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李偉主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 血管外科 一、什么是腹主動(dòng)脈瘤？腹主動(dòng)脈是人體最大的動(dòng)脈，負(fù)責(zé)將血液從心臟輸送到腹部及下肢。當(dāng)這段血管的某處因血管壁薄弱而像氣球一樣異常膨大（直徑超過正常1.5倍），即形成“腹主動(dòng)脈瘤”。它并非腫瘤，但破裂時(shí)死亡率高達(dá)80%，因此被稱為“體內(nèi)不定時(shí)炸彈”。二、警惕這些癥狀：可能悄無聲息，也可能突然致命1.無癥狀期（潛在危險(xiǎn)階段）多數(shù)患者早期無任何不適，常在體檢時(shí)通過超聲或CT偶然發(fā)現(xiàn)。建議50歲以上、吸煙或有三高人群每年進(jìn)行腹部血管篩查。2.典型預(yù)警信號(hào)-搏動(dòng)性包塊：平躺時(shí)在肚臍周圍摸到隨心跳節(jié)律跳動(dòng)的腫塊-持續(xù)性腹痛：深部鈍痛或脹痛，可能放射至背部/腹股溝-消化系統(tǒng)異常：壓迫腸道導(dǎo)致惡心、飽脹感3.破裂緊急信號(hào)（立即撥打急救?。?突發(fā)撕裂樣劇痛：從腹部蔓延至背部或會(huì)陰部-休克表現(xiàn)：面色蒼白、冷汗、意識(shí)模糊、脈搏細(xì)速-腹部膨?。貉芷屏殉鲅獙?dǎo)致腹部鼓起三、科學(xué)治療：不一定要開刀，但必須精準(zhǔn)決策▍密切觀察-適用情況：瘤體直徑＜5.5cm且增長(zhǎng)緩慢（每年＜1cm）-管理方案：?每6-12個(gè)月超聲/CT監(jiān)測(cè)?嚴(yán)格控血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg）?強(qiáng)制戒煙（吸煙加速瘤體增長(zhǎng)）▍手術(shù)治療1.傳統(tǒng)開腹手術(shù)-方法：置換人工血管-優(yōu)勢(shì)：長(zhǎng)期耐久性好-適合：年輕、預(yù)期壽命長(zhǎng)、解剖復(fù)雜的患者2.微創(chuàng)支架修復(fù)術(shù)（主流選擇）-方法：經(jīng)股動(dòng)脈植入覆膜支架隔絕瘤體-優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快（術(shù)后3-5天出院）-限制：需定期復(fù)查支架是否移位或內(nèi)漏▍術(shù)后關(guān)鍵-術(shù)后1/3/6/12個(gè)月影像復(fù)查，之后每年隨訪-繼續(xù)控制血壓、血脂，糖尿病患者需強(qiáng)化血糖管理四、高危人群與預(yù)防策略??6類人風(fēng)險(xiǎn)倍增：①長(zhǎng)期吸煙者②高血壓患者③65歲以上男性④直系親屬有動(dòng)脈瘤病史⑤動(dòng)脈硬化患者⑥慢性阻塞性肺病患者?預(yù)防四步法：1.戒煙并遠(yuǎn)離二手煙（最重要可逆因素）2.地中海飲食：多蔬果、全谷物、橄欖油，少紅肉3.每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)：如快走、游泳4.控制腰圍：男性＜90cm，女性＜85cm五、重要提示即使確診也不必過度恐慌，多數(shù)未破裂動(dòng)脈瘤可通過規(guī)范管理控制風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)現(xiàn)腹部異常搏動(dòng)或突發(fā)劇烈腹痛，務(wù)必立即平臥并呼叫急救，避免走動(dòng)加重出血！通過定期體檢和健康管理，完全有可能在“炸彈”引爆前成功拆除。保護(hù)血管健康，從今天開始行動(dòng)！02月07日
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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 八旬老人千里求治，腹主動(dòng)脈瘤支架內(nèi)瘺面臨破裂，原創(chuàng)雙主干分支支架成功堵漏，感覺好吧，現(xiàn)在肚子還痛吧，他已經(jīng)可以下地自由走了，那時(shí)候再去廁所都沒有了，你感覺狀態(tài)比原來好了吧？嗯，現(xiàn)在就整個(gè)肚子那種感覺，我們要破的那種狀態(tài)，你感覺是不是好了，跟原來不一樣了啊，那很好，呃，很不容易，它這個(gè)是很難做的，動(dòng)脈瘤現(xiàn)在都封住了啊，原來支架不是掉下來了嗎？漏的很厲害，這個(gè)風(fēng)就供的很好，第二一點(diǎn)就是腸期膜這些血管都保住了腎臟，左腎原來供血是不太好的，現(xiàn)在供血左腎更好一些，那現(xiàn)在腎功能是穩(wěn)住的吧，雞蛋多少？這百八才1600，比術(shù)前低了，術(shù)前是245 200對(duì)，現(xiàn)在一百八對(duì)，動(dòng)脈硬化終末期，每個(gè)病人都是非常脆弱的，你像年輕人可能萎瑣，年老的病也一定要小心，越老的越容易出血，要有這個(gè)經(jīng)驗(yàn)。 那老人家的也是一次手術(shù)，你心臟就在邊上走了一回，這么復(fù)雜的手術(shù)，他是80歲，他就是鬼門關(guān)上走一次，他有一些心梗的指標(biāo)很高的，但現(xiàn)在是沒問題，說明我們?yōu)槭中g(shù)器肩護(hù)的很好，也說明他很順利，沒出波折，你讓他輸個(gè)200ml血盤立碼這些就不行，一家人宣崖上，所以要干這個(gè)活就要特別特別細(xì)，每個(gè)人要不斷的提高自己的關(guān)注，我關(guān)注血管健2024年11月04日18
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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 你能從吸煙順利的到這里，路上沒破了就已經(jīng)是萬幸了，好八旬老人千里求治，腹主動(dòng)脈瘤支架內(nèi)瘺面臨破裂，這一次痛了幾天了，這個(gè)手指一做了，但腿痛一天就不舒服，我給你們講一下啊，為什么會(huì)肚子痛，腰痛，你的整個(gè)腹子動(dòng)脈瘤的支架漏骨，徹底漏骨了，它就是懸在空中，而且你的動(dòng)脈瘤現(xiàn)在已經(jīng)破了，這包裹是多大，還不是說徹底破了，徹底破了人幾分鐘就拜拜了，所以你會(huì)肚子痛，腰痛，處于一個(gè)非常非常危急的狀態(tài)，你能從吸煙順利的到這里，路上沒破就已經(jīng)是萬幸，有的時(shí)候顛一下推個(gè)輪椅車顛一下都堵不不破，有的人睡夢(mèng)中啥也不干，他也會(huì)破，但是呢，這個(gè)動(dòng)脈瘤非常非常的難，一一般的動(dòng)脈瘤對(duì)于我們很減肥，我們可以很快的速度做完半個(gè)小時(shí)，100多歲，我的你現(xiàn)在這個(gè)動(dòng)脈瘤還。 上面有很多個(gè)分支，我們又要往上走，但是你所有分支關(guān)節(jié)了，人就活不了，腎狀動(dòng)脈這個(gè)腸系膜動(dòng)脈就全沒了，所以要去保這么多分支，又要去給你把這個(gè)極其難的一個(gè)手術(shù)方面呢，您這個(gè)身體還比較弱，你血管條件也差，正動(dòng)脈已經(jīng)幾乎都快閉掉了，腎動(dòng)能也很差，都快要血透的地方排一個(gè)最大的困難就是你已經(jīng)放了很多指，包括腎動(dòng)脈里放了有器，我們?nèi)バ扪a(bǔ)它有很多的障礙，我們這里就是做全國(guó)2024年11月04日45
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 腹主動(dòng)脈瘤(AAA)是一種永久性的病理性主動(dòng)脈擴(kuò)張，其直徑是該節(jié)段預(yù)期前后(AP)徑的1.5倍(根據(jù)患者的性別和體型)。最常用的閾值是直徑≥3厘米。90%以上的動(dòng)脈瘤起源于腎動(dòng)脈水平以下。這種危及生命的情況需要根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小和相關(guān)癥狀進(jìn)行監(jiān)測(cè)或治療。腹主動(dòng)脈瘤可偶然發(fā)現(xiàn)或在破裂時(shí)發(fā)現(xiàn)。腹主動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素包括：動(dòng)脈粥樣硬化(最常見)、吸煙、高齡、男性、白種人、腹主動(dòng)脈瘤家族史、高血壓、高膽固醇血癥和既往主動(dòng)脈夾層病史。其他原因包括：囊性動(dòng)脈中層壞死、梅毒、HIV和結(jié)締組織疾病(埃勒斯-當(dāng)洛綜合征、馬方綜合征和Loeys-Dietz綜合征)。非白種人和糖尿病與腹主動(dòng)脈瘤風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。動(dòng)脈瘤可逐步增大，在迅速增大之前，其大小保持穩(wěn)定一段時(shí)間。小腹主動(dòng)脈瘤(3~5cm)的擴(kuò)張速度為0.2~0.3cm/年，而直徑>5cm的擴(kuò)張速度為0.3~0.5cm/年。主動(dòng)脈壁的壓力遵循拉普拉斯定律(壁應(yīng)力與動(dòng)脈瘤的半徑成正比)。因此，較大的動(dòng)脈瘤有較高的破裂風(fēng)險(xiǎn)，高血壓的存在也增加了這一風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于腹主動(dòng)脈瘤治療的關(guān)鍵見解和建議：1.腹主動(dòng)脈瘤患者應(yīng)戒煙，以降低動(dòng)脈瘤增大的風(fēng)險(xiǎn)。2.應(yīng)對(duì)高血壓、高脂血癥、糖尿病和其他動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)行醫(yī)療優(yōu)化評(píng)估。3.適度運(yùn)動(dòng)不會(huì)引起腹主動(dòng)脈瘤擴(kuò)張破裂4.米國(guó)血管外科學(xué)會(huì)(SVS)指南建議對(duì)年齡≥65歲、吸煙或有腹主動(dòng)脈瘤家族史的所有男性和女性進(jìn)行超聲篩查5.根據(jù)SVS腹主動(dòng)脈瘤的監(jiān)測(cè)指南使用雙功能超聲檢查的情況如下：腹主動(dòng)脈瘤直徑在3.0~3.9cm的患者，間隔3年對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤直徑為4.0~4.9cm的患者，間隔12個(gè)月對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤直徑在5.0~5.4cm之間的患者，間隔6個(gè)月6.初始主動(dòng)脈直徑<3cm的患者破裂風(fēng)險(xiǎn)低。目前沒有關(guān)于監(jiān)測(cè)的建議；然而，需要注意的是，隨著時(shí)間的推移，這些患者的主動(dòng)脈直徑逐漸擴(kuò)大。7.有癥狀的腹主動(dòng)脈瘤患者應(yīng)考慮緊急修復(fù)。8.無癥狀、腹主動(dòng)脈瘤直徑為>5.4cm或快速擴(kuò)張的小型腹主動(dòng)脈瘤患者應(yīng)評(píng)估修復(fù)術(shù)。9.腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)的目的是提高生存率。考慮修復(fù)后的生活質(zhì)量是必不可少的，尤其是那些因內(nèi)科合并癥或癌癥而預(yù)期壽命縮短的患者。10.對(duì)于開放修復(fù)術(shù)后1年的高?；颊?，血管腔內(nèi)修復(fù)可能提供更少的并發(fā)癥和更好的生活質(zhì)量增加腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的因素包括嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、腎功能不良以及合并腦卒中、糖尿病、高血壓和高齡等，可增加開放手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。如果主動(dòng)脈解剖允許，這些患者應(yīng)考慮行血管內(nèi)動(dòng)脈瘤支架置入術(shù)。SVS腹主動(dòng)脈瘤治療指南米國(guó)血管外科學(xué)會(huì)(SocietyforVascularSurgery,SVS)于2020年發(fā)布了更新版腹主動(dòng)脈瘤患者治療指南。這些指南包括以下內(nèi)容：·?腹主動(dòng)脈瘤直徑為4.0~4.9cm的患者，每年進(jìn)行影像學(xué)監(jiān)測(cè)·?每次門診訪視時(shí)對(duì)遠(yuǎn)端下肢脈搏的評(píng)估·?對(duì)于未破裂腹主動(dòng)脈瘤，推薦行動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。·?血管腔內(nèi)手術(shù)只能在每年至少進(jìn)行10例手術(shù)，并且中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率低于2%的醫(yī)院進(jìn)行?！?擇期腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)應(yīng)在死亡率低于5%、每年至少進(jìn)行10例腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)的醫(yī)院進(jìn)行?！?對(duì)于破裂腹主動(dòng)脈瘤，首選從入院到介入治療的時(shí)間少于90分鐘的機(jī)構(gòu)?！?建議治療I型和III型內(nèi)漏以及伴有動(dòng)脈瘤擴(kuò)張的II型內(nèi)漏。·?不建議在呼吸道、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚、胃腸道或骨科手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，除非免疫功能低下的患者有感染的可能?！?血管腔內(nèi)手術(shù)后應(yīng)采用彩色多普勒超聲進(jìn)行術(shù)后監(jiān)測(cè)?！?對(duì)于擇期手術(shù)后4周內(nèi)接受血管腔內(nèi)動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)或開放手術(shù)修復(fù)術(shù)的所有患者，建議術(shù)前進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查?！?如果患者最近置入了藥物洗脫支架，開放動(dòng)脈瘤手術(shù)應(yīng)推遲至少6個(gè)月，或者在患者仍在接受雙聯(lián)抗血小板治療期間進(jìn)行血管腔內(nèi)手術(shù)?！?只有當(dāng)血紅蛋白水平低于7g/dL時(shí)，才能在圍手術(shù)期輸血?！?對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤直徑達(dá)到5.5cm的低危患者，建議擇期行手術(shù)治療?！?開腹手術(shù)應(yīng)在全身麻醉下進(jìn)行。2024年08月30日207
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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血管外科 腹主動(dòng)脈瘤（AAA）是指腹主動(dòng)脈永久性的局限性擴(kuò)張，當(dāng)血管直徑超過正常50%以上即可稱為動(dòng)脈瘤。通常情況下,腹主動(dòng)脈直徑>3cm可以診斷AAA。腹主動(dòng)脈瘤并非傳統(tǒng)意義上的腫瘤，更不是癌癥。可一旦破裂它比癌癥更可怕，死亡率可達(dá)80%-90%。因此，醫(yī)學(xué)界也把腹主動(dòng)脈瘤叫做人體內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”。癥狀常見癥狀為中腹部或腰背部鈍痛和搏動(dòng)性包塊。常見并發(fā)癥包括：①????動(dòng)脈瘤破裂（突發(fā)持續(xù)性腹痛/腰背部痛、搏動(dòng)性包塊、低血壓為典型三聯(lián)征，腹主動(dòng)脈瘤一旦破裂，死亡率極高）；②（附壁血栓脫落引起）遠(yuǎn)端臟器栓塞：栓塞腸系膜血管→腸壞死，栓塞腎動(dòng)脈→腎梗死，栓塞下肢→下肢急性缺血（5P）③局部壓迫癥狀：壓迫腸道，致高位腸梗阻不適；壓迫尿道，可致輸尿管梗阻，腎盂積水。?檢查①???彩超：彩色多普勒超聲廣泛應(yīng)用于腹主動(dòng)脈瘤的篩查、術(shù)前評(píng)估和術(shù)后隨訪；②???CTA：明確瘤體形態(tài)、橫截面長(zhǎng)寬（瘤體最大直徑指的即為橫截面的最大徑，而非累及主動(dòng)脈的長(zhǎng)度），與腎動(dòng)脈關(guān)系，髂動(dòng)脈直徑及迂曲情況。?治療①????保守治療：針對(duì)病因，如戒煙、控制動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素、降低心率等，注意定期復(fù)查。嚴(yán)重腦、心、腎功能障礙，不能耐受手術(shù)或介入腔內(nèi)治療者，有晚期腫瘤或其他致命性疾病，預(yù)計(jì)存活時(shí)間不到1年者，建議保守治療。如果瘤體直徑<4cm,建議每2～3年進(jìn)行一次彩色多普勒超聲檢查;如果瘤體直徑4～5cm需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè),建議每年至少行一次彩色多普勒超聲或CTA檢查。?②???手術(shù)：目前普遍認(rèn)為:(1)當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑>5cm時(shí)需行手術(shù)治療。由于女性腹主動(dòng)脈直徑偏細(xì),如果瘤體直徑>4.5cm就應(yīng)該考慮手術(shù)治療。(2)不論瘤體大小,如果腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑增長(zhǎng)速度過快(每半年增長(zhǎng)>5mm)也需要考慮盡早行手術(shù)治療。(3)不論瘤體大小,如出現(xiàn)因瘤體引起的疼痛,應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)治療。?手術(shù)方式目前手術(shù)主要兩種，一種是開放手術(shù)（0R），腹主動(dòng)脈瘤切除+人工血管置換術(shù)；另一種是微創(chuàng)手術(shù)，腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕（EVAR）。開放手術(shù)即腹主動(dòng)脈瘤切除+人工血管置換術(shù)，目前仍是治療此病的經(jīng)典術(shù)式。對(duì)于全身狀況良好、可以耐受手術(shù)的腹主動(dòng)脈瘤病人，尤其在中青年和解剖形態(tài)復(fù)雜不適合EVAR的病人中，OR經(jīng)常仍作為首選。微創(chuàng)支架手術(shù)EVAR現(xiàn)在已經(jīng)成為主流，特點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后住院天數(shù)更短，術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率更低，而中期死亡率與OR相比無明顯差異。尤其對(duì)于一些有嚴(yán)重合并癥、預(yù)期不能耐受傳統(tǒng)開腹手術(shù)或手術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的高危病例，EVAR提供了治療的機(jī)會(huì)。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整2024年07月27日396
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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 李先生，今年67歲，上個(gè)月體檢發(fā)現(xiàn)腹部存在搏動(dòng)性腫塊，很是擔(dān)心，立即來到醫(yī)院就診。?6年前因腹主動(dòng)脈瘤行過微創(chuàng)治療（支架植入），術(shù)后恢復(fù)良好，1年內(nèi)CT檢查瘤腔內(nèi)血栓化。李先生覺得沒啥問題，在隨后的5年中沒有進(jìn)行過任何隨訪。直至上個(gè)月體檢發(fā)現(xiàn)肚子里有搏動(dòng)性腫塊才趕到醫(yī)院就行治療。內(nèi)漏是EVAR術(shù)后的內(nèi)漏是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤瘤體繼續(xù)增大甚至破裂，以及需要再次住院和干預(yù)治療的最主要原因。約有?20%~50%?的腹主動(dòng)脈瘤（AAA）患者行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）后出現(xiàn)內(nèi)漏，部分內(nèi)漏可影響患者的近期預(yù)后和遠(yuǎn)期預(yù)后。內(nèi)漏分為：（1）I型內(nèi)漏：移植物近遠(yuǎn)端錨定部位封閉不良所致；（2）Ⅱ型內(nèi)漏：側(cè)支動(dòng)脈逆流所致；（3）Ⅲ型內(nèi)漏：支架結(jié)構(gòu)破損所致；（4）Ⅳ型內(nèi)漏：由支架覆膜材料縫隙引起；（5）內(nèi)張力：其中Ⅱ型內(nèi)漏最為常見，約占全部?jī)?nèi)漏類型的8%~44%。Ⅱ型內(nèi)漏是由于與動(dòng)脈瘤腔相通的側(cè)支動(dòng)脈反流到動(dòng)脈瘤腔內(nèi)導(dǎo)致瘤腔不能完全血栓形成，因此瘤腔內(nèi)壓力持續(xù)存在甚至升高?？赡芤稷蛐蛢?nèi)漏的主要側(cè)支有腸系膜下動(dòng)脈（inferiormesenteryartery，IMA）和腰動(dòng)脈，也可來源于髂內(nèi)動(dòng)脈、副腎動(dòng)脈或骶正中動(dòng)脈。隨著EVAR手術(shù)的廣泛開展，對(duì)Ⅱ型內(nèi)漏的認(rèn)知亦逐漸深入和全面，但其轉(zhuǎn)歸、診治策略以及如何預(yù)防等方面依然存在諸多焦點(diǎn)問題。內(nèi)漏均可阻礙?EVAR?術(shù)后瘤體直徑的降低；隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，內(nèi)漏可顯著降低?EVAR?術(shù)后瘤體直徑的降低幅度，但?II?型內(nèi)漏與其他類型內(nèi)漏對(duì)于瘤體直徑的影響并無差異。與術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的?II?型內(nèi)漏相比，遲發(fā)性?II?型內(nèi)漏的瘤體直徑顯著增加。超過?20%?的內(nèi)漏發(fā)生于?EVAR?術(shù)后?2?年以上，16%?的?II?型內(nèi)漏發(fā)生于術(shù)后?1?年以上李先生的腫塊本該在術(shù)后變小，但1年后內(nèi)漏出現(xiàn)，導(dǎo)致腫塊沒有明顯縮小，所以體檢再次發(fā)現(xiàn)腹部腫塊。治療方法主要包括腔內(nèi)手術(shù)方法(如經(jīng)動(dòng)脈途徑、經(jīng)腰途徑、經(jīng)腔靜脈途徑等)和開放手術(shù)方法(如開放手術(shù)、腹腔鏡等)。?本次通過增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)，內(nèi)漏為II內(nèi)漏，來源于右側(cè)第四腰動(dòng)脈，與有髂內(nèi)動(dòng)脈相溝通。本次策略采用栓塞的方式，通過微導(dǎo)管進(jìn)入瘤腔內(nèi)進(jìn)行栓塞，注射凝血酶來快速血栓化。2024年07月13日281
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郭連瑞主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 血管外科 1.?什么是腹主動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤是指腹部主動(dòng)脈上發(fā)生的一種血管擴(kuò)張病變。主動(dòng)脈是人體內(nèi)最大的血管，起始于心臟，在胸腔和腹腔里走形，沿途發(fā)出分支分布到全身各個(gè)組織器官中。腹主動(dòng)脈是指主動(dòng)脈從胸部進(jìn)入腹部后的部分，主要負(fù)責(zé)腹腔、盆腔臟器和下肢的血液供應(yīng)，發(fā)生在這一區(qū)域的主動(dòng)脈瘤被稱為腹主動(dòng)脈瘤。它不是真正的腫瘤，而是血管的擴(kuò)張，類似于氣球被吹大了，或者車胎鼓包了。腹主動(dòng)脈直徑增大到正常直徑的1.5倍就可以診斷為腹主動(dòng)脈瘤，隨著動(dòng)脈瘤進(jìn)一步增大，破裂風(fēng)險(xiǎn)也在逐漸增高，動(dòng)脈瘤一旦破裂，極其兇險(xiǎn)，將會(huì)引發(fā)大出血，死亡率高達(dá)80%~90%，所以它也被稱為“肚子里的不定時(shí)炸彈”。著名科學(xué)家愛因斯坦和我國(guó)著名地質(zhì)學(xué)家李四光都是因?yàn)楦怪鲃?dòng)脈瘤破裂而不幸去世的。?2.?腹主動(dòng)脈瘤有哪些表現(xiàn)一般情況下，腹主動(dòng)脈瘤患者常無任何異常感覺，大多數(shù)人是在無意間發(fā)現(xiàn)自己腹部有搏動(dòng)性的包塊，或是在做其他檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的。少數(shù)人會(huì)有腹痛、腹脹、腰背部疼痛等不適。當(dāng)腹痛突然加劇，且伴有休克癥狀，則往往是動(dòng)脈瘤破裂的先兆或已破裂。這些癥狀容易跟引起腹痛的其他疾病相混淆，誤診為急性胰腺炎、膽囊炎或結(jié)石等其他急腹癥，便會(huì)延誤治療。?3.?腹主動(dòng)脈瘤患病率高嗎？我們國(guó)家缺乏相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。2010年全球70-79歲人群中患病率為2.3%，。在美國(guó)65-75歲吸煙男性中患病率為6-7%，無吸煙史男性為2%，吸煙女性中為2%，無吸煙史女性為0.6%?？梢钥吹皆谖鼰熌行匀巳褐谢疾÷瘦^高，這給男性朋友也敲響了警鐘，要及早戒煙。?4.?腹主動(dòng)脈瘤有哪些風(fēng)險(xiǎn)腹主動(dòng)脈瘤主要存在破裂和栓塞兩大風(fēng)險(xiǎn)。腹主動(dòng)脈瘤直徑超過5cm時(shí)，其破裂風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。一旦破裂可以導(dǎo)致大出血，這種情況常常是致命的。瘤體越大，破裂的風(fēng)險(xiǎn)也越高。此外，腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血液湍流，會(huì)引起內(nèi)皮功能損傷和血栓形成，血栓脫落會(huì)造成遠(yuǎn)端動(dòng)脈的栓塞，最常見的栓塞是下肢動(dòng)脈，引起下肢動(dòng)脈急性重度缺血，如果處理不及時(shí)可能引起肢體壞死。一部分腹主動(dòng)脈瘤患者就是因?yàn)槌霈F(xiàn)下肢動(dòng)脈栓塞來就診，在進(jìn)一步檢查中發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤。其次，當(dāng)動(dòng)脈瘤體較大時(shí)可以出現(xiàn)壓迫周圍組織的表現(xiàn)，腹脹、嘔吐、下肢腫脹等。?5.?腹主動(dòng)脈瘤的病因有哪些腹主動(dòng)脈瘤的病因目前尚不明確，但是以下因素被認(rèn)為與腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)：1.年齡：腹主動(dòng)脈瘤是一種老年人常見的疾病，特別是男性年齡超過65歲時(shí)更常見；2.吸煙：吸煙是腹主動(dòng)脈瘤的高危因素之一，有研究表明，吸煙增加腹主動(dòng)脈瘤患病風(fēng)險(xiǎn)的可能性很大；吸煙者患者腹主動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)是非吸煙者的三倍。3.高血壓：腹主動(dòng)脈瘤的患病風(fēng)險(xiǎn)與高血壓有關(guān)，特別是長(zhǎng)期未經(jīng)控制的高血壓；4.動(dòng)脈硬化：動(dòng)脈硬化是腹主動(dòng)脈瘤的一個(gè)重要因素，在患有冠心病或外周動(dòng)脈疾病或者其他形式的動(dòng)脈硬化的患者中腹主動(dòng)脈瘤的患病風(fēng)險(xiǎn)較高；5.遺傳因素：一些家族遺傳性疾病，如結(jié)締組織病，也可能會(huì)增加腹主動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)。6.其他的因素：創(chuàng)傷、感染、梅毒、主動(dòng)脈先天性疾病等。總的來說，腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生與多種因素有關(guān)，并且往往是多種因素疊加作用引起的。如果您有以上的高危因素，則需要定期進(jìn)行腹部超聲檢查來及早發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤。?6.?什么檢查能發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤1.腹部超聲檢查：是檢測(cè)腹主動(dòng)脈瘤最常用的方法，它可以非常安全、簡(jiǎn)便、快速、無創(chuàng)地提供準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。通過超聲可以測(cè)量腹主動(dòng)脈瘤的形狀和大小。但是超聲檢查有賴于超聲醫(yī)生豐富的經(jīng)驗(yàn)，也容易受到腸道內(nèi)氣體和內(nèi)容物的影響。2.CT掃描：它可以提供更為精確的圖像，可以展示出動(dòng)脈瘤的形態(tài)，準(zhǔn)確測(cè)量腹主動(dòng)脈瘤的直徑、長(zhǎng)度，與分支動(dòng)脈的關(guān)系，瘤腔內(nèi)血栓負(fù)荷，為制定手術(shù)方案提供更為豐富和準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。3.核磁共振成像（MRI）：同樣可以顯示動(dòng)脈瘤的形態(tài)等相關(guān)參數(shù)，和CT掃描相比，MRI掃描無需X射線，但是其精度與CT相比較差，收到磁場(chǎng)大小的限制，單次掃描范圍有限。4.血管造影：是一種有創(chuàng)的介入性的檢查，大多情況下是在股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺置入導(dǎo)管，直接在動(dòng)脈內(nèi)注射造影劑來顯示管腔內(nèi)部情況，提供有關(guān)腹主動(dòng)脈的詳細(xì)信息。這項(xiàng)檢查是有創(chuàng)檢查，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，一般與腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)同期進(jìn)行，或在其他方法無法提供足夠信息時(shí)使用。如果您懷疑自己可能患有腹主動(dòng)脈瘤，請(qǐng)立即咨詢醫(yī)生，盡早進(jìn)行檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)和治療此疾病。?7.?什么樣的人需要做檢查除外有沒有腹主動(dòng)脈瘤？不是所有的人都需要常規(guī)做檢查去看看有沒有腹主動(dòng)脈瘤。一般建議65歲以上有吸煙史的人群，或者無吸煙史，但是年齡75歲以上的人群，或者有腹主動(dòng)脈瘤家族史的人群進(jìn)行腹主動(dòng)脈瘤的篩查。超聲是首選的篩查手段。?8.?腹主動(dòng)脈瘤會(huì)增大的很快嗎？一般來說動(dòng)脈瘤越小增長(zhǎng)速度越慢。當(dāng)直徑小于4cm時(shí)，每年增長(zhǎng)1-4mm，直徑4-5cm是，年增長(zhǎng)4-5mm，當(dāng)直徑大于5cm時(shí)，年增長(zhǎng)大于5mm，破裂率可以達(dá)到20%，當(dāng)直徑大于6cm時(shí)，年增長(zhǎng)7-8mm，破裂率增大到40%。吸煙患者動(dòng)脈瘤增長(zhǎng)速度快16%。?9.?腹主動(dòng)脈瘤都需要手術(shù)嗎？不是所有的腹主動(dòng)脈瘤都需要手術(shù)治療。治療方法取決于多種因素，主要取決于瘤體的大小和形態(tài)、患者癥狀，此外還應(yīng)考慮患者的年齡、健康狀況、手術(shù)耐受程度等。對(duì)于直徑小、無癥狀、增長(zhǎng)緩慢的腹主動(dòng)脈瘤，主要是進(jìn)行保守治療，包括控制危險(xiǎn)因素和定期復(fù)查，例如控制血壓、血糖、血脂和戒煙，倡導(dǎo)健康的生活方式?；颊咝枰磕赀M(jìn)行定期檢查。當(dāng)存在以下情況時(shí)就需要考慮手術(shù)治療，瘤體直徑超過5cm時(shí)，增長(zhǎng)速度較快，年增長(zhǎng)大于1cm，動(dòng)脈瘤形態(tài)不佳，出現(xiàn)腹痛的先兆破裂癥狀或出現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞的癥狀。總之，患有腹主動(dòng)脈瘤的患者應(yīng)定期復(fù)查隨診，根據(jù)患者和病變的具體情況，在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇適合自己的治療方法。?10.?腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式有哪些？治療腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法通常有以下兩種：1.開放手術(shù)：開放式手術(shù)是一種傳統(tǒng)的腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，醫(yī)生通過開腹手術(shù)，暴露腹主動(dòng)脈瘤，把近遠(yuǎn)端的血管夾住后，將病變的腹主動(dòng)脈置換為人工血管。這種手術(shù)是治療腹主動(dòng)脈瘤的有效方法，但是創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。2.介入手術(shù)：近年來，隨著微創(chuàng)介入耗材和技術(shù)發(fā)展，腹主動(dòng)脈瘤的覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)在臨床上廣泛開展。該手術(shù)是通過局麻微創(chuàng)穿刺的方法，把覆膜支架放置到病變血管內(nèi)，從而起到修復(fù)腹主動(dòng)脈瘤，降低破裂和栓塞風(fēng)險(xiǎn)的目的。在此手術(shù)中，醫(yī)生只需要通過局麻，在患者大腿根切兩個(gè)1cm左右的小口，就可以進(jìn)行手術(shù)，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快。?11.?有腹主動(dòng)脈瘤，但是還沒到需要手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，多久復(fù)查一次？這跟動(dòng)脈瘤大小相關(guān)，直徑小于3cm，10年復(fù)查一次，直徑3-4cm，3年復(fù)查一次，直徑4-5cm，一年復(fù)查一次，直徑5-5.4cm，至少六個(gè)月復(fù)查一次，并且建議盡快血管外科就診，做手術(shù)評(píng)估。?12.?腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后還需要定期復(fù)查嗎？外科手術(shù)術(shù)后大都是需要定期復(fù)查的，腹主動(dòng)脈瘤也不例外，尤其是進(jìn)行微創(chuàng)修復(fù)術(shù)后。一般，術(shù)后30行CTA復(fù)查，如果沒有內(nèi)漏或瘤體增大等情況，之后每年復(fù)查一次超聲，每5年復(fù)查一次CTA。如果存在內(nèi)漏或瘤體增大，需要術(shù)后半年再次復(fù)查CTA，根據(jù)情況再?zèng)Q定后期復(fù)查方案。2024年06月24日700
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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 2024年ESVS最新版腹主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈瘤臨床實(shí)踐指南表1.?證據(jù)等級(jí)，表2.?推薦等級(jí)流行病學(xué)，診斷及篩查診斷超聲推薦7（無變化）：建議將超聲檢查作為小腹主動(dòng)脈瘤的一線診斷和監(jiān)測(cè)。（Ⅰ，B）推薦8（改動(dòng)）：具有一致卡尺放置的前后平面應(yīng)被考慮為超聲下腹主動(dòng)脈直徑測(cè)量的首選方法。（Ⅱa，B）CTA推薦9（改動(dòng)）：一旦超聲檢查達(dá)到擇期腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)的前后徑閾值，建議進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)（CTA）用于治療計(jì)劃和破裂診斷。（Ⅰ，C）推薦10（改動(dòng)）：建議使用專用后處理軟件分析通過計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)（CTA）測(cè)量主動(dòng)脈直徑;在垂直于主動(dòng)脈的正交平面中放置一致的卡尺。（Ⅰ，C）腹主動(dòng)脈瘤篩查推薦11（改動(dòng)）：建議在高危人群中進(jìn)行超聲篩查以早期發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤，以減少動(dòng)脈瘤破裂的死亡率。（Ⅰ，A）高危人群的考慮包括疾病流行度、預(yù)期壽命、健康情況等。意外發(fā)現(xiàn)推薦12（無變化）：意外發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至血管外科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，除非預(yù)期壽命非常有限。（Ⅰ，C）小腹主動(dòng)脈瘤患者管理小腹主動(dòng)脈瘤監(jiān)測(cè)推薦13（改動(dòng)）：綜合考慮預(yù)期壽命、未來修復(fù)的適用性和患者偏向，應(yīng)考慮對(duì)男性患者使用超聲進(jìn)行成像監(jiān)測(cè)，主動(dòng)脈直徑25-29mm的亞動(dòng)脈瘤每5年一次，腹主動(dòng)脈瘤直徑30-39mm的每3年一次，腹動(dòng)脈瘤直徑40-49mm每年一次，腹動(dòng)脈瘤直徑>50mm每6個(gè)月一次。（Ⅱa，B）推薦14（改動(dòng)）：綜合考慮預(yù)期壽命、未來修復(fù)的適用性和患者偏向，應(yīng)考慮對(duì)女性患者使用超聲進(jìn)行成像監(jiān)測(cè)，主動(dòng)脈直徑為25-29mm的亞動(dòng)脈瘤每5年一次，腹主動(dòng)脈瘤直徑30-39mm的每3年一次，腹主動(dòng)脈瘤直徑40-44mm每年一次，腹主動(dòng)脈瘤直徑≥45mm每6個(gè)月一次。（Ⅱa，C）推薦15（新增）：患有小腹主動(dòng)脈瘤的患者，如果預(yù)期在其預(yù)期壽命內(nèi)無法達(dá)到修復(fù)的直徑閾值，或不適合修復(fù)，或傾向于保守治療，則應(yīng)考慮停止監(jiān)測(cè)。（Ⅱa，C）小腹主動(dòng)脈瘤的藥物治療推薦16（改動(dòng)）：所有腹主動(dòng)脈瘤患者都應(yīng)接受心血管風(fēng)險(xiǎn)因素管理包括戒煙、血壓控制、他汀類藥物和抗血小板治療以及生活方式建議（包括運(yùn)動(dòng)和健康飲食）。（Ⅰ，B）推薦17（無變化）：建議患有小腹主動(dòng)脈瘤的患者接受戒煙幫助，以降低腹主動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)速度和破裂風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅰ，B）推薦18（新增）：小腹主動(dòng)脈瘤不是使用氟喹諾酮類抗生素的禁忌癥。（Ⅲ，B）體育活動(dòng)及駕駛推薦19（新增）：不推薦對(duì)于患有小腹主動(dòng)脈瘤的患者限制運(yùn)動(dòng)或性生活。（Ⅲ，B）這里的小腹主動(dòng)脈瘤定義為直徑小于70mm。擇期修復(fù)指征推薦20（新增）：不建議無癥狀的腹主動(dòng)脈瘤<55mm的男性患者進(jìn)行擇期修復(fù)。（Ⅲ，A）推薦21（新增）：不建議無癥狀的腹主動(dòng)脈瘤<50mm的女性進(jìn)行擇期修復(fù)。（Ⅲ，C）推薦22（改動(dòng)）：腹主動(dòng)脈瘤直徑≥55mm的男性應(yīng)考慮擇期修復(fù)。（Ⅱa，C）推薦23（改動(dòng)）：腹主動(dòng)脈瘤直徑≥50mm的女性可考慮擇期修復(fù)。（Ⅱb，C）推薦24（無變化）：對(duì)于顯示快速生長(zhǎng)（≥10mm/年）的小型腹主動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)考慮重新測(cè)量當(dāng)下的動(dòng)脈瘤直徑作為第一項(xiàng)測(cè)量。（Ⅱa，C）推薦25（改動(dòng)）：腹主動(dòng)脈瘤患者已經(jīng)達(dá)到修復(fù)的直徑閥值，但最初被認(rèn)為不適合修復(fù)，應(yīng)考慮繼續(xù)監(jiān)測(cè)，轉(zhuǎn)診給其他專家，以優(yōu)化其健康狀態(tài)，然后重新評(píng)估。（Ⅱa，C）擇期腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)術(shù)前管理推薦26（新增）：在腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)之前，應(yīng)考慮對(duì)整個(gè)主動(dòng)脈、入路和股腘動(dòng)脈進(jìn)行常規(guī)篩查成像。（Ⅱa，C）推薦27（新增）：在腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)之前，應(yīng)考慮使用計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前手術(shù)計(jì)劃，包括使用專用的后處理軟件分析。（Ⅱa，C）推薦28（無變化）：在腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)之前，穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病患者不推薦常規(guī)轉(zhuǎn)診進(jìn)行術(shù)前心臟檢查、冠狀動(dòng)脈造影、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或常規(guī)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的。（Ⅲ，C）推薦29（無變化）：心功能差（定義為代謝當(dāng)量<4）或具有顯著臨床風(fēng)險(xiǎn)因素（不穩(wěn)定型心絞痛、失代償性心力衰竭、重度瓣膜病和顯著心律失常）的患者，建議在擇期腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)前轉(zhuǎn)診（至心內(nèi)科）進(jìn)行心臟檢查和優(yōu)化。（Ⅰ，C）推薦30（無變化）：對(duì)于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后接受雙重抗血小板治療的患者，可以考慮延遲腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)，直到減少到單藥治療后。相反，如果修復(fù)術(shù)不能推遲，則可以考慮在雙重抗血小板治療下進(jìn)行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。（Ⅱb，C）推薦31（改動(dòng)）：擇期腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)前不推薦常規(guī)肺功能測(cè)定或胸部X線檢查。（Ⅲ，C）推薦32（無變化）：有肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素或近期呼吸功能下降的患者應(yīng)在擇期腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)前進(jìn)行呼吸檢查和優(yōu)化。（Ⅰ，C）推薦33（無變化）：建議在擇期腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)前通過測(cè)量血清肌酐和估計(jì)腎小球?yàn)V過率來評(píng)估術(shù)前腎功能，如果出現(xiàn)重度腎功能損害（估計(jì)腎小球?yàn)V過率<30mL/min/1.73m2），則轉(zhuǎn)診至腎臟科醫(yī)生。（Ⅰ，C）推薦34（無變化）：腎損害患者在擇期腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)前應(yīng)充分水化。（Ⅰ，C）推薦35（改動(dòng)）：在擇期腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)之前，應(yīng)考慮通過測(cè)量血清白蛋白評(píng)估術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況，白蛋白水平<2.8g/dL作為術(shù)前矯正的閾值。（Ⅱa，C）推薦36（改動(dòng)）：在腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)之前，不推薦對(duì)無癥狀頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行常規(guī)篩查或?qū)o癥狀頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行常規(guī)預(yù)防性頸動(dòng)脈干預(yù)。（Ⅱa，C）推薦37（改動(dòng)）：對(duì)于患有腹主動(dòng)脈瘤和伴隨癥狀性（過去6個(gè)月內(nèi)）50-99%頸動(dòng)脈狹窄的患者，建議在擇期腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)前進(jìn)行頸動(dòng)脈介入治療。（Ⅰ，B）圍術(shù)期管理推薦38（無變化）：不推薦在腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)前開始使用β受體阻滯劑。（Ⅲ，A）推薦39（無變化）：接受擇期腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)的患者應(yīng)在術(shù)前開始他汀類藥物治療（理想情況下至少在術(shù)前四周），并在術(shù)后無限期持續(xù)治療。（Ⅰ，A）推薦40（改動(dòng)）：接受擇期開放或血管腔內(nèi)腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)的患者在圍術(shù)期應(yīng)考慮繼續(xù)使用阿司匹林或噻吩并吡啶類藥物（例如，氯吡格雷）。（Ⅱa，B）推薦41（新增）：不推薦接受擇期腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)的患者在圍手術(shù)期接受雙重抗血小板治療或口服抗凝劑治療。（Ⅲ，C）推薦42（無變化）：所有接受開放式或血管內(nèi)腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)的患者應(yīng)接受圍手術(shù)期全身抗生素預(yù)防。（Ⅰ，A）推薦43（改動(dòng)）：接受擇期開放式腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)的患者可考慮進(jìn)行圍手術(shù)期硬膜外鎮(zhèn)痛或基于導(dǎo)管的持續(xù)傷口鎮(zhèn)痛，以最大限度地緩解疼痛并最大限度地減少早期術(shù)后并發(fā)癥。（Ⅱb，A）推薦44（新增）：接受擇期腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者相較于全身麻醉可傾向于考慮局部麻醉。（Ⅱb，C）推薦45（無變化）：在開放性腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)中應(yīng)考慮術(shù)中使用血細(xì)胞回收和回輸。（Ⅱa，B）推薦46（無變化）：在擇期開放或血管腔內(nèi)腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)中，建議術(shù)中靜脈注射肝素（50-100IU/kg）。（Ⅰ，C）推薦47（新增）：在開放和血管腔內(nèi)腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)期間，可以考慮術(shù)中使用活化凝血時(shí)間（ACT），以測(cè)量肝素對(duì)個(gè)體患者的影響并指導(dǎo)額外的肝素給藥。（Ⅱb，B）推薦48（新增）：所有接受擇期腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)并被認(rèn)為存在術(shù)后靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者均應(yīng)考慮進(jìn)行血栓預(yù)防。（Ⅱa，C）開放修復(fù)推薦49（新增）：對(duì)于開放性腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)，不推薦常規(guī)使用抗菌涂層移植物來預(yù)防主動(dòng)脈移植物感染。（Ⅲ，B）推薦50（新增）：對(duì)于開放性腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)，應(yīng)根據(jù)外科醫(yī)生的偏好和患者因素考慮選擇中線或橫向、經(jīng)腹膜或腹膜后切口。（Ⅱa，B）推薦51（新增）：在開放性腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)中，如果重要的側(cè)支血管已經(jīng)犧牲，則可以考慮分離后重建左腎靜脈。（Ⅱb，C）推薦52（無變化）：對(duì)于開放式腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)，建議盡可能靠近腎動(dòng)脈進(jìn)行近端吻合，以防止剩余腎下主動(dòng)脈段的動(dòng)脈瘤發(fā)展。（Ⅰ，C）推薦53（無變化）：對(duì)于開放式腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)，建議保留至少一條髂內(nèi)動(dòng)脈的血流，以降低跛行和結(jié)腸缺血的風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅰ，C）推薦54（改動(dòng)）：在開放性腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)中，不推薦常規(guī)行腸系膜下動(dòng)脈重建術(shù)，但對(duì)于疑似盆腔器官灌注不足和結(jié)腸缺血風(fēng)險(xiǎn)的選定病例應(yīng)考慮應(yīng)用。（Ⅲ，C）推薦55（改動(dòng)）：對(duì)于開放性腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)，應(yīng)考慮切口預(yù)防性使用經(jīng)中線剖腹術(shù)的補(bǔ)片加固。（Ⅱa，A）腔內(nèi)修復(fù)推薦56（新增）：對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，應(yīng)根據(jù)髂動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)和無偏倚的長(zhǎng)期耐久性數(shù)據(jù)的可用性考慮器械選擇。（Ⅱa，C）推薦57（新增）：不推薦在擇期手術(shù)中進(jìn)行超器械適應(yīng)證的腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。（Ⅲ，C）推薦58（改動(dòng)）：對(duì)于基于現(xiàn)有平臺(tái)用于腹主動(dòng)脈瘤治療的新一代覆膜支架（如小口徑器械），推薦在前瞻性注冊(cè)研究中進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以確保10年內(nèi)的器械性能和手術(shù)耐久性。（Ⅰ，C）推薦59（無變化）：不推薦在臨床實(shí)踐中常規(guī)使用腹主動(dòng)脈瘤治療的新技術(shù)和新概念，而應(yīng)僅在研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的研究框架內(nèi)使用，直到進(jìn)行充分評(píng)估。（Ⅲ，C）推薦60（改動(dòng)）：對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，應(yīng)根據(jù)患者因素和術(shù)者偏好考慮經(jīng)皮穿刺或者切開的選擇。（Ⅱa，B）推薦61（改動(dòng)）：對(duì)于經(jīng)皮穿刺途徑的腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，建議使用超聲引導(dǎo)。（Ⅰ，A）推薦62（改動(dòng)）：對(duì)于接受腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，應(yīng)考慮保留較大的副腎動(dòng)脈（>4mm）或供應(yīng)腎臟重要部分（>1/3）的動(dòng)脈，但不能犧牲足夠的錨定區(qū)域。（Ⅱa，C）推薦63（新增）：對(duì)于接受腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，不推薦常規(guī)對(duì)副腎動(dòng)脈進(jìn)行預(yù)防性栓塞。（Ⅲ，C）推薦64（新增）：對(duì)于接受腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，不推薦對(duì)腸系膜下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈進(jìn)行常規(guī)預(yù)防性栓塞和非選擇性動(dòng)脈瘤囊栓塞。（Ⅲ，B）開放修復(fù)?vs.?腔內(nèi)修復(fù)推薦65（無變化）：對(duì)于大多數(shù)具有合適解剖結(jié)構(gòu)和合理預(yù)期壽命的患者，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)應(yīng)被視為擇期腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)的首選治療方式。（Ⅱa，B）推薦66（無變化）：對(duì)于大多數(shù)預(yù)期壽命較長(zhǎng)的患者，開放手術(shù)修復(fù)應(yīng)被視為擇期腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)的首選治療方式。（Ⅱa，B）推薦67（無變化）：對(duì)于預(yù)期壽命有限的患者，不推薦進(jìn)行擇期腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)，無論是開放修復(fù)術(shù)還是腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。（Ⅲ，B）推薦68（無變化）：不推薦腹腔鏡下腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)。（Ⅲ，C）圍術(shù)期并發(fā)癥推薦69（新增）：建議所有接受開放手術(shù)修復(fù)術(shù)的腹主動(dòng)脈瘤患者和接受腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)患者在重癥監(jiān)護(hù)室或高依賴病房進(jìn)行早期術(shù)后監(jiān)測(cè)。（Ⅰ，C）破裂和癥狀性腹主動(dòng)脈瘤的管理術(shù)前評(píng)估推薦70（改動(dòng)）：疑似腹主動(dòng)脈瘤破裂的患者應(yīng)立即進(jìn)行胸腹主動(dòng)脈和入路血管的計(jì)算機(jī)斷層血管造影成像。（Ⅰ，B）推薦71（新增）：腹主動(dòng)脈瘤破裂入下腔靜脈的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后，如果存在與心輸出量增加、心力衰竭或肺栓塞相關(guān)的內(nèi)漏，則可以考慮隨后對(duì)主動(dòng)脈-腔靜脈瘺進(jìn)行腔內(nèi)閉合。（Ⅱb，C）圍術(shù)期管理推薦72（改動(dòng)）：對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤破裂的患者，推薦采用允許性低血壓策略。（Ⅰ，C）推薦73（無變化）：對(duì)于接受破裂腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，只要患者能夠耐受，局部麻醉應(yīng)被視為麻醉方式的選擇。（Ⅱa，B）推薦74（改動(dòng)）：接受開放或腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的腹主動(dòng)脈瘤破裂患者可考慮在X線透視引導(dǎo)下進(jìn)行主動(dòng)脈球囊阻斷，以獲得近端控制。（Ⅱb，C）推薦75（改動(dòng)）：如果解剖結(jié)構(gòu)合適，相較于髂動(dòng)脈-單髂動(dòng)脈（AUI）器械，接受腹主動(dòng)脈瘤破裂腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者可考慮使用常規(guī)器械。（Ⅱb，C）推薦76（新增）：在允許性低血壓期間進(jìn)行成像的腹主動(dòng)脈瘤破裂患者接受腔內(nèi)修復(fù)術(shù)時(shí)，應(yīng)考慮覆膜支架尺寸（over-size）超過30%。（Ⅱa，C）推薦77（新增）：在破裂腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)中，一旦破裂出血得到控制，應(yīng)考慮術(shù)中給予肝素全身抗凝。（Ⅱa，C）推薦78（新增）：腹主動(dòng)脈瘤破裂的患者應(yīng)考慮使用低分子肝素或普通肝素預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成，除非有持續(xù)出血或具有臨床意義的凝血病征象。（Ⅱa，C）推薦79（無變化）：不推薦完全根據(jù)評(píng)分系統(tǒng)或僅根據(jù)高齡，對(duì)腹主動(dòng)脈瘤破裂患者進(jìn)行姑息治療。（Ⅲ，B）開放修復(fù)?vs.?腔內(nèi)修復(fù)推薦80（改動(dòng)）：對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤破裂且解剖結(jié)構(gòu)合適的患者，建議將腔內(nèi)修復(fù)術(shù)作為一線治療選擇。（Ⅰ，A）圍術(shù)期并發(fā)癥推薦81（無變化）：在對(duì)破裂的腹主動(dòng)脈瘤進(jìn)行開放或血管腔內(nèi)治療后，建議術(shù)后監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓，以早期診斷和管理腹內(nèi)高壓或腹腔間隔綜合征。（Ⅰ，B）推薦82（無變化）：破裂腹主動(dòng)脈瘤開放或血管腔內(nèi)治療后出現(xiàn)腹腔間隔綜合征的患者應(yīng)行剖腹減壓術(shù)。（Ⅰ，B）推薦83（改動(dòng)）：在破裂腹主動(dòng)脈瘤開放或血管腔內(nèi)治療后對(duì)腹腔間隔綜合征進(jìn)行減壓后的開腹治療中，應(yīng)考慮使用真空輔助閉合系統(tǒng)并使用補(bǔ)片介導(dǎo)的牽引和早期腹部閉合。（Ⅱa，C）推薦84（新增）：對(duì)于因腹主動(dòng)脈瘤破裂而接受開放或血管腔內(nèi)治療的患者如果懷疑存在結(jié)腸缺血，應(yīng)考慮行乙狀結(jié)腸鏡檢查以確診。（Ⅱa，B）圖1.?破裂腹主動(dòng)脈瘤開放或腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后腹腔間隔綜合征的管理流程癥狀性非破裂腹主動(dòng)脈瘤推薦85（改動(dòng)）：對(duì)于有癥狀的非破裂性腹主動(dòng)脈瘤患者，可以考然后在最佳條件慮進(jìn)行短暫的快速評(píng)估和優(yōu)化，下（理想情況下在工作時(shí)間內(nèi)）進(jìn)行緊急修復(fù)。（Ⅱb，B）腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)后長(zhǎng)期結(jié)局及隨訪腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)后的藥物管理推薦86（改動(dòng)）：腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)患者應(yīng)接受術(shù)后心血管風(fēng)險(xiǎn)管理包括他汀類藥物治療、抗血小板藥物治療和血壓控制。（Ⅰ，B）腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥推薦87(改動(dòng))：推薦對(duì)新發(fā)或惡化的下肢缺血的腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后患者立即評(píng)價(jià)移植物相關(guān)問題，如肢體扭結(jié)或閉塞。（Ⅰ，B）推薦88（新增）：對(duì)于接受腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療的患者，如果存在局限于覆膜支架主體的無癥狀非阻塞性附壁血栓形成，不推薦干預(yù)或升級(jí)抗血栓治療。（Ⅲ，C）推薦89（新增）：接受腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療的患者，如果覆膜支架內(nèi)出現(xiàn)癥狀性、進(jìn)展性或血流動(dòng)力學(xué)上顯著的血栓形成，可考慮進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)或升級(jí)抗血栓治療。（Ⅱb，C）推薦90（改動(dòng)）：主動(dòng)脈移植物或覆膜支架感染的患者應(yīng)考慮進(jìn)行根治性治療，將移植物或覆膜支架完全切除術(shù)作為一線治療。（Ⅱa，B）推薦91（新增）：對(duì)于接受感染主動(dòng)脈移植物或覆膜支架完全切除的患者，應(yīng)將使用生物移植物材料進(jìn)行原位重建視為首選修復(fù)方式。（Ⅱa，C）推薦92（新增）：對(duì)于接受感染主動(dòng)脈移植物或覆膜支架完全切除的患者，若有體質(zhì)虛弱、廣泛感染或移植物腸瘺的情況，解剖外重建可被視為替代的修復(fù)方式。（Ⅱb，C）推薦93（無變化）：對(duì)于特定的主動(dòng)脈移植物或覆膜支架感染的高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)考慮保守和/或姑息治療。（Ⅱa，C）推薦94（新增）：對(duì)于特定的孤立（局部）主動(dòng)脈移植物或覆膜支架感染（不涉及念珠菌且不累及腸道）的高風(fēng)險(xiǎn)患者，可以考慮部分移植物切除，而不是根治性切除。（Ⅱb，C）推薦95（新增）：對(duì)于主動(dòng)脈或移植腸瘺的患者，可以考慮輔助廣譜抗真菌治療，直到真菌感染得到確認(rèn)。（Ⅱa，C）推薦96（新增）：對(duì)于接受主動(dòng)脈移植物或覆膜支架感染治療的患者若認(rèn)為其再感染風(fēng)險(xiǎn)高或未實(shí)現(xiàn)移植物完全取出時(shí)，應(yīng)考慮長(zhǎng)期特異性抗生素治療。（Ⅱa，C）推薦97（無變化）：對(duì)于存在胃腸道出血的主動(dòng)脈移植物植入患者，推薦及時(shí)評(píng)估以確定可能的移植物腸瘺。（Ⅰ，C）推薦98（無變化）：對(duì)于存在移植物腸痿和出血的患者，可以考慮分期血管腔內(nèi)支架植入術(shù)作為開放手術(shù)前的橋接治療。（Ⅱb，C）推薦99（新增）：對(duì)于接受移植物腸痿開放修復(fù)術(shù)的患者，應(yīng)考慮由胃腸外科醫(yī)生評(píng)估和處理腸道缺損。（Ⅱa，C）推薦100（新增）：對(duì)于因術(shù)后新發(fā)性功能障礙而苦惱的腹主動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診至專業(yè)團(tuán)隊(duì)。（Ⅱa，C）推薦101（新增）：對(duì)于既往腹主動(dòng)脈瘤開放修復(fù)術(shù)后吻合口旁動(dòng)脈瘤形成的患者，應(yīng)考慮感染作為根本原因。（Ⅱa，C）推薦102（新增）：對(duì)于既往腹主動(dòng)脈瘤開放修復(fù)術(shù)后非感染性吻合口旁動(dòng)脈瘤形成的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。（Ⅱa，C）推薦103（無變化）：腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后發(fā)生1型內(nèi)漏的患者推薦立即進(jìn)行再次處理，主要通過血管腔內(nèi)方法以實(shí)現(xiàn)內(nèi)漏封閉。（Ⅰ，B）推薦104（新增）：腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后錨定區(qū)不滿意但無影像可見內(nèi)漏的患者可考慮進(jìn)行干預(yù)以改善封閉，主要通過血管腔內(nèi)方法。（Ⅱb，C）推薦105（新增）：對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后近端錨定區(qū)不滿意的患者，相較于其他血管腔內(nèi)技術(shù)，應(yīng)優(yōu)先考慮使用開窗型和分支器械進(jìn)行近端延伸。（Ⅱa，C）推薦106（新增）：對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后近端錨定區(qū)不滿意的特定患者，如果手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可接受，則可考慮將擇期開放手術(shù)作為復(fù)雜血管腔內(nèi)介入的替代方案。（Ⅱb，C）推薦107（改動(dòng)）：腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后2型內(nèi)漏的二次介入治療僅應(yīng)在存在顯著動(dòng)脈瘤囊增大（與基線相比≥10mm或使用相同成像模式和測(cè)量方法與隨訪期間的最小直徑相比≥10mm）的情況下考慮，主要通過血管腔內(nèi)方法且前提是排除了包括1型或3型內(nèi)漏在內(nèi)的其他原因。（Ⅱa，C）推薦108（新增）：嘗試血管腔內(nèi)治療2型內(nèi)漏后動(dòng)脈瘤仍持續(xù)生長(zhǎng)的患者應(yīng)考慮擇期開放手術(shù)，保留或不保留移植物均可以。（Ⅱa，C）推薦109（改動(dòng)）：對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后發(fā)生3型內(nèi)漏的患者，推薦立即進(jìn)行再次干預(yù)，主要通過血管腔內(nèi)方式。（Ⅰ，C）推薦110（無變化）：腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后動(dòng)脈瘤囊顯著增大（與基線相比≥10mm或使用相同成像模式和測(cè)量方法與隨訪期間的最小直徑相比≥10mm），標(biāo)準(zhǔn)成像上無可見內(nèi)漏的患者，應(yīng)考慮使用替代成像模式進(jìn)行進(jìn)一步診斷評(píng)價(jià)，以排除存在隱匿性內(nèi)漏或感染。（Ⅱa，C）推薦111（無變化）：腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后動(dòng)脈瘤囊顯著增大（與基線相比≥10mm或使用相同成像模式和測(cè)量方法與隨訪期間的最小直徑相比≥10mm），多模態(tài)成像后無可見內(nèi)漏的患者，應(yīng)考慮覆膜支架再嵌套或轉(zhuǎn)為開放手術(shù)修復(fù)。（Ⅱa，C）腹主動(dòng)脈瘤開放修復(fù)術(shù)后隨訪推薦112（無變化）：接受腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)修復(fù)的患者可考慮每五年對(duì)整個(gè)主動(dòng)脈和外周動(dòng)脈進(jìn)行一次影像學(xué)隨訪。（Ⅱb，C）推薦113（無變化）：推薦接受腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者使用計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)（CTA）進(jìn)行早期術(shù)后成像（30天內(nèi)）以評(píng)估是否存在內(nèi)漏、組件重疊和錨定區(qū)長(zhǎng)度。（Ⅰ，B）推薦114（改動(dòng)）：接受腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)并基于術(shù)后早期計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影被分層為低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)考慮在前5年進(jìn)行低頻成像隨訪。（Ⅱa，C）推薦115（新增）：建議接受腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者進(jìn)行長(zhǎng)期影像學(xué)隨訪（無論初始風(fēng)險(xiǎn)分層如何），以檢測(cè)晚期并發(fā)癥并識(shí)別晚期器械失效和疾病進(jìn)展。（Ⅰ，B）2.?腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)后長(zhǎng)期結(jié)局及隨訪復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的管理復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)的定義和指征推薦116（改動(dòng)）：考慮到修復(fù)的適合性、動(dòng)脈瘤解剖結(jié)構(gòu)和患者偏好，可考慮對(duì)患有復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的患者進(jìn)行擇期修復(fù)，瘤體直徑閾值為男性≥55mm，女性≥50mm。（Ⅱb，C）復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的擇期修復(fù)推薦117（新增）：對(duì)于接受復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，應(yīng)考慮限制主動(dòng)脈覆蓋范圍，以降低脊髓缺血風(fēng)險(xiǎn)，但不能影響近端錨定區(qū)。（Ⅱa，C）推薦118（新增）：在復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中，應(yīng)考慮使用術(shù)中影像融合，以減少輻射暴露、造影劑用量和手術(shù)時(shí)間。（Ⅱa，B）推薦119（新增）：在復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中，可以考慮使用臺(tái)式錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描成像進(jìn)行完成控制。（Ⅱb，C）開放修復(fù)?vs.開窗或分支技術(shù)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)推薦120（改動(dòng)）：對(duì)于具有復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤和一般手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)根據(jù)患者健康、解剖結(jié)構(gòu)和患者偏好考慮開放或腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。（Ⅱa，C）推薦121（改動(dòng)）：對(duì)于具有復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤和高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮采用開窗型和分支技術(shù)的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)視為一線治療。（Ⅱa，C）平行支架技術(shù)推薦122（改動(dòng)）：使用平行移植物技術(shù)（煙囪技術(shù)）對(duì)復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤進(jìn)行血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)僅應(yīng)被視為緊急情況下的一種選擇，或作為一種補(bǔ)救措施，理想情況下的煙囪數(shù)量應(yīng)≤2。（Ⅱa，C）新型或輔助腔內(nèi)技術(shù)推薦123（無變化）：對(duì)于患有復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的患者，不推薦在常規(guī)臨床實(shí)踐中使用新技術(shù)和概念，并且應(yīng)僅限于研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的研究，直到進(jìn)行充分評(píng)估。（Ⅲ，C）雜交修復(fù)推薦124（新增）：通過內(nèi)臟和腎動(dòng)脈搭橋（旁路）結(jié)合動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的雜交修復(fù)術(shù)不推薦作為復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的一線治療。（Ⅲ，C）復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)中保留腎臟功能推薦125（改動(dòng)）：對(duì)于接受復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤開放修復(fù)術(shù)且腎上鉗夾時(shí)間>25分鐘的患者，應(yīng)考慮腎冷灌注。（Ⅱa，C）推薦126（新增）：對(duì)于接受復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，應(yīng)考慮通過減少碘造影劑劑量、停用腎毒性藥物和確保充分水化來保護(hù)腎功能的策略。（Ⅱa，C）推薦127（新增）：對(duì)于復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，應(yīng)考慮保留較大的副腎動(dòng)脈（大于等于4mm）。（Ⅱa，C）復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)中預(yù)防脊髓缺血推薦128（新增）：對(duì)于接受復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤開放或腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，反應(yīng)性（搶救性）腦脊液引流策略可以考慮為優(yōu)于常規(guī)預(yù)防性腦脊液引流。（Ⅱb，C）破裂復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤推薦129（改動(dòng)）：對(duì)于破裂的復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤患者（或因任何其他原因被視為緊急的患者），應(yīng)根據(jù)患者狀態(tài)、解剖結(jié)構(gòu)和患者偏好考慮開放手術(shù)修復(fù)或腔內(nèi)修復(fù)（使用現(xiàn)成的分支覆膜支架、醫(yī)生改良的覆膜支架、原位開窗或平行覆膜支架）。（Ⅱa，C）復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)后隨訪推薦130（改動(dòng)）：復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤血管腔內(nèi)治療后，建議進(jìn)行長(zhǎng)期影像學(xué)監(jiān)測(cè)；30天和1年內(nèi)進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影，此后進(jìn)行個(gè)體化監(jiān)測(cè)。（Ⅰ，C）推薦131（新增）：復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤血管腔內(nèi)治療后，多普勒超聲監(jiān)測(cè)可被考慮選定為患者術(shù)后第一年后計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影監(jiān)測(cè)的替代方法。（Ⅱb，C）推薦132（新增）：對(duì)于復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤血管腔內(nèi)治療后存在橋接支架閉塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，可考慮在術(shù)后早期進(jìn)行雙重抗血小板治療。（Ⅱb，C）推薦133（新增）：對(duì)于復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)后分支血管閉塞的患者，應(yīng)考慮及時(shí)評(píng)估是否可能進(jìn)行血運(yùn)重建。（Ⅱa，C）髂動(dòng)脈瘤的管理小髂動(dòng)脈瘤的監(jiān)測(cè)和修復(fù)指征推薦134（新增）：對(duì)于髂動(dòng)脈瘤患者（髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈或其組合），應(yīng)考慮使用超聲進(jìn)行成像監(jiān)測(cè)；對(duì)于直徑20-24mm的動(dòng)脈瘤，每三年一次；對(duì)于直徑25-29mm的動(dòng)脈瘤，每?jī)赡暌淮?；?duì)于直徑≥30mm的動(dòng)脈瘤，每年一次，同時(shí)應(yīng)考慮預(yù)期壽命、未來修復(fù)的適用性，伴隨的主動(dòng)脈擴(kuò)張和患者偏好。（Ⅱa，C）推薦135（改動(dòng)）：應(yīng)考慮對(duì)直徑≥40mm髂動(dòng)脈瘤（髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈或其組合）患者進(jìn)行擇期修復(fù)。（Ⅱa，C）髂動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療推薦136（改動(dòng)）：髂動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)的手術(shù)技術(shù)選擇應(yīng)根據(jù)個(gè)體患者和病變特征進(jìn)行考慮。（Ⅱa，B）推薦137（無變化）：推薦在髂動(dòng)脈瘤的開放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中保留至少一條髂內(nèi)動(dòng)脈的血流。（Ⅰ，C）推薦138（無變化）：對(duì)于需要髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞或結(jié)扎的髂總動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)惠者，如果技術(shù)可行，推薦閉塞血管的近端主干，以保留骨盆的遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)。（Ⅰ，C）其他主動(dòng)脈疾病感染性腹主動(dòng)脈瘤推薦139（無變化）：感染性腹主動(dòng)脈瘤的診斷應(yīng)綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)參數(shù)。（Ⅰ，C）推薦140（無變化）：疑似感染性腹主動(dòng)脈瘤的患者建議靜脈注射抗生素治療；一旦血培養(yǎng)取材之后，即開始針對(duì)金黃色葡萄球菌和革蘭氏陰性桿菌的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，然后根據(jù)微生物學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果繼續(xù)靶向針對(duì)性抗菌治療，或在培養(yǎng)物陰性的情況下繼續(xù)經(jīng)驗(yàn)性治療。（Ⅰ，C）推薦141（無變化）：由于感染性腹主動(dòng)脈瘤高破裂風(fēng)險(xiǎn)，無論動(dòng)脈瘤大小如何，建議立即手術(shù)治療。（Ⅰ，C）推薦142（新增）：建議將患有感染性腹主動(dòng)脈瘤的患者轉(zhuǎn)診至高病例數(shù)的血管外科中心進(jìn)行多學(xué)科治療。（Ⅰ，C）推薦143（無變化）：應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體化病變特征考慮治療感染性腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)技術(shù)選擇。（Ⅱa，C）推薦144（無變化）：根據(jù)患者因素、微生物學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果和所用手術(shù)技術(shù)，應(yīng)考慮對(duì)接受感染性腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)的患者進(jìn)行個(gè)體化術(shù)后抗生素治療方案和監(jiān)測(cè)策略。（Ⅱa，C）炎性腹主動(dòng)脈瘤推薦145（新增）：當(dāng)測(cè)量炎性腹主動(dòng)脈瘤直徑以確定修復(fù)適應(yīng)癥時(shí)，不應(yīng)包括主動(dòng)脈周圍炎癥區(qū)域或管壁水腫。（Ⅲ，C）推薦146（無變化）：所有有癥狀的炎性腹主動(dòng)脈瘤患者都應(yīng)考慮藥物治療，皮質(zhì)類固醇是首選的初始治療。（Ⅱa，C）推薦147（無變化）：患有炎性腹主動(dòng)脈瘤的患者應(yīng)考慮在動(dòng)脈瘤直徑>55mm時(shí)進(jìn)行修復(fù)，如果解剖結(jié)構(gòu)合適，則應(yīng)優(yōu)先采用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)而非開放手術(shù)修復(fù)術(shù)。（Ⅱa，C）穿透性主動(dòng)脈潰瘍，假性動(dòng)脈瘤，壁間血腫，孤立性?shī)A層和囊狀動(dòng)脈瘤推薦148（改動(dòng)）：對(duì)于無并發(fā)癥的穿透性主動(dòng)脈潰瘍、孤立性?shī)A層或腹主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的患者，應(yīng)考慮保守治療，給予最佳藥物治療并持續(xù)監(jiān)測(cè)。（Ⅱa，C）推薦149（改動(dòng)）：患有假性動(dòng)脈瘤或復(fù)雜性穿透性主動(dòng)脈潰瘍、孤立性?shī)A層或腹主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的患者應(yīng)考慮手術(shù)治療，最好通過血管腔內(nèi)方法。（Ⅱa，C）推薦150（無變化）：穿透性主動(dòng)脈潰瘍和囊狀（偏心型）腹主動(dòng)脈瘤可考慮早期手術(shù)治療（開放或血管腔內(nèi)），擇期修復(fù)的直徑閾值低于標(biāo)準(zhǔn)梭形腹主動(dòng)脈瘤。（Ⅱb，C）伴隨惡性腫瘤推薦151（無變化）：不推薦腹主動(dòng)脈瘤伴發(fā)癌癥的患者采用與非癌癥患者不同的預(yù)防性動(dòng)脈瘤修復(fù)適應(yīng)癥（閾值直徑），包括化療病例。（Ⅲ，C）推薦152（無變化）：對(duì)于具有修復(fù)適應(yīng)癥和伴隨惡性腫瘤的巨大或癥狀性腹主動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)考慮采用分期手術(shù)方法，首先進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，以便在最短時(shí)間內(nèi)治療惡性腫瘤。（Ⅱa，C）推薦153（無變化）：合并癌癥的患者應(yīng)考慮在腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)后延長(zhǎng)低分子量肝素預(yù)防治療長(zhǎng)達(dá)4周。（Ⅱa，C）遺傳性綜合征推薦154（改動(dòng)）：腹主動(dòng)脈瘤患者如果有可疑的潛在遺傳原因，如早發(fā)（<60歲）或陽(yáng)性家族病史，或有單基因綜合征相關(guān)的身體特征，建議進(jìn)行遺傳評(píng)估。（Ⅰ，C）推薦155（無變化）：推薦懷疑有潛在遺傳原因的主動(dòng)脈疾病患者轉(zhuǎn)診至有高度專業(yè)化多學(xué)科主動(dòng)脈團(tuán)隊(duì)的血管外科中心。（Ⅰ，C）推薦156（新增）：血管性Ehlerse-Danlos綜合征患者推薦使用celiprolol（塞利洛爾）進(jìn)行預(yù)防性治療。（Ⅰ，B）推薦157（無變化）：對(duì)于疑有結(jié)締組織疾病和腹主動(dòng)脈瘤的年輕患者，開放手術(shù)修復(fù)是首選。（Ⅰ，C）推薦158（新增）：對(duì)于具有潛在遺傳原因的腹主動(dòng)脈瘤患者，考慮修復(fù)的閾值直徑應(yīng)根據(jù)潛在遺傳學(xué)和解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行個(gè)體化。（Ⅰ，C）共同決策推薦159（新增）：應(yīng)與患者對(duì)話討論腹主動(dòng)脈瘤篩查、監(jiān)測(cè)和正在考慮修復(fù)的大型無癥狀腹主動(dòng)脈瘤的管理，促進(jìn)共同決策。（Ⅰ，B）推薦160（新增）：建議考慮使用決策支持工具來幫助患者決定是否考慮修復(fù)腹主動(dòng)脈瘤。（Ⅱa，A）參考文獻(xiàn)[1]?AndersWanhainen,IsabelleVanHerzeele,FredericoBastosGoncalves,etal.Editor'sChoice--EuropeanSocietyforVascularSurgery?（ESVS）?2024ClinicalPracticeGuidelinesontheManagementofAbdominalAorto-IliacArteryAneurysms,EuropeanJournalofVascularandEndovascularSurgery,2024Feb;67（2）:192-331.doi:10.1016/j.ejvs.2023.11.002.2024年04月27日517
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 歐洲血管外科學(xué)會(huì)(ESVS)?2024年腹主-髂動(dòng)脈瘤治療臨床實(shí)踐指南歐洲血管外科學(xué)會(huì)(EuropeanSocietyforVascularSurgery,ESVS)先后于2011年和2019年發(fā)布了腹主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈動(dòng)脈瘤患者的臨床實(shí)踐指南，旨在幫助醫(yī)師和患者選擇最佳的治療策略。該指南基于科學(xué)證據(jù)和專家對(duì)此問題的意見。通過總結(jié)和評(píng)估現(xiàn)有的最佳證據(jù)，為患者的評(píng)估和治療制定了建議。這些建議根據(jù)改良的歐洲心臟病學(xué)會(huì)(EuropeanSocietyofCardiology)分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)，其中每項(xiàng)建議的強(qiáng)度(分級(jí))從I級(jí)至III級(jí)，字母A~C表示證據(jù)級(jí)別。針對(duì)以下主題共發(fā)布了160條建議：服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，包括手術(shù)量和培訓(xùn)；流行病學(xué)、診斷和篩查；小型腹主動(dòng)脈瘤(AAA)患者的管理，包括監(jiān)測(cè)、降低心血管風(fēng)險(xiǎn)和修復(fù)術(shù)的適應(yīng)證；擇期腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)，包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、開放和腔內(nèi)修復(fù)以及早期并發(fā)癥；破裂和癥狀性AAA，包括圍手術(shù)期管理，如允許性低血壓和使用主動(dòng)脈阻斷球囊、開放和血管內(nèi)修復(fù)術(shù)，以及早期并發(fā)癥，如腹腔間隔室綜合征和結(jié)腸缺血；AAA修復(fù)術(shù)后遠(yuǎn)期療效及隨訪，包括移植物感染、內(nèi)漏及常規(guī)隨訪；復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的治療，包括開放和腔內(nèi)修復(fù)；髂動(dòng)脈瘤的處理，包括修復(fù)適應(yīng)證、開放和腔內(nèi)修復(fù)；以及各種主動(dòng)脈問題，包括真菌、炎癥和囊性主動(dòng)脈瘤。此外，我們正在討論共同決策，為患者提供支持信息，并討論未解決的問題。ESVS臨床實(shí)踐指南為臨床醫(yī)師和患者提供了關(guān)于腹主-髂動(dòng)脈瘤治療的最全面、最新和公正的建議。與之前的2019年指南相比，歐洲血管外科學(xué)會(huì)(EuropeanSocietyforVascularSurgery,ESVS)2024年腹主-髂動(dòng)脈瘤治療臨床實(shí)踐指南納入了新的和更新的建議。指南文件中每一項(xiàng)建議前數(shù)字與數(shù)字對(duì)應(yīng)。新的I類建議5.血管外科培訓(xùn)課程應(yīng)包括主動(dòng)脈開放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的模擬培訓(xùn)。69.建議所有接受開放修復(fù)術(shù)的腹主動(dòng)脈瘤患者和接受腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的高?；颊咝g(shù)后早期在重癥監(jiān)護(hù)病房或高度依賴病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)。115.建議已接受腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者進(jìn)行長(zhǎng)期影像學(xué)隨訪(不論初始風(fēng)險(xiǎn)分層如何)，以發(fā)現(xiàn)晚期并發(fā)癥，并識(shí)別晚期裝置失敗和疾病進(jìn)展。142.建議將真菌性腹主動(dòng)脈瘤患者轉(zhuǎn)診到高容量的血管外科中心，進(jìn)行多學(xué)科管理。156.推薦血管性Ehlers-Danlos綜合征患者使用塞利洛爾進(jìn)行預(yù)防性治療。158.對(duì)于有潛在遺傳學(xué)病因的腹主動(dòng)脈瘤患者，考慮修復(fù)的閾值直徑應(yīng)根據(jù)潛在的遺傳學(xué)和解剖學(xué)情況個(gè)體化。159.對(duì)于考慮進(jìn)行修復(fù)的無癥狀大型腹主動(dòng)脈瘤，在圍繞腹主動(dòng)脈瘤篩查、監(jiān)測(cè)和治療的對(duì)話中，應(yīng)促進(jìn)共同決策新的IIa類建議15.對(duì)于預(yù)計(jì)在預(yù)期壽命內(nèi)無法達(dá)到需要修復(fù)的直徑閾值、不適合修復(fù)或傾向于保守治療的小腹主動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)考慮停止監(jiān)測(cè)。26.腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行全主動(dòng)脈、入路及股腘動(dòng)脈的影像學(xué)篩查。27.在腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)之前，應(yīng)考慮使用計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前手術(shù)規(guī)劃，包括使用專用的后處理軟件分析。48.所有擇期行腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)且被認(rèn)為有術(shù)后靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者均應(yīng)考慮進(jìn)行血栓預(yù)防。50.對(duì)于開放腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)，應(yīng)根據(jù)術(shù)者偏好和患者因素綜合考慮選擇中線切口與橫切口或經(jīng)腹腔切口與腹膜后切口。56.對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，應(yīng)根據(jù)主-髂解剖結(jié)構(gòu)和無偏倚的長(zhǎng)期耐用性數(shù)據(jù)來考慮裝置的選擇。76.對(duì)于因破裂腹主動(dòng)脈瘤接受血管內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，如果在允許性低血壓期間接受了影像學(xué)檢查，則應(yīng)考慮置入高達(dá)30%的支架。77.在破裂性腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)中，一旦破裂出血控制，術(shù)中應(yīng)考慮全身肝素抗凝。78."腹主動(dòng)脈瘤破裂患者應(yīng)考慮術(shù)后應(yīng)用低分子量肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，除非有持續(xù)出血或臨床顯著凝血病的跡象。"84.對(duì)于疑有結(jié)腸缺血的腹主動(dòng)脈瘤破裂患者行開放或血管內(nèi)治療時(shí)，應(yīng)考慮軟式乙狀結(jié)腸鏡檢查以明確診斷。91.對(duì)于接受感染主動(dòng)脈移植物或支架完全切除的患者，應(yīng)考慮使用生物移植物材料進(jìn)行原位重建。95.對(duì)于主動(dòng)脈或移植物腸瘺患者，應(yīng)考慮輔助抗真菌治療，直至真菌感染得到適當(dāng)調(diào)查。96.對(duì)于因主動(dòng)脈移植物或支架感染接受治療的患者，如果認(rèn)為再感染風(fēng)險(xiǎn)高或移植物未完全取出，應(yīng)考慮長(zhǎng)期培養(yǎng)特異性抗生素治療。99.對(duì)于接受開放移植腸瘺修補(bǔ)術(shù)的患者，應(yīng)考慮由胃腸外科醫(yī)師對(duì)腸缺損進(jìn)行評(píng)估和處理。100.對(duì)于接受腹主動(dòng)脈瘤治療且術(shù)后新發(fā)性功能障礙的患者，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診到專業(yè)團(tuán)隊(duì)。101.對(duì)于既往腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)后吻合口旁動(dòng)脈瘤形成的患者，應(yīng)考慮到感染的潛在原因。102.對(duì)于既往腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)后非感染性主髂動(dòng)脈吻合口旁動(dòng)脈瘤形成的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。105.對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后近端封閉受損的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮使用開窗和分支裝置向近端延伸，而非其他腔內(nèi)技術(shù)。108.對(duì)于2型內(nèi)漏的血管內(nèi)治療后動(dòng)脈瘤持續(xù)生長(zhǎng)的患者，應(yīng)考慮選擇性開放轉(zhuǎn)換(保留或不保留移植物)。117.對(duì)于復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)患者，在不影響近端閉合區(qū)的前提下，應(yīng)考慮限制主動(dòng)脈覆蓋以降低脊髓缺血風(fēng)險(xiǎn)。118.在復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中，應(yīng)考慮使用術(shù)中圖像融合技術(shù)，以減少輻射暴露、對(duì)比劑用量和手術(shù)時(shí)間。126.對(duì)于接受復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，應(yīng)考慮減少碘對(duì)比劑劑量、停用腎毒性藥物和保證充分水化以保護(hù)腎功能。127.對(duì)于復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，應(yīng)考慮保留較大的副腎動(dòng)脈(≥4mm)。133.對(duì)于復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)后發(fā)生靶血管梗阻的患者，應(yīng)考慮立即評(píng)估是否可能進(jìn)行血運(yùn)重建。134.對(duì)于髂動(dòng)脈瘤(髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈或兩者聯(lián)合)患者，應(yīng)考慮使用超聲進(jìn)行影像學(xué)監(jiān)測(cè);考慮到預(yù)期壽命、未來修復(fù)的適用性、合并主動(dòng)脈擴(kuò)張和患者偏好，直徑20~24mm的動(dòng)脈瘤每3年1次，直徑25~29mm的動(dòng)脈瘤每2年1次，≥30mm的動(dòng)脈瘤每年1次。160.應(yīng)考慮使用決策支持工具來幫助患者就考慮修復(fù)的腹主動(dòng)脈瘤的管理做出決策。新的IIb類建議44.對(duì)于擇期行腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，可考慮采用局部區(qū)域麻醉，而非全身麻醉。47.腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中可考慮使用活化凝血時(shí)間(ACT)，以衡量肝素在個(gè)體化患者中的效果，并指導(dǎo)追加肝素的使用。51.在開放腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)中，如果犧牲了重要的側(cè)支循環(huán)，可以考慮左腎靜脈分離后的重建。71.腹主動(dòng)脈瘤破裂至下腔靜脈的血管內(nèi)修復(fù)術(shù)后，如果出現(xiàn)與心輸出量增加、心力衰竭或肺栓塞相關(guān)的內(nèi)漏，可考慮隨后對(duì)主腔靜脈瘺進(jìn)行血管內(nèi)封堵。89.對(duì)于接受腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，如果在支架內(nèi)出現(xiàn)有癥狀的、不斷發(fā)展的或血流動(dòng)力學(xué)顯著的血栓形成，可考慮進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)或抗血栓治療升級(jí)。92.對(duì)于接受感染主動(dòng)脈移植物或支架完全切除的患者，對(duì)于身體虛弱的患者、有廣泛感染或移植物腸瘺的患者，解剖外重建可被視為替代修復(fù)方式。94.對(duì)于有孤立(局部)主動(dòng)脈移植物或支架移植物感染(未累及念珠菌且無腸道受累)的特定高?；颊?，可考慮切除移植物的部分，而不是根治性切除104.腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后閉塞區(qū)受損且無明顯內(nèi)漏的患者，可考慮介入以改善閉塞。106.對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后近端封閉受損的患者，在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可接受的前提下，可以考慮擇期開放手術(shù)。119.在復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)修復(fù)術(shù)中，可考慮使用臺(tái)式錐形束計(jì)算機(jī)斷層成像進(jìn)行完成控制128.對(duì)于接受開放或血管內(nèi)修復(fù)術(shù)的復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤患者，與常規(guī)預(yù)防性腦脊液引流相比，可考慮采用反應(yīng)性(挽救性)腦脊液引流策略。131.在復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療后，可考慮將雙功能超聲監(jiān)測(cè)作為特定患者術(shù)后1年繼續(xù)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影監(jiān)測(cè)的替代方法。132.復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療后存在橋接支架通暢失敗風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)后早期可考慮雙聯(lián)抗血小板治療。新的III類建議4.治療復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的中心，開放、開窗和分支血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的年總病例數(shù)不應(yīng)<20。18.小腹主動(dòng)脈瘤不是使用氟喹諾酮類抗生素的禁忌證。19.小腹主動(dòng)脈瘤患者不需要限制運(yùn)動(dòng)或性活動(dòng)。20.無癥狀腹主動(dòng)脈瘤的男性1/3)的動(dòng)脈，但不影響足夠的密封(升級(jí)至ⅱa類)。83.破裂腹主動(dòng)脈瘤開放或腔內(nèi)治療后腹腔間隔室綜合征減壓后的腹腔開放治療，應(yīng)考慮采用真空輔助封閉系統(tǒng)配合補(bǔ)片介導(dǎo)牽引和早期腹部封閉(添加補(bǔ)片介導(dǎo)牽引)。90.對(duì)于主動(dòng)脈移植物或支架移植物感染的患者，應(yīng)考慮根治性治療，將完全移植物或支架移植物切除作為一線治療(重新修改并降為ⅱa類)。114.行腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)且因術(shù)后早期ct血管造影而被認(rèn)為是低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮在前5年內(nèi)進(jìn)行低頻成像隨訪(升級(jí)為ⅱa類)。120.對(duì)于有標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)根據(jù)適合性、解剖結(jié)構(gòu)和患者偏好考慮開放或血管內(nèi)修復(fù)術(shù)(換句話說)。121.對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤患者，采用開窗和分支技術(shù)的血管內(nèi)修復(fù)術(shù)應(yīng)被考慮作為一線治療(重新表達(dá))。122.使用平行移植物技術(shù)的復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)僅應(yīng)在緊急情況下作為一種選擇，或作為補(bǔ)救性治療，最好限制在≤2個(gè)煙囪(升級(jí)為ⅱa類)。125.對(duì)于開放性修復(fù)復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤且腎上夾持時(shí)間>25分鐘的患者，應(yīng)考慮腎冷灌注(升級(jí)至ⅱa級(jí))。129.對(duì)于破裂的復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤患者(或因任何其他原因被認(rèn)為是緊急情況的患者)，應(yīng)根據(jù)患者狀態(tài)、解剖和患者意愿考慮開放手術(shù)或血管內(nèi)修復(fù)術(shù)(使用現(xiàn)成的分支支架、醫(yī)師改良的支架、原位開窗或平行支架)(重新命名并升級(jí)為ⅱa類)。135.髂動(dòng)脈瘤(髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈，或髂外動(dòng)脈的組合)患者應(yīng)考慮接受直徑≥40mm的擇期修復(fù)術(shù)(閾值直徑較大，并升級(jí)為ⅱa類)。136.髂動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)的術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)患者和病變特點(diǎn)而定(更新為ⅱa類)。148.無并發(fā)癥的?穿透性主動(dòng)脈潰瘍、孤立性?shī)A層或腹主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的患者應(yīng)考慮采用最佳藥物治療和持續(xù)監(jiān)測(cè)的保守治療(降級(jí)為ⅱa類)。149.有假性動(dòng)脈瘤或合并有穿透性主動(dòng)脈潰瘍、孤立性?shī)A層或腹主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的患者應(yīng)考慮手術(shù)治療，最好是血管內(nèi)治療(降級(jí)為ⅱa類)。更新的IIb類建議43.接受擇期開放腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)的患者可考慮圍手術(shù)期采用硬膜外鎮(zhèn)痛或基于導(dǎo)管的持續(xù)傷口鎮(zhèn)痛，以最大限度地緩解疼痛和減少術(shù)后早期并發(fā)癥(降級(jí)為ⅱb級(jí)，升級(jí)為L(zhǎng)oE至A級(jí))。74.對(duì)于接受開放或血管內(nèi)修復(fù)術(shù)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的破裂腹主動(dòng)脈瘤患者，可考慮在透視指導(dǎo)下進(jìn)行主動(dòng)脈球囊阻斷以獲得近端控制(降級(jí)至ⅱb類)。75.對(duì)于因破裂腹主動(dòng)脈瘤接受血管內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，只要解剖學(xué)上合適，可考慮使用分叉裝置，而非主-單髂裝置(降級(jí)為ⅱb類)。85.對(duì)于有癥狀的非破裂腹主動(dòng)脈瘤患者，可以考慮進(jìn)行短暫的快速評(píng)估和優(yōu)化，然后在最佳條件下進(jìn)行緊急修復(fù)(理想情況是在工作時(shí)間內(nèi))(降級(jí)為ⅱb級(jí))。116.考慮到患者是否適合修復(fù)、動(dòng)脈瘤解剖結(jié)構(gòu)和患者偏好(性別特異性閾值直徑)，復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤患者可考慮擇期接受直徑≥55mm(男性)和≥50mm(女性)的修復(fù)術(shù)。更新的III類建議3.實(shí)施腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)的中心，每年的總病例數(shù)量不應(yīng)<30；開放和血管內(nèi)方法各不少于15(新數(shù)字)。31.不適合在擇期腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)前進(jìn)行常規(guī)肺功能測(cè)定或胸部x線檢查(降級(jí)至III級(jí))。36.無癥狀頸動(dòng)脈狹窄的常規(guī)篩查和無癥狀頸動(dòng)脈狹窄的常規(guī)預(yù)防性頸動(dòng)脈干預(yù)在腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)前不適用(升級(jí)至LoEB)54.在開放腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)中，不需要常規(guī)再次植入腸系膜下動(dòng)脈，但應(yīng)保留給疑似盆腔器官灌注不足和結(jié)腸缺血風(fēng)險(xiǎn)的特定病例(降級(jí)為ⅲ級(jí))。LoE=證據(jù)等級(jí)。更多信息，請(qǐng)參見相應(yīng)的推薦框。附原文中部分圖：2024年02月03日70
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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 腹主動(dòng)脈瘤是血管外科十分常見的疾病之一，其主要治療方式包括傳統(tǒng)開放手術(shù)（openrepair，OR）及腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascularaorticrepair，EVAR）。兩種術(shù)式都有非常確切的治療效果，因此在全球范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用，但無論是OR還是EVAR，都可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥。一、OR的常見并發(fā)癥及處理腹主動(dòng)脈瘤切除并人工血管置換是腹主動(dòng)脈瘤最傳統(tǒng)的治療方法，自1966年首次使用該方法治療腹主動(dòng)脈瘤至今，已有接近60年的時(shí)間。雖然近30年來，EVAR的廣泛使用使OR實(shí)施的比例有所下降，但臨床研究證明OR的遠(yuǎn)期效果更好，并發(fā)癥發(fā)生更少，二次干預(yù)率也更低。因此，對(duì)于年齡小于65歲且一般情況較好的患者，OR仍是安全有效且確切的治療方法。OR常見并發(fā)癥及處理如下。01吻合口動(dòng)脈瘤吻合口動(dòng)脈瘤形成是腹主動(dòng)脈切除并人工血管置換術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率差異很大，為0.5%~15%。根據(jù)形成機(jī)制不同，吻合口動(dòng)脈瘤可分為真性動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤。真性動(dòng)脈瘤主要由吻合口附近的主動(dòng)脈持續(xù)擴(kuò)張所致，而假性動(dòng)脈瘤是因吻合口部分裂開導(dǎo)致血液外滲到周圍組織間隙，逐漸被周圍纖維組織包裹而形成。造成吻合口假性動(dòng)脈瘤的原因分為感染性和非感染性兩種，其中感染性假性動(dòng)脈瘤是由于感染侵蝕吻合口造成吻合口破裂而形成，而非感染性假性動(dòng)脈瘤則可能與人工血管張力過大、吻合口動(dòng)脈粥樣硬化及大動(dòng)脈炎活動(dòng)等因素相關(guān)，也可能與吻合口縫線松脫或斷裂有關(guān)。吻合口動(dòng)脈瘤形成隱匿，早期常無明顯臨床表現(xiàn)而在隨訪檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)吻合口假性動(dòng)脈瘤，則需要盡早處理。這是因?yàn)槠淦屏扬L(fēng)險(xiǎn)極高，如未經(jīng)治療，破裂率可達(dá)15%~61%。吻合口動(dòng)脈瘤在以往常通過OR來處理，尤其是近端吻合口動(dòng)脈瘤，但因涉及腎動(dòng)脈上方阻斷，不但術(shù)中主動(dòng)脈暴露難度較大，還會(huì)增加腎臟缺血風(fēng)險(xiǎn)。近年來隨著腔內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步，腔內(nèi)修復(fù)聯(lián)合內(nèi)臟動(dòng)脈重建已成為治療近端吻合口動(dòng)脈瘤的主要方式。平行支架技術(shù)、分支支架技術(shù)及開窗技術(shù)等，均被證明是安全有效的治療方式。此外，對(duì)于一些特殊病例，也可以使用復(fù)合手術(shù)的方式進(jìn)行治療，如支架聯(lián)合OR腎動(dòng)脈重建，或支架聯(lián)合自體腎移植等。02移植物閉塞OR治療腹主動(dòng)脈瘤后移植物閉塞并不多見，其形成原因大多與手術(shù)操作相關(guān)，如阻斷鉗損傷髂動(dòng)脈誘發(fā)夾層、吻合口吻合過窄、裁剪的人工血管過長(zhǎng)迂曲、主動(dòng)脈阻斷期間肝素用量不足等。術(shù)中監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間可有效避免肝素用量不足所致的移植物血栓形成。除術(shù)中技術(shù)原因外，患者合并人工血管吻合口遠(yuǎn)端動(dòng)脈狹窄性病變也是導(dǎo)致移植物閉塞的原因。有時(shí)患者因移植物閉塞后側(cè)支循環(huán)建立與代償，并無明顯下肢缺血表現(xiàn)；但在少數(shù)情況下，移植物短期迅速形成血栓則可造成急性下肢缺血。對(duì)于合并急性下肢缺血的病例，應(yīng)立即手術(shù)取出血栓，以恢復(fù)下肢血流通暢，同時(shí)尋找導(dǎo)致閉塞的原因并予以治療。03移植物感染腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后移植物感染是相對(duì)罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率在0.5%~1%，但診斷30d內(nèi)移植物感染相關(guān)死亡為10%~25%，診斷后1年內(nèi)的全因死亡率高達(dá)20%~55%。移植物感染的感染源可能是術(shù)中操作污染，但更常見的來源為腹腔相關(guān)感染累及移植物，如闌尾穿孔、腎膿腫破裂及主動(dòng)脈腸瘺等。移植物術(shù)后早期感染多為術(shù)中污染所致，臨床上可表現(xiàn)為腹痛、腹脹、吻合口出血、手術(shù)切口感染等。與早期感染不同，遠(yuǎn)期感染臨床表現(xiàn)以全身性癥狀為主，如發(fā)熱、腹痛、消化道出血或主動(dòng)脈腸瘺形成。金黃色葡萄球菌曾經(jīng)是移植物感染最常見的致病菌，但近年研究發(fā)現(xiàn)凝固酶陰性葡萄球菌更為常見。如患者合并腸瘺，腸道細(xì)菌如厭氧菌、真菌、肺炎克雷伯菌、沙門菌等也是重要的致病源。移植物感染的治療大致分為兩個(gè)階段，首先為靜脈抗感染階段使用廣譜抗生素并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，后續(xù)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)更改抗生素使用方案。初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素方案應(yīng)使用涵蓋抗革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌的抗生素，其中革蘭陽(yáng)性菌抗生素應(yīng)覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，如達(dá)托霉素、萬古霉素或利奈唑胺等；用于革蘭陰性菌的抗生素應(yīng)使用抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類抗生素，如患者對(duì)青霉素過敏，也可使用喹諾酮類藥物替代。使用敏感的抗生素僅是主動(dòng)脈移植物感染的治療基礎(chǔ)，抗生素應(yīng)用后應(yīng)盡量與手術(shù)清創(chuàng)結(jié)合，對(duì)于無法耐受手術(shù)的特定患者，單純應(yīng)用抗生素也有可能獲得遠(yuǎn)期生存?；谏鲜鲇^點(diǎn)，在充分抗感染前提下，應(yīng)徹底清創(chuàng)并移除感染的人工血管，并進(jìn)行動(dòng)脈重建。動(dòng)脈重建移植物可使用利福平浸泡的人工血管、冷凍保存異體動(dòng)脈或自體靜脈。相比于解剖外旁路，原位血管重建遠(yuǎn)期效果更好。因此有學(xué)者提出，對(duì)于主動(dòng)脈移植物感染，在不合并腸瘺的情況下，建議使用原位血管重建。但如患者感染情況非常嚴(yán)重或合并腸瘺，手術(shù)縫扎殘端后進(jìn)行解剖外旁路移植也是一種安全有效的治療方式。04切口疝采用腹正中切口的手術(shù)，切口疝發(fā)生率約為12.8%。研究表明，OR治療腹主動(dòng)脈瘤的切口疝發(fā)生率更高，為11.3%~37.2%。導(dǎo)致腹主動(dòng)脈瘤患者切口疝發(fā)生率增加的因素可能包括吸煙、肥胖、慢性腎功能不全及既往腹部手術(shù)史等。切口疝一旦發(fā)生，便有擴(kuò)張的趨勢(shì)，建議盡早手術(shù)治療。此外，在對(duì)腹主動(dòng)脈瘤進(jìn)行OR時(shí)，應(yīng)針對(duì)存在高危因素（如肥胖）的患者采取預(yù)防性措施，例如避免使用可吸收縫合線、使用長(zhǎng)度超過切口長(zhǎng)度4倍的縫線以及預(yù)防性使用補(bǔ)片等，以減少切口疝的發(fā)生。二、EVAR常見并發(fā)癥及處理EVAR常見并發(fā)癥大致可分為支架相關(guān)并發(fā)癥、系統(tǒng)性并發(fā)癥和入路血管相關(guān)并發(fā)癥。支架相關(guān)并發(fā)癥包括內(nèi)漏、支架閉塞、支架移位及支架感染等。系統(tǒng)性并發(fā)癥包括手術(shù)麻醉操作誘發(fā)的內(nèi)科并發(fā)癥，如心肌梗死、腦卒中、腎功能不全及呼吸功能衰竭等，還包括因支架覆蓋或栓塞內(nèi)臟分支血管導(dǎo)致的內(nèi)臟缺血性并發(fā)癥，如盆腔缺血、內(nèi)臟缺血及脊髓缺血等。入路血管相關(guān)并發(fā)癥為手術(shù)穿刺誘導(dǎo)的相關(guān)并發(fā)癥，包括穿刺血管出血、穿刺血管感染及穿刺血管假性動(dòng)脈瘤等。01內(nèi)漏內(nèi)漏是指EVAR后從各種途徑持續(xù)有血液灌注瘤腔的現(xiàn)象，是EVAR術(shù)后最常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率高達(dá)15%~30%。筆者單位2013~2022年共施行EVAR819例，術(shù)后即時(shí)內(nèi)漏發(fā)生率為23.8%。根據(jù)內(nèi)漏來源不同，可將其分為5型，不同類型內(nèi)漏處理方式并不完全相同。1.Ⅰ型內(nèi)漏?Ⅰ型內(nèi)漏指血液持續(xù)從移植物的近端或遠(yuǎn)端與動(dòng)脈壁之間的縫隙流入瘤腔內(nèi)，形成的主要原因是支架與血管壁貼合欠佳，從近心端來源為Ⅰa型內(nèi)漏，遠(yuǎn)心端來源為Ⅰb型內(nèi)漏。導(dǎo)致Ⅰa型內(nèi)漏的危險(xiǎn)因素包括不良瘤頸形態(tài)、瘤頸血栓及煙囪支架的應(yīng)用等，而Ⅰb型內(nèi)漏則與髂動(dòng)脈形態(tài)不良或使用“喇叭腿”支架相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率為3%~9%，Ⅰa型內(nèi)漏與Ⅰb型內(nèi)漏的發(fā)生率大致相當(dāng)。Ⅰ型內(nèi)漏大部分在術(shù)中出現(xiàn)，也可在術(shù)后隨訪中檢查發(fā)現(xiàn)。對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的即時(shí)Ⅰ型內(nèi)漏，若量大應(yīng)立即處理；如果量很少，則可隨訪觀察，絕大部分在隨訪1~3個(gè)月時(shí)消失。對(duì)于隨訪期間新發(fā)現(xiàn)的Ⅰ型內(nèi)漏，自行緩解率可達(dá)90%以上，因此可進(jìn)行短時(shí)間隨訪，為6個(gè)月左右。由于Ⅰ型內(nèi)漏是導(dǎo)致EVAR術(shù)后瘤體破裂的重要原因，因此如果內(nèi)漏超過半年以上仍持續(xù)存在時(shí)，建議行積極手術(shù)干預(yù)。Ⅰ型內(nèi)漏的腔內(nèi)處理關(guān)鍵是加強(qiáng)近遠(yuǎn)端錨定區(qū)的封閉，徹底隔絕瘤腔的血液灌注。Ⅰa型內(nèi)漏治療方式包括球囊擴(kuò)張、近端Cuff支架植入、煙囪或開窗支架重建腎動(dòng)脈并延長(zhǎng)近端錨定區(qū)等。此外，近幾年來也有多款新型腔內(nèi)器具問世，同樣在Ⅰa型內(nèi)漏的治療中起到很好的效果，如通過多角度鉚釘支架與血管壁來有效解決Ⅰa型內(nèi)漏的Heli-FXEndoAnchors（美國(guó)Medtronic公司）和Nellix血管內(nèi)動(dòng)脈瘤封閉系統(tǒng)（美國(guó)Endologix公司）。Ⅰb型內(nèi)漏的處理相對(duì)更簡(jiǎn)單，可采用球囊擴(kuò)張遠(yuǎn)端錨定區(qū)或延長(zhǎng)髂支支架增加錨定長(zhǎng)度。無論Ⅰa型還是Ⅰb型內(nèi)漏的處理，在上述處理方法基礎(chǔ)上還可以輔助瘤腔內(nèi)植入彈簧圈或注射生物蛋白膠，以促進(jìn)瘤腔內(nèi)血栓形成。對(duì)經(jīng)過上述處理仍有瘤體增大的Ⅰ型內(nèi)漏，則可以使用OR或復(fù)合手術(shù)來治療。2.Ⅱ型內(nèi)漏?Ⅱ型內(nèi)漏又稱為“反流性”內(nèi)漏，指持續(xù)性血流通過側(cè)支血管反流進(jìn)入瘤腔，是最常見的內(nèi)漏類型，發(fā)生率為8%~10%，最常見的來源血管為腸系膜下動(dòng)脈和腰動(dòng)脈。對(duì)Ⅱ型內(nèi)漏是否需要積極干預(yù)目前尚存爭(zhēng)議，因?yàn)榇蠖嗫稍谛g(shù)后6個(gè)月內(nèi)自愈。但從另一個(gè)角度而言，對(duì)于Ⅱ型內(nèi)漏持續(xù)時(shí)間超過6個(gè)月的病例，55%會(huì)出現(xiàn)瘤腔增大的情況。因此，目前比較公認(rèn)的觀點(diǎn)為當(dāng)瘤體直徑擴(kuò)張超過10mm時(shí)，建議手術(shù)干預(yù)。常用的干預(yù)方式有以下幾種：一是使用微導(dǎo)管通過髂內(nèi)動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈“超選”入內(nèi)漏分支血管處注入微鋼圈進(jìn)行栓塞；二是“超選”進(jìn)入瘤腔內(nèi)植入彈簧圈或注入纖維蛋白膠進(jìn)行栓塞；其他方式還包括使用腹腔鏡或OR結(jié)扎反流血管等。3.Ⅲ型內(nèi)漏?Ⅲ型內(nèi)漏是指因覆膜支架結(jié)構(gòu)故障或覆膜支架各部分連接處脫節(jié)導(dǎo)致血流進(jìn)入瘤腔，發(fā)生率為3%~4.5%。Ⅲ型內(nèi)漏導(dǎo)致瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)較高，因此建議積極干預(yù)，首選的干預(yù)手段為腔內(nèi)治療，主要通過在內(nèi)漏處植入新支架達(dá)到消除內(nèi)漏的目的。此外，植入主髂單臂型覆膜支架聯(lián)合股-股動(dòng)脈人工血管旁路也是一種遠(yuǎn)期效果不錯(cuò)的治療方式。4.Ⅳ型內(nèi)漏?Ⅳ型內(nèi)漏是血流通過覆膜支架的網(wǎng)眼滲入瘤腔內(nèi)，發(fā)生率為0.3%~3%，因通常呈自限性，一般情況下無需特殊處理。當(dāng)然，如果Ⅳ型內(nèi)漏量很大的話，還是需要通過植入新的覆膜支架來消除。5.Ⅴ型內(nèi)漏?Ⅴ型內(nèi)漏是指主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)壓力持續(xù)性存在，致主動(dòng)脈瘤腔擴(kuò)大卻無明顯造影劑滲漏的情況，發(fā)生率約6%。Ⅴ型內(nèi)漏的具體發(fā)生機(jī)制尚不明確，潛在機(jī)制包括移植物孔隙度增加導(dǎo)致的血液滲出和血栓及組織降解導(dǎo)致的囊內(nèi)容物積累等。對(duì)于該型內(nèi)漏的治療，目前學(xué)界尚存在爭(zhēng)議。Ⅴ型內(nèi)漏可以先暫時(shí)觀察，但內(nèi)漏致瘤囊直徑增加超過1cm時(shí)，則建議進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。手術(shù)方式包括在原主體支架內(nèi)再次植入新的支架、使用Cuff支架或?qū)Ⅶ闹еЪ苎娱L(zhǎng)進(jìn)遠(yuǎn)端錨定區(qū)；上述措施效果不好時(shí)，也可以通過OR來解決。02髂支閉塞EVAR術(shù)后髂支閉塞通常發(fā)生在支架植入術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，多數(shù)患者表現(xiàn)為慢性缺血癥狀甚至無缺血癥狀發(fā)生，約1/3表現(xiàn)為急性下肢缺血。文獻(xiàn)報(bào)道髂支閉塞發(fā)生率為4.7%~7.2%，筆者單位2013~2022年施行EVAR的819例腹主動(dòng)脈瘤患者中，術(shù)后18例發(fā)生髂支閉塞，閉塞率為2.2%。髂支閉塞的主要原因?yàn)楦鞣N因素導(dǎo)致的遠(yuǎn)端流出道血流受限，致支架內(nèi)血栓形成，如支架扭曲打折、髂支受壓、支架遠(yuǎn)端動(dòng)脈纖細(xì)狹窄（髂外動(dòng)脈≤6mm，遠(yuǎn)端主動(dòng)脈≤20mm），或髂外動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化等。對(duì)于有急性缺血的髂支閉塞病例，可通過切開取栓、機(jī)械血栓清除及置管溶栓的方式恢復(fù)血流通暢。一旦血運(yùn)恢復(fù)，必須尋找導(dǎo)致髂支閉塞的原因，糾正各種導(dǎo)致閉塞的解剖形態(tài)或支架形態(tài)異常。對(duì)于慢性缺血的患者，可根據(jù)臨床癥狀的嚴(yán)重程度和患者的訴求決定治療方式，股-股動(dòng)脈人工血管旁路是一種安全有效的治療方式。03支架移位支架由原始位置移動(dòng)超過5~10mm時(shí)被定義為支架移位，發(fā)生率為1%~10%。支架移位會(huì)導(dǎo)致瘤腔內(nèi)血液再灌注，從而增加瘤體破裂的風(fēng)險(xiǎn)。支架移位是一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，隨著時(shí)間的增加，支架移位的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)持續(xù)增加。導(dǎo)致支架移位的危險(xiǎn)因素包括主動(dòng)脈退行性變、支架直徑選擇不合適、瘤體持續(xù)增大并向瘤頸延伸和主動(dòng)脈扭曲等。支架移位的治療原則與Ⅰ型內(nèi)漏處理方式相同，絕大多數(shù)可通過腔內(nèi)方式治療，即在主體支架近端植入1枚Cuff；對(duì)于極少數(shù)病例，則需要進(jìn)行OR干預(yù)。04支架感染EVAR術(shù)后支架感染病因、臨床表現(xiàn)及處理原則與OR后人工血管感染基本相同。不過，腔內(nèi)時(shí)代的到來使更多高齡或一般情況欠佳的患者得到了治療機(jī)會(huì)，因此相比于OR患者，EVAR術(shù)后感染的患者一般情況會(huì)更差，也更難以耐受感染打擊，后續(xù)手術(shù)干預(yù)處理更為棘手。正因如此，EVAR術(shù)后感染導(dǎo)致的相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)比OR患者更高，治療預(yù)后更差。針對(duì)完全無法耐受手術(shù)的患者，可暫時(shí)采用微創(chuàng)方式進(jìn)行治療，如暫時(shí)性支架植入及長(zhǎng)期口服抗生素控制感染等。EVAR后支架感染的病例，基本都是先使用抗生素控制發(fā)熱，然后盡快施行OR。OR分為兩部分，第一部分是先進(jìn)行腋-雙股動(dòng)脈人工血管旁路移植術(shù)，完成后用抗菌薄膜覆蓋三個(gè)切口；第二部分是采用正中切口開腹，將感染的支架完全取出，之后用2-0無創(chuàng)傷縫線將腹主動(dòng)脈殘端和雙髂動(dòng)脈殘端進(jìn)行縫合，最后用碘伏原液反復(fù)浸泡創(chuàng)口20min。05缺血性并發(fā)癥EVAR術(shù)后常見缺血性并發(fā)癥包括下肢缺血、內(nèi)臟缺血、盆腔缺血及脊髓缺血，發(fā)生率約為9%。EVAR術(shù)后缺血并發(fā)癥的發(fā)生原因?yàn)楦奖谘撀渌ㄈ种а堋⒉僮鬟^程中入路血管夾層形成、支架因各種原因?qū)е麻]塞或支架內(nèi)血栓形成、主動(dòng)脈支架覆蓋分支動(dòng)脈或栓塞分支動(dòng)脈等。下肢動(dòng)脈缺血機(jī)制及處理已在髂支閉塞部分闡述。EVAR術(shù)后常見內(nèi)臟動(dòng)脈缺血包括腎動(dòng)脈缺血及腸道缺血。瘤頸過短、術(shù)中支架無意覆蓋腎動(dòng)脈開口是導(dǎo)致腎缺血的原因之一。另外，如瘤頸附近附壁血栓較多，植入支架或后擴(kuò)支架過程中血栓進(jìn)入腎動(dòng)脈造成栓塞也會(huì)導(dǎo)致腎動(dòng)脈缺血。對(duì)于上述情況，術(shù)中需立即進(jìn)行補(bǔ)救性操作，盡可能挽救腎功能，可采用煙囪支架植入的方式進(jìn)行補(bǔ)救；必要的情況下，也可中轉(zhuǎn)OR進(jìn)行取栓或施行旁路手術(shù)以保持腎臟血供。晚期腎動(dòng)脈缺血多與分支支架或煙囪支架閉塞相關(guān)，常發(fā)生在近腎、腎周或腎上腹主動(dòng)脈瘤需重建腎動(dòng)脈的EVAR術(shù)中。因此，如患者涉及腎動(dòng)脈重建，術(shù)后應(yīng)密切復(fù)查，監(jiān)測(cè)腎動(dòng)脈血供及腎功能，爭(zhēng)取及早發(fā)現(xiàn)和處理缺血問題。EVAR術(shù)中因常規(guī)會(huì)覆蓋腸系膜下動(dòng)脈，因此在腸系膜上動(dòng)脈本身合并狹窄或側(cè)支循環(huán)不佳的情況下，患者也有出現(xiàn)腸缺血的情況，主要受累區(qū)域?yàn)樽蟀虢Y(jié)腸。如果在此基礎(chǔ)上腸系膜上動(dòng)脈出現(xiàn)血運(yùn)不暢，也會(huì)發(fā)生廣泛的小腸及全結(jié)腸壞死。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)血性腹瀉和腹痛患者，應(yīng)警惕腸缺血可能，尤其是對(duì)于合并髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞的患者。輕度結(jié)腸缺血可通過禁食補(bǔ)液保守治療，但如果患者出現(xiàn)腹膜刺激征及嚴(yán)重感染情況，應(yīng)進(jìn)行剖腹手術(shù)并切除壞死腸段。盆腔缺血通常由栓塞單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈引起，常見臨床表現(xiàn)為臀肌跛行、男性勃起功能障礙等。一項(xiàng)納入2671例患者（2748條髂內(nèi)動(dòng)脈）的系統(tǒng)回顧數(shù)據(jù)顯示，栓塞一側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈后，27.9%患者出現(xiàn)臀肌跛行，10.2%的男性出現(xiàn)勃起功能障礙，這兩種癥狀是盆腔缺血最常見的臨床表現(xiàn)；此外，栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈還會(huì)存在其他更嚴(yán)重的缺血性并發(fā)癥，包括缺血性結(jié)腸炎（0.63%）、腸缺血壞死（0.49%）、脊髓缺血（0.75%）及盆腔或臀肌壞死（0.51%）等。雙側(cè)栓塞出現(xiàn)上述并發(fā)癥的可能性顯著增加，因此目前觀點(diǎn)是應(yīng)盡可能保留至少一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，常用技術(shù)包括復(fù)合技術(shù)、“喇叭腿”技術(shù)、平行支架技術(shù)、開窗及分支支架技術(shù)。在上述重建策略中，分支支架技術(shù)最符合血流動(dòng)力學(xué)，遠(yuǎn)期效果也最確切。目前有多款商品化分支支架問世，可用于降低髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率。單純EVAR術(shù)后極少出現(xiàn)脊髓缺血，但如果EVAR聯(lián)合胸主動(dòng)脈支架植入，則術(shù)后出現(xiàn)脊髓缺血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。脊髓缺血的高危因素包括年齡＞70歲、左鎖骨下動(dòng)脈閉塞、圍術(shù)期血壓<70mmHg（1mmHg=0.133kPa）、腎功能不全、既往EVAR史、胸主動(dòng)脈使用3枚以上支架、急診手術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞等。脊髓缺血的癥狀在術(shù)后12h內(nèi)迅速發(fā)展，并可能導(dǎo)致截癱。因此，如果計(jì)劃覆蓋長(zhǎng)段胸主動(dòng)脈（>200mm）或EVAR治療后需要二次處理胸主動(dòng)脈，建議術(shù)前及術(shù)后48~72h進(jìn)行腦脊液引流，以降低脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。06入路相關(guān)并發(fā)癥在血管微創(chuàng)縫合器具上市前，EVAR常規(guī)通過股動(dòng)脈切開建立入路，入路相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為14%~22%?。隨著血管縫合器具的應(yīng)用，穿刺入路不但縮短了手術(shù)時(shí)間，也顯著降低入路并發(fā)癥的發(fā)生。一項(xiàng)薈萃分析顯示，經(jīng)皮血管內(nèi)主動(dòng)脈修復(fù)和動(dòng)脈切開術(shù)相比，術(shù)后血腫、傷口裂開和手術(shù)部位感染的發(fā)生率顯著降低。無論切開還是穿刺，常見入路并發(fā)癥包括術(shù)后出血、血腫形成、感染、神經(jīng)損傷、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈狹窄閉塞等。根據(jù)具體情況的不同，可選擇相應(yīng)手術(shù)方式對(duì)入路血管進(jìn)行處理，如假性動(dòng)脈瘤需及時(shí)切開修補(bǔ)，術(shù)后入路狹窄病例可切開內(nèi)膜剝脫、血管重建或腔內(nèi)使用球囊擴(kuò)張等。三、總結(jié)無論是OR還是EVAR，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生都是不能完全避免的，但并發(fā)癥的發(fā)生增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦。因此，明確并發(fā)癥的發(fā)生原因，盡量避免并認(rèn)真處理每一例并發(fā)癥是血管外科醫(yī)生的職責(zé)。對(duì)于已出院的患者，我們也必須做到密切隨訪跟蹤，及早發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2023年12月07日175
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