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2020年03月24日
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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 肺結(jié)核是一種呼吸道傳染病，據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，我國結(jié)核病發(fā)病率8.6%，死亡率1/10000，居全球第3位，其中耐多藥/耐利福平結(jié)核約7.1%，占全球12%，高居全球第2位，可以說：我國不僅是乙肝大國，也是結(jié)核病大國，這個(gè)帽子不好戴??！作為傳染科醫(yī)生，我們背負(fù)著消除傳染病的歷史使命，我曾說：規(guī)范化抗病毒是乙肝治愈的希望，同樣，規(guī)范化抗癆也是結(jié)核病治愈的希望！ 眾所周知，治療結(jié)核病的基本藥物是異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素等，近10年來還有新開發(fā)的利奈唑胺等等，除了常規(guī)劑量外，還有特定的療程。一般初發(fā)患者經(jīng)過3個(gè)月的規(guī)范抗癆治療，可以痊愈，也有的患者初次感染結(jié)核就是耐藥菌株，專業(yè)上稱為“原發(fā)耐藥”，這樣采用常規(guī)的4聯(lián)療法很可能無效。因此，許多結(jié)核病治療機(jī)構(gòu)引入了耐藥芯片檢測技術(shù)，用來評(píng)估藥物敏感度。 在本院，有許多來自基層醫(yī)院的結(jié)核病轉(zhuǎn)診患者，他們往往因?yàn)殚L期咳嗽（醫(yī)學(xué)解釋：咳嗽癥狀超過3周，而常規(guī)治療無效者）首先就診于當(dāng)?shù)亟Y(jié)防所，給予異煙肼+利福平治療，或給予板式組合抗癆藥（關(guān)于這類藥的介紹詳見本人網(wǎng)站文章《板式組合抗癆藥的優(yōu)缺點(diǎn)》）治療，其實(shí)并不規(guī)范。對(duì)于這個(gè)問題，我專門咨詢過本院結(jié)核病老專家，他們不建議使用板式組合抗癆藥，其優(yōu)點(diǎn)是：板式組合藥是將每日需要服用的藥量集中于一個(gè)“泡版”，例如常規(guī)劑量下的抗癆方案異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日各3片，將每日所需服用的藥物集中于1個(gè)“泡版”便于患者服用，這樣不會(huì)造成患者漏服及劑量錯(cuò)誤，但缺點(diǎn)是：當(dāng)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)，你并不知道是那一種藥物引起，那么，醫(yī)生為了查明原因，往往會(huì)采取全部停藥的方式再從最有可能發(fā)生藥物不良反應(yīng)的方面入手，重新摸索治療方案。例如，患者用藥后出現(xiàn)了皮疹、藥物熱，醫(yī)生懷疑最有可能是利福平的副作用，就立即停止利福平，但問題沒有解決，患者還是不斷有皮疹，這樣又停用了異煙肼或其他可能的藥物，結(jié)果是：治療不規(guī)范，最終導(dǎo)致耐藥！近些年，WHO所推薦的“固定劑量復(fù)合劑”（FDC）是將2種以上不同抗結(jié)核藥物按一定的劑量配方，制成的一種復(fù)合制劑，例如“衛(wèi)非寧”是利福平與異煙肼的復(fù)方制劑，同時(shí)含有利福平及異煙肼成分，其中各藥物成分的劑量分別是：利福平150mg，異煙肼100mg,其用法是每日3片，如果不用復(fù)方制劑，利福平與異煙肼的常規(guī)劑量都是每日3片，這樣每日需要服藥6片，由于藥物顆粒大，而且許多患者都是將6片“一把1次性吞服”這對(duì)于腸胃功能不好者，由于化學(xué)藥品對(duì)胃腸的機(jī)械刺激作用，就很容易造成惡心嘔吐的副作用，一旦出現(xiàn)服藥后嘔吐，就可以說“你這次服藥失敗了”，而患者又不愿意或不可能補(bǔ)服已經(jīng)漏服的藥物，因?yàn)樗麄兏静恢雷约簢I吐出來的究竟是哪種藥物成分，而補(bǔ)服全部無疑又會(huì)增加發(fā)生諸如“肝損傷”“藥物不良反應(yīng)”的風(fēng)險(xiǎn)，如果采用FDC就可能不會(huì)出現(xiàn)這種情況，這樣也保證了治療的規(guī)范化。還有具體療程的問題，對(duì)于初發(fā)的痰菌陰性的結(jié)核，常規(guī)療程有3個(gè)月，但還要視病灶恢復(fù)程度來決定是否需要繼續(xù)治療。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)：有的患者檢查痰菌陰性，在3個(gè)月的抗癆期內(nèi)因?yàn)橥蝗怀掷m(xù)數(shù)日的高燒不退而復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)病灶擴(kuò)大或者出現(xiàn)新病灶，例如真菌性肺炎等，這樣，3個(gè)月的療程可能是不夠的，需要延長療程或要考慮一下是否出現(xiàn)耐藥等情況。因此，在決定化療伊始，臨床醫(yī)生一般都要詢問既往治療史，是否出現(xiàn)過耐藥等情況，目的是盡快安排合理的治療方案，這與乙肝抗病毒初始藥物選擇是一樣的道理，（明知道你耐受不了干擾素治療，還使用干擾素）這樣不僅浪費(fèi)錢，浪費(fèi)時(shí)間，還可能導(dǎo)致病情惡化。本院在武漢地區(qū)率先推出的“結(jié)核耐藥芯片”檢測技術(shù)，就是為可能發(fā)生的耐藥情況做的前瞻性考慮與評(píng)估。 在臨床實(shí)踐中，還發(fā)現(xiàn)患者對(duì)于自己所患結(jié)核病的類型一無所知，其實(shí)，將結(jié)核病進(jìn)行分類、分型對(duì)于臨床實(shí)踐是具有指導(dǎo)意義的。例如結(jié)核性胸膜炎的常規(guī)療程是1年，其中有許多病例是痰菌陰性者，如果按照菌陰肺結(jié)核的方案只用3個(gè)月后停藥，約半數(shù)左右可能會(huì)復(fù)發(fā)。因此，在受理結(jié)核病咨詢時(shí)，我會(huì)特別重視對(duì)患者的病史詢問，“您的結(jié)核病具體是哪個(gè)類型”“是否曾經(jīng)有過耐藥或不規(guī)范的治療”？ 總結(jié)：與乙肝不同的是，慢性乙肝至今尚無有效的抗病毒方案能夠保證徹底治愈，只能達(dá)到“功能性治愈”，而結(jié)核病只要能夠早期及時(shí)診治，一般都可臨床痊愈，請(qǐng)患者朋友們務(wù)必記?。阂?guī)范化抗癆是結(jié)核治愈的希望！2019年12月27日2259
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聶文娟主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科 利奈唑胺是一種新型抗生素，對(duì)敏感菌株和耐藥菌株均顯示出了優(yōu)異的體外和體內(nèi)抗結(jié)核活性。 利奈唑胺抑制結(jié)核菌mRNA與核糖體連接，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。 利奈唑胺服后迅速并廣泛被吸收，1-2 小時(shí)達(dá)到血藥濃度峰值，口服生物利用度可達(dá)100%，故認(rèn)為口服和輸液具有相同效果。 該藥在人體內(nèi)分布比較廣泛，在肺組織和支氣管肺泡組織有很好的滲透性，在軟組織中也有很好的分布性。 利奈唑胺為雙通道(腎與非腎通道)排泄，腎功能不全的患者利奈唑胺藥代動(dòng)力學(xué)變化不大；對(duì)輕至中度肝功能損害的患者無需調(diào)整劑量，目前尚缺乏重度肝功能損害患者應(yīng)用利奈唑胺的臨床資料；肝腎功能不全的患者可通過透析排出利奈唑胺代謝產(chǎn)物，故應(yīng)在血液透析后給藥。 目前國內(nèi)的常見用法為每日1次、每次600 mg。 利奈唑胺治療耐藥結(jié)核病已取得較好的效果，但長期應(yīng)用的不良事件發(fā)生率較高。2000年1月至2011年2月的薈萃分析結(jié)果顯示，藥物不良事件發(fā)生 率為30.63%~79.32%，總發(fā)生率為61.48%，其中36.23%的患者因不良反應(yīng)不能繼續(xù)治療。最常見且最嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)是神經(jīng)毒性(包括周圍神經(jīng)毒性和視神經(jīng)毒性)和骨髓抑制， 其他不良反應(yīng)有腹瀉、惡心、嘔吐、頭痛、口腔念珠菌病、陰道念珠菌病、味覺改變和肝腎功能損傷等。 為降低不良事件發(fā)生率，可通過減少劑量，以及給予紅細(xì)胞生成素、輸血、葉酸和鐵劑治療來降低貧血和白細(xì)胞數(shù)減少的發(fā)生率; 停藥或加用維生素B6可緩解神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)；止吐藥和止瀉藥可減緩胃腸道不良反應(yīng)；應(yīng)用抗過敏藥物治療過敏。 及時(shí)減量或停藥可避免藥物的不良反應(yīng)，但有可能影響治療效果。 總之，利奈唑胺在治療結(jié)核病，尤其是耐藥結(jié)核病方面提供了更好的選擇，且療效確定，但其不良反應(yīng)也較多見，需要確定更加合理的利奈唑胺用藥劑量和療程。2019年12月03日9794
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，說明已經(jīng)感染了結(jié)核菌，存在兩種可能：一種為結(jié)核病患者，一種為結(jié)核菌感染者。因此對(duì)于結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性者要綜合臨床表現(xiàn)、痰細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)和X線檢查等進(jìn)行分析，作出最后判斷，如果是結(jié)核病患者則要進(jìn)行規(guī)則全程的抗結(jié)核治療；如果是結(jié)核菌感染者，只在下列的高危人群中由醫(yī)生考慮預(yù)防性給予抗結(jié)核藥物治療，如： （1）合并HIV感染者。 （2）新發(fā)現(xiàn)菌陽病人家庭內(nèi)受感染的兒童（特別是5歲以下）。 （3）兒童、青少年中結(jié)核菌素試驗(yàn)反應(yīng)≥15mm者（重點(diǎn)是集中生活的學(xué)生、新參加工作人員和出國學(xué)習(xí)、工作的青少年）。 （4）新感染病例。 （5）長期服用糖皮質(zhì)激素、糖尿病或矽肺患者。 （6）未經(jīng)正規(guī)治療的肺內(nèi)有非活動(dòng)性病灶者。 一般成年人大多都受過結(jié)核菌的感染，結(jié)核菌素試驗(yàn)多表現(xiàn)會(huì)是陽性，但要對(duì)這部分人群都進(jìn)行預(yù)防性治療，花費(fèi)很大，而且大多數(shù)人能夠依靠自身的抵抗力抑制結(jié)核菌不會(huì)重新繁殖而發(fā)生結(jié)核病，對(duì)這部分人群的結(jié)核病預(yù)防措施，主要是加強(qiáng)結(jié)核病防治知識(shí)教育，一旦出現(xiàn)結(jié)核病可疑癥狀，應(yīng)早期就診，早期發(fā)現(xiàn)。2019年09月29日2892
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劉欣燕主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 肺結(jié)節(jié)科 1、肺結(jié)核是一種什么疾病？肺結(jié)核又叫“肺癆”，是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病，主要通過呼吸道傳播，肺結(jié)核病人通過咳嗽、咳痰、打噴嚏將結(jié)核菌播散到空氣中，健康人吸入帶有結(jié)核菌的飛沫即可能受到感染。結(jié)核病與艾滋病、瘧疾并列為全球三大傳染病。其中，結(jié)核病全球每年新發(fā)病人1040萬，死亡180萬，是全球致死人數(shù)第一的傳染病。2、肺結(jié)核的癥狀有哪些？主要癥狀：咳嗽、咳痰時(shí)間超過2周，咯血或痰里帶血絲。常見癥狀：胸悶、胸痛、午后低熱、夜間盜汗、全身無力、食欲減退或體重減輕等。3、檢查是否患有肺結(jié)核，到醫(yī)院后需要做哪些檢查呢？15歲以上的主要做胸片檢查和痰的檢查。15歲以下的首先做結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)，如PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性的話，再做胸片檢查和痰的檢查。4、我們怎么預(yù)防肺結(jié)核？（1）養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。（2）咳嗽、打噴嚏時(shí)應(yīng)掩住口鼻，不要對(duì)著他人，不要隨地吐痰。（3）勤開窗通風(fēng)，讓室內(nèi)空氣保持流通。（4）每天保證充足的睡眠，合理的飲食，另外還要加強(qiáng)體育鍛煉，提高身體抵抗力。5、得了肺結(jié)核，應(yīng)該注意什么？（1）一旦被確診為肺結(jié)核，一定要要按照醫(yī)生的要求堅(jiān)持治療，嚴(yán)格按醫(yī)生的囑咐按時(shí)服藥和復(fù)查。（2）治療期間盡量不要到人群密集的地方活動(dòng)，要減少與其他人的接觸，如果必須去，需要佩戴口罩。（3）要樹立治愈的信心，只要完成規(guī)范治療療程，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以治愈的，治愈后就不會(huì)有傳染性。（4）在治療期間還需注意休息和加強(qiáng)營養(yǎng)，在飲食方面應(yīng)以吃高熱量、高蛋白的食物為主，同時(shí)還應(yīng)多吃品種多樣的蔬菜、水果，再搭配一些粗糧更好。6、結(jié)核病預(yù)防不是有卡介苗嗎？為什么不起作用？卡介苗無法預(yù)防結(jié)核病感染的觀點(diǎn)已經(jīng)基本成為公認(rèn)。由于我國是結(jié)核病高發(fā)國家，權(quán)衡利弊后，我國仍然要求新生兒接種卡介苗，這是因?yàn)殡m然無法預(yù)防結(jié)核病，但卡介苗可以在兒童感染結(jié)核桿菌后避免兩種嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)預(yù)防結(jié)核性腦膜炎和播散性結(jié)核有75%～86%的效果。7、結(jié)核病傳播性有多強(qiáng)？與結(jié)核病人有長期密切接觸的人感染的可能性非常高。一個(gè)肺結(jié)核病人每年可能感染10-15人（或更多）的新患者。結(jié)核病菌從一個(gè)人傳播到另一個(gè)人的概率取決于很多因素，包括患者排出的感染液滴的數(shù)量，通風(fēng)情況，暴露時(shí)間，結(jié)核桿菌的毒力，和免疫水平等。人與人之間的傳播可以通過隔離治療病人來避免。一般來說，傳染性肺結(jié)核患者（不包括耐藥結(jié)核），只要接受了正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范化治療，兩周后傳染性會(huì)大大降低，兩個(gè)月后，85%的患者傳染性會(huì)消失。8、結(jié)核能治好嗎？能?，F(xiàn)代結(jié)合病的藥物治療周期一般為6至9個(gè)月。對(duì)于沒有耐藥性的結(jié)核病，一般使用一線抗結(jié)核病抗生素：異煙肼（INH）、利福平（RIF）、乙胺丁醇（EMB）、吡嗪酰胺（PZA）。結(jié)核病的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)短療程是使用異煙肼，利福平，吡嗪酰胺和乙胺丁醇兩個(gè)月，然后單獨(dú)使用異煙肼和利福平再過四個(gè)月。但一旦發(fā)展成耐多藥結(jié)核病，療程會(huì)變得漫長而復(fù)雜，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)流程長達(dá)20-24個(gè)月，而且藥物不僅具有相當(dāng)大的肝腎毒性，副作用顯著，且價(jià)格昂貴，整個(gè)治療過程費(fèi)用是普通結(jié)核的上百倍。除此之外，由于抗結(jié)核病藥物對(duì)于肝臟會(huì)有損傷，患者還需要服用護(hù)肝藥物。9、如果感染結(jié)核菌，沒有發(fā)病的人以后還有可能發(fā)病嗎？可能。結(jié)核病有相當(dāng)長的潛伏期，大部分病菌攜帶者一生都不會(huì)發(fā)病。處于結(jié)核病潛伏期的病菌攜帶者不具有傳染性。這些攜帶者中只有10％會(huì)患上結(jié)核病，并且發(fā)病概率會(huì)逐年減小。如果攜帶者年紀(jì)較大，或者免疫系統(tǒng)不健全（如艾滋病），發(fā)病率會(huì)比常人高。2019年09月25日4055
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羅專波主治醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 呃，肺結(jié)核引起的肉芽腫，一般來說，不需要做手術(shù)肉芽腫的話代表是陳舊性的炎癥。 陳舊性的炎癥的話，如果沒有癥狀，比方說，嗯，就說明你這個(gè)炎癥是以前生過的，可能現(xiàn)在是。 是還那個(gè)呃，現(xiàn)在是一個(gè)呃穩(wěn)定狀態(tài)，那就不需要處理，但是如果你肉芽腫性病變又合并有比方說咳嗽低燒。 有結(jié)核中毒癥狀的，然后影像學(xué)表現(xiàn)有除了肉芽腫之外，肉芽腫小結(jié)節(jié)之外，還有這種空洞病灶或者肉芽腫。 呃，那個(gè)兩肺彌漫性的肉芽腫，那我們還是需要處理一下，但是不是需要手術(shù)手術(shù)，如果是結(jié)核引起的肉芽腫一般外科醫(yī)生是不推薦做手術(shù)的，因?yàn)樽隽耸中g(shù)可能會(huì)導(dǎo)致。 發(fā)。2019年09月23日4094
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 有實(shí)驗(yàn)證明，病變中絕大部分結(jié)核分枝桿菌在化療兩周后就被殺滅，菌量明顯減少，痰菌開始陰轉(zhuǎn)，之所以療程延長至6～9個(gè)月，是為了對(duì)付病灶中殘留的持留菌。保證完成方案所規(guī)定的療程，是“治必徹底”的關(guān)鍵。 病人應(yīng)用抗結(jié)核藥物后，許多癥狀在短期內(nèi)消失，2個(gè)月左右大部分敏感菌已被殺滅，但這時(shí)部分非敏感菌及細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌可能依然存活，只有堅(jiān)持用藥，完成療程才能最終較徹底地殺滅非敏感菌和細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌，達(dá)到減少復(fù)發(fā)的目的。2019年09月23日1339
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肺結(jié)核相關(guān)科普號(hào)
蘇菲菲醫(yī)生的科普號(hào)
蘇菲菲 主任醫(yī)師
溫州市中心醫(yī)院
感染科
1971粉絲12.9萬閱讀
梁莉醫(yī)生的科普號(hào)
梁莉 主任醫(yī)師
上海市肺科醫(yī)院
結(jié)核科
2762粉絲76.9萬閱讀
王波醫(yī)生的科普號(hào)
王波 副主任醫(yī)師
北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
呼吸科
15粉絲3.7萬閱讀