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侯俊光主治醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科 隨著生活質(zhì)量的提高，現(xiàn)代女性對(duì)于自己身體的私密處愛(ài)護(hù)意識(shí)也隨之提高，對(duì)產(chǎn)后夫妻生活質(zhì)量也有更高的需求。因此，產(chǎn)婦在分娩時(shí)對(duì)保持肌膚的完整性，對(duì)美容程度要求也更高。但是，順產(chǎn)過(guò)程中不能避免的會(huì)對(duì)正常的陰道及會(huì)陰結(jié)構(gòu)造成不同程度的損傷，甚至愈合不良。 絕大多數(shù)產(chǎn)婦在順產(chǎn)時(shí)會(huì)發(fā)生不同程度的陰道或會(huì)陰的自然撕裂，還有一部分產(chǎn)婦在分娩時(shí)會(huì)進(jìn)行會(huì)陰部位的人工側(cè)切， 會(huì)陰是指陰道后聯(lián)合與肛門之間的軟組織，在結(jié)構(gòu)上具有特殊性，臨近肛門，血運(yùn)豐富且組織疏松，因此產(chǎn)后如護(hù)理不當(dāng)，也容易發(fā)生切口裂開(kāi)、感染化膿、對(duì)合錯(cuò)位及增生息肉等愈合不良的情況。除了感染期的傷口疼痛之外，產(chǎn)后同房時(shí)往往也會(huì)因?yàn)轳：塾喜涣家鸷軇×业奶弁?，給很多產(chǎn)后媽媽增添了難言之隱。 （1）哪些原因容易引起會(huì)陰傷口的愈合不良？產(chǎn)后切口愈合不良的原因有很多，大多數(shù)情況是多重因素合并存在，主要包括醫(yī)源性及個(gè)體性因素，無(wú)論哪種不良因素，我們?cè)谌焉锲诩爱a(chǎn)褥期均應(yīng)該引起重視。 1、妊娠期的陰道炎癥：妊娠期的陰道炎癥如未積極治療，會(huì)容易引起陰道組織水腫、質(zhì)地糟脆，在分娩的過(guò)程中更容易發(fā)生陰道及會(huì)陰的裂傷，因?yàn)檠装Y引起的水腫，也會(huì)增加縫合難度，陰道異常菌群也有可能引起傷口感染、化膿、瘢痕組織攣縮、息肉增生等。 2、分娩時(shí)情緒過(guò)于緊張：產(chǎn)婦在分娩時(shí)往往會(huì)發(fā)生情緒緊張，如果全身過(guò)于緊張，也會(huì)引起會(huì)陰肌肉緊繃、痙攣，引起產(chǎn)道緊縮、 組織硬韌等情況，在分娩時(shí)產(chǎn)道無(wú)法充分?jǐn)U展，比較容易發(fā)生更加嚴(yán)重的會(huì)陰組織裂傷，增加傷口愈合周期。 3、分娩時(shí)助產(chǎn)手術(shù)操作：主要包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)和胎頭吸引器牽引，主要在分娩時(shí)宮縮乏力或者胎心出現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)用手術(shù)助產(chǎn)，但手術(shù)助產(chǎn)會(huì)增加會(huì)陰傷口的深度、長(zhǎng)度，甚至有可能引起嚴(yán)重的III-IV度裂傷，影響會(huì)陰傷口的愈合。 4、醫(yī)源性縫合不良：會(huì)陰傷口愈合程度還取決于縫合的醫(yī)生技術(shù)，由于其手術(shù)操作及縫合手法、材料等對(duì) 切口的術(shù)后愈合十分重要，因此要求醫(yī)師技巧嫻熟，包括縫合間隔、線結(jié)的數(shù)量和牢固性、縫合時(shí)長(zhǎng)等，有的產(chǎn)婦也會(huì)因?yàn)閭€(gè)體原因?qū)ΤＲ?guī)的可吸收縫合線也會(huì)發(fā)生排異反應(yīng)，造成無(wú)法正常吸收，傷口裂開(kāi)、炎癥息肉等發(fā)生。 5、產(chǎn)后傷口護(hù)理不當(dāng)：傷口正確的護(hù)理對(duì)傷口愈合恢復(fù)至關(guān)重要，會(huì)陰側(cè)切部位距離肛門很近，糞便污染容易導(dǎo)致了切口部位感染化膿?；蛘呤褂貌磺鍧嵉?、透氣性差的衛(wèi)生護(hù)墊，也有可能引起傷口的感染。 6、產(chǎn)后日常習(xí)慣不良：產(chǎn)婦剛生產(chǎn)完，身體較虛弱，需要臥床休息，同時(shí)往往會(huì)進(jìn)食很多高蛋白、不容易消化的“大補(bǔ)”食物，容易出現(xiàn)便秘，在用力排便時(shí)加大了切口的張力，容易引起縫合傷口的裂開(kāi)，進(jìn)而影響切口愈合。 （2）有什么癥狀表現(xiàn)？如何自檢發(fā)現(xiàn)？會(huì)陰傷口絕大多數(shù)均能很好的愈合，不用過(guò)于擔(dān)心，在產(chǎn)后及時(shí)自檢，發(fā)現(xiàn)異常并及時(shí)處理，有利于切口更快更好的愈合。陰道內(nèi)傷口在平時(shí)我們很難觀察愈合情況，因此，我們自檢時(shí)主要觀察外陰傷口的恢復(fù)情況。 1、清洗傷口時(shí)，如感覺(jué)傷口明顯的刺痛、燒灼感，多見(jiàn)于傷口部分裂開(kāi)或縫合對(duì)合不良，可用手機(jī)拍照或者鏡子中觀察外陰切口對(duì)合情況。 2、產(chǎn)后如感覺(jué)外陰瘙癢、腫脹痛時(shí)，注意觀察外陰及傷口外觀，有無(wú)紅腫和膿性分泌物，多見(jiàn)于傷口感染。 3、惡露消失后，切口表面基本愈合，家屬可協(xié)助檢查切口對(duì)合及有無(wú)異常增生息肉等情況。 4、產(chǎn)后10天傷口均可完全恢復(fù)，一般陰道口可輕松容納2指，可手指消毒后涂抹潤(rùn)滑液或消毒液進(jìn)行松緊度自檢，如過(guò)緊或者疼痛明顯可能存在縫合或傷口愈合異常。 （3）什么情況必須就醫(yī)治療？通常怎么治？1、外陰疼痛、刺痛、燒灼感。常見(jiàn)使用不清潔衛(wèi)生巾護(hù)墊等產(chǎn)品引起的細(xì)菌感染，嚴(yán)重的也會(huì)發(fā)生小便刺痛等，需要醫(yī)院檢查后外用洗液或藥物對(duì)癥治療，避免傷口感染進(jìn)一步加重。 2、發(fā)現(xiàn)傷口裂開(kāi)，縫線漏出。多見(jiàn)于縫線不吸收或外力傷口裂開(kāi)，需要到醫(yī)院進(jìn)行傷口檢查和消毒，將無(wú)法吸收的風(fēng)險(xiǎn)剪除，便于傷口更快的恢復(fù)。 3、傷口表面有黃色滲出液，嚴(yán)重的伴有臭味，常見(jiàn)于較嚴(yán)重的感染或者脂肪液化，需要到醫(yī)院進(jìn)行傷口切開(kāi)引流及清創(chuàng)、換藥，如有紅腫情況，需要抗生素抗炎治療，這種情況傷口愈合時(shí)間要緩慢一些，一般需要2-4周左右。 4、產(chǎn)后首次同房時(shí)，避免粗暴行為，可適當(dāng)應(yīng)用潤(rùn)滑產(chǎn)品，避免因縫合后陰道口過(guò)緊引起的劇烈疼痛及傷口破損，如多次嘗試失敗，應(yīng)醫(yī)院就診檢查原因。 （4）產(chǎn)后如何預(yù)防傷口愈合不良？1、產(chǎn)后盡量放松心情，舒緩緊張情緒，家屬協(xié)助護(hù)理新生兒，保障產(chǎn)婦有充足的睡眠，有利于免疫力提高及傷口的恢復(fù)。 2、產(chǎn)后飲食不要過(guò)于油膩，禁食辛辣，飲食增加補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白和微量元素，可繼續(xù)口服復(fù)合維生素片，為傷口愈合提供充足氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。 3、保證大便通暢，產(chǎn)后增加膳食纖維攝入，可適當(dāng)補(bǔ)充腸道益生菌，避免便秘發(fā)生，如果發(fā)生便秘，可用開(kāi)塞露緩解便秘，避免用力排便引起傷口的開(kāi)裂。 4、產(chǎn)后可應(yīng)用會(huì)陰醫(yī)用冷敷貼輔助治療，促進(jìn)會(huì)陰水腫快速消退，避免傷口發(fā)生血腫，有利于傷口的恢復(fù)，并且有一定緩解傷口疼痛的作用。 5、需要配合積極完成會(huì)陰炎癥等病癥的治療，目前局部陰道炎藥物多不影響正常的妊娠和哺乳，積極治療妊娠期及產(chǎn)后陰道炎，有利于傷口愈合，避免感染及炎性增生。 6、產(chǎn)房當(dāng)中手術(shù)縫合時(shí)盡可能選擇優(yōu)質(zhì)可吸收線縫合，優(yōu)質(zhì)可吸收縫合線對(duì)創(chuàng)口組織的拖拽及損傷較小、術(shù)后感染率低、不良反應(yīng)較小等優(yōu)點(diǎn)，有利于傷口縫合后的愈合。 （5）月子期間個(gè)人如何正確護(hù)理傷口？ 1、如有側(cè)切傷口，惡露期間盡可能取對(duì)側(cè)臥位，比如傷口多在左側(cè)，則盡可能多右側(cè)臥位休息，避免惡露流出時(shí)污染傷口，出現(xiàn)繼發(fā)感染。 2、如廁時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，大小便后注意，從前向后擦，避免肛門處糞便污染切口，一旦污染切口，盡快消毒清潔。 3、內(nèi)褲建議使用透氣性好的棉質(zhì)內(nèi)褲，不推薦使用一次性化纖內(nèi)褲，衛(wèi)生護(hù)墊建議使用透氣性好，消毒、殺菌合格的消毒護(hù)墊。 4、每日用溫水配合0.1%碘伏溶液進(jìn)行傷口清洗，建議早晚各一次，大小便后也建議進(jìn)行擦洗，可有效避免切口感染。 5、傷口局部可涂抹蘆薈膠，有一定止痛止血、消炎殺菌，同時(shí)具有收斂傷口、再生、預(yù)防和減少瘢痕的功效，有效促進(jìn)傷口愈合。 6、輕微切口裂開(kāi)及感染，可在家自行高錳酸鉀稀釋液進(jìn)行熏蒸坐浴，每次10-15分鐘，有效控制輕微的傷口感染。 7、有條件的產(chǎn)婦可在產(chǎn)后進(jìn)行外陰傷口的局部紅外光物理治療，目前威伐光是一種非常有效緩解傷口疼痛和腫脹，通過(guò)促進(jìn)細(xì)胞再生和毛細(xì)血管新生，對(duì)切口的修復(fù)效果顯著，有效提高產(chǎn)婦切口愈合率和美容滿意率。2020年12月20日
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 因產(chǎn)科技術(shù)的快速發(fā)展，孕婦自然分娩時(shí)可以選用無(wú)痛技術(shù)（硬膜外麻醉）分娩，剖宮產(chǎn)時(shí)選用椎管內(nèi)麻醉（腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉）或全麻，術(shù)后采用硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛，極大減輕了產(chǎn)婦分娩的痛苦。保胎媽媽因孕期需要注射低分子肝素，而椎管內(nèi)麻醉是有創(chuàng)操作，最大的風(fēng)險(xiǎn)是椎管內(nèi)血腫，能否選擇無(wú)痛分娩方式，許多保胎媽媽還是有顧慮的，不知道該怎么辦。 低分子肝素抗凝與椎管內(nèi)麻醉有回顧性分析研究，107例術(shù)前12小時(shí)應(yīng)用低分子肝素抗凝，50例病人接受硬膜外麻醉，20例接受全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，29例接受全麻。結(jié)果：所有病人均沒(méi)有發(fā)生硬膜外血腫有關(guān)的并發(fā)癥。在歐洲接受低分子肝素治療的病人實(shí)施椎管內(nèi)麻醉的例數(shù)已超過(guò)百萬(wàn)例, 僅有1例椎管內(nèi)血腫的報(bào)道。在美國(guó)自1993年使用依諾肝素以來(lái), 有16例發(fā)生椎管內(nèi)血腫的報(bào)道, 多數(shù)為連續(xù)硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛病例, 少數(shù)還合并抗血小板治療。另一半病人是在拔除導(dǎo)管后發(fā)生, 作者認(rèn)為差別原因在于使用量的不同, 歐洲量（依諾肝素40mg/天）明顯低于美國(guó)（30mg/次，每日2次）。按照規(guī)范操作，使用低分子肝素者椎管內(nèi)麻醉不是禁忌。 我們?cè)趺礃硬鸥踩爻Ｓ玫钠胀ǖ头肿痈嗡?，半衰期多?-5小時(shí)，分娩前24小時(shí)停用是安全的；若使用半衰期較長(zhǎng)的磺達(dá)肝癸鈉類，半衰期達(dá)15-18小時(shí)，建議孕34周后改普通低分子肝素注射（34周停用磺達(dá)肝癸鈉？Why），若還沒(méi)來(lái)得及更換的，分娩前72小時(shí)停用。不同肝素的半衰期，如下表所示： 孕晚期根據(jù)母兒的情況評(píng)估分娩方式及時(shí)間1 能擇期終止妊娠的，使用普通低分子肝素者在安排手術(shù)日期前的24小時(shí)停用，使用磺達(dá)肝癸鈉類者術(shù)前72小時(shí)停用。 2 需急診剖宮產(chǎn)的可以根據(jù)最近一次應(yīng)用肝素的時(shí)間及種類，判斷是否能選擇腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉，若考慮間隔時(shí)間較短，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高，則可以選擇全麻。剖宮產(chǎn)應(yīng)用全麻，主要是擔(dān)心新生兒的呼吸抑制，如今的剖宮產(chǎn)技術(shù)相當(dāng)熟練，對(duì)胎兒影響很小。但全麻要求禁食水6-8小時(shí)以上。 3 選擇自然分娩的，當(dāng)出現(xiàn)產(chǎn)兆時(shí)即停用低分子肝素，一般初產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)兆到分娩需要1-2天，不影響無(wú)痛分娩。若停用肝素時(shí)間較短，產(chǎn)程進(jìn)展快的，可以選擇深呼吸法、導(dǎo)樂(lè)分娩、水中分娩、親人陪伴等無(wú)痛分娩方式，同樣起到一定的止痛效果。 總結(jié)最終，注射低分子肝素的保胎媽媽是否能采取椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛，麻醉師除了解低分子肝素最后一次的使用時(shí)間及種類，還需了解脊柱有無(wú)畸形、腰部外傷史、麻醉藥過(guò)敏史，了解凝血功能、血小板、肝功能及是否在抗血小板治療，合并內(nèi)外科疾病，禁食水時(shí)間，綜合評(píng)估，選擇合適的麻醉鎮(zhèn)痛方式。進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉時(shí), 應(yīng)熟練掌握穿刺技術(shù), 盡可能減少穿刺次數(shù)和損傷, 術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛避免長(zhǎng)時(shí)間硬膜外置管，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)周圍神經(jīng)功能, 避免不良結(jié)局出現(xiàn)，爭(zhēng)取達(dá)到滿意臨床效果。 參考文獻(xiàn)： 1. 韓志國(guó),趙建英等.抗凝病人硬膜外麻醉——三年臨床病例分析[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2007(03):197-199. 2. 徐福濤.抗凝治療病人應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉的可行性[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006(11):878-880. 3. 遲福濤.不同麻醉方式在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用效果及對(duì)胎兒的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2018, 16(28):137-138.2020年09月25日2774
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