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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述肺炎球菌肺炎是由肺炎鏈球菌(streptococcus pneumoniae)或稱肺炎球菌(pneumo coccal pneumoniae)引起的急性肺組織炎癥。發(fā)病以冬季與初春為多，常與呼吸道病毒感染相平行?；颊叱榻】档那鄩涯昊蚶夏昱c嬰幼兒，男性較多見。吸煙者、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、充血性心力衰竭及慢性病患者易受肺炎鏈球菌侵襲。患者通常起病急，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性實(shí)變，近年來因抗生素的廣泛使用，致使起病方式、癥狀及X線改變均不典型。機(jī)體免疫功能正常時(shí)，肺炎鏈球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群，其帶菌率常隨年齡、季節(jié)及免疫狀態(tài)的變化而有差異。當(dāng)患者受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染等導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受損時(shí)，有毒力的肺炎鏈球菌入侵人體而致病。其致病力是由于多糖莢膜對組織的侵襲作用，首先引起肺泡壁水腫，出現(xiàn)白細(xì)胞與紅細(xì)胞滲出，含菌的滲出液經(jīng)Cohn孔向肺的中央部分?jǐn)U展，甚至累及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。因病變開始于肺的外周，故葉間分界清楚，易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。肺炎鏈球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀：多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)、全身肌肉酸痛，體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速?；紓?cè)胸痛，可放射至肩部或腹部。咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，可被誤診為急腹癥。2.體征：患者呈急性病容，面頰緋紅，鼻翼扇動，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺。有感染中毒癥者，可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染。早期肺部體征可無明顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實(shí)變時(shí)叩診呈濁音、觸覺語顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。心率增快，有時(shí)心律不齊。重癥患者有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥累及膈胸膜有關(guān)。嚴(yán)重感染時(shí)可伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。累及腦膜時(shí)有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。3.并發(fā)癥：肺炎鏈球菌肺炎的并發(fā)癥近年來已很少見。嚴(yán)重感染中毒癥患者易發(fā)生感染性休克，其他并發(fā)癥有胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎等。三、醫(yī)技檢查1.血常規(guī)：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(10～20)×109/L，中性粒細(xì)胞多在0.80以上，并有核左移。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高，但中性粒細(xì)胞的百分比仍高。2.痰涂片及細(xì)菌培養(yǎng)：痰直接涂片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢，如發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌，即可初步做出病原診斷。痰培養(yǎng)24～48小時(shí)可以確定病原體。如合并胸腔積液，應(yīng)積極抽取積液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。l0%～20%患者合并菌血癥，重癥感染者應(yīng)做血培養(yǎng)。3.X線檢查：早期僅見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進(jìn)展，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇?，在?shí)變陰影中可見支氣管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積液。在消散期，X線顯示炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病3～4周后才完全消散。老年患者病灶消散較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎。4.其他實(shí)驗(yàn)室檢查：聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)及熒光標(biāo)記抗體檢測可提高病原學(xué)診斷率。四、診斷依據(jù)1.常有受寒、淋雨、疲勞或上呼吸道感染等誘因。發(fā)病急驟，有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛及咳嗽，咳黏液膿性痰、血性痰或鐵銹色痰。病變范圍廣泛者有氣急和紫紺。部分患者有消化道癥狀。嚴(yán)重感染者可發(fā)生周圍循環(huán)衰竭，稱休克型(或中毒性)肺炎。2.臨床以早期和不典型病例多見，胸部體征常不明顯，典型者病變肺部叩診呈濁音，語顫、語音增強(qiáng)，有支氣管呼吸音和濕啰音。3.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增高，嚴(yán)重感染或年老體弱者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不高，但中性粒細(xì)胞比例增高，核左移。痰涂片及痰培養(yǎng)可查見肺炎鏈球菌。特異性多糖體測定有助于快速診斷。4.胸部X線檢查：早期肺部有均勻淡影，典型表現(xiàn)為大片均勻致密陰影，呈葉、段分布。五、容易誤診的疾病1.病毒性肺炎：病毒性肺炎一般先引起上呼吸道感染，然后向下蔓延引起肺部炎癥。因呼吸道黏膜防御功能受損，常誘發(fā)細(xì)菌感染。確診需根據(jù)咽拭、痰液病毒分離及血清特異性抗體測定。2.肺結(jié)核：常見于年輕患者，有低熱、盜汗等癥狀，早期為刺激性干咳，而后有痰，空洞形成后咳嗽加劇，痰量增多，半數(shù)病人可有咯血。診斷主要根據(jù)胸片檢查和痰或其他標(biāo)本中找到結(jié)核菌或結(jié)核特異性病理改變。3.支原體、衣原體肺炎：支原體和衣原體肺炎臨床表現(xiàn)缺乏特征性，癥狀輕重不一通常為陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳少量黏痰或黏液膿性痰，部分病人發(fā)熱可持續(xù)2～3周。可進(jìn)行呼吸道分泌物或灌洗液培養(yǎng)、核酸雜交技術(shù)、免疫印跡法明確診斷。另外，衣原體、支原體肺炎對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有效，有助于鑒別診斷。4.真菌性肺炎：真菌性肺炎多見于免疫功能低下者，臨床上多為白色黏液痰，可有血絲或壞死組織。下呼吸道分泌物或灌洗液檢查可見生殖形態(tài)真菌，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌生長。經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢發(fā)現(xiàn)真菌結(jié)構(gòu)以明確診斷。5.卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）：PCP常發(fā)生于免疫低下者，病變局限于肺內(nèi)。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽和進(jìn)行性氣促、紫紺。肺功能示肺容量減少、CO2彌散量及運(yùn)動后氧分壓下降，需與病毒性肺炎鑒別?？勺鱿潞粑婪置谖锘駼ALF涂片哥氏銀染色或吉姆薩染色發(fā)現(xiàn)特異性囊內(nèi)結(jié)構(gòu)而確診。亦可用PCR技術(shù)檢測卡氏肺孢子蟲特異性DNA而明確診斷。6.肺吸蟲?。撼１憩F(xiàn)為咳嗽、咯血、發(fā)熱，有生吃溪蟹史，血嗜酸性粒細(xì)胞升高。痰或糞便蟲卵查獲并殖吸蟲蟲卵可確診。臨床上主要根據(jù)皮內(nèi)試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、循環(huán)抗原檢測診斷本病。六、治療原則1.抗菌藥物治療：首選青霉素G，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定，也可用普魯卡因青霉素。對青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用喹諾酮類(如左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星等)、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素。2.支持療法：患者應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素，鼓勵飲水。密切監(jiān)測病情變化，注意防止休克。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥（如可待因）。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時(shí)禁食、禁飲和胃腸減壓，直至腸蠕動恢復(fù)。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西泮或水合氯醛，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。3.并發(fā)癥的處理：肺炎球菌肺炎伴發(fā)胸腔積液，應(yīng)酌情取胸液檢查以確定其性質(zhì)。若并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流。七、預(yù)后本病自然病程大致l～2周。發(fā)病5～l0天，體溫可自行驟降或逐漸消退；使用有效的抗菌藥物后可使體溫在1～3天內(nèi)恢復(fù)正常?；颊叩钠渌Y狀與體征亦隨之逐漸消失。極個(gè)別患者形成機(jī)化性肺炎。若未及時(shí)使用抗生素，少數(shù)患者可并發(fā)膿胸；部分患者因細(xì)菌經(jīng)淋巴管、胸導(dǎo)管進(jìn)入血循環(huán)，可引起腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎、中耳炎等肺外感染。參考文獻(xiàn)：[1] 胡必杰.細(xì)菌性肺炎.見：白春學(xué)，鈕善福，何禮賢，主編.呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷.第1版.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2004.1-25. [2] 謝燦茂.肺炎鏈球菌肺炎.見：葉任高，陸再英，主編.內(nèi)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.19-21. [3] 孫傳興，主編.臨床疾病診斷依據(jù)治療好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn).第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998.46.2019年04月28日
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