第二節(jié) 腹膜后腫瘤術(shù)后的并發(fā)癥一、術(shù)后出血術(shù)后出血是腹膜后腫瘤術(shù)后最常見的并發(fā)癥，若不及時(shí)加以處理，可造成相當(dāng)嚴(yán)重的后果。腹膜后腫瘤手術(shù)造成的創(chuàng)面常是很大的，手術(shù)結(jié)束前雖進(jìn)行了徹底的止血，但這類病人的凝血機(jī)制往往存在一定的問題。我院常規(guī)在術(shù)后繼續(xù)用較大劑量的止血?jiǎng)?。?yán)格觀察病人的血紅蛋白量的變化和腹腔引流液的性質(zhì)和量。若病人的腹腔引流液呈較濃的血性，且量較多，加上血紅蛋白量持續(xù)下降，則應(yīng)高度懷疑有腹腔內(nèi)出血。經(jīng)適當(dāng)補(bǔ)充血液后，仍無好轉(zhuǎn)，就應(yīng)考慮手術(shù)探查進(jìn)行止血。再次手術(shù)多數(shù)見不到有明顯的血管出血，局部有較多的血凝塊。這種血凝塊可消耗大量的凝血因子。術(shù)中將凝血塊清除，大量生理鹽水沖洗后，重新放置引流。輸入血小板或新鮮血液，加強(qiáng)凝血?jiǎng)┲委?，一般都能達(dá)到止血的目的。我院曾遇到1例對復(fù)發(fā)的巨大腹膜后脂肪肉瘤進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)中髂外靜脈有損傷，做了修補(bǔ)。術(shù)后準(zhǔn)備在病情穩(wěn)定后開始抗凝治療。但有關(guān)醫(yī)生在術(shù)后當(dāng)晚就開始給予抗凝治療，對腹腔引流的性質(zhì)和量也未加注意，直到病人出現(xiàn)嚴(yán)重的休克癥狀，才開始進(jìn)行搶救，最后病人死于失血性休克。這類病人術(shù)前腹腔內(nèi)容積很大，腫瘤切除后腹腔內(nèi)容明顯縮小，就有產(chǎn)生負(fù)壓的做用，也可能是術(shù)后出血的一個(gè)因素。我院采用在腹壁上放置較多的厚敷料，做一定的加壓包扎，也能起到減少術(shù)后出血的做用。二、靜脈血栓形成和栓子脫落栓塞為一少見的并發(fā)癥，我院遇到有1例下腔靜脈平滑肌肉瘤者行下腔靜脈部分切除修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后用抗凝治療。在術(shù)后第7d病人突然出現(xiàn)呼吸困難，后證實(shí)有靜脈栓子脫落造成肺栓塞。對做了靜脈修補(bǔ)術(shù)的病人，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密注意觀察，加強(qiáng)抗凝治療的量和時(shí)間。三、腎功能障礙并發(fā)癥腹膜后腫瘤常合并一側(cè)腎切除，術(shù)中又可能存在較長時(shí)間的低血壓，加上手術(shù)創(chuàng)傷大，故術(shù)后就有可能出現(xiàn)腎功能障礙。因此，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察腎功能的變化。在抗生素的應(yīng)用上要注意避免用對腎臟有毒副做用的藥物。液體補(bǔ)充要適當(dāng)，可酌情用利尿劑。四、消化道并發(fā)癥腹膜后腫瘤手術(shù)時(shí)間長，對腹腔內(nèi)臟的騷擾較大。故術(shù)后腸功能的恢復(fù)較慢，腸麻痹的情況重，就可出現(xiàn)較嚴(yán)重的腹脹。故術(shù)后要進(jìn)行較長時(shí)間的胃腸減壓。若術(shù)中做了部分小腸或結(jié)腸切除吻合術(shù)，則術(shù)后可能出現(xiàn)吻合口瘺的并發(fā)癥。遇到這種情況，若無嚴(yán)重腹膜炎，局部引流通暢，可用胃腸外營養(yǎng)支持，多數(shù)病人能得到恢復(fù)。若有明顯腹膜炎現(xiàn)象，則應(yīng)及早手術(shù)，根據(jù)情況做腸修補(bǔ)術(shù)或臨時(shí)造瘺術(shù)。若術(shù)中傷及胰腺或做胰腺部分切除術(shù)，則術(shù)后有可能出現(xiàn)胰瘺。這種病人術(shù)中一般應(yīng)放置雙套引流管，術(shù)后應(yīng)給予生長抑素等減少胰液分泌的藥物。要較長時(shí)間地用靜脈營養(yǎng)支持治療。五、腹腔內(nèi)感染或切口感染這類并發(fā)癥發(fā)生較少，和一般手術(shù)后感染的并發(fā)癥無區(qū)別?？傊鼓ず竽[瘤的手術(shù)并發(fā)癥，以術(shù)中的并發(fā)癥為主要問題，若能了解腹膜后腫瘤的特點(diǎn)，嚴(yán)格按照上述提到的手術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行，很多手術(shù)并發(fā)癥是可以避免的。術(shù)后的并發(fā)癥，主要靠嚴(yán)密的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，加以處理，一般也不至于造成嚴(yán)重后果。參考文獻(xiàn)1蔣彥永. 原發(fā)性腹膜后腫瘤. 中華腫瘤雜志 1986;8(3):201～2022蔣彥永.腹膜后腫瘤手術(shù). 見:黃志強(qiáng)主編. 腹部外科手術(shù)學(xué). 長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社, 2001:1301～13103蔣彥永. 原發(fā)性腹膜后腫瘤. 見:林治瑾主編.臨床外科學(xué). 天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社, 1995:663～6684蔣彥永. 原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術(shù). 見:黃延庭主編.腹部外科手術(shù)并發(fā)癥. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2000:581～5865 Storm FK, Eilber FR, Mirra J, et al. Retroperitoneal sarcomas: A reappraisal of treatment. J Surg Oncol 1981;17:1～76 Glenn J, Sindelar WF, Kinsella T, et al. Results of multimodality therapy of resectable soft-tissue sarcomas of the retroperitoneum. Surg;1985,97:316～3257 Pinson CW, ReMine SG, Fletcher WS, et al. Long-term results with primary retroperitoneal tumors. Arch Surg 1989;124:1168～11738 Jaques DP, Coit DG, Hajdu SI, et al. Management of primary and recurrent soft-tissue sarcoma of the retroperitoneal. Ann Surg 1990;212(1):51～59摘自北京大學(xué)國際醫(yī)院普通外科部羅成華主任主編《腹膜后腫瘤》書

第一節(jié) 腹膜后腫瘤術(shù)中并發(fā)癥 一、大血管損傷和大出血 腹膜后腫瘤手術(shù)中最常發(fā)生和最嚴(yán)重的問題是大血管的損傷和大出血。由于腫瘤體積較大，腫瘤位置深在，血管被推移、擠壓，加之在分離腫瘤時(shí)受切口不夠大等因素所限，受壓之血管常不易很好地顯露，故稍不注意就可能傷及血管。靜脈較動(dòng)脈易于被損傷。動(dòng)脈壁較厚，為了徹底切除腫瘤，可將緊靠腫瘤的動(dòng)脈外膜分離，一般不致分破動(dòng)脈。但有時(shí)動(dòng)脈因長期受壓，局部血管壁組織已受損，即使是分離外膜也可能分破血管。這種情況最常見于盆腔部位的腫瘤，髂動(dòng)脈，包括髂總和髂外動(dòng)脈可被腫瘤擠壓，推移成一弓形，有時(shí)腫瘤可將部分動(dòng)脈包繞，個(gè)別情況可將整個(gè)動(dòng)脈包繞。遇到這種情況，原則上應(yīng)先爭取將動(dòng)脈完整地分離出來，不做動(dòng)脈的切除吻合或移植術(shù)。但應(yīng)先將受壓動(dòng)脈的近端及遠(yuǎn)端游離并加以控制。一旦分破血管，就可阻斷血運(yùn)，避免大量出血。如因動(dòng)脈壁受損嚴(yán)重，縫合修補(bǔ)時(shí)易撕裂血管壁，則須切除該段血管做血管移植術(shù)。我院遇到1例同時(shí)髂外動(dòng)脈切除移植和乙狀腸切除吻合術(shù)，動(dòng)脈吻合口和結(jié)腸吻合口相鄰較近。術(shù)后第7d突然出現(xiàn)大量便血，探查證實(shí)為兩個(gè)吻合穿通，做結(jié)腸造瘺修補(bǔ)血管吻合口。若能在第一次手術(shù)時(shí)用一片網(wǎng)膜將兩個(gè)吻合口隔開，就可能避免這一并發(fā)癥。在盆腔腫瘤手術(shù)時(shí)，髂外靜脈被擠壓時(shí)，分破靜脈的機(jī)會(huì)相當(dāng)大，也應(yīng)將受壓靜脈的遠(yuǎn)、近端加以游離控制。一旦分破靜脈，就須阻斷靜脈。待腫瘤切除后，考慮血管的修復(fù)。髂靜脈的修復(fù)困難更多，移植的失敗機(jī)會(huì)很大，我院多數(shù)采用靜脈的結(jié)扎，待術(shù)后靠側(cè)支建立后恢復(fù)血運(yùn)。腎靜脈的損傷也常有發(fā)生，一側(cè)腎臟可被腫瘤推移到很遠(yuǎn)，腎靜脈被拉得很長，其方向不是與下腔靜脈成垂直，而幾乎成平行，因此在分離時(shí)很易誤傷。若從CT片上已觀察到腎臟有明顯移位，如盡量先解剖下腔靜脈，沿下腔靜脈去找腎靜脈，也是避免損傷腎靜脈的一種方法。一旦腎靜脈被分破，多數(shù)可用直視下修補(bǔ)的方法，如當(dāng)時(shí)修補(bǔ)有困難可以用手指壓迫，待腫瘤被切除后再進(jìn)行修補(bǔ)。腸系膜上靜脈和門靜脈的損傷較少見，在右上的巨大腹膜后腫瘤可將腸系膜上靜脈推移和擠壓，可傷及此靜脈。因此靜脈分支多，很難做充分的游離，修補(bǔ)十分困難。故在操做時(shí)應(yīng)盡量避免傷及此靜脈。一旦此靜脈被分破，切勿慌亂鉗夾，可先用無創(chuàng)血管鉗連同部分系膜一并夾住。待將腫瘤游離開或切除后，再酌情修補(bǔ)?？p合不當(dāng)?？墒寡茏冋?，易造成術(shù)后血栓形成。我院曾遇到1例腸系膜上靜脈被誤傷切斷結(jié)扎，后采用其一分支離斷后翻向上與近心端做吻合。下腔靜脈的損傷也較常見。多見于位于下腔靜脈和主動(dòng)脈之間的副神經(jīng)節(jié)瘤。此腫瘤可將下腔靜脈嚴(yán)重推移擠壓。在分離時(shí)容易傷及此靜脈。但下腔靜脈的修補(bǔ)并不困難，因此靜脈較寬、壁較厚，游離并不困難，可用無創(chuàng)血管鉗夾住后進(jìn)行修補(bǔ)，縫合后也不易形成狹窄。其它如盆腔底部的腫瘤，操做不慎可傷及骶靜脈叢，處理往往較困難。因多數(shù)情況腫瘤尚未被切除，故止血十分困難。不得不采用壓迫止血。我院遇到一些醫(yī)院發(fā)生這種情況，用宮紗填塞后未切除腫瘤，而轉(zhuǎn)來我院的。腹膜后腫瘤術(shù)中最嚴(yán)重的問題是大出血，腹膜后腫瘤術(shù)中大出血的可能情況有以下幾種：①腹膜后大血管誤傷破裂出血，如腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂血管、腸系膜血管，以及腹膜后器官供應(yīng)血管；②腫瘤周圍的粗大供瘤血管在腫瘤游離過程中破裂出血；③盆腹膜外腫瘤在游離骶前間隙時(shí)，骶前血管破裂出血；④腫瘤切除之后瘤床出血不止。腹膜后腫瘤術(shù)中出血量大時(shí)，如超過3 000ml，由于循環(huán)血量不足，病人將出現(xiàn)血壓下降、心率加速等失血性休克癥狀，此時(shí)應(yīng)及早與麻醉醫(yī)師聯(lián)系，密切監(jiān)測生命指標(biāo)，最好做有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測，快速補(bǔ)充血漿、血球、代血漿以及進(jìn)行其它抗休克措施。手術(shù)醫(yī)師此時(shí)應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，在出血原因不明時(shí)，切忌慌亂中盲目鉗夾，造成重要大血管或腹膜后器官誤傷，而且腹膜后大血管的裂口可能在止血鉗的鉗夾下越裂越大，出血更加兇猛，危及病人生命。此時(shí)立刻以手指或紗布、紗墊壓迫止血，迅速判明出血原因，若為大血管破裂出血，一般均為不大的破口，應(yīng)請第一助手先用手指輕壓在破口處，在腫瘤未被分離開該段血管前，不要去設(shè)法進(jìn)行修補(bǔ)。因?yàn)檠苌袩o一定的游離度，修補(bǔ)極為困難，會(huì)造成破口更撕大，最后失敗，而不得不犧牲此血管，而致相應(yīng)的組織失去血供而被迫切除。待腫瘤與血管分離到一定距離后，才可用無創(chuàng)血管控制破裂的血管，直視下縫合修補(bǔ)。在判明是腹膜后腫瘤周圍的供瘤血管出血時(shí)，可用止血鉗鉗夾止血，予以縫扎或結(jié)扎。骶前出血有時(shí)很難控制，由于盆腹膜外腫瘤幾乎占據(jù)盆腔所有的空間，出血部位無法很好顯露，無法直視下妥善處理，只好采取紗布、紗墊壓迫，臨時(shí)止血，待腫瘤切下后再徹底止血。當(dāng)巨大的腹膜后腫瘤經(jīng)過長時(shí)間很難的手術(shù)被切下后，由于手術(shù)過程大量的出血和輸血，丟失很多凝血物質(zhì)，病人的凝血機(jī)能很差，腫瘤床出血有時(shí)很難控制，可見出血的血管結(jié)扎或縫扎后，創(chuàng)面仍不停滲血，盡管局部使用各種凝血海綿或紗布，也無法控制滲血，而病人的血壓脈搏很不穩(wěn)定，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)，此時(shí)最有效而簡便的止血方法，就是用宮紗或紗墊填塞、壓迫創(chuàng)面，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。但應(yīng)切記準(zhǔn)確記錄填壓的宮紗或紗墊數(shù)，并將宮紗一端置于切口外，待3d后拔除。我院應(yīng)用此法，有效地控制了許多此類很難處理的術(shù)中出血病人，成功切除了腫瘤，挽救了病人的生命?？傊灰谑中g(shù)中能避免或減少血管損傷的發(fā)生，盡量減少出血，就能保證手術(shù)的成功。故必須要熟悉有關(guān)的解剖，預(yù)料每個(gè)具體病例血管可能發(fā)生移位的可能，嚴(yán)格按銳性解剖沿腫瘤包膜進(jìn)行分離，并做好一旦發(fā)生血管損傷時(shí)如何進(jìn)行處理的各種準(zhǔn)備，這樣就可能將并發(fā)癥的發(fā)生降到最低限度。摘自北京大學(xué)國際醫(yī)院普通外科部羅成華主任主編《腹膜后腫瘤》書

第四節(jié) 腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的治療盡管多數(shù)腹膜后腫瘤肉眼上能獲得完整切除，甚至病理切片亦顯示切緣無腫瘤殘存，但仍存在很高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，尤其是腹膜后惡性腫瘤。由于腹膜后腫瘤切除較四肢者困難，腹膜后肉瘤局部復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)高于四肢。文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率高達(dá)49%～88%，復(fù)發(fā)中位時(shí)間為1.3年，我院報(bào)道的復(fù)發(fā)中位時(shí)間為1.5年。腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)原因與下列因素有關(guān)：①因保全腹膜后鄰近臟器結(jié)構(gòu)，術(shù)中無法切除足夠的安全邊界；②術(shù)中操做如擠壓、止血、分割切除等致腫瘤破溢種植；③穿刺活檢或探查手術(shù)致腫瘤播散；④分葉狀腫瘤部分遺漏殘留，或手術(shù)時(shí)即有脫離腫瘤主體的腹部種植灶；⑤腫瘤沿其周圍組織間隙、淋巴管、血管已向鄰近組織浸潤，即使完全切除亦有腫瘤細(xì)胞殘留。腹膜后腫瘤大多數(shù)惡性程度較低，多為局部復(fù)發(fā)或種植轉(zhuǎn)移，較少有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而且大多數(shù)復(fù)發(fā)腹膜后腫瘤對放療、化療不敏感，目前的觀點(diǎn)認(rèn)為大多數(shù)復(fù)發(fā)腹膜后腫瘤的首選治療仍然是手術(shù)切除。我院早年曾分析34例原發(fā)性腹膜后腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)治療，其中脂肪肉瘤最多見，占47%；平滑肌肉瘤居其次，占11.7%；共手術(shù)53例次，完全切除腫瘤42例次（79%），姑息切除8例次（15%），探查活檢3例次（6%），腫瘤完全切除的病人，術(shù)后1年、2年生存率分別為71%和65%。復(fù)發(fā)腹膜后腫瘤再次手術(shù)的難點(diǎn)在于解剖關(guān)系和層次不如初次手術(shù)清楚，這些腫瘤多為惡性，且惡性程度較高，與周圍組織器官界限更加不清，要再次徹底切除腫瘤，往往須要聯(lián)合臟器切除。復(fù)發(fā)腫瘤手術(shù)難度大，出血多，更易傷及大血管。我院統(tǒng)計(jì)34例中出血量3 000ml以上者21例，5 000ml以上者9例，其中3例出血量8 000ml以上。術(shù)前應(yīng)做好技術(shù)準(zhǔn)備和備好充足的血源。多次復(fù)發(fā)的腹膜后腫瘤可以反復(fù)手術(shù)切除，亦能達(dá)到緩解癥狀，延長病人生存期的目的。若胸部平片或CT發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)徹底檢查有無肺外轉(zhuǎn)移，尤其是原發(fā)部位，對腹膜后肉瘤應(yīng)做原發(fā)部位的CT、MR掃描，還應(yīng)做肝CT掃描以除外該處轉(zhuǎn)移。若技術(shù)上可行，肺轉(zhuǎn)移灶者應(yīng)積極行擴(kuò)大切除，就像處理局部或區(qū)域復(fù)發(fā)那樣。若同時(shí)有肺外轉(zhuǎn)移，則不宜做肺轉(zhuǎn)移灶切除。術(shù)前應(yīng)檢查病人肺功能以確保其能耐受開胸并且術(shù)后有足夠通氣貯備。在一項(xiàng)有代表性的研究中，40/50例有肺孤立轉(zhuǎn)移灶的病人（80%）外科手術(shù)獲得完全切除，3年生存率38%。有報(bào)道指出了一些肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后可影響病人預(yù)后的因素。單因素分析揭示，術(shù)前CT掃描示轉(zhuǎn)移灶少（小于3或4個(gè)）、肺病灶出現(xiàn)前病人的無瘤間期長、腫瘤倍增時(shí)間長等因素與術(shù)后平均生存時(shí)間長密切關(guān)聯(lián)?？傮w上，大多數(shù)報(bào)告腹膜后腫瘤肺轉(zhuǎn)移手術(shù)后5年生存率為10%～35%。在骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移中，肺灶切除前后行輔助性全身化療似乎可獲得額外益處，這是否適用于軟組織肉瘤則尚須進(jìn)一步研究。第五節(jié) 關(guān)于腹膜后腫瘤手術(shù)治療結(jié)果及預(yù)后1．腹膜后腫瘤的切除率 按根治性標(biāo)準(zhǔn)，腹膜后腫瘤的“治愈性”切除率并不高。國外560例原發(fā)性腹膜后腫瘤病人手術(shù)探查中，只有50%能做到肉眼所見腫瘤的完全切除，20%病人可做部分切除，其余則放棄手術(shù)切除。我院近期報(bào)道的腹膜后腫瘤完全切除率為64.7%，切除率較1983年以前提高20%。2．腹膜后腫瘤的預(yù)后 腹膜后腫瘤完全切除與否預(yù)后有顯著差異，國外410例腹膜后腫瘤報(bào)道顯示2、5、10年的總平均存活率分別為56%、34%、18%，完全切除者分別為81%、54%、45%，不完全切除者為35%、17%和8%，顯示完全切除者的2、5、10年存活率明顯高于不完全切除者。我院報(bào)道78例原發(fā)性腹膜后腫瘤完全切除組的1、3、5年生存率分別為84.9%、72.6%、62.2%。無論腹膜后腫瘤完全切除與否，決定其總體生存率的主要因素是腫瘤的組織學(xué)分級。在完全切除的報(bào)道中，低惡性腹膜后肉瘤10年生存率僅42%，而低惡性肢體腫瘤很少死亡。高惡性腹膜后肉瘤病人，預(yù)后差得多，完全切除后5年生存率24%，10年生存率11%。而在不完全切除的報(bào)道中，G1級（一般為纖維肉瘤和脂肪肉瘤）的2、5、10年存活率分別為83%、74%、42%，而G2、G3級分別為54%、24%和11%。腹膜后肉瘤是全身肉瘤中最難處理者。這些腫瘤不到很大者難以引起病人注意，很少見到直徑小于125px的肉瘤。即使巨大腫瘤亦可表現(xiàn)很輕癥狀。多數(shù)腹膜后肉瘤為脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤，或惡性纖維組織細(xì)胞瘤，切除時(shí)可達(dá)數(shù)公斤重。這些腫瘤的臨床檢查應(yīng)包括胸、腹部CT掃描，MR對判斷腫瘤累及血管程度方面有意義，且可大大取代動(dòng)脈造影及腔靜脈造影檢查。參考文獻(xiàn)1 Weiss SW and Goldblum ed. Soft tissue tumors. fourth edition. Health Science Asia, Elsevier Science. 20022 李玉坤, 蔣彥永, 宋少柏, 等. 腎周脂肪肉瘤的外科處理. 中華腫瘤雜志,1993;15(1):65～663 李玉坤, 蔣彥永, 宋少柏, 等. 原發(fā)性腹膜后腫瘤的手術(shù)治療. 中華外科雜志, 1993;31(4):242～2434 田文, 宋少柏, 梁發(fā)啟, 等. 原發(fā)性腹膜后腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的再手術(shù)治療. 中華外科雜志,1998;36(4):221～222摘自北京大學(xué)國際醫(yī)院普通外科部羅成華主任主編《腹膜后腫瘤》書

三、關(guān)于腹膜后腫瘤的手術(shù)切口與入路保證巨大腹膜后腫瘤手術(shù)切除成功的要點(diǎn)為，做一個(gè)足夠大的腹部切口滿足手術(shù)操做需要。腹膜后腫瘤的外科處理須采用正中或雙側(cè)肋緣下經(jīng)腹切口進(jìn)行探查，經(jīng)驗(yàn)顯示，經(jīng)脅腹的腹膜后入路常用于腎切除，對腫瘤切除的暴露不佳。我們的經(jīng)驗(yàn)是腹部正中切口有利于上下延長，根據(jù)需要切口可從劍突至恥骨聯(lián)合，必要時(shí)加做左右橫切口，甚至做腹部大十字切口，充分顯露術(shù)野，以免給深部操做帶來困難，或在視線不清的情況下盲目操做，導(dǎo)致誤傷、大出血等并發(fā)癥。盆部腹膜外腫瘤體積巨大時(shí)，腫瘤四周無足夠的空間供術(shù)者解剖游離，有時(shí)需要切開恥骨聯(lián)合，使腫瘤有松動(dòng)的余地，利于術(shù)者解剖腫瘤四周間隙，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血。若位置很低，如骶前畸胎瘤、脂肪肉瘤或神經(jīng)源性腫瘤，可經(jīng)骶部切口入路或腹骶聯(lián)合切口入路。我院在處理許多巨大盆腹膜外腫瘤時(shí)，應(yīng)用此法解剖游離腫瘤，使許多難度極大、在外院放棄手術(shù)治療的病例得以成功切除。腹膜后腫瘤手術(shù)時(shí)應(yīng)選擇正確的入路，進(jìn)入腹腔后，打開腹膜后腫瘤附近的腹膜，分開其前部可保留的正常臟器，再建立腹膜后腫瘤與腹內(nèi)主要血管結(jié)構(gòu)間的分離平面，然后擴(kuò)大腹膜后腫瘤周圍游離平面，使腫瘤完全切除。位于腹部右側(cè)的腫瘤，應(yīng)經(jīng)升結(jié)腸外側(cè)腹膜切開，將升結(jié)腸連同系膜與腫瘤分開并翻向內(nèi)側(cè)，沿此間隙解剖游離腫瘤四周。位于腹部左側(cè)的腫瘤，應(yīng)切開降結(jié)腸外側(cè)腹膜，從此間隙解剖分離腫瘤。應(yīng)避免從腫瘤表面直接切開腹膜，因這樣可能損傷結(jié)腸系膜血管，破壞腸管血運(yùn)，導(dǎo)致不必要的腸管切除。四、關(guān)于腹膜后腫瘤術(shù)中聯(lián)合臟器切除腹膜后腫瘤常累及周圍鄰近器官，須同時(shí)切除受累臟器，行聯(lián)合臟器切除。常須切除的臟器有結(jié)腸、腎臟、小腸、胰體尾、輸尿管、膀胱等。我院統(tǒng)計(jì)分析320例原發(fā)性腹膜后腫瘤病人，手術(shù)中行聯(lián)合臟器切除142個(gè)，其中結(jié)腸38例（24.1%）、腎臟40例（25.3%）、小腸14例（8.9%）、胰腺12例（7.6%）、卵巢9例（5.7%）、十二指腸9例（5.7%）、脾臟8例（5.1%），胃、闌尾、大網(wǎng)膜、輸尿管各3例。摘自北京大學(xué)國際醫(yī)院普通外科部羅成華主任主編《腹膜后腫瘤》書

二、關(guān)于腹膜后腫瘤的根治性與姑息性切除術(shù)我們提出腹膜后腫瘤的根治性切除與姑息性切除概念。根治性切除指切除整個(gè)腹膜后腫瘤病灶，并清除其鄰近轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，達(dá)到肉眼及鏡下無腫瘤殘留的手術(shù)。由于腹膜后腫瘤極少出現(xiàn)鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹膜后腫瘤的淋巴引流有無恒定規(guī)律，臨床上清除正常淋巴結(jié)對治療腹膜后軟組織肉瘤并無益處。所以，腹膜后腫瘤根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃并無重要意義。我們發(fā)現(xiàn)，這類腫瘤對鄰近重要臟器的侵犯是手術(shù)中殘留，即姑息性切除的主要原因，所以，能否達(dá)到根治性切除，還是僅行姑息性切除，關(guān)鍵在于能否進(jìn)行受累臟器的聯(lián)合切除。當(dāng)切除腹膜后肉瘤時(shí)，不太可能像切除肢體腫瘤時(shí)那樣獲得寬闊的或根治性的切除緣。即使如此，外科手術(shù)是腹膜后腫瘤最重要的治療手段。原則是力爭完整、整塊切除腫瘤，包括周圍受累的組織和器官，不殘留腫瘤包膜和腫瘤組織，不分破腫瘤。通過擴(kuò)大的外科手術(shù)及不惜切除鄰近臟器的理念，大多數(shù)腹膜后肉瘤目前均可獲得大體上的完全切除。腹膜后腫瘤的不完全切除或“包膜內(nèi)切除”，即姑息性切除，與活檢加隨后的非外科治療相比，在長期生存率方面并無優(yōu)勢。 由于手術(shù)切除腫瘤的邊界不夠完整，而導(dǎo)致的術(shù)后局部復(fù)發(fā)很常見，若手術(shù)中腫瘤破裂或分割切除，其局部復(fù)發(fā)率達(dá)15%～50%；若能整體切除，腫瘤局部復(fù)發(fā)率可控制在15%以下。一般認(rèn)為單純手術(shù)切除不加輔助治療，應(yīng)在腫瘤四周至少25px范圍切除腫瘤，而配合輔助放療，可在腫瘤四周12.5px范圍切除腫瘤。摘自北京大學(xué)國際醫(yī)院普通外科部羅成華主任主編《腹膜后腫瘤》書

腹膜后腫瘤絕大多數(shù)為低度惡性或良性腫瘤，生長緩慢，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移晚，故多數(shù)適用于外科手術(shù)治療。腹膜后腫瘤的手術(shù)適應(yīng)證為：（1）術(shù)前考慮為良性腹膜后腫瘤。（2）腹膜后腫瘤無重要血管及臟器的侵犯，或僅輕度侵犯者。（3）腹膜后腫瘤導(dǎo)致出血、腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥需外科處理者。（4）腹膜后腫瘤雖嚴(yán)重侵犯鄰近血管、臟器，但聯(lián)合切除及重建后有良好生存質(zhì)量者。根據(jù)我院的經(jīng)驗(yàn)，盆部腫瘤可行全盆腔臟器切除，左上腹者可行全胃+脾+胰體尾+肝左葉切除，右上腹腫瘤可行肝右葉+膽囊+右腎+十二指腸切除，中腹部者可行腹主動(dòng)脈+下腔靜脈聯(lián)合切除移植。（5）腹膜后腫瘤雖有局部種植轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至有肺轉(zhuǎn)移，但術(shù)前明確其惡性程度低，無全身多處廣泛轉(zhuǎn)移者。腹膜后腫瘤的外科手術(shù)的禁忌證為：（1）病人全身情況差，無法耐受較大手術(shù)者。（2）腹膜后腫瘤全身廣泛轉(zhuǎn)移者。（3）包繞腹主動(dòng)脈的腹膜后惡性淋巴瘤。（4）腹膜后巨大腫瘤或血供豐富的腫瘤，術(shù)前無充足血源，醫(yī)院相關(guān)技術(shù)、設(shè)備不能滿足手術(shù)需求者。摘自北京大學(xué)國際醫(yī)院普通外科部羅成華主任主編《腹膜后腫瘤》書

二、腹膜后腫瘤的CT檢查（一）CT檢查的意義及局限性CT檢查不像B超那樣受腸道氣體、骨骼及脂肪的影響，腹膜后和盆腹膜外間隙豐富的脂肪反而更適合CT檢查，所以CT已成為腹膜后腫瘤最主要、最有用的影像學(xué)檢查方法。目前廣泛應(yīng)用的螺旋CT分辨率高，圖像清晰，直徑50px以上的腹膜后腫瘤80％～90％可被CT發(fā)現(xiàn)，并準(zhǔn)確顯示腫瘤的部位、大小、形態(tài)、數(shù)目、密度、邊界等特征，能明確顯示腫瘤周圍臟器、血管的移位情況及腹膜后淋巴結(jié)腫大情況。必要時(shí)可以應(yīng)用對比劑充填腸腔、尿道和血管，對于判斷腹膜后腫瘤的特征、分析腫瘤來源，術(shù)前協(xié)助制定手術(shù)方案有較強(qiáng)可靠性。由于許多腹膜后惡性腫瘤不能完全切除，且有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，所以這些病人需要治療后追隨觀察。CT是一種較好的可選擇影像方法，對于腹膜后腫瘤術(shù)后病人的隨訪，CT已被列入常規(guī)檢查項(xiàng)目。CT尚可觀察腹膜后腫瘤對非手術(shù)治療的反應(yīng)和有無復(fù)發(fā)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，僅根據(jù)影像表現(xiàn)很少能診斷腹膜后腫瘤的良惡性，但根據(jù)我院多年的經(jīng)驗(yàn)，腹膜后惡性腫瘤在影像學(xué)上可有所提示，如侵犯鄰近結(jié)構(gòu)或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤內(nèi)有壞死者多見于惡性腫瘤，病變的血供情況也有助于良惡性鑒別。當(dāng)然，缺少惡性腫瘤的征象并不就是腹膜后良性腫瘤，有時(shí)惡性腫瘤也可邊界清楚，還可有假包膜。大小對良惡性腫瘤的判斷并非可靠的指標(biāo)。CT在判斷腹膜后腫瘤起源方面有價(jià)值。雖然腫瘤位于腹膜后，但長到一定程度均向腹膜腔突入，甚至占據(jù)腹盆腔大部，判斷其腹膜后起源還是腹腔起源尚須密切結(jié)合臨床。腹膜后腫瘤累及腹膜后臟器者可類似該臟器的原發(fā)瘤，而腹膜后臟器的腫瘤有時(shí)也類似腹膜后腫瘤，一般而言，腹膜后臟器腫瘤較腹膜后腫瘤發(fā)現(xiàn)早。盡管如此，腹膜后腫瘤仍難與起源于諸如腎上腺、腎臟和胰腺的腫瘤從CT上進(jìn)行鑒別。近年有一些文獻(xiàn)報(bào)道CT引導(dǎo)下行腹膜后腫瘤穿刺，可對多數(shù)腫瘤做出組織學(xué)診斷，但我們認(rèn)為該法費(fèi)用貴、操做復(fù)雜，臨床醫(yī)生術(shù)前即使沒有病理診斷也要進(jìn)行手術(shù)切除或探查。所以該項(xiàng)檢查意義不大。另外，當(dāng)腹膜后脂肪較少或腫瘤與鄰近組織無分界，且密度接近時(shí)，CT診斷價(jià)值受限。除腹膜后腫瘤外，CT對腹膜后鄰近臟器的繼發(fā)改變亦能清晰顯示，如梗阻、移位、變形等。但CT對腫瘤侵犯鄰近臟器程度的判斷不滿意，我們經(jīng)常遇到術(shù)前CT片顯示腫瘤與鄰近臟器尚存間隙，而術(shù)中已見浸潤，或術(shù)前CT顯示腫瘤與鄰近臟器已緊密相連，而術(shù)中較易分離的情況。（二）各類型腹膜后腫瘤及腫瘤樣病變的CT表現(xiàn)如前所述，僅根據(jù)CT片很難判斷腹膜后腫瘤的起源，除少數(shù)腫瘤在CT上有特殊表現(xiàn)外，大多數(shù)腫瘤無特殊表現(xiàn)，CT判斷腹膜后腫瘤組織學(xué)類型尚較困難。當(dāng)然，經(jīng)驗(yàn)愈豐富者判斷準(zhǔn)確率愈高。1．脂肪瘤與脂肪肉瘤 脂肪瘤CT值與正常脂肪一樣，有包膜，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)一般較均勻，偶爾內(nèi)部可見細(xì)的分隔或條狀纖維組織，這些特點(diǎn)可用于區(qū)分脂肪瘤和分化較好的脂肪肉瘤。脂肪肉瘤密度多不均勻。脂肪瘤樣型脂肪肉瘤密度與正常脂肪接近，黏液性脂肪肉瘤的密度在正常脂肪和肌肉之間，多形性脂肪肉瘤的密度則與肌肉相近，與其它軟組織腫瘤難以區(qū)分。CT片上有時(shí)見不到腫瘤與周圍正常脂肪組織的間限。脂肪肉瘤內(nèi)可出現(xiàn)鈣化。增強(qiáng)掃描時(shí)，脂肪瘤樣型脂肪肉瘤多無強(qiáng)化，而黏液性及多形性脂肪肉瘤可有強(qiáng)化。2．平滑肌肉瘤 腹膜后平滑肌瘤罕見，而平滑肌肉瘤通常表現(xiàn)為大的軟組織腫塊，常有不規(guī)則壞死和囊性變。實(shí)性平滑肌肉瘤血供豐富，增強(qiáng)掃描時(shí)可有明顯強(qiáng)化。鈣化少見。3．畸胎瘤 腹膜后畸胎瘤多為良性，含有多種組織成分，CT上表現(xiàn)為不同組織的混雜密度，可含脂肪、骨骼、牙齒及液性成分。即使是良性畸胎瘤，亦可與周圍組織有緊密粘連，尤其在骶前畸胎瘤時(shí)更突出。4．神經(jīng)鞘瘤與神經(jīng)纖維瘤 神經(jīng)纖維瘤病為多發(fā)，其它良性神經(jīng)源性腫瘤則多為單發(fā)。在影像學(xué)上，神經(jīng)鞘瘤與神經(jīng)纖維瘤有共同的特點(diǎn)，不易區(qū)分。CT片上它們多表現(xiàn)為圓形或卵圓形腫塊，清、邊緣光滑、密度稍低于肌肉。當(dāng)CT顯示其密度接近囊樣時(shí)，可配合超聲協(xié)助診斷。如神經(jīng)鞘瘤及神經(jīng)纖維瘤內(nèi)部出現(xiàn)囊性變時(shí)，可考慮有惡性的可能，尤其在神經(jīng)纖維瘤病的患者。5．副神經(jīng)節(jié)瘤 亦稱腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤，腹膜后是該病最常見部位。副神經(jīng)節(jié)瘤亦分有功能型和無功能型。CT表現(xiàn)為主動(dòng)脈旁界限清楚的腫塊，血供豐富，內(nèi)部可見壞死、鈣化。增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化，可清晰顯示病變。6．惡性纖維組織細(xì)胞瘤 本腫瘤血供豐富，偶可有鈣化，為軟組織密度腫塊。腹膜后惡性纖維組織細(xì)胞瘤多具有侵襲性，術(shù)后易復(fù)發(fā)。7．腹膜后囊腫 腹膜后囊腫可為單純性、淋巴源性、血管源性，CT表現(xiàn)為邊緣光滑，壁薄，圓形或橢圓形。囊內(nèi)多呈水樣密度，但有時(shí)囊內(nèi)因化學(xué)成分不同可出現(xiàn)高密度，易與實(shí)性腫瘤相混淆。8．腹膜后纖維化 本書討論無腹膜后病變的腹膜后纖維化，即特發(fā)性腹膜后纖維化，病因不明，亦可能與藥物有關(guān)。CT可顯示病變多在腹膜后中央，呈斑塊狀，厚度2～125px，從腎血管平面至盆腔，包繞腹膜后血管和輸尿管，導(dǎo)致管腔狹窄，但不侵入管腔。由于其密度與肌肉接近，易與周圍脂肪區(qū)分。病變增強(qiáng)明顯，有時(shí)不易與腹膜后腫大淋巴結(jié)鑒別。9．腹膜后淋巴瘤 對腹膜后淋巴瘤而言，CT既可容易地顯示腹膜后淋巴結(jié)，也可評價(jià)腹部器官和其它部位的淋巴結(jié)。在淋巴瘤分期上具有重要意義。腹膜后正常淋巴結(jié)通常在CT上表現(xiàn)為3～10mm軟組織影，周圍有脂肪，若腹部孤立淋巴結(jié)大于20mm則肯定為異常，介于10～15mm者為可疑。腹膜后多個(gè)淋巴結(jié)聚集，即使未超過正常大小范圍，亦應(yīng)懷疑為異常。當(dāng)然，正常大小的淋巴結(jié)亦不能排除腹膜后淋巴瘤。腹膜后淋巴瘤多為非霍奇金淋巴瘤，早期侵犯腹膜后器官者較霍奇金淋巴瘤多見，且首先累及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，如腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)未被侵及，則肝、脾、腸系膜淋巴結(jié)和骨髓受侵犯的可能性低，反之亦然。另外，彌漫性與結(jié)節(jié)性非霍奇金淋巴瘤CT表現(xiàn)亦不同，前者僅25%累及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，后者則70%累及上述淋巴結(jié)。腹膜后淋巴瘤除表現(xiàn)為淋巴結(jié)增大、融合外，尚可出現(xiàn)壞死、液化。CT尚可用于淋巴瘤放、化療后的監(jiān)測，但難以顯示淋巴瘤的內(nèi)在結(jié)構(gòu)。摘自北京大學(xué)國際醫(yī)院普通外科部羅成華主任主編《腹膜后腫瘤》書

第四節(jié) 腹膜后腫瘤的生物學(xué)特性對任何腫瘤的合理的治療應(yīng)該首先經(jīng)過若干病例治療后分析探索提出此類腫瘤的“生物學(xué)特征”。我院在1980年代末就認(rèn)識到腹膜后腫瘤的“生物學(xué)特征”有四大特點(diǎn)，不論是哪一類原發(fā)性腹膜后腫瘤，一般都具有下列四個(gè)相同的生物學(xué)特征。(1)其最重要的特征為腫瘤呈膨脹性生長，一般不具有浸潤性：原發(fā)性腹膜后腫瘤，不論是良性還是惡性，均為膨脹性生長，一般不浸潤周圍組織或器官，與癌的生長截然不同。這一特征使得腫瘤生長過程中僅僅將與其相鄰的組織或器官推移或擠壓。在腫瘤早期，很少出現(xiàn)癥狀，往往等腫瘤長到相當(dāng)大時(shí)才出現(xiàn)癥狀。由于不浸潤周圍組織或器官，即使是很大的腫瘤，也有可能被完整地切除。外科醫(yī)生了解這一特征，就能正確地處理腹膜后腫瘤。(2)腫瘤一般均有完整的包膜：絕大多數(shù)腹膜后腫瘤不論是良性還是惡性，均有完整的包膜。這一特征從術(shù)前的影像學(xué)檢查中亦可清楚地反映出來，也為外科醫(yī)生完整切除腫瘤提供了較好的條件。關(guān)鍵是在術(shù)中要準(zhǔn)確地找到包膜，并沿包膜銳性分離腫瘤，既可達(dá)到完整切除腫瘤，又可最大限度地減少出血并加速手術(shù)進(jìn)行。(3)不易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移：惡性的腹膜后腫瘤，即使長到很大，有較長的病程，一般很少出現(xiàn)早期的遠(yuǎn)隔血源轉(zhuǎn)移及周圍的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而以局部生長為主。多數(shù)的腹膜后腫瘤并不是死于遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，而是由于局部惡性生長。這一點(diǎn)也為外科手術(shù)做較徹底的腫瘤切除而不必進(jìn)行相應(yīng)的淋巴結(jié)清掃，或聯(lián)合切除有關(guān)臟器或組織提供了依據(jù)。(4)易于出現(xiàn)局部的復(fù)發(fā)：根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)和我院的經(jīng)驗(yàn)，腹膜后腫瘤在手術(shù)切除后約有60%可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)。主要為局部復(fù)發(fā)，包括原位復(fù)發(fā)和局部種植復(fù)發(fā)。對復(fù)發(fā)腫瘤不應(yīng)輕易放棄手術(shù)處理的可能。外科醫(yī)生掌握了上述四條腹膜后腫瘤的生物學(xué)特征后，就不應(yīng)輕易放棄對較大的腹膜后腫瘤采取切除的機(jī)會(huì)，并能較合理地完整地切除腫瘤，即使對復(fù)發(fā)病例也應(yīng)做再次、多次的清除腫瘤的能力。摘自北京大學(xué)國際醫(yī)院普通外科部羅成華《腹膜后腫瘤》書本文系羅成華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

三、免疫因子如上所述免疫缺陷及使用免疫抑制劑與腹膜后軟組織肉瘤的發(fā)生，尤其是平滑肌肉瘤的發(fā)生有關(guān)。另外，獲得性局部免疫缺陷或局部免疫監(jiān)視功能喪失，如淋巴腫、先天或感染性局部異常，可能與少見的血管肉瘤有關(guān)。三、遺傳因素與腹膜后腫瘤相關(guān)的遺傳因素較多，諸如神經(jīng)纖維瘤病Ⅰ及神經(jīng)纖維瘤?、蚴沁@方面的典型例子。這兩種腫瘤過去被認(rèn)為是神經(jīng)纖維瘤病的周圍型及中央型。神經(jīng)纖維瘤病Ⅰ的基因定位于17號染色體的環(huán)中央?yún)^(qū)，神經(jīng)纖維瘤?、虻幕蛟诘?2號染色體。我院曾診治數(shù)例腹膜后合并皮下神經(jīng)纖維瘤病患者，均有家族群發(fā)現(xiàn)象。家族性結(jié)腸息肉病及Gardner綜合征是腺瘤性結(jié)腸息肉?。ˋPC）基因突變所致，常伴腸系膜纖維瘤病。腹膜后肉瘤可為腫瘤家族綜合征中的一種腫瘤。摘自北京大學(xué)國際醫(yī)院普通外科部羅成華《腹膜后腫瘤》書

第三節(jié) 腹膜后腫瘤的病因腹膜后腫瘤的病因尚不清楚。已知原因包括：理化因子、暴露于電離放射、遺傳及獲得性免疫缺陷。因自接觸危害因子至發(fā)病的潛伏期長，以及該期間多個(gè)環(huán)境及遺傳因子的參與，難以判斷該類腫瘤確切病因。由良性腫瘤惡變?yōu)楦鼓ず笕饬稣吆币?，我院曾遇到良性畸胎瘤惡變?yōu)閻盒曰チ稣?，惡性周圍神?jīng)鞘瘤多是由良性神經(jīng)纖維瘤轉(zhuǎn)變而來。一、環(huán)境因素創(chuàng)傷或既往損傷在腹膜后腫瘤發(fā)展中的做用是潛在的。關(guān)于兩者相關(guān)關(guān)系的報(bào)道是零星的。腹膜后盆腔不暴露于受傷部位，所以在這部位腫瘤中與創(chuàng)傷關(guān)聯(lián)者難以建立因果關(guān)系。環(huán)境致癌物與腹膜后肉瘤可能有關(guān)，但做用機(jī)理無人深究。石棉是最重要的環(huán)境致癌劑。石棉吸入肺后可能引起間皮瘤。苯氧乙酸除草劑、氯酚及它們的污染物2,3,7,8-四氯二苯仿二氧（雜）芭可能與腹膜后肉瘤發(fā)病有關(guān)。乙烯基氯與肝血管肉瘤的關(guān)系已很明確，或許與腹膜后腫瘤發(fā)病有關(guān)尚待研究。放射線接觸與肉瘤有關(guān)。由于腹部放療人群很少，放療所致腹膜后肉瘤極為罕見，與放療的治療意義相比，此副做用可以忽略。國外報(bào)道放療引起肉瘤者占0.03%到0.8%。放療后肉瘤有其診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括在照射野長出肉瘤，組織學(xué)診斷證實(shí)，放療到出現(xiàn)腫瘤至少3年間期，放療前腫瘤所在位置正常。最常見的放療后肉瘤是惡纖組，幾乎占70%，還有纖維肉瘤、惡性周圍神經(jīng)鞘病、軟組織肉瘤及血管肉瘤。不幸的是多數(shù)放療后肉瘤惡性程度高，發(fā)現(xiàn)晚，預(yù)后不佳，有報(bào)道5年生存率＜5%。二、致癌病毒致癌病毒與腹膜后腫瘤的關(guān)系亦報(bào)道極少，盡管有證據(jù)顯示皰疹病毒（HHV）為卡波西肉瘤（Kaposi’s Sarcoman）的病因。大量文獻(xiàn)支持EB病毒在免疫缺陷綜合征或器官移植者應(yīng)用免疫抑制劑的病人中成為平滑肌腫瘤的病因。 摘自北京大學(xué)國際醫(yī)院普通外科部羅成華《腹膜后腫瘤》書