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2024年08月29日
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蒲興祥主任醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 腫瘤內科 隨著目前生活水平的升高以及人民對身體健康的重視，我們的體檢中大都包括腫瘤標志物，當出現(xiàn)腫瘤標志物升高時，很多人就會認為自己得腫瘤了，造成一定的焦慮及恐慌，那么腫瘤標志物升高了，到底該怎么辦，下面小編來為您一一解答：首先我們要了解什么是腫瘤標志物？腫瘤標志物是指在腫瘤發(fā)生和發(fā)展過程中，由腫瘤細胞合成分泌或是由機體對腫瘤細胞反應而產生和（或）升高的、可預示腫瘤存在的一類物質：存在與血液、體液、細胞或組織中。腫瘤標志物有哪些分類？1.胚胎性抗原：在人的發(fā)育過程中，許多蛋白質僅僅在胚胎期分泌，出生后這些蛋白就停止產生。當腫瘤發(fā)生時，又重新合成和分泌胚胎期所特有的蛋白質。例如:AFP、CEA。2.糖類抗原：當正常細胞轉化為惡性細胞時，細胞表面的糖蛋白發(fā)生變異，形成一種和正常細胞不同的特殊抗原，可以用單克隆技術檢測這些抗原。例如:CA125、CA199、CA724。3.激素類抗原：當具有分泌激素功能的細胞發(fā)生癌變時，導致所分泌的激素量發(fā)生異常;或正常情況下不能生成激素的細胞，轉化為腫瘤細胞后所產生的激素。例如:hCG、CT。4.酶類抗原：腫瘤快速生長會導致局部相對缺氧而出現(xiàn)一些代謝酶的活性改變或表達異常，可表現(xiàn)為出現(xiàn)胚胎形式的酶(同工酶)表達水平改變或異位表達。例如NSE、PSA。5.蛋白質類抗原：當腫瘤細胞快速分化、增殖時,一些在正常組織中不表現(xiàn)的細胞類型或蛋白質類標志大量出現(xiàn)。例如:Cyfra21-1,SCC、TPA。6.受體類抗原：受體是細胞膜上或細胞內能識別生物活性分子并與之結合的成分，能把識別和接收的信號正確無誤地放大并傳遞到細胞內部，進而引起生物學效應。例如:HER2、PR。一個最廣譜的指標：癌胚抗原（CEA）1965年發(fā)現(xiàn)的CEA可謂是最廣譜的指標，它的升高可見于結/直腸癌、胃癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宮及子宮頸癌、泌尿系腫瘤等，其他惡性腫瘤也有不同程度的陽性率。甲胎蛋白（AFP）AFP是一個古老但優(yōu)秀的腫瘤標志物，在原發(fā)性肝癌中特異性很高，陽性率達80%，除肝癌之外，內胚竇癌、畸胎瘤、睪丸癌、卵巢癌、胃癌伴肝轉移者AFP也會升高。糖類抗原15-3（CA15-3）CA15-3在乳腺癌診斷方面有重要的臨床意義。在乳腺癌初期的敏感性較低，為30%，于乳腺癌晚期敏感性高達80%，對乳腺癌的療效觀察、預后判斷、復發(fā)和轉移的診斷有重要的價值。其他惡性腫瘤也有一定的陽性率，在肝、胃腸道、肺、乳腺、卵巢等非惡性腫瘤性疾病中陽性率不足10%。妊娠期、肝硬化、腎病綜合征、腎炎、糖尿病腎病、2型糖尿病、冠心病、胎盤早剝巨幼細胞性貧血、重度地中海貧血等CA153也會有不同程度升高。糖類抗原19-9（CA19-9）CA19-9是消化系統(tǒng)腫瘤中一個重要的指標，在胰腺癌、膽囊癌、膽管壺腹癌中，CA19-9明顯升高，尤其是胰腺癌，晚期陽性率可達75%。此外，胃癌、結/直腸癌、肝癌中CA19-9陽性率分別為50%、60%、65%。同樣，CA19-9升高也不要著急診斷為癌癥，急性胰腺炎、膽囊炎、膽汁淤積性膽囊炎、肝炎、肝硬化等一些消化道炎癥中，CA19-9也有不同程度的升高。利用CA19-9鑒別癌性黃疸和阻塞性黃疸：后者CA19-9一般＜200U/mL；鑒別胰腺癌和慢性胰腺炎：前者CA19-9明顯升高、后者正常。糖類抗原125（CA125）CA125在臨床上最重要的意義就是反映卵巢癌，陽性率達61.4%，且CA125是判斷卵巢癌療效和復發(fā)的良好指標，治療有效時CA125下降，復發(fā)則CA125升高先于癥狀。CA125于其他惡性腫瘤也有一定的陽性率，宮頸癌、宮體癌、子宮內膜癌中陽性率為43%，胰腺癌50%，肺癌41%，胃癌47%，結直腸癌34%，乳腺癌40%。其他非惡性疾病也有不同程度的CA125升高，雖然陽性率較低，也需引起警惕，如子宮內膜異位癥、盆腔炎、卵巢囊腫、胰腺炎、肝炎、肝硬化、結核。良、惡性胸、腹水中都會發(fā)現(xiàn)CA125升高，所以不能借此判斷其良惡性。早期妊娠，也有CA125升高。糖類抗原242（CA242）CA242臨床應用較少，在腺癌中升高明顯，在非鱗狀組織中比鱗癌水平高。CEA、CA242兩者聯(lián)合檢測能提高腺癌的敏感性。CA242被作為CA19-9的升級指標，在胰腺癌、膽管癌中靈敏度與CA199一致，特異性優(yōu)于CA199，較少受到胰腺炎、肝炎及肝硬化等良性疾病影響，在結直腸癌中，靈敏度可達60%~72%。糖類抗原（CA72-4）CA72-4在胃癌中的陽性率為65%~70%，有轉移者更高。在結/直腸癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌中也有一定陽性率。CA72-4可作為癌癥治療后隨訪及復發(fā)和預后的重要判斷指標。其中痛風患者服用秋水仙堿會導致CA724升高。細胞角質素片段抗原21-1（CYFRA21-1）檢測肺癌的最佳指標。初診肺癌時一旦發(fā)現(xiàn)CYFRA21-1升高，它就可以作為判斷肺癌預后的重要指標。CYFRA21-1在肺癌中的敏感度：鱗癌>腺癌>大細胞癌>小細胞癌。在子宮癌、卵巢癌、乳腺癌、膀胱癌、前列腺癌、胰腺癌、胃癌、結腸癌、肝癌和良性肝病、腎衰竭中，CYFRA21-1也會升高。鱗狀上皮癌抗原（SCCA）鱗癌特異性標志物。用于診斷鱗癌，宮頸癌、肺癌、頭頸部癌，其濃度隨病情加重而增高。其增高也見于肝炎，肝硬化，肺炎，結核病等良性疾病。前列腺特異性抗原（tPSA）被公認為診斷前列腺癌不可缺少的最有價值的前列腺癌首選腫瘤標志物，檢出率70%~90%。前列腺按摩、導尿、某些雄激素拮抗藥物也會導致PSA升高，但通常不會大于10ng/ml.通過對這些腫瘤標志物的一一解讀，我們了解到腫瘤標志物升高，不一定就是癌癥；某一些腫瘤并不分泌相關蛋白，所以腫瘤標志物正常也不能排除腫瘤。所以我們如何通過腫瘤標志物來判斷身體有無腫瘤，針對不同人群，腫瘤標志物又該如何運用，我們以AFP和CEA為例，如果是正常體檢人群出現(xiàn)AFP升高就一定是肝癌嗎，答案是否定的，病毒性肝炎、肝硬化患者絕大部分也會出現(xiàn)AFP升高，但不會超過400ng/ml。婦女妊娠3個月后，AFP開始升高，7~8個月時達到高峰（也不會超過400ng/ml），分娩3周后恢復正常。同樣CEA升高一定是腫瘤嗎？答案是NO，在肝硬化、肝炎、肺氣腫、腸道憩室、直腸息肉、結腸炎等良性病也會導致CEA升高，胸腔積液、腹水、消化液、分泌物中的CEA常常升高。33%的吸煙人群的CEA會升高，需要特別注意。特點：CEA輕度升高（很少超過15ng/ml）；但出現(xiàn)下面幾種情況1.甲胎蛋白值高于400ng/ml，持續(xù)4周2.甲胎蛋白由低濃度逐漸升高并且沒有下降的趨勢3.甲胎蛋白值在200ng/ml-400ng/ml,持續(xù)8周4.或者甲胎蛋白呈低濃度陽性持續(xù)達到2個月或者更久，就要警惕肝癌的存在。同樣若CEA超過25ng/ml提升惡性腫瘤概率大于95%。但如果是腫瘤病人呢，特別是經過治療的病人，若腫瘤標志物較前升高常提示疾病進展，如甲胎蛋白(AFP)可早于影像學6-12月出現(xiàn)升高，但是放化療以后，腫瘤溶解壞死，AFP也會出現(xiàn)一過性的升高，所以需要我們動態(tài)檢測腫瘤標志物。所以腫瘤標志物升高后，我們要看腫瘤標志物升高的程度還需要結合CT、B超、MRI等判斷是炎癥、良性疾病還是腫瘤。同時我們看出同一腫瘤或不同類型腫瘤可有一種或幾種血清腫瘤標志物濃度異常，同一血清腫瘤標志物可在不同腫瘤中出現(xiàn)，下面小編羅列出一些腫瘤標志物聯(lián)合檢測對常見腫瘤輔助診斷提供意見:非小細胞肺癌：CEA、SCCA?、CYFRA21-1小細胞肺癌：NSE、ProGRP胃癌：CA199、?CA125、CA724、?CEA、?AFP腸癌：CA199、CA724、CY21、CEA、胰腺癌：CA199、?CA125、CA242、?CEA乳腺癌：CA199、?CA125、CA153、?CEA卵巢癌：CA125、HE4鼻咽癌：VCA-IgA?、EA-IgA?、EBNA1-IgA合理應用、適時監(jiān)測，才是臨床上應用腫瘤標志物的正確方式。作者：湖南省腫瘤醫(yī)院肺胃腸內科主任醫(yī)師?蒲興祥2024年08月01日315
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趙曄主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 消化內科 31724又叫糖類抗原724，是常見的一種腫瘤標志物，檢查它的增高不僅見于消化系統(tǒng)腫瘤，無胃癌、結直腸癌。消化系統(tǒng)良性疾病也可引起C724增高。比如胃腸道、膽道、胰腺等部位的炎癥。除了消化系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)的疾病如婦科疾病、卵巢囊腫、風濕系統(tǒng)疾病等也會引起C724單項增高。另外，檢查前服用了某些藥物，如激素、非甾體類抗炎藥或者某些保健品，懷孕或者月經期飲酒、睡眠不好等情況下也會出現(xiàn)724的增高。所以如果體檢發(fā)現(xiàn)CA724單向增高，不必恐慌，因為您未必得了腫瘤，建議1~2個月后再復查C724。如果復查C724指標仍然持續(xù)升高，則建議您完善全面的檢查，如胸腹部CT、胃腸鏡等。女性患者則建議還要進行婦科檢。 總之，健康人也可以有C724的增高，C724增高未必是愛，請各位朋友秉承科學的態(tài)度，保持樂觀的心態(tài)，遠離不必要的焦慮。2024年07月13日128
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丁凡主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 腫瘤標志物（tumormarker，TM）是一類在惡性腫瘤發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細胞的基因表達而合成分泌的，或由機體對腫瘤反應而異常產生和（或）升高的物質，通常包括蛋白質和糖類。腫瘤標志物可以存在于細胞、組織、血液或體液中，在腫瘤的早期診斷、療效評估、預后判斷以及復發(fā)監(jiān)測中具有重要的應用價值。值得注意的是，腫瘤標志物的檢測結果需要結合患者的臨床癥狀、體征、其他輔助檢查結果以及病史等綜合信息進行解讀。如果體檢中發(fā)現(xiàn)腫瘤標志物升高，建議及時咨詢專業(yè)醫(yī)生，并根據(jù)醫(yī)生建議進行進一步的檢查和評估。腫瘤標志物的升高并不一定意味著腫瘤的存在，因為它們可能因為其他非腫瘤性疾?。ㄈ缪装Y、良性腫瘤等）而升高。因此，腫瘤標志物通常不用于腫瘤的確診，而是作為輔助診斷工具。腫瘤確診通常需要通過病理學檢查，如活檢或手術取得的組織樣本進行顯微鏡下的檢查。在不同的腫瘤類型中，腫瘤標志物的組織分布具有特異性，這為腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)和精確治療提供了重要信息。了解常見腫瘤標志物的組織分布，對于腫瘤的個體化治療和精準醫(yī)療具有重要意義。以下是一些常見腫瘤標志物及其在不同組織中的分布情況：膽囊、膽管癌CA19-9：是膽囊癌、膽管癌中最常用的血清標志物之一，也是目前膽囊癌最敏感的指標；CA125：約65%的膽囊癌、膽管癌患者伴有CA125升高；癌胚抗原（CEA）：大約30%的膽囊癌、膽管癌患者會出現(xiàn)CEA水平升高。肝癌甲胎蛋白（AFP）：是肝癌診斷中最常用的血清標志物之一。AFP水平的升高通常與肝癌的發(fā)生有關；甲胎蛋白異質體（AFP-L3）：是AFP的一種特殊形式，其升高可以作為肝癌診斷的一個輔助指標，尤其在AFP水平較低時；高爾基體蛋白73（GP73）：可作為早期原發(fā)性肝癌的高敏感性標志物，在診斷肝癌時，GP73在敏感性和特異性上都高于AFP。胃癌CA72-4：是目前公認的診斷胃癌較好的腫瘤標志物，特異性優(yōu)于CA19-9和CEA；胃蛋白酶原（PG）：胃蛋白酶原I和II的水平及其比值對胃癌患者的療效判定及復發(fā)情況具有重要的參考意義；MG7-AG：MG7-AG是一種與胃癌相關的抗原，對早期胃癌有較高的檢出率；胃泌素17（G-17）：在健康人體內表達水平較低，當胃炎、胃癌等病理改變發(fā)生時，G17表達水平顯著升高。胰腺癌CA19-9：是迄今為止報道的對胰腺癌敏感性最高的標志物。CA19-9水平與腫瘤的階段有關，可用于監(jiān)測腫瘤的復發(fā)；CEA：是第一個被用于檢測胰腺癌的腫瘤標志物，其在胰腺癌中的陽性率約為42.85%；CA50：CA50的正常值＜20μg/L，許多惡性腫瘤患者血中皆可升高，胰腺癌病人的陽性率可達87%；CA24-2：是消化系統(tǒng)尤其是結直腸和胰腺癌的標志物。在對胰腺癌的診斷意義上優(yōu)于CA19-9，敏感性可達66%～100%；CA72-4：正常人血清中含量＜6U/mL，對胃癌的檢測特異性較高，對胰腺癌、結直腸癌、乳腺癌等亦有一定的敏感性；鐵蛋白（SF）：在胰腺癌患者中，SF升高陽性率為61.9%。但SF異常可由多種生理性及病理性原因引起，因此，SF一般要與其他標記物聯(lián)合檢測，提高靈敏度。結、直腸癌癌胚抗原（CEA）：是結直腸癌中研究最廣泛的血清標志物之一，其在結直腸癌患者的血清中通常升高。CEA水平的升高與腫瘤的進展和轉移有關，并且常用于監(jiān)測治療反應和疾病復發(fā)；CA19-9：盡管它在結直腸癌中的特異性不如CEA高，但在某些情況下，CA19-9的水平升高也可以作為診斷和監(jiān)測的輔助指標；CA72-4：它在結直腸癌患者中的表達水平可能會升高，有時被用作輔助診斷和監(jiān)測腫瘤進展的標志物。乳腺癌CA15-3：是目前乳腺癌最有價值的腫瘤標志物之一，在臨床應用廣泛，主要用于乳腺癌的輔助診斷、療效檢測及復發(fā)預警；CEA：可以在多種腫瘤中檢測到，包括乳腺癌。它的升高可以提示腫瘤的存在，但也可能與其他非腫瘤性疾病相關；CA125：CA125在乳腺癌中也可能會升高，盡管它更常見于卵巢癌；人表皮生長因子受體2（HER2）：在某些乳腺癌中過表達，與疾病的侵襲性和預后有關。HER2的狀態(tài)還可以指導是否使用特定的HER2靶向治療；雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）：ER和RP的狀態(tài)有助于確定乳腺癌的亞型，以及患者是否可能從激素治療中獲益。肺癌神經元特異性烯醇化酶（NSE）和胃泌素釋放肽前體（ProGRP）：是診斷小細胞肺癌的首選指標；細胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）、鱗狀上皮細胞癌抗原（SCCA）和癌胚抗原（CEA）水平的升高有助于診斷非小細胞肺癌（包括腺癌、鱗癌、大細胞癌等）。膀胱癌美國食品和藥物監(jiān)督管理局（FDA）已經批準包含尿膀胱腫瘤抗原（bladdertumorantigent，BTA）、核基質蛋白22（NMP22）等多種尿液檢測方法用于臨床協(xié)助膀胱癌的診斷。因尿液腫瘤標志物檢測的敏感性高但特異性較低，臨床上尚未廣泛應用，尚無能取代膀胱鏡檢查和尿細胞學檢查的尿腫瘤標志物。子宮內膜、卵巢癌CA125：是卵巢癌中最常用的腫瘤標志物，尤其是在漿液性癌中，CA125也可用于監(jiān)測療效和疾病復發(fā)。人附睪蛋白4（HE4）：對卵巢癌的診斷特異性高于CA125。HE4水平不受月經周期及絕經狀態(tài)的影響，且在絕經前人群中診斷卵巢癌的特異性優(yōu)于CA125。ROMA指數(shù)：ROMA指數(shù)結合了CA125和HE4的血清濃度以及患者的絕經狀態(tài)，用于提高卵巢癌診斷的準確性。人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）：在卵巢非妊娠性絨毛膜癌中升高。AFP：AFP通常與卵黃囊瘤、胚胎癌和未成熟畸胎瘤相關，是卵巢惡性生殖細胞腫瘤的標志物。CEA：在胃腸道轉移性卵巢癌中升高。食管癌鱗狀細胞癌相關抗原（SCC-Ag）：是食管鱗狀細胞癌的血清標志物。然而，它的敏感性和特異性不高，不能單獨作為診斷依據(jù)。癌胚抗原（CEA）：可以在多種腫瘤中檢測到，包括食管癌。它的升高可以提示腫瘤的存在，但也可能與其他非腫瘤性疾病相關。腎癌M2腎丙酮酸激酶（M2-PK）：主要表達于遠端腎小管，對腎細胞癌具有較高的敏感性，被認為是有前途的一種腎癌標志物。組織多肽抗原（TPA）：雖然不是特異性的腎癌標志物，但可以作為監(jiān)測腎癌病情的一種指標。脂類相關唾液酸（LASA）：作為腎癌腫瘤標志物其敏感性為70%，特異性為82%，有助于腎癌的診斷和病情監(jiān)測。前列腺癌前列腺特異性抗原（PSA）：PSA是目前最常用的前列腺癌生物標志物，血液中的PSA以游離形式（fPSA）和總PSA（tPSA）存在。臨床上，PSA檢測用于前列腺癌的篩查、輔助診斷和治療監(jiān)測。前列腺癌抗原3（PCA3）：PCA3是一種非蛋白編碼RNA，在前列腺癌中過表達，其水平較PSA更具有特異性預測前列腺穿刺活檢的結果。α-甲?；o酶A消旋酶（AMACR）：是前列腺癌細胞中過表達的一種酶，可作為前列腺癌的輔助診斷標志物。甲狀腺腫瘤降鈣素（Ctn）：為甲狀腺髓樣癌血清檢測標志物；甲狀腺球蛋白（Tg）：可成為分化型甲狀腺癌血清檢測標志物；癌胚抗原（CEA）：與部分甲狀腺髓樣癌患者的診斷及臨床進展存在相關性。2024年06月01日958
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 都說癌癥是不治之癥，也對也不對。早期癌癥治愈（長期不復發(fā)）的很多，即使惡性程度很高的膽囊癌、胰腺癌。因做膽囊結石手術意外發(fā)現(xiàn)的早期膽囊癌，許多術后都不需要放化療，因為復發(fā)風險極低。因此，關鍵在于發(fā)現(xiàn)早晚。對于有癌癥高危因素的人，需要看?？贫ㄆ诤Y查：比如有慢性肝病比如乙肝丙肝酒精肝脂肪肝等需要每半年篩查肝癌；有肝硬化（屬于肝癌的癌前病變）需要每3個月篩查；長期大量吸煙甚至有高危肺結節(jié)需要定期篩查肺癌；萎縮性胃炎需要定期篩查胃癌；有乳腺或甲狀腺高危結節(jié)需要定期復查；有明顯的癌癥家族史也需要定期篩查；......沒有任何高危因素的，有條件也可以每年做個全身體檢（大單位員工每年都有體檢福利，如果沒有好處，哪個領導愿意花這個冤枉錢？）。我們醫(yī)院人多，每年體檢平均可以發(fā)現(xiàn)三五個癌癥患者，這種一般會發(fā)現(xiàn)的比較早期，治療效果更好。我認識不少癌癥治愈了的同事，可以繼續(xù)正常工作生活。TIPS：大醫(yī)院都有體檢中心，也有很多私立體檢機構，一般都能網(wǎng)上預約，很方便，上午空腹2小時就能做完所有檢查。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎收藏及轉發(fā)給有需要的親人朋友。2024年05月17日170
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沈露俊副主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 微創(chuàng)介入治療科 2022年我國原發(fā)性肝癌發(fā)病率全國第5，死亡率全國第2。（第1頁）①CT和MR部分：進一步強調了Gd-EOB-DTPA增強MRI（普美顯MRI）在早期肝癌、小肝癌診斷中的重要作用。新增定義：直徑≤1.0cm的肝癌定義為亞厘米肝癌（subcentimeterhepatocellularcarcinoma，scHCC）。根據(jù)文獻報道，scHCC局部切除術后5年生存率為98.5%，明顯高于直徑1.0～2.0cm的小肝癌（5年生存率為89.5%）。推薦使用Gd-EOB-DTPA增強MRI來診斷scHCC。（第12頁）②肝癌血液分子標志物更新：相比于上一版本，異常凝血酶原與基于7個microRNA組合的檢測試劑盒的地位得到了提高，在全文中更頻繁與AFP一起被提及。（第15-16頁）③肝癌診斷路線圖新增路徑：在肝癌高危人群、至少每6個月進行1次超聲顯像及血清AFP檢測的前提下，發(fā)現(xiàn)肝內直徑≤1cm結節(jié)，動態(tài)增強MRI、動態(tài)增強CT、超聲造影3種檢查中至少1項檢查以及Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查同時顯示“快進快出”的肝癌典型特征，則可以做出肝癌的臨床診斷；若不符合上述要求，可以進行每2～3個月的影像學檢查隨訪并結合血清AFP、DCP、7個microRNA組合以明確診斷，必要時進行肝病灶穿刺活檢。其余對發(fā)現(xiàn)肝內1-2cm結節(jié)、＞2cm結節(jié)、AFP持續(xù)升高的肝癌高危人群診斷路徑相比上版本都做出了一些改進。（第29-31頁）肝癌CNLC分期較上版本無變化。（第32-34頁）①治療路線選擇：CNLCIIIa期的首選治療從“TACE”更新成了“TACE/+系統(tǒng)抗腫瘤治療”，也就是說可以首選TACE，也可以TACE聯(lián)合系統(tǒng)治療。其他分期治療選擇無變化。（第34頁）②新增外科術后隨訪標準：肝癌術后1～2個月患者需復診1次，之后需每隔3個月密切監(jiān)測影像學（超聲顯像，必要時選擇動態(tài)增強CT、動態(tài)增強MRI掃描以及Gd-EOB-DTPA增強MRI掃描）及血清AFP、DCP和7個microRNA組合等腫瘤學標志物的改變，2年后可適當延長至3～6個月，持續(xù)時間建議終身隨訪。目前證據(jù)不支持更頻繁的隨訪對生存的益處。（第37-38頁）③肝癌轉化治療：主要指不適合手術切除肝癌患者剩余肝體積的轉化以及腫瘤學轉化（降期）。指南對這兩部分內容都做了一部分的更新。在腫瘤轉化中，指南提出局部治療TACE或HAIC與系統(tǒng)抗腫瘤治療的聯(lián)合可進一步提高轉化率。對于腫瘤負荷較大或合并門脈癌栓（尤其是主干癌栓），暫時不能接受外科手術治療的肝癌患者，多項臨床研究顯示HAIC治療具有較高的客觀緩解率，部分患者經HAIC治療后腫瘤體積縮小或門脈癌栓退縮，提高了轉化治療的成功率。HAIC聯(lián)合TACE、放療、靶向藥物和/或免疫治療可能進一步提高轉化的成功率。（第45頁）④肝癌新輔助治療的定義更新：新輔助治療是指對于適合手術切除但具有術后高危復發(fā)轉移風險的肝癌患者（CNLCⅠb～Ⅱa期和部分CNLCⅡb、Ⅲa期），在術前先進行局部治療或系統(tǒng)抗腫瘤治療，以期消滅微小病灶、降低術后復發(fā)轉移率、延長生存期。術前評估的高危復發(fā)轉移因素包括：血管侵犯、單發(fā)腫瘤直徑＞5cm、多發(fā)腫瘤、鄰近臟器受累、術前AFP水平較高、術前血清HBVDNA高載量等。（第46頁）⑤肝癌輔助治療：新增術后評估高危復發(fā)轉移因素：腫瘤破裂、腫瘤直徑＞5cm、多發(fā)腫瘤、微血管侵犯、大血管侵犯、淋巴結轉移、切緣陽性或窄切緣、組織分化EdmondsonⅢ～Ⅳ級等。對于具有術后高危復發(fā)轉移風險的患者，目前尚無國際標準的輔助治療方案。對于適合手術切除同時具有術后高危復發(fā)轉移風險的肝癌患者，術后可采取抗病毒、TACE、HAIC、放射治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等輔助治療以降低術后復發(fā)轉移率，延長生存時間。新增舉例：采用氟尿嘧啶/奧沙利鉑/亞葉酸鈣（mFOLFOX）方案的HAIC可以降低合并微血管侵犯的肝癌患者復發(fā)轉移，改善生存。IMbrave050研究結果顯示，阿替利珠單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體可以減少28%的術后復發(fā)轉移風險。（第47-48頁）⑥肝移植新增：新指南認為局部治療在肝癌肝移植的降期治療或橋節(jié)治療中有重要作用。（第52頁）⑦新增冷凍消融的介紹：CRA治療途徑與RFA和MWA相同，可經皮、經腹腔鏡或開腹直視下完成。CRA治療≤2cm肝癌效果與MWA、RFA治療手段相似。（第57頁）⑧消融后輔助治療：新增IMbrave050研究結果，在以治愈為目的的手術切除或消融后具有術后高危復發(fā)轉移風險的肝癌患者中，阿替利珠單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體與主動監(jiān)測相比，提高了無復發(fā)生存率。此項研究中，消融后高危復發(fā)轉移風險的標準定義為：單個腫瘤且最大腫瘤直徑＞2cm且≤5cm或多發(fā)腫瘤≤4個且最大腫瘤直徑≤5cm。（第60頁）⑨血管介入部分：將上一版“經動脈化療栓塞”篇幅改成了“經動脈介入治療”，依然是主要介紹TACE，但新增了HAIC的展開描述以及TARE的名詞解釋。（第61-62頁）⑩TACE新增：1.強調規(guī)范的動脈造影。2.cTACE與DEB-TACE治療的總體療效無顯著差異，但腫瘤的客觀有效率方面DEB-TACE具有一定的優(yōu)勢。3.治療前確定個體化的TACE治療目標至關重要。對于局限于肝段或直徑＜5cm的肝癌，應使腫瘤完全去血管化和/或周邊門靜脈小分支顯影，達到肝動脈和門靜脈雙重栓塞效果。對于巨塊型肝癌需結合患者的肝功能、體能狀態(tài)、門靜脈通暢等情況，盡量使腫瘤去血管化。對于腫瘤累及全肝且腫瘤負荷較高的患者，可采用分次TACE治療，先處理負荷較高肝葉的腫瘤，待2～4周患者肝功能恢復后再處理剩余腫瘤，以減少患者肝功能損傷，提高TACE治療的安全性。（第66頁）?TACE聯(lián)合治療：TACE聯(lián)合消融治療、TACE聯(lián)合外放射治療、TACE聯(lián)合手術治療、TACE聯(lián)合HAIC治療、TACE聯(lián)合系統(tǒng)治療都有較多新增描述。（第68-71頁）?新增HAIC介紹：HAIC作為一種經動脈介入治療方式，目前尚未形成統(tǒng)一治療技術標準。近年來，我國學者采用mFOLFOX為基礎的灌注方案使晚期肝癌患者HAIC療效得以提高。研究表明，mFOLFOX-HAIC治療對于多次TACE治療產生抵抗、肝癌伴門靜脈癌栓、肝外寡轉移的肝癌患者，療效優(yōu)于索拉非尼治療；另外對肝癌伴門靜脈癌栓患者（CNLCⅢa期）采用HAIC聯(lián)合索拉非尼治療療效優(yōu)于單用索拉非尼治療。（第71頁）?一線系統(tǒng)治療：新增甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單克隆抗體（雙艾）、替雷利珠單抗。一線系統(tǒng)抗腫瘤治療方案可以優(yōu)先選擇阿替利珠單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體、信迪利單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體類似物或甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單克隆抗體。多納非尼、侖伐替尼、替雷利珠單克隆抗體、索拉非尼或者FOLFOX4方案的系統(tǒng)化療仍然用于肝癌的一線治療。一線系統(tǒng)治療進展方面重點提及HIMALAYA研究：度伐利尤單抗（PD-L1）+替西木單抗(CTLA-4)(STRIDE方案，雙免聯(lián)合方案)，該方案在美國FDA、歐盟、日本批準用于不可切除肝癌的治療，優(yōu)勢是不增加門靜脈高壓導致的出血風險，在我國未獲批。（第80-83頁，第95頁）?二線系統(tǒng)治療：新增雷莫西尤單抗（抗VEGFR2）、帕博利珠單抗。目前二線系統(tǒng)治療方案獲批是基于一線索拉菲尼或系統(tǒng)化療失敗后與安慰劑對照的III期臨床研究，在我國可以選擇瑞戈非尼、阿帕替尼、帕博利珠單克隆抗體、雷莫西尤單克隆抗體（血清AFP水平≥400μg/L）、卡瑞利珠單克隆抗體和替雷利珠單克隆抗體。對于一線接受免疫聯(lián)合方案、免疫單藥或酪氨酸激酶抑制劑單藥治療的患者，二線治療方案選擇可根據(jù)疾病進展方式和具體一線方案不同，選擇批準的二線治療藥物，也可選擇未曾使用過的一線治療的藥物。（第84-85頁，第95-96頁）?對最近6個月發(fā)生胃腸出血和內鏡檢查提示高危靜脈曲張的病人，在使用貝伐單抗前要充分治療食管胃底靜脈曲張，或換其他治療。系統(tǒng)抗腫瘤治療對于中重度肝功能不全患者（Child-Pugh評分7以上）的研究數(shù)據(jù)有限，此類患者需在醫(yī)師指導下謹慎使用，并嚴密監(jiān)測肝功能。（第87頁）?經動脈治療進展：盡管目前普遍認為TACE療效優(yōu)于HAIC，但有一項針對不伴血管浸潤或肝外轉移的不可切除大肝癌患者的隨機對照研究顯示mFOLFOX-HAIC療效優(yōu)于TACE。新增許多項TACE聯(lián)合系統(tǒng)治療的研究描述。（第105-109頁，附錄5）?新增對TARE治療進展的描述：盡管TARE是肝癌患者有效的血管內介入治療方法，已經在國外臨床應用了20余年，但國內目前仍未獲批用于原發(fā)性肝癌患者的治療，也缺乏中國肝癌患者TARE的數(shù)據(jù)。期待90Y微球的獲批和臨床應用，為我國肝癌患者增加新的治療方法。（第110-111頁，附錄6）感謝鄭光磊師弟對于本公眾號的支持，并細心準備本次材料。2024年05月15日1082
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楊平華副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 肝癌是一種嚴重的惡性腫瘤，常常在晚期才出現(xiàn)癥狀，因此早期診斷和治療至關重要。預防：健康生活方式：避免酗酒、保持健康體重和均衡飲食可以降低患肝癌的風險。疫苗接種：對于乙型肝炎病毒感染者，接種乙肝疫苗可以預防乙肝病毒相關的肝癌。定期體檢：對于高危人群，如肝硬化患者或長期患有肝炎的人，定期接受超聲檢查和血液檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)肝癌。診斷：血液檢查：檢查肝功能指標和腫瘤標志物，如甲胎蛋白（AFP）等。影像學檢查：超聲檢查、CT掃描和MRI可以幫助醫(yī)生觀察肝臟內的異常腫塊。肝穿刺活檢：對疑似肝癌的病灶進行穿刺活檢，確定是否為肝癌并確定病理類型。治療：手術切除/微波消融：如果腫瘤早期且患者身體狀況允許，手術切除/微波消融是最有效的治療方法之一。肝移植：對于早期肝癌患者或不能手術切除的患者，肝移植是一種治療選擇。介入治療：被公認為中晚期肝癌的首選治療靶向和免疫藥物治療：對于晚期肝癌患者，靶向和免疫藥物治療可以延長生存期和緩解癥狀。肝癌是一種嚴重的疾病，但通過健康的生活方式、定期體檢和及時治療，我們可以降低患病風險，并提高治療成功的機會。如果您有肝癌相關癥狀或疑慮，請及時就醫(yī)，早日進行診斷和治療。2024年05月07日267
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李裕明醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院 肝膽外科 ??肝癌的惡化性極高，最主要的一個原因就是很多人錯過了早期發(fā)現(xiàn)的機會，直徑小于5cm的肝癌可能沒有任何癥狀，而大于5cm就基本錯過手術治療的機會，據(jù)研究，從肝癌細胞在肝內出現(xiàn)，之后不斷分裂、增生，直到肝臟里有小于5厘米的單個癌腫團塊，約10個月的時間，而癌腫繼續(xù)增大，超過肝臟的一個葉以上，又需要9個月的時間，而在這一階段，病人才會出現(xiàn)癥狀，所以早期發(fā)現(xiàn)肝癌盡管十分困難，但十分重要。血液指標：反映肝癌的指標有腫瘤標記物，如甲胎蛋白、甲胎蛋白異質體、異常凝血酶原時間；超聲：超聲往往可發(fā)現(xiàn)肝臟有結節(jié)狀改變，有可能是非典型增生或者肝臟腫瘤；影像檢查：如核磁、CT，對于小結節(jié)，2cm以內的小結節(jié)，發(fā)現(xiàn)時應進一步核磁檢查，分辨率更高；01.發(fā)現(xiàn)肝臟區(qū)疼痛?????如果在肝臟上發(fā)生腫瘤以后，腫瘤會影響到肝臟功能并壓迫到正常肝細胞，使肝細胞的正常生長受到影響，患者就會發(fā)現(xiàn)肝臟區(qū)不舒服，有疼痛的感覺。02.有消化道出血癥狀??當肝癌細胞在肝臟靜脈附近增生，引起肝臟靜脈壓力增高，影響到胃底靜脈曲張時，會發(fā)生胃腸功能紊亂，出現(xiàn)腹脹、大便早晚不規(guī)律、消化不好、胃口變差，嚴重時甚至出現(xiàn)消化道出血等癥狀。03.出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱?因為肝臟內腫瘤細胞壞死以后，釋放致熱原進入了血液循環(huán)；同時由于腫瘤患者大多抵抗力低下，容易同時發(fā)生炎癥感染等情況，會伴有全身發(fā)熱等表現(xiàn)。04.有全身消瘦無力的表現(xiàn)??由于腫瘤細胞在肝臟內繁殖擴散，影響到了消化系統(tǒng)的功能，造成營養(yǎng)吸收障礙和新陳代謝障礙；營養(yǎng)吸收不足就表現(xiàn)為全身消瘦和無力。05.有不明原因的下肢水腫因為肝臟腫瘤組織壓迫到了肝臟靜脈系統(tǒng)，或者腫瘤組織成為靜脈中的栓子，使下肢的靜脈回流受到阻礙，就會引起下肢的水腫。2024年03月17日348
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2024年03月06日300
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 前面提到，肝癌患者甲胎蛋白（AFP）不一定升高，那反過來，甲胎蛋白升高一定是肝癌嗎？也不一定。AFP的正常值一般是10ng/ml以下。而指南規(guī)定的是＞400ng/ml才具有診斷價值，因此，10-400之間的輕度升高，都不足以診斷肝癌。許多非肝癌患者AFP會升高：比如孕婦AFP會升高，在胎兒13周AFP占血漿蛋白總量的1/3，在妊娠30周達最高峰，以后逐漸下降，生完孩子后1年左右才會降至正常。比如急慢性肝炎肝硬化AFP也有一定程度的上升。生殖系統(tǒng)惡性腫瘤也可能上升。但無論如何，AFP上升還是需要警惕，需要結合肝病病史、影像學等綜合判斷。如果進行性上升，或者升高的幅度較大，需要全面排查。如果升高幅度較小，也需要密切隨訪，動態(tài)觀察。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉發(fā)給有需要的親人朋友。2024年01月17日871
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