人類腹股溝疝主要發(fā)生在生命的兩端，其中一端是小兒及少年階段。雖然確切的發(fā)病率尚不十分清楚[1],但報告小兒及少年疝發(fā)生機會在1-5%之間。早產(chǎn)兒患病的風險增加,女性發(fā)病率為2%,男性為7-30%。一項對近8萬名兒童的腹股溝疝發(fā)病率的研究發(fā)現(xiàn),從出生到15歲的腹股溝疝的累積發(fā)病率為：腹股溝疝男性為6.62%,女性為0.74%。如此之多的兒童腹股溝疝，不但對原本十分繁忙的外科醫(yī)生是一個堅巨的任務(wù)，而且，兒童的疝應(yīng)如何治療？采用何種方式也是一個挑戰(zhàn)。疝外科領(lǐng)域，對于小兒疝的手術(shù)及方式，手術(shù)年齡等一直是一個決定性的因素，而手術(shù)方法的選擇也是存在一定的爭議。為此，我們以下問題，提出討論與商榷.問題1：兒童的年齡是如何段劃分的？在此方面一直以來，尚未完全統(tǒng)一。通常是按照人口年齡階段的分布，一般常將人口年齡分為三組，其中0-14歲為少兒組即通常我們說的兒童。有請注意，在我國，按照法律（1991年第七屆全國大會上決定批準中國加入《兒童權(quán)利公約》，根據(jù)公約的內(nèi)容，將“兒童”界定為“18歲以下的任何人”。所以我國根據(jù)《中華人民共和國未成年兒童保護法》以及《聯(lián)合國兒童權(quán)利公約》規(guī)定，）兒童是指“18歲”以下的任何人。實際上在醫(yī)學界，因為人身體發(fā)育及疾病的特點等原因，醫(yī)院是將兒童規(guī)定為14歲以下作為醫(yī)學治療人群。醫(yī)院的兒科也是以此標準設(shè)定的，即收治14歲以下的兒童，從臨床醫(yī)學角度此階段的疾病構(gòu)成、表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸及療效，也是具有充分的年齡特點。所以，我們也是以14歲年齡談小兒或少年兒童疝。問題2兒童在解剖上腹股溝區(qū)的有什么特點？??首先，兒童疝病理生理特點??胚胎時期，腹膜在腹股溝區(qū)內(nèi)環(huán)處會向外側(cè)出芽、形成一個囊袋樣的突出，始稱為腹膜的鞘狀突。在男性，睪丸在腹腔內(nèi)發(fā)育以后，形成一個引帶，睪丸在鞘狀突內(nèi)一起隨著引帶逐漸下降，最后突破腹股溝區(qū)進入陰囊，而在胎兒期的第八個月，鞘狀突的底端盲袋將大部分睪丸包裹，形成鞘膜腔，此時的鞘膜腔通過鞘膜與腹腔相通。而在胎兒出生之時，這個相通的鞘膜通道必須從內(nèi)環(huán)口的起始部位開始閉合，而后精索、睪丸內(nèi)的鞘狀突也逐漸閉合、萎縮。問題3兒童腹股溝區(qū)的鞘狀突變化的實質(zhì)是什么？???上面說，而在胎兒出生之時，這個相通的鞘膜通道必須從內(nèi)環(huán)口的起始部位開始閉合，為什么？這是受人類基因所控制的，學術(shù)上稱為，鞘狀突上皮細胞的程序性死亡，而后精索、睪丸內(nèi)的鞘狀突也逐漸閉合、萎縮。實際上，這是一個典型上皮細胞轉(zhuǎn)化成為間質(zhì)細胞的過程（Epithelial-MesenchymalTransition,EMT），此處上皮會按照基因程序出現(xiàn)凋亡，即程序性死亡，而后鞘膜腔就與腹腔完全不相通。但在睪丸地方會留下一點鞘膜不閉合，稱之為睪丸鞘膜腔，這個睪丸鞘膜干什么？有什么作用？對精子發(fā)育有關(guān)，降溫有關(guān)。但若干未知條件會影響這一過程，如早產(chǎn)兒造成鞘狀突EMT中止、鞘膜通道閉合受阻導致通道的持續(xù)開放，就會形成鞘狀突未閉合，這是小兒腹股溝疝形成的病理生理基礎(chǔ)(如圖1)[3]。???基于上述的演變，我們認為原發(fā)小兒腹股溝疝全為斜疝（不包括罕見的直疝或股疝），是與胚胎過程睪丸（女性為圓韌帶）下降、穿透腹壁有關(guān)，這與成年人后天獲得性的腹股溝疝機制不同。???觀點：原發(fā)性兒童腹股溝疝全部應(yīng)為腹股溝的斜疝（但不包括有先天因素罕見的直疝或股疝），在機理上原發(fā)性兒童腹股溝疝是與胚胎過程中睪丸（女性為圓韌帶）的下降、穿透腹壁有關(guān)，這與成年人后天獲得性的腹股溝疝機制不同。圖1?睪丸下降過程，鞘狀突與鞘膜積液和疝的發(fā)生????兒童解剖學特點????由于少年兒童的骨盆尚未定型、髖骨還不是一塊整體，是由髂骨、恥骨、坐骨依靠軟骨相連而成。隨著年齡的增長，男女性的骨盆均以恥骨聯(lián)合為中心向兩側(cè)生長發(fā)育，在10歲前后開始出現(xiàn)性別差別，女性骨盆逐漸變得寬而短，而男性骨盆逐漸變得狹而長，一直到成年時期，骨盆隨著生長發(fā)育停止而逐漸固定成形，此時男女骨盆的差別更加明顯。隨著骨盆的增大和拉伸，附著于骨盆上面的肌肉、韌帶及筋膜組織，也逐漸移恥骨聯(lián)合為中心進行延伸、增厚。在此過程中，腹股溝區(qū)管逐漸被拉長，即穿越腹壁的長度增加，內(nèi)、外環(huán)口的距離拉伸至3-4cm，這也是腹壁進化形成的保護機制。腹壁厚度與腹股溝的比例逐漸縮?。ㄓ?:1縮小至1:2-1:3）。從幾何形態(tài)上可以看作是腹股溝盒[4]。（如圖2所示）圖2：腹股溝盒觀點：腹壁的厚度比腹股溝的長度比值：兒童在1，或小于1這個觀點首次提出，要從物理學（力）分析治療的問題腹股溝盒子有前、后、上、下四個壁和出入后口（外環(huán)口/內(nèi)環(huán)口），中間有精索或子宮圓韌帶通過。綜上所示，小兒腹股溝疝是先天獲得的，由于一些未明因素導致鞘狀突未關(guān)閉--產(chǎn)生斜疝的根本原因。另外，小兒的骨盆狹窄、腹壁肌肉薄弱，內(nèi)環(huán)口和外環(huán)口的距離很近，導致了腹股溝管的短而直，直接面對腹腔壓力的方向；同時腹壁厚度與腹股溝的比例過大，不能形成腹股溝盒的概念，所以我們認為小兒斜疝不具備做修補的物質(zhì)基礎(chǔ)。而隨著年齡的增長以及身體的發(fā)育，骨盆及肌肉逐漸以恥骨聯(lián)合為中心被拉寬、肌肉逐漸增厚，腹股溝管的長度也隨之增長、斜度變大，腹壁厚度與腹股溝的比例逐漸縮小，形成腹股溝盒，而腹股溝管內(nèi)環(huán)口逐漸逃離了腹腔內(nèi)壓力的直接作用。這就是小兒腹股溝疝的病理生理和解剖學基礎(chǔ)，疝外科醫(yī)生應(yīng)該明白理解這些機理。關(guān)點：基于兒童腹股溝區(qū)的解剖特性，兒童腹股溝疝外科治療不具有成人疝手術(shù)做所謂的后壁或前壁修補的基礎(chǔ)。問題4.如何看待現(xiàn)階段所做的各種“修補”手術(shù)？????各位可以在有關(guān)雜志上找到已經(jīng)發(fā)表了種種小兒疝的修補文章、論著，如使用皺襞的自體材料、組織縫合的修補以及生物補片修補的嘗試。其實，說穿了這些術(shù)式尚找不到理論基礎(chǔ)，是未有根基的產(chǎn)物[5]-[8]。都是存在爭議的問題。我們一些醫(yī)生還有些更激進的根治術(shù)式，最終很難用隨訪來說明結(jié)果。為什么？因小兒疝的治療結(jié)果從醫(yī)學的角度，不能僅僅以復發(fā)率談療效。在兒童疝中，手術(shù)可能成功了，沒有復發(fā)，但另一個更深層次的問題，如男性的生育功能、精子的質(zhì)量。如何隨訪追蹤，這些問題要回答，需要15-20年時間，花費巨大的人力物力成本才能完成的臨床研究問題。這遠遠超過當今社會、醫(yī)生、家人的責任問題。實質(zhì)上是要滑天下之大稽！問題5生物材料都是可吸收的？??疝修補有所謂的生物材料，是來源于人或其他生物組織成分制作的生物材料，可以分為交聯(lián)與非交聯(lián)兩大類。目前世界上只認為非交聯(lián)的生物補片由于可吸收，并沒有被認為是未成年人疝修補的禁忌。所謂非交聯(lián)，簡言之沒有經(jīng)過化學變性，可以被機體代謝吸收，但交聯(lián)的補片是經(jīng)過化學變性的材料，基本上不可吸收。這里作者舉一個淺顯的例子加以說明：紅軍長征時期，堅苦卓絕，沒有吃的，紅軍可以將皮帶、皮鞋煮了充肌。那是因為70多年前，對生物材料變性技術(shù)不好，今天的皮帶、皮鞋都是化學交聯(lián)反應(yīng)過的你還能煮吧？但如今，有人概念不清，材料學上，有些論著混淆概念，將生物來源的材料都認為是可吸收材料，做了兒童疝手術(shù)，還寫了文章發(fā)表，請記住，那些白紙黑字，有時間有出處，捫心自問一下。。。。其后果，落為后的笑柄也可能被千夫所指的。這一點應(yīng)該引起從事疝外科界手術(shù)同行的充分重視。有些中心嘗試使用生物補片進行小兒腹股溝疝的修補，包括腹腔鏡下腹膜前的修補、李金斯坦的修補等[9]-[10]。當然對于一些罕見的小兒巨大腹股溝疝、反復復發(fā)的腹股溝疝這些其實是腹壁缺損的病例，不是普通的腹股溝疝。使用生物補片似乎是一種比較可靠的修補方式。但生物補片的修補對小兒疝來講，過去和現(xiàn)在都不是主流的方式。觀點1：小兒及青少年不具備常規(guī)外科修補的解剖基礎(chǔ)腹股溝疝的修補，無論是組織縫合修補，還是使用補片的修補，都需要一個穩(wěn)定的支撐系統(tǒng)，包括肌肉、韌帶、筋膜甚至是骨骼。這個系統(tǒng)在沒有形成腹股溝盒結(jié)構(gòu)的小兒或兒童中，明顯是不穩(wěn)定的。兒童生長發(fā)育雖然迅速，但在14歲以前，以上結(jié)構(gòu)較成年人明顯薄弱。在發(fā)育的過程中，以上支撐系統(tǒng)動態(tài)的變化也不允許局部做大創(chuàng)傷的、永久性的修補固定，因為修補固定本身就會影響支撐系統(tǒng)的正常發(fā)育。另外一方面，正如前文所提及的：兒童腹股溝區(qū)肌肉即腹橫肌膜薄弱、內(nèi)環(huán)口短直、腹壁厚度與腹股溝管長度比值過大，兒童腹股溝區(qū)不完善的結(jié)構(gòu)并不具備修補的基礎(chǔ)。組織縫合或補片的修補，并不能改變這些解剖結(jié)構(gòu)特點，存在過度、無效治療的嫌疑，至少不會優(yōu)于高位結(jié)扎術(shù)[11]。觀點2?修補手術(shù)可能的后果修補手術(shù)，尤其是使用生物材料的修補，勢必需要在腹壁，無論是腹腔鏡下在腹膜前或是開放的李金斯坦的肌前，游離出來一個間隙，從而將補片放置在這個潛在的間隙。由于小兒腹壁薄弱、精索內(nèi)輸精管和精索血管均很細，在大范圍的分離的過程中極容易造成輸精管、精索血管、腹壁神經(jīng)等的損傷，導致嚴重的后果，影響患兒腹壁肌肉生長發(fā)育甚至是生育功能[12]。同時，雖然生物補片可吸收，但吸收過程中，大量的體液免疫和細胞免疫被激活，導致局部的積液、疤痕化，也有可能進一步影響患兒的發(fā)育。另外，大間隙游離的過程本身就是破壞的過程，過度透支了患兒以后潛在的、需要使用膀胱間隙的手術(shù)。對于高位結(jié)扎就能取得良好效果的小兒疝來講，加上額外補片的花費，生物補片在普通小兒疝的修補中的使用，無疑存在過度治療的嫌疑。以上問題，需要十幾甚至二十幾年的隨訪、監(jiān)測才能逐漸顯現(xiàn)，不可能完成的隨訪讓這些問題不能得到及時的反饋，這讓修補手術(shù)可能導致的嚴重后果，成為冰山一角[13]。觀點3：兒童疝高位結(jié)扎的考量根據(jù)前述兒童腹股溝區(qū)的特點：腹股溝管短而直、腹股溝盒結(jié)構(gòu)尚未形成、腹壁厚度與腹股溝管長度比值過大等等，那我們在做小兒疝疝囊高位結(jié)扎的時候，需要做哪些考量呢？首先，從復發(fā)的情況來講，小兒疝術(shù)后復發(fā)的最大原因，是疝囊結(jié)扎的位置不夠高，特別是在開放手術(shù)下，由于視野的關(guān)系，看不清解剖結(jié)構(gòu)，是做不好高位結(jié)扎的手術(shù)的，所以有些結(jié)扎甚至沒有達到內(nèi)環(huán)口的水平[14]。所以疝囊結(jié)扎的首要考量是做到高位，甚至是超高位，即超過內(nèi)環(huán)口的水平。超高位的疝囊結(jié)扎，腹腔鏡下操作對比開放手術(shù)具有一定的優(yōu)勢，在腹腔內(nèi)直視下，將結(jié)扎的穿刺點，更靠外、上方，這在一定水平上，將小兒腹股溝管的斜度盡量拉大、長度盡量拉長，這就所謂的超高位結(jié)扎，如此結(jié)扎后重建的內(nèi)環(huán)口更靠外上方，盡量做到了模擬腹股溝盒結(jié)構(gòu)、縮小腹壁厚度與腹股溝管長度的比值大小[15]。小兒腹股溝管的斜度、長度增加以后，受力的方向也發(fā)生了改變，由正對腹內(nèi)壓力的方向轉(zhuǎn)變?yōu)樾睂Ω箖?nèi)壓力的方向。進一步降低了復發(fā)的風險。總之，兒童并不具備腹股溝疝修補的解剖基礎(chǔ)，無論是組織縫合還是生物補片加強腹股溝管后壁修補，都是一個偽命題。對于普通的小兒疝，在規(guī)范的超高位結(jié)扎的報道中，復發(fā)幾率接近于零[16]。真正做到合理規(guī)范化的疝囊高位結(jié)扎術(shù)，才是對小兒疝進行合理治療的正確思路。

首先，出院了代表不需要在醫(yī)院觀察了，但是需要在家繼續(xù)注意，臥床休息7-10天，可以適當下地，比如吃飯和上衛(wèi)生間。7-10天后，就可以慢慢恢復至正?；顒?，但最好還是多休息。切口恢復的快，但是內(nèi)部放置補片肉芽長的慢，因此3個月內(nèi)不要劇烈運動或體力勞動，避免打球或干體力活。特別注意：腹股溝疝術(shù)后需要避免腹壓增高的動作或生活習慣，比如長期站著、長期坐著、慢性咳嗽、便秘、前列腺增生或鍛煉（太極等），需要藥物治療的要堅持服藥，不然容易復發(fā)或者對側(cè)再次出現(xiàn)腹股溝疝。其次，切口換藥和拆線保持切口清潔衛(wèi)生，至少2周內(nèi)不碰水。一般情況下切口免拆線，換藥一般情況下需要1次，也就是出院后每4-5天換一次，7-10天自行將傷口敷貼揭掉就可以。若是切口愈合較慢，可以多換一次藥。一定注意少出汗，若是出汗多可以臨時多換一次藥。部分糖尿病的患者，需要增加換藥次數(shù)和延長換藥時間。有些情況下皮膚外面可能會有縫線，不需要拆除，慢慢就能吸收，露在外面的自己脫落。部分下腹部偏胖的患者，一定注意切口的脂肪液化（容易切口愈合延遲或者感染），注意少運動少出汗多換藥。強調(diào)：如果換藥時或出院后有紅腫及體溫超過38.5，可口服阿莫西林膠囊或者頭孢類抗生素5-7天。再次，生活建議飲食方面術(shù)后兩周內(nèi)清淡為主，從流食開始，比如粥面條，逐漸過渡到正常飲食，尤其是老年人，可以少食多餐。油炸食品或者油性很大（紅燒肉排骨雞湯魚湯等）的先不要吃。忌辛辣刺激食物。特別注意：忌煙酒，至少半年，因為煙酒對血管的刺激明顯，容易影響補片愈合。二手煙最好也不要。最后，復查原則上術(shù)后1周門診復查，看下切口愈合情況。術(shù)后1個月和6個月門診復查，看下腹股溝區(qū)恢復情況，排除短期內(nèi)的疝復發(fā)。兩點重要提示：1如出現(xiàn)刀口及陰囊的腫脹，這屬于血清腫，也就是積液，無需特別處理，1月后基本會吸收完。比較頑固的可以考慮局部熱敷，必要時抽抽積液特別是做腹腔鏡手術(shù)后，更容易出現(xiàn)血清腫，很多患者回到家后感覺，原來疝的部位又下來了，以為復發(fā)了，不用擔心，這就是血清腫，也就是積液。2有基礎(chǔ)疾病的患者，比如高血壓糖尿病冠心病等，平時口服的藥物一定堅持服藥，按時按量。但是抗凝藥，比如阿司匹林波立維華法林，術(shù)前一周到術(shù)后一周盡量不吃，術(shù)后超過7天再口服會比較安全。

最近，在門診接診的過程中，接連遇到多個腹股溝疝患者，他們的年齡從七八歲到七八十歲，病史長度從七八年到二十幾年，疝包塊最大者達近20cm，直到現(xiàn)在才來就診，而且對于是否手術(shù)仍然猶豫不決。 ? ? ? 究其原因通常有以下幾種：1、父母心疼孩子太小，等長大了再做手術(shù)；2、父母聽某某人（甚至個別醫(yī)生）說，小孩疝氣不需要做手術(shù)，長大自然就好了；3、疝氣不經(jīng)常發(fā)作，甚至以為自己已經(jīng)長好了；4、疝氣不痛不癢的，沒有必要做手術(shù)；5、相信一些偏方、秘方，可以不手術(shù)，不吃藥不打針治愈疝氣；6、得疝氣了怕丟人，不好意思看病治療…… 以上種種原因?qū)е禄颊唣逇獬醢l(fā)時得不到及時治療，病情遷延，疝氣越來越大，腹壁缺損越來越嚴重，甚至出現(xiàn)腸管嵌頓、壞死等嚴重后果，給臨床治療帶來較大難度，也給預后帶來極大的不確定性。尤其是嬰幼兒初發(fā)疝耽誤治療，到成年人后，手術(shù)方式的選擇和預后截然不同，甚至對男性的生育功能造成影響。 ?那么一旦發(fā)現(xiàn)得了疝氣該怎么辦呢？ ????在回答這個問題之前，我們先來回答疝氣是什么的問題。下圖是疝氣的解剖示意圖 從上圖我們可以看到，疝氣首先是腹壁缺損，然后是腹腔內(nèi)臟器（通常是小腸）經(jīng)腹壁缺損凸向體表形成的包塊，這就是疝氣。 ???接下來，我們再從腹腔內(nèi)看看疝氣是什么樣子的？ ?從腹腔內(nèi)看腹股溝疝 ????上圖是腹腔鏡微創(chuàng)疝修補術(shù)中拍攝的真實情況：巨大的腹壁缺損。腸管從這個洞突出就形成了疝氣。 ????現(xiàn)在我相信大家都已經(jīng)知道一旦發(fā)現(xiàn)得了疝氣該怎么辦了吧？答案就是盡早手術(shù)，修補那個漏洞（腹壁缺損）。 ???國內(nèi)疝氣領(lǐng)域權(quán)威專家們早已達成共識，并編制了2018版《成人腹股溝疝診斷和治療指南》強調(diào)：目前，成人腹股溝疝只有通過外科手術(shù)治療才能獲得痊愈，非手術(shù)方法無法治愈。 ????那么對于小兒疝氣呢，建議在3歲以內(nèi)或初發(fā)時（3歲以后初發(fā)的）即實施手術(shù)治療，因為目前小兒疝氣的手術(shù)治療方式是僅僅做疝囊高位結(jié)扎術(shù)，一般不需要做修補手術(shù)，尤其是小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)，對局部解剖和輸精管影響都很小，能達到徹底治愈的效果。等孩子再大點，單純采用疝囊高位結(jié)扎手術(shù)出現(xiàn)疝氣復發(fā)的風險就會增加，而采用修補術(shù)創(chuàng)傷相對較大且會對輸精管造成干擾。 ? ? ? ? 從腹腔內(nèi)看小兒腹股溝疝 小兒腹腔鏡腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)效果圖? ????總結(jié)我們的經(jīng)驗認為，無論小兒腹股溝疝或是成人腹股溝疝都是不可能自愈的，但有可能在短時間內(nèi)，甚至長時間不出現(xiàn)疝氣包塊，讓人誤以為疝氣自行愈合了。但其解剖結(jié)構(gòu)的異常情況（疝并沒有消失）始終存在，隨時可能發(fā)作。所以，目前外科手術(shù)治療是治愈腹股溝疝的唯一方式，別無他法