專家簡(jiǎn)介：黃智勇，深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院血管外科主任，副主任醫(yī)師。在周圍血管疾病診治方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)，可行胸腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)隔絕術(shù)、人工血管置換術(shù)；動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈閉塞病（內(nèi)臟動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈狹窄、腎動(dòng)脈狹窄）的開放手術(shù)及微創(chuàng)介入治療，動(dòng)脈置管溶栓、取栓治療，靜脈血栓性疾病的外科手術(shù)微創(chuàng)治療，下腔靜脈濾器的植入取出，血管瘤及血管畸形的微創(chuàng)治療，透析病人自體動(dòng)靜脈瘺的建立及使用維護(hù)?！好t(yī)訪談』系列節(jié)目，聚國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界的優(yōu)秀醫(yī)師，探討常見疾病與健康問題的成因和診治，分享前沿醫(yī)療成果，助力大眾的健康生活。且看名醫(yī)風(fēng)采，盡在仁心精術(shù)。在本期『名醫(yī)訪談』中，邀請(qǐng)到深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院（深圳大學(xué)第三附屬醫(yī)院）血管外科主任黃智勇，來(lái)和大家一起聊一聊腹主動(dòng)瘤這一話題。1、腹主動(dòng)脈瘤是如何形成的？腹主動(dòng)脈瘤不是我們常說(shuō)的腫瘤，而是一種動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病。動(dòng)脈局部呈“瘤”樣膨脹，稱之為動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈粥樣硬化被認(rèn)為是最常見的病因。其它少見的病因，包括感染、外傷以及梅毒感染，還有血管先天發(fā)育不良以及結(jié)締組織病等，都可以導(dǎo)致腹主動(dòng)脈瘤的形成。2、腹主動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？動(dòng)脈瘤的定義是指動(dòng)脈血管擴(kuò)張超過(guò)正常血管直徑的50%，不能再回縮。通常情況下，腹主動(dòng)脈局部直徑>3cm可以診斷腹主動(dòng)脈瘤。3、腹主動(dòng)脈瘤的篩查腹主動(dòng)脈瘤的篩查主要依靠臨床癥狀和影像學(xué)檢查。患者可能有下肢缺血癥狀，腹部臍周或中上腹可以摸到搏動(dòng)的腫塊，有些還可以聽到腹部血管雜音及震顫等，即可懷疑腹主動(dòng)脈瘤。腹部X線片、B超、CTA或MRA看到腹主動(dòng)脈瘤即可診斷。4、腹主動(dòng)脈瘤怎么治療？腹主動(dòng)脈瘤的治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療和介入治療。藥物治療主要針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行，包括控制血壓、血糖、血脂、心率等，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格戒煙。以前手術(shù)治療是應(yīng)用最多的，但隨著介入技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的腹主動(dòng)脈瘤傾向于腔內(nèi)治療。5、傳統(tǒng)腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)是指開放性的手術(shù)治療，即通過(guò)開腹手術(shù)進(jìn)行動(dòng)脈瘤切除+人工血管置換。針對(duì)腹主動(dòng)脈瘤的瘤樣擴(kuò)張段進(jìn)行手術(shù)切除，并用人工血管替換被切除的血管。對(duì)于瘤體較大、增長(zhǎng)迅速或已發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂的患者，應(yīng)選擇開放手術(shù)。這種方法遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，但出血多、創(chuàng)傷大。6、腹主動(dòng)脈瘤介入支架治療是什么？介入支架治療是治療腹主動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)手術(shù)方式。通過(guò)介入的手段，將人工支架送到病變的腹主動(dòng)脈，讓血液從支架內(nèi)流過(guò)，由支架承擔(dān)血流的壓力，減少血液對(duì)管壁的壓力，從而避免動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)。7、腹主動(dòng)脈瘤介入治療效果如何？與開腹手術(shù)相比，支架治療避免了全麻、開腹，是手術(shù)創(chuàng)傷大大減小。手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，治療的成功率一般在95%以上。8、腹主動(dòng)脈瘤的術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后恢復(fù)期內(nèi)患者要多休息，避免劇烈活動(dòng)。長(zhǎng)期需要嚴(yán)格控制高血壓、高血脂，定期復(fù)查主動(dòng)脈CTA。9、腹主動(dòng)脈瘤支架術(shù)后復(fù)查患者手術(shù)后通常在1個(gè)月、6個(gè)月的時(shí)候復(fù)查CTA，如果沒有問題的話之后每年復(fù)查一次即可。此外除了CT檢查，還應(yīng)定期復(fù)查血壓、血脂、血糖等。10、腹主動(dòng)脈瘤患者為什么要戒煙？腹主動(dòng)脈瘤的病因中一個(gè)重要的因素就是吸煙。據(jù)研究者觀察，吸煙者發(fā)生腹主動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于不吸煙人群。吸煙會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈血管彈性變差，更容易發(fā)生動(dòng)脈瘤。此外術(shù)后也需要戒煙。比如開刀的手術(shù)，抽煙可能引發(fā)肺部感染，如果咳嗽劇烈還會(huì)導(dǎo)致傷口的裂開、傷口的感染，所以腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)后需要戒煙。

圖文解碼腹主動(dòng)脈瘤的“弟弟”——髂動(dòng)脈瘤武漢協(xié)和醫(yī)院主院區(qū)血管外科：陳云飛蛤、喻成、Lyu（呂平）華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血管外科呂平髂動(dòng)脈瘤de類型、原因、癥狀、診斷和治療髂動(dòng)脈瘤(IAA)的定義是在一條髂動(dòng)脈壁上的變?nèi)鹾团虺龅牟糠?。一般?lái)說(shuō)，男性的髂動(dòng)脈直徑不超過(guò)1.7厘米，女性不超過(guò)1.5厘米——如果超過(guò)這個(gè)尺寸，這條動(dòng)脈就是動(dòng)脈瘤。如果有一個(gè)大的髂動(dòng)脈瘤破裂，由此引起的內(nèi)出血可能導(dǎo)致死亡。然而，值得注意的是，髂動(dòng)脈動(dòng)脈瘤較少見。髂動(dòng)脈解剖學(xué)主動(dòng)脈到達(dá)第四腰椎時(shí)，分為左、右髂總動(dòng)脈。左髂總動(dòng)脈約5厘米長(zhǎng)，向下延伸至骨盆邊緣。在骨盆入口，髂總動(dòng)脈分為髂內(nèi)動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈。髂內(nèi)動(dòng)脈的作用是為盆腔器官供血，髂外動(dòng)脈為腿部供血。髂動(dòng)脈瘤的類型孤立性髂動(dòng)脈瘤(IIA)按解剖結(jié)構(gòu)分為五種類型：A型：髂總動(dòng)脈(CIA)動(dòng)脈瘤近端延伸至主動(dòng)脈分叉內(nèi)1.5厘米，或向遠(yuǎn)端延伸，超過(guò)IIA。B型：CIA動(dòng)脈瘤非瘤動(dòng)脈短于1.5 cm，但無(wú)遠(yuǎn)端錨定區(qū)。C型:當(dāng)近端瘤頸和遠(yuǎn)端錨定區(qū)都足夠時(shí)。D型：?jiǎn)伟l(fā)IIA，不涉及髂內(nèi)動(dòng)脈開口處。E型：當(dāng)髂總動(dòng)脈瘤延伸至髂內(nèi)動(dòng)脈時(shí)。大約70%的髂動(dòng)脈瘤發(fā)生在髂總動(dòng)脈：20%發(fā)生在髂內(nèi)動(dòng)脈：而剩下的10%發(fā)生在髂外動(dòng)脈。大約三分之二的IAA患者有超過(guò)一段的髂動(dòng)脈樹受累及。髂動(dòng)脈瘤的病因髂動(dòng)脈瘤的病因包括動(dòng)脈粥樣硬化、夾層、結(jié)締組織疾病、肌纖維發(fā)育不良和囊性中央壞死。動(dòng)脈粥樣硬化當(dāng)從心臟輸送血液到身體其他部位的動(dòng)脈由于斑塊堆積而變厚或變硬時(shí)，這就是動(dòng)脈粥樣硬化。斑塊由脂肪、膽固醇、鈣和其他物質(zhì)組成。流向身體其他部位的血液減少還會(huì)導(dǎo)致其他一些嚴(yán)重問題，包括心臟病、中風(fēng)或死亡。動(dòng)脈夾層當(dāng)動(dòng)脈壁內(nèi)出現(xiàn)異常撕裂時(shí)，稱為動(dòng)脈夾層。當(dāng)撕裂擴(kuò)大時(shí)，會(huì)形成一個(gè)囊，稱為“假腔”。聚集于這個(gè)袋狀假腔內(nèi)的血液有可能形成血凝塊或阻塞血液流動(dòng)。這會(huì)導(dǎo)致中風(fēng)。如果頸部有外傷，頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈也有損傷的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)締組織疾病當(dāng)影響器官，血管，皮膚和骨骼強(qiáng)度的主要蛋白質(zhì)受到影響時(shí)，就會(huì)發(fā)生結(jié)締組織疾病。動(dòng)脈衰弱有可能引起血管問題，例如動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層和破裂。纖維肌性發(fā)育不良中等大小動(dòng)脈的狹窄和擴(kuò)大可能與纖維肌性發(fā)育不良有關(guān)。當(dāng)動(dòng)脈變窄時(shí)，器官的功能可能會(huì)由于血流減少而受到影響。并發(fā)癥包括高血壓和動(dòng)脈夾層。囊性中央壞死當(dāng)大動(dòng)脈結(jié)締組織受損時(shí)，稱為囊性中央壞死。大血管的肌肉、膠原蛋白和彈性蛋白提供結(jié)構(gòu)和支撐；當(dāng)它被破壞時(shí)，血管就會(huì)破裂。髂動(dòng)脈瘤的癥狀一半的髂動(dòng)脈瘤無(wú)癥狀。髂內(nèi)動(dòng)脈瘤可引起骨盆疼痛、尿道梗阻伴同側(cè)腎盂積水、直腸不適、髂動(dòng)腸腸瘺便血和動(dòng)脈瘤破裂等癥狀。髂動(dòng)脈瘤的其他癥狀包括腹部肌肉的鈍痛和搏動(dòng)性疼痛，以及腰部和腹股溝的疼痛。如果有夾層動(dòng)脈瘤，可能會(huì)有突然而尖銳的疼痛，類似于“撕裂”的感覺。請(qǐng)注意，刺痛或麻木的感覺，并伴有疼痛，可能是血流不暢的癥狀。動(dòng)脈夾層會(huì)造成血液泄漏，并通過(guò)阻止足夠的血液流動(dòng)而導(dǎo)致這種情況發(fā)生。其他報(bào)告的癥狀包括神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，泌尿科癥狀和胃腸道癥狀。請(qǐng)注意，盡管IAA很少見，但如果未能及時(shí)診斷，一旦破裂會(huì)導(dǎo)致死亡。髂動(dòng)脈瘤的診斷目前還沒有一種普遍接受的方法來(lái)檢測(cè)髂動(dòng)脈瘤。目前用于診斷髂動(dòng)脈瘤的檢查包括體格檢查、X光、超聲波、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)（含CTA）、磁共振成像(MRI)（含MRA）和血管造影術(shù)。由于骨盆內(nèi)動(dòng)脈的位置，體格檢查不太可能發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，除非動(dòng)脈瘤直徑大于4厘米。因此，體格檢查并不理想，因?yàn)榇蠖鄶?shù)動(dòng)脈瘤小于4厘米。診斷髂動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的一個(gè)更好的工具是超聲。超聲檢查不僅有效而且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、方便，被廣泛使用，使它成為診斷髂動(dòng)脈瘤的常用方法。由于CT圖像能清楚地顯示動(dòng)脈瘤的大小和位置，因此目前認(rèn)為CT是最好的方法。髂動(dòng)脈瘤的治療有幾種治療髂動(dòng)脈瘤的方法。起初，可能需要在常規(guī)篩查中對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。這將有助于檢查動(dòng)脈瘤的大小和任何生長(zhǎng)情況。掌握這些信息對(duì)于選擇正確的治療方法非常重要。與許多影響血管系統(tǒng)或動(dòng)脈的疾病一樣，健康的生活方式和習(xí)慣是有益的。通過(guò)停止使用煙草產(chǎn)品，選擇一種降低膽固醇的營(yíng)養(yǎng)飲食方式，可能會(huì)限制或阻止動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)。降低膽固醇或血壓的藥物也用于治療髂動(dòng)脈瘤。也有一些手術(shù)選擇，如微創(chuàng)血管腔內(nèi)技術(shù)，支架移植物，或開放手術(shù)可以用來(lái)修復(fù)動(dòng)脈瘤，具體的方法和技術(shù)細(xì)節(jié)血管外科專業(yè)團(tuán)隊(duì)會(huì)根據(jù)患者的具體情況選擇采用。盡管罹患髂動(dòng)脈瘤的幾率很低，但如果受到影響，其癥狀和并發(fā)癥會(huì)變得相當(dāng)嚴(yán)重。如果不及時(shí)治療，髂動(dòng)脈瘤一旦破裂會(huì)導(dǎo)致死亡。如果有腹股溝疼痛、背部疼痛或腹痛的癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。超聲波和CT檢查都是獲得動(dòng)脈清晰圖像的理想方法，而且都比體格檢查要好得多。如果被診斷出患有髂動(dòng)脈瘤或可能導(dǎo)致髂動(dòng)脈瘤的疾病，可以考慮改變生活方式，降低膽固醇和控制高血壓，改善整體心血管健康。

腹主動(dòng)脈瘤那些不被常人所知的秘密華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血管外科呂平武漢協(xié)和醫(yī)院主院區(qū)血管外科：陳云飛蛤、喻成、Lyu（呂平）腹主動(dòng)脈瘤（AAA）是發(fā)生在穿過(guò)腹部的主動(dòng)脈部分的動(dòng)脈瘤。它們可能發(fā)生在任何年齡，但最常見于50至80歲之間的男性。許多罹患AAA的人沒有癥狀，但有些人的腹部有搏動(dòng)感和/或背部疼痛。如果動(dòng)脈瘤破裂，可能會(huì)引起嚴(yán)重的疼痛；惡心; 嘔吐 心律快；皮膚濕冷和/或休克。大約20％的AAA最終破裂，并且通常是致命的。該病具有多種遺傳和環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素，有時(shí)會(huì)作為遺傳綜合癥的一部分出現(xiàn)。當(dāng)超過(guò)一個(gè)家庭成員受到影響時(shí)，可能被認(rèn)為是“家族性腹主動(dòng)脈瘤”。治療取決于動(dòng)脈瘤的大小，可能包括降壓藥物或動(dòng)脈瘤的修復(fù)手術(shù)，目前一般多采用微創(chuàng)的腔內(nèi)主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)。下面列出患有這種疾病的人可能出現(xiàn)的癥狀。80％-99％的人有這些癥狀：言語(yǔ)障礙 額顳葉腦萎縮 額顳葉癡呆 語(yǔ)法特定性言語(yǔ)障礙記憶障礙（健忘） 口語(yǔ)識(shí)別能力不足 顳葉皮質(zhì)萎縮 頸部皮膚皺褶變厚30％-79％的人有這些癥狀：大腦FDG正電子發(fā)射斷層掃描異常 腦白質(zhì)異常 詞盲焦慮（過(guò)度，持續(xù)的擔(dān)憂和恐懼）失用癥 抑郁癥 腦電圖 持續(xù)慢波活動(dòng)5％-29％的人有這些癥狀：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元形態(tài)異常星形細(xì)胞增多 書寫障礙 運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ) 緘默癥帕金森癥 持續(xù)癥（言語(yǔ)反復(fù)不止、持續(xù)重復(fù)的行為） 人格改變 躁動(dòng)不安 老年斑可能有的其他情況：常染色體顯性遺傳常染色體隱性遺傳多基因遺傳病遺傳腹主動(dòng)脈瘤(AAA)被認(rèn)為是一種多因素疾病，這意味著一個(gè)或多個(gè)基因可能與環(huán)境因素相互作用而導(dǎo)致這種疾病。在某些情況下，它可能是遺傳綜合癥的一部分。有AAA家族病史會(huì)增加罹患此病的風(fēng)險(xiǎn)。自從第一次報(bào)告了三兄弟的AAA破裂，以及其他有多名親戚受影響的家庭以來(lái)，人們就懷疑有遺傳易感性。在某些情況下，它可能被稱為“家族性腹主動(dòng)脈瘤”。瑞典的一項(xiàng)調(diào)查顯示，AAA患者的一級(jí)親屬罹患AAA動(dòng)脈瘤的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是沒有AAA家族史的人的兩倍。在另一項(xiàng)研究中，有家族病史的人罹患動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)是沒有家族病史的人的4.3倍。60歲以上的兄弟患病風(fēng)險(xiǎn)最高，為18%。而特定的DNA的變化(多態(tài)性)是已知的或懷疑可增加AAA風(fēng)險(xiǎn)，沒有一個(gè)基因是導(dǎo)致孤立的AAA。它可以與一些遺傳疾病出現(xiàn)，是由單個(gè)基因突變引起的，如馬凡綜合癥和艾-唐綜合征血管型。然而，這些病變多見于胸腹主動(dòng)脈。由于AAA基因的遺傳非常復(fù)雜，因此無(wú)法預(yù)測(cè)某一個(gè)人是否會(huì)發(fā)展成AAA。

胸腹主動(dòng)脈瘤是一類死亡率極高的疾病，其治療一直是血管外科醫(yī)生的挑戰(zhàn)。過(guò)去治療方法比較少，首選開放手術(shù)（開刀），由于胸腹主動(dòng)脈瘤的累及范圍比較廣，胸腔、腹腔以及胸腹聯(lián)合部位的腹腔干、腸系膜動(dòng)脈、腎動(dòng)脈均有累及，使得重建這些血管都比較復(fù)雜。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科劉光近年來(lái)，國(guó)內(nèi)血管外科腔內(nèi)的發(fā)展非?？欤踔量梢杂萌粌?nèi)的方法，重建主動(dòng)脈，重建腸系膜動(dòng)脈、腹腔干、腎動(dòng)脈。過(guò)去認(rèn)為這是一個(gè)是挑戰(zhàn)及禁區(qū)的手術(shù)，現(xiàn)在用微創(chuàng)也能完成。1、傳統(tǒng)開放手術(shù)采用深低溫停循環(huán)、腦脊液引流、誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)，術(shù)中單肺通氣，術(shù)中阻斷主動(dòng)脈等，使得傳統(tǒng)開放手術(shù)有著極高的死亡率和致殘率。其并發(fā)癥包括：死亡、心肺功能衰竭、腎功能衰竭、中風(fēng)以及脊髓缺血導(dǎo)致截癱等。2、雜交技術(shù)Quinones-Baldrich等在1999年首次通過(guò)雜交技術(shù)治療胸腹主動(dòng)脈瘤。由于雜交技術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)開放手術(shù)術(shù)中不需要阻斷主動(dòng)脈，維持了術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定以及減小了缺血再灌注損傷。雜交技術(shù)仍然存在開腹，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多的問題。3、開窗和分支支架技術(shù)開窗和分支支架自從1996年首次被應(yīng)用后，無(wú)論在醫(yī)療技術(shù)上和醫(yī)療器械上都得到了長(zhǎng)足的發(fā)展。開窗和分支覆膜支架能夠提供近端更長(zhǎng)的錨定區(qū)以及能夠保留受累的內(nèi)臟動(dòng)脈，給更多的復(fù)雜主動(dòng)脈病變的患者提供了另一種選擇，是目前應(yīng)用做多的一種方式，具有創(chuàng)傷小，療效好等優(yōu)點(diǎn)。國(guó)外有專門定制的開窗和分支覆膜支架，價(jià)格昂貴，需要等待至少6周的時(shí)間，國(guó)內(nèi)可能需要3個(gè)月（海關(guān)），由于也是基于CT測(cè)量的定制，也存在術(shù)中對(duì)位不良的發(fā)生。筆者在美國(guó)交流學(xué)習(xí)期間，看到一些術(shù)中對(duì)位不良的病例發(fā)生。在等待期間也有動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此國(guó)內(nèi)多數(shù)是術(shù)中改制的支架，當(dāng)然美國(guó)也有很多是改制的支架，即基于原支架根據(jù)CT或3D模型進(jìn)行改制。支架的改制需要征得患者及醫(yī)院倫理部門的同意。Crawford分型：Ⅰ型胸腹主動(dòng)脈瘤指動(dòng)脈瘤從左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端擴(kuò)展至腎動(dòng)脈以上；Ⅱ型指從左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端擴(kuò)展至腎動(dòng)脈以下；Ⅲ型指從第6肋間隙至腎動(dòng)脈平面以下；Ⅳ型指從第12肋間隙至腎動(dòng)脈以下；V型指從第6肋間隙至腎動(dòng)脈以上。筆者所在單位已經(jīng)成功開展了20余例復(fù)雜的主動(dòng)脈開窗及側(cè)枝支架，通過(guò)3D打印輔助開展獲得了很好的療效。病例1.男性5，3歲，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瘤3個(gè)月，伴胸部不適術(shù)前CT通過(guò)3D模型輔助下支架改制術(shù)中造影術(shù)中支架釋放術(shù)后隨訪，主要臟器分支保持通暢參考文獻(xiàn)：BACKGROUND:Cost-effectiveness analysis of new interventions is increasingly required by policymakers. For intact complex aortic aneurysms (CAAs), fenestrated-branched endovascular aneurysm repair (F/B-EVAR) offers a minimally invasive alternative option for patients who are physically ineligible for open surgical repair (OSR). Thus, F/B-EVAR is increasingly used, but whether it represents a cost-effective treatment option remains unknown.METHODS:A scoping review of the literature was conducted from the PubMed, Ovid Embase, and Scopus databases. They were searched to identify relevant English-language articles published from inception to December 31, 2019. All costs in the identified literature were transformed to U.S. dollar values by the following exchange rate: 1 GBP= 1.3 USD; 1 EUR= 1.1 USD.RESULTS:At this literature search, no randomized clinical trials assessing cost-effectiveness of F/B-EVAR vs OSR for intact CAAs were found. Also, no health economic evaluation studies were found regarding use of F/B-EVAR in patients unfit for OSR. A Markov model analysis based on seven observational center- or registry-based studies published from 2006 to 2014 found that the incremental cost-effectiveness ratio for F/B-EVAR vs OSR was $96,954/quality-adjusted life-year. In the multicenter French Medical and Economical Evaluation of Fenestrated and Branched Stent-grafts to Treat Complex Aortic Aneurysms (WINDOW) registry (2010-2012), F/B-EVAR had a higher cost than OSR for a similar clinical outcome and was therefore economically dominated. At 2years, costs were higher with F/B-EVAR for juxtarenal/pararenal aneurysms and infradiaphragmatic thoracoabdominal aneurysms but similar for supradiaphragmatic thoracoabdominal aneurysms. The higher costs were related to a $24,278 cost difference of the initial admission (95% of the difference at 2years) due to stent graft costs. Both these studies, however, included a highly varying center experience with complex endovascular aortic repair, and their retrospective design is subject to selection bias for chosen treatment, which could affect the studied outcome. In contrast, in a more recent U.S. database analysis (879 thoracoabdominal aortic aneurysm repairs, 45% OSRs), the unadjusted total hospitalization cost of OSR was significantly higher compared with F/B-EVAR (median, $44,355 vs $36,612; P= .004). In-hospital mortality as well as major complications were two to three times higher after OSR, indicating that endovascular repair might be the economically dominant strategy.CONCLUSIONS:The literature regarding cost-effectiveness analysis of F/B-EVAR for intact CAAs is scarce and ambiguous. Based on the limited nonrandomized available evidence, stent grafts are the main driver for F/B-EVAR expenses, whereas cost-effectiveness in relation to OSR may vary by health care setting and selection of patients.D'Oria Mario,Wanhainen Anders,DeMartino Randall R et al. A scoping review of the rationale and evidence for cost-effectiveness analysis of fenestrated-branched endovascular repair for intact complex aortic aneurysms.[J] .J. Vasc. Surg., 2020,Tenorio Emanuel R,Oderich Gustavo S,Farber Mark A et al. Outcomes of endovascular repair of chronic postdissection compared with degenerative thoracoabdominal aortic aneurysms using fenestrated-branched stent grafts.[J] .J. Vasc. Surg., 2019, undefined: undefined.Katsargyris Athanasios,Uthayakumar Vasuki,Marques de Marino Pablo et al. Aneurysm Rupture and Mortality During the Waiting Time for a CustomisedFenestrated/Branched Stent Graft in Complex Endovascular Aortic Repair.[J] .Eur J Vasc Endovasc Surg, 2020, 60: 44-48.Oderich Gustavo S,Ribeiro Mauricio,Reis de Souza Leonardo et al. Endovascular repair of thoracoabdominal aortic aneurysms using fenestrated and branched endografts.[J] .J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2017, 153: S32-S41.e7.PURPOSE:The study purpose was to review the outcomes of patients treated for thoracoabdominal aortic aneurysms using endovascular repair with fenestrated andbranchedstent-grafts in a single center.METHODS:We reviewed the clinical data of the first 185 consecutive patients (134 male; mean age, 757years) treated for thoracoabdominal aortic aneurysms using fenestrated andbranchedstent-grafts. Graft design evolved from physician-modified endografts (2007-2013) to off-the-shelf or patient-specific manufactured devices in patients enrolled in a prospective physician-sponsored investigational device exemption protocol (NCT 1937949 and 2089607). Outcomes were reported for extent IV and extent I to III thoracoabdominal aortic aneurysms, including 30-day mortality, major adverse events, patient survival, primary target vessel patency, and reintervention.RESULTS:A total of 112 patients (60%) were treated for extent IV thoracoabdominal aortic aneurysms, and 73 patients (40%) were treated for extent I to III thoracoabdominal aortic aneurysms. Demographics and cardiovascular risk factors were similar in both groups. A total of 687 renal-mesenteric arteries (3.7 vessels/patient) were targeted by 540 fenestrations and 147 directional branches. Technical success was 94%. Thirty-day mortality was 4.3%, including a mortality of 1.8% for extent IV and 8.2% for extent I to III thoracoabdominal aortic aneurysms (P=.03). Mortality decreased in the second half of clinical experience from 7.5% to 1.2%, including a decrease of 3.3% to 0% for extent IV thoracoabdominal aortic aneurysms (P=.12) and 15.6% to 2.4% for extent I to III thoracoabdominal aortic aneurysms (P=.04). Early major adverse events occurred in 36 patients (32%) with extent IV thoracoabdominal aortic aneurysms and 26 patients (36%) with extent I to III thoracoabdominal aortic aneurysms, including spinal cord injury in 2 patients (1.8%) and 4 patients (3.2%), respectively. Mean follow-up was 2120months. At 5years, patient survival (56% and 59%, P=.37) and freedom from any reintervention (50% and 53%, P=.26) were similar in those with extent IV and extent I to III thoracoabdominal aortic aneurysms. Primary patency was 93% at 5years.CONCLUSIONS:Endovascular repair of thoracoabdominal aortic aneurysms can be performed with high technical success and low mortality and morbidity. However, the need for secondary reinterventions and continued graft surveillance represents major limitations compared with results of conventional open surgical repair. Long-term follow-up is needed before the widespread use of these techniques in younger or lower-risk patients.下期將會(huì)對(duì)支架側(cè)枝的設(shè)計(jì)及注意事項(xiàng)向各位患者或同道匯報(bào)。

一、什么是腹主動(dòng)脈瘤或髂動(dòng)脈瘤？云南省阜外心血管病醫(yī)院血管外科張雄 主動(dòng)脈是從心臟發(fā)出的供應(yīng)全身血液的主要通道,進(jìn)入腹腔后稱為腹主動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈瘤是指腹主動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張，主要分為真性動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤。腹主動(dòng)脈瘤的常見病因是動(dòng)脈粥樣硬化，還包括動(dòng)脈中層發(fā)育不良、梅毒、感染、創(chuàng)傷、結(jié)締組織病等；危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、高血脂、高齡、吸煙等。腹主動(dòng)脈瘤一旦破裂，會(huì)造成嚴(yán)重的后果，甚至危及生命，日常應(yīng)維持血壓的穩(wěn)定，以減少破裂的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)瘤體累及髂動(dòng)脈時(shí)，也成為髂動(dòng)脈瘤。如圖中所示，腹主動(dòng)脈明顯瘤樣擴(kuò)張。二、腹主動(dòng)脈瘤或者髂動(dòng)脈瘤的危害是什么腹主動(dòng)脈瘤或者髂動(dòng)脈瘤在人體內(nèi)就如同一顆不定時(shí)炸彈，是非常危險(xiǎn)的。一旦主動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，高速、高壓的動(dòng)脈血立即噴射入腹腔，在短短幾分鐘患者失血達(dá)到數(shù)千毫升，隨即出現(xiàn)休克、大出血而死亡。只要破裂口出現(xiàn)在腹腔內(nèi)，任何搶救和輸血都是徒勞的，所以，臨床醫(yī)生把這種兇險(xiǎn)的疾病戲稱為“不定時(shí)炸彈”，這意味著只要發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤或者髂動(dòng)脈瘤，就相當(dāng)于帶上一個(gè)不定時(shí)的炸彈，隨時(shí)隨地有破裂可能。三、腹主動(dòng)脈瘤或者髂動(dòng)脈瘤形成原因是什么腹主動(dòng)脈瘤或者髂動(dòng)脈瘤的致病原因比較復(fù)雜，目前認(rèn)為與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系最密切，男性與吸煙關(guān)系密切。四、腹主動(dòng)脈瘤或者髂動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)治療如何做？近年來(lái),腹主動(dòng)脈瘤或者髂動(dòng)脈瘤的外科治療隨著血管外科技術(shù)的發(fā)展而不斷提高,微創(chuàng)方式即為腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)支架置入術(shù)。五、腔內(nèi)技術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤/髂動(dòng)脈瘤 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的具體操作需要在DSA機(jī)下進(jìn)行，患者麻醉后取平臥位，選擇一側(cè)腹股溝韌帶作切口，解剖出股動(dòng)脈，穿刺股動(dòng)脈，插入大約直徑2mm左右的鞘管，經(jīng)鞘管送入直徑1mm左右的導(dǎo)絲，通過(guò)DSA的監(jiān)視屏測(cè)量動(dòng)脈瘤的幾何參數(shù)，選擇適當(dāng)口徑和長(zhǎng)度的移植物，沿導(dǎo)絲送入預(yù)存移植物的導(dǎo)入系統(tǒng)，當(dāng)移植物到達(dá)合適位置，就將移植物從導(dǎo)入系統(tǒng)中釋放出來(lái)，帶有記憶合金支架自動(dòng)張開，與正常的動(dòng)脈內(nèi)壁帖附，完全修復(fù)了瘤體。修復(fù)后的瘤腔血栓化，血液通過(guò)移植物內(nèi)流動(dòng)。這種微創(chuàng)手術(shù)恢復(fù)快，適應(yīng)很多不能耐受傳統(tǒng)開刀手術(shù)的病人，給每一位腹主動(dòng)脈瘤患者帶來(lái)了福音。該方式可適用于腹主動(dòng)脈瘤或者髂動(dòng)脈瘤的治療。如上圖所示，利用覆膜支架進(jìn)行腔內(nèi)隔絕，腹主動(dòng)脈瘤隔絕，動(dòng)脈瘤內(nèi)血流緩慢血栓化，達(dá)到避免瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)。微創(chuàng)治療病例介紹1：如上圖所示，患者右側(cè)髂動(dòng)脈形成巨大動(dòng)脈瘤，瘤體直徑約為8cm，且已經(jīng)發(fā)生破裂，隨時(shí)導(dǎo)致死亡。上述患者經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)后，破裂髂動(dòng)脈瘤被完全隔絕，患者術(shù)后第二日下地活動(dòng)，規(guī)律復(fù)查，隨訪過(guò)程中維持較好的生活質(zhì)量。微創(chuàng)治療病例介紹2：如圖所示，患者腹主動(dòng)脈瘤，右側(cè)髂動(dòng)脈瘤，隨時(shí)可能破裂。經(jīng)微創(chuàng)治療后動(dòng)脈瘤被隔絕，從而避免瘤體破裂的風(fēng)險(xiǎn)，患者經(jīng)該微創(chuàng)手術(shù)后，術(shù)后第二天即可下地活動(dòng)。術(shù)后住院約5天時(shí)間。六、腔內(nèi)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是什么？ 腔內(nèi)修復(fù)屬微創(chuàng)手術(shù),具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。大量的臨床報(bào)道和循證研究均證實(shí),腔內(nèi)修復(fù)圍手術(shù)期的安全性比開放手術(shù)高。近幾年的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),如英國(guó)的EVAR1試驗(yàn)和荷蘭多中心的DREAM試驗(yàn)也顯示,腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后30天死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低于開放手術(shù)，隨訪5年內(nèi)的生存率，腔內(nèi)修復(fù)的患者也優(yōu)于傳統(tǒng)開刀手術(shù)患者。如果您有上述方面疑問，可掃描下方二維碼與醫(yī)生進(jìn)行溝通。

腹主動(dòng)脈瘤是什么？近些年來(lái)，隨著生活水平的提高、人口老齡化的加劇、醫(yī)療健康觀念的加深以及檢查手段的普及和簡(jiǎn)化，“腹主動(dòng)脈瘤”這一醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)越來(lái)越被人們所熟知。 腹主動(dòng)脈瘤究竟是怎么回事兒？是象肝癌、肺癌那樣的腫瘤么？其實(shí)，腹主動(dòng)脈瘤雖然稱其為“瘤”，但并不是人們通常所說(shuō)的“腫瘤”，它只是各種原因引起腹主動(dòng)脈的擴(kuò)張而已，從結(jié)構(gòu)上講是一段擴(kuò)大的動(dòng)脈管壁，內(nèi)部流通著高壓的動(dòng)脈血。雖然從外表上看起來(lái)是一個(gè)大包塊，有些類似腫瘤，但把它比作一個(gè)吹脹的氣球更為貼切。 腹主動(dòng)脈瘤對(duì)患者造成什么威脅？腹主動(dòng)脈擴(kuò)張到極限后，就會(huì)發(fā)生急性破裂導(dǎo)致大出血休克致死，這是對(duì)患者造成的最大威脅。腹主動(dòng)脈瘤急性破裂后，多數(shù)病人沒有機(jī)會(huì)去醫(yī)院接受手術(shù)；即便幸運(yùn)地能夠支持到手術(shù)干預(yù)，術(shù)后存活率也不足50%。所以，一旦發(fā)現(xiàn)體內(nèi)出現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤這種“不定時(shí)炸彈”，絕大多數(shù)患者和家屬會(huì)陷入極大的恐慌。 腹主動(dòng)脈瘤能治好么？腹主動(dòng)脈瘤這種疾病主要是動(dòng)脈老化引起的，是一種慢性病，在發(fā)展到破裂之前需要很長(zhǎng)時(shí)間，完全有機(jī)會(huì)去主動(dòng)拆除這個(gè)“炸彈”，修復(fù)出現(xiàn)問題的血管，達(dá)到完全治愈。但成功拆彈有一個(gè)前提，那就是“早發(fā)現(xiàn)”。 如何才能早期發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤呢？破裂之前，腹主動(dòng)脈瘤多數(shù)不會(huì)引起不適，那么怎么去早點(diǎn)發(fā)現(xiàn)它呢？ 最簡(jiǎn)單的方法是自我查體。中國(guó)人體型相對(duì)偏瘦，如果有腹主動(dòng)脈瘤，那么絕大多數(shù)人在平臥屈膝時(shí)，可以在肚臍附近摸到一個(gè)跳動(dòng)的包塊。如果沒有摸到包塊而又放心不下的話，可以借助B超和CT等影像學(xué)方法進(jìn)行篩查。 60歲以上（尤其是男性并且有長(zhǎng)期吸煙、高血壓病史者）的腹主動(dòng)脈瘤高發(fā)人群，應(yīng)該做一次基本的腹主動(dòng)脈彩超來(lái)篩查有無(wú)腹主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張。如果腹主動(dòng)脈管徑是正常的，那么以后發(fā)生動(dòng)脈瘤的可能性就不大了；如果腹主動(dòng)脈已經(jīng)出現(xiàn)了明顯擴(kuò)張，就需要根據(jù)具體情況來(lái)判斷是否要進(jìn)行“拆彈”干預(yù)。 什么時(shí)候拆彈合適呢？腹主動(dòng)脈瘤直徑在5cm以下時(shí)，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生破裂的概率較低，尚可以進(jìn)行密切觀察；如果瘤體直徑超過(guò)5cm，短期內(nèi)破裂的風(fēng)險(xiǎn)就大大增加了，需要采取相對(duì)積極的治療手段；如果腹主動(dòng)脈瘤同時(shí)伴有臍周或腰部持續(xù)疼痛，預(yù)示著瘤體即將破裂，應(yīng)該爭(zhēng)分奪秒手術(shù)干預(yù)。 有哪些“拆彈”辦法呢？拆除腹主動(dòng)脈瘤這個(gè)“炸彈”通常有兩種辦法： 第一個(gè)辦法是傳統(tǒng)的開放手術(shù)，也就是打開肚子做手術(shù)、在動(dòng)脈瘤的遠(yuǎn)近端用血管鉗阻斷血流，然后縱行剖開動(dòng)脈瘤，將發(fā)自動(dòng)脈瘤后壁和側(cè)壁的小動(dòng)脈開口縫扎止血，用永久性的分叉型人工血管端-端縫合在瘤體遠(yuǎn)近端的正常動(dòng)脈上，用人工血管來(lái)替代病變的這段主動(dòng)脈。 第二種辦法是用支架去修復(fù)病變段的主動(dòng)脈，也就是所謂的“微創(chuàng)”或“介入”治療。這種辦法不需要打開患者腹腔，而是通過(guò)穿刺雙側(cè)大腿根部的股總動(dòng)脈，先將導(dǎo)絲通過(guò)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)送至近端主動(dòng)脈，然后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將收攏在輸送裝置內(nèi)的覆膜支架送到瘤體內(nèi)進(jìn)行釋放和組裝，相當(dāng)于在一段擴(kuò)張的管道內(nèi)部“架橋”來(lái)連通遠(yuǎn)近端正常動(dòng)脈。手術(shù)完成后，血流在支架內(nèi)通過(guò)，擴(kuò)張的動(dòng)脈壁不再承受血流壓力，也就沒有繼續(xù)擴(kuò)張乃至破裂的風(fēng)險(xiǎn)了。 哪種“拆彈”方法更好呢？“開放手術(shù)”歷史悠久，“腔內(nèi)手術(shù)”是近二十年出現(xiàn)的新技術(shù)，兩種方法都是治療腹主動(dòng)脈瘤的有效手段。二者各有優(yōu)勢(shì)，也各有不足，目前臨床應(yīng)用中不存在哪個(gè)能完全替代另外一個(gè)的說(shuō)法。 “開放手術(shù)”的缺點(diǎn)是需要在全身麻醉下打開腹腔進(jìn)行手術(shù)，血管置換過(guò)程中需要阻斷主動(dòng)脈，這樣做對(duì)病人的心、肺功能等要求比較高，術(shù)后恢復(fù)也慢一些。但一旦克服這些難題，開放手術(shù)的優(yōu)勢(shì)就顯現(xiàn)出來(lái)：1. 更容易克服動(dòng)脈走行迂曲、短瘤頸、髂動(dòng)脈狹窄等解剖上的挑戰(zhàn)；2. 人工血管柔順性好，可以跨越關(guān)節(jié)并能保持長(zhǎng)期通暢；3. 人工血管兩端是牢固地縫在動(dòng)脈上的，不會(huì)滑脫，遠(yuǎn)期效果更可靠；4. 手術(shù)過(guò)程中可靠地結(jié)扎瘤體后壁發(fā)出的腰動(dòng)脈和瘤體側(cè)壁發(fā)出的腸系膜下動(dòng)脈，不會(huì)出現(xiàn)由此引發(fā)的內(nèi)漏；5. 需要重建腸系膜下動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，開放手術(shù)更容易做到；6. 特殊病例譬如細(xì)菌或真菌感染引起的感染性腹主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤腸瘺等，目前只能通過(guò)開放手術(shù)才有可能根本治愈感染并拆除瘤體。 近年來(lái)流行的“腔內(nèi)支架修復(fù)手術(shù)”由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不阻斷血流等優(yōu)勢(shì)而廣受歡迎，治愈了很多不能耐受開放手術(shù)的病人，目前已經(jīng)成為醫(yī)患雙方的第一選擇。但大家也該對(duì)腔內(nèi)手術(shù)技術(shù)上的一些不完美之處有清醒的認(rèn)識(shí)，從而避免落入陷阱引發(fā)災(zāi)難性后果。 首先，腔內(nèi)支架的兩端是“支撐”而非縫合在瘤體遠(yuǎn)近端的動(dòng)脈壁上，這就要求必須有足夠長(zhǎng)的“錨定區(qū)”可以利用，而并非所有病人都有足夠的健康錨定區(qū)。 其次，即便是手術(shù)當(dāng)時(shí)“錨定區(qū)”是正常的，但隨著病人年齡增加和動(dòng)脈老化的進(jìn)一步加劇，這些錨定區(qū)有可能變得不那么健康了，支架也就錨定不牢了。并且，支架各組件之前是“套接”而并非“一體”的，有隨瘤體增大而滑脫的可能。 第三，支架是以多節(jié)金屬絲作為骨架，其柔順性尚不能媲美人工血管。瘤體近端如果過(guò)度扭曲，支架頭端就無(wú)法密切貼合瘤頸部主動(dòng)脈錨定區(qū)，造成頭端內(nèi)漏。而雙側(cè)髂動(dòng)脈如果過(guò)度扭曲或者冗長(zhǎng)，支架有可能無(wú)法順利通過(guò)，或者釋放后支架遠(yuǎn)端無(wú)法順應(yīng)髂動(dòng)脈的彎曲引起“蓋帽”現(xiàn)象，導(dǎo)致急性支架閉塞。 第四，支架要通過(guò)股動(dòng)脈和髂動(dòng)脈輸送到手術(shù)區(qū)域，如果入路嚴(yán)重狹窄，支架也無(wú)法通過(guò)。 第五，“腔內(nèi)手術(shù)”無(wú)法象“開放手術(shù)”那樣可靠地結(jié)扎或重建腰動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈等較小的分支血管，這是導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)漏的最常見原因。 第六，對(duì)于感染性腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈瘤合并腸瘺，“腔內(nèi)手術(shù)”的方式無(wú)法有效控制感染，強(qiáng)行實(shí)施的話必將導(dǎo)致災(zāi)難。 究竟應(yīng)該怎么辦才好呢？對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤患者，究竟應(yīng)該在什么時(shí)間、采用什么方法進(jìn)行治療，應(yīng)該由同時(shí)熟練掌握開放手術(shù)和腔內(nèi)治療的醫(yī)生根據(jù)病人具體情況制定個(gè)體化方案，才能獲得最可靠的遠(yuǎn)期效果，切忌一刀切的蠻干行為。