kuò)張。肺結(jié)核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不張、結(jié)核支氣管播散和吸入性肺炎等嚴(yán)重合并癥?？┭邞?yīng)進(jìn)行抗結(jié)核治療,中、大量咯血應(yīng)積極止血,保持氣道通暢,注意防止窒息和出血性休克發(fā)生。一般改善凝血機(jī)制的止血藥對肺結(jié)核大咯血療效不理想。腦垂體后葉素仍是治療肺結(jié)核大咯血最有效的止血藥,可用5～10 U 加入25 %葡萄糖40 ml緩慢靜注,持續(xù)10～15 min。非緊急狀態(tài)也可用10～20 U加入5 %葡萄糖500 ml 緩慢靜滴。對腦垂體后葉素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10～20 mg加入25 %葡萄糖40 ml 靜注,持續(xù)10～15 min 或10～20 mg 加入5 %葡萄糖250 ml 靜滴(注意觀察血壓) 。以中下肺野病變?yōu)橹?引起大咯血的肺結(jié)核,無膈肌粘連者也可采用人工氣腹萎陷療法止血。近年支氣管動脈拴塞術(shù)介入療法治療肺結(jié)核大咯血收到了近期良好的效果。21 自發(fā)性氣胸:肺結(jié)核為氣胸常見病因。多種肺結(jié)核病變可引起氣胸:胸膜下病灶或空洞破入胸腔;結(jié)核病灶纖維化或瘢痕化導(dǎo)致肺氣腫或肺大皰破裂;粟粒型肺結(jié)核的病變在肺間質(zhì)也可引起間質(zhì)性肺氣腫性肺大皰破裂。病灶或空洞破入胸腔,胸腔常見滲出液體多,可形成液氣胸、膿氣胸。對閉合性氣胸,肺壓縮< 20 % ,臨床無明顯呼吸困難患者可采用保守療法。對張力性、開放性氣胸及閉合性氣胸2 周以上未愈合者常用肋間插管水封瓶引流,對閉式水封瓶引流持續(xù)1 周以上破口未愈合者、有胸腔積液或膿胸者采用間斷負(fù)壓吸引或持續(xù)恒定負(fù)壓吸引,一般采用負(fù)壓為: - 10～ - 14 cmH2O(1 cm H2O = 01098 kPa) 。31 肺部繼發(fā)感染: 肺結(jié)核空洞(尤其纖維空洞) ,胸膜肥厚、結(jié)核纖維病變引起支氣管擴(kuò)張、肺不張及支氣管結(jié)核所致氣道阻塞,是造成肺結(jié)核繼發(fā)其它細(xì)菌感染的病理基礎(chǔ)。診斷合并繼發(fā)感染時,應(yīng)全面分析體溫、局部的 音、痰的性狀和數(shù)量變化及末梢血象、痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及其肺部的病理基礎(chǔ),并應(yīng)與肺結(jié)核急性期體溫和末梢血象偏高相鑒別。細(xì)菌感染常以G2桿菌為主且復(fù)合感染多。肺結(jié)核療程長,由于長期使用抗生素(如鏈霉素、阿米卡星、利福平等) ,部分病例年老、體弱及同時應(yīng)用免疫抑制劑,可以繼發(fā)真菌感染。常見在空洞、支氣管擴(kuò)張囊腔中有曲菌球寄生,胸部X 線呈現(xiàn)空腔中的菌球上方氣腔呈“新月形”改變,周圍有氣帶且隨體位移動,臨床表現(xiàn)可有反復(fù)大咯血,內(nèi)科治療效果不佳。也有少數(shù)患者可繼發(fā)白色念珠菌感染。繼發(fā)感染時應(yīng)針對病原不同,采用相應(yīng)抗生素或抗真菌治療。八、肺結(jié)核的治療原則:為早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合五項(xiàng)原則。整個化療方案分為強(qiáng)化和鞏固兩個階段。多數(shù)肺結(jié)核患者采用不住院治療,同樣收到良好效果。在不住院條件下要取得化學(xué)療法的成功,關(guān)鍵在于對肺結(jié)核患者實(shí)施有效治療管理,即目前推行的在醫(yī)務(wù)人員直接面視下督導(dǎo)化療(directly observed treatmentshort2course ,簡稱DOTS) ,確保肺結(jié)核患者在全療程中規(guī)律、聯(lián)合、足量和不間斷地實(shí)施規(guī)范化療,減少耐藥性的產(chǎn)生,最終獲得治愈。由于臨床上患者對抗結(jié)核藥物耐受性不一樣,肝腎功能情況不同(尤其是老年患者) 和存在耐多藥結(jié)核(MDR2TB) 患者,這時進(jìn)行治療也要注意化療方案制定的個體化,以確?；燀樌瓿杉疤岣吣退幗Y(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)率。11 初治肺結(jié)核的治療:定義:有下列情況之一所謂初治: ①尚未開始抗結(jié)核治療的患者; ②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者; ③不規(guī)則化療未滿1 個月的患者。初治方案:強(qiáng)化期2 個月/ 鞏固期4 個月。藥名前數(shù)字表示用藥月數(shù),藥名右下方數(shù)字表示每周用藥次數(shù)。常用方案: 2S ( E) HRZ/ 4HR ; 2S ( E) HRZ/4H3R3 ; 2S3 ( E3 ) H3R3Z3/ 4H3R3 ; 2S ( E) HRZ/ 4HRE;2RIFATER/ 4RIFINAH (RIFATER : 衛(wèi)非特, RIFINAH:衛(wèi)非寧) 。初治強(qiáng)化期第2 個月末痰涂片仍陽性,強(qiáng)化方案可延長1 個月,總療程6 個月不變(鞏固期縮短1個月) 。若第5 個月痰涂片仍陽性,第6 個月陰性,鞏固期延長2 個月,總療程為8 個月。對粟粒型肺結(jié)核(無結(jié)核性腦膜炎者) 上述方案療程可適當(dāng)延長,不采用間歇治療方案,強(qiáng)化期為3 個月,鞏固期為HR 方案6～9 個月,總療程為9～12 個月。菌陰肺結(jié)核患者可在上述方案的強(qiáng)化期中刪除鏈霉素或乙胺丁醇。21 復(fù)治肺結(jié)核的治療:復(fù)治定義:有下列情況之一者為復(fù)治: ①初治失敗的患者; ②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者; ③不規(guī)律化療超過1 個月的患者; ④慢性排菌患者。復(fù)治方案:強(qiáng)化期3 個月/ 鞏固期5 個月。常用方案: 2SHRZE/ 1HRZE/ 5HRE; 2SHRZE/ 1HRZE/ 5H3R3E3 ;2S3H3R3Z3E3/ 1H3R3Z3E3/ 5H3R3E3 。復(fù)治患者應(yīng)做藥敏試驗(yàn),對于上述方案化療無效的復(fù)治排菌病例可參考耐多藥肺結(jié)核化療方案并根據(jù)藥敏試驗(yàn)加以調(diào)整,慢性排菌者一般認(rèn)為用上述方案療效不理想,具備手術(shù)條件時可行手術(shù)治療。對久治不愈的排菌者要警惕非結(jié)核分支桿菌感染的可能性。31 耐多藥肺結(jié)核的治療: 對至少包括INH 和RFP 兩種或兩種以上藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病為MDR2TB ,所以耐多藥肺結(jié)核必須要有痰結(jié)核菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果才能確診。耐多藥肺結(jié)核化療方案:主張采用每日用藥,療程要延長至21 個月為宜,WHO 推薦一線和二線抗結(jié)核藥物可以混合用于治療MDR2TB ,一線藥物中除INH 和RFP 已耐藥外,仍可根據(jù)敏感情況選用:①SM:標(biāo)準(zhǔn)化療方案中,只在強(qiáng)化期的2 個月使用,兒童、老年人及因注射不方便常以EMB 替代,由于SM應(yīng)用減少,一些地區(qū)耐SM 病例可能也減少。②PZA :多在標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案強(qiáng)化期中應(yīng)用,故對該藥可能耐藥頻率低,雖然藥敏試驗(yàn)難以證實(shí)結(jié)核菌對PZA 的藥物敏感性(因無公認(rèn)可靠的敏感性檢測方法) ,但目前國際上治療MDR2TB 化療方案中常使用它。③EMB :抗菌作用與SM 相近,結(jié)核菌對其耐藥頻率低。二線抗結(jié)核藥物是耐多藥肺結(jié)核治療的主藥,包括①氨基糖苷類阿米卡星(AMK) 和多肽類卷曲霉素等。②硫胺類:乙硫異煙胺(1314TH) 、丙硫異煙胺。③氟喹諾酮類:氧氟沙星(OFLX) 和左氟沙星(LVFX) ,與PZA 聯(lián)用對殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌有協(xié)同作用,長期應(yīng)用安全性和肝耐受性也較好。④環(huán)絲氨酸:對神經(jīng)系統(tǒng)毒性大,應(yīng)用范圍受到限制。⑤對氨基水楊酸鈉:為抑菌藥,用于預(yù)防其它藥物產(chǎn)生耐藥性。⑥利福布丁(RBT) :耐RFP 菌株中部分對它仍敏感。⑦異煙肼對氨基水楊酸鹽(帕星肼,PSNZ) :是老藥,但耐INH 菌株中,部分對它敏感,國內(nèi)常用于治療MDR2TB。WHO 推薦的未獲得(或缺乏) 藥敏試驗(yàn)結(jié)果但臨床考慮MDR2TB 時,可使用的化療方案為強(qiáng)化期使用AMK(或CPM) + TH + PZA + OFLX 聯(lián)合,鞏固期使用TH + OFLX 聯(lián)合。強(qiáng)化期至少3 個月,鞏固期至少18 個月,總療程21 個月以上。若化療前或化療中已獲得了藥敏試驗(yàn)結(jié)果,可在上述藥物的基礎(chǔ)上調(diào)整,保證敏感藥物在3 種以上。對病變范圍較局限,化療4 個月痰菌不陰轉(zhuǎn),或只對2～3 種效果較差藥物敏感,對其它抗結(jié)核藥均已耐藥,有手術(shù)適應(yīng)證者可進(jìn)行外科治療。九、肺結(jié)核患者的治療管理保證患者在治療過程中堅(jiān)持規(guī)律用藥、完成規(guī)定療程是肺結(jié)核治療能否成功的關(guān)鍵,為此必須對治療中的患者采取有效管理措施,具體要求為:11 歸口管理:目前結(jié)核病治療管理已有較為完整的技術(shù)規(guī)范,結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員必須接受系統(tǒng)培訓(xùn),并有專人管理負(fù)責(zé)到底,直至痊愈。按我國法規(guī)要求,各級醫(yī)療衛(wèi)生單位發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者時,應(yīng)及時向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生保健機(jī)構(gòu)報(bào)告,并將患者轉(zhuǎn)至結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一檢查,督導(dǎo)化療與管理。21 督導(dǎo)化療:結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)組織對痰菌陽性肺結(jié)核患者實(shí)施督導(dǎo)化療管理,每次用藥應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員面視下進(jìn)行,監(jiān)控治療。對不能實(shí)施督導(dǎo)管理的菌陽患者和菌陰肺結(jié)核患者也要采用家庭訪視、家庭督導(dǎo)等方法,加強(qiáng)治療管理。31 住院與不住院治療:肺結(jié)核患者一般采用不住院化療,結(jié)核病?？漆t(yī)院負(fù)責(zé)急、危、重肺結(jié)核患者和有嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥、藥物毒副反應(yīng)和耐多藥等肺結(jié)核患者的住院治療,未愈出院患者轉(zhuǎn)到結(jié)防機(jī)構(gòu)繼續(xù)督導(dǎo)化療,完成規(guī)定療程。摘自中華結(jié)核和呼吸病雜志2019年08月09日4368
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 縱隔鏡診斷及手術(shù)適應(yīng)癥 1、診斷肺癌或淋巴癌（如霍奇金淋巴結(jié)），術(shù)前明確縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移及病理性質(zhì)。 2、診斷肺部及縱隔病癥，如結(jié)節(jié)病。 3、診斷某種類型的感染，如肺結(jié)核。 4、電視縱隔鏡可完成部分手術(shù)切除治療（對于氣管周圍小于3cm的孤立病灶及前、中縱隔直徑小于5cm的囊腫，粘連不嚴(yán)重時，可直接在縱隔鏡下切除）； 5、一些探索性手術(shù)，如診斷上腔靜脈梗阻。 縱隔鏡手術(shù)禁忌癥： 1、不能耐受全身麻醉者。 2、上腔靜脈綜合征者。 3、既往曾行縱隔放射治療、縱隔鏡、正中胸骨切開及氣管切開術(shù)者。 4、主動脈弓動脈瘤者。2019年08月04日2045
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張藝偉主治醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺結(jié)核治療過程比較漫長。 那么該如何判斷治療是否有效果呢，定期復(fù)查非常重要，主要分以下三種情況，第一種情況是初治的肺結(jié)核患者。 要在治療的第二個月，第五個月第六個月分別查痰涂片找抗酸桿菌和痰培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌。 第二種情況是復(fù)治的肺結(jié)核患者主要在治療的第二個月，第五個月和第八個月分別做痰涂片和痰培養(yǎng)找結(jié)核分枝桿菌。 最后一種情況是耐多藥的肺結(jié)核患者主要在治治療期間注射七每個月。 以及非注射期，每兩個月要復(fù)查，呃，痰涂片找結(jié)核分枝桿菌和痰培養(yǎng)找結(jié)核分枝桿菌，必要時可以復(fù)查CT。2019年07月27日1313
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肺結(jié)核相關(guān)科普號
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