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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 中國(guó)防癆雜志 2021年第4期 ·述評(píng)· 往昔今昔：再談復(fù)治肺結(jié)核治療 馬艷 沈鑫 高微微 復(fù)治肺結(jié)核與初治肺結(jié)核相比，具有治療時(shí)間長(zhǎng)、治療成功率較低及耐藥率更高的特點(diǎn)，在肺結(jié)核中占有較高比例。通過(guò)規(guī)律治療，復(fù)治肺結(jié)核患者治療成功率可達(dá)80%以上。但在臨床診療過(guò)程中，仍存在部分患者用藥不合理、患者治療依從性差及不規(guī)律治療等情況，導(dǎo)致病情惡化，產(chǎn)生耐藥或耐多藥，或進(jìn)展為慢性結(jié)核病，成為耐藥肺結(jié)核傳播的重要來(lái)源。目前，復(fù)治肺結(jié)核已成為我國(guó)結(jié)核病防治工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)，給終止結(jié)核病目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。 復(fù)治肺結(jié)核疾病負(fù)擔(dān)高 世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)全球結(jié)核病報(bào)告顯示，2019 年各國(guó)登記并報(bào)告結(jié)核病患者749.5萬(wàn)例，其中，新發(fā)及復(fù)發(fā)結(jié)核病患者約710.3萬(wàn)例，復(fù)治患者約39.2萬(wàn)例(復(fù)發(fā)患者除外)。復(fù)治登記報(bào)告的病例不同國(guó)家差異較大，通常在耐多藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中所占比例較高[1]。此外，復(fù)治肺結(jié)核患者中發(fā)生耐藥的比例較初治肺結(jié)核患者更高。2019年，全球3.3%的新發(fā)結(jié)核病患者和17.7%的復(fù)治患者患耐多藥/耐利福平結(jié)核病(MDR/RR-TB)，復(fù)治肺結(jié)核患者中耐多藥患者比例高達(dá)50%。俄羅斯第四次抗結(jié)核藥物耐藥調(diào)查報(bào)告指出，新發(fā)患者及復(fù)治患者中耐多藥患者的比例分別為13%和48.6%[2]。烏克蘭第一次全國(guó)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新發(fā)患者和復(fù)治患者中耐多藥患者的比例分別為19.2%和40.7%[3]。巴基斯坦的一項(xiàng)研究表明，46.9%的復(fù)治患者對(duì)至少一種抗結(jié)核藥物耐藥，24.3%為耐多藥[4]。 2019年，我國(guó)登記的病原學(xué)陽(yáng)性患者中復(fù)治患者為3.98萬(wàn)例，占11.9%。此外，復(fù)治患者中MDR/RR-TB高達(dá)23%，高于初治肺結(jié)核患者中的比例(7.1%)[1]。1979年、1984—1985年、1990年、2000年我國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，復(fù)治患者的耐藥率依次為61.8%、64.1%、41.1%、46.5%，均高于初治患者。2010 年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告顯示，復(fù)治患者對(duì)11種一線和二線抗結(jié)核藥品的任一耐藥率為38.5%[5]。馬艷等[6]研究表明，復(fù)治肺結(jié)核患者耐藥率為39.3%，既往治療2次及以上的患者發(fā)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)是治療1次的2.166倍，多次反復(fù)治療是復(fù)治肺結(jié)核患者發(fā)生耐藥的危險(xiǎn)因素。黃曙海等[7]研究表明，接受過(guò)2次及以上治療的肺結(jié)核患者總耐藥率高。此外，復(fù)治本身也是患者發(fā)生耐藥的危險(xiǎn)因素。因此，復(fù)治肺結(jié)核患者更易發(fā)生治療失敗；治療失敗與產(chǎn)生耐藥明顯相關(guān)，復(fù)治、耐藥及治療失敗相互影響，若不進(jìn)行規(guī)范治療與管理，將進(jìn)一步形成惡性循環(huán)。 復(fù)治肺結(jié)核治療方案的選擇應(yīng)更多關(guān)注 1993年，WHO宣布全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)，并提出DOTS策略，其中，提出直接面視下的督導(dǎo)治療。1997年，WHO提出對(duì)于應(yīng)用Ⅰ類治療方案(2H-R-E-Z/4H2-R2；H：異煙肼；R：利福平；E：乙胺丁醇；Z：吡嗪酰胺)治療失敗的復(fù)治患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化短程復(fù)治方案，即Ⅱ類治療方案(3S-H-R-E-Z/5H2-R2-E2；S：鏈霉素)[8]。而Espinal等[9]對(duì)于Ⅰ類方案治療失敗再進(jìn)行Ⅱ類方案治療的有效性提出了質(zhì)疑。2003年，WHO提出對(duì)于復(fù)治肺結(jié)核患者基于其治療史，推薦標(biāo)準(zhǔn)化治療方案(Ⅱ類方案)，即：2H-R-Z-S-E/1H-R-Z-E/5H-R-E[10]。此方案的實(shí)施，對(duì)控制結(jié)核病起到了一定成效。然而，隨著藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)的逐步開(kāi)展，以及耐藥結(jié)核病的流行，此方案的治療成功率相對(duì)較低，因此，該方案的實(shí)施及推廣受到了較多的質(zhì)疑。在摩洛哥進(jìn)行的一項(xiàng)針對(duì)WHO推薦的Ⅱ類治療方案療效的比較研究中，應(yīng)用Ⅰ類治療方案治療失敗和治療不滿1個(gè)療程即中斷治療的患者中，應(yīng)用Ⅱ類治療方案的復(fù)治肺結(jié)核患者的治療成功率分別為58.0%和51.4%[11]。來(lái)自烏干達(dá)的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究表明，使用Ⅰ類治療方案的治療成功率為46%[12]。2006—2009年在格魯吉亞開(kāi)展的應(yīng)用Ⅱ類治療方案治療復(fù)治肺結(jié)核的研究顯示，治療成功率為52%～64%，總治療成功率為58%(3858/6683)[13]。此外，在土耳其開(kāi)展的研究表明，應(yīng)用Ⅱ類治療方案治療初治失敗及不規(guī)則治療肺結(jié)核患者的治愈率分別為52.2%和38.4%[14]。Ⅱ類治療方案對(duì)復(fù)治肺結(jié)核患者治療效果不理想，與復(fù)治患者中耐藥比例較高有關(guān)。來(lái)自伊朗的研究表明，應(yīng)用Ⅰ類治療方案治療失敗或存在不規(guī)則治療史的患者，其耐多藥發(fā)生率分別為56%和55%[15]。因此，一些有能力開(kāi)展藥敏試驗(yàn)的國(guó)家開(kāi)始對(duì)復(fù)治方案進(jìn)行調(diào)整。Tabarsi等[15]對(duì)基于藥敏試驗(yàn)的再治療策略和用修訂的Ⅱ類治療方案中間方案替代Ⅱ類治療方案可能改善Ⅰ類方案治療失敗和未確診的活動(dòng)性、傳染性MDR-TB患者的臨床效果。這一戰(zhàn)略大大降低了MDR-TB診斷和治療延誤的比例。修訂后的方案治療MDR-TB和Ⅰ類治療方案治療失敗和不規(guī)則治療患者的成功率分別達(dá)到了62.2%和72%。在巴西，修訂后的復(fù)治方案應(yīng)用于治療依從性好的患者的治愈率可達(dá)88%[16]。 我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)化復(fù)治方案為2H-R-E-Z-S/6H-R-E，即強(qiáng)化期2個(gè)月使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和鏈霉素五聯(lián)治療，繼以6個(gè)月的異煙肼、利福平、乙胺丁醇三聯(lián)鞏固期治療；或3H-R-E-Z-S/6H-R-E，2H3-R3-Z3-E3-S3/6H3-R3-E3[17]。該方案的治愈率曾達(dá)到90%以上[18]。隨著藥敏試驗(yàn)的普及，耐藥結(jié)核病疫情的上升及我國(guó)結(jié)核分枝桿菌耐藥形式的轉(zhuǎn)變，我國(guó)學(xué)者近年對(duì)該方案進(jìn)行了再評(píng)價(jià)，認(rèn)為此方案治療復(fù)治肺結(jié)核已不盡合理[19-20]。戈啟萍等[21]對(duì)國(guó)內(nèi)多中心的復(fù)治肺結(jié)核患者使用標(biāo)準(zhǔn)化復(fù)治化療方案治療后發(fā)現(xiàn)，藥物敏感的復(fù)治肺結(jié)核患者與多耐藥復(fù)治肺結(jié)核患者，其治愈率分別為94.3%和70.2%。范玉美等[22]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)治肺結(jié)核患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化化療方案的治療成功率及治愈率分別為74.9%和56.5%；吳哲淵等[23]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)治肺結(jié)核患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化化療方案的治療成功率為47.5%。近年來(lái)，我國(guó)學(xué)者對(duì)復(fù)治肺結(jié)核的治療新方案進(jìn)行了初步探索，并取得了一定成效。沙巍等[24]對(duì)全國(guó)17家結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的首次復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者(542例)進(jìn)行治療研究，各組患者結(jié)束治療后隨訪2年，比較新方案的療效、依從性、不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。結(jié)果表明，包含對(duì)氨基水楊酸異煙肼(Pa)、利福布汀(Rfb)、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、莫西沙星(Mfx)的短程化療方案治療首次復(fù)治肺結(jié)核患者的療效和安全性優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治方案。梁爽等[25]應(yīng)用抗結(jié)核固定劑量復(fù)合制劑聯(lián)合左氧氟沙星治療復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者取得了較好的療效。Zhang等[26]開(kāi)展的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)化方案相比，中醫(yī)藥聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化方案治療促進(jìn)了復(fù)治肺結(jié)核患者病灶的吸收和痰菌陰轉(zhuǎn)率。杜建等[27]開(kāi)展了一項(xiàng)不同化療方案對(duì)復(fù)治肺結(jié)核患者治療效果的多中心前瞻性隊(duì)列研究，結(jié)果表明優(yōu)化后的復(fù)治肺結(jié)核的治療方案即高劑量方案和長(zhǎng)療程方案的治療成功率分別為84.9%和73.5%，均高于標(biāo)準(zhǔn)化治療方案62.2%的治療成功率。 復(fù)治肺結(jié)核合理有效的治療新方案亟待探索 由于復(fù)治肺結(jié)核患者有較高的耐藥比例，因此，制定合理有效的方案，降低治療失敗率，是目前亟待解決的難題。WHO在2017年提出不再規(guī)定Ⅱ類方案(標(biāo)準(zhǔn)化方案)，指導(dǎo)方針主張逐步取消Ⅱ類方案，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇治療方案。此外，《中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范》(2020年版)也指出活動(dòng)性肺結(jié)核患者根據(jù)肺結(jié)核病情和耐藥情況采取不同的治療方案，分為利福平敏感肺結(jié)核(采用利福平敏感治療藥物和方案)和利福平耐藥肺結(jié)核(采用利福平耐藥治療藥物和方案)。然而，對(duì)于沒(méi)有能力開(kāi)展藥敏試驗(yàn)的國(guó)家和地區(qū)，復(fù)治肺結(jié)核治療方案應(yīng)如何制定，則需要更多的探索。從治療患者和控制傳播的角度講，在治療過(guò)程中應(yīng)注意復(fù)治肺結(jié)核患者的復(fù)治類型，需根據(jù)其不同的特征選擇合理的治療方案，同時(shí)應(yīng)繼續(xù)深入開(kāi)展研究復(fù)治類型與治療效果的關(guān)系。 盡管WHO和我國(guó)所推薦的標(biāo)準(zhǔn)化復(fù)治肺結(jié)核化療方案都曾經(jīng)是一種經(jīng)濟(jì)、高效的方案，也是治療復(fù)治肺結(jié)核患者的重要手段。但我國(guó)結(jié)核病防治策略在變化，社會(huì)和經(jīng)濟(jì)在發(fā)展，對(duì)國(guó)際社會(huì)的承諾也在調(diào)整，加之耐藥態(tài)勢(shì)高居不下，因此，長(zhǎng)期推行單一、無(wú)選擇的標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治化療方案已不適應(yīng)當(dāng)前防治策略。盡管我國(guó)指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)化方案仍然是大多數(shù)肺結(jié)核患者的首選，但同時(shí)也應(yīng)考慮患者自身特點(diǎn)選擇合理的方案，如應(yīng)盡可能進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，選擇含4種以上敏感藥物組成的新方案；未獲藥敏試驗(yàn)前或無(wú)藥敏試驗(yàn)條件，需根據(jù)用藥史選擇可能的敏感藥物組成新方案；必要時(shí)可對(duì)免疫力低下患者加用免疫調(diào)節(jié)劑或中藥輔助治療，改善細(xì)胞免疫功能，增強(qiáng)化療療效，使部分患者痰菌陰轉(zhuǎn)，病灶吸收好轉(zhuǎn)；接受規(guī)范抗結(jié)核治療無(wú)效而反復(fù)排菌的患者應(yīng)進(jìn)行非結(jié)核分枝桿菌菌種鑒定、奴卡菌病鑒別、耐藥和抗結(jié)核藥物的血藥濃度等檢查，勿隨意歸為復(fù)治肺結(jié)核或MDR-TB。在復(fù)治肺結(jié)核治療過(guò)程中，對(duì)患者痰標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查的監(jiān)測(cè)非常重要，特別是在治療的前2個(gè)月，即強(qiáng)化治療期間，應(yīng)該每月常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行痰標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查。對(duì)于細(xì)菌學(xué)檢查仍為陽(yáng)性的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整化療方案。此外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的管理，積極開(kāi)展患者及其家屬的健康宣教，提高患者治療依從性，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時(shí)處理，以進(jìn)一步降低治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。未來(lái)，應(yīng)進(jìn)一步加大經(jīng)費(fèi)投入，開(kāi)展有一定規(guī)模的前瞻性的復(fù)治化療新方案研究。 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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 (1)詳細(xì)詢問(wèn)、了解患者是否有腎臟疾病的既往史。腎功能不全患者避免應(yīng)用氨基糖苷類藥物及乙胺丁醇，選用對(duì)腎毒性較小的結(jié)核藥物，以避免發(fā)生藥物蓄積中毒。 (2)進(jìn)行抗結(jié)核治療前，必須全面檢查腎功能及尿常規(guī)以及治療過(guò)程中，宜每月監(jiān)測(cè)用藥后腎功能及尿常規(guī)情況。 (3)糖尿病合并結(jié)核病患者，易發(fā)生腎損害，用藥中嚴(yán)密觀察，盡量避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物。 (4)利福平間歇使用或間斷后再使用，應(yīng)注意發(fā)生急性腎衰。用利福平發(fā)生急性腎衰康復(fù)后，更切忌避免再次試用。 (5)抗結(jié)核治療中宜注意勿使用其他對(duì)腎有損害的藥物。2021年04月14日1648
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 氨基糖苷類如鏈霉素、阿米卡星、卡那霉素經(jīng)腎臟濾過(guò)，但不從腎小管排泄?？稍谀I皮質(zhì)組織內(nèi)高濃度聚集，引起近曲腎小管損害，輕者引起腎小管腫脹，重者致腎小管壞死。臨床表現(xiàn)為蛋白尿，逐漸加重的血尿，血清肌酐值升高，重者引起急性腎衰竭。腎毒性的程度與劑量大小成比例。 利福平所致腎損害可表現(xiàn)為4種病理類型:①急性腎小管壞死型;②急性間質(zhì)型腎炎型;③新月體型腎小球腎炎型;④輕鏈蛋白尿型。其中急性腎小管壞死型及新月體型腎炎較常見(jiàn)，又以急性腎小管壞死型最常見(jiàn)。關(guān)于利福平所致急性腎衰竭的確切發(fā)病機(jī)制尚未明確，近年來(lái)國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)病人表現(xiàn)為急性腎小管壞死型伴間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，且這類病人的血清中可發(fā)現(xiàn)抗利福平抗體的存在，這些現(xiàn)象提示利福平可能主要通過(guò)免疫機(jī)制介導(dǎo)致病。有報(bào)道在利福平治療過(guò)程中機(jī)體可產(chǎn)生抗利福平抗體，連續(xù)給藥患者抗利福平抗體陽(yáng)性率為2%，而每周1次給藥患者陽(yáng)性率則為55%，每周2次給藥患者陽(yáng)性率為45%。提示間斷給藥產(chǎn)生抗利福平抗體可能性更大。 乙胺丁醇大部分從尿中排出，口服后24h可排出50%以上。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，乙胺丁醇不產(chǎn)生廣泛的代謝變化，約80%由腎小球?yàn)V過(guò)，經(jīng)腎小管排出。由于腎臟藥物濃度高，可引起間質(zhì)性腎炎，如腎功能不全時(shí)，藥物的排泄可受到影響，有導(dǎo)致蓄積中毒的危險(xiǎn)。 對(duì)氨基水楊酸鈉可因過(guò)敏而引起急性腎功能損害，出現(xiàn)蛋白尿、管型尿和血尿，至尿素氮升高。多為間質(zhì)性炎性改變。2021年04月14日3649
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 (1)用抗結(jié)核藥物治療前，進(jìn)行常規(guī)的肝功能監(jiān)測(cè)，結(jié)核病診斷明確的患者，不要忙于馬上就進(jìn)行抗結(jié)核治療。首先應(yīng)完成肝功能、血、尿常規(guī)等各項(xiàng)檢查，最好應(yīng)查清肝臟原有的疾病，以便制訂適用于該患者的治療方案。如果既往有肝臟疾患如病毒性肝炎、肝硬化等，在治療過(guò)程中，應(yīng)2周檢查1次肝功能，及時(shí)調(diào)整抗結(jié)核藥物。一旦發(fā)現(xiàn)肝臟損害，宜作出及時(shí)處理，以免導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 (2)保肝藥物的應(yīng)用。保肝藥物如葡醛內(nèi)酯(肝泰樂(lè))、肌苷、還原型谷胱甘肽、維生素及一些生物活性物質(zhì)等。患者在使用抗結(jié)核藥物的開(kāi)始使用保肝藥1～2種，最好堅(jiān)持全療程。 (3)抗結(jié)核治療過(guò)程中出現(xiàn)單項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)，在保肝治療的同時(shí)，依據(jù)情況予以治療，在2倍以內(nèi)可不停藥，如合并其他項(xiàng)目異常，則須考慮停藥。 (4)乙肝合并肺結(jié)核時(shí)，要進(jìn)一步檢查HBV DNA水平，了解病毒復(fù)制情況。如果肝功能異常，病毒復(fù)制活躍，乙肝抗病毒治療應(yīng)立即開(kāi)始，待病毒達(dá)到抑制，肝功能恢復(fù)正常后，立即給予抗結(jié)核治療，同時(shí)繼續(xù)乙肝的抗病毒治療。若患者乙肝病毒復(fù)制活躍，但肝功能正常，可以在抗結(jié)核治療的同時(shí)，預(yù)防性使用乙肝病毒藥物，防止病毒治療期間肝損害發(fā)生。 乙肝合并肺結(jié)核，不宜選擇干擾素進(jìn)行抗病毒治療。干擾素的抗增殖作用可抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致白細(xì)胞減少，而結(jié)核病患者蛋白質(zhì)消耗較多，也可出現(xiàn)白細(xì)胞減少的表現(xiàn)，利福平、異煙肼等抗結(jié)核藥物也可致白細(xì)胞減少。干擾素的流感樣反應(yīng)可加重結(jié)核病患者的發(fā)熱癥狀。2021年04月14日713
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 慢性肝病合并結(jié)核病治療，仍須遵循結(jié)核病的治療原則，但更強(qiáng)調(diào)適量。由于結(jié)核病用藥時(shí)間長(zhǎng)，藥物種類多，對(duì)特殊人群慢性肝病(病毒性肝炎、脂肪肝、酗酒及營(yíng)養(yǎng)不良)合并結(jié)核病，在實(shí)際抗結(jié)核治療中很難在他們當(dāng)中廣泛實(shí)施，其原因是這些特殊人群對(duì)抗結(jié)核治療耐受性差，藥物性肝損害發(fā)生率高。在此類患者中，抗結(jié)核藥物引起的肝損害發(fā)生率最高可達(dá)74.5%，針對(duì)這些已知的存在發(fā)生藥物性肝損害高危因素的結(jié)核病患者，如何選擇合理的治療方案，既可減少發(fā)生抗結(jié)核藥物引起的肝損害，又能保證治療效果。 1.單純HBsAg陽(yáng)性 依具體情況，在保肝治療同時(shí)，可接受正規(guī)抗結(jié)核治療或選用較小肝功能損害的藥物，盡量以利福噴汀替代利福平，亦可選用異煙肼、利福噴汀、乙胺丁醇、氧氟沙星方案。同時(shí)輔以B族維生素。 2.酒精中毒肝炎 在肝功能正常時(shí)，保肝治療同時(shí)可接受正規(guī)抗結(jié)核治療，并密切觀察肝功能。 3.嚴(yán)重肝病或肝硬化晚期 應(yīng)盡量選用對(duì)肝臟無(wú)毒性的藥物，如氨基糖苷類、乙胺丁醇、氟喹諾酮類藥物等。 4.高危人群(肝炎病毒感染、脂肪肝、酗酒、營(yíng)養(yǎng)不良) 易發(fā)生抗結(jié)核藥物肝損害的高危因素。制訂合理的個(gè)體化抗結(jié)核治療方案，并給予干預(yù)性預(yù)防措施。干預(yù)性治療是根據(jù)患者不同的高危因素，適當(dāng)調(diào)整治療方案。如病毒性肝炎患者以異煙肼、乙胺丁醇、左氧氟沙星、鏈霉素為主;藥物劑量:異煙肼0.3g，1次/d，乙胺丁醇0.5～0.75g，1次/d，左氧氟沙星0.4g，1次/d，鏈霉素0.75，1次/d。加保肝治療。2021年04月14日974
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 糖尿病合并肺結(jié)核時(shí)，需采用二病兼治的原則，各按其治療步驟進(jìn)行。 1.糖尿病的治療措施 (1)胰島素分泌不足的患者，采用注射胰島素+控制飲食。 (2)胰島素生物效應(yīng)降低或分泌相對(duì)不足者，根據(jù)具體情況采用以下措施:①口服降糖藥+控制飲食;②口服降糖藥+注射胰島素+控制飲食;③單純控制飲食。 2.結(jié)核病的治療措施 (1)無(wú)論新發(fā)或復(fù)發(fā)結(jié)核病患者，均應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)強(qiáng)化期時(shí)間，以3～4個(gè)月為準(zhǔn)，治療療程至少達(dá)1年。 (2)治療耐藥結(jié)核病強(qiáng)化期應(yīng)延長(zhǎng)至5～6個(gè)月，總療程18～21個(gè)月。 (3)選擇敏感藥物組成新方案，并適當(dāng)補(bǔ)充維生素。 (4)對(duì)免疫功能低下患者，增加免疫調(diào)節(jié)劑的治療。 糖尿病合并結(jié)核病抗結(jié)核藥物一般而言以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等藥物構(gòu)成的治療方案，冗長(zhǎng)的抗結(jié)核治療實(shí)施過(guò)程中，一方面要考慮抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)，以及抗結(jié)核藥物與降糖藥物之間相互作用整合關(guān)系。2021年04月14日945
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方海林副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 脊柱外科 今天有患者朋友問(wèn)，你不是說(shuō)大部分的結(jié)核病都可以通過(guò)藥物治療達(dá)到治愈嗎？為什么我總是反反復(fù)復(fù)幾年了都還沒(méi)有好？這里我給大家總結(jié)了一下結(jié)核病常見(jiàn)的復(fù)發(fā)原因，第一個(gè)是用藥不規(guī)范，這其中包括了用藥劑量不夠，用藥療程不夠，還有就是不規(guī)律的用藥，自行停藥等等。第二個(gè)重要原因是發(fā)生了耐藥，沒(méi)有及時(shí)檢測(cè)出來(lái)，我們還在用原來(lái)的初治方案對(duì)待耐藥患者，這肯定不會(huì)達(dá)到我們理想的效果。第三個(gè)原因是需要手術(shù)的情況，沒(méi)有及時(shí)得到手術(shù)治療。第四個(gè)原因，即使采取了手術(shù)治療，但是由于手術(shù)本身的原因?qū)е麓蟛糠值牟∽儧](méi)有被清除而引起的治療失敗。很多人對(duì)號(hào)入座之后發(fā)現(xiàn)自身并沒(méi)有這些原因，所以重點(diǎn)來(lái)了，影響疾病治愈最。 關(guān)鍵的因素是自身機(jī)體的抵抗力，所以接下來(lái)我們需要在影響抵抗力的因素方面再去詳細(xì)排查。你了解了嗎？關(guān)注方醫(yī)生，學(xué)習(xí)最實(shí)用的結(jié)核病知識(shí)。2021年03月01日1439
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謝軍主治醫(yī)師 安康市中心醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū) 2018年9月18日，WHO發(fā)布最新的《2018年全球結(jié)核病報(bào)告》顯示，我國(guó)仍為全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，每年新發(fā)結(jié)核病患者約90萬(wàn)例，位居全球第3位。如此廣泛感染的疾病，我們應(yīng)該如何預(yù)防呢？下面我們一起來(lái)了解一下這個(gè)古老的疾病——肺結(jié)核。 01、什么是肺結(jié)核？結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部結(jié)核感染最為常見(jiàn)。人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，當(dāng)?shù)挚沽档突蚣?xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時(shí)，才可能引起臨床發(fā)病。 02、肺結(jié)核是怎樣傳播的？（1）飛沫傳播 結(jié)核分枝桿菌存在于肺與支氣管的結(jié)核病灶內(nèi),或存在于患者的痰液里。當(dāng)病人大聲講話、咳嗽、打噴嚏時(shí)就會(huì)釋放出很多含有結(jié)核分枝桿菌的小飛沫。病人1次咳嗽.可以釋放出3500個(gè)飛沫，1次用力打噴嚏時(shí)飛沫更多。飛沫傳染性的大小，除決定于每個(gè)飛沫中所含結(jié)核桿菌量的多少外，亦與飛沫的密度有關(guān)，密度越高，傳染的機(jī)會(huì)越多。含結(jié)核桿菌的小飛沫進(jìn)人肺臟最基本的單位一肺泡，并非十分容易，必須經(jīng)過(guò)層層屏障。首先第一關(guān)會(huì)遇到鼻孔內(nèi)鼻毛的阻攔。在鼻腔、氣管與支氣管的表面上有一層粘膜，經(jīng)常分泌著粘液，從外界進(jìn)入的帶有細(xì)菌的塵?；蝻w沫會(huì)被粘液粘住，并隨粘液成為痰液或鼻涕而排出體外。在這些粘膜的表面還有一層很細(xì)的纖毛，平時(shí)不斷地由下向上像風(fēng)吹麥浪般擺動(dòng),纖毛的擺動(dòng)加上咳嗽反射，可將痰液及吸附在痰液里的灰塵或細(xì)菌排出體外。據(jù)研究，直徑在2微米左右的飛沬較容易進(jìn)入肺泡.如果小于0.01微米或大于10微米很難進(jìn)入，即使進(jìn)入，也不容易停留在肺泡內(nèi)。 “隨地吐痰”是一種很不文明的習(xí)慣，不僅破壞了環(huán)境，更嚴(yán)重的是會(huì)傳播疾病。肺結(jié)核病人通過(guò)吐痰把含有大量結(jié)核桿菌的痰液散播到地面。結(jié)核桿菌可以躲在痰液里存活相當(dāng)長(zhǎng)的吋間，如果痰液比較稀薄，又在陽(yáng)光能直射到的平地上，則結(jié)核菌可在1~2小時(shí)內(nèi)能被迅速殺死，但如果吐在地上的痰液比較粘稠或吐在灰塵多的陰暗角落里，其中的結(jié)核桿菌甚至可以存活數(shù)周至數(shù)月。痰液干燥后，結(jié)核桿菌就附著在塵埃上.隨掃地成刮風(fēng)飛揚(yáng)在空氣中，隨時(shí)可被其他吸入肺內(nèi)引起感染。有人認(rèn)為在大庭廣眾前隨地吐痰不雅觀，于是將痰悄悄吐在角落墻邊，或隨地吐后迅速用鞋底擦一下,如此一來(lái).痰液和塵埃粘合在一起，結(jié)核菌更不容易被陽(yáng)光照射殺死，増加了結(jié)核菌傳播的機(jī)會(huì)。 （2）消化道傳播 結(jié)核病人用過(guò)的餐具、吃剰的食物，都可能被結(jié)核桿菌污染。如與病人合用餐具或吃病人所剰的食物，或同在-個(gè)器皿內(nèi)吃萊也有可能通過(guò)飲食感染。照料嚴(yán)重肺結(jié)核病人的護(hù)理人員為病人操作后,如果洗手不認(rèn)真,直接用手拿食物吃就可能受到傳染。經(jīng)過(guò)消化遂雖然有傳染結(jié)核病的可能，但人體的消化道對(duì)結(jié)核菌有相當(dāng)強(qiáng)的防御抵抗能力，必須一次吃入大量的結(jié)核桿菌才可能被感染。因此，通過(guò)消化道傳染結(jié)核病并非最常見(jiàn)的傳染途徑。 03、肺結(jié)核的癥狀是什么？肺結(jié)核最常見(jiàn)的癥狀為咳嗽、咯痰2周以上，伴有不同程度胸悶或呼吸困難。有一部分患者會(huì)出現(xiàn)痰中帶血，也有一部分患者會(huì)出現(xiàn)午后低熱（一般不超過(guò)38℃，干酪性肺炎或合并感染可高熱）、盜汗、胸痛、食欲不振、疲乏和消瘦無(wú)力等癥狀。女性可能出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)。 04、怎樣治療肺結(jié)核？藥物治療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對(duì)此專家提出“十字”原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。 ※早期治療 一旦發(fā)現(xiàn)和確診后立即給藥治療； ※聯(lián)用 根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點(diǎn)，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強(qiáng)與確保療效； ※適量 根據(jù)不同病情及不同個(gè)體規(guī)定不同給藥劑量； ※規(guī)律 患者須嚴(yán)格按照治療方案規(guī)定的用藥方法，有規(guī)律地堅(jiān)持治療，不可隨意更改方案或無(wú)故隨意停藥，不可隨意間斷用藥； ※全程 指患者必須按照方案所定的療程堅(jiān)持治滿療程，短程通常為6～9個(gè)月。一般而言，初治患者按照上述原則規(guī)范治療，療效高達(dá)98%，復(fù)發(fā)率低于2%。 （2）手術(shù)治療 05、如何預(yù)防肺結(jié)核？（1）接種卡介苗 （2）及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療。 結(jié)核病人必須到正規(guī)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療,若能及時(shí)診斷，并予合理治療，大多可獲臨床痊愈。 （3）定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持房間空氣新鮮。每天至少兩次，每次至少30分鐘以上。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每十分鐘通風(fēng)換氣一次，4～5次后可以吹掉空氣中99%的結(jié)核桿菌。 （4）培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，堅(jiān)持戴好口罩，勤洗手，勤換衣，定期消毒等。洗漱用具專人專用,用餐時(shí)使用公筷。 （5）咳嗽、打噴嚏時(shí)應(yīng)用紙巾捂住口鼻，痰要用紙包好焚燒，不要隨地吐痰。避免結(jié)核病菌通過(guò)飛沫傳染其他人。 （6）加強(qiáng)體育鍛煉，生活要有規(guī)律，注意飲食營(yíng)養(yǎng)，保證睡眠充足，保持健康心理，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 立足本職工作，爭(zhēng)做文明先鋒。2020年11月30日2085
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方海林副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 脊柱外科 請(qǐng)問(wèn)方醫(yī)生，結(jié)核病患者藥物治療期間反復(fù)出現(xiàn)白細(xì)胞減少，這是什么藥？白細(xì)胞減少是抗結(jié)核藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，大部分的抗結(jié)核藥，比如地膚平、煙肼B型酰胺、丙流酰胺等等，都會(huì)對(duì)骨髓的造血功能產(chǎn)生不同程度的影響，個(gè)別嚴(yán)重的患者可能會(huì)出現(xiàn)再生障礙性貧血。如果白細(xì)胞反復(fù)低于2.0乘以十的九次方每升，治療不及時(shí)的話，極有可能導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果。出現(xiàn)以上情況，請(qǐng)接到醫(yī)生就診，關(guān)注接受專業(yè)的健康治療，指導(dǎo)結(jié)核病康復(fù)。2020年11月26日1261
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