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2021年04月14日
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 氨基糖苷類如鏈霉素、阿米卡星、卡那霉素經(jīng)腎臟濾過(guò)，但不從腎小管排泄?？稍谀I皮質(zhì)組織內(nèi)高濃度聚集，引起近曲腎小管損害，輕者引起腎小管腫脹，重者致腎小管壞死。臨床表現(xiàn)為蛋白尿，逐漸加重的血尿，血清肌酐值升高，重者引起急性腎衰竭。腎毒性的程度與劑量大小成比例。 利福平所致腎損害可表現(xiàn)為4種病理類型:①急性腎小管壞死型;②急性間質(zhì)型腎炎型;③新月體型腎小球腎炎型;④輕鏈蛋白尿型。其中急性腎小管壞死型及新月體型腎炎較常見(jiàn)，又以急性腎小管壞死型最常見(jiàn)。關(guān)于利福平所致急性腎衰竭的確切發(fā)病機(jī)制尚未明確，近年來(lái)國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)病人表現(xiàn)為急性腎小管壞死型伴間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，且這類病人的血清中可發(fā)現(xiàn)抗利福平抗體的存在，這些現(xiàn)象提示利福平可能主要通過(guò)免疫機(jī)制介導(dǎo)致病。有報(bào)道在利福平治療過(guò)程中機(jī)體可產(chǎn)生抗利福平抗體，連續(xù)給藥患者抗利福平抗體陽(yáng)性率為2%，而每周1次給藥患者陽(yáng)性率則為55%，每周2次給藥患者陽(yáng)性率為45%。提示間斷給藥產(chǎn)生抗利福平抗體可能性更大。 乙胺丁醇大部分從尿中排出，口服后24h可排出50%以上。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，乙胺丁醇不產(chǎn)生廣泛的代謝變化，約80%由腎小球?yàn)V過(guò)，經(jīng)腎小管排出。由于腎臟藥物濃度高，可引起間質(zhì)性腎炎，如腎功能不全時(shí)，藥物的排泄可受到影響，有導(dǎo)致蓄積中毒的危險(xiǎn)。 對(duì)氨基水楊酸鈉可因過(guò)敏而引起急性腎功能損害，出現(xiàn)蛋白尿、管型尿和血尿，至尿素氮升高。多為間質(zhì)性炎性改變。2021年04月14日3622
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 (1)用抗結(jié)核藥物治療前，進(jìn)行常規(guī)的肝功能監(jiān)測(cè)，結(jié)核病診斷明確的患者，不要忙于馬上就進(jìn)行抗結(jié)核治療。首先應(yīng)完成肝功能、血、尿常規(guī)等各項(xiàng)檢查，最好應(yīng)查清肝臟原有的疾病，以便制訂適用于該患者的治療方案。如果既往有肝臟疾患如病毒性肝炎、肝硬化等，在治療過(guò)程中，應(yīng)2周檢查1次肝功能，及時(shí)調(diào)整抗結(jié)核藥物。一旦發(fā)現(xiàn)肝臟損害，宜作出及時(shí)處理，以免導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 (2)保肝藥物的應(yīng)用。保肝藥物如葡醛內(nèi)酯(肝泰樂(lè))、肌苷、還原型谷胱甘肽、維生素及一些生物活性物質(zhì)等。患者在使用抗結(jié)核藥物的開(kāi)始使用保肝藥1～2種，最好堅(jiān)持全療程。 (3)抗結(jié)核治療過(guò)程中出現(xiàn)單項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)，在保肝治療的同時(shí)，依據(jù)情況予以治療，在2倍以內(nèi)可不停藥，如合并其他項(xiàng)目異常，則須考慮停藥。 (4)乙肝合并肺結(jié)核時(shí)，要進(jìn)一步檢查HBV DNA水平，了解病毒復(fù)制情況。如果肝功能異常，病毒復(fù)制活躍，乙肝抗病毒治療應(yīng)立即開(kāi)始，待病毒達(dá)到抑制，肝功能恢復(fù)正常后，立即給予抗結(jié)核治療，同時(shí)繼續(xù)乙肝的抗病毒治療。若患者乙肝病毒復(fù)制活躍，但肝功能正常，可以在抗結(jié)核治療的同時(shí)，預(yù)防性使用乙肝病毒藥物，防止病毒治療期間肝損害發(fā)生。 乙肝合并肺結(jié)核，不宜選擇干擾素進(jìn)行抗病毒治療。干擾素的抗增殖作用可抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致白細(xì)胞減少，而結(jié)核病患者蛋白質(zhì)消耗較多，也可出現(xiàn)白細(xì)胞減少的表現(xiàn)，利福平、異煙肼等抗結(jié)核藥物也可致白細(xì)胞減少。干擾素的流感樣反應(yīng)可加重結(jié)核病患者的發(fā)熱癥狀。2021年04月14日700
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 慢性肝病合并結(jié)核病治療，仍須遵循結(jié)核病的治療原則，但更強(qiáng)調(diào)適量。由于結(jié)核病用藥時(shí)間長(zhǎng)，藥物種類多，對(duì)特殊人群慢性肝病(病毒性肝炎、脂肪肝、酗酒及營(yíng)養(yǎng)不良)合并結(jié)核病，在實(shí)際抗結(jié)核治療中很難在他們當(dāng)中廣泛實(shí)施，其原因是這些特殊人群對(duì)抗結(jié)核治療耐受性差，藥物性肝損害發(fā)生率高。在此類患者中，抗結(jié)核藥物引起的肝損害發(fā)生率最高可達(dá)74.5%，針對(duì)這些已知的存在發(fā)生藥物性肝損害高危因素的結(jié)核病患者，如何選擇合理的治療方案，既可減少發(fā)生抗結(jié)核藥物引起的肝損害，又能保證治療效果。 1.單純HBsAg陽(yáng)性 依具體情況，在保肝治療同時(shí)，可接受正規(guī)抗結(jié)核治療或選用較小肝功能損害的藥物，盡量以利福噴汀替代利福平，亦可選用異煙肼、利福噴汀、乙胺丁醇、氧氟沙星方案。同時(shí)輔以B族維生素。 2.酒精中毒肝炎 在肝功能正常時(shí)，保肝治療同時(shí)可接受正規(guī)抗結(jié)核治療，并密切觀察肝功能。 3.嚴(yán)重肝病或肝硬化晚期 應(yīng)盡量選用對(duì)肝臟無(wú)毒性的藥物，如氨基糖苷類、乙胺丁醇、氟喹諾酮類藥物等。 4.高危人群(肝炎病毒感染、脂肪肝、酗酒、營(yíng)養(yǎng)不良) 易發(fā)生抗結(jié)核藥物肝損害的高危因素。制訂合理的個(gè)體化抗結(jié)核治療方案，并給予干預(yù)性預(yù)防措施。干預(yù)性治療是根據(jù)患者不同的高危因素，適當(dāng)調(diào)整治療方案。如病毒性肝炎患者以異煙肼、乙胺丁醇、左氧氟沙星、鏈霉素為主;藥物劑量:異煙肼0.3g，1次/d，乙胺丁醇0.5～0.75g，1次/d，左氧氟沙星0.4g，1次/d，鏈霉素0.75，1次/d。加保肝治療。2021年04月14日969
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 糖尿病合并肺結(jié)核時(shí)，需采用二病兼治的原則，各按其治療步驟進(jìn)行。 1.糖尿病的治療措施 (1)胰島素分泌不足的患者，采用注射胰島素+控制飲食。 (2)胰島素生物效應(yīng)降低或分泌相對(duì)不足者，根據(jù)具體情況采用以下措施:①口服降糖藥+控制飲食;②口服降糖藥+注射胰島素+控制飲食;③單純控制飲食。 2.結(jié)核病的治療措施 (1)無(wú)論新發(fā)或復(fù)發(fā)結(jié)核病患者，均應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)強(qiáng)化期時(shí)間，以3～4個(gè)月為準(zhǔn)，治療療程至少達(dá)1年。 (2)治療耐藥結(jié)核病強(qiáng)化期應(yīng)延長(zhǎng)至5～6個(gè)月，總療程18～21個(gè)月。 (3)選擇敏感藥物組成新方案，并適當(dāng)補(bǔ)充維生素。 (4)對(duì)免疫功能低下患者，增加免疫調(diào)節(jié)劑的治療。 糖尿病合并結(jié)核病抗結(jié)核藥物一般而言以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等藥物構(gòu)成的治療方案，冗長(zhǎng)的抗結(jié)核治療實(shí)施過(guò)程中，一方面要考慮抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)，以及抗結(jié)核藥物與降糖藥物之間相互作用整合關(guān)系。2021年04月14日941
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方海林副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 脊柱外科 今天有患者朋友問(wèn)，你不是說(shuō)大部分的結(jié)核病都可以通過(guò)藥物治療達(dá)到治愈嗎？為什么我總是反反復(fù)復(fù)幾年了都還沒(méi)有好？這里我給大家總結(jié)了一下結(jié)核病常見(jiàn)的復(fù)發(fā)原因，第一個(gè)是用藥不規(guī)范，這其中包括了用藥劑量不夠，用藥療程不夠，還有就是不規(guī)律的用藥，自行停藥等等。第二個(gè)重要原因是發(fā)生了耐藥，沒(méi)有及時(shí)檢測(cè)出來(lái)，我們還在用原來(lái)的初治方案對(duì)待耐藥患者，這肯定不會(huì)達(dá)到我們理想的效果。第三個(gè)原因是需要手術(shù)的情況，沒(méi)有及時(shí)得到手術(shù)治療。第四個(gè)原因，即使采取了手術(shù)治療，但是由于手術(shù)本身的原因?qū)е麓蟛糠值牟∽儧](méi)有被清除而引起的治療失敗。很多人對(duì)號(hào)入座之后發(fā)現(xiàn)自身并沒(méi)有這些原因，所以重點(diǎn)來(lái)了，影響疾病治愈最。 關(guān)鍵的因素是自身機(jī)體的抵抗力，所以接下來(lái)我們需要在影響抵抗力的因素方面再去詳細(xì)排查。你了解了嗎？關(guān)注方醫(yī)生，學(xué)習(xí)最實(shí)用的結(jié)核病知識(shí)。2021年03月01日1438
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謝軍主治醫(yī)師 安康市中心醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū) 2018年9月18日，WHO發(fā)布最新的《2018年全球結(jié)核病報(bào)告》顯示，我國(guó)仍為全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，每年新發(fā)結(jié)核病患者約90萬(wàn)例，位居全球第3位。如此廣泛感染的疾病，我們應(yīng)該如何預(yù)防呢？下面我們一起來(lái)了解一下這個(gè)古老的疾病——肺結(jié)核。 01、什么是肺結(jié)核？結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部結(jié)核感染最為常見(jiàn)。人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，當(dāng)?shù)挚沽档突蚣?xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時(shí)，才可能引起臨床發(fā)病。 02、肺結(jié)核是怎樣傳播的？（1）飛沫傳播 結(jié)核分枝桿菌存在于肺與支氣管的結(jié)核病灶內(nèi),或存在于患者的痰液里。當(dāng)病人大聲講話、咳嗽、打噴嚏時(shí)就會(huì)釋放出很多含有結(jié)核分枝桿菌的小飛沫。病人1次咳嗽.可以釋放出3500個(gè)飛沫，1次用力打噴嚏時(shí)飛沫更多。飛沫傳染性的大小，除決定于每個(gè)飛沫中所含結(jié)核桿菌量的多少外，亦與飛沫的密度有關(guān)，密度越高，傳染的機(jī)會(huì)越多。含結(jié)核桿菌的小飛沫進(jìn)人肺臟最基本的單位一肺泡，并非十分容易，必須經(jīng)過(guò)層層屏障。首先第一關(guān)會(huì)遇到鼻孔內(nèi)鼻毛的阻攔。在鼻腔、氣管與支氣管的表面上有一層粘膜，經(jīng)常分泌著粘液，從外界進(jìn)入的帶有細(xì)菌的塵?；蝻w沫會(huì)被粘液粘住，并隨粘液成為痰液或鼻涕而排出體外。在這些粘膜的表面還有一層很細(xì)的纖毛，平時(shí)不斷地由下向上像風(fēng)吹麥浪般擺動(dòng),纖毛的擺動(dòng)加上咳嗽反射，可將痰液及吸附在痰液里的灰塵或細(xì)菌排出體外。據(jù)研究，直徑在2微米左右的飛沬較容易進(jìn)入肺泡.如果小于0.01微米或大于10微米很難進(jìn)入，即使進(jìn)入，也不容易停留在肺泡內(nèi)。 “隨地吐痰”是一種很不文明的習(xí)慣，不僅破壞了環(huán)境，更嚴(yán)重的是會(huì)傳播疾病。肺結(jié)核病人通過(guò)吐痰把含有大量結(jié)核桿菌的痰液散播到地面。結(jié)核桿菌可以躲在痰液里存活相當(dāng)長(zhǎng)的吋間，如果痰液比較稀薄，又在陽(yáng)光能直射到的平地上，則結(jié)核菌可在1~2小時(shí)內(nèi)能被迅速殺死，但如果吐在地上的痰液比較粘稠或吐在灰塵多的陰暗角落里，其中的結(jié)核桿菌甚至可以存活數(shù)周至數(shù)月。痰液干燥后，結(jié)核桿菌就附著在塵埃上.隨掃地成刮風(fēng)飛揚(yáng)在空氣中，隨時(shí)可被其他吸入肺內(nèi)引起感染。有人認(rèn)為在大庭廣眾前隨地吐痰不雅觀，于是將痰悄悄吐在角落墻邊，或隨地吐后迅速用鞋底擦一下,如此一來(lái).痰液和塵埃粘合在一起，結(jié)核菌更不容易被陽(yáng)光照射殺死，増加了結(jié)核菌傳播的機(jī)會(huì)。 （2）消化道傳播 結(jié)核病人用過(guò)的餐具、吃剰的食物，都可能被結(jié)核桿菌污染。如與病人合用餐具或吃病人所剰的食物，或同在-個(gè)器皿內(nèi)吃萊也有可能通過(guò)飲食感染。照料嚴(yán)重肺結(jié)核病人的護(hù)理人員為病人操作后,如果洗手不認(rèn)真,直接用手拿食物吃就可能受到傳染。經(jīng)過(guò)消化遂雖然有傳染結(jié)核病的可能，但人體的消化道對(duì)結(jié)核菌有相當(dāng)強(qiáng)的防御抵抗能力，必須一次吃入大量的結(jié)核桿菌才可能被感染。因此，通過(guò)消化道傳染結(jié)核病并非最常見(jiàn)的傳染途徑。 03、肺結(jié)核的癥狀是什么？肺結(jié)核最常見(jiàn)的癥狀為咳嗽、咯痰2周以上，伴有不同程度胸悶或呼吸困難。有一部分患者會(huì)出現(xiàn)痰中帶血，也有一部分患者會(huì)出現(xiàn)午后低熱（一般不超過(guò)38℃，干酪性肺炎或合并感染可高熱）、盜汗、胸痛、食欲不振、疲乏和消瘦無(wú)力等癥狀。女性可能出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)。 04、怎樣治療肺結(jié)核？藥物治療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對(duì)此專家提出“十字”原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。 ※早期治療 一旦發(fā)現(xiàn)和確診后立即給藥治療； ※聯(lián)用 根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點(diǎn)，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強(qiáng)與確保療效； ※適量 根據(jù)不同病情及不同個(gè)體規(guī)定不同給藥劑量； ※規(guī)律 患者須嚴(yán)格按照治療方案規(guī)定的用藥方法，有規(guī)律地堅(jiān)持治療，不可隨意更改方案或無(wú)故隨意停藥，不可隨意間斷用藥； ※全程 指患者必須按照方案所定的療程堅(jiān)持治滿療程，短程通常為6～9個(gè)月。一般而言，初治患者按照上述原則規(guī)范治療，療效高達(dá)98%，復(fù)發(fā)率低于2%。 （2）手術(shù)治療 05、如何預(yù)防肺結(jié)核？（1）接種卡介苗 （2）及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療。 結(jié)核病人必須到正規(guī)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療,若能及時(shí)診斷，并予合理治療，大多可獲臨床痊愈。 （3）定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持房間空氣新鮮。每天至少兩次，每次至少30分鐘以上。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每十分鐘通風(fēng)換氣一次，4～5次后可以吹掉空氣中99%的結(jié)核桿菌。 （4）培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，堅(jiān)持戴好口罩，勤洗手，勤換衣，定期消毒等。洗漱用具專人專用,用餐時(shí)使用公筷。 （5）咳嗽、打噴嚏時(shí)應(yīng)用紙巾捂住口鼻，痰要用紙包好焚燒，不要隨地吐痰。避免結(jié)核病菌通過(guò)飛沫傳染其他人。 （6）加強(qiáng)體育鍛煉，生活要有規(guī)律，注意飲食營(yíng)養(yǎng)，保證睡眠充足，保持健康心理，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 立足本職工作，爭(zhēng)做文明先鋒。2020年11月30日2083
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方海林副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 脊柱外科 請(qǐng)問(wèn)方醫(yī)生，結(jié)核病患者藥物治療期間反復(fù)出現(xiàn)白細(xì)胞減少，這是什么藥？白細(xì)胞減少是抗結(jié)核藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，大部分的抗結(jié)核藥，比如地膚平、煙肼B型酰胺、丙流酰胺等等，都會(huì)對(duì)骨髓的造血功能產(chǎn)生不同程度的影響，個(gè)別嚴(yán)重的患者可能會(huì)出現(xiàn)再生障礙性貧血。如果白細(xì)胞反復(fù)低于2.0乘以十的九次方每升，治療不及時(shí)的話，極有可能導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果。出現(xiàn)以上情況，請(qǐng)接到醫(yī)生就診，關(guān)注接受專業(yè)的健康治療，指導(dǎo)結(jié)核病康復(fù)。2020年11月26日1257
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梁亞充副主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科 臨床中我們經(jīng)常遇到這樣的問(wèn)題，為什么得了同樣的病，用同樣的藥，療效卻不一樣呢？有的人經(jīng)過(guò)治療順利治愈了，心情愉悅；有的人經(jīng)過(guò)治療，效果卻不盡如人意，倍感惆悵，為什么呢？規(guī)范治療，增加營(yíng)養(yǎng)，提高免疫力是肺結(jié)核治療中的“三駕馬車”。第一：早期適量聯(lián)合規(guī)律全程“十字方針”。規(guī)范化的治療是大家都心知肚明的，這也是抗結(jié)核治療的根本，“十字方針”可針對(duì)各種代謝狀態(tài)細(xì)菌及細(xì)胞內(nèi)外菌，發(fā)揮最大殺菌或抑菌作用，同時(shí)患者也易耐受，防止耐藥性產(chǎn)生，防止復(fù)發(fā)。這需要我們做到：1.立即按醫(yī)囑服藥；2.不能中斷、堅(jiān)持治療；3.任何治療的改變應(yīng)通過(guò)醫(yī)生決定。 4.定期復(fù)查。堅(jiān)持正規(guī)治療，絕大多數(shù)肺結(jié)核患者可以治愈。 第二：如果說(shuō)正規(guī)治療是根本，那“營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)”就是決定治療是否成功的關(guān)鍵所在。身強(qiáng)體壯的小伙子和水米不進(jìn)的皮包骨，同樣的方案，治療效果天壤之別。所以需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多吃高蛋白食物（瘦肉、牛奶、雞蛋等），以及綠葉蔬菜、水果和雜糧等富含維生素和無(wú)機(jī)鹽的食品。第三：恢復(fù)快慢的客觀因素：免疫功能。正所謂“病也免疫，愈也免疫”，因?yàn)榧?xì)胞免疫功能低下，成為易感人群，同樣細(xì)胞免疫功能越是正常，恢復(fù)就越快。這就需要我們生活規(guī)律，戒煙戒酒、注意休息，避免過(guò)度勞累，拒絕熬夜，身體允許的前提下適當(dāng)鍛煉，配合營(yíng)養(yǎng)及治療，絕大部分患者可早日治愈。2020年08月31日2367
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肺結(jié)核相關(guān)科普號(hào)
莊宏達(dá)醫(yī)生的科普號(hào)
莊宏達(dá) 副主任醫(yī)師
吉林省結(jié)核病醫(yī)院
骨科
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謝軍醫(yī)生的科普號(hào)
謝軍 主治醫(yī)師
安康市中心醫(yī)院
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)
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徐克煒醫(yī)生的科普號(hào)
徐克煒 主任醫(yī)師
銀川市第一人民醫(yī)院
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
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