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岳嘉寧副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 為什么這種支架不用支藥？單純的主動(dòng)脈支架，包括腹主動(dòng)脈和胸主動(dòng)脈的支架，我們是不需要吃離吡酸雷或者阿司匹林這些抗血栓的藥物的。如果把血管里的血栓比作交通的擁堵，主動(dòng)脈就好比高速公路，口徑足夠?qū)?，阻力足夠低，不容易形成血栓。而心臟、肢體、內(nèi)臟的血管呢，血管比較細(xì)，就好比我們城市內(nèi)的道路，容易塞車，我們就應(yīng)該吃一些吸食血液的藥物。而單純主動(dòng)脈修復(fù)手術(shù)后呢，我們就不要求吃這些藥物了。但是如果主動(dòng)脈手術(shù)的同期做了相關(guān)分支動(dòng)脈的干預(yù)，那醫(yī)生就應(yīng)該安排您吃藥。2020年10月22日
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勵(lì)峰主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 心血管外科 病例介紹楊大爺今年80歲，既往高血壓、高血脂病史十余年。半年前開始時(shí)常感覺到腰酸，以為忍一忍就好了，沒放在心上。最近一段時(shí)間，癥狀加重，而且貼著老爺子的肚皮，可以清楚地摸到一個(gè)搏動(dòng)性包塊。在家人的催促下來到上海市第六人民醫(yī)院心血管外科就診。檢查結(jié)果讓全家陷入了恐慌和焦慮，原來CT發(fā)現(xiàn)老楊的肚子里最粗的動(dòng)脈血管上長(zhǎng)了個(gè)大“瘤子”，確診是腹主動(dòng)脈瘤，直徑6cm。據(jù)心血管外科勵(lì)峰主任介紹，腹主動(dòng)脈瘤是一顆風(fēng)險(xiǎn)極大的潛藏炸彈，腹腔內(nèi)人體最粗的腹主動(dòng)脈由于動(dòng)脈壁硬化、高血壓沖擊擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤，就像一個(gè)吹大的“氣球”，隨時(shí)可能破裂導(dǎo)致大失血而死亡。結(jié)合患者的身體狀況、諸多的危險(xiǎn)因素，與患者及家屬溝通后，勵(lì)主任決定給予實(shí)施腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，由勵(lì)峰主任親自主刀，經(jīng)造影后，順利植入覆膜支架，隔絕瘤腔，手術(shù)成功完成。即刻復(fù)查造影顯示覆膜支架準(zhǔn)確到位，腹主動(dòng)脈瘤被完全修復(fù)。術(shù)后患者生命體征非常平穩(wěn)，沒有出現(xiàn)任何嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后約6小時(shí)老楊就逐步恢復(fù)了飲食，第二天他就下床活動(dòng)，術(shù)后一周老楊順利出院，患者和家屬非常滿意。01什么是腹主動(dòng)脈瘤？腹主動(dòng)脈是主動(dòng)脈在腹部的延續(xù)，是腹腔最粗的動(dòng)脈，主要負(fù)責(zé)腹腔內(nèi)器官和下肢的血液供應(yīng)。當(dāng)腹主動(dòng)脈某段發(fā)生擴(kuò)張，直徑超過正常腹主動(dòng)脈直徑的1.5倍以上時(shí)，即稱為腹主動(dòng)脈瘤。腹主動(dòng)脈瘤本身是一種良性疾病，而非通常意義上的“腫瘤”，但其對(duì)人體健康的威脅卻絕不亞于任何一種惡性腫瘤。就象不斷充氣的車胎在薄弱的部位產(chǎn)生一個(gè)鼓包，若不加控制，增大到一定程度就會(huì)破裂，危及生命。腹主動(dòng)脈瘤好發(fā)于老年人尤其是男性，但許多患者在早期沒有任何感覺，往往是做其它疾病檢查時(shí)無意發(fā)現(xiàn)，因此被稱為“不定時(shí)炸彈”、“沉默的殺手”，殘忍而隱蔽。02腹主動(dòng)脈瘤的誘因腹主動(dòng)脈瘤實(shí)際上是一種因動(dòng)脈血管壁退化變性而導(dǎo)致的動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病，致病因素比較復(fù)雜，與衰老、吸煙、肥胖、高血壓、高血脂、家族史等因素均有關(guān)，特別是與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系最為密切。其中，超過80%的患者有長(zhǎng)期吸煙習(xí)慣，高血壓會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈壁的硬化，更容易發(fā)生擴(kuò)張；糖尿病會(huì)降低動(dòng)脈壁組織的修復(fù)重建能力，難以抵抗各種致病因子的攻擊。03腹主動(dòng)脈瘤如何治療？(1)腹主動(dòng)脈瘤根據(jù)瘤體的大小及風(fēng)險(xiǎn)不同，選擇不同治療方式，如瘤體直徑＜4cm，可暫時(shí)予以超聲隨訪；如瘤體增大較快或直徑＞5cm則應(yīng)盡早手術(shù)治療。如動(dòng)脈瘤出現(xiàn)趨于破裂的征象時(shí)，無論動(dòng)脈瘤的大小均應(yīng)立即手術(shù)治療；如明確診斷的腹主動(dòng)脈瘤破裂者必須急診手術(shù)以挽救生命。(2)傳統(tǒng)外科開腹手術(shù)，全麻下，腹部正中巨大切口，充分暴露出腹主動(dòng)脈。通過手術(shù)直接切除動(dòng)脈瘤，接上一段人造血管，恢復(fù)正常血流。開放手術(shù)創(chuàng)傷較大、對(duì)臟器功能干擾大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，不適合于年老體弱、合并多個(gè)臟器功能不良的患者。(3)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，只要瘤體形態(tài)合適，幾乎所有的高?；颊叨伎梢阅褪?，多數(shù)患者在術(shù)后第2天就可以下床活動(dòng)，身體只留下幾個(gè)穿刺的針眼，甚至不需要縫合，術(shù)后3-5天就可以出院。修復(fù)動(dòng)脈瘤的支架很快就與血管壁融為一體，成為腹主動(dòng)脈壁的一部分，不會(huì)有任何感覺或不良影響。這種手術(shù)方法創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，極大地減輕了患者痛苦，已經(jīng)成為腹主動(dòng)脈瘤的首選治療方法。最后，專家提醒，腹主動(dòng)脈瘤是一種慢性進(jìn)展性疾病，發(fā)病隱匿，建議65歲以上的吸煙人群，尤其是男性，每年應(yīng)定期進(jìn)行血管篩查，以便盡早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)。2020年10月15日4070
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李亮副主任醫(yī)師 焦作煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司中央醫(yī)院 血管外科 一位50多歲的叔叔神色匆忙的來到我們科室，說他肚子里長(zhǎng)了一個(gè)“心臟”，大概有十幾年了，近幾天出現(xiàn)腹部疼痛。趕緊讓叔叔臥床休息，然后去檢查他所說的肚子內(nèi)跳動(dòng)的“心臟”，首先平視肚子的時(shí)候發(fā)現(xiàn)左側(cè)肚子局部稍隆起，并且可看見肚子隆起的位置有規(guī)律的搏動(dòng)。觸摸腹部隆起處，可以摸到一個(gè)寬約八公分、長(zhǎng)約十幾公分的搏動(dòng)包塊，搏動(dòng)包塊到下方分為兩個(gè)，跳動(dòng)的節(jié)律與他的心跳基本一致，按壓肚子感覺疼痛，不能具體描述其性狀。檢查后立即安排辦理住院，行彩超檢查提示：腹主動(dòng)脈中下段至左、右髂總動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，考慮腹主動(dòng)脈瘤伴血栓形成。行腹部CTA檢查示：腹主動(dòng)脈瘤先兆破裂可能，如下圖所示： 術(shù)前CTA檢查示：腹主動(dòng)脈瘤先兆破裂 入院后給予絕對(duì)臥床、嚴(yán)格控制血壓、積極行術(shù)前準(zhǔn)備。在局麻下行腹主動(dòng)脈造影+覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，術(shù)中治療見下圖： 術(shù)中造影：腹主動(dòng)脈及雙髂動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈瘤 腹主動(dòng)脈支架植入術(shù)后瘤腔消失 術(shù)后患者腹痛癥狀即緩解，未再看到及觸到腹部搏動(dòng)性腫塊，術(shù)后對(duì)癥治療，病情恢復(fù)順利，未再訴不適，痊愈出院 。 科 普 （一）什么是腹主動(dòng)脈瘤？ 腹主動(dòng)脈瘤不是腫瘤，是主動(dòng)脈壁的弱化并導(dǎo)致主動(dòng)脈膨脹擴(kuò)張。一個(gè)腹主動(dòng)脈瘤可因流經(jīng)其的血液壓力而持續(xù)擴(kuò)大。進(jìn)行性的膨脹可導(dǎo)致主動(dòng)脈破裂而致嚴(yán)重的內(nèi)出血、休克或死亡。 腹主動(dòng)脈瘤主要發(fā)生于老年人，50歲以前少見，最常見于60-80歲之間的男性，近年來年輕人逐漸多見。常伴有動(dòng)脈硬化、高血壓病和心臟疾病，亦為動(dòng)脈瘤發(fā)病原因，少見原因是主動(dòng)脈先天發(fā)育不良、梅毒、創(chuàng)傷、感染、大動(dòng)脈炎、馬凡綜合征等。該病猶如體內(nèi)的一顆定時(shí)炸彈，一旦破裂，死亡率高達(dá)50%-80%。 (二)腹主動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn) 大多數(shù)情況下腹主動(dòng)脈瘤是沒有癥狀的，然而當(dāng)出現(xiàn)下列癥狀時(shí)，提示我們有腹主動(dòng)脈瘤的可能： 1.出現(xiàn)腹部搏動(dòng)性腫塊 2.腹部、胸部、腰背部或腹股溝區(qū)的疼痛 3.當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤腹壁血栓脫落時(shí)出現(xiàn)足趾或足部疼痛、瘡瘍和/或變色（非常少見） 4.突發(fā)腰背部和/或腹部的劇痛，這可能預(yù)示著動(dòng)脈瘤將要破裂或已經(jīng)破裂。 5.如果動(dòng)脈瘤破裂，可能會(huì)出現(xiàn)劇痛、虛弱和或頭暈，而且很快會(huì)發(fā)生意識(shí)喪失。 （三）治療方案 腹主動(dòng)脈瘤不可能自愈，最嚴(yán)重的后果是破裂出血致死，瘤體直徑≥5cm的，發(fā)生破裂的比例明顯就是增高，即使瘤體較小者，預(yù)計(jì)每年至少擴(kuò)大0.5-1.0cm，并同樣存在急性破裂的可能。因此，腹主動(dòng)脈瘤原則上應(yīng)作擇期手術(shù)。動(dòng)脈瘤直徑較小，應(yīng)定期采用影像診斷技術(shù)檢查，有增大趨勢(shì)時(shí)，即需作出手術(shù)治療的抉擇。對(duì)于手術(shù)耐受性不佳者應(yīng)積極治療為手術(shù)創(chuàng)造條件。腹主動(dòng)脈瘤破裂者，需及時(shí)急癥手術(shù)。 （四）遠(yuǎn)期效果 手術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤的5年存活率可達(dá)60%以上，而且主要的死亡原因?yàn)樾呐K病、惡性腫瘤以及腦血管意外等，而與腹主動(dòng)脈的手術(shù)無關(guān)。近年來由于醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，微創(chuàng)手術(shù)所占比率逐漸增高，手術(shù)的死亡率大大降低，術(shù)后并發(fā)癥也大大減少。 疾病預(yù)防與注意事項(xiàng) 首先應(yīng)積極預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病等疾病，降低腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。 如已經(jīng)明確診斷為腹主動(dòng)脈瘤，但直徑較小，在觀察過程中應(yīng)注意： 1.控制情緒，避免過分激動(dòng)； 2.適量運(yùn)動(dòng)，避免大運(yùn)動(dòng)量，避免腹部受壓； 3.控制血壓； 4.避免大量飲酒； 5.每半年行超聲或CT檢查； 如果有腹痛及時(shí)就診，且到醫(yī)院后要和醫(yī)生明確說明有腹主動(dòng)脈瘤病史， 盡量到隨訪醫(yī)院就診。2020年09月20日2357
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黃智勇副主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 血管外科 專家簡(jiǎn)介：黃智勇，深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院血管外科主任，副主任醫(yī)師。在周圍血管疾病診治方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)，可行胸腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)隔絕術(shù)、人工血管置換術(shù)；動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈閉塞?。▋?nèi)臟動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈狹窄、腎動(dòng)脈狹窄）的開放手術(shù)及微創(chuàng)介入治療，動(dòng)脈置管溶栓、取栓治療，靜脈血栓性疾病的外科手術(shù)微創(chuàng)治療，下腔靜脈濾器的植入取出，血管瘤及血管畸形的微創(chuàng)治療，透析病人自體動(dòng)靜脈瘺的建立及使用維護(hù)。『名醫(yī)訪談』系列節(jié)目，聚國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界的優(yōu)秀醫(yī)師，探討常見疾病與健康問題的成因和診治，分享前沿醫(yī)療成果，助力大眾的健康生活。且看名醫(yī)風(fēng)采，盡在仁心精術(shù)。在本期『名醫(yī)訪談』中，邀請(qǐng)到深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院（深圳大學(xué)第三附屬醫(yī)院）血管外科主任黃智勇，來和大家一起聊一聊腹主動(dòng)瘤這一話題。1、腹主動(dòng)脈瘤是如何形成的？腹主動(dòng)脈瘤不是我們常說的腫瘤，而是一種動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病。動(dòng)脈局部呈“瘤”樣膨脹，稱之為動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈粥樣硬化被認(rèn)為是最常見的病因。其它少見的病因，包括感染、外傷以及梅毒感染，還有血管先天發(fā)育不良以及結(jié)締組織病等，都可以導(dǎo)致腹主動(dòng)脈瘤的形成。2、腹主動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？動(dòng)脈瘤的定義是指動(dòng)脈血管擴(kuò)張超過正常血管直徑的50%，不能再回縮。通常情況下，腹主動(dòng)脈局部直徑>3cm可以診斷腹主動(dòng)脈瘤。3、腹主動(dòng)脈瘤的篩查腹主動(dòng)脈瘤的篩查主要依靠臨床癥狀和影像學(xué)檢查?；颊呖赡苡邢轮毖Y狀，腹部臍周或中上腹可以摸到搏動(dòng)的腫塊，有些還可以聽到腹部血管雜音及震顫等，即可懷疑腹主動(dòng)脈瘤。腹部X線片、B超、CTA或MRA看到腹主動(dòng)脈瘤即可診斷。4、腹主動(dòng)脈瘤怎么治療？腹主動(dòng)脈瘤的治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療和介入治療。藥物治療主要針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行，包括控制血壓、血糖、血脂、心率等，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格戒煙。以前手術(shù)治療是應(yīng)用最多的，但隨著介入技術(shù)的發(fā)展，越來越多的腹主動(dòng)脈瘤傾向于腔內(nèi)治療。5、傳統(tǒng)腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)是指開放性的手術(shù)治療，即通過開腹手術(shù)進(jìn)行動(dòng)脈瘤切除+人工血管置換。針對(duì)腹主動(dòng)脈瘤的瘤樣擴(kuò)張段進(jìn)行手術(shù)切除，并用人工血管替換被切除的血管。對(duì)于瘤體較大、增長(zhǎng)迅速或已發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂的患者，應(yīng)選擇開放手術(shù)。這種方法遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，但出血多、創(chuàng)傷大。6、腹主動(dòng)脈瘤介入支架治療是什么？介入支架治療是治療腹主動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)手術(shù)方式。通過介入的手段，將人工支架送到病變的腹主動(dòng)脈，讓血液從支架內(nèi)流過，由支架承擔(dān)血流的壓力，減少血液對(duì)管壁的壓力，從而避免動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)。7、腹主動(dòng)脈瘤介入治療效果如何？與開腹手術(shù)相比，支架治療避免了全麻、開腹，是手術(shù)創(chuàng)傷大大減小。手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，治療的成功率一般在95%以上。8、腹主動(dòng)脈瘤的術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后恢復(fù)期內(nèi)患者要多休息，避免劇烈活動(dòng)。長(zhǎng)期需要嚴(yán)格控制高血壓、高血脂，定期復(fù)查主動(dòng)脈CTA。9、腹主動(dòng)脈瘤支架術(shù)后復(fù)查患者手術(shù)后通常在1個(gè)月、6個(gè)月的時(shí)候復(fù)查CTA，如果沒有問題的話之后每年復(fù)查一次即可。此外除了CT檢查，還應(yīng)定期復(fù)查血壓、血脂、血糖等。10、腹主動(dòng)脈瘤患者為什么要戒煙？腹主動(dòng)脈瘤的病因中一個(gè)重要的因素就是吸煙。據(jù)研究者觀察，吸煙者發(fā)生腹主動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于不吸煙人群。吸煙會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈血管彈性變差，更容易發(fā)生動(dòng)脈瘤。此外術(shù)后也需要戒煙。比如開刀的手術(shù)，抽煙可能引發(fā)肺部感染，如果咳嗽劇烈還會(huì)導(dǎo)致傷口的裂開、傷口的感染，所以腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)后需要戒煙。2020年09月09日4079
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 腹主動(dòng)脈瘤那些不被常人所知的秘密華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血管外科呂平武漢協(xié)和醫(yī)院主院區(qū)血管外科：陳云飛蛤、喻成、Lyu（呂平）腹主動(dòng)脈瘤（AAA）是發(fā)生在穿過腹部的主動(dòng)脈部分的動(dòng)脈瘤。它們可能發(fā)生在任何年齡，但最常見于50至80歲之間的男性。許多罹患AAA的人沒有癥狀，但有些人的腹部有搏動(dòng)感和/或背部疼痛。如果動(dòng)脈瘤破裂，可能會(huì)引起嚴(yán)重的疼痛；惡心; 嘔吐 心律快；皮膚濕冷和/或休克。大約20％的AAA最終破裂，并且通常是致命的。該病具有多種遺傳和環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素，有時(shí)會(huì)作為遺傳綜合癥的一部分出現(xiàn)。當(dāng)超過一個(gè)家庭成員受到影響時(shí)，可能被認(rèn)為是“家族性腹主動(dòng)脈瘤”。治療取決于動(dòng)脈瘤的大小，可能包括降壓藥物或動(dòng)脈瘤的修復(fù)手術(shù)，目前一般多采用微創(chuàng)的腔內(nèi)主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)。下面列出患有這種疾病的人可能出現(xiàn)的癥狀。80％-99％的人有這些癥狀：言語障礙 額顳葉腦萎縮 額顳葉癡呆 語法特定性言語障礙記憶障礙（健忘） 口語識(shí)別能力不足 顳葉皮質(zhì)萎縮 頸部皮膚皺褶變厚30％-79％的人有這些癥狀：大腦FDG正電子發(fā)射斷層掃描異常 腦白質(zhì)異常 詞盲焦慮（過度，持續(xù)的擔(dān)憂和恐懼）失用癥 抑郁癥 腦電圖 持續(xù)慢波活動(dòng)5％-29％的人有這些癥狀：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元形態(tài)異常星形細(xì)胞增多 書寫障礙 運(yùn)動(dòng)性失語 緘默癥帕金森癥 持續(xù)癥（言語反復(fù)不止、持續(xù)重復(fù)的行為） 人格改變 躁動(dòng)不安 老年斑可能有的其他情況：常染色體顯性遺傳常染色體隱性遺傳多基因遺傳病遺傳腹主動(dòng)脈瘤(AAA)被認(rèn)為是一種多因素疾病，這意味著一個(gè)或多個(gè)基因可能與環(huán)境因素相互作用而導(dǎo)致這種疾病。在某些情況下，它可能是遺傳綜合癥的一部分。有AAA家族病史會(huì)增加罹患此病的風(fēng)險(xiǎn)。自從第一次報(bào)告了三兄弟的AAA破裂，以及其他有多名親戚受影響的家庭以來，人們就懷疑有遺傳易感性。在某些情況下，它可能被稱為“家族性腹主動(dòng)脈瘤”。瑞典的一項(xiàng)調(diào)查顯示，AAA患者的一級(jí)親屬罹患AAA動(dòng)脈瘤的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是沒有AAA家族史的人的兩倍。在另一項(xiàng)研究中，有家族病史的人罹患動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)是沒有家族病史的人的4.3倍。60歲以上的兄弟患病風(fēng)險(xiǎn)最高，為18%。而特定的DNA的變化(多態(tài)性)是已知的或懷疑可增加AAA風(fēng)險(xiǎn)，沒有一個(gè)基因是導(dǎo)致孤立的AAA。它可以與一些遺傳疾病出現(xiàn)，是由單個(gè)基因突變引起的，如馬凡綜合癥和艾-唐綜合征血管型。然而，這些病變多見于胸腹主動(dòng)脈。由于AAA基因的遺傳非常復(fù)雜，因此無法預(yù)測(cè)某一個(gè)人是否會(huì)發(fā)展成AAA。2020年08月24日1360
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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 胸腹主動(dòng)脈瘤是一類死亡率極高的疾病，其治療一直是血管外科醫(yī)生的挑戰(zhàn)。過去治療方法比較少，首選開放手術(shù)（開刀），由于胸腹主動(dòng)脈瘤的累及范圍比較廣，胸腔、腹腔以及胸腹聯(lián)合部位的腹腔干、腸系膜動(dòng)脈、腎動(dòng)脈均有累及，使得重建這些血管都比較復(fù)雜。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科劉光近年來，國(guó)內(nèi)血管外科腔內(nèi)的發(fā)展非?？欤踔量梢杂萌粌?nèi)的方法，重建主動(dòng)脈，重建腸系膜動(dòng)脈、腹腔干、腎動(dòng)脈。過去認(rèn)為這是一個(gè)是挑戰(zhàn)及禁區(qū)的手術(shù)，現(xiàn)在用微創(chuàng)也能完成。1、傳統(tǒng)開放手術(shù)采用深低溫停循環(huán)、腦脊液引流、誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)，術(shù)中單肺通氣，術(shù)中阻斷主動(dòng)脈等，使得傳統(tǒng)開放手術(shù)有著極高的死亡率和致殘率。其并發(fā)癥包括：死亡、心肺功能衰竭、腎功能衰竭、中風(fēng)以及脊髓缺血導(dǎo)致截癱等。2、雜交技術(shù)Quinones-Baldrich等在1999年首次通過雜交技術(shù)治療胸腹主動(dòng)脈瘤。由于雜交技術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)開放手術(shù)術(shù)中不需要阻斷主動(dòng)脈，維持了術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定以及減小了缺血再灌注損傷。雜交技術(shù)仍然存在開腹，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多的問題。3、開窗和分支支架技術(shù)開窗和分支支架自從1996年首次被應(yīng)用后，無論在醫(yī)療技術(shù)上和醫(yī)療器械上都得到了長(zhǎng)足的發(fā)展。開窗和分支覆膜支架能夠提供近端更長(zhǎng)的錨定區(qū)以及能夠保留受累的內(nèi)臟動(dòng)脈，給更多的復(fù)雜主動(dòng)脈病變的患者提供了另一種選擇，是目前應(yīng)用做多的一種方式，具有創(chuàng)傷小，療效好等優(yōu)點(diǎn)。國(guó)外有專門定制的開窗和分支覆膜支架，價(jià)格昂貴，需要等待至少6周的時(shí)間，國(guó)內(nèi)可能需要3個(gè)月（海關(guān)），由于也是基于CT測(cè)量的定制，也存在術(shù)中對(duì)位不良的發(fā)生。筆者在美國(guó)交流學(xué)習(xí)期間，看到一些術(shù)中對(duì)位不良的病例發(fā)生。在等待期間也有動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此國(guó)內(nèi)多數(shù)是術(shù)中改制的支架，當(dāng)然美國(guó)也有很多是改制的支架，即基于原支架根據(jù)CT或3D模型進(jìn)行改制。支架的改制需要征得患者及醫(yī)院倫理部門的同意。Crawford分型：Ⅰ型胸腹主動(dòng)脈瘤指動(dòng)脈瘤從左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端擴(kuò)展至腎動(dòng)脈以上；Ⅱ型指從左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端擴(kuò)展至腎動(dòng)脈以下；Ⅲ型指從第6肋間隙至腎動(dòng)脈平面以下；Ⅳ型指從第12肋間隙至腎動(dòng)脈以下；V型指從第6肋間隙至腎動(dòng)脈以上。筆者所在單位已經(jīng)成功開展了20余例復(fù)雜的主動(dòng)脈開窗及側(cè)枝支架，通過3D打印輔助開展獲得了很好的療效。病例1.男性5，3歲，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瘤3個(gè)月，伴胸部不適術(shù)前CT通過3D模型輔助下支架改制術(shù)中造影術(shù)中支架釋放術(shù)后隨訪，主要臟器分支保持通暢參考文獻(xiàn)：BACKGROUND:Cost-effectiveness analysis of new interventions is increasingly required by policymakers. For intact complex aortic aneurysms (CAAs), fenestrated-branched endovascular aneurysm repair (F/B-EVAR) offers a minimally invasive alternative option for patients who are physically ineligible for open surgical repair (OSR). Thus, F/B-EVAR is increasingly used, but whether it represents a cost-effective treatment option remains unknown.METHODS:A scoping review of the literature was conducted from the PubMed, Ovid Embase, and Scopus databases. They were searched to identify relevant English-language articles published from inception to December 31, 2019. All costs in the identified literature were transformed to U.S. dollar values by the following exchange rate: 1 GBP= 1.3 USD; 1 EUR= 1.1 USD.RESULTS:At this literature search, no randomized clinical trials assessing cost-effectiveness of F/B-EVAR vs OSR for intact CAAs were found. Also, no health economic evaluation studies were found regarding use of F/B-EVAR in patients unfit for OSR. A Markov model analysis based on seven observational center- or registry-based studies published from 2006 to 2014 found that the incremental cost-effectiveness ratio for F/B-EVAR vs OSR was $96,954/quality-adjusted life-year. In the multicenter French Medical and Economical Evaluation of Fenestrated and Branched Stent-grafts to Treat Complex Aortic Aneurysms (WINDOW) registry (2010-2012), F/B-EVAR had a higher cost than OSR for a similar clinical outcome and was therefore economically dominated. At 2years, costs were higher with F/B-EVAR for juxtarenal/pararenal aneurysms and infradiaphragmatic thoracoabdominal aneurysms but similar for supradiaphragmatic thoracoabdominal aneurysms. The higher costs were related to a $24,278 cost difference of the initial admission (95% of the difference at 2years) due to stent graft costs. Both these studies, however, included a highly varying center experience with complex endovascular aortic repair, and their retrospective design is subject to selection bias for chosen treatment, which could affect the studied outcome. In contrast, in a more recent U.S. database analysis (879 thoracoabdominal aortic aneurysm repairs, 45% OSRs), the unadjusted total hospitalization cost of OSR was significantly higher compared with F/B-EVAR (median, $44,355 vs $36,612; P= .004). In-hospital mortality as well as major complications were two to three times higher after OSR, indicating that endovascular repair might be the economically dominant strategy.CONCLUSIONS:The literature regarding cost-effectiveness analysis of F/B-EVAR for intact CAAs is scarce and ambiguous. Based on the limited nonrandomized available evidence, stent grafts are the main driver for F/B-EVAR expenses, whereas cost-effectiveness in relation to OSR may vary by health care setting and selection of patients.D'Oria Mario,Wanhainen Anders,DeMartino Randall R et al. A scoping review of the rationale and evidence for cost-effectiveness analysis of fenestrated-branched endovascular repair for intact complex aortic aneurysms.[J] .J. Vasc. Surg., 2020,Tenorio Emanuel R,Oderich Gustavo S,Farber Mark A et al. Outcomes of endovascular repair of chronic postdissection compared with degenerative thoracoabdominal aortic aneurysms using fenestrated-branched stent grafts.[J] .J. Vasc. Surg., 2019, undefined: undefined.Katsargyris Athanasios,Uthayakumar Vasuki,Marques de Marino Pablo et al. Aneurysm Rupture and Mortality During the Waiting Time for a CustomisedFenestrated/Branched Stent Graft in Complex Endovascular Aortic Repair.[J] .Eur J Vasc Endovasc Surg, 2020, 60: 44-48.Oderich Gustavo S,Ribeiro Mauricio,Reis de Souza Leonardo et al. Endovascular repair of thoracoabdominal aortic aneurysms using fenestrated and branched endografts.[J] .J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2017, 153: S32-S41.e7.PURPOSE:The study purpose was to review the outcomes of patients treated for thoracoabdominal aortic aneurysms using endovascular repair with fenestrated andbranchedstent-grafts in a single center.METHODS:We reviewed the clinical data of the first 185 consecutive patients (134 male; mean age, 757years) treated for thoracoabdominal aortic aneurysms using fenestrated andbranchedstent-grafts. Graft design evolved from physician-modified endografts (2007-2013) to off-the-shelf or patient-specific manufactured devices in patients enrolled in a prospective physician-sponsored investigational device exemption protocol (NCT 1937949 and 2089607). Outcomes were reported for extent IV and extent I to III thoracoabdominal aortic aneurysms, including 30-day mortality, major adverse events, patient survival, primary target vessel patency, and reintervention.RESULTS:A total of 112 patients (60%) were treated for extent IV thoracoabdominal aortic aneurysms, and 73 patients (40%) were treated for extent I to III thoracoabdominal aortic aneurysms. Demographics and cardiovascular risk factors were similar in both groups. A total of 687 renal-mesenteric arteries (3.7 vessels/patient) were targeted by 540 fenestrations and 147 directional branches. Technical success was 94%. Thirty-day mortality was 4.3%, including a mortality of 1.8% for extent IV and 8.2% for extent I to III thoracoabdominal aortic aneurysms (P=.03). Mortality decreased in the second half of clinical experience from 7.5% to 1.2%, including a decrease of 3.3% to 0% for extent IV thoracoabdominal aortic aneurysms (P=.12) and 15.6% to 2.4% for extent I to III thoracoabdominal aortic aneurysms (P=.04). Early major adverse events occurred in 36 patients (32%) with extent IV thoracoabdominal aortic aneurysms and 26 patients (36%) with extent I to III thoracoabdominal aortic aneurysms, including spinal cord injury in 2 patients (1.8%) and 4 patients (3.2%), respectively. Mean follow-up was 2120months. At 5years, patient survival (56% and 59%, P=.37) and freedom from any reintervention (50% and 53%, P=.26) were similar in those with extent IV and extent I to III thoracoabdominal aortic aneurysms. Primary patency was 93% at 5years.CONCLUSIONS:Endovascular repair of thoracoabdominal aortic aneurysms can be performed with high technical success and low mortality and morbidity. However, the need for secondary reinterventions and continued graft surveillance represents major limitations compared with results of conventional open surgical repair. Long-term follow-up is needed before the widespread use of these techniques in younger or lower-risk patients.下期將會(huì)對(duì)支架側(cè)枝的設(shè)計(jì)及注意事項(xiàng)向各位患者或同道匯報(bào)。2020年08月22日1643
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張雄主治醫(yī)師 云南省阜外心血管病醫(yī)院 血管外科 一、什么是腹主動(dòng)脈瘤或髂動(dòng)脈瘤？云南省阜外心血管病醫(yī)院血管外科張雄 主動(dòng)脈是從心臟發(fā)出的供應(yīng)全身血液的主要通道,進(jìn)入腹腔后稱為腹主動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈瘤是指腹主動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張，主要分為真性動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤。腹主動(dòng)脈瘤的常見病因是動(dòng)脈粥樣硬化，還包括動(dòng)脈中層發(fā)育不良、梅毒、感染、創(chuàng)傷、結(jié)締組織病等；危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、高血脂、高齡、吸煙等。腹主動(dòng)脈瘤一旦破裂，會(huì)造成嚴(yán)重的后果，甚至危及生命，日常應(yīng)維持血壓的穩(wěn)定，以減少破裂的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)瘤體累及髂動(dòng)脈時(shí)，也成為髂動(dòng)脈瘤。如圖中所示，腹主動(dòng)脈明顯瘤樣擴(kuò)張。二、腹主動(dòng)脈瘤或者髂動(dòng)脈瘤的危害是什么腹主動(dòng)脈瘤或者髂動(dòng)脈瘤在人體內(nèi)就如同一顆不定時(shí)炸彈，是非常危險(xiǎn)的。一旦主動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，高速、高壓的動(dòng)脈血立即噴射入腹腔，在短短幾分鐘患者失血達(dá)到數(shù)千毫升，隨即出現(xiàn)休克、大出血而死亡。只要破裂口出現(xiàn)在腹腔內(nèi)，任何搶救和輸血都是徒勞的，所以，臨床醫(yī)生把這種兇險(xiǎn)的疾病戲稱為“不定時(shí)炸彈”，這意味著只要發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤或者髂動(dòng)脈瘤，就相當(dāng)于帶上一個(gè)不定時(shí)的炸彈，隨時(shí)隨地有破裂可能。三、腹主動(dòng)脈瘤或者髂動(dòng)脈瘤形成原因是什么腹主動(dòng)脈瘤或者髂動(dòng)脈瘤的致病原因比較復(fù)雜，目前認(rèn)為與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系最密切，男性與吸煙關(guān)系密切。四、腹主動(dòng)脈瘤或者髂動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)治療如何做？近年來,腹主動(dòng)脈瘤或者髂動(dòng)脈瘤的外科治療隨著血管外科技術(shù)的發(fā)展而不斷提高,微創(chuàng)方式即為腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)支架置入術(shù)。五、腔內(nèi)技術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤/髂動(dòng)脈瘤 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的具體操作需要在DSA機(jī)下進(jìn)行，患者麻醉后取平臥位，選擇一側(cè)腹股溝韌帶作切口，解剖出股動(dòng)脈，穿刺股動(dòng)脈，插入大約直徑2mm左右的鞘管，經(jīng)鞘管送入直徑1mm左右的導(dǎo)絲，通過DSA的監(jiān)視屏測(cè)量動(dòng)脈瘤的幾何參數(shù)，選擇適當(dāng)口徑和長(zhǎng)度的移植物，沿導(dǎo)絲送入預(yù)存移植物的導(dǎo)入系統(tǒng)，當(dāng)移植物到達(dá)合適位置，就將移植物從導(dǎo)入系統(tǒng)中釋放出來，帶有記憶合金支架自動(dòng)張開，與正常的動(dòng)脈內(nèi)壁帖附，完全修復(fù)了瘤體。修復(fù)后的瘤腔血栓化，血液通過移植物內(nèi)流動(dòng)。這種微創(chuàng)手術(shù)恢復(fù)快，適應(yīng)很多不能耐受傳統(tǒng)開刀手術(shù)的病人，給每一位腹主動(dòng)脈瘤患者帶來了福音。該方式可適用于腹主動(dòng)脈瘤或者髂動(dòng)脈瘤的治療。如上圖所示，利用覆膜支架進(jìn)行腔內(nèi)隔絕，腹主動(dòng)脈瘤隔絕，動(dòng)脈瘤內(nèi)血流緩慢血栓化，達(dá)到避免瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)。微創(chuàng)治療病例介紹1：如上圖所示，患者右側(cè)髂動(dòng)脈形成巨大動(dòng)脈瘤，瘤體直徑約為8cm，且已經(jīng)發(fā)生破裂，隨時(shí)導(dǎo)致死亡。上述患者經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)后，破裂髂動(dòng)脈瘤被完全隔絕，患者術(shù)后第二日下地活動(dòng)，規(guī)律復(fù)查，隨訪過程中維持較好的生活質(zhì)量。微創(chuàng)治療病例介紹2：如圖所示，患者腹主動(dòng)脈瘤，右側(cè)髂動(dòng)脈瘤，隨時(shí)可能破裂。經(jīng)微創(chuàng)治療后動(dòng)脈瘤被隔絕，從而避免瘤體破裂的風(fēng)險(xiǎn)，患者經(jīng)該微創(chuàng)手術(shù)后，術(shù)后第二天即可下地活動(dòng)。術(shù)后住院約5天時(shí)間。六、腔內(nèi)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是什么？ 腔內(nèi)修復(fù)屬微創(chuàng)手術(shù),具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。大量的臨床報(bào)道和循證研究均證實(shí),腔內(nèi)修復(fù)圍手術(shù)期的安全性比開放手術(shù)高。近幾年的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),如英國(guó)的EVAR1試驗(yàn)和荷蘭多中心的DREAM試驗(yàn)也顯示,腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后30天死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低于開放手術(shù)，隨訪5年內(nèi)的生存率，腔內(nèi)修復(fù)的患者也優(yōu)于傳統(tǒng)開刀手術(shù)患者。如果您有上述方面疑問，可掃描下方二維碼與醫(yī)生進(jìn)行溝通。2020年07月20日2721
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何春水主任醫(yī)師 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血管外科 而這個(gè)模型比較詳細(xì)的給大家介紹道孚主動(dòng)脈支架又是怎么回事，我們以前的腹主動(dòng)脈瘤沒有支架之前往往需要開腹的手術(shù)從這里一個(gè)很大的缺口，因?yàn)楦怪鲃?dòng)脈瘤往往發(fā)生在老年人這種開腹的手術(shù)的話風(fēng)險(xiǎn)非常大，創(chuàng)傷也非常大，開腹以后把這個(gè)血管全部給他換掉換成人造血管，大家可以想象做手術(shù)是非常大，很多老年人都不能耐受，而現(xiàn)在發(fā)明的這種微創(chuàng)的手術(shù)腹主動(dòng)脈支架的手術(shù)。 就在我們服務(wù)溝這兩個(gè)動(dòng)漫地方，一個(gè)很小的針眼或者一個(gè)很小的切口就把這個(gè)支架送到這個(gè)輔助動(dòng)脈瘤里面把它釋放出來，大家可以看到放了支架以后血液就在我們支架里面流動(dòng)，就不會(huì)再到外面的這個(gè)瘤腔里面，他就不會(huì)再破裂，這就是整個(gè)腹主動(dòng)脈瘤支架的一個(gè)原理，所以在這里最后我要提醒更多老年人從國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)服務(wù)，我們的經(jīng)驗(yàn)來看，年齡在50歲以上有高血壓，有糖尿病或者有高血脂的人群最好在每年體檢的時(shí)候都做一個(gè)輔助動(dòng)脈的彩超檢查，可以及早的發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤及早的干預(yù)，防止腹主動(dòng)脈瘤破裂帶來的嚴(yán)重危害。2020年07月03日6299
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何春水主任醫(yī)師 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血管外科 我們說到對(duì)于年齡50歲以上長(zhǎng)期吸煙，有高血壓，糖尿病的患者在每年體檢的時(shí)候最好做過腹主動(dòng)脈彩超的檢查，如果服主動(dòng)脈已經(jīng)擴(kuò)張形成腹主動(dòng)脈瘤直徑超過四公分以上的話就需要積極的早期的處理用支架或者就是說的開放的手術(shù)，但我們一個(gè)問題，如果直徑在十公分以下該怎么辦呢，對(duì)于這種患者，我們可以每年的隨訪半年，做個(gè)這個(gè)輔助動(dòng)脈的彩超或者CT的檢查，如果他一直穩(wěn)定到四公分以下的直徑可以暫時(shí)不處理他，但是如果他還在長(zhǎng)大超過15分，或者在短期內(nèi)迅速長(zhǎng)大，就是說如果半年之內(nèi)迅速擴(kuò)張一公分甚至兩公分的直徑，這時(shí)候，即便沒有達(dá)到15分也應(yīng)該積極地處理它，同時(shí)我們?nèi)绻l(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈有擴(kuò)張的情況，要積極控制自己的危險(xiǎn)因素，比如對(duì)血壓的控制，對(duì)血糖的控制，對(duì)血脂的控制。 如果有吸煙的人群應(yīng)該戒煙就是這些方面可以積極地防止腹主動(dòng)脈瘤的繼續(xù)擴(kuò)張。2020年06月30日3668
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2020年06月27日2876
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腹主動(dòng)脈瘤相關(guān)科普號(hào)
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