有廣大朋友對之前我今日頭條發(fā)的《肺氣腫及肺心病家庭護理》的視頻非常感興趣（今日頭條app，搜索“姜蓉“并予以關(guān)注，可以在觀看視頻），也有朋友提出不少問題。很多慢阻肺患者住院治療效果很好，出院沒多久又要住院。這樣的患者仔細(xì)詢問，大部分都存在家庭護理不足的情況。家庭護理有一下幾個要點：1、規(guī)律科學(xué)用藥：氣道擴張劑治療。規(guī)律服用藥物及定期隨訪，根據(jù)復(fù)查結(jié)果隨時調(diào)整治療。2、家庭吸氧及家用呼吸機輔助通氣。3、增強免疫力、減少感冒、注射肺炎疫苗。4、康復(fù)訓(xùn)練。做到以上幾點的慢阻肺患者大部分治療效果都不錯，明顯減少再住院的次數(shù)，生活質(zhì)量明顯改善。尤其需要長期接受呼吸機治療的患者在接受家庭呼吸機長期治療后生活質(zhì)量得到了很高的改善。但是，我們需要強調(diào)：呼吸機管道需要定期消毒。如果不定期消毒，呼吸機管道會有細(xì)菌，會增加感染機會，導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性感染，反而會加重患者感染的幾率。呼吸機管道消毒方法：1.買含氯消毒液，或消毒片，用自來水配置成250-500mg/L的有效氯溶液。2.用流動水沖洗干凈管道，再浸泡呼吸機管道和濕化器30-60分鐘。3.用冷開水沖洗呼吸機管道和濕化器，晾干備用。4.每周至少一、四消毒2次。5.另外，面罩每天用流動水清洗干凈；再用酒精棉球擦拭消毒每天2次。6.鼻腔每天用棉簽蘸冷開水擦拭2次。本文系姜蓉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

心肺不分家，解剖上，心臟處于肺的環(huán)繞之中，肺時時刻刻保護著心臟，如果胸部收到外力的打擊，大部分力量都被心臟吸收，而心臟則每分每秒的直接為肺提供著新鮮血液，同時，如果心肺生病也會相互影響。今天為大家介紹一下慢性肺源性心臟病，一種慢性肺臟疾病引起的心臟病。 心肺是如何相連的如果變身成為一滴血，從靜脈進入心臟到肺再流回心臟要經(jīng)過好幾道關(guān)卡，可謂是過五關(guān)，不斬六將。首先，從上、下腔靜脈（收集了全身絕大部分靜脈血）進入心臟的右心房，這里是一個壓力很小的心腔，血液在此停留后很快大門打開被動的被抽吸到右心室，這時候右心室是擴張的，當(dāng)右心室開始收縮時，來時的大門關(guān)閉，通向肺的大門打開，血液一下子被擠出右心室通過肺動脈進入肺血管，并一路向肺的深部流淌，前面的路越走越窄，最細(xì)的是經(jīng)過肺泡壁時，肺泡壁薄的就像一層膜，甚至能模模糊糊的看到肺泡中巨噬細(xì)胞在吞噬細(xì)菌，在這里會有很多氧氣分子被紅細(xì)胞吃掉，吃飽的血液不做一分鐘停留，馬上流過肺泡壁，進入到肺臟的靜脈系統(tǒng)，前面的路再次寬敞起來，直到通過肺靜脈并進入左心房，通過相似的過程，血液被抽吸到左心室并最終擠壓進主動脈輸送到全身。心肺的關(guān)系就是這樣密不可分。 慢性阻塞性肺病是怎樣影響心臟的正常的時候，心臟泵血進入肺臟是幾乎不費力氣的事情，肺動脈中的阻力很低，右心室稍作收縮，血液就滑進了肺中。但是當(dāng)肺臟病變，特別是慢性阻塞性肺病時，情況發(fā)生了變化，由于肺功能下降，肺吸入空氣減少，氧氣攝入大幅度降低，肺臟中的血管是最怕缺氧的，一旦缺氧就收縮，縮起來的血管血液流動是費力的，這時候右心室付出的努力要比平時大若干倍，最終，平時不怎么努力工作的右心房都要加油協(xié)助右心室泵血，一天兩天沒問題，時間久了整個右心都累的撐不住了，再加上氧氣也供應(yīng)不足，最終衰竭下來。 右心衰竭會引起哪些癥狀首先肺臟失去了加快血液流動來增加氧氣攝入的代償能力，全身缺氧更加嚴(yán)重，人會更加氣喘。其次，心臟不斷的向血管中充血，右心卻不能把血管中的血液收回來，大量的血液瘀滯在全身的經(jīng)脈系統(tǒng)中，消化道淤血導(dǎo)致消化不良，吃不下飯，雙下肢靜脈淤血，血液中的液體會滲漏到血管外導(dǎo)致雙下肢水腫，嚴(yán)重時可能導(dǎo)致會陰部水腫，腎臟得不到充足的血液，小便會減少，腦子得不到充足的血，會變得神情淡漠，精神恍惚。有道是，心肺兩兄弟，一病累全身啊！ 如何治療現(xiàn)在頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳是絕對不可取的，就像腳腫起來，用針給腳放血是肯定不行的。最重要的是分析腳腫的原因，如果是長期有慢性肺部疾病，一定要想到右心衰竭。這里右心衰竭主要是肺病所累，因此，解鈴還須系鈴人，首先得治療肺病，緩解了肺臟的情況，才能緩解心臟的壓力，在肺臟問題已經(jīng)解決，心臟問題仍然得不到改善的情況下才能考慮使用強心藥物。 肺心病平時要注意啥肺心病的時候，由于長期腎臟供血不足，導(dǎo)致水分不能通過腎臟排出，身體里面的水分是超標(biāo)的，而鹽有留住水分的作用，因此平時要少吃鹽，水的攝入不能過多。如果在醫(yī)院吊水，切忌速度不宜過快，吊針的水量不能過多，防止右心負(fù)擔(dān)過重發(fā)生急性心力衰竭。 本文系胡洋醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

（原創(chuàng)作品，轉(zhuǎn)載請注明出處）慢性肺源性心臟病簡稱肺心病，是指由胸廓、肺臟、支氣管、肺動脈等的慢性病變引起的肺循環(huán)阻力增高，導(dǎo)致肺動脈高壓和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一類疾病。在我國導(dǎo)致肺心病的眾多原因中，慢性阻塞性肺疾?。灾夤苎住⒎螝饽[等）和限制性肺疾?。◤浡苑伍g質(zhì)纖維化、肺結(jié)核、塵肺等）最為多見。在這些原因引起的肺心病過程中，許多環(huán)節(jié)是可逆的，通過適當(dāng)?shù)闹委?，心肺功能都可有一定程度的恢?fù)，曾發(fā)生心力衰竭者，并不表示心肌已喪失了收縮力。由于肺心病由多種原因引起，發(fā)病機制各異，在急性加重期必須到醫(yī)院治療，在穩(wěn)定期多數(shù)患者可在家進行對癥和維持治療。以下著重介紹由于慢性阻塞性和限制性肺疾病導(dǎo)致的肺心病，在穩(wěn)定期應(yīng)注意的事項，盡可能避免急性加重的誘發(fā)因素，提高生活質(zhì)量。一、預(yù)防呼吸道感染——主動免疫感冒、咽炎、支氣管炎、肺炎等上、下呼吸道感染是肺心病急性加重的最常見誘發(fā)因素，經(jīng)呼吸道傳播的病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體等是常見的病原微生物。主動免疫和盡可能的避開傳染源是預(yù)防呼吸道感染的有效方法。注射流感疫苗、支氣管炎細(xì)菌疫苗、肺炎疫苗等屬于主動免疫?，F(xiàn)有的國內(nèi)外資料證明，接種23價肺炎球菌疫苗可以顯著地降低慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者下呼吸道感染的發(fā)生率，一次注射可以保護5年。近年來，用免疫調(diào)節(jié)劑改善免疫功能已成為防止呼吸系統(tǒng)感染的重要手段，目前國內(nèi)外已臨床應(yīng)用并證實對預(yù)防COPD急性加重有效的免疫調(diào)節(jié)劑有：泛福舒（OM-85），是8種常見呼吸道感染病原菌的凍干溶解物，可顯著降低COPD急性加重次數(shù)、持續(xù)時間、嚴(yán)重程度，減少抗生素及其他合并用藥的的使用量。AM3，是從產(chǎn)朊假絲酵母中純化獲得的一種高糖/蛋白復(fù)合物，可明顯改善COPD患者的生存質(zhì)量，并可調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)新生細(xì)胞的功能。微卡、胸腺肽等，對于穩(wěn)定期患者，可明顯減少痰中病原體的檢出率，急性發(fā)作頻率也顯著減少。除了上述主動免疫外，盡可能地不在空間密閉、人員多的公共場所較長時間的停留，如醫(yī)院、商場、超市等。二、家庭吸氧治療——降低肺動脈壓正常人在睡眠過程中都有血氧的輕度降低和二氧化碳的輕度升高，這是生理性的，對機體不構(gòu)成損害。由于阻塞性肺疾病和限制性肺疾病所致的肺心病，缺氧是最主要的致病機制。上述患者睡眠中缺氧是很普遍的，并且是肺動脈壓升高、右心室結(jié)構(gòu)改變的重要因素，睡眠中持續(xù)給予低流量的吸氧（<4L/分鐘），對于改善夜間缺氧、延緩肺動脈高壓的進展、改善右心功能有顯著的作用。這也是迄今為止，國內(nèi)外公認(rèn)的治療肺心病的有效方法。除睡眠中吸氧外，白天間歇吸氧，尤其是活動后，每天吸氧時間在15個小時以上，可以顯著地降低患者靜息和運動時的肺動脈壓力，且5年的病死率較不吸氧者明顯降低。三、無創(chuàng)呼吸機的應(yīng)用——改善通氣功能在導(dǎo)致肺心病的所有疾病中，COPD是第一位的原因，COPD最主要的病理生理學(xué)改變是由于通氣功能障礙導(dǎo)致的缺氧和二氧化碳潴留，這也是導(dǎo)致肺動脈壓升高和肺心病的主要機制。近年來，無創(chuàng)通氣治療在中心城市已普及到家庭，穩(wěn)定期存在呼吸肌疲勞、二氧化碳潴留的肺心病患者，使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，能顯著地改善患者的生活質(zhì)量、減少急性加重、改善右心功能。另外，肺心病合并冠心病等左心功能不全的患者很多見，約20%~30%，如果COPD導(dǎo)致肺心病者合并有左心收縮功能不全，無創(chuàng)通氣支持是有效的治療方法。四、注意藥物的副作用——和醫(yī)生保持密切聯(lián)系在我國對于基礎(chǔ)病是COPD、哮喘的肺心病患者，長期應(yīng)用吸入性支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素或者二者的復(fù)合制劑已為常用方法，即使應(yīng)用效果很好，也要定期地評價，檢查是否有副作用發(fā)生。尤其是當(dāng)出現(xiàn)其他癥狀如心律失常、血糖升高、咽部不適、咳嗽加劇、痰變粘稠拉長絲、聲音嘶啞等，有可能是吸入藥物的副作用。五、睡眠時打鼾——肺心病的推手睡眠呼吸暫停（俗稱打呼嚕）者，要到醫(yī)院進行嚴(yán)重程度的評價。打呼嚕是一種病，可由多種原因引起，也可以是多種疾病的原因，如肺動脈高壓、高血壓、心律失常、糖尿病、內(nèi)分泌紊亂、不明原因的多尿尤其夜尿增多等。原有肺心病的患者合并睡眠呼吸暫停者很常見，是肺心病加重的一個重要因素。六、保持二便通暢——改善通氣功能二便不通暢易導(dǎo)致腹腔壓力升高，影響呼吸和循環(huán)功能。大便盡可能地每天排一次，超過二天就應(yīng)使用通便藥或用食療的方法解決。規(guī)律的排大便既能維護呼吸、循環(huán)功能，又能減少毒物經(jīng)腸道的吸收。有前列腺增生的男性朋友，一定要解決排尿不暢的問題，長期的尿潴留也會引起腹腔壓力的增加進而導(dǎo)致上述問題，并可能引起泌尿系感染、影響腎臟功能。七、不要自行應(yīng)用安眠鎮(zhèn)靜劑基礎(chǔ)病是慢性支氣管炎、肺氣腫，尤其是平素痰多者，當(dāng)出現(xiàn)入睡困難或睡眠質(zhì)量差時，一定要找醫(yī)生解決。這可能是疾病加重的一種表現(xiàn)，或平素所服藥物的副作用引起，即便是由于環(huán)境、心情等外界因素影響所致，千萬不要自己應(yīng)用安眠鎮(zhèn)靜劑。目前常用的安眠鎮(zhèn)靜劑幾乎都有不同程度的呼吸抑制作用，在臨床上由于服用2片安定引起呼吸衰竭甚至氣管切開的病例很常見。八、注意飲食結(jié)構(gòu)肺心病者在穩(wěn)定期，由于肺動脈高壓、右心功能差，腹腔內(nèi)臟器如肝臟、胰腺、胃腸道等也處于充血水腫狀態(tài)，導(dǎo)致消化功能和運動功能不同于健康者，飲食宜以軟食為主，輔以蔬菜和粗纖維素食品，每天營養(yǎng)要素總熱量的比例以碳水化合物（米、面、薯類）50%~60%，脂肪（油類）20%左右，蛋白質(zhì)（奶、雞蛋為主的優(yōu)質(zhì)蛋白）20%左右，輔以少量的植物蛋白，如豆腐、豆類等。高齡患者可少量多次餐，如每日4次進食，每次量減少。九、防止靜脈血栓的形成肺心病患者由于繼發(fā)性紅細(xì)胞增多、缺氧所致的血管內(nèi)膜的損害，右心功能不全導(dǎo)致的靜脈回流阻力增大，構(gòu)成了易發(fā)生外周靜脈血栓的基礎(chǔ)因素。尤其是長期服用糖皮質(zhì)激素和右心功不全長期服用利尿劑的患者，這一風(fēng)險明顯增加。靜脈血栓一旦形成，極易脫落造成急性肺栓塞。所以要注意水的出入量，避免久坐，如長時間坐沙發(fā)看電視、打麻將，長時間的坐火車、飛機等。已有下肢靜脈曲張者，可使用彈力襪、抬高下肢等方法預(yù)防加重；已有下肢深靜脈血栓形成者，應(yīng)避免不當(dāng)?shù)陌茨?，并及時到醫(yī)院診治。十、避開“三新”，不養(yǎng)寵物——免受其害“三新”是指新裝修的房子、新添置的家具、新車，含有多種對人體有害的物質(zhì)，在很長一段時間內(nèi)保持較高的濃度，對于基礎(chǔ)病是慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘、肺間質(zhì)纖維化的肺心病者，即使有的人感覺不到異味，也要盡可能地遠(yuǎn)離這種環(huán)境，因為這些物質(zhì)對氣道粘膜、肺泡、間質(zhì)、血管的損害，會加重肺動脈高壓。寵物如狗、貓、鳥類的分泌物、毛發(fā)、糞便均可能傳染病原微生物或?qū)е職獾馈⒎蔚拿庖邠p害。開花植物的花粉、土壤中的菌類也可能造成類似的危害。

概述：肺原性心臟病(Cor pulmonale)簡稱肺心病,是指各種不同病因損害肺臟的結(jié)構(gòu)和功能所引起的右心室結(jié)構(gòu)或(和)功能改變的疾病。根據(jù)起病緩急和病程長短，可分為急性和慢性肺心病兩類，前者的主要病理改變?yōu)橛沂覕U張，常見于急性大面積肺栓塞；臨床上以后者多見，主要為右室肥厚。本節(jié)論述慢性肺原性心臟病。慢性肺原性心臟病，是由支氣管-肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，或者原發(fā)于呼吸中樞的通氣調(diào)節(jié)功能異常、肺內(nèi)氣體交換障礙等所致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓力增高，右心負(fù)荷增加，進而引起右心室擴張或(和)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。慢性肺心病是我國呼吸系統(tǒng)的一種常見病。我國在20世紀(jì)70年代的普查結(jié)果表明，14歲以上人群慢性肺心病的患病率為4.6‰。慢性肺心病的患病率存在地區(qū)差異，東北、西北、華北患病率高于南方地區(qū)，農(nóng)村患病率高于城市，并隨年齡增高而增加。吸煙者比不吸煙者患病率明顯增多，男女無明顯差異。冬、春季節(jié)和氣候驟然變化時，易出現(xiàn)急性發(fā)作。 慢性肺心病的病因按原發(fā)病的不同部位和功能的變化，可分為四類：①支氣管、肺疾病 以慢性阻塞性肺疾病(COPD)最為多見，約占80％～90％，其次為支氣管哮喘、支氣管擴張、重癥肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、矽肺、結(jié)節(jié)病、過敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽腫、藥物相關(guān)性肺疾病等。②嚴(yán)重的胸廓畸形或胸廓運動障礙性疾病 較少見。嚴(yán)重的脊椎后凸、側(cè)凸、脊椎結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、胸膜廣泛粘連及胸廓成形術(shù)后造成的嚴(yán)重胸廓或脊椎畸形，以及神經(jīng)肌肉疾患如脊髓灰質(zhì)炎，均可引起胸廓活動受限、肺受壓、支氣管扭曲或變形，導(dǎo)致肺功能受損。氣道引流不暢，肺部反復(fù)感染，并發(fā)肺氣腫或纖維化。③肺血管疾病 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓、肺小動脈炎、累及肺動脈的過敏性肉芽腫病以及原因不明的原發(fā)性肺動脈高壓，均可使肺動脈狹窄、阻塞，引起肺血管阻力增加、肺動脈高壓和右心室負(fù)荷加重，發(fā)展成慢性肺心病。④其他 原發(fā)性肺泡通氣不足及先天性口咽畸形等亦可導(dǎo)致慢性肺心??；還有由于某種原因空氣中含氧量降低，如高原性低氧血癥引起的肺心病?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】 1、臨床表現(xiàn) （1）肺、心功能代償期： ①癥狀：間斷咳嗽、咳痰、氣促，活動后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降。②體征：不同程度的發(fā)紺和肺氣腫體征。偶有干、濕性羅音，心音遙遠(yuǎn)，P2>A2，三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動增強，提示有右心室肥厚。部分患者因肺氣腫可有頸靜脈充盈。 （2）肺、心功能失代償期： ①呼吸衰竭 癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)。體征：明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時可有視網(wǎng)膜血管擴張、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。因高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴張的表現(xiàn)，如皮膚潮紅、多汗。②右心衰竭 癥狀：氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。體征：發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音。肝大且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，重者可有腹水。少數(shù)患者可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭的體征。 2、輔助檢查 （1）肺部X線檢查 有肺動脈高壓征，如右下肺動脈干擴張，其橫徑≥15mm；其橫徑與氣管橫徑比值≥1.07；肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm；中央動脈擴張，外周血管纖細(xì)，形成“殘根”征；右心室增大者可見心尖上翹或圓突，右側(cè)位可見心前緣向前隆凸，心前間隙變小。個別患者心力衰竭控制后可見心影有所縮小。 （2) 心電圖檢查 主要表現(xiàn)有右心房、室肥大改變，前者見肺型P波，形態(tài)高尖，頂角<70o，振幅≥2mm；后者見電軸右偏、額面平均電軸≥+90o、重度順鐘向轉(zhuǎn)位、rv1+Sv5≥1.05mv。也可見右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形，可作為診斷慢性肺心病的參考條件。 (3) 超聲心動圖檢查 通過測定右心室流出道內(nèi)徑(≥30mm)、右心室內(nèi)徑(≥20mm)、右心室前壁的厚度、左、右心室內(nèi)徑比值(<2)、右肺動脈內(nèi)徑或肺動脈干及右心房增大等指標(biāo)，可診斷慢性肺心病。< font=""> (4) 血氣分析 慢性肺心病肺功能失代償期可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥，呼吸衰竭時PaO2<8kpa（60mmhg）。< font=""> (5) 血液檢查 部分病人可有繼發(fā)性紅細(xì)胞增多。全血粘度及血漿黏度可增加，紅細(xì)胞電泳時間常延長；合并感染時白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增加。 (6) 其他 肺功能檢查確定有無阻塞性通氣功能障礙以及其可逆程度。痰細(xì)菌學(xué)檢查對急性加重期慢性肺心病可以指導(dǎo)抗生素的選用。 3、鑒別診斷 (1)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病) 慢性肺心病與冠心病均多見于老年人，有許多相似之處，而且常有兩病共存。冠心病有典型的心絞痛、心肌梗死病史或心電圖表現(xiàn)，若有左心衰竭的發(fā)作史、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病史，則更有助鑒別。體檢、X線、心電圖、超聲心動圖檢查呈左心室肥厚為主的征象，可資鑒別。慢性肺心病合并冠心病時鑒別有較多困難，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，并結(jié)合體格檢查和有關(guān)心、肺功能檢查加以鑒別。 (2)風(fēng)濕性心臟病 風(fēng)濕性心臟病的三尖瓣疾患，應(yīng)與慢性肺心病的相對三尖瓣關(guān)閉不全相鑒別。前者往往有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史，其他瓣膜如二尖瓣、主動脈瓣常有病變，X線、心電圖、超聲心動圖有特殊表現(xiàn)。 (3)原發(fā)性心肌病 本病多為全心增大，無慢性呼吸道疾病史，無肺動脈高壓的X線表現(xiàn)等。【預(yù)防和治療】1.治療原則 （1）急性加重期(失代償期)治療：①控制感染：參考下呼吸道病原學(xué)檢查及藥敏試驗選擇敏感的抗感染藥物。在還沒有病原學(xué)檢查結(jié)果前，根據(jù)流行病學(xué)資料經(jīng)驗性選擇抗感染藥物。常用的有廣譜青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類及頭孢菌素類抗感染藥物，且必須注意可能繼發(fā)真菌感染。②保持呼吸道通暢：包括清除痰液，緩解氣道痙攣。③氧療：糾正乏氧和二氧化碳潴留，鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，呼吸衰竭者建立人工氣道給予機械通氣。④心力衰竭的治療：慢性肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有其不同之處，因為慢性肺心病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水腫消退，不需加用利尿藥。但對治療無效的重癥患者，可適當(dāng)選用利尿藥、正性肌力藥或擴血管藥物。1)利尿藥：有減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除水腫的作用。原則上宜選用作用輕的利尿藥，小劑量使用。如氫氯噻嗪25mg，1～3次／日，一般不超過4天；尿量多時需加用10％氯化鉀10ml，3次／日，或用保鉀利尿藥，如氨苯蝶啶50～100mg，1～3次／日。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米20～40mg，肌注或口服。利尿藥應(yīng)用后可出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，痰液黏稠不易排痰和血液濃縮，應(yīng)注意預(yù)防。2)正性肌力藥：慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，對洋地黃類藥物的耐受性很低，療效較差，且易發(fā)生心律失常。正性肌力藥的劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的1／2或2／3量，同時選用作用快、排泄快的洋地黃類藥物，如毒毛花苷K 0.125～0.25mg，或毛花苷丙0.2～0.4mg加于10％葡萄糖液內(nèi)靜脈緩慢注射。用藥前應(yīng)注意糾正缺氧，防治低鉀血癥，以免發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。低氧血癥、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作為衡量洋地黃類藥物的應(yīng)用和療效考核指征。應(yīng)用指征是：感染已被控制、呼吸功能已改善、用利尿藥后有反復(fù)水腫的心力衰竭患者；以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染的患者；合并急性左心衰竭的患者。3)血管擴張藥：血管擴張藥可減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對部分頑固性心力衰竭有一定效果，但并不像治療其他心臟病那樣效果明顯。血管擴張藥在擴張肺動脈的同時也擴張體動脈，往往造成體循環(huán)血壓下降，反射性產(chǎn)生心率增快、氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等不良反應(yīng)。因而限制了血管擴張藥在慢性肺心病的臨床應(yīng)用。鈣拮抗劑、一氧化氮(NO)、川芎嗪等有一定的降低肺動脈壓效果。⑤控制心率失常 一般經(jīng)過治療慢性肺心病的感染、缺氧后，心律失常可自行消失。如果持續(xù)存在可根據(jù)心律失常的類型選用藥物。⑥抗凝治療應(yīng)用普通肝素或低分子肝素防止肺微小動脈原位血栓形成。⑦加強護理工作：因病情復(fù)雜多變，必須嚴(yán)密觀察病情變化，宜加強心肺功能的監(jiān)護。翻身、拍背排出呼吸道分泌物，是改善通氣功能的一項有效措施。 （2）緩解期的治療 做呼吸鍛煉增強膈肌的活動，提高潮氣量，減少呼吸頻率；增強機體免疫力，去除誘因，減少或避免急性加重期的發(fā)生；家庭氧療。 （3）肺性腦病的治療 ①去除誘因；②應(yīng)用呼吸興奮劑、機械通氣改善通氣，糾正缺氧和二氧化碳潴留；③腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用；④脫水劑的應(yīng)用；⑤糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；⑥適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。 (4)糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 慢性肺心病出現(xiàn)呼吸衰竭時，由于缺氧和二氧化碳潴留，當(dāng)機體發(fā)揮最大限度代償能力仍不能保持體內(nèi)平衡時，可發(fā)生各種不同類型的酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更為惡化，對患者的預(yù)后有重要影響。應(yīng)進行嚴(yán)密監(jiān)測，并認(rèn)真判斷酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂的具體類別及時采取處理措施。 (5)心律失常多表現(xiàn)為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動過速，其中以紊亂性房性心動過速最具特征性。也可有心房撲動及心房顫動。少數(shù)病例由于急性嚴(yán)重心肌缺氧，可出現(xiàn)心室顫動以至心臟驟停。應(yīng)注意與洋地黃中毒等引起的心律失常相鑒別。 （6）休克 慢性肺心病休克并不多見，一旦發(fā)生，預(yù)后不良。發(fā)生原因有嚴(yán)重感染、失血(多由上消化道出血所致)和嚴(yán)重心力衰竭或心律失常。 2 預(yù)防措施 主要是防治引起本病的支氣管、肺和肺血管等基礎(chǔ)疾病。 （1）積極采取各種措施，廣泛宣傳提倡戒煙。必要時輔以有效的戒煙藥，使全民吸煙率逐步下降。 （2）積極防治原發(fā)病的誘發(fā)因素，如呼吸道感染，避免各種變應(yīng)原、有害氣體、粉塵吸人等。 （3）開展多種形式的體育活動和衛(wèi)生宣教。普及人群的疾病防治知識，增強抗病能力。第二節(jié)特發(fā)性肺動脈高壓概述：世界衛(wèi)生組織將原發(fā)性肺動脈高壓(primary pulmonary hypertension，PPH)改稱為特發(fā)性肺動脈高壓(idiopathic pulmonary hypertension，IPH)，是一種不明原因的肺動脈高壓。在病理上主要表現(xiàn)為“致叢性肺動脈病(plexogenic pulmonary arteriopathy)”，即由動脈中層肥厚、向心或偏心性內(nèi)膜增生及叢狀損害和壞死性動脈炎等構(gòu)成的疾病。美國和歐洲普通人群中發(fā)病率約為(2～3)／100萬，大約每年有300～1000名患者。非選擇性尸檢中檢出率為0.08‰～l.3‰。目前我國尚無發(fā)病率的確切統(tǒng)計資料。IPH可發(fā)生于任何年齡，多見于育齡婦女，平均患病年齡為36歲。特發(fā)性肺動脈高壓迄今病因不明，目前認(rèn)為其發(fā)病與遺傳因素、自身免疫及肺血管收縮等因素有關(guān)。①遺傳因素家族性IPH至少占所有IPH的6％，家系研究表明其遺傳類型為常染色體顯性遺傳。②免疫因素 免疫調(diào)節(jié)作用可能參與IPH的病理過程。有29％的IPH患者抗核抗體水平明顯升高，但卻缺乏結(jié)締組織病的特異性抗體。③肺血管內(nèi)皮功能障礙 肺血管收縮和舒張由肺血管內(nèi)皮分泌的收縮和舒張因子共同調(diào)控，前者主要為血栓素A2(TXA2)和內(nèi)皮素-1(ET-1)，后者主要是前列環(huán)素和一氧化氮(NO)。由于上述因子表達的不平衡，導(dǎo)致肺血管處于收縮狀態(tài)，從而引起肺動脈高壓。④血管壁平滑肌細(xì)胞鉀離子通道缺陷 IPH患者存在電壓依賴性鉀離子(K+)通道(Kv)功能缺陷，K+外流減少，細(xì)胞膜處于除極狀態(tài)，使Ca進入細(xì)胞內(nèi)，從而使血管處于收縮狀態(tài)?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1、臨床表現(xiàn) (1) 癥狀 早期通常無癥狀，隨肺動脈壓力升高，逐漸出現(xiàn)全身癥狀。①呼吸困難大多數(shù)IPH患者以活動后呼吸困難為首發(fā)癥狀；②胸痛 常于活動或情緒激動時發(fā)生；③頭暈或暈厥 常在活動時出現(xiàn)，有時休息時也可以發(fā)生；④咯血咯血量通常較少，有時也可因大咯血而死亡；⑤其他癥狀 還包括疲乏、無力，雷諾現(xiàn)象，聲音嘶啞(Ortner,s綜合征)。(2) 體征 IPH的體征均與肺動脈高壓和右心室負(fù)荷增加有關(guān)。2、輔助檢查 對患者進行實驗室檢查的目的，是為了排除肺動脈高壓的繼發(fā)性因素并判斷疾病的嚴(yán)重程度。 (1) 血液檢查包括肝功能試驗和HIV抗體檢測及血清學(xué)檢查。以除外肝硬化、HIV感染和隱匿的結(jié)締組織病。 (2) 心電圖 不直接反映肺動脈壓升高，只提示右心室增大或肥厚。 (3) 胸部X線檢查 提示肺動脈高壓的X線征象。 (4) 超聲心動圖和多普勒超聲檢查 反映肺動脈高壓及其相關(guān)表現(xiàn)。 (5) 肺功能測定 可有輕度限制性通氣障礙與彌散功能減低，部分重癥患者可出現(xiàn)殘氣量增加及最大通氣量降低。 (6) 血氣分析 幾乎所有的患者均存在呼吸性堿中毒。早期血氧分壓可以正常，隨著病程延長多數(shù)患者有輕、中度低氧血癥。 (7) 放射性核素肺通氣／灌注掃描 是排除慢性栓塞性肺動脈高壓的重要手段。IPH患者可呈彌漫性稀疏或基本正常。 (8) 右心導(dǎo)管術(shù)右心導(dǎo)管術(shù) 是能夠準(zhǔn)確測定肺血管血流動力學(xué)狀態(tài)的唯一方法。IPH的血流動力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為靜息PAPm>20mmHg，或運動PAPm>30mmHg，PAWP正常(靜息時為12～15mmHg)。 (9) 肺活檢 肺活檢對擬診為IPH的患者，肺活檢有相當(dāng)大的益處，但對心功能差的患者應(yīng)避免肺活檢術(shù)。 3、鑒別診斷 IPH必須在除外各種引起肺動脈高壓的病因后方可做出診斷，凡能引起肺動脈高壓的疾病均應(yīng)與IPH進行鑒別。 【治療原則】1、藥物治療 （1）血管舒張藥 ①鈣拮抗藥：大約20％的IPH患者有效，使用劑量通常較大，如硝苯地平150mg／d。急性血管擴張藥物試驗結(jié)果陽性是應(yīng)用鈣離子拮抗劑治療的指征。②前列環(huán)素：不僅能擴張血管降低肺動脈壓，長期應(yīng)用尚可逆轉(zhuǎn)肺血管改建。常用的前列環(huán)素如依前列醇半衰期很短，須持續(xù)靜脈滴注?，F(xiàn)在已有半衰期長且能皮下注射的曲前列尼爾，口服的貝前列素，口服和吸入的伊洛前列素。③一氧化氮(NO)：NO吸入是一種僅選擇性地擴張肺動脈而不作用于體循環(huán)的治療方法。由于作用時間短，外源性NO的毒性問題，限制了臨床使用。④內(nèi)皮素受體拮抗劑：該藥可改善肺動脈高壓患者的臨床癥狀和血流動力學(xué)指標(biāo)，提高運動耐量，改善生活質(zhì)量和存活率。常用非選擇性內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦62.5～125mg，每天兩次。 (2) 抗凝治療 抗凝治療并不能改善患者的癥狀，但在某些方面可延緩疾病的進程，從而改善患者的預(yù)后。華法林作為首選的抗凝藥 (3) 其他治療 當(dāng)出現(xiàn)右心衰竭、肝淤血及腹水時，可用強心、利尿藥治療。使用地高辛，對抗鈣拮抗劑引起心肌收縮力降低的不良反應(yīng)。 2 肺或心肺移植 疾病晚期可以行肺或心肺移植治療。

呼吸內(nèi)科 牛澤群 碩士研究生 楊拴盈 教授慢性肺源性心臟病簡稱慢性肺心病，是我國的一種常見病。東北、西北、華北地區(qū)患病率高于南方地區(qū)，農(nóng)村患病率高于城市，并隨年齡增高而增加。冬季氣候干燥、寒冷，極易誘發(fā)呼吸道感染，使肺心病加重和惡化。因此，肺心病患者做好預(yù)防工作，對安全過冬尤為重要。第一：防止上呼吸道感染上呼吸道感染是肺心病急性發(fā)作的主要誘因。因此，肺心病患者應(yīng)嚴(yán)防上呼吸道感染。平時要加強鍛煉，多到戶外空氣新鮮的環(huán)境中練習(xí)深呼吸，吹口哨，縮唇呼吸，以改善呼吸肌力量，增加肺活量，增強機體免疫力；注意御寒，防止冷空氣刺激；隨氣候變化增減衣物，以免引起感冒而加重病情。此外冬季還應(yīng)注意居室的溫度、濕度，定時開窗通風(fēng)，保持空氣流通新鮮。第二：保持呼吸道通暢通氣障礙是肺心病加重的主要因素。所以，必須設(shè)法保持呼吸道通暢。痰咳不出，會加重呼吸道阻塞；多飲水、熱蒸汽或霧化吸入有利于濕潤呼吸道，稀釋稠痰；多活動、有意識咳嗽等均有利于痰液排出。當(dāng)然，配合服用氨溴索等化痰藥物效果更好。第三：家庭吸氧治療吸氧可明顯減緩肺心病的進展，降低肺動脈壓力，減少肺心病病死率，是迄今延長肺心病患者生存時間最可靠的方法之一。肺心病加重期的氧療原則是：長期、持續(xù)、低流量（1~23升/分鐘）吸氧。一般應(yīng)持續(xù)每天14小時以上，間歇應(yīng)在白天，睡眠時不要間斷。近年，吸氧療法已普及到家庭。第四：加強飲食調(diào)養(yǎng)肺心病人呼吸所消耗的能量要比正常人大，又因內(nèi)臟淤血、水腫而食欲差，吸收又不佳。所以，多數(shù)病人營養(yǎng)不良，體重減輕，低蛋白血癥，免疫力低下，容易導(dǎo)致感染，加重病情，以此形成惡性循環(huán)。因此，調(diào)節(jié)肺心病的飲食營養(yǎng)是十分重要的。應(yīng)給病人以優(yōu)質(zhì)蛋白（蛋、奶、魚等）及富含維生素、纖維素、易消化的飲食（如水果和蔬菜等），不要過度限鹽，因為低鹽可加重乏力、食欲不振，甚至惡心、嘔吐，加重營養(yǎng)不良。但有水腫及心功能不全的病人應(yīng)控制食鹽量，以免加重呼吸和心臟負(fù)擔(dān)。當(dāng)然，保持大便通暢對于肺心病患者也是很重要的。如果條件許可，可在醫(yī)師指導(dǎo)下服用冬蟲夏草、胸腺肽等，可提高免疫力，香菇、菌類對提高免疫力也有一定的作用。第五：發(fā)病及時治療肺心病急性發(fā)作或病情加重時，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下及時治療，避免病情進一步加重，并加強護理。

慢性肺源性心臟?。–or Pulmonale）多數(shù)是發(fā)生在慢性支氣管炎或肺氣腫的基礎(chǔ)上引起肺循環(huán)阻力增高，肺動脈高壓， 導(dǎo)致右心肥大， 伴有或不伴有心力衰竭。病程一般在10年以上，早期多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣喘等肺部疾病的癥狀與體征， 晚期則出現(xiàn)循環(huán)與呼吸衰竭的征象。肺氣腫表現(xiàn)為桶狀胸， 心尖搏動減弱。叩診呈過清音， 肺下界下移等體征。右心衰竭時有頸靜脈怒張， 心率增快， 劍突下可聽到奔馬律及來自房室瓣(三尖瓣) 關(guān)閉不全的收縮期雜音， 肺動脈第二音亢進。肝大、腹水、下肢水腫等。 影像表現(xiàn) X線表現(xiàn)：慢性支氣管炎可見雙肺紋理增多、增粗、邊緣模糊，以雙下肺明顯。肺氣腫表現(xiàn)為肋骨走行水平， 肋間隙增寬，雙肺透光度增加， 肺紋理纖細(xì)稀疏，雙側(cè)膈肌下降， 活動幅度小。肺動脈高壓表現(xiàn)為肺動脈段凸出，左右肺動脈及其分支擴張， 以右下肺動脈第1分支最為明顯，表現(xiàn)為后前位胸片自肺門角向下約1 cm處， 右下肺動脈直徑大于15 mm為擴張的陽性指征。周圍肺野動脈驟然變細(xì)，形成“殘根征”。右心室肥厚，表現(xiàn)為左心緣下段圓隆上翹，但因常合并肺氣腫，故心胸比例不大。晚期可見右心緣向右凸。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：冬天發(fā)病比較厲害，主要癥狀發(fā)病時不能躺下，不能動，喘的特別厲害，曾在中心醫(yī)院，市醫(yī)院治療過，但總是好不利索，而且住院的次數(shù)越來越多在醫(yī)院住一段時間就能控制住病情，好的時候可以自己走500米沒事，怎么樣減少住院的次數(shù)？減少感冒的次數(shù)？ 滄州市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科邸慶國：慢性阻塞性肺病主要表現(xiàn)為進行性活動后氣喘，目前尚沒有藥物可以阻止肺功能進行性下降的趨勢，但有些藥物可以延緩其過程，減少加重，常用藥物有：茶堿、舒利跌、噻托溴胺等，另外可以考慮應(yīng)用流感、肺炎預(yù)苗減少感染機會，應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑增強機體免疫，如百令膠囊，蘭菌靜等。我自己的觀點：如果患者反復(fù)加重住院，吸入藥物又難以奏效時，可以考慮小劑量長期口服激素，可能對改善肺功能、減少加重有益，但其有效性及安全性尚有待考證！祝早日康復(fù)！

肺心病是由慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、支氣管擴張、肺結(jié)核、支氣管哮喘及塵肺等反復(fù)發(fā)作，進而引起右心室肥大，以至發(fā)展成右心衰竭的心臟病。因為此病發(fā)展緩慢，常常要數(shù)年或數(shù)十年才發(fā)展成為肺心病，所以，多見于老年人，是心肺功能障礙所引起的一種全身性疾病。 肺心病的主要臨床癥狀是長期咳嗽、咯痰及不同程度的呼吸困難，特別是活動后或在陰冷季節(jié)里癥狀更為明顯。在心肺功能代償期，病人安靜時可以沒有癥狀，一旦稍微活動，就出現(xiàn)氣短、呼吸急促、心悸、心前區(qū)疼痛、乏力、胸悶等癥狀。 臨床表現(xiàn) （ 1 ）呼吸道原發(fā)癥狀：慢性氣管炎和肺氣腫是引起肺心病的主要原因。肺心病早期常以咳嗽、咳痰和氣短三大癥狀為主要表現(xiàn)。每逢寒冷季節(jié)，病情易出現(xiàn)急性發(fā)作，咳嗽加劇，痰量增多并轉(zhuǎn)為黃色。急性發(fā)作控制后，轉(zhuǎn)為緩解期，則咳嗽減輕痰量減少，痰由黃轉(zhuǎn)白、變稀。當(dāng)病情繼續(xù)進展，肺氣腫程度加重，臨床上逐漸出現(xiàn)氣短癥狀，開始僅是活動量大時感到氣短，勞動時耐力下降，逐漸發(fā)展到日常起居輕微活動就出現(xiàn)氣短癥狀；嚴(yán)重時，甚至在靜坐時或平臥時亦感氣短。在嚴(yán)重呼吸困難時，病人被迫坐起，稱為端坐呼吸。 （ 2 ）呼吸衰竭癥狀：呼吸衰竭主要由嚴(yán)重缺氧及二氧化碳潴留所引起，是肺功能不全的晚期表現(xiàn)。一般來說，肺心病先有缺氧，后有二氧化碳潴留，二者癥狀常?；ハ嘟徊妫詈髢烧吆喜⒊霈F(xiàn)。慢性缺氧癥狀主要表現(xiàn)為：氣短、胸悶、心悸、食欲低下和疲乏無力，并有紫紺；二氧化碳潴留早期多無癥狀，但當(dāng)二氧化碳分壓超過 60 毫米汞柱時，大多先有頭脹、頭痛、多汗等征象，然后接著出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，往往夜間失眠，白天嗜睡，并有幻覺、神志恍惚等肺性腦病前驅(qū)癥狀。 （ 3 ）心力衰竭癥狀：主要表現(xiàn)為右心衰竭癥狀，早期表現(xiàn)為咳嗽、氣短、心悸、下肢踝部輕度浮腫。當(dāng)右心衰竭加重時，逐漸出現(xiàn)明顯呼吸困難、尿少、上腹脹痛以及食欲不振、惡心、嘔吐等消化道癥狀；心率持續(xù)增快，紫紺、肝臟腫大以及周身浮腫現(xiàn)象亦加重并可見腹水。 （ 4 ）并發(fā)癥癥狀：由于缺氧和二氧化碳潴留所致胃腸道粘膜糜爛、壞死和滲血或因較長時間使用激素，誘發(fā)潰瘍，可引起嘔血、便血，肺性腦病的出現(xiàn)，往往是預(yù)后不良的征兆。由于嚴(yán)重感染或心力衰竭可出現(xiàn)休克、血壓下降。還可緣于彌漫性血管內(nèi)凝血而出現(xiàn)皮膚粘膜出血和其他部位出血。腎功能障礙可致原有少尿、浮腫進一步加劇。酸堿失衡可致口渴、尿少、神經(jīng)、消化癥狀，有的可出現(xiàn)心律紊亂。 診斷 （ 1 ）首先具有原發(fā)病，如慢性支氣管炎、肺氣腫或其他肺胸廓疾病的歷史和臨床表現(xiàn)。如長期或間斷性咳嗽、咳痰、喘息、發(fā)熱等癥狀。 （ 2 ）在原發(fā)疾病的通氣功能和（或）換氣功能受到嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留，引起肺功能不全或呼吸衰竭的表現(xiàn)。 （ 3 ）具有肺動脈高壓，右心室增大或心功能不全并經(jīng)體檢、心電圖、 X 線、超聲心動圖（其中一項即可）所證實，并已排除其他疾病（如風(fēng)心二狹、先天性心臟?。┮鸬念愃票憩F(xiàn)者。 治療： 控制呼吸道感染：參照痰菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗的結(jié)果，選用合適的抗生素，如青霉素、鏈霉素、紅霉素或慶大霉素等。 改善呼吸功能： ① 清除痰液，保持呼吸道通暢。 ② 吸氧：對輕、中度缺氧者，可間歇給氧，每小時吸氧40分鐘，休息20分鐘。對重度缺氧者，可持續(xù)低濃度低流量吸氧。 ③ 應(yīng)用呼吸興奮劑：可給尼可剎米，除興奮呼吸中樞外，對大腦皮質(zhì)亦有興奮作用，可使病者保持清醒狀態(tài)，有利于排痰。山梗菜堿、回蘇靈、氨茶堿等均可選用。 控制心力衰竭： 應(yīng)用利尿劑，如口服雙氫克尿塞、安體舒通、氨苯蝶啶，或靜注尿酸鈉、速尿等；應(yīng)用強心劑，如毒毛旋花苷K0.125毫克加入25%葡萄糖液20-40毫升內(nèi)，靜脈緩注，一日1-2次，或選用毛花甙丙(西地蘭)。有肺性腦病者，可給呼吸興奮劑、腎上腺皮質(zhì)激素，以及輔酶A、細(xì)胞色素C、谷氨酸等。