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司逸主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 腹主動(dòng)脈瘤不是腹部?jī)?nèi)長(zhǎng)出的腫瘤，而是腹主動(dòng)脈管壁由于損傷、破壞和變性的，導(dǎo)致動(dòng)脈壁彈性喪失，在高壓血流的沖擊下動(dòng)脈管徑就逐漸向縱向或橫向伸展、擴(kuò)大、膨出，當(dāng)直徑大于正常直徑的50%時(shí)即形成腹主動(dòng)脈瘤（圖1）。那些人易患腹主動(dòng)脈瘤呢？腹主動(dòng)脈瘤的致病原因比較復(fù)雜，目前認(rèn)為與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系最為密切，同時(shí)也與先天因素、遺傳因素及代謝因素等相關(guān)。老年人的主動(dòng)脈壁中彈力纖維降解、斷裂和鈣化明顯，脂肪攝入量過(guò)多，動(dòng)脈壁粥樣硬化斑塊形成等都會(huì)促進(jìn)腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生與發(fā)展。很多常見(jiàn)疾病也是腹主動(dòng)脈瘤的高危因素：比如，高血壓會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈壁的硬化，更容易發(fā)生擴(kuò)張；糖尿病會(huì)降低動(dòng)脈壁組織的修復(fù)重建能力，難以抵抗各種致病因子的攻擊。另外，經(jīng)過(guò)調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)很多人體承受張力的組織病變與腹主動(dòng)脈瘤密切相關(guān)，如肺氣腫、慢性支氣管炎、腹部疝等。我們把腹主動(dòng)脈瘤的高發(fā)誘因歸納為“八高一少”：高血脂、高血糖、高尿酸、高體重、高血壓、高（血液）粘度、高年齡、高（精神）壓力、運(yùn)動(dòng)減少。除此之外，吸煙的朋友又要注意了，大量研究表明吸煙也是誘發(fā)腹主動(dòng)脈瘤的原因之一。其他少見(jiàn)還病因包括動(dòng)脈中層囊性變性、梅毒、先天性發(fā)育不良、創(chuàng)傷、感染、結(jié)締組織病等等。主要臨床癥狀有哪些？1. 搏動(dòng)性腫塊通?；颊卟o(wú)癥狀，只是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。一般是位于臍周或中上腹部有一搏動(dòng)性腫塊。少數(shù)患者有腹脹，提示瘤體已壓迫鄰近臟器。2. 疼痛50歲以下的患者常在有癥狀時(shí)來(lái)就診，多表現(xiàn)為疼痛，通常發(fā)生在下腹部和下背部，呈持續(xù)性，每次發(fā)作可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天之久。與背部骨骼肌疼痛不同，它不受運(yùn)動(dòng)影響。部分敏感的。病人可在平臥時(shí)感覺(jué)到腹部的異常搏動(dòng)。不斷加劇的疼痛是動(dòng)脈瘤膨大并即將破裂的先兆，這種疼痛常具有突發(fā)的、持久的、劇烈的特征，位于背部或下腹部，有時(shí)可向腹股溝、臀部或腿部放射。急性破裂常伴有突發(fā)背痛并腹部疼痛及觸痛，大多數(shù)病人可觸及腹部搏動(dòng)性腫塊，并多有低血壓。然而，僅1/3的病例具有上述典型的動(dòng)脈瘤破裂癥狀而被確診，常有30%因酷似其他急腹癥，如腎絞痛、闌尾炎或胃腸出血而被誤診。3. 破裂急性破裂的患者表現(xiàn)為突發(fā)腰背部劇烈疼痛，伴有休克表現(xiàn)，甚至在入院前即死亡。若破入后腹膜，出血局限形成血腫，。腹。痛及失血休克可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，但血腫往往有再次破裂入腹膜腔致死可能。瘤體還可破入下腔靜脈，產(chǎn)生主動(dòng)脈靜脈瘺，可出現(xiàn)心力衰竭。瘤體偶爾可破入十二指腸引起胃腸道大出血如黑便或嘔血等。4. 其他嚴(yán)重并發(fā)癥瘤內(nèi)偶可形成急性血栓，血栓脫落可造成下肢動(dòng)脈栓塞。十二指腸受壓可發(fā)生腸梗阻，下腔靜脈受壓阻塞可引起周?chē)[。腹主動(dòng)脈瘤的破裂概率如何？沒(méi)有接受手術(shù)治療的腹主動(dòng)脈瘤，5年的瘤體破裂概率大致如下：瘤體直徑<4公分：15%瘤體直徑<5公分：20%瘤體直徑<6公分：30%瘤體直徑>7公分：90%如何診斷腹主動(dòng)脈瘤呢？1.腹部X線片若有典型的卵殼形鈣化陰影，診斷多可確立。2.彩色多普勒超聲對(duì)腹主動(dòng)脈瘤的診斷很有價(jià)值，探查動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確性高，可發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈的管腔增粗，清晰地顯示其外形及附壁血栓等，為目前優(yōu)選的診斷方法。3.CTA是腹主動(dòng)脈瘤最常用的檢查手段，與超聲檢查相比，可以更清晰地顯示腹主動(dòng)脈瘤的全貌及其與周?chē)M織結(jié)構(gòu)如腎動(dòng)脈、腹膜后及脊柱的關(guān)系，以及腹膜后血腫等。其診斷準(zhǔn)確率幾乎達(dá)100%。4.MRA和血管造影二者雖然也可以作為腹主動(dòng)脈瘤的診斷手段，但相對(duì)少用，尤其是后者，主要作為腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的評(píng)估手段。對(duì)于腎功能不全的患者，可以考慮行MRA檢查。腹主動(dòng)脈瘤診斷是根據(jù)病史及腹部臍周或中上腹捫及膨脹性搏動(dòng)的腫塊，有時(shí)有輕壓痛，可同時(shí)伴有下肢急性或慢性缺血癥狀，一些患者可以聽(tīng)到腹部血管雜音及震顫等，即可懷疑腹主動(dòng)脈瘤。進(jìn)一步行彩色超聲檢查、CTA或MRA檢查，即可確立診斷。CTA可作為腹主動(dòng)脈瘤初次明確診斷的手段。腹主動(dòng)脈瘤的治療方法有哪些呢？包括藥物治療、手術(shù)治療和腔內(nèi)治療，手術(shù)治療為主要治療方式，但隨著腔內(nèi)治療材料和技術(shù)的進(jìn)步越來(lái)越多的腹主動(dòng)脈瘤傾向于腔內(nèi)治療。1.藥物治療控制血壓、心率、血脂，戒煙等措施可一定程度上控制動(dòng)脈瘤直徑的增加。2.手術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤切除、人工血管置換術(shù)，目前是治療累及腎動(dòng)脈或其他內(nèi)臟動(dòng)脈的方法。手術(shù)適應(yīng)證包括：（1）腹主動(dòng)脈瘤的直徑大于或等于137.5px者。（2）隨訪過(guò)程中其直徑每年增加超過(guò)25px者。（3）有癥狀的腹主動(dòng)脈瘤。3.腔內(nèi)治療(圖2）腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）是治療腹主動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)手術(shù)方式，其手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證基本與開(kāi)放手術(shù)相同，其特點(diǎn)是創(chuàng)傷小，避免了傳統(tǒng)手術(shù)所帶來(lái)的巨大創(chuàng)傷和痛苦，降低了病人心、肺等重要臟器并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，尤其對(duì)于一些有嚴(yán)重合并癥、預(yù)期不能耐受傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)或手術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的高危病例提供了治療的機(jī)會(huì)。隨著“開(kāi)窗技術(shù)”、“煙囪技術(shù)”等的成熟和帶分支支架及多層支架的出現(xiàn)，使得越來(lái)越多原本需要行開(kāi)腹手術(shù)治療的復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤傾向于腔內(nèi)治療。另外，對(duì)于某些累及內(nèi)臟動(dòng)脈而不適合行腔內(nèi)治療，且合并其他嚴(yán)重疾病不能行開(kāi)放手術(shù)治療的患者，為了減少手術(shù)創(chuàng)傷，為微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)創(chuàng)造條件，可應(yīng)用聯(lián)合開(kāi)放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的雜交技術(shù)來(lái)治療。上海新華醫(yī)院心臟大血管外科是國(guó)家臨床重點(diǎn)?？?，在全國(guó)最早建立同期進(jìn)行雜交手術(shù)的復(fù)合手術(shù)室，并在國(guó)內(nèi)率先成功開(kāi)展了累及內(nèi)臟動(dòng)脈的腔內(nèi)支架的微創(chuàng)治療，取得了滿意的療效。隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，最近少數(shù)單位也相繼開(kāi)展了類似的微創(chuàng)治療。怎么有效的預(yù)防腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生呢？腹主動(dòng)脈瘤的主要病因是動(dòng)脈硬化，為預(yù)防本病的發(fā)生，必須從預(yù)防動(dòng)脈硬化著手;限制動(dòng)物脂肪的攝入，限制高膽固醇類食物的攝入，同時(shí)戒煙戒酒對(duì)防治動(dòng)脈硬化有一定的益處，一旦腹主動(dòng)脈瘤形成，則更要嚴(yán)格戒酒，同時(shí)要限制活動(dòng)，不宜劇烈活動(dòng)，避免生氣急躁，以減少外因引起腹主動(dòng)脈瘤的破裂，此外，服用腸溶阿司匹林，雙嘧達(dá)莫及胰激肽釋放酶等藥物防止繼發(fā)血栓的形成和改善下肢缺血。2016年02月14日
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李輝副主任醫(yī)師 成都市第二人民醫(yī)院 普外三科（甲狀腺、乳腺、外周血管外科） 前段時(shí)間一位老大爺在內(nèi)科住院，常規(guī)檢查的時(shí)候發(fā)現(xiàn)腹部有一個(gè)包塊，而且跳動(dòng)得厲害，做個(gè)CT一查，明確診斷腹主動(dòng)脈瘤，已經(jīng)到了必須手術(shù)的程度，否則一旦破裂出血，那可就是黃河泛濫一發(fā)不可收拾啊，于是我們建議他立即手術(shù)解除警報(bào)。可老大爺固執(zhí)啊，覺(jué)得自己都一把年紀(jì)了，反正也命不久矣，不做了，回家。一個(gè)月后，半夜三更，突然肚子劇痛，大汗淋漓，很快休克不省人事，120送來(lái)醫(yī)院，已經(jīng)奄奄一息，無(wú)奈失血過(guò)多，已經(jīng)沒(méi)有搶救的機(jī)會(huì)了。腹主動(dòng)脈瘤到底是個(gè)什么情況，怎會(huì)如此可怕？也許各位對(duì)腹主動(dòng)脈瘤還比較陌生，但實(shí)際上這種病并不少見(jiàn)。愛(ài)因斯坦、李四光就是因?yàn)楦怪鲃?dòng)脈瘤破裂而離開(kāi)人世的。腹主動(dòng)脈，就是人體腹部的大動(dòng)脈。而腹主動(dòng)脈瘤是由于某些原因?qū)е逻@個(gè)血管擴(kuò)張并膨脹，達(dá)到一定程度所引起的一種疾病。動(dòng)脈瘤和我們通常理解的腫瘤可不一樣，嚴(yán)格說(shuō)來(lái)它不是腫瘤，更不是什么癌癥。我們平常所說(shuō)的腫瘤，有良性有惡性，比如出現(xiàn)在乳房上的，良性的有纖維瘤，惡性的就是乳腺癌了。而腹主動(dòng)脈瘤是因?yàn)檠軘U(kuò)張了，就像氣球吹大了一樣。它本身是一種良性疾病，但是到了一定程度就非常兇險(xiǎn)。氣球吹大了會(huì)破，這個(gè)瘤子大了也會(huì)破，里邊兒可是高速流動(dòng)的動(dòng)脈血，咱體內(nèi)的血液一共就那么幾升，哪里經(jīng)得住這么敞開(kāi)放。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在65歲老年人中，腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生率大約8%，瘤體破裂后死亡率高達(dá)90％以上。腹主動(dòng)脈瘤有什么癥狀？腹主動(dòng)脈瘤早期，或者在沒(méi)有擴(kuò)張到一定大小的情況下，一般沒(méi)啥異狀。直徑4.5cm以下的腹主動(dòng)脈瘤，瘤體破裂的危險(xiǎn)性相對(duì)小，僅僅是偶然間會(huì)摸到腹部有一個(gè)跳動(dòng)的包塊。早期通常不容易發(fā)現(xiàn)，特別是肚子上肉肉較多的人。這里要說(shuō)明一下，這個(gè)血管呢，在咱肚子后邊兒，貼著脊柱的，一般來(lái)說(shuō)摸不到，但在許多體型偏瘦的朋友身上，正常情況下也能摸到腹主動(dòng)脈的跳動(dòng)，大可不必緊張。隨著動(dòng)脈瘤的增大，就可能逐漸出現(xiàn)一些異常了。其中第一個(gè)就是疼痛。有時(shí)候病人會(huì)感覺(jué)到絲絲隱痛，這是因?yàn)榘鼔K大了，頂在那兒不舒服。直徑較大的腹主動(dòng)脈瘤，外殼變得很薄，按壓導(dǎo)致張力升高，有牽扯，也會(huì)有疼痛的感覺(jué)。當(dāng)疼痛加劇時(shí)，往往預(yù)示著動(dòng)脈瘤馬上要破裂，甚至已經(jīng)破裂，這必須立即就醫(yī)。另外一個(gè)癥狀就是下肢動(dòng)脈栓塞。由于血管局部膨大，血液流動(dòng)時(shí)就會(huì)產(chǎn)生渦流，這個(gè)渦流會(huì)造成動(dòng)脈瘤體內(nèi)層形成血栓，這就是醫(yī)學(xué)上所謂的附壁血栓。這些血栓一旦脫落，就會(huì)隨著血流流向下肢，造成下肢動(dòng)脈的栓塞。病人會(huì)表現(xiàn)為突然的下肢疼，發(fā)涼，發(fā)紫，甚至走不了路。有的病人就是因?yàn)橄轮膯?wèn)題才發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤的。腹主動(dòng)脈瘤怎么治療？腹主動(dòng)脈瘤不可能自愈，也不可能藥物讓其縮小，手術(shù)是唯一的機(jī)會(huì)。隨著動(dòng)脈瘤直徑的擴(kuò)大，破裂風(fēng)險(xiǎn)隨之增高，一般中國(guó)人瘤體直徑到5厘米，就要考慮手術(shù)干預(yù)了，特別是女性。傳統(tǒng)手術(shù)開(kāi)刀打開(kāi)肚子，這口子可不小，整個(gè)肚皮就變成左右兩半兒了。找到擴(kuò)張的動(dòng)脈，然后換上一條人工血管，療效確切，但是創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。隨著器械以及技術(shù)的進(jìn)步，目前多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤可采用微創(chuàng)手術(shù)處理，只需要在雙側(cè)大腿根部開(kāi)兩個(gè)小口，通過(guò)股動(dòng)脈將支架送入腹主動(dòng)脈，將動(dòng)脈瘤覆蓋，就能達(dá)到治療的目的。 腹主動(dòng)脈瘤支架置入術(shù)前后，動(dòng)脈瘤被成功隔絕能做點(diǎn)兒啥呢？對(duì)于年齡大于65歲的老年人，特別是有長(zhǎng)期高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化的病人，可以常常摸摸肚子，看看有沒(méi)有跳動(dòng)的包塊。另外在檢查身體的時(shí)候，在關(guān)注心腦血管病的時(shí)候，不妨順便查一個(gè)腹部彩超。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有可疑問(wèn)題，建議立即到血管外科就診。2015年11月18日11969
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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 患者：2011蛛網(wǎng)膜下腔出血 高血壓220|120 2013年5月患有血栓 現(xiàn)在伴有頭暈 惡心 吃藥不見(jiàn)效是不是腹主動(dòng)脈瘤引起的高血壓 北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科尹杰： 您好，高血壓是腹主動(dòng)脈瘤的致病因素，因?yàn)檠獕焊撸斐筛怪鲃?dòng)脈承壓過(guò)高，菲薄的地方向外突出，形成腹主動(dòng)脈瘤。而非腹主動(dòng)脈瘤造成血壓高，您的血壓220|120實(shí)在太高了，很危險(xiǎn)，包括 2011蛛網(wǎng)膜下腔出血也是高血壓的并發(fā)癥。建議您盡快控制血壓140/90mmHg以下。 腹主動(dòng)脈瘤直徑超過(guò)5cm，或者半年內(nèi)增大超過(guò)0.5cm是手術(shù)治療的指證，目前腔內(nèi)支架治療技術(shù)很成熟。 祝早日康復(fù)！2013年05月16日4906
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陳忠主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 血管外科 腹主動(dòng)脈瘤曾被認(rèn)為是嚴(yán)重威脅人類生命的血管疾病之一，它不是人們常說(shuō)的“良性或者惡性腫瘤”，而是由于腹主動(dòng)脈壁失去正常的結(jié)構(gòu)，血流對(duì)血管壁沖擊壓力增大，使腹主動(dòng)脈擴(kuò)張，而形成的動(dòng)脈瘤。腹主動(dòng)脈瘤就像肚子里的一顆炸彈，在有刺激因素出現(xiàn)時(shí)，如血壓升高、咳嗽、情緒激動(dòng)、外傷等，隨時(shí)都有破裂的危險(xiǎn)。一旦腹主動(dòng)脈瘤破裂，壓力很高的動(dòng)脈血就會(huì)從腹主動(dòng)脈的破口處流入腹膜后或者腹腔，患者會(huì)很快出現(xiàn)休克狀態(tài)，意識(shí)模糊甚至昏迷，血壓減低，生命危在旦夕。近30年來(lái)，隨著北京安貞醫(yī)院血管外科診療技術(shù)不斷發(fā)展，手術(shù)前充分準(zhǔn)備，手術(shù)后妥善處理，手術(shù)方法不斷改善，大大減低了腹主動(dòng)脈瘤患者的死亡率，使它們得到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和治療，并有效減少了并發(fā)癥的產(chǎn)生，使許多腹主動(dòng)脈瘤患者獲得治愈的機(jī)會(huì)，延長(zhǎng)了生命。一．發(fā)病機(jī)理及原因腹主動(dòng)脈瘤的病因主要是腹主動(dòng)脈粥樣硬化，占95％左右，其他為創(chuàng)傷性、感染性、動(dòng)脈壁中層退行性變、先天性、非感染性主動(dòng)脈炎及梅毒等。二．易發(fā)人群腹主動(dòng)脈瘤病人多見(jiàn)于老年男性，年齡常在60歲以上。大多伴有高血壓、高血脂、便秘或慢性咳嗽等疾病，或是全身其他部位有動(dòng)脈硬化表現(xiàn)的患者。三．臨床表現(xiàn)多數(shù)患者為體檢或無(wú)意中發(fā)現(xiàn)腹部多在肚臍周?chē)胁珓?dòng)性腫物，無(wú)其他癥狀。如果動(dòng)脈瘤增大到一定程度，會(huì)對(duì)周?chē)M織和器官產(chǎn)生壓迫癥狀，例如：壓迫乙狀結(jié)腸或直腸，則產(chǎn)生便秘；壓迫十二指腸會(huì)引起腸梗阻，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹等;如果瘤體增大穿入十二指腸或空腸，即可發(fā)生上消化道出血，表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣物質(zhì); 壓迫膽總管則出現(xiàn)皮膚、鞏膜變黃、體溫明顯增高; 壓迫輸尿管引起腎盂積水、腎區(qū)絞痛或血尿；壓迫膀胱，可有尿頻、尿流呈波動(dòng)狀等。當(dāng)動(dòng)脈瘤侵犯腰椎時(shí)，可有腰骶部痛。無(wú)論何種病因的腹主動(dòng)脈瘤，其瘤腔內(nèi)都可能有附壁血栓產(chǎn)生，如果血栓脫落在腹主動(dòng)脈的分支動(dòng)脈，會(huì)產(chǎn)生分支動(dòng)脈的急性缺血癥狀，例如：堵塞在腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈缺血時(shí),可引起餐后腹痛;堵塞在雙下肢動(dòng)脈，可引起雙下肢突然發(fā)涼、發(fā)麻、疼痛；如堵塞腎動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)急性腎功能不全，表現(xiàn)為血壓驟然升高，尿素氮、肌酐升高等。還有一類突發(fā)的腰部或腹部的疼痛要警惕有夾層動(dòng)脈瘤形成可能。最危險(xiǎn)的是瘤壁越來(lái)越薄，當(dāng)血壓增高等刺激時(shí)，血管壁上所承受的張力明顯增加，因而引起動(dòng)脈壁薄弱部分越來(lái)越膨脹，最終導(dǎo)致動(dòng)脈壁破裂，造成失血性休克，甚至威脅生命。腹主動(dòng)脈瘤最主要的體征是在臍周?chē)蛑猩细共繏屑坝信蛎浶圆珓?dòng)的腫塊，瘤體直徑4--20cm不等。病變?cè)缙诹鲶w沒(méi)有壓痛，當(dāng)增大到一定程度時(shí)，可有不同程度的壓痛，并可聽(tīng)到收縮期雜音和觸及震顫感。瘤體腫大到一定程度，可以引起下肢缺血癥狀，脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失?；蛄鲶w內(nèi)血塊或鈣化碎片脫落，堵塞下肢動(dòng)脈引起急性下肢缺血癥狀表現(xiàn)為下肢皮溫變涼、膚色及甲床蒼白甚至出現(xiàn)下肢運(yùn)動(dòng)不能及足部下垂。瘤體壓迫髂靜脈，引起下肢腫脹。壓迫精索靜脈可引起精索靜脈曲張。腹主動(dòng)脈瘤的病人常伴有高血壓(占60%)，要注意心、腦、腎等全身情況，檢查是否有冠心病、腦血栓或腦溢血后遺癥、腎功能不全等表現(xiàn)。四．檢查方法1、腹部平片:在腰椎一側(cè)或兩側(cè)可見(jiàn)到鈣化的弧形陰影，似蛋殼。瘤體軟組織陰影，腰大肌陰影消失或椎體破壞。但在早期腫塊較小，病人年齡較小或瘤壁無(wú)鈣化時(shí)，鈣化陰影不易看到。2、超聲波檢查:B型超聲波及彩色多普勒超聲檢查有助于腹主動(dòng)脈瘤的診斷，根據(jù)掃描圖像可以了解下列問(wèn)題:①有無(wú)腹主動(dòng)脈瘤;②腹主動(dòng)脈瘤的直徑大小,其準(zhǔn)確程度可達(dá)±3mm;③動(dòng)脈瘤腔內(nèi)有無(wú)血栓形成,血栓部位、大小、范圍以及動(dòng)脈瘤腔內(nèi)通道的口徑大小;④動(dòng)脈瘤壁搏動(dòng)的幅度;⑤進(jìn)一步了解腹主動(dòng)脈瘤上下端腹主動(dòng)脈的腔徑大小、規(guī)則及鈣化程度;⑥了解腎動(dòng)脈上的腹主動(dòng)脈上端與膈肌的關(guān)系;⑦因?yàn)槌暀z查為無(wú)損傷的檢查,可以對(duì)手術(shù)或非手術(shù)病人進(jìn)行追蹤觀察,了解手術(shù)效果或瘤體增長(zhǎng)程度;還可以了解腹主動(dòng)脈和動(dòng)脈壁夾層之間的滲漏情況。3、多普勒無(wú)損傷血管檢查:可以明確雙下肢供血情況，了解髂動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈有無(wú)狹窄及阻塞。4、電子計(jì)算機(jī)斷層技術(shù)(CTA):對(duì)腎上腹主動(dòng)脈瘤、胸腹主動(dòng)脈瘤以及累及髂總動(dòng)脈的腹主動(dòng)脈瘤在診斷和測(cè)量上有明顯的優(yōu)越性。從影像學(xué)上它既可得到胸腹段的各個(gè)橫切面的圖像，又可得到三維重建的動(dòng)脈影象，對(duì)診斷腹主動(dòng)脈瘤非常有幫助。5、磁共振檢查(MRA):是最先進(jìn)的無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查方法，無(wú)需造影劑，通過(guò)計(jì)算機(jī)成像，能清晰顯示主動(dòng)脈瘤的形態(tài)，除橫斷面外還可以得到矢狀面的圖像，對(duì)診斷夾層動(dòng)脈瘤等極有幫助。6、腹主動(dòng)脈造影:過(guò)去列為常規(guī)檢查，但現(xiàn)在認(rèn)為腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)常有附壁血栓，造影劑只能通過(guò)動(dòng)脈瘤的中央部分，不能反映出全貌，只有在下列情況才能考慮腹主動(dòng)脈造影:①診斷不肯定，但又高度懷疑者;②術(shù)前病人腎功能不全或伴有腎性高血壓者,或懷疑兼有腎動(dòng)脈病變者,③瘤體較大，腫塊上段較高，而懷疑腫塊在腎動(dòng)脈以上，需了解病變范圍和累及的血管，以決定手術(shù)方案者，④存在多處動(dòng)脈瘤，如髂動(dòng)脈瘤、股動(dòng)脈瘤。7、除此以外為了確保手術(shù)成功，對(duì)患者的全身狀況也要有全面的了解。包括：以超聲心動(dòng)及肺功能檢查了解心肺功能，同位素腎圖了解腎功能，既往有心梗的病人還應(yīng)做心肌核素顯像，如有必要時(shí)須做冠脈造影等。五．治療方法治療腹主動(dòng)脈瘤的主要方法是手術(shù)切除腹主動(dòng)脈瘤+人工血管置換術(shù)，即將人工血管與腹主動(dòng)脈瘤近遠(yuǎn)端的正常動(dòng)脈壁（腹主動(dòng)脈及髂/股動(dòng)脈壁）做吻合。這是一種比較成熟而又經(jīng)典的手術(shù)方法，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)成功率較高，北京安貞醫(yī)院血管外科是國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)的科室之一，近30年來(lái)已完成近500例此類手術(shù)，技術(shù)完善，并發(fā)癥少，死亡率極低。手術(shù)適應(yīng)證 ①腹主動(dòng)脈瘤的直徑大于或等于4-6CM者;②動(dòng)脈瘤伴有疼痛和壓痛;③隨訪中證實(shí)動(dòng)脈瘤在迅速增大者;④動(dòng)脈瘤有引起遠(yuǎn)端血管栓塞者;⑤動(dòng)脈瘤壓迫胃腸道者或其他癥狀;⑥動(dòng)脈瘤瘤體直徑雖小于4CM,但局部瘤體壁菲薄有破裂的趨向。近年來(lái)，腹主動(dòng)脈瘤的血管腔內(nèi)治療（介入性治療）越來(lái)越被廣大患者所接受。腹主動(dòng)脈瘤的介入性治療不需要開(kāi)腹,僅從大腿根部的股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺（或較小切口）,在導(dǎo)絲和導(dǎo)管的引導(dǎo)下,將一種覆膜支架置入動(dòng)脈瘤的腔內(nèi), 腹膜支架兩端固定在動(dòng)脈瘤近遠(yuǎn)心端正常腹主動(dòng)脈上，將動(dòng)脈瘤曠置于腹膜支架之外，達(dá)到閉合瘤腔及治愈的目的。此項(xiàng)治療由于不需開(kāi)腹，具有損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥小的優(yōu)點(diǎn)。尤其適用于因?yàn)閲?yán)重心腦肺腎功能不全、體弱不能承受全麻和手術(shù)打擊的患者。但是進(jìn)行此項(xiàng)治療需要一定的條件，并非所有的患者均適合此項(xiàng)治療，必需在進(jìn)行一系列全面檢查之后由專科醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況來(lái)決定采取何種治療方法。對(duì)于小于4cm又無(wú)破裂傾向的腹主動(dòng)脈瘤可以隨診觀察，3月至半年做一次B超，觀察又無(wú)增長(zhǎng)趨勢(shì)，控制血壓在120/80mmhg以下。 六.注意事項(xiàng)1、腹主動(dòng)脈瘤的主要病因是動(dòng)脈硬化，為預(yù)防本病的發(fā)生,必須從預(yù)防動(dòng)脈硬化著手，飲食上限制動(dòng)物脂肪的攝入,限制高膽固醇類的食物的攝入，多食富含維生素的水果、蔬菜，保持大便通暢。2、戒煙戒酒對(duì)防治動(dòng)脈硬化有一定的好處。一旦腹主動(dòng)脈瘤形成,則更要嚴(yán)格戒煙戒酒。3、同時(shí)要限制活動(dòng),不宜劇烈活動(dòng),避免生氣急躁,控制血壓在120/80mmhg以下，以避免腹主動(dòng)脈瘤的破裂。4、患有慢性阻塞性肺部病變者，季節(jié)交替期需注意保暖防寒，減少肺部感染的誘發(fā)因素，避免劇烈咳嗽。5、盡量避免便秘和一切增加胸腹腔壓力的因素。6、如有突然發(fā)生腹部或腰背部劇痛，提示腹主動(dòng)脈瘤有破裂的可能，需爭(zhēng)分奪秒到有血管外科的醫(yī)院就診，否則將有可能危及生命。2013年02月20日14646
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陳忠主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 血管外科 腹主動(dòng)脈瘤（AAA）一般知識(shí)質(zhì)量欠佳的自行車(chē)內(nèi)胎在充氣時(shí)會(huì)出現(xiàn)球樣的膨出。與此相似，主動(dòng)脈壁由于各種原因（大多數(shù)為動(dòng)脈粥樣硬化）支撐力減弱，在動(dòng)脈血流沖擊下形成的局限性或者廣泛的膨出稱為動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤不是惡性腫瘤，其危險(xiǎn)性在于一旦破裂出血，往往無(wú)法爭(zhēng)取到搶救的機(jī)會(huì)，威脅人的生命。AAA患者常常伴有：吸煙，高血壓，冠心病，慢性阻塞性肺病，慢性腎功能不全，高脂血癥，糖尿病等。疾病信號(hào)往往沒(méi)有明顯的不適，多在身體檢查或因其他不適就診時(shí)被醫(yī)生所發(fā)現(xiàn)。部分病人可有腹部跳動(dòng)感，有的自己可摸到肚臍上偏左側(cè)跳動(dòng)性腫塊。當(dāng)動(dòng)脈瘤較大壓迫周?chē)K器時(shí)，可有飯后腹部飽脹、惡心、嘔吐等。腰部疼痛往往提示動(dòng)脈瘤有破裂傾向。就醫(yī)須知血管彩超是門(mén)診的最常用檢查，其他包括主動(dòng)脈螺旋CT成像及核磁共振血管造影和血 管造影。治療此癥的經(jīng)典有效方法是外科手術(shù)。目前國(guó)際上手術(shù)死亡率在2-4%，北京安貞醫(yī)院血管外科近30年來(lái)完成各種復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)超過(guò)500例死亡率小于1 %。血管腔內(nèi)治療腹主動(dòng)脈瘤是近十幾年來(lái)開(kāi)展的一種新技術(shù)，新選擇。其最大的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，無(wú)需開(kāi)腹，由于其微創(chuàng)的特點(diǎn)，越來(lái)越受到患者和醫(yī)生的青睞甚至是首選，但費(fèi)用較高?；颊呤欠窨梢赃M(jìn)行該項(xiàng)治療，須根據(jù)瘤體具體解剖情況而定，并非適用于所有病人。自我保健1.戒煙。2.嚴(yán)格控制血壓，調(diào)控情緒，忌大喜大悲。⒊ 患有慢性阻塞性肺部病變者，季節(jié)交替期需注意保暖防寒，減少肺部感染的誘發(fā)因素，避免劇烈咳嗽。4. 盡量避免便秘和各種可能造成胸腹腔壓力增加的因素。5. 避免腹部擠壓和碰撞。注意事項(xiàng)術(shù)前可練習(xí)床上解手和排便。術(shù)前練習(xí)深呼吸和有效咳嗽，利于術(shù)后排除呼吸道分泌物，使肺充分?jǐn)U張。開(kāi)腹患者術(shù)后一般3天左右不能進(jìn)食及飲水，待排氣后才能逐漸恢復(fù)飲食。鼓勵(lì)術(shù)后早期在床上作四肢活動(dòng)，病情許可盡早下床活動(dòng)。。2013年02月20日7842
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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 腹主動(dòng)脈瘤是腹主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張膨出。腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生后可逐漸增大，最后破裂出血，導(dǎo)致病人死亡。腹主動(dòng)脈瘤主要發(fā)生于60歲以上的老年人，男女之比為10：3。常伴有高血壓病和心臟疾病，但年輕人也偶爾可見(jiàn)。男性多于女性。腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生主要與動(dòng)脈硬化有關(guān)，其它少見(jiàn)原因是主動(dòng)脈先天發(fā)育不良、梅毒、創(chuàng)傷、感染、大動(dòng)脈炎、Marfan綜合征等。 腹主動(dòng)脈瘤的患病率占主動(dòng)脈瘤的63％—79％，大多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤系動(dòng)脈粥樣硬化所引起，一般位于腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端，延伸至腹主動(dòng)脈分叉處，常波及髂動(dòng)脈、偶爾位于腎動(dòng)脈以上部位，又稱胸腹主動(dòng)脈瘤，多侵犯腸系膜下動(dòng)脈分支，在出現(xiàn)破裂和接近破裂前部分患者可沒(méi)有癥狀。其常見(jiàn)的病因有動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈中層囊性變性、梅毒性、先天性、創(chuàng)傷性及感染性。其中以動(dòng)脈粥樣硬化是最常見(jiàn)的病因。動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化后，中層彈性纖維斷裂，管壁薄弱，不能耐受主動(dòng)脈內(nèi)血流壓力而發(fā)生局部膨大，形成主動(dòng)脈瘤。由于動(dòng)脈瘤承受的血流壓力較大，使動(dòng)脈瘤逐漸擴(kuò)大，并可壓迫臨近器官，甚至侵蝕胸骨、肋骨或向體表膨出，成為搏動(dòng)性腫塊。在膨大的瘤部，血流減慢，形成渦流，可產(chǎn)生附壁血栓?；颊呖梢騽?dòng)脈瘤嚴(yán)重壓迫重要臟器或自行破裂而死亡，囊性的動(dòng)脈瘤較梭形的更容易破裂。癥狀：50歲以前少見(jiàn)，最常見(jiàn)于60—80歲之間的男性。 1、多數(shù)患者無(wú)癥狀，常因其他原因查體而偶然發(fā)現(xiàn)。典型的腹主動(dòng)脈瘤是一個(gè)向側(cè)面和前后搏動(dòng)的膨脹性腫塊，約50％患者伴有血管雜音。2、疼痛：為破裂前的常見(jiàn)癥狀，多位于臍周及中上腹部。動(dòng)脈瘤侵犯腰椎時(shí)，可有腰骶部疼痛，若近期出現(xiàn)腹部或腰部劇烈疼痛，往往預(yù)示瘤體瀕臨破裂。腹部包塊：最重要的體征是臍周或上中腹部有膨脹性搏動(dòng)的包塊，除非患者肥胖，一般均可觸及，有壓痛及細(xì)震顫，還可聽(tīng)到收縮期雜音。股動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。 3、破裂：可為致命性并發(fā)癥的初發(fā)癥狀，最常見(jiàn)為瘤破裂，血液從瘤破入腹腔，所幸破入腹膜后腔者更為常見(jiàn)，該部出血較為緩慢。腹痛及失血休克可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，患者多可就醫(yī)，偶爾出血局限，患者可有腹痛，發(fā)熱、輕至中度失血，往往再次破裂。還可破入下腔靜脈，產(chǎn)生主動(dòng)脈靜脈瘺，出現(xiàn)連續(xù)性雜音，高心排出量及心力衰竭。偶爾可入十二指腸引起胃腸道出血。4、其他嚴(yán)重并發(fā)癥：瘤內(nèi)偶可形成急性血栓。腹主動(dòng)脈瘤血栓或動(dòng)脈粥樣硬化碎片可造成下肢栓塞。十二指腸受壓可發(fā)生腸梗阻，下腔靜脈阻塞可引起周?chē)[。繼發(fā)性細(xì)菌感染罕見(jiàn)。目前探查腹主動(dòng)脈瘤并估計(jì)其大小范圍的方法有七種：1）腹部觸診，準(zhǔn)確性最低。2）腹部X線片：若有典型的卵殼形鈣化陰影，診斷多可確立，但至少有1/4的患者無(wú)此征象。3）二維超聲檢查：對(duì)腹主動(dòng)脈瘤的診斷很有價(jià)值，操作簡(jiǎn)便，探查動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確性高，可清晰地顯示其外形及附壁血栓等，為目前優(yōu)選的診斷方法。4）腹主動(dòng)脈造影：準(zhǔn)確性不高，因動(dòng)脈瘤的寬度可為透光性附壁血栓所掩蓋。但造影結(jié)果?？商峁┯袃r(jià)值的資料，故仍為術(shù)前必須進(jìn)行的檢查。 5）DSA：其結(jié)果類似腹主動(dòng)脈造影，而無(wú)需動(dòng)脈內(nèi)注射造影劑診斷經(jīng)驗(yàn)正在積累中。6）CT：與二維超聲波檢查相比，可以更清晰地顯示腹主動(dòng)脈瘤及其與周?chē)M織結(jié)構(gòu)如腎動(dòng)脈、腹膜后及脊柱的關(guān)系，以及腹膜后血腫等。但費(fèi)用較高，操作時(shí)間較長(zhǎng)。 MRI：其診斷價(jià)值與超聲波及CT相仿，缺點(diǎn)是費(fèi)用昂貴，操作費(fèi)時(shí)，但新一代產(chǎn)品成像時(shí)間將大為縮短。 腹主動(dòng)脈瘤不醫(yī)者可能自愈，最嚴(yán)重本地的后果是破裂出血致死，主要治療是手術(shù)。疾病預(yù)防：首先應(yīng)積極預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生（一級(jí)預(yù)防）如已發(fā)生、應(yīng)積極治療，防止病變發(fā)展并爭(zhēng)取其逆轉(zhuǎn)（二級(jí)預(yù)防）。已發(fā)生并發(fā)癥者，及時(shí)治療，防止其惡化，延長(zhǎng)病人壽命（三級(jí)預(yù)防）。腹主動(dòng)脈瘤主要發(fā)生于60歲以上的老年人群，常伴有高血壓病和心臟疾病，但年輕人也偶爾可見(jiàn)。男性多于女性。 該病猶如體內(nèi)的一顆定時(shí)炸彈，一旦破裂，死亡率高達(dá)50%-80%。患者多數(shù)是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的，腹部出現(xiàn)搏動(dòng)性包塊。 手術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤的5年存活率可達(dá)60以上，主要的死亡原因?yàn)樾呐K病、惡性腫瘤以及腦血管意外等，而與腹主動(dòng)脈的手術(shù)無(wú)關(guān)。近年來(lái)由于醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，手術(shù)的死亡率大大降低，術(shù)后并發(fā)癥也大大減少，擇期的腹主動(dòng)脈瘤的切除手術(shù)也成為一種比較安全的手術(shù)。2012年06月27日3788
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萬(wàn)恒副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 血管與介入科 腹主動(dòng)脈直徑超過(guò)正常直徑的1.5倍時(shí)，稱腹主動(dòng)脈瘤。腹主動(dòng)脈瘤是最常見(jiàn)的真性動(dòng)脈瘤，多發(fā)生在腎動(dòng)脈平面以下，部分可累及髂動(dòng)脈。只有約5%的腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生在腎動(dòng)脈水平之上。腹主動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于老年人，50歲以上發(fā)病率即逐漸上升，男性較女性多見(jiàn)，據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)發(fā)病率約為3-117/100000。病因及病理約90%的腹主動(dòng)脈瘤時(shí)由于動(dòng)脈退行性改變所致，此外，創(chuàng)傷、感染、動(dòng)脈炎、先天性結(jié)締組織病等也可導(dǎo)致腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生。正常腹主動(dòng)脈包含兩種重要的基質(zhì)成分，彈力纖維及膠原纖維，隨著年齡增長(zhǎng)，此兩種基質(zhì)成分的比例可發(fā)生改變，即彈力纖維會(huì)逐漸減少，而彈力纖維是維持動(dòng)脈壁正常的彈性的主要因素，當(dāng)彈力纖維減少時(shí)，腹主動(dòng)脈彈性逐漸減退，出現(xiàn)擴(kuò)張成瘤，此外，局部動(dòng)脈壁的酶學(xué)改變，腎動(dòng)脈平面以下腹主動(dòng)脈壁的滋養(yǎng)血管較少，以及血流動(dòng)力學(xué)方面的原因，均可導(dǎo)致腹主動(dòng)脈瘤的形成。臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)的癥狀為腹部搏動(dòng)性包塊，常位于臍左側(cè)。一部分患者可表現(xiàn)為腹痛，下肢動(dòng)脈栓塞、消化道壓迫癥狀等。診斷彩色超聲：是一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的檢查措施，可作為篩查的手段，但難以直觀的顯示出瘤體結(jié)構(gòu)及與內(nèi)臟動(dòng)脈及周?chē)鞴俳M織的關(guān)系。CCT是目前最理想的診斷方法，增強(qiáng)掃描能夠清楚的顯示出瘤體大小、位置、附壁血栓的情況以及瘤體與周?chē)鞴俳M織的關(guān)系，并可為治療提供最有價(jià)值的判斷。螺旋CT進(jìn)行三維重建后能夠更加直觀的顯示出動(dòng)脈瘤的外觀。MRI診斷價(jià)值與CT相近，但因成像速度慢，受體內(nèi)金屬植入物限制，應(yīng)用不如CT廣泛。在腎功能不全以及造影劑過(guò)敏的患者可作為首選。DSA（血管造影）能夠清楚的顯示出瘤體與內(nèi)臟動(dòng)脈的關(guān)系，同時(shí)在腔內(nèi)治療可準(zhǔn)確測(cè)量瘤體直徑。但其價(jià)格昂貴，有創(chuàng)，因此應(yīng)用不如CT廣泛。治療手術(shù)治療是腹主動(dòng)脈瘤最有效的治療方法。但并非所有腹主動(dòng)脈瘤均需要進(jìn)行手術(shù)治療。一般認(rèn)為當(dāng)瘤體直徑大于5cm時(shí)以及瘤體直徑增長(zhǎng)迅速時(shí)破裂風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此目前普遍認(rèn)為，以下情況需要考慮行手術(shù)治療：1、瘤體大于5cm；2、瘤體增長(zhǎng)速度大于0.5cm/6個(gè)月。手術(shù)治療包括傳統(tǒng)開(kāi)腹行瘤體切除人工血管置換以及腔內(nèi)帶膜支架隔絕兩種方式。其中，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)是腹主動(dòng)脈瘤的經(jīng)典手術(shù)方法，其近遠(yuǎn)期療效均較肯定，不足之處在于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢。腔內(nèi)隔絕術(shù)是90年代興起的一種新型的治療方式，通過(guò)從股動(dòng)脈做小切口，導(dǎo)入帶膜血管支架，將瘤體隔絕，創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快，近期療效較肯定，遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步隨訪。2012年05月13日3089
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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 腹主動(dòng)脈瘤是腹主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張膨出，如不控制可逐漸增大，最后破裂出血，導(dǎo)致病人死亡。腹主動(dòng)脈瘤主要發(fā)生于老年人，50歲以前少見(jiàn)，最常見(jiàn)于60—80歲之間的男性，近年來(lái)年輕人逐漸多見(jiàn)。 常伴有動(dòng)脈硬化、高血壓病和心臟疾病，亦為動(dòng)脈瘤發(fā)病原因，少見(jiàn)原因是主動(dòng)脈先天發(fā)育不良、梅毒、創(chuàng)傷、感染、大動(dòng)脈炎、馬凡綜合征等。該病猶如體內(nèi)的一顆定時(shí)炸彈，一旦破裂，死亡率高達(dá)50%-80%。發(fā)病部位和發(fā)病機(jī)理：大多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤 一般位于腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端，常累及髂動(dòng)脈、偶爾位于腎動(dòng)脈以上部位，又稱胸腹主動(dòng)脈瘤，在出現(xiàn)破裂和接近破裂前部分患者可沒(méi)有癥狀。就其發(fā)病機(jī)理，動(dòng)脈粥樣樣硬化是最常見(jiàn)的病因。動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化后，中層彈性纖維斷裂，管壁薄弱，不能耐受主動(dòng)脈內(nèi)血流壓力而發(fā)生局部膨大，形成主動(dòng)脈瘤。由于動(dòng)脈瘤承受的血流壓力較大，使動(dòng)脈瘤逐漸擴(kuò)大，并可壓迫臨近器官，甚至向體表膨出，成為搏動(dòng)性腫塊。在膨大的瘤部，血流減慢，形成渦流，可產(chǎn)生附壁血栓，如脫落也可以造成下肢急性動(dòng)脈栓塞。如不治療，病情發(fā)展后患者可因動(dòng)脈瘤嚴(yán)重壓迫重要臟器或自行破裂而死亡。 患者癥狀：1、多數(shù)患者無(wú)癥狀，常因自己無(wú)意中觸摸到腹部搏動(dòng)性包塊或健康查體而偶然發(fā)現(xiàn)。典型的腹主動(dòng)脈瘤是一個(gè)臍周或上中腹部有膨脹性搏動(dòng)的包塊，肥胖患者可能觸摸不清，可有壓痛及細(xì)震顫，還可聽(tīng)到收縮期雜音，發(fā)生動(dòng)脈栓塞者股動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。 2、疼痛：為破裂前的常見(jiàn)癥狀，多位于臍周及中上腹部。動(dòng)脈瘤侵犯腰椎時(shí)，可有腰骶部疼痛，若近期出現(xiàn)腹部或腰部劇烈疼痛，往往預(yù)示瘤體即將破裂。 3、破裂：可為致命性并發(fā)癥的初發(fā)癥狀，最常見(jiàn)為瘤破裂，可破入腹腔或后腹膜，表現(xiàn)為腹痛及失血休克。出血局限者，患者可有腹痛，發(fā)熱、輕至中度失血，往往再次破裂。偶爾可破入十二指腸引起胃腸道出血。還可破入下腔靜脈，產(chǎn)生主動(dòng)脈靜脈瘺，心力衰竭。4、其他嚴(yán)重并發(fā)癥：瘤內(nèi)偶可形成急性血栓。腹主動(dòng)脈瘤血栓或動(dòng)脈粥樣硬化碎片可造成下肢栓塞。腹腔臟器受動(dòng)脈瘤壓迫可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。 鑒別診斷腹痛、休克、腰背痛和腹部搏動(dòng)性包塊是腹主動(dòng)脈瘤破裂最常見(jiàn)的表現(xiàn)。但是，臨床上常常發(fā)生誤診，其中最常見(jiàn)的誤診疾病包括心絞痛、腎絞痛、膽囊炎、胃腸炎甚至腰肌勞損、椎間盤(pán)突出等。這需要接診醫(yī)師詳細(xì)了解病史，認(rèn)真查體和借助必需的檢查，當(dāng)然也需要患者真實(shí)反映病史和癥狀。診斷檢查 通過(guò)細(xì)致認(rèn)真的體檢基本可以確診：（1）腹部觸診，可能會(huì)觸及搏動(dòng)性包塊。 （2）腹部X線片：嚴(yán)重動(dòng)脈硬化者可有典型的卵殼形鈣化陰影，診斷多可確立。。 （3）血管超聲檢查：對(duì)腹主動(dòng)脈瘤的診斷很有價(jià)值，操作簡(jiǎn)便，探查動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確性高，可清晰地顯示其外形及附壁血栓等。 （4）DSA： 腹主動(dòng)脈造影，造影結(jié)果?？商峁┯袃r(jià)值的資料，特別為血管腔內(nèi)手術(shù)提高重要信息。（6）CTA和MRI：與超聲波檢查相比，可以更清晰地顯示腹主動(dòng)脈瘤及其與周?chē)M織結(jié)構(gòu)如腎動(dòng)脈、腹膜后及脊柱的關(guān)系，以及腹膜后血腫等。治療方案 腹主動(dòng)脈瘤不可能自愈，最嚴(yán)重的后果是破裂出血致死，瘤體直徑≥4cm的，發(fā)生破裂的比例明顯就是增高，即使瘤體較小者，預(yù)計(jì)每年至少擴(kuò)大0.5-1.0cm，并同樣存在急性破裂的可能。因此，腹主動(dòng)脈瘤原則上應(yīng)作擇期手術(shù)。動(dòng)脈瘤直徑較小，應(yīng)定期采用影像診斷技術(shù) 檢查，有增大趨勢(shì)時(shí)，即需作出手術(shù)治療的抉擇。對(duì)于手術(shù)耐受性不佳者應(yīng)積極治療為手術(shù)創(chuàng)造條件。腹主動(dòng)脈瘤破裂者，需及時(shí)急癥手術(shù)。 手術(shù)方法有動(dòng)脈瘤切除人工血管移植術(shù)．動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)等。 1、腎動(dòng)脈平面以下的腹主動(dòng)脈瘤：顯露并腎動(dòng)脈下腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈， 肝素化后阻斷主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈，根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài)和規(guī)范，植入直形或Y形人工康復(fù)血管，手術(shù)中注意保證腸系膜動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和至少一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的血流。 2、腎動(dòng)脈平面以上的腹主動(dòng)脈瘤需經(jīng)胸腹腔聯(lián)合切口，暴露并阻斷胸腔主動(dòng)脈；與上述手術(shù)暫時(shí)步驟相同，盡可能縮短內(nèi)臟缺血時(shí)間，減少缺血引起的損害。3、上世紀(jì)90年代起，帶人工血管的金屬支架開(kāi)始用于治療腹主動(dòng)脈瘤。利用特制的傳遞裝置經(jīng)股動(dòng)脈將其送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，借助球囊導(dǎo)管擴(kuò)張支架．依靠金屬支架的彈性及頭端的鉤狀附件與動(dòng)脈壁固定。這一方法被稱為腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)路術(shù)，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于不能耐受手術(shù)的高危病人。疾病預(yù)防首先應(yīng)積極預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病等疾病，降低腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。如已發(fā)生、應(yīng)積極找?？漆t(yī)師治療，延長(zhǎng)病人壽命。遠(yuǎn)期效果：手術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤的5年存活率可達(dá)60%以上，而且主要的死亡原因?yàn)樾呐K病、惡性腫瘤以及腦血管意外等，而與腹主動(dòng)脈的手術(shù)無(wú)關(guān)。 近年來(lái)由于醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，微創(chuàng)手術(shù)所占比率逐漸增高，手術(shù)的死亡率大大降低，術(shù)后并發(fā)癥也大大減少。2012年01月31日5120
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吳巍巍主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 血管外科 什么是腹主動(dòng)脈瘤？也許大家對(duì)腹主動(dòng)脈瘤還比較陌生，但實(shí)際上這種病并不少見(jiàn)。愛(ài)因斯坦、李四光得的病就是腹主動(dòng)脈瘤。腹主動(dòng)脈，就是人體腹部的大動(dòng)脈。而腹主動(dòng)脈瘤是人體的腹主動(dòng)脈由于某些原因而擴(kuò)張并膨脹達(dá)到一定程度所引起的一種疾病。動(dòng)脈瘤和我們通常理解的腫瘤不一樣。一般人理解的腫瘤就是體內(nèi)長(zhǎng)了一塊東西，而且會(huì)越長(zhǎng)越大。長(zhǎng)到一定程度的時(shí)候，腫瘤還可以侵犯到周?chē)钠鞴倩蛘咿D(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處的器官。而腹主動(dòng)脈瘤則不同，它是腹主動(dòng)脈出現(xiàn)了擴(kuò)大，就像吹氣球一樣。它本身是一種良性疾病，但是卻非常兇險(xiǎn)。如果腹主動(dòng)脈突然增大并擴(kuò)張到一定程度，很有可能破裂并引起致命的大出血，就好像是把氣球吹破了。而腹主動(dòng)脈是人體大動(dòng)脈里發(fā)生動(dòng)脈瘤機(jī)率相對(duì)高的部位。其發(fā)病多見(jiàn)于老年人，患有動(dòng)脈粥樣硬化的人。在65歲老年人中，發(fā)生率大約8%。多大的動(dòng)脈瘤會(huì)有危險(xiǎn)？到底多大可稱之為動(dòng)脈瘤，而瘤體具體到多大會(huì)有危險(xiǎn)呢？一般來(lái)說(shuō)，腹主動(dòng)脈瘤的管徑要比周?chē)５难艽笠槐丁Ｕ５母怪鲃?dòng)脈血管大概有1.5cM到1.8cm的直徑，大于該數(shù)值的一倍就稱之為動(dòng)脈瘤了。如果繼續(xù)擴(kuò)大，接近4、5cm以上，那么危險(xiǎn)性就很大了。目前國(guó)際上的標(biāo)準(zhǔn)是，如果動(dòng)脈瘤接近5cm，或者說(shuō)動(dòng)脈瘤不到5cm，但擴(kuò)大速度比較快，半年增加7mm，那么就比較危險(xiǎn)了。因此如果動(dòng)脈瘤增長(zhǎng)速度比較快，或者大小接近5cm，就應(yīng)該及時(shí)求醫(yī)。另外，女性患者即使動(dòng)脈瘤直徑<5cm，也需要積極治療。< font="">腹主動(dòng)脈瘤有什么癥狀？腹主動(dòng)脈瘤早期，或者在沒(méi)有達(dá)到一定大小的情況下，一般沒(méi)有癥狀。直徑4、5cm以下的腹主動(dòng)脈瘤，瘤體破裂的危險(xiǎn)性相對(duì)小，病人沒(méi)有明顯的癥狀，僅僅是偶然間會(huì)摸到腹部有一個(gè)跳動(dòng)的包塊。早期通常不容易發(fā)現(xiàn)，因?yàn)榱鲶w并沒(méi)有明顯造成病人太多的痛苦。隨著動(dòng)脈瘤增大就會(huì)出現(xiàn)其他癥狀了。其中第一個(gè)就是疼痛。當(dāng)疼痛加劇時(shí)，往往預(yù)示著動(dòng)脈瘤馬上要破裂，甚至已經(jīng)破裂，那時(shí)就為時(shí)已晚了。有時(shí)候病人會(huì)感覺(jué)到絲絲隱痛，這是因?yàn)榘鼔K大了，頂在那兒不舒服。直徑較大的腹主動(dòng)脈瘤，外殼變得很薄，按壓也會(huì)有疼痛的感覺(jué)。另外一個(gè)癥狀就是動(dòng)脈栓塞。由于血管局部膨大，血液流動(dòng)時(shí)就會(huì)產(chǎn)生渦流，這個(gè)渦流會(huì)造成動(dòng)脈壁內(nèi)層形成血栓，這就是醫(yī)學(xué)上所謂的附壁血栓。這些血栓一旦脫落，就會(huì)隨著血流流向下肢，造成下肢動(dòng)脈的栓塞。病人會(huì)表現(xiàn)為突然的下肢疼，甚至走不了路。有的病人就是因?yàn)橄轮毖虐l(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤的。所以多數(shù)動(dòng)脈瘤是病人自己偶爾發(fā)現(xiàn)的，也有一些病人的動(dòng)脈瘤是在正常體檢過(guò)程發(fā)現(xiàn)的。比如查體做肝膽腎脾B超，做腹部或盆腔CT檢查，偶然發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈鼓了一個(gè)大包。腹主動(dòng)脈瘤如何治療，需要手術(shù)嗎？一般來(lái)說(shuō)3、4cm以下、沒(méi)有癥狀的，可以不用手術(shù)，暫時(shí)保守治療。保守治療就是控制動(dòng)脈硬化，改掉不良的生活習(xí)慣，比如說(shuō)戒煙，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，控制高血壓等。同時(shí)，每半年到一年要做超聲多普勒檢查或CT檢查，了解動(dòng)脈瘤的進(jìn)展速度以及大小變化情況。當(dāng)動(dòng)脈瘤已經(jīng)達(dá)到4、5cm以上，就要考慮采取外科干預(yù)。因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候，動(dòng)脈瘤破裂的幾率比較大，危險(xiǎn)性很高。外科干預(yù)的手段又有哪些呢？目前針對(duì)動(dòng)脈瘤的外科治療手段主要有兩個(gè)：一個(gè)就是傳統(tǒng)的開(kāi)刀手術(shù)。就是切掉動(dòng)脈瘤，然后接上一段人造血管，用其代替動(dòng)脈瘤所在部位的血管，恢復(fù)正常的血液流通，這樣就去除了動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。雖然這種手術(shù)創(chuàng)傷較大，但比較徹底，如果病人一般的情況比較好，對(duì)手術(shù)的耐受度比較高，采取這種方法是一個(gè)很好的治療手段。另一種外科的治療手段就是近十幾年來(lái)發(fā)展比較迅速的支架技術(shù)，通過(guò)在主動(dòng)脈腔內(nèi)放置一個(gè)帶膜的大支架，來(lái)進(jìn)行血管腔內(nèi)的隔絕。所謂隔絕就是把這個(gè)支架放在血管里邊，使得血液通過(guò)這個(gè)支架內(nèi)流動(dòng)，而不對(duì)動(dòng)脈瘤壁產(chǎn)生壓力，這樣就避免了動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。這個(gè)技術(shù)是一項(xiàng)比較新的技術(shù)，而且創(chuàng)傷比較小，僅僅需要在兩側(cè)大腿根各切一個(gè)四、五厘米長(zhǎng)的小切口，就能夠解決。這個(gè)手術(shù)需要在一個(gè)大型的造影機(jī)器下完成。這就叫腔內(nèi)隔絕術(shù)，也叫腔內(nèi)支架植入。2012年01月02日7895
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周忠信主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 介入血管外科 著名科學(xué)家愛(ài)因斯坦1955年因腹主動(dòng)脈瘤破裂突然辭世。發(fā)人深省的是，盡管已知他有腹主動(dòng)脈瘤病史，但許多著名醫(yī)生，包括當(dāng)時(shí)紐約大學(xué)的外科系主任，仍然將他的病因誤診為急性膽囊炎。 曾有報(bào)道稱，腹主動(dòng)脈瘤破裂的首診誤診率高達(dá)30%～60%。即使在醫(yī)療認(rèn)知和診治水平大大提高的今天，53年前的遺憾仍在我們身邊時(shí)有上演。面對(duì)如此兇險(xiǎn)的外科急癥，我們能做些什么？ 莫讓經(jīng)典的三聯(lián)癥絆住手腳 “突發(fā)劇烈的腹痛和/或腰背痛、低血壓/休克、腹部搏動(dòng)性包塊”，是診斷腹主動(dòng)脈瘤破裂的經(jīng)典臨床標(biāo)準(zhǔn)。然而，由于腹主動(dòng)脈瘤破裂的病理過(guò)程和表現(xiàn)多種多樣，臨床上僅有26%的病人表現(xiàn)為典型的三聯(lián)癥，絕大多數(shù)病人由于腹主動(dòng)脈瘤破口的位置、大小，破裂的方向，以及累及器官和合并基礎(chǔ)疾病的不同而呈現(xiàn)出不同的臨床表現(xiàn)。 臨床上見(jiàn)到，不少腹主動(dòng)脈瘤向后壁破裂進(jìn)入后腹膜，由于后腹膜內(nèi)空間相對(duì)封閉局限，因此很多病人不伴有低血壓，反而可能由于基礎(chǔ)疾病或疼痛刺激表現(xiàn)為高血壓。后腹膜空間狹小，失血量少，血色素可能下降不明顯。相對(duì)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，很難讓人將突發(fā)的腰背或腹部疼痛與兇險(xiǎn)的腹主動(dòng)脈瘤破裂聯(lián)系到一起，這是造成很多臨床醫(yī)師麻痹大意的重要原因之一。然而，貌似風(fēng)平浪靜的背后，一場(chǎng)巨大的風(fēng)暴很可能正在醞釀——腹主動(dòng)脈瘤破口可能逐漸擴(kuò)大，直至破入腹腔，導(dǎo)致局面一發(fā)不可收拾，而高血壓恰在其中扮演推波助瀾的幫兇角色。 另外，肥胖、腸腔脹氣、血腹、低血壓導(dǎo)致的腹主動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等因素都可能影響“腹部搏動(dòng)性包塊”體征的檢出。因此，經(jīng)典的三聯(lián)癥是腹主動(dòng)脈瘤破裂的典型表現(xiàn)，但卻不是診斷腹主動(dòng)脈瘤破裂的必要條件。 “愛(ài)因斯坦征”給我們以警示 在愛(ài)因斯坦的尸檢中人們發(fā)現(xiàn)，從腹主動(dòng)脈瘤的破口流出的血液被包裹聚集在膽囊周?chē)M織中，原來(lái)這便是導(dǎo)致眾多醫(yī)生將其誤診為急性膽囊炎的重要原因。后來(lái)，人們將這種由于腹主動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的類似急性膽囊炎的癥狀定義為“愛(ài)因斯坦征（theEinsteinsign）”，以此警示后人。在此，我們不得不感謝愛(ài)因斯坦為我們留下的這筆意外“財(cái)富”，它讓我們對(duì)腹主動(dòng)脈瘤破裂的認(rèn)識(shí)前進(jìn)了一大步：腹主動(dòng)脈瘤破裂后其他器官受累或其他器官合并疾病的表現(xiàn)可能掩蓋疾病本身。臨床工作中確實(shí)不乏這樣的實(shí)例。 腹主動(dòng)脈瘤破裂到腎周，腎臟包膜受到刺激可能導(dǎo)致劇烈腰痛、腎區(qū)叩痛；可能同時(shí)存在鏡下血尿或肉眼血尿。臨床醫(yī)生的思路常常被錯(cuò)誤地導(dǎo)向到腎結(jié)石、腎絞痛，這也是腹主動(dòng)脈瘤破裂最常見(jiàn)的誤診疾病。 動(dòng)脈粥樣硬化、血管壁炎癥是人們較常提及的腹主動(dòng)脈瘤的病因，然而全身結(jié)締組織發(fā)育不良和退化也被認(rèn)為在腹主動(dòng)脈瘤的形成中發(fā)揮了重要作用。因此，腹主動(dòng)脈瘤病人并發(fā)肝腎囊腫、疝和肺氣腫的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人群。肝腎囊腫、腹股溝疝常常在腹主動(dòng)脈瘤破裂的診斷中混淆視聽(tīng)。如一位老年男性病人，既往曾有肝腎囊腫病史，突發(fā)腰背疼痛，彩超檢查誤將破裂的腹主動(dòng)脈瘤診為雙腎巨大囊腫。還有一位腹主動(dòng)脈瘤合并腹股溝斜疝的病人，當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，巨大的后腹膜血腫使腹股溝薄弱處受到的壓力驟增，發(fā)生疝內(nèi)容物嵌頓，嵌頓疝的癥狀掩蓋了腹主動(dòng)脈瘤破裂的癥狀，結(jié)果導(dǎo)致漏診。 還有一些少見(jiàn)情況，如當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤破潰入十二指腸或橫結(jié)腸時(shí)，可能被誤診為普通的消化道出血。當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤破潰入下腔靜脈時(shí)，可能表現(xiàn)為腔靜脈系統(tǒng)高壓和高心排性心力衰竭。腹主動(dòng)脈瘤后壁破潰可能被誤診為急性胰腺炎。腹主動(dòng)脈瘤附壁血栓脫落導(dǎo)致腸系膜動(dòng)脈栓塞，臨床醫(yī)生可能由于過(guò)度關(guān)注腸缺血癥狀而忽視了腹主動(dòng)脈瘤破裂表現(xiàn)。腹主動(dòng)脈瘤破裂還可能被誤診為急性闌尾炎、腸梗阻、憩室炎等。另外，疼痛、心率增快、低血壓或合并冠心病等因素可能導(dǎo)致病人心電圖呈現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)，因此可能被誤診為急性冠脈綜合征或心肌梗死。 多一份細(xì)心，就可能挽救一個(gè)生命 “腹部搏動(dòng)性包塊”是腹主動(dòng)脈瘤的重要腹部體征。有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生對(duì)腹部搏動(dòng)性包塊陽(yáng)性體征的檢出率是普通醫(yī)生的2～3倍。不要將腹部查體僅僅局限于腹膜刺激征的檢出上，將你的手在患者的腹部多停留3秒鐘，就有可能有一個(gè)重大發(fā)現(xiàn)。體型較瘦的正常人群的腹部也可能觸及腹主動(dòng)脈搏動(dòng)，但腹主動(dòng)脈瘤病人的動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)論從范圍還是強(qiáng)度上都與正常腹主動(dòng)脈搏動(dòng)截然不同。多一份細(xì)心，就可能挽救一個(gè)生命。 管中可以窺豹。當(dāng)你對(duì)診斷一籌莫展時(shí)，不要忘記拿起一支小小的注射器。腹部盲穿方便快捷，如果穿刺出不凝血，將對(duì)診斷起到?jīng)Q定性作用。當(dāng)然，穿刺陰性也不能排除診斷。 5厘米是安全范圍嗎？腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑達(dá)到5厘米后，動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，因此瘤體直徑超過(guò)5厘米是腹主動(dòng)脈瘤的絕對(duì)手術(shù)指征。那么，是否對(duì)于瘤體直徑小于5厘米的病例就不必考慮腹主動(dòng)脈瘤破裂的可能性了嗎？回答是否定的。哈佛醫(yī)學(xué)院和麻省總醫(yī)院曾經(jīng)對(duì)182例腹主動(dòng)脈瘤破裂的尸檢病例進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)18.1%的破裂發(fā)生于瘤體直徑小于5厘米者。因此，即使對(duì)于曾有檢查表明腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑小于5厘米的病人也不能掉以輕心，對(duì)于這部分病人，10%的漏診率足以讓人觸目驚心。 很多臨床醫(yī)生對(duì)腹主動(dòng)脈瘤破裂疾病認(rèn)識(shí)不足，診治經(jīng)驗(yàn)欠缺。對(duì)外科急腹癥的診斷思維僵化，對(duì)重要陽(yáng)性體征檢出率不高，這讓臨床醫(yī)生在與疾病爭(zhēng)分奪秒的賽跑中陷于被動(dòng)。今天，我們理應(yīng)重新認(rèn)識(shí)到：由于動(dòng)脈粥樣硬化疾病發(fā)病率的增加和人口老齡化因素，腹主動(dòng)脈瘤已經(jīng)不再是少見(jiàn)疾??；腹主動(dòng)脈瘤破裂的臨床表現(xiàn)可能多種多樣，對(duì)合并動(dòng)脈粥樣硬化或高血壓的高齡急腹癥病人尤其需要警惕。2011年10月28日3361
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