初次懷孕的人來說都是第一次聽說。那么，什么是產(chǎn)后惡露？惡露:是指產(chǎn)后脫落的子宮內(nèi)膜、血液，還有壞死的子宮內(nèi)膜等一些組織堆積而成的，經(jīng)過陰道排出體外。產(chǎn)后惡露可分為血性惡露、漿液性惡露和白色惡露。血性惡露量多而顏色鮮紅，產(chǎn)后3~4天出現(xiàn)，持續(xù)3~4天后逐漸變?yōu)榈t色漿膜惡露，在持續(xù)7~10天后變?yōu)榘咨珢郝?。白色惡露一般持續(xù)3周左右。產(chǎn)后惡露的顏色逐漸從鮮紅色變淡，到最終變?yōu)榘咨麄€過程通常持續(xù)4～6周。通過觀察陰道分泌物的顏色、特征、氣味和數(shù)量，以及孕婦是否出現(xiàn)身體不適癥狀，可以評估和判斷惡露是否排干凈。如果陰道分泌物是清亮透明的、無異味的白帶，量少，與懷孕前相同，基本上惡露已經(jīng)排凈。如果惡露顏色持續(xù)不變淡，或顏色突然加深，并伴有陣發(fā)性腹痛、陰道有血凝塊排出、陰道異味分泌物、陰道膿性分泌物等異常，應(yīng)警惕產(chǎn)后惡露不盡，應(yīng)立即就醫(yī)，不要大意！歡迎點贊、轉(zhuǎn)發(fā)、評論，關(guān)注閆醫(yī)生，關(guān)注暢說遇閆，每天跟大家分享健康知識！

今日圍產(chǎn)聯(lián)合《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》微信平臺 共同發(fā)布 本文刊登于《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》 2021年2月 第37卷 第2期 作者姓名：張雪梅，漆洪波 作者單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科、母胎醫(yī)學(xué)重慶市重點實驗室 基金項目：國家重點研發(fā)計劃（2016YFC1000407） 摘要：產(chǎn)后出血仍是全球孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。早識別、早處理、避免嚴(yán)重出血帶來的一系列并發(fā)癥極其重要。當(dāng)出血無法控制危及產(chǎn)婦生命時，及時行子宮切除術(shù)是最有效的治療手段。子宮切除術(shù)后對患者的性生活及心理健康狀況有一定的影響。 關(guān)鍵詞：產(chǎn)后出血；子宮切除；性生活；心理健康 產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，目前仍然是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。及時診斷、早期干預(yù)、團隊合作、恰當(dāng)處理是預(yù)防死亡的關(guān)鍵。 1 我國產(chǎn)后出血現(xiàn)狀 近年來，我國孕產(chǎn)婦死亡率已經(jīng)大幅度降低，但是與發(fā)達國家相比，我國孕產(chǎn)婦死亡率仍較高。在孕產(chǎn)婦死亡率更低的發(fā)達國家，產(chǎn)后出血已不再是最主要死因。我國因產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率明顯高于發(fā)達國家，因產(chǎn)后出血導(dǎo)致的圍產(chǎn)期子宮切除率也明顯高于發(fā)達國家，尤其是西部地區(qū)，圍產(chǎn)期子宮切除率高達0.19%［1］。 產(chǎn)后出血的病因主要歸為“4T”：宮縮乏力（tone）、產(chǎn)道損傷（trauma）、組織殘留（tissue）、凝血異常（thrombin），而各病因又存在對應(yīng)的危險因素，既往以子宮收縮乏力為主要原因。然而我國剖宮產(chǎn)率居高不下，自2016年我國實施全面二孩政策后，剖宮產(chǎn)率進一步增加，2017年全國剖宮產(chǎn)率為44.53%，高齡產(chǎn)婦和有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦比例上升，進而導(dǎo)致前置胎盤及胎盤植入比例逐步增大。2018年全國孕產(chǎn)婦監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)：導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因中，宮縮乏力僅占35%，而胎盤因素（包括前置胎盤、胎盤滯留、胎盤早剝及胎盤植入）則占60.49%［2］。 2 產(chǎn)后出血的治療關(guān)鍵點 產(chǎn)后出血的治療時機至關(guān)重要，重在一個“早”字，早評估、早呼救、早止血、早復(fù)蘇。治療原則以“先藥物，后手術(shù)”，首選“最快、最簡單、最熟練、創(chuàng)傷最小”的手術(shù)方式，盡快止血，恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量，以防重要器官灌注不足，凝血功能障礙，消除PPH發(fā)生的產(chǎn)科原因。當(dāng)產(chǎn)后大出血，尤其是伴有長時間的失血性休克，使垂體前葉組織缺氧、變性、壞死，繼而纖維化，最終導(dǎo)致垂體前葉功能減退，發(fā)生希恩綜合征（Sheehan syndrome）。因腺垂體促性腺激素分泌細胞缺血壞死，引起腺垂體功能低下而出現(xiàn)一系列癥狀，常見癥狀有產(chǎn)后無乳、閉經(jīng)、繼發(fā)性不孕、性欲減退、毛發(fā)脫落等，第二性征衰退，生殖器萎縮以及腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功能減退，出現(xiàn)怕冷、精神淡漠、食欲不振、低血壓等。希恩綜合征難以完全治愈，常需激素替代治療，一定程度上影響患者的生活質(zhì)量。其次，因子宮收縮乏力或胎盤植入等胎盤因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血，術(shù)中進行大量的縫扎止血以及各種子宮壓迫式縫合術(shù)，術(shù)后可能并發(fā)嚴(yán)重感染，切口愈合不良，需再次手術(shù)，甚至切除子宮。而且炎癥形成的粘連、瘢痕以及盆腔充血常引起下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛等長期的慢性盆腔痛，形成盆腔炎性疾病后遺癥，并可能反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者影響患者的生活質(zhì)量。 因此，在發(fā)生產(chǎn)后出血時需盡快綜合評估考慮出血的原因和嚴(yán)重程度后盡快決定是否需要行子宮切除術(shù)。當(dāng)積極搶救無效，危及產(chǎn)婦生命時應(yīng)果斷行次全子宮切除或全子宮切除術(shù)。 3 子宮切除治療產(chǎn)后出血 在美國一項WOMAN試驗中，納入了全球20000多例PPH女性，發(fā)現(xiàn)3.5%的女性因PPH而接受了圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)［3］。在美國，2012—2013年2.5%的PPH患者接受了子宮切除術(shù)［4］。最近的相關(guān)人群研究顯示，美國圍產(chǎn)期子宮切除率接近1/1000例分娩（0.1%）。無子宮收縮乏力的PPH與有子宮收縮乏力的PPH相比，前者更常采用子宮切除術(shù)（6.6% vs. 1.0%）。曾發(fā)生過PPH的女性在后續(xù)妊娠時復(fù)發(fā)的風(fēng)險高達15%。復(fù)發(fā)的風(fēng)險部分取決于基礎(chǔ)原因（例如，復(fù)發(fā)性胎盤早剝的風(fēng)險是5%～15%）［5］。 圍產(chǎn)期子宮切除的高危因素：胎盤因素、高齡產(chǎn)婦和多次孕產(chǎn)史、多胎妊娠、產(chǎn)前出血、子癇前期、出血性疾病以及輔助生殖技術(shù)等。雖然有這些高危因素的孕婦大多數(shù)情況既不會發(fā)生大出血，也不會接受子宮切除術(shù)，但當(dāng)多個危險因素或有產(chǎn)后出血既往史疊加存在時，需充分做好術(shù)前評估和產(chǎn)后大出血搶救及切除子宮的術(shù)前準(zhǔn)備。 子宮切除術(shù)的時機應(yīng)該選擇在“難以控制并危及產(chǎn)婦生命的嚴(yán)重產(chǎn)后出血”發(fā)生之前進行，從而主動地掌握手術(shù)時機。對于基層醫(yī)療機構(gòu)，搶救時機與條件有限，要放寬子宮切除的手術(shù)指征以保障孕產(chǎn)婦生命安全。在擇期婦科手術(shù)中，子宮頸可輕易地與子宮體一并進行全子宮切除。然而，在產(chǎn)科手術(shù)中，次全子宮切除術(shù)可能是一種更好的選擇，因為孕期子宮增大充血明顯，當(dāng)子宮下段形成良好，子宮頸顯著擴張時，切除子宮頸相當(dāng)困難。此外，次全子宮切除術(shù)可減少總出血量和手術(shù)時間，因而在處理嚴(yán)重急性大出血情況下，尤為重要。作為一般指導(dǎo)原則，如子宮頸損傷或出血導(dǎo)致大量失血，或前置胎盤胎盤植入已侵入子宮頸基質(zhì)時應(yīng)切除子宮頸。在前置胎盤情況下，確保胎盤床完整清除對預(yù)防產(chǎn)后出血非常重要，需進行子宮全切或部分子宮頸切除。然而，子宮是女性重要的生殖器官，對育齡女性生理及心理上都有非常重要的意義，切除子宮后，女性將喪失生育能力，無月經(jīng)，對育齡婦女來說是一大創(chuàng)傷。子宮切除術(shù)后對患者的精神心理，性功能的維持都有影響。因此，選擇一種對患者影響較小的手術(shù)方式非常重要。 3.1 子宮切除術(shù)后的性功能問題 一項美國大樣本數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，全子宮切除術(shù)對膀胱、周圍神經(jīng)和血管損傷較多，甚至造成遠期的膀胱，直腸陰道脫垂。次全子宮切除術(shù)可保留子宮頸，減少對盆底組織的損傷，降低對陰道結(jié)構(gòu)的破壞程度，對患者術(shù)后性生活影響較?。?］。但子宮次全切除后二次手術(shù)率和圍手術(shù)期病死率更高。隨著人們生活質(zhì)量的提高所提出要求日漸升高，多數(shù)患者希望保留子宮頸。一項回顧性隊列研究報道，在緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后切除子宮頸，并發(fā)癥率并未顯著增加，但切除與不切除子宮頸的手術(shù)時間有差異性，這提示子宮全切除術(shù)總體上可能更復(fù)雜，放棄子宮頸切除可避免出現(xiàn)過多并發(fā)癥［7］。 有研究發(fā)現(xiàn)，全子宮切除術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較子宮次全切除術(shù)大，因此，術(shù)后恢復(fù)速度也較慢，導(dǎo)致在術(shù)后3個月時全子宮切除組較次全子宮切除組性功能恢復(fù)慢，但術(shù)后12個月時兩組之間無明顯差異［8］。一些研究報道，接受全子宮切除術(shù)的婦女術(shù)后周期性出血比較少［9］。另一方面，一項新的隊列研究表明與全子宮切除術(shù)相比，次全子宮切除術(shù)再次手術(shù)率更低，術(shù)后性功能和生活質(zhì)量更好［10-12］。然而，橫斷面調(diào)查美國115例女性認(rèn)為子宮頸切除不影響性功能［13］。一項多中心回顧性分析比較全子宮切除術(shù)與次全子宮切除術(shù)對非脫垂子宮的圍手術(shù)期結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義［14］。 子宮對女性有著重要意義，而子宮次全切除術(shù)和子宮全切術(shù)直接影響了患者心理狀態(tài)。子宮全切除術(shù)患者可能因此發(fā)生恐懼、焦慮、抑郁等情緒，術(shù)后對子宮切除不能釋懷，喪失“性趣”，直接影響了性功能的主觀感受［15］。而子宮次全切除術(shù)保留了陰道解剖結(jié)構(gòu)和子宮頸等組織，可能對患者心理有一定安慰作用［16］。總體來說，盡管差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但次全子宮切除術(shù)對患者損傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，性功能和生活質(zhì)量體驗更好［17-18］。因此，當(dāng)圍產(chǎn)期治療產(chǎn)后出血考慮行子宮切除術(shù)時，除非有切除子宮頸的特定指征，次全子宮切除術(shù)是一種合理的選擇。次全子宮切除術(shù)可將對卵巢功能、性生活質(zhì)量造成的影響降至較低。 3.2 子宮切除術(shù)后心理健康問題 一項長期的隊列研究發(fā)現(xiàn)，子宮切除的婦女有較高的新發(fā)抑郁和焦慮的長期風(fēng)險，抑郁與年齡顯著相關(guān)，尤其是年輕女性。子宮切除術(shù)，即使保留了雙側(cè)卵巢，仍會增加長期精神健康的風(fēng)險，主要是焦慮和抑郁［19］。一部分女性可能是先前存在的抑郁和焦慮的危險因素發(fā)揮了作用。然而，越來越多的證據(jù)表明，子宮切除術(shù)可能損害腦神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，對卵巢、大腦和其他器官或系統(tǒng)都將產(chǎn)生直接或間接的影響，但仍需要進一步的研究證實。子宮切除術(shù)可能直接影響心理健康，術(shù)后需要全面評估患者的心理健康狀態(tài)以及其長期風(fēng)險。評估患者的心理問題包括：恐懼、孤獨、抑郁和焦慮、多疑和猜測，擔(dān)心激素水平下降使容貌及形體、性生活、女性第二性征、生活質(zhì)量及工作等方面改變。 關(guān)注患者的心理健康至關(guān)重要，開展醫(yī)護及家屬一體化的多維度心理支持。對患者進行認(rèn)知干預(yù)，告知子宮切除術(shù)對生理功能、自身形象、夫妻生活的影響，使用情緒轉(zhuǎn)移方法、音樂療法、肌肉放松訓(xùn)練等多種心理治療的方法調(diào)節(jié)患者焦慮、抑郁等負性情緒。術(shù)后對產(chǎn)婦進行行為指導(dǎo)，指導(dǎo)患者進行飲食管理、盆底功能訓(xùn)練、術(shù)后性健康教育，性生活技巧、自我形象建設(shè)，重建患者子宮切除術(shù)后的健康行為方式［20-21］。 綜上所述，產(chǎn)后出血仍是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，臨床上應(yīng)高度重視產(chǎn)后出血的管理，搶占治療先機，盡早止血。當(dāng)產(chǎn)后出血無法控制時，及時行子宮切除術(shù)是最有效的治療手段，可根據(jù)術(shù)中情況決定是否切除子宮頸。然而，子宮切除術(shù)后對患者情緒、生活質(zhì)量的負面效應(yīng)不容忽視，應(yīng)加強術(shù)后認(rèn)知干預(yù)，及時行為指導(dǎo)，采取個體化，多維度的心理護理措施改善患者術(shù)后焦慮、緊張、抑郁等情緒，順利渡過圍手術(shù)期，改善患者性生活和心理健康狀況，增強患者自信心，降低遠期心理疾病的發(fā)生率。

都說女人生孩子是一只腳邁進鬼門關(guān)，孕婦的整個分娩過程伴隨著多種危險，其中孕期及分娩期一旦出現(xiàn)大出血，均需立即處理，必要時大量輸血、子宮動脈介入栓塞，嚴(yán)重時需切除子宮挽救患者生命；更有甚者可致患者死亡。孕產(chǎn)婦在大出血的情況下，不可避免的面臨著輸血所帶來相關(guān)風(fēng)險，如急性溶血反應(yīng)、過敏和發(fā)熱反應(yīng)、血源傳染病的傳播以及同種異體輸血的免疫反應(yīng)等；如遇到稀有血型，除上述風(fēng)險外，還面臨著血源短缺的風(fēng)險。血液的珍貴性和輸血的相關(guān)風(fēng)險推動著臨床醫(yī)生不斷的尋找合適的血液替代品和減少血液損失的辦法。產(chǎn)科自體血輸注技術(shù)的開展及應(yīng)用，為產(chǎn)后出血提供了新的搶救策略。自體血回輸是指采集患者自身血液，或回收術(shù)野或創(chuàng)傷區(qū)無污染的血液，經(jīng)充分有效的過濾、分離、洗滌后，最終將收集來的濃縮紅細胞進行回輸，以滿足患者自身手術(shù)用血需求。主要包括3種形式：預(yù)存式自體血回輸、稀釋式自體血回輸和回收式自體血回輸。1.預(yù)存式自體血回輸：預(yù)存式自體血回輸需要在擇期手術(shù)前數(shù)天或數(shù)周之內(nèi)1次或分次采集一定量的自身血液，留待術(shù)中或術(shù)后回輸，在此期間可以收集4～5單位的新鮮血液。有研究指出術(shù)前采血使血循環(huán)中血細胞比容和血液粘度降低，可改善微循環(huán)和組織灌注，降低血栓栓塞的風(fēng)險。該法在產(chǎn)科的應(yīng)用經(jīng)驗較少；主要由于以下原因：術(shù)前采血造成孕婦不同程度的貧血，間接對胎兒產(chǎn)生影響；預(yù)測分娩時間困難；即便是出血高危孕婦也很難精確預(yù)估圍產(chǎn)期輸血可能性。2. 稀釋式自體血回輸：稀釋式自體血回輸是術(shù)前在手術(shù)室或麻醉區(qū)進行的一種自體儲備方式。它通常僅限于預(yù)測大量失血（大于1升或20％血容量）的患者。在誘導(dǎo)麻醉時抽出一定量血液（一般儲備1～1.5 L的全血），同時補充晶體或（和）膠體，以維持血容量，在主要失血過程停止后，再將已經(jīng)抗凝的自體血回輸。這種儲備血液方式的益處是減少手術(shù)出血期間紅細胞的損耗。由于孕婦特殊的血容量改變，高容量負荷的快速改變可能導(dǎo)致產(chǎn)婦貧血、心衰及胎盤-胎兒供氧不足，在產(chǎn)科實際應(yīng)用很少。3. 回收式自體血回輸：將手術(shù)出血從手術(shù)區(qū)域吸入專門設(shè)計的離心機中，加入抗凝劑，過濾除去凝塊和碎片，離心回收的紅細胞，用鹽水洗滌后重新回輸?；厥帐阶泽w血回輸需要在手術(shù)期間或之后收集和再輸注血液。有輸血史的手術(shù)患者可以從術(shù)中自體血回輸中受益，特別是在術(shù)前血液存儲不可能或不充分的情況下。術(shù)中自體血回輸是一種同種異體紅細胞輸血的安全有效的替代方案。它具有與血液稀釋類似的優(yōu)點，但不需要輸注晶體或膠體來保持血容量。在大量出血的情況下，甚至有幾升的血液可在術(shù)中回收利用，遠遠超過其他自體技術(shù)。產(chǎn)科應(yīng)用自體血回輸?shù)陌踩匀绾文兀?9世紀(jì)六十年代考慮到胎兒抗原、組織因子等羊水成分與血液成分一起被回收再回輸至母體，將有引起羊水栓塞、溶血等免疫反應(yīng)，產(chǎn)科自體血回輸曾一度被禁止。但經(jīng)大量的研究和經(jīng)驗證明自體血回輸在產(chǎn)科的應(yīng)用是安全的。2013年英國國家健康衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署已經(jīng)認(rèn)可了它的使用，英國也是唯一明確將產(chǎn)后出血作為自體血回輸適應(yīng)癥的國家，認(rèn)為產(chǎn)科手術(shù)預(yù)計出血量大于血容量20%時即可考慮應(yīng)用自體血回輸技術(shù)。澳大利亞于2014年發(fā)布了術(shù)中自體血回輸指導(dǎo)意見，其中將產(chǎn)科手術(shù)作為自體血回收的適應(yīng)證，指出成年患者行擇期或急診手術(shù)時，預(yù)計出血量大于血容量的20％作為自體血回收的適應(yīng)證，可應(yīng)用于心臟外科、血管外科、骨科、婦科和產(chǎn)科等。2016年美國麻醉醫(yī)師學(xué)會產(chǎn)科麻醉指南指出：對于難以糾正的產(chǎn)科出血，當(dāng)庫存血無法獲取或者產(chǎn)婦拒絕輸注庫存血時，可考慮自體輸血。近年來，剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血回輸技術(shù)在我國也順利開展，多用于出血高危剖宮產(chǎn)手術(shù)（前置胎盤、胎盤植入、先兆子宮破裂、子宮破裂、胎盤早剝等）。我院也在多年前于多個科室如（產(chǎn)科、骨科等）開展自體血回輸技術(shù)，目前產(chǎn)科術(shù)中自體血回收采用雙套吸引裝置，一套吸管吸引羊水、胎糞及胎脂等雜質(zhì)，另一套吸管吸引術(shù)中失血，可進一步減少回收血被污染的成分。隨著科技的發(fā)展，術(shù)中血液采集、洗滌、回輸系統(tǒng)逐漸成熟化，聯(lián)合白細胞濾器及雙套吸管裝置，更加方便地服務(wù)臨床應(yīng)用，關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血回輸應(yīng)用的相關(guān)研究逐漸增多，也不斷地增加了其安全性和有效性的證據(jù)。相比于異體輸血，自體血回輸技術(shù)具備以下優(yōu)點：1.安全性高，大大降低了輸注異體血帶來的風(fēng)險，如發(fā)熱反應(yīng)、溶血反應(yīng)、感染病原體等；2.方便快捷，不需交叉配血、預(yù)約、領(lǐng)取、核對等過程，可以有效的應(yīng)對術(shù)中緊急大出血；3.經(jīng)濟適用，解決了很多稀有血型的輸血問題，極大地降低了患者的經(jīng)濟開支。自體血回輸技術(shù)，起到了“開源節(jié)流”“變廢為寶”的社會效益，為廣大術(shù)中大出血的患者帶來了福音，也在當(dāng)前醫(yī)療條件基礎(chǔ)上為患者的生命安全再添一道保障！