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司逸主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 腹主動脈瘤不是腹部內(nèi)長出的腫瘤，而是腹主動脈管壁由于損傷、破壞和變性的，導(dǎo)致動脈壁彈性喪失，在高壓血流的沖擊下動脈管徑就逐漸向縱向或橫向伸展、擴大、膨出，當(dāng)直徑大于正常直徑的50%時即形成腹主動脈瘤（圖1）。那些人易患腹主動脈瘤呢？腹主動脈瘤的致病原因比較復(fù)雜，目前認為與動脈粥樣硬化關(guān)系最為密切，同時也與先天因素、遺傳因素及代謝因素等相關(guān)。老年人的主動脈壁中彈力纖維降解、斷裂和鈣化明顯，脂肪攝入量過多，動脈壁粥樣硬化斑塊形成等都會促進腹主動脈瘤的發(fā)生與發(fā)展。很多常見疾病也是腹主動脈瘤的高危因素：比如，高血壓會促進動脈壁的硬化，更容易發(fā)生擴張；糖尿病會降低動脈壁組織的修復(fù)重建能力，難以抵抗各種致病因子的攻擊。另外，經(jīng)過調(diào)查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)很多人體承受張力的組織病變與腹主動脈瘤密切相關(guān)，如肺氣腫、慢性支氣管炎、腹部疝等。我們把腹主動脈瘤的高發(fā)誘因歸納為“八高一少”：高血脂、高血糖、高尿酸、高體重、高血壓、高（血液）粘度、高年齡、高（精神）壓力、運動減少。除此之外，吸煙的朋友又要注意了，大量研究表明吸煙也是誘發(fā)腹主動脈瘤的原因之一。其他少見還病因包括動脈中層囊性變性、梅毒、先天性發(fā)育不良、創(chuàng)傷、感染、結(jié)締組織病等等。主要臨床癥狀有哪些？1. 搏動性腫塊通?；颊卟o癥狀，只是在體檢時發(fā)現(xiàn)。一般是位于臍周或中上腹部有一搏動性腫塊。少數(shù)患者有腹脹，提示瘤體已壓迫鄰近臟器。2. 疼痛50歲以下的患者常在有癥狀時來就診，多表現(xiàn)為疼痛，通常發(fā)生在下腹部和下背部，呈持續(xù)性，每次發(fā)作可達數(shù)小時或數(shù)天之久。與背部骨骼肌疼痛不同，它不受運動影響。部分敏感的。病人可在平臥時感覺到腹部的異常搏動。不斷加劇的疼痛是動脈瘤膨大并即將破裂的先兆，這種疼痛常具有突發(fā)的、持久的、劇烈的特征，位于背部或下腹部，有時可向腹股溝、臀部或腿部放射。急性破裂常伴有突發(fā)背痛并腹部疼痛及觸痛，大多數(shù)病人可觸及腹部搏動性腫塊，并多有低血壓。然而，僅1/3的病例具有上述典型的動脈瘤破裂癥狀而被確診，常有30%因酷似其他急腹癥，如腎絞痛、闌尾炎或胃腸出血而被誤診。3. 破裂急性破裂的患者表現(xiàn)為突發(fā)腰背部劇烈疼痛，伴有休克表現(xiàn)，甚至在入院前即死亡。若破入后腹膜，出血局限形成血腫，。腹。痛及失血休克可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，但血腫往往有再次破裂入腹膜腔致死可能。瘤體還可破入下腔靜脈，產(chǎn)生主動脈靜脈瘺，可出現(xiàn)心力衰竭。瘤體偶爾可破入十二指腸引起胃腸道大出血如黑便或嘔血等。4. 其他嚴重并發(fā)癥瘤內(nèi)偶可形成急性血栓，血栓脫落可造成下肢動脈栓塞。十二指腸受壓可發(fā)生腸梗阻，下腔靜脈受壓阻塞可引起周圍水腫。腹主動脈瘤的破裂概率如何？沒有接受手術(shù)治療的腹主動脈瘤，5年的瘤體破裂概率大致如下：瘤體直徑<4公分：15%瘤體直徑<5公分：20%瘤體直徑<6公分：30%瘤體直徑>7公分：90%如何診斷腹主動脈瘤呢？1.腹部X線片若有典型的卵殼形鈣化陰影，診斷多可確立。2.彩色多普勒超聲對腹主動脈瘤的診斷很有價值，探查動脈瘤的準(zhǔn)確性高，可發(fā)現(xiàn)腹主動脈的管腔增粗，清晰地顯示其外形及附壁血栓等，為目前優(yōu)選的診斷方法。3.CTA是腹主動脈瘤最常用的檢查手段，與超聲檢查相比，可以更清晰地顯示腹主動脈瘤的全貌及其與周圍組織結(jié)構(gòu)如腎動脈、腹膜后及脊柱的關(guān)系，以及腹膜后血腫等。其診斷準(zhǔn)確率幾乎達100%。4.MRA和血管造影二者雖然也可以作為腹主動脈瘤的診斷手段，但相對少用，尤其是后者，主要作為腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的評估手段。對于腎功能不全的患者，可以考慮行MRA檢查。腹主動脈瘤診斷是根據(jù)病史及腹部臍周或中上腹捫及膨脹性搏動的腫塊，有時有輕壓痛，可同時伴有下肢急性或慢性缺血癥狀，一些患者可以聽到腹部血管雜音及震顫等，即可懷疑腹主動脈瘤。進一步行彩色超聲檢查、CTA或MRA檢查，即可確立診斷。CTA可作為腹主動脈瘤初次明確診斷的手段。腹主動脈瘤的治療方法有哪些呢？包括藥物治療、手術(shù)治療和腔內(nèi)治療，手術(shù)治療為主要治療方式，但隨著腔內(nèi)治療材料和技術(shù)的進步越來越多的腹主動脈瘤傾向于腔內(nèi)治療。1.藥物治療控制血壓、心率、血脂，戒煙等措施可一定程度上控制動脈瘤直徑的增加。2.手術(shù)治療腹主動脈瘤切除、人工血管置換術(shù)，目前是治療累及腎動脈或其他內(nèi)臟動脈的方法。手術(shù)適應(yīng)證包括：（1）腹主動脈瘤的直徑大于或等于137.5px者。（2）隨訪過程中其直徑每年增加超過25px者。（3）有癥狀的腹主動脈瘤。3.腔內(nèi)治療(圖2）腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）是治療腹主動脈瘤的微創(chuàng)手術(shù)方式，其手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證基本與開放手術(shù)相同，其特點是創(chuàng)傷小，避免了傳統(tǒng)手術(shù)所帶來的巨大創(chuàng)傷和痛苦，降低了病人心、肺等重要臟器并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，尤其對于一些有嚴重合并癥、預(yù)期不能耐受傳統(tǒng)開腹手術(shù)或手術(shù)后可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的高危病例提供了治療的機會。隨著“開窗技術(shù)”、“煙囪技術(shù)”等的成熟和帶分支支架及多層支架的出現(xiàn)，使得越來越多原本需要行開腹手術(shù)治療的復(fù)雜腹主動脈瘤傾向于腔內(nèi)治療。另外，對于某些累及內(nèi)臟動脈而不適合行腔內(nèi)治療，且合并其他嚴重疾病不能行開放手術(shù)治療的患者，為了減少手術(shù)創(chuàng)傷，為微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)創(chuàng)造條件，可應(yīng)用聯(lián)合開放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的雜交技術(shù)來治療。上海新華醫(yī)院心臟大血管外科是國家臨床重點?？?，在全國最早建立同期進行雜交手術(shù)的復(fù)合手術(shù)室，并在國內(nèi)率先成功開展了累及內(nèi)臟動脈的腔內(nèi)支架的微創(chuàng)治療，取得了滿意的療效。隨著醫(yī)療水平的不斷進步，最近少數(shù)單位也相繼開展了類似的微創(chuàng)治療。怎么有效的預(yù)防腹主動脈瘤的發(fā)生呢？腹主動脈瘤的主要病因是動脈硬化，為預(yù)防本病的發(fā)生，必須從預(yù)防動脈硬化著手;限制動物脂肪的攝入，限制高膽固醇類食物的攝入，同時戒煙戒酒對防治動脈硬化有一定的益處，一旦腹主動脈瘤形成，則更要嚴格戒酒，同時要限制活動，不宜劇烈活動，避免生氣急躁，以減少外因引起腹主動脈瘤的破裂，此外，服用腸溶阿司匹林，雙嘧達莫及胰激肽釋放酶等藥物防止繼發(fā)血栓的形成和改善下肢缺血。2016年02月14日
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李輝副主任醫(yī)師 成都市第二人民醫(yī)院 普外三科（甲狀腺、乳腺、外周血管外科） 前段時間一位老大爺在內(nèi)科住院，常規(guī)檢查的時候發(fā)現(xiàn)腹部有一個包塊，而且跳動得厲害，做個CT一查，明確診斷腹主動脈瘤，已經(jīng)到了必須手術(shù)的程度，否則一旦破裂出血，那可就是黃河泛濫一發(fā)不可收拾啊，于是我們建議他立即手術(shù)解除警報?？衫洗鬆敼虉?zhí)啊，覺得自己都一把年紀了，反正也命不久矣，不做了，回家。一個月后，半夜三更，突然肚子劇痛，大汗淋漓，很快休克不省人事，120送來醫(yī)院，已經(jīng)奄奄一息，無奈失血過多，已經(jīng)沒有搶救的機會了。腹主動脈瘤到底是個什么情況，怎會如此可怕？也許各位對腹主動脈瘤還比較陌生，但實際上這種病并不少見。愛因斯坦、李四光就是因為腹主動脈瘤破裂而離開人世的。腹主動脈，就是人體腹部的大動脈。而腹主動脈瘤是由于某些原因?qū)е逻@個血管擴張并膨脹，達到一定程度所引起的一種疾病。動脈瘤和我們通常理解的腫瘤可不一樣，嚴格說來它不是腫瘤，更不是什么癌癥。我們平常所說的腫瘤，有良性有惡性，比如出現(xiàn)在乳房上的，良性的有纖維瘤，惡性的就是乳腺癌了。而腹主動脈瘤是因為血管擴張了，就像氣球吹大了一樣。它本身是一種良性疾病，但是到了一定程度就非常兇險。氣球吹大了會破，這個瘤子大了也會破，里邊兒可是高速流動的動脈血，咱體內(nèi)的血液一共就那么幾升，哪里經(jīng)得住這么敞開放。據(jù)統(tǒng)計，在65歲老年人中，腹主動脈瘤發(fā)生率大約8%，瘤體破裂后死亡率高達90％以上。腹主動脈瘤有什么癥狀？腹主動脈瘤早期，或者在沒有擴張到一定大小的情況下，一般沒啥異狀。直徑4.5cm以下的腹主動脈瘤，瘤體破裂的危險性相對小，僅僅是偶然間會摸到腹部有一個跳動的包塊。早期通常不容易發(fā)現(xiàn)，特別是肚子上肉肉較多的人。這里要說明一下，這個血管呢，在咱肚子后邊兒，貼著脊柱的，一般來說摸不到，但在許多體型偏瘦的朋友身上，正常情況下也能摸到腹主動脈的跳動，大可不必緊張。隨著動脈瘤的增大，就可能逐漸出現(xiàn)一些異常了。其中第一個就是疼痛。有時候病人會感覺到絲絲隱痛，這是因為包塊大了，頂在那兒不舒服。直徑較大的腹主動脈瘤，外殼變得很薄，按壓導(dǎo)致張力升高，有牽扯，也會有疼痛的感覺。當(dāng)疼痛加劇時，往往預(yù)示著動脈瘤馬上要破裂，甚至已經(jīng)破裂，這必須立即就醫(yī)。另外一個癥狀就是下肢動脈栓塞。由于血管局部膨大，血液流動時就會產(chǎn)生渦流，這個渦流會造成動脈瘤體內(nèi)層形成血栓，這就是醫(yī)學(xué)上所謂的附壁血栓。這些血栓一旦脫落，就會隨著血流流向下肢，造成下肢動脈的栓塞。病人會表現(xiàn)為突然的下肢疼，發(fā)涼，發(fā)紫，甚至走不了路。有的病人就是因為下肢的問題才發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤的。腹主動脈瘤怎么治療？腹主動脈瘤不可能自愈，也不可能藥物讓其縮小，手術(shù)是唯一的機會。隨著動脈瘤直徑的擴大，破裂風(fēng)險隨之增高，一般中國人瘤體直徑到5厘米，就要考慮手術(shù)干預(yù)了，特別是女性。傳統(tǒng)手術(shù)開刀打開肚子，這口子可不小，整個肚皮就變成左右兩半兒了。找到擴張的動脈，然后換上一條人工血管，療效確切，但是創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。隨著器械以及技術(shù)的進步，目前多數(shù)腹主動脈瘤可采用微創(chuàng)手術(shù)處理，只需要在雙側(cè)大腿根部開兩個小口，通過股動脈將支架送入腹主動脈，將動脈瘤覆蓋，就能達到治療的目的。 腹主動脈瘤支架置入術(shù)前后，動脈瘤被成功隔絕能做點兒啥呢？對于年齡大于65歲的老年人，特別是有長期高血壓、動脈粥樣硬化的病人，可以常常摸摸肚子，看看有沒有跳動的包塊。另外在檢查身體的時候，在關(guān)注心腦血管病的時候，不妨順便查一個腹部彩超。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有可疑問題，建議立即到血管外科就診。2015年11月18日11969
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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 患者：2011蛛網(wǎng)膜下腔出血 高血壓220|120 2013年5月患有血栓 現(xiàn)在伴有頭暈 惡心 吃藥不見效是不是腹主動脈瘤引起的高血壓 北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科尹杰： 您好，高血壓是腹主動脈瘤的致病因素，因為血壓高，造成腹主動脈承壓過高，菲薄的地方向外突出，形成腹主動脈瘤。而非腹主動脈瘤造成血壓高，您的血壓220|120實在太高了，很危險，包括 2011蛛網(wǎng)膜下腔出血也是高血壓的并發(fā)癥。建議您盡快控制血壓140/90mmHg以下。 腹主動脈瘤直徑超過5cm，或者半年內(nèi)增大超過0.5cm是手術(shù)治療的指證，目前腔內(nèi)支架治療技術(shù)很成熟。 祝早日康復(fù)！2013年05月16日4906
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陳忠主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 血管外科 腹主動脈瘤曾被認為是嚴重威脅人類生命的血管疾病之一，它不是人們常說的“良性或者惡性腫瘤”，而是由于腹主動脈壁失去正常的結(jié)構(gòu)，血流對血管壁沖擊壓力增大，使腹主動脈擴張，而形成的動脈瘤。腹主動脈瘤就像肚子里的一顆炸彈，在有刺激因素出現(xiàn)時，如血壓升高、咳嗽、情緒激動、外傷等，隨時都有破裂的危險。一旦腹主動脈瘤破裂，壓力很高的動脈血就會從腹主動脈的破口處流入腹膜后或者腹腔，患者會很快出現(xiàn)休克狀態(tài)，意識模糊甚至昏迷，血壓減低，生命危在旦夕。近30年來，隨著北京安貞醫(yī)院血管外科診療技術(shù)不斷發(fā)展，手術(shù)前充分準(zhǔn)備，手術(shù)后妥善處理，手術(shù)方法不斷改善，大大減低了腹主動脈瘤患者的死亡率，使它們得到及時準(zhǔn)確的診斷和治療，并有效減少了并發(fā)癥的產(chǎn)生，使許多腹主動脈瘤患者獲得治愈的機會，延長了生命。一．發(fā)病機理及原因腹主動脈瘤的病因主要是腹主動脈粥樣硬化，占95％左右，其他為創(chuàng)傷性、感染性、動脈壁中層退行性變、先天性、非感染性主動脈炎及梅毒等。二．易發(fā)人群腹主動脈瘤病人多見于老年男性，年齡常在60歲以上。大多伴有高血壓、高血脂、便秘或慢性咳嗽等疾病，或是全身其他部位有動脈硬化表現(xiàn)的患者。三．臨床表現(xiàn)多數(shù)患者為體檢或無意中發(fā)現(xiàn)腹部多在肚臍周圍有搏動性腫物，無其他癥狀。如果動脈瘤增大到一定程度，會對周圍組織和器官產(chǎn)生壓迫癥狀，例如：壓迫乙狀結(jié)腸或直腸，則產(chǎn)生便秘；壓迫十二指腸會引起腸梗阻，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹等;如果瘤體增大穿入十二指腸或空腸，即可發(fā)生上消化道出血，表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣物質(zhì); 壓迫膽總管則出現(xiàn)皮膚、鞏膜變黃、體溫明顯增高; 壓迫輸尿管引起腎盂積水、腎區(qū)絞痛或血尿；壓迫膀胱，可有尿頻、尿流呈波動狀等。當(dāng)動脈瘤侵犯腰椎時，可有腰骶部痛。無論何種病因的腹主動脈瘤，其瘤腔內(nèi)都可能有附壁血栓產(chǎn)生，如果血栓脫落在腹主動脈的分支動脈，會產(chǎn)生分支動脈的急性缺血癥狀，例如：堵塞在腹腔動脈或腸系膜上動脈缺血時,可引起餐后腹痛;堵塞在雙下肢動脈，可引起雙下肢突然發(fā)涼、發(fā)麻、疼痛；如堵塞腎動脈會出現(xiàn)急性腎功能不全，表現(xiàn)為血壓驟然升高，尿素氮、肌酐升高等。還有一類突發(fā)的腰部或腹部的疼痛要警惕有夾層動脈瘤形成可能。最危險的是瘤壁越來越薄，當(dāng)血壓增高等刺激時，血管壁上所承受的張力明顯增加，因而引起動脈壁薄弱部分越來越膨脹，最終導(dǎo)致動脈壁破裂，造成失血性休克，甚至威脅生命。腹主動脈瘤最主要的體征是在臍周圍或中上腹部捫及有膨脹性搏動的腫塊，瘤體直徑4--20cm不等。病變早期瘤體沒有壓痛，當(dāng)增大到一定程度時，可有不同程度的壓痛，并可聽到收縮期雜音和觸及震顫感。瘤體腫大到一定程度，可以引起下肢缺血癥狀，脛后動脈和足背動脈搏動減弱或消失?；蛄鲶w內(nèi)血塊或鈣化碎片脫落，堵塞下肢動脈引起急性下肢缺血癥狀表現(xiàn)為下肢皮溫變涼、膚色及甲床蒼白甚至出現(xiàn)下肢運動不能及足部下垂。瘤體壓迫髂靜脈，引起下肢腫脹。壓迫精索靜脈可引起精索靜脈曲張。腹主動脈瘤的病人常伴有高血壓(占60%)，要注意心、腦、腎等全身情況，檢查是否有冠心病、腦血栓或腦溢血后遺癥、腎功能不全等表現(xiàn)。四．檢查方法1、腹部平片:在腰椎一側(cè)或兩側(cè)可見到鈣化的弧形陰影，似蛋殼。瘤體軟組織陰影，腰大肌陰影消失或椎體破壞。但在早期腫塊較小，病人年齡較小或瘤壁無鈣化時，鈣化陰影不易看到。2、超聲波檢查:B型超聲波及彩色多普勒超聲檢查有助于腹主動脈瘤的診斷，根據(jù)掃描圖像可以了解下列問題:①有無腹主動脈瘤;②腹主動脈瘤的直徑大小,其準(zhǔn)確程度可達±3mm;③動脈瘤腔內(nèi)有無血栓形成,血栓部位、大小、范圍以及動脈瘤腔內(nèi)通道的口徑大小;④動脈瘤壁搏動的幅度;⑤進一步了解腹主動脈瘤上下端腹主動脈的腔徑大小、規(guī)則及鈣化程度;⑥了解腎動脈上的腹主動脈上端與膈肌的關(guān)系;⑦因為超聲檢查為無損傷的檢查,可以對手術(shù)或非手術(shù)病人進行追蹤觀察,了解手術(shù)效果或瘤體增長程度;還可以了解腹主動脈和動脈壁夾層之間的滲漏情況。3、多普勒無損傷血管檢查:可以明確雙下肢供血情況，了解髂動脈及雙下肢動脈有無狹窄及阻塞。4、電子計算機斷層技術(shù)(CTA):對腎上腹主動脈瘤、胸腹主動脈瘤以及累及髂總動脈的腹主動脈瘤在診斷和測量上有明顯的優(yōu)越性。從影像學(xué)上它既可得到胸腹段的各個橫切面的圖像，又可得到三維重建的動脈影象，對診斷腹主動脈瘤非常有幫助。5、磁共振檢查(MRA):是最先進的無創(chuàng)影像學(xué)檢查方法，無需造影劑，通過計算機成像，能清晰顯示主動脈瘤的形態(tài)，除橫斷面外還可以得到矢狀面的圖像，對診斷夾層動脈瘤等極有幫助。6、腹主動脈造影:過去列為常規(guī)檢查，但現(xiàn)在認為腹主動脈瘤腔內(nèi)常有附壁血栓，造影劑只能通過動脈瘤的中央部分，不能反映出全貌，只有在下列情況才能考慮腹主動脈造影:①診斷不肯定，但又高度懷疑者;②術(shù)前病人腎功能不全或伴有腎性高血壓者,或懷疑兼有腎動脈病變者,③瘤體較大，腫塊上段較高，而懷疑腫塊在腎動脈以上，需了解病變范圍和累及的血管，以決定手術(shù)方案者，④存在多處動脈瘤，如髂動脈瘤、股動脈瘤。7、除此以外為了確保手術(shù)成功，對患者的全身狀況也要有全面的了解。包括：以超聲心動及肺功能檢查了解心肺功能，同位素腎圖了解腎功能，既往有心梗的病人還應(yīng)做心肌核素顯像，如有必要時須做冠脈造影等。五．治療方法治療腹主動脈瘤的主要方法是手術(shù)切除腹主動脈瘤+人工血管置換術(shù)，即將人工血管與腹主動脈瘤近遠端的正常動脈壁（腹主動脈及髂/股動脈壁）做吻合。這是一種比較成熟而又經(jīng)典的手術(shù)方法，其優(yōu)點是手術(shù)成功率較高，北京安貞醫(yī)院血管外科是國內(nèi)最早開展此項手術(shù)的科室之一，近30年來已完成近500例此類手術(shù)，技術(shù)完善，并發(fā)癥少，死亡率極低。手術(shù)適應(yīng)證 ①腹主動脈瘤的直徑大于或等于4-6CM者;②動脈瘤伴有疼痛和壓痛;③隨訪中證實動脈瘤在迅速增大者;④動脈瘤有引起遠端血管栓塞者;⑤動脈瘤壓迫胃腸道者或其他癥狀;⑥動脈瘤瘤體直徑雖小于4CM,但局部瘤體壁菲薄有破裂的趨向。近年來，腹主動脈瘤的血管腔內(nèi)治療（介入性治療）越來越被廣大患者所接受。腹主動脈瘤的介入性治療不需要開腹,僅從大腿根部的股動脈進行穿刺（或較小切口）,在導(dǎo)絲和導(dǎo)管的引導(dǎo)下,將一種覆膜支架置入動脈瘤的腔內(nèi), 腹膜支架兩端固定在動脈瘤近遠心端正常腹主動脈上，將動脈瘤曠置于腹膜支架之外，達到閉合瘤腔及治愈的目的。此項治療由于不需開腹，具有損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥小的優(yōu)點。尤其適用于因為嚴重心腦肺腎功能不全、體弱不能承受全麻和手術(shù)打擊的患者。但是進行此項治療需要一定的條件，并非所有的患者均適合此項治療，必需在進行一系列全面檢查之后由專科醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況來決定采取何種治療方法。對于小于4cm又無破裂傾向的腹主動脈瘤可以隨診觀察，3月至半年做一次B超，觀察又無增長趨勢，控制血壓在120/80mmhg以下。 六.注意事項1、腹主動脈瘤的主要病因是動脈硬化，為預(yù)防本病的發(fā)生,必須從預(yù)防動脈硬化著手，飲食上限制動物脂肪的攝入,限制高膽固醇類的食物的攝入，多食富含維生素的水果、蔬菜，保持大便通暢。2、戒煙戒酒對防治動脈硬化有一定的好處。一旦腹主動脈瘤形成,則更要嚴格戒煙戒酒。3、同時要限制活動,不宜劇烈活動,避免生氣急躁,控制血壓在120/80mmhg以下，以避免腹主動脈瘤的破裂。4、患有慢性阻塞性肺部病變者，季節(jié)交替期需注意保暖防寒，減少肺部感染的誘發(fā)因素，避免劇烈咳嗽。5、盡量避免便秘和一切增加胸腹腔壓力的因素。6、如有突然發(fā)生腹部或腰背部劇痛，提示腹主動脈瘤有破裂的可能，需爭分奪秒到有血管外科的醫(yī)院就診，否則將有可能危及生命。2013年02月20日14646
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陳忠主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 血管外科 腹主動脈瘤（AAA）一般知識質(zhì)量欠佳的自行車內(nèi)胎在充氣時會出現(xiàn)球樣的膨出。與此相似，主動脈壁由于各種原因（大多數(shù)為動脈粥樣硬化）支撐力減弱，在動脈血流沖擊下形成的局限性或者廣泛的膨出稱為動脈瘤。動脈瘤不是惡性腫瘤，其危險性在于一旦破裂出血，往往無法爭取到搶救的機會，威脅人的生命。AAA患者常常伴有：吸煙，高血壓，冠心病，慢性阻塞性肺病，慢性腎功能不全，高脂血癥，糖尿病等。疾病信號往往沒有明顯的不適，多在身體檢查或因其他不適就診時被醫(yī)生所發(fā)現(xiàn)。部分病人可有腹部跳動感，有的自己可摸到肚臍上偏左側(cè)跳動性腫塊。當(dāng)動脈瘤較大壓迫周圍臟器時，可有飯后腹部飽脹、惡心、嘔吐等。腰部疼痛往往提示動脈瘤有破裂傾向。就醫(yī)須知血管彩超是門診的最常用檢查，其他包括主動脈螺旋CT成像及核磁共振血管造影和血 管造影。治療此癥的經(jīng)典有效方法是外科手術(shù)。目前國際上手術(shù)死亡率在2-4%，北京安貞醫(yī)院血管外科近30年來完成各種復(fù)雜腹主動脈瘤的手術(shù)超過500例死亡率小于1 %。血管腔內(nèi)治療腹主動脈瘤是近十幾年來開展的一種新技術(shù)，新選擇。其最大的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，無需開腹，由于其微創(chuàng)的特點，越來越受到患者和醫(yī)生的青睞甚至是首選，但費用較高。患者是否可以進行該項治療，須根據(jù)瘤體具體解剖情況而定，并非適用于所有病人。自我保健1.戒煙。2.嚴格控制血壓，調(diào)控情緒，忌大喜大悲。⒊ 患有慢性阻塞性肺部病變者，季節(jié)交替期需注意保暖防寒，減少肺部感染的誘發(fā)因素，避免劇烈咳嗽。4. 盡量避免便秘和各種可能造成胸腹腔壓力增加的因素。5. 避免腹部擠壓和碰撞。注意事項術(shù)前可練習(xí)床上解手和排便。術(shù)前練習(xí)深呼吸和有效咳嗽，利于術(shù)后排除呼吸道分泌物，使肺充分擴張。開腹患者術(shù)后一般3天左右不能進食及飲水，待排氣后才能逐漸恢復(fù)飲食。鼓勵術(shù)后早期在床上作四肢活動，病情許可盡早下床活動。。2013年02月20日7842
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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 腹主動脈瘤是腹主動脈壁的擴張膨出。腹主動脈瘤發(fā)生后可逐漸增大，最后破裂出血，導(dǎo)致病人死亡。腹主動脈瘤主要發(fā)生于60歲以上的老年人，男女之比為10：3。常伴有高血壓病和心臟疾病，但年輕人也偶爾可見。男性多于女性。腹主動脈瘤的發(fā)生主要與動脈硬化有關(guān)，其它少見原因是主動脈先天發(fā)育不良、梅毒、創(chuàng)傷、感染、大動脈炎、Marfan綜合征等。 腹主動脈瘤的患病率占主動脈瘤的63％—79％，大多數(shù)腹主動脈瘤系動脈粥樣硬化所引起，一般位于腎動脈遠端，延伸至腹主動脈分叉處，常波及髂動脈、偶爾位于腎動脈以上部位，又稱胸腹主動脈瘤，多侵犯腸系膜下動脈分支，在出現(xiàn)破裂和接近破裂前部分患者可沒有癥狀。其常見的病因有動脈粥樣硬化，動脈中層囊性變性、梅毒性、先天性、創(chuàng)傷性及感染性。其中以動脈粥樣硬化是最常見的病因。動脈發(fā)生動脈粥樣硬化后，中層彈性纖維斷裂，管壁薄弱，不能耐受主動脈內(nèi)血流壓力而發(fā)生局部膨大，形成主動脈瘤。由于動脈瘤承受的血流壓力較大，使動脈瘤逐漸擴大，并可壓迫臨近器官，甚至侵蝕胸骨、肋骨或向體表膨出，成為搏動性腫塊。在膨大的瘤部，血流減慢，形成渦流，可產(chǎn)生附壁血栓?；颊呖梢騽用}瘤嚴重壓迫重要臟器或自行破裂而死亡，囊性的動脈瘤較梭形的更容易破裂。癥狀：50歲以前少見，最常見于60—80歲之間的男性。 1、多數(shù)患者無癥狀，常因其他原因查體而偶然發(fā)現(xiàn)。典型的腹主動脈瘤是一個向側(cè)面和前后搏動的膨脹性腫塊，約50％患者伴有血管雜音。2、疼痛：為破裂前的常見癥狀，多位于臍周及中上腹部。動脈瘤侵犯腰椎時，可有腰骶部疼痛，若近期出現(xiàn)腹部或腰部劇烈疼痛，往往預(yù)示瘤體瀕臨破裂。腹部包塊：最重要的體征是臍周或上中腹部有膨脹性搏動的包塊，除非患者肥胖，一般均可觸及，有壓痛及細震顫，還可聽到收縮期雜音。股動脈或足背動脈搏動減弱或消失。 3、破裂：可為致命性并發(fā)癥的初發(fā)癥狀，最常見為瘤破裂，血液從瘤破入腹腔，所幸破入腹膜后腔者更為常見，該部出血較為緩慢。腹痛及失血休克可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，患者多可就醫(yī)，偶爾出血局限，患者可有腹痛，發(fā)熱、輕至中度失血，往往再次破裂。還可破入下腔靜脈，產(chǎn)生主動脈靜脈瘺，出現(xiàn)連續(xù)性雜音，高心排出量及心力衰竭。偶爾可入十二指腸引起胃腸道出血。4、其他嚴重并發(fā)癥：瘤內(nèi)偶可形成急性血栓。腹主動脈瘤血栓或動脈粥樣硬化碎片可造成下肢栓塞。十二指腸受壓可發(fā)生腸梗阻，下腔靜脈阻塞可引起周圍水腫。繼發(fā)性細菌感染罕見。目前探查腹主動脈瘤并估計其大小范圍的方法有七種：1）腹部觸診，準(zhǔn)確性最低。2）腹部X線片：若有典型的卵殼形鈣化陰影，診斷多可確立，但至少有1/4的患者無此征象。3）二維超聲檢查：對腹主動脈瘤的診斷很有價值，操作簡便，探查動脈瘤的準(zhǔn)確性高，可清晰地顯示其外形及附壁血栓等，為目前優(yōu)選的診斷方法。4）腹主動脈造影：準(zhǔn)確性不高，因動脈瘤的寬度可為透光性附壁血栓所掩蓋。但造影結(jié)果?？商峁┯袃r值的資料，故仍為術(shù)前必須進行的檢查。 5）DSA：其結(jié)果類似腹主動脈造影，而無需動脈內(nèi)注射造影劑診斷經(jīng)驗正在積累中。6）CT：與二維超聲波檢查相比，可以更清晰地顯示腹主動脈瘤及其與周圍組織結(jié)構(gòu)如腎動脈、腹膜后及脊柱的關(guān)系，以及腹膜后血腫等。但費用較高，操作時間較長。 MRI：其診斷價值與超聲波及CT相仿，缺點是費用昂貴，操作費時，但新一代產(chǎn)品成像時間將大為縮短。 腹主動脈瘤不醫(yī)者可能自愈，最嚴重本地的后果是破裂出血致死，主要治療是手術(shù)。疾病預(yù)防：首先應(yīng)積極預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生（一級預(yù)防）如已發(fā)生、應(yīng)積極治療，防止病變發(fā)展并爭取其逆轉(zhuǎn)（二級預(yù)防）。已發(fā)生并發(fā)癥者，及時治療，防止其惡化，延長病人壽命（三級預(yù)防）。腹主動脈瘤主要發(fā)生于60歲以上的老年人群，常伴有高血壓病和心臟疾病，但年輕人也偶爾可見。男性多于女性。 該病猶如體內(nèi)的一顆定時炸彈，一旦破裂，死亡率高達50%-80%?；颊叨鄶?shù)是在體檢時發(fā)現(xiàn)的，腹部出現(xiàn)搏動性包塊。 手術(shù)治療腹主動脈瘤的5年存活率可達60以上，主要的死亡原因為心臟病、惡性腫瘤以及腦血管意外等，而與腹主動脈的手術(shù)無關(guān)。近年來由于醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，手術(shù)的死亡率大大降低，術(shù)后并發(fā)癥也大大減少，擇期的腹主動脈瘤的切除手術(shù)也成為一種比較安全的手術(shù)。2012年06月27日3788
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萬恒副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 血管與介入科 腹主動脈直徑超過正常直徑的1.5倍時，稱腹主動脈瘤。腹主動脈瘤是最常見的真性動脈瘤，多發(fā)生在腎動脈平面以下，部分可累及髂動脈。只有約5%的腹主動脈瘤發(fā)生在腎動脈水平之上。腹主動脈瘤多見于老年人，50歲以上發(fā)病率即逐漸上升，男性較女性多見，據(jù)國外統(tǒng)計發(fā)病率約為3-117/100000。病因及病理約90%的腹主動脈瘤時由于動脈退行性改變所致，此外，創(chuàng)傷、感染、動脈炎、先天性結(jié)締組織病等也可導(dǎo)致腹主動脈瘤的發(fā)生。正常腹主動脈包含兩種重要的基質(zhì)成分，彈力纖維及膠原纖維，隨著年齡增長，此兩種基質(zhì)成分的比例可發(fā)生改變，即彈力纖維會逐漸減少，而彈力纖維是維持動脈壁正常的彈性的主要因素，當(dāng)彈力纖維減少時，腹主動脈彈性逐漸減退，出現(xiàn)擴張成瘤，此外，局部動脈壁的酶學(xué)改變，腎動脈平面以下腹主動脈壁的滋養(yǎng)血管較少，以及血流動力學(xué)方面的原因，均可導(dǎo)致腹主動脈瘤的形成。臨床表現(xiàn)最常見的癥狀為腹部搏動性包塊，常位于臍左側(cè)。一部分患者可表現(xiàn)為腹痛，下肢動脈栓塞、消化道壓迫癥狀等。診斷彩色超聲：是一種簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟的檢查措施，可作為篩查的手段，但難以直觀的顯示出瘤體結(jié)構(gòu)及與內(nèi)臟動脈及周圍器官組織的關(guān)系。CCT是目前最理想的診斷方法，增強掃描能夠清楚的顯示出瘤體大小、位置、附壁血栓的情況以及瘤體與周圍器官組織的關(guān)系，并可為治療提供最有價值的判斷。螺旋CT進行三維重建后能夠更加直觀的顯示出動脈瘤的外觀。MRI診斷價值與CT相近，但因成像速度慢，受體內(nèi)金屬植入物限制，應(yīng)用不如CT廣泛。在腎功能不全以及造影劑過敏的患者可作為首選。DSA（血管造影）能夠清楚的顯示出瘤體與內(nèi)臟動脈的關(guān)系，同時在腔內(nèi)治療可準(zhǔn)確測量瘤體直徑。但其價格昂貴，有創(chuàng)，因此應(yīng)用不如CT廣泛。治療手術(shù)治療是腹主動脈瘤最有效的治療方法。但并非所有腹主動脈瘤均需要進行手術(shù)治療。一般認為當(dāng)瘤體直徑大于5cm時以及瘤體直徑增長迅速時破裂風(fēng)險明顯增加，因此目前普遍認為，以下情況需要考慮行手術(shù)治療：1、瘤體大于5cm；2、瘤體增長速度大于0.5cm/6個月。手術(shù)治療包括傳統(tǒng)開腹行瘤體切除人工血管置換以及腔內(nèi)帶膜支架隔絕兩種方式。其中，傳統(tǒng)開腹手術(shù)是腹主動脈瘤的經(jīng)典手術(shù)方法，其近遠期療效均較肯定，不足之處在于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢。腔內(nèi)隔絕術(shù)是90年代興起的一種新型的治療方式，通過從股動脈做小切口，導(dǎo)入帶膜血管支架，將瘤體隔絕，創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快，近期療效較肯定，遠期療效還需進一步隨訪。2012年05月13日3089
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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 腹主動脈瘤是腹主動脈壁的擴張膨出，如不控制可逐漸增大，最后破裂出血，導(dǎo)致病人死亡。腹主動脈瘤主要發(fā)生于老年人，50歲以前少見，最常見于60—80歲之間的男性，近年來年輕人逐漸多見。 常伴有動脈硬化、高血壓病和心臟疾病，亦為動脈瘤發(fā)病原因，少見原因是主動脈先天發(fā)育不良、梅毒、創(chuàng)傷、感染、大動脈炎、馬凡綜合征等。該病猶如體內(nèi)的一顆定時炸彈，一旦破裂，死亡率高達50%-80%。發(fā)病部位和發(fā)病機理：大多數(shù)腹主動脈瘤 一般位于腎動脈遠端，常累及髂動脈、偶爾位于腎動脈以上部位，又稱胸腹主動脈瘤，在出現(xiàn)破裂和接近破裂前部分患者可沒有癥狀。就其發(fā)病機理，動脈粥樣樣硬化是最常見的病因。動脈發(fā)生動脈粥樣硬化后，中層彈性纖維斷裂，管壁薄弱，不能耐受主動脈內(nèi)血流壓力而發(fā)生局部膨大，形成主動脈瘤。由于動脈瘤承受的血流壓力較大，使動脈瘤逐漸擴大，并可壓迫臨近器官，甚至向體表膨出，成為搏動性腫塊。在膨大的瘤部，血流減慢，形成渦流，可產(chǎn)生附壁血栓，如脫落也可以造成下肢急性動脈栓塞。如不治療，病情發(fā)展后患者可因動脈瘤嚴重壓迫重要臟器或自行破裂而死亡。 患者癥狀：1、多數(shù)患者無癥狀，常因自己無意中觸摸到腹部搏動性包塊或健康查體而偶然發(fā)現(xiàn)。典型的腹主動脈瘤是一個臍周或上中腹部有膨脹性搏動的包塊，肥胖患者可能觸摸不清，可有壓痛及細震顫，還可聽到收縮期雜音，發(fā)生動脈栓塞者股動脈或足背動脈搏動減弱或消失。 2、疼痛：為破裂前的常見癥狀，多位于臍周及中上腹部。動脈瘤侵犯腰椎時，可有腰骶部疼痛，若近期出現(xiàn)腹部或腰部劇烈疼痛，往往預(yù)示瘤體即將破裂。 3、破裂：可為致命性并發(fā)癥的初發(fā)癥狀，最常見為瘤破裂，可破入腹腔或后腹膜，表現(xiàn)為腹痛及失血休克。出血局限者，患者可有腹痛，發(fā)熱、輕至中度失血，往往再次破裂。偶爾可破入十二指腸引起胃腸道出血。還可破入下腔靜脈，產(chǎn)生主動脈靜脈瘺，心力衰竭。4、其他嚴重并發(fā)癥：瘤內(nèi)偶可形成急性血栓。腹主動脈瘤血栓或動脈粥樣硬化碎片可造成下肢栓塞。腹腔臟器受動脈瘤壓迫可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。 鑒別診斷腹痛、休克、腰背痛和腹部搏動性包塊是腹主動脈瘤破裂最常見的表現(xiàn)。但是，臨床上常常發(fā)生誤診，其中最常見的誤診疾病包括心絞痛、腎絞痛、膽囊炎、胃腸炎甚至腰肌勞損、椎間盤突出等。這需要接診醫(yī)師詳細了解病史，認真查體和借助必需的檢查，當(dāng)然也需要患者真實反映病史和癥狀。診斷檢查 通過細致認真的體檢基本可以確診：（1）腹部觸診，可能會觸及搏動性包塊。 （2）腹部X線片：嚴重動脈硬化者可有典型的卵殼形鈣化陰影，診斷多可確立。。 （3）血管超聲檢查：對腹主動脈瘤的診斷很有價值，操作簡便，探查動脈瘤的準(zhǔn)確性高，可清晰地顯示其外形及附壁血栓等。 （4）DSA： 腹主動脈造影，造影結(jié)果?？商峁┯袃r值的資料，特別為血管腔內(nèi)手術(shù)提高重要信息。（6）CTA和MRI：與超聲波檢查相比，可以更清晰地顯示腹主動脈瘤及其與周圍組織結(jié)構(gòu)如腎動脈、腹膜后及脊柱的關(guān)系，以及腹膜后血腫等。治療方案 腹主動脈瘤不可能自愈，最嚴重的后果是破裂出血致死，瘤體直徑≥4cm的，發(fā)生破裂的比例明顯就是增高，即使瘤體較小者，預(yù)計每年至少擴大0.5-1.0cm，并同樣存在急性破裂的可能。因此，腹主動脈瘤原則上應(yīng)作擇期手術(shù)。動脈瘤直徑較小，應(yīng)定期采用影像診斷技術(shù) 檢查，有增大趨勢時，即需作出手術(shù)治療的抉擇。對于手術(shù)耐受性不佳者應(yīng)積極治療為手術(shù)創(chuàng)造條件。腹主動脈瘤破裂者，需及時急癥手術(shù)。 手術(shù)方法有動脈瘤切除人工血管移植術(shù)．動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)等。 1、腎動脈平面以下的腹主動脈瘤：顯露并腎動脈下腹主動脈及雙側(cè)髂動脈， 肝素化后阻斷主動脈及雙側(cè)髂動脈，根據(jù)動脈瘤的形態(tài)和規(guī)范，植入直形或Y形人工康復(fù)血管，手術(shù)中注意保證腸系膜動脈、腎動脈和至少一側(cè)髂內(nèi)動脈的血流。 2、腎動脈平面以上的腹主動脈瘤需經(jīng)胸腹腔聯(lián)合切口，暴露并阻斷胸腔主動脈；與上述手術(shù)暫時步驟相同，盡可能縮短內(nèi)臟缺血時間，減少缺血引起的損害。3、上世紀90年代起，帶人工血管的金屬支架開始用于治療腹主動脈瘤。利用特制的傳遞裝置經(jīng)股動脈將其送入動脈瘤腔內(nèi)，借助球囊導(dǎo)管擴張支架．依靠金屬支架的彈性及頭端的鉤狀附件與動脈壁固定。這一方法被稱為腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)路術(shù)，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點，尤其適用于不能耐受手術(shù)的高危病人。疾病預(yù)防首先應(yīng)積極預(yù)防動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病等疾病，降低腹主動脈瘤發(fā)病風(fēng)險。如已發(fā)生、應(yīng)積極找?？漆t(yī)師治療，延長病人壽命。遠期效果：手術(shù)治療腹主動脈瘤的5年存活率可達60%以上，而且主要的死亡原因為心臟病、惡性腫瘤以及腦血管意外等，而與腹主動脈的手術(shù)無關(guān)。 近年來由于醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，微創(chuàng)手術(shù)所占比率逐漸增高，手術(shù)的死亡率大大降低，術(shù)后并發(fā)癥也大大減少。2012年01月31日5120
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吳巍巍主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 血管外科 什么是腹主動脈瘤？也許大家對腹主動脈瘤還比較陌生，但實際上這種病并不少見。愛因斯坦、李四光得的病就是腹主動脈瘤。腹主動脈，就是人體腹部的大動脈。而腹主動脈瘤是人體的腹主動脈由于某些原因而擴張并膨脹達到一定程度所引起的一種疾病。動脈瘤和我們通常理解的腫瘤不一樣。一般人理解的腫瘤就是體內(nèi)長了一塊東西，而且會越長越大。長到一定程度的時候，腫瘤還可以侵犯到周圍的器官或者轉(zhuǎn)移到遠處的器官。而腹主動脈瘤則不同，它是腹主動脈出現(xiàn)了擴大，就像吹氣球一樣。它本身是一種良性疾病，但是卻非常兇險。如果腹主動脈突然增大并擴張到一定程度，很有可能破裂并引起致命的大出血，就好像是把氣球吹破了。而腹主動脈是人體大動脈里發(fā)生動脈瘤機率相對高的部位。其發(fā)病多見于老年人，患有動脈粥樣硬化的人。在65歲老年人中，發(fā)生率大約8%。多大的動脈瘤會有危險？到底多大可稱之為動脈瘤，而瘤體具體到多大會有危險呢？一般來說，腹主動脈瘤的管徑要比周圍正常的血管大一倍。正常的腹主動脈血管大概有1.5cM到1.8cm的直徑，大于該數(shù)值的一倍就稱之為動脈瘤了。如果繼續(xù)擴大，接近4、5cm以上，那么危險性就很大了。目前國際上的標(biāo)準(zhǔn)是，如果動脈瘤接近5cm，或者說動脈瘤不到5cm，但擴大速度比較快，半年增加7mm，那么就比較危險了。因此如果動脈瘤增長速度比較快，或者大小接近5cm，就應(yīng)該及時求醫(yī)。另外，女性患者即使動脈瘤直徑<5cm，也需要積極治療。< font="">腹主動脈瘤有什么癥狀？腹主動脈瘤早期，或者在沒有達到一定大小的情況下，一般沒有癥狀。直徑4、5cm以下的腹主動脈瘤，瘤體破裂的危險性相對小，病人沒有明顯的癥狀，僅僅是偶然間會摸到腹部有一個跳動的包塊。早期通常不容易發(fā)現(xiàn)，因為瘤體并沒有明顯造成病人太多的痛苦。隨著動脈瘤增大就會出現(xiàn)其他癥狀了。其中第一個就是疼痛。當(dāng)疼痛加劇時，往往預(yù)示著動脈瘤馬上要破裂，甚至已經(jīng)破裂，那時就為時已晚了。有時候病人會感覺到絲絲隱痛，這是因為包塊大了，頂在那兒不舒服。直徑較大的腹主動脈瘤，外殼變得很薄，按壓也會有疼痛的感覺。另外一個癥狀就是動脈栓塞。由于血管局部膨大，血液流動時就會產(chǎn)生渦流，這個渦流會造成動脈壁內(nèi)層形成血栓，這就是醫(yī)學(xué)上所謂的附壁血栓。這些血栓一旦脫落，就會隨著血流流向下肢，造成下肢動脈的栓塞。病人會表現(xiàn)為突然的下肢疼，甚至走不了路。有的病人就是因為下肢缺血才發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤的。所以多數(shù)動脈瘤是病人自己偶爾發(fā)現(xiàn)的，也有一些病人的動脈瘤是在正常體檢過程發(fā)現(xiàn)的。比如查體做肝膽腎脾B超，做腹部或盆腔CT檢查，偶然發(fā)現(xiàn)主動脈鼓了一個大包。腹主動脈瘤如何治療，需要手術(shù)嗎？一般來說3、4cm以下、沒有癥狀的，可以不用手術(shù)，暫時保守治療。保守治療就是控制動脈硬化，改掉不良的生活習(xí)慣，比如說戒煙，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，控制高血壓等。同時，每半年到一年要做超聲多普勒檢查或CT檢查，了解動脈瘤的進展速度以及大小變化情況。當(dāng)動脈瘤已經(jīng)達到4、5cm以上，就要考慮采取外科干預(yù)。因為這個時候，動脈瘤破裂的幾率比較大，危險性很高。外科干預(yù)的手段又有哪些呢？目前針對動脈瘤的外科治療手段主要有兩個：一個就是傳統(tǒng)的開刀手術(shù)。就是切掉動脈瘤，然后接上一段人造血管，用其代替動脈瘤所在部位的血管，恢復(fù)正常的血液流通，這樣就去除了動脈瘤破裂的危險。雖然這種手術(shù)創(chuàng)傷較大，但比較徹底，如果病人一般的情況比較好，對手術(shù)的耐受度比較高，采取這種方法是一個很好的治療手段。另一種外科的治療手段就是近十幾年來發(fā)展比較迅速的支架技術(shù)，通過在主動脈腔內(nèi)放置一個帶膜的大支架，來進行血管腔內(nèi)的隔絕。所謂隔絕就是把這個支架放在血管里邊，使得血液通過這個支架內(nèi)流動，而不對動脈瘤壁產(chǎn)生壓力，這樣就避免了動脈瘤破裂的危險。這個技術(shù)是一項比較新的技術(shù)，而且創(chuàng)傷比較小，僅僅需要在兩側(cè)大腿根各切一個四、五厘米長的小切口，就能夠解決。這個手術(shù)需要在一個大型的造影機器下完成。這就叫腔內(nèi)隔絕術(shù)，也叫腔內(nèi)支架植入。2012年01月02日7896
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周忠信主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 介入血管外科 著名科學(xué)家愛因斯坦1955年因腹主動脈瘤破裂突然辭世。發(fā)人深省的是，盡管已知他有腹主動脈瘤病史，但許多著名醫(yī)生，包括當(dāng)時紐約大學(xué)的外科系主任，仍然將他的病因誤診為急性膽囊炎。 曾有報道稱，腹主動脈瘤破裂的首診誤診率高達30%～60%。即使在醫(yī)療認知和診治水平大大提高的今天，53年前的遺憾仍在我們身邊時有上演。面對如此兇險的外科急癥，我們能做些什么？ 莫讓經(jīng)典的三聯(lián)癥絆住手腳 “突發(fā)劇烈的腹痛和/或腰背痛、低血壓/休克、腹部搏動性包塊”，是診斷腹主動脈瘤破裂的經(jīng)典臨床標(biāo)準(zhǔn)。然而，由于腹主動脈瘤破裂的病理過程和表現(xiàn)多種多樣，臨床上僅有26%的病人表現(xiàn)為典型的三聯(lián)癥，絕大多數(shù)病人由于腹主動脈瘤破口的位置、大小，破裂的方向，以及累及器官和合并基礎(chǔ)疾病的不同而呈現(xiàn)出不同的臨床表現(xiàn)。 臨床上見到，不少腹主動脈瘤向后壁破裂進入后腹膜，由于后腹膜內(nèi)空間相對封閉局限，因此很多病人不伴有低血壓，反而可能由于基礎(chǔ)疾病或疼痛刺激表現(xiàn)為高血壓。后腹膜空間狹小，失血量少，血色素可能下降不明顯。相對穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)，很難讓人將突發(fā)的腰背或腹部疼痛與兇險的腹主動脈瘤破裂聯(lián)系到一起，這是造成很多臨床醫(yī)師麻痹大意的重要原因之一。然而，貌似風(fēng)平浪靜的背后，一場巨大的風(fēng)暴很可能正在醞釀——腹主動脈瘤破口可能逐漸擴大，直至破入腹腔，導(dǎo)致局面一發(fā)不可收拾，而高血壓恰在其中扮演推波助瀾的幫兇角色。 另外，肥胖、腸腔脹氣、血腹、低血壓導(dǎo)致的腹主動脈搏動減弱等因素都可能影響“腹部搏動性包塊”體征的檢出。因此，經(jīng)典的三聯(lián)癥是腹主動脈瘤破裂的典型表現(xiàn)，但卻不是診斷腹主動脈瘤破裂的必要條件。 “愛因斯坦征”給我們以警示 在愛因斯坦的尸檢中人們發(fā)現(xiàn)，從腹主動脈瘤的破口流出的血液被包裹聚集在膽囊周圍組織中，原來這便是導(dǎo)致眾多醫(yī)生將其誤診為急性膽囊炎的重要原因。后來，人們將這種由于腹主動脈瘤破裂導(dǎo)致的類似急性膽囊炎的癥狀定義為“愛因斯坦征（theEinsteinsign）”，以此警示后人。在此，我們不得不感謝愛因斯坦為我們留下的這筆意外“財富”，它讓我們對腹主動脈瘤破裂的認識前進了一大步：腹主動脈瘤破裂后其他器官受累或其他器官合并疾病的表現(xiàn)可能掩蓋疾病本身。臨床工作中確實不乏這樣的實例。 腹主動脈瘤破裂到腎周，腎臟包膜受到刺激可能導(dǎo)致劇烈腰痛、腎區(qū)叩痛；可能同時存在鏡下血尿或肉眼血尿。臨床醫(yī)生的思路常常被錯誤地導(dǎo)向到腎結(jié)石、腎絞痛，這也是腹主動脈瘤破裂最常見的誤診疾病。 動脈粥樣硬化、血管壁炎癥是人們較常提及的腹主動脈瘤的病因，然而全身結(jié)締組織發(fā)育不良和退化也被認為在腹主動脈瘤的形成中發(fā)揮了重要作用。因此，腹主動脈瘤病人并發(fā)肝腎囊腫、疝和肺氣腫的發(fā)病率遠遠高于正常人群。肝腎囊腫、腹股溝疝常常在腹主動脈瘤破裂的診斷中混淆視聽。如一位老年男性病人，既往曾有肝腎囊腫病史，突發(fā)腰背疼痛，彩超檢查誤將破裂的腹主動脈瘤診為雙腎巨大囊腫。還有一位腹主動脈瘤合并腹股溝斜疝的病人，當(dāng)腹主動脈瘤破裂時，巨大的后腹膜血腫使腹股溝薄弱處受到的壓力驟增，發(fā)生疝內(nèi)容物嵌頓，嵌頓疝的癥狀掩蓋了腹主動脈瘤破裂的癥狀，結(jié)果導(dǎo)致漏診。 還有一些少見情況，如當(dāng)腹主動脈瘤破潰入十二指腸或橫結(jié)腸時，可能被誤診為普通的消化道出血。當(dāng)腹主動脈瘤破潰入下腔靜脈時，可能表現(xiàn)為腔靜脈系統(tǒng)高壓和高心排性心力衰竭。腹主動脈瘤后壁破潰可能被誤診為急性胰腺炎。腹主動脈瘤附壁血栓脫落導(dǎo)致腸系膜動脈栓塞，臨床醫(yī)生可能由于過度關(guān)注腸缺血癥狀而忽視了腹主動脈瘤破裂表現(xiàn)。腹主動脈瘤破裂還可能被誤診為急性闌尾炎、腸梗阻、憩室炎等。另外，疼痛、心率增快、低血壓或合并冠心病等因素可能導(dǎo)致病人心電圖呈現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)，因此可能被誤診為急性冠脈綜合征或心肌梗死。 多一份細心，就可能挽救一個生命 “腹部搏動性包塊”是腹主動脈瘤的重要腹部體征。有經(jīng)驗的專科醫(yī)生對腹部搏動性包塊陽性體征的檢出率是普通醫(yī)生的2～3倍。不要將腹部查體僅僅局限于腹膜刺激征的檢出上，將你的手在患者的腹部多停留3秒鐘，就有可能有一個重大發(fā)現(xiàn)。體型較瘦的正常人群的腹部也可能觸及腹主動脈搏動，但腹主動脈瘤病人的動脈搏動無論從范圍還是強度上都與正常腹主動脈搏動截然不同。多一份細心，就可能挽救一個生命。 管中可以窺豹。當(dāng)你對診斷一籌莫展時，不要忘記拿起一支小小的注射器。腹部盲穿方便快捷，如果穿刺出不凝血，將對診斷起到?jīng)Q定性作用。當(dāng)然，穿刺陰性也不能排除診斷。 5厘米是安全范圍嗎？腹主動脈瘤瘤體直徑達到5厘米后，動脈瘤破裂的風(fēng)險顯著增加，因此瘤體直徑超過5厘米是腹主動脈瘤的絕對手術(shù)指征。那么，是否對于瘤體直徑小于5厘米的病例就不必考慮腹主動脈瘤破裂的可能性了嗎？回答是否定的。哈佛醫(yī)學(xué)院和麻省總醫(yī)院曾經(jīng)對182例腹主動脈瘤破裂的尸檢病例進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)18.1%的破裂發(fā)生于瘤體直徑小于5厘米者。因此，即使對于曾有檢查表明腹主動脈瘤瘤體直徑小于5厘米的病人也不能掉以輕心，對于這部分病人，10%的漏診率足以讓人觸目驚心。 很多臨床醫(yī)生對腹主動脈瘤破裂疾病認識不足，診治經(jīng)驗欠缺。對外科急腹癥的診斷思維僵化，對重要陽性體征檢出率不高，這讓臨床醫(yī)生在與疾病爭分奪秒的賽跑中陷于被動。今天，我們理應(yīng)重新認識到：由于動脈粥樣硬化疾病發(fā)病率的增加和人口老齡化因素，腹主動脈瘤已經(jīng)不再是少見疾??；腹主動脈瘤破裂的臨床表現(xiàn)可能多種多樣，對合并動脈粥樣硬化或高血壓的高齡急腹癥病人尤其需要警惕。2011年10月28日3361
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