“醫(yī)生，手術(shù)后我是不是要多吃甲魚補身體？”“聽說發(fā)物不能吃，雞肉雞蛋都不敢碰...”作為肝癌領(lǐng)域的醫(yī)生，我每天都要解答患者關(guān)于術(shù)后飲食的各種疑問。今天，就針對最常見的十大誤區(qū)，給大家一次說清楚！誤區(qū)一：手術(shù)后要大補特補，甲魚鴿子湯天天喝真相：肝癌患者術(shù)后消化功能弱，立刻大補會加重肝臟負擔(dān)。甲魚、鴿子等高蛋白、高脂肪食物難以消化，可能引發(fā)腹脹、腹瀉。建議：術(shù)后1周以清淡軟食為主（如小米粥、雞蛋羹、面條），1周后再逐步增加魚肉、雞蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白。誤區(qū)二：盲目忌口，雞肉、雞蛋、海鮮統(tǒng)統(tǒng)不吃真相：雞肉、雞蛋、魚蝦都是優(yōu)質(zhì)蛋白來源，除非過敏，無需忌口！所謂“發(fā)物”并無科學(xué)依據(jù)，盲目忌口會導(dǎo)致營養(yǎng)不良。建議：優(yōu)先選擇清蒸魚、水煮蝦、雞蛋羹等易消化的做法。誤區(qū)三：迷信“以形補形”，每天喝豬肝湯真相：動物肝臟雖然含鐵豐富，但膽固醇和毒素殘留風(fēng)險高，長期食用反而傷肝。建議：補鐵可選擇瘦肉、菠菜、黑木耳，搭配維生素C（如橙子）促進吸收。誤區(qū)四：只喝湯不吃肉，營養(yǎng)都在湯里真相：湯里90%是水分和脂肪，真正的蛋白質(zhì)仍在肉里！長期喝湯不吃肉會導(dǎo)致營養(yǎng)不良。建議：喝湯時連肉一起吃，或把肉打成肉泥加入粥中。誤區(qū)五：吃素更健康，完全不吃葷腥真相：長期素食會導(dǎo)致蛋白質(zhì)、維生素B12缺乏，影響傷口愈合和免疫力。建議：葷素搭配，每天保證1個雞蛋、2兩瘦肉（或等量豆腐）。誤區(qū)六：迷信保健品，吃一堆“保肝藥”真相：多數(shù)保健品未經(jīng)臨床驗證，成分不明可能加重肝臟負擔(dān)！建議：營養(yǎng)補充優(yōu)先選擇天然食物，如需服用營養(yǎng)劑需遵醫(yī)囑。誤區(qū)七：少吃多餐就是一天吃六七頓真相：頻繁進食會讓肝臟持續(xù)工作，反而不利恢復(fù)。建議：每日4-5餐，定時定量，睡前2小時不進食。誤區(qū)八：必須吃“抗癌神菜”，天天西蘭花大蒜真相：單一食物無法抗癌，多樣化飲食才是關(guān)鍵。建議：每日攝入5種以上蔬菜（深綠色、橙黃色搭配），適量食用菌菇類。誤區(qū)九：肝硬化患者要嚴(yán)格限水限鹽真相：無腹水、水腫時無需嚴(yán)格限水，過度限鹽會導(dǎo)致低鈉血癥。建議：每日鹽不超過5克（一啤酒瓶蓋），出現(xiàn)下肢浮腫需及時就醫(yī)調(diào)整。誤區(qū)十：完全不吃主食，怕“喂飽癌細胞”真相：主食提供必需能量，長期不吃會導(dǎo)致身體分解肌肉供能！建議：選擇雜糧飯、燕麥粥等低升糖主食，每餐1-1.5拳頭分量。肝癌術(shù)后科學(xué)飲食的基本原則均衡營養(yǎng)：確保蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)的合理比例。易消化：選擇易于消化和吸收的食物，避免加重肝臟負擔(dān)。適量多餐：少量多餐有助于消化和吸收，同時避免過度飽脹。避免刺激：減少辛辣、刺激性食物，防止對胃腸道的刺激。最后提醒：飲食方案需個體化！伴有糖尿病、腹水的患者需遵醫(yī)囑調(diào)整。術(shù)后每3個月復(fù)查肝功能、腹部超聲，及時調(diào)整飲食方案?？茖W(xué)飲食+規(guī)范治療=最佳康復(fù)效果轉(zhuǎn)發(fā)給需要的人，讓更多肝癌患者少走彎路！

腹腔鏡肝切除術(shù)肝實質(zhì)離斷過程中技術(shù)要點解析中國普通外科雜志?2024年08月12日腹腔鏡肝切除術(shù)是肝臟外科高難度、高風(fēng)險的手術(shù)。肝實質(zhì)離斷過程中入路選擇、斷肝平面確認(rèn)、器械選擇與使用、出血控制等技術(shù)的掌控是手術(shù)成功的核心環(huán)節(jié)。中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科鄭璐教授在述評中結(jié)合個人豐富的臨床經(jīng)驗，深入探討了腹腔鏡肝切除術(shù)肝實質(zhì)離斷過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、技術(shù)要點和解決方案，為臨床醫(yī)生提供了寶貴的參考和指導(dǎo)。專家介紹：鄭璐，中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，主要從事肝膽胰脾疾病微創(chuàng)外科治療方面的研究。腹腔鏡肝切除術(shù)肝實質(zhì)離斷過程中技術(shù)要點解析尤楠,鄭璐?（中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科，重慶400037）摘　要　?肝臟外科手術(shù)是腹部外科的難點和技術(shù)高峰之一，隨著微創(chuàng)手術(shù)器械、成像設(shè)備的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的進步，腹腔鏡肝切除進入了快速發(fā)展階段，但仍然難度大、風(fēng)險高，存在諸多技術(shù)要點，其核心環(huán)節(jié)之一是肝實質(zhì)離斷過程中技術(shù)的掌控，主要體現(xiàn)在入路的選擇、斷肝平面的確認(rèn)與校正、器械選擇與使用技巧、出血的控制等方面。規(guī)范掌握肝實質(zhì)離斷技術(shù)，可提高手術(shù)完成度，減少術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，保障腹腔鏡肝切除術(shù)的精準(zhǔn)實施。目前腹腔鏡下實質(zhì)離斷還存在很多技術(shù)難點，相信隨著經(jīng)驗的積累、器械的革新，肝實質(zhì)離斷技術(shù)也一定會蓬勃發(fā)展，日趨完善。關(guān)鍵詞　肝切除術(shù)；腹腔鏡；止血技術(shù)中圖分類號：R657.3AnalysisoftechnicalpointsintheprocessofliverparenchymaltransectionduringlaparoscopichepatectomyYOUNan,ZHENGLu（DepartmentofHepatobiliarySurgery,theSecondAffifiliatedHospitalofArmyMedicalUniversity,PLA,Chongqing400037,China）Abstract　Liverresectionisoneofthemostchallengingproceduresandtechnicallyadvancedareasinabdominalsurgery.Withthedevelopmentofminimallyinvasivesurgicalinstruments,imagingequipment,andadvancesinsurgicaltechniques,laparoscopicliverresectionhasenteredarapiddevelopmentstage.However,itremainsdifficultandhigh-risk,withmanytechnicalconsiderations.Oneofthecoreaspectsisthecontroloftechniquesduringliverparenchymaltransection,whichmainlyinvolvestheselectionoftheapproach,confirmationandcorrectionofthetransectionplane,choiceanduseofinstruments,andcontrolofbleeding.Masteringliverparenchymaltransectiontechniquescanimprovethecompletionrateofsurgery,reducetheriskofintraoperativecomplications,andensurethepreciseimplementationoflaparoscopicliverresection.Currently,therearestillmanytechnicalchallengesinlaparoscopicparenchymaltransection.Itisbelievedthatwiththeaccumulationofexperienceandinnovationininstruments,thetechniquesforliverparenchymaltransectionwillalsodevelopandbecomeincreasinglyperfect.Key?words　?Hepatectomy；Laparoscopes；HemostaticTechniquesCLC?number:?R657.3目前，腹腔鏡肝切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于肝臟各種良、惡性疾病的外科治療，逐漸改變了傳統(tǒng)肝臟外科的范式[1]。肝實質(zhì)離斷是腹腔鏡肝切除術(shù)的重要環(huán)節(jié)。在腹腔鏡肝實質(zhì)離斷過程中，入路的選擇、斷肝平面的確認(rèn)與校正、器械選擇與使用技巧、出血的控制成為決定腹腔鏡肝切除術(shù)成敗的關(guān)鍵[2-5]。本文結(jié)合筆者自身體會，從以上方面探討腹腔鏡肝切除術(shù)肝實質(zhì)離斷過程中的技術(shù)要點。1　入路選擇手術(shù)入路根據(jù)需切除位置的解剖特點，以保障手術(shù)安全、有效為目標(biāo)，針對此目標(biāo)的策略決定，合理的手術(shù)入路可幫助確定最佳的肝實質(zhì)離斷平面。近年來，隨著三維成像與導(dǎo)航技術(shù)、熒光導(dǎo)航技術(shù)與解剖學(xué)融合發(fā)展，手術(shù)入路與策略也不斷改進[6]。筆者認(rèn)為各種入路的選擇并非固定和獨立，需術(shù)前通過仔細閱片、三維重建等進行全面評估，并根據(jù)自身技術(shù)特點、設(shè)備條件，不同術(shù)式、病灶定位和病例個體化差異等因素對各種入路方法進行合理的選擇和組合。例如，筆者在腹腔鏡解剖性肝中區(qū)腫瘤切除中，采用左側(cè)肝實質(zhì)優(yōu)先入路，借助解剖標(biāo)識優(yōu)先離斷左側(cè)較小斷面，以擴大相對間隙來顯露目標(biāo)肝蒂并離斷，對于較大斷面的右側(cè)及背側(cè)面可聯(lián)合染色邊界和脈管引導(dǎo)，確保腫瘤切緣，以達到腫瘤學(xué)最大獲益[7]。2　斷肝平面的確認(rèn)與校正斷肝平面的選擇需借助肝臟應(yīng)用解剖學(xué)標(biāo)志、術(shù)前的影像學(xué)檢查、術(shù)中超聲定位肝靜脈、目標(biāo)Glisson蒂的肝表面投影位置及其與腫瘤的關(guān)系，以肝表面解剖學(xué)標(biāo)志、Glisson蒂位置走行、標(biāo)志性肝靜脈、下腔靜脈為指引進行肝實質(zhì)離斷。膽囊床、Cantlie線、鐮狀韌帶、肝圓韌帶、膈血管、腔靜脈窩、肝門板、Rouvieres溝、Arantius韌帶、右前肝蒂-右后肝蒂-肝右靜脈（anteriorpedicle-posteriorpedicle-righthepaticvein，APR）三角等標(biāo)記可幫助定位Glisson蒂、標(biāo)志性肝靜脈、斷肝平面及切除范圍等[8]。行解剖性腹腔鏡肝切除術(shù)時，往往需要先解剖出目標(biāo)Glisson蒂，憑結(jié)扎后的缺血線初步確立斷肝平面，此方法適用于大部分肝葉、肝段甚至亞肝段切除，可通過Glisson蒂入路，包括Glisson鞘內(nèi)法、鞘外法。在某些情況下，可能需要結(jié)扎相鄰肝段的Glisson蒂，反向確立斷肝平面。然而，Glisson蒂入路也存在一定缺陷，如解剖分離Glisson蒂易造成管道的損傷，出血風(fēng)險較高，存在一定的失敗率，甚至成為中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的原因。其次，結(jié)扎Glisson蒂后的缺血線僅在肝表面清晰可見，在肝實質(zhì)深部并無明顯分界[9-10]。在肝實質(zhì)內(nèi)部，肝靜脈走行與目標(biāo)肝段缺血后形成的分界平面基本一致，因此，可通過肝靜脈進行引導(dǎo)肝實質(zhì)內(nèi)斷肝平面。在肝靜脈顯露的過程中，肝靜脈主干與分支因牽拉張力所形成的“帳篷征”可能會影響主干方向的判斷，可適當(dāng)放松牽拉張力，讓肝靜脈主干及分支恢復(fù)到原位，有助于肝靜脈主干走行方向的判斷[11]。例如在半肝切除中，筆者團隊通常根據(jù)Cantile線、術(shù)中超聲標(biāo)記肝中靜脈肝臟表面投影線、試夾半肝Glisson蒂形成臨時缺血線及術(shù)前影像學(xué)判斷確定初步斷肝平面，肝內(nèi)以肝中靜脈，以及背側(cè)的下腔靜脈為準(zhǔn)確定斷肝平面；Ⅳ段切除左側(cè)斷面以鐮狀韌帶、臍裂靜脈為引導(dǎo)，背側(cè)以肝門板為標(biāo)志自左向右側(cè)離斷肝實質(zhì)，左內(nèi)葉與右前葉之間斷面可以肝中靜脈為引導(dǎo)；Ⅴ段與Ⅷ段切除左側(cè)斷面以肝中靜脈為路標(biāo)優(yōu)先分離肝實質(zhì)，離斷右前、Ⅴ段或Ⅷ段等相應(yīng)Glisson蒂后，即可形成明顯缺血分界線，可由此確定斷面進行肝實質(zhì)離斷，過程中可以右肝靜脈為引導(dǎo)離斷肝臟實質(zhì)，顯露右肝靜脈；右后區(qū)腫瘤切除時，在Rouviere溝中解剖出右后葉肝蒂、Ⅵ段、Ⅶ段Glisson蒂，分別夾閉來獲得缺血線，同時肝內(nèi)以右肝靜脈，以及背側(cè)的下腔靜脈為準(zhǔn)來確定切除平面；肝右葉前后區(qū)各級Glisson蒂也可通過APR三角為標(biāo)識入路進行控制；前裂靜脈行走在右前區(qū)肝中靜脈、肝右靜脈之間，據(jù)其腹、背側(cè)將右前區(qū)劃分為腹、背側(cè)段，在行右前區(qū)腹側(cè)段、右后葉加前背側(cè)段等切除時，可以前裂靜脈為引導(dǎo)；對于一些良性腫瘤，如肝血管瘤、肝局灶結(jié)節(jié)增生可以通過腫瘤包膜為引導(dǎo)實施肝實質(zhì)離斷[12-15]。術(shù)中超聲是腹腔鏡肝臟外科手術(shù)中不可缺少的有力工具，在腹腔鏡肝切除術(shù)中，術(shù)中超聲可以協(xié)助確定腫瘤位置，通過探查目標(biāo)Glisson蒂以及肝段界面間的肝靜脈走行來實時調(diào)整斷肝平面，確保離斷面準(zhǔn)確達到目標(biāo)Glisson蒂根部以及良好地顯露主肝靜脈，并同時兼顧腫瘤的陰性切緣。術(shù)中超聲檢查在單一切面上的聲像圖只能顯示部分肝實質(zhì)及其內(nèi)管道的二維截面，對于肝內(nèi)管道的立體結(jié)構(gòu)需要通過醫(yī)師多次掃描后在頭腦中重建，這對手術(shù)醫(yī)師有一定的要求[16-17]。近年來，三維重建和吲哚菁綠分子熒光成像技術(shù)的進步，促進了解剖性肝切除術(shù)不斷發(fā)展。門靜脈流域被認(rèn)為是肝內(nèi)腫瘤擴散的主要途徑，有學(xué)者[18-19]通過術(shù)前門靜脈流域分析進行手術(shù)規(guī)劃，術(shù)中以熒光染色（正染、反染）引導(dǎo)荷瘤門靜脈流域切除，以顯露代表性流域間靜脈為輔，“弱化”Couinaud肝靜脈分段體系的邊界引導(dǎo)作用，有望獲取更好腫瘤學(xué)療效，但該技術(shù)需要更多高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以證明其在腫瘤學(xué)上的獲益。同樣門靜脈流域切除對Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ等肝段腫瘤切除有一定局限性，存在熒光逐步浸潤掩蓋誤導(dǎo)肝實質(zhì)離斷面、逐支穿刺相應(yīng)門靜脈操作難度大、染色不完全等可能，這時難以獲取準(zhǔn)確的荷瘤門靜脈流域，以管道（Glisson蒂、肝靜脈）和解剖標(biāo)志為依托，保證切緣，確定斷肝平面，實施肝切除。同時并不是所有單位均具備熒光腹腔鏡、術(shù)中超聲等，因此在無熒光導(dǎo)航、術(shù)中超聲的條件下，脈管引導(dǎo)就顯得尤為重要。但在某些情況下，實際操作中熒光染色肝臟界面與經(jīng)典的Couinaud段間界面不吻合的情況也有發(fā)生，單一方式可能會誤導(dǎo)離斷肝臟平面，需多種方式結(jié)合以提高斷面平面的準(zhǔn)確度。肝臟動態(tài)流域?qū)W說以病灶和可能存在浸潤和轉(zhuǎn)移流域為導(dǎo)向，結(jié)合肝臟惡性腫瘤的生物學(xué)特性，決定手術(shù)切除靶域，切除靶域按照術(shù)前規(guī)劃，通過解剖分離尋找各個解剖標(biāo)志，引導(dǎo)斷面完成靶域切除，其斷面的引導(dǎo)也是依托解剖標(biāo)志。因此，臨床實踐中，手術(shù)團隊?wèi)?yīng)根據(jù)病變性質(zhì)等因素來制定不同切除策略，這里特別需要強調(diào)的是每例病例均需進行足夠充分的術(shù)前影像學(xué)和全身狀況評估[2]。3　斷肝器械使用技巧理想的斷肝器械是腹腔鏡肝臟外科的重要支撐。目前主要的斷肝器械包括超聲刀（HARMONICACE?）、超聲外科吸引器（cavitronultransonicsurgicalaspirator，CUSA），結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)（Ligasure）、TissueLink、內(nèi)鏡下直線切割閉合器（Endo-GIA），腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器（LPMOD），微波刀（microwavetissuecoagulator）和水刀（waterjetdissector）等。其中，主流的選擇是超聲刀和CUSA[20-21]。筆者團隊主要采用超聲刀離斷肝實質(zhì)。使用心得包括：⑴入肝血流及中心靜脈壓的良好控制，以保證肝斷面保持干燥，使超聲刀發(fā)揮最大效能。⑵小口鉗夾、間斷帶能量操作為基本要領(lǐng)；快凝為主、鈍銳結(jié)合，分層鉗夾、破碎、凝閉，再配合推撥、振蕩，吸引器及時清理碎屑，逐支識別、分離實質(zhì)內(nèi)管道結(jié)構(gòu)，再精確夾閉切斷。⑶超聲“刀法”僅為肌肉記憶，不宜固化。根據(jù)肝臟質(zhì)地（肝硬化、脂肪肝、化學(xué)炎癥、血管側(cè)支增生等）、不同的原發(fā)肝臟疾?。ǜ无D(zhuǎn)移癌、膽管細胞癌、肝細胞癌、肝內(nèi)膽管結(jié)石以及肝海綿狀血管瘤）、操作部位肝組織與重要管道之間的解剖毗鄰關(guān)系等來靈活調(diào)整。近年來，經(jīng)動脈化療栓塞（transarterialchemoembolization，TACE）、肝動脈灌注化療（hepaticarterialinfusionchemotherapy，HAIC）、靶向免疫等轉(zhuǎn)化治療成功后行腹腔鏡肝癌切除的病例增多，此時肝臟損傷較重，組織腫脹并伴有側(cè)支血管形成，而應(yīng)在術(shù)中評估并選擇適合的斷肝方法。4　斷肝過程中出血的控制有效預(yù)防和處理出血是肝實質(zhì)離斷過程中的安全保障，筆者團隊控制出血的體會如下：⑴出血控制關(guān)鍵是預(yù)判和預(yù)防，術(shù)前對肝臟血管做出精準(zhǔn)的評估判斷，熟悉肝內(nèi)解剖、肝實質(zhì)及肝靜脈組織特性，制定手術(shù)整體策略及損傷處理預(yù)案。⑵高清高維顯示技術(shù)，例如3D、4K腹腔鏡等，能夠更加精細地解剖肝組織及血管，減少損傷出血的機會。⑶戳孔布局遵循扇形分布原則，根據(jù)患者體型決定孔間距，做到操作孔互不影響，避免“筷子”效應(yīng)，顯露清晰，方便縫合止血等手術(shù)操作[22]。⑷肝實質(zhì)離斷前對肝臟充分游離，暴露主要管道，必要時進行控制；肝臟充分游離后，對于一些出血，助手可從肝臟底部向上托起肝臟，控制出血的速度，獲得充分的視野進行相應(yīng)處理。⑸筆者團隊以百克鉗、雙極或單極電凝為主要止血能量器械。對于小的出血或創(chuàng)面滲血，上述器械止血效果均較好，雙極設(shè)備止血操作簡單、煙霧少、組織安全性較好（掌握技巧后可以嘗試用于肝靜脈小篩孔和Glisson鞘表面滲血），單極凝血效能好于雙極，但對廣泛的滲血止血效果不理想，也會產(chǎn)生更多的影響美觀的焦痂和影響視野的煙霧，在焦痂即將形成配合滴水，可減少器械與焦痂粘連，提升止血效果。多種能量器械的聯(lián)合使用是止血的重要措施。⑹筆者團隊常規(guī)預(yù)置肝門血流阻斷帶，采用阻斷15min，復(fù)流5min的經(jīng)典方案，首次阻斷時長可適當(dāng)縮短；不常規(guī)優(yōu)先行肝靜脈阻斷；對于一些復(fù)雜的腹腔鏡肝切除，可在阻斷入肝血流的基礎(chǔ)上，于肝下下腔靜脈預(yù)置阻斷帶，必要時阻斷[23]。⑺通過限制液體的入量、利尿、應(yīng)用血管活性藥物等方法維持低中心靜脈壓水平，此過程需注意維持動脈收縮壓≥90mmHg（1mmHg=0.133kPa），并注意患者的耐受和氣栓監(jiān)測；但由于低蛋白血癥、水鈉潴留及肝組織炎性水腫，需注意有時在中心靜脈壓較好的條件下也難以保證肝斷面清潔干燥及切肝過程順利實施[24]。⑻合理使用內(nèi)鏡下直線切割閉合器可以明顯減少出血量和加快手術(shù)進程，但過程中需注意充分顯露解剖結(jié)構(gòu)、選擇合適的釘倉、留有充足的切割閉合長度及手術(shù)操作空間、插入的角度等。⑼循Laennec膜入路解剖肝蒂或離斷肝實質(zhì)，可有效降低出血風(fēng)險，保證手術(shù)的順利進行[25]。⑽熟練的縫合技術(shù)是腹腔鏡手術(shù)止血的核心。將出血點處的血管適當(dāng)游離、充分暴露后，可采用縫合的方式做確切的終末處理?？p合采用長度12cm左右的5-0血管線，因其本身對血管壁的副損傷較小，不易產(chǎn)生針眼滲血，根據(jù)出血位置及角度，單手調(diào)針進行縫合。對比較細小的分支破裂出血，可縫合部分肝實質(zhì)將其完全縫閉，對于主干側(cè)壁的破口，應(yīng)避免縫扎過多血管壁造成狹窄。縫合過程中，助手可輕提線尾保持適當(dāng)張力以進一步控制出血及暴露縫合視野[26-27]。5　斷肝過程中助手的重要作用一助在整個斷肝過程中發(fā)揮重要作用。一助右手持無創(chuàng)鉗協(xié)助顯露，提供了適當(dāng)?shù)膶範(fàn)坷蜖坷较颍峁┝己玫囊曇?，左手持吸引器，保證術(shù)野干凈；血管出血時，一助可持單極或雙極電凝隨時處理，也可于破裂血管下方，輕挑血管下端，控制出血，也可利用吸引器沖吸，可很好地控制出血，暴露視野，使主刀可以有效控制出血；對于靜脈篩孔出血縫合止血過程中助手可對篩孔間斷沖水以防止氣栓風(fēng)險，此方法還可穩(wěn)定氣腹壓并獲得清晰視野；有時術(shù)者側(cè)角度很難進行斷肝、止血和縫合等操作，而在助手側(cè)卻可獲得更舒適的操作，此時，要求助手也能夠熟練地完成止血和縫合；必要時，可采用雙主刀模式，主刀跟一助互換角色。扶鏡手的作用也很重要，包括保持鏡頭清晰、視野舒適穩(wěn)定、合理利用鏡身角度旋轉(zhuǎn)等技巧避免筷子效應(yīng)等[28-29]。6　小　結(jié)隨著器械設(shè)備的改進，解剖理論的深入，技術(shù)經(jīng)驗的積累，腹腔鏡肝切除術(shù)已逐步標(biāo)準(zhǔn)化及流程化。規(guī)范掌握肝實質(zhì)離斷技術(shù)，是腹腔鏡肝切除術(shù)普及和推廣的關(guān)鍵。在無序中形成規(guī)范，在規(guī)范中尋找個性，根據(jù)具體病例特點、個人操作習(xí)慣、團隊建設(shè)狀況，靈活多變，融會貫通，掌控手術(shù)流程，培養(yǎng)外科團隊[30]。　　利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突?！　∽髡哓暙I聲明：尤楠與鄭璐構(gòu)思了本文大綱，鄭璐指導(dǎo)寫作方向，尤楠撰寫了初稿，鄭璐仔細審閱原稿，對文章提出重要修改建議，并核準(zhǔn)了最終提交版本。參考文獻（在框內(nèi)向上滑動手指即可瀏覽全部參考文獻）[1]ZhuP,LiaoW,ZhangWG,etal.Aprospectivestudyusingpropensityscorematchingtocomparelong-termsurvivaloutcomesafterrobotic-assisted,laparoscopic,oropenliverresectionforpatientswithBCLCstage0-ahepatocellularcarcinoma[J].AnnSurg,2023,277(1):e103-e111.doi:10.1097/SLA.0000000000005380.[2]FelliE,IshizawaT,CherkaouiZ,etal.Laparoscopicanatomicalliverresectionformalignanciesusingpositiveornegativestainingtechniquewithintraoperativeindocyaninegreen-fluorescenceimaging[J].HPB(Oxford),2021,23(11):1647-1655.doi:10.1016/j.hpb.2021.05.006.[3]WangZ,TaoH,WangJ,etal.Laparoscopicrighthemi-hepatectomyplustotalcaudatelobectomyforperihilarcholangiocarcinomaviaanteriorapproachwithaugmentedrealitynavigation:afeasibilitystudy[J].SurgEndosc,2023,37(10):8156-8164.doi:10.1007/s00464-023-10397-z.[4]WeiChiehAK,ChanA,RotellarF,etal.Laparoscopicmajorliverresections:currentstandards[J].IntJSurg,2020,82S:169-177.doi:10.1016/j.ijsu.2020.06.051.[5]ChibaN,AbeY,OchiaiS,etal.Exposureofthehepaticveintrunkviatracingofitsbranches:ausefulsurgicalprocedureforlaparoscopicanatomicalhepatectomy[J].LangenbecksArchSurg,2023,408(1):278.doi:10.1007/s00423-023-03010-3.[6]余德才,梁霄,王繼洲,等.腹腔鏡肝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在我國，根治性手術(shù)切除仍然是目前治療肝癌最有效的方法之一，但手術(shù)切除后仍有很高的復(fù)發(fā)率。因此，對于肝癌患者來說，手術(shù)后定期的進行隨訪和復(fù)查是十分重要的，能夠及時了解發(fā)現(xiàn)癌細胞是否復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移，如果有跡象能更早的發(fā)現(xiàn)，治愈的可能性是比較高的，患者的生存期能夠得到極大的延長。那么，患者術(shù)后如何進行隨訪？該做哪些檢查？多久復(fù)查一次？在此過程中，如何發(fā)現(xiàn)癌細胞是否復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移？下面我們將為大家一一解惑。一、術(shù)后復(fù)查需要檢查哪些項目？肝癌患者復(fù)查的項目主要包括：血常規(guī)、肝功能、血生化、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV-DNA病毒量等血化驗檢查，以及腹部增強CT或MR等影像學(xué)檢查。（注意是增強，很多患者任意做了普通影像檢查，參考價值大打折扣。）二、應(yīng)該多久復(fù)查一次呢？術(shù)后1個月復(fù)查：肝癌術(shù)后4-6周應(yīng)該行術(shù)后第一次復(fù)查，第一次復(fù)查主要用于評估手術(shù)治療效果及患者術(shù)后恢復(fù)情況。術(shù)后2年內(nèi)復(fù)查：術(shù)后2年通常是腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的高發(fā)期，因此階段需要高頻率復(fù)查，通常建議每2-3個月便行一次復(fù)查。術(shù)后2-5年內(nèi)復(fù)查：術(shù)后2年后若無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，術(shù)后復(fù)發(fā)幾率降低，此階段可以延長隨訪間隔，通常建議每6個月進行規(guī)律隨訪復(fù)查一次。術(shù)后5年復(fù)查：若超過5年無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，既達到了臨床的治愈標(biāo)準(zhǔn)，再復(fù)發(fā)的幾率會明顯下降，復(fù)查隨訪時間可以延長至1年一次。三、肝癌復(fù)查應(yīng)謹(jǐn)慎誤區(qū)：誤區(qū)1：腫瘤已經(jīng)被徹底切除，不需要隨訪復(fù)查。許多肝癌患者可能都會走入一個誤區(qū)，覺得只要手術(shù)切干凈了就一勞永逸了，殊不知癌細胞是非常狡猾的，在治療時，它可能躲起來或者轉(zhuǎn)移到其他部位，之后又會復(fù)發(fā)，卷土重來！因此，手術(shù)后定期的進行隨訪和復(fù)查是十分重要的，能夠及時了解發(fā)現(xiàn)癌細胞是否復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移，如果有跡象能更早的發(fā)現(xiàn)，及時控制住病情誤區(qū)2：只隨訪腫瘤標(biāo)志物，不用做影像學(xué)檢查。我們知道約有30%的肝癌患者AFP水平可以為正常。另外腫瘤存在異質(zhì)性，部分患者手術(shù)前AFP明顯升高，術(shù)后降至正常，但下一次復(fù)發(fā)時，AFP還可能是正常。因此定期隨訪復(fù)查時，必須將腫瘤標(biāo)志物和影像學(xué)檢查相結(jié)合，否則可能延誤病情。誤區(qū)3：超過3年或5年后不需要再進行隨訪。如果超過3年或者5年后（腫瘤未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或新發(fā)），就不定期隨訪。我們知道雖然經(jīng)過一段時間隨訪后復(fù)發(fā)的幾率會明顯下降，但肝癌術(shù)后患者仍然是肝癌高發(fā)生人群，術(shù)后復(fù)發(fā)幾率較常人仍然較高。因此，肝癌患者一定要堅持規(guī)律隨訪，能夠及時了解發(fā)現(xiàn)癌細胞是否復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移?？傊伟┗颊呦胍乐拱┌Y復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，在術(shù)后一定要重視隨訪和復(fù)查，在正確的時間內(nèi)做正確的檢查，便于發(fā)現(xiàn)癌癥是否復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。另外，也要養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，遠離煙酒，注意健康飲食，均衡營養(yǎng)，規(guī)律作息和運動，并保持一個積極樂觀的心態(tài)。

肝臟是人體最大的“化工廠”，全身的血液都需要通過門靜脈和肝動靜脈入臟，進行解毒、營養(yǎng)物質(zhì)加工、多種酶合成和激素的滅活等。人體肝臟儲存著一定量的肝糖原，是進行血糖調(diào)節(jié)的“應(yīng)急庫”。肝臟還能分泌膽汁，是一個消化腺體。肝臟手術(shù)后，體內(nèi)的代謝及生化功能紊亂，需要適當(dāng)治療，以促進功能恢復(fù)和肝組織再生。肝臟手術(shù)后，容易出現(xiàn)的營養(yǎng)問題主要有：低血糖、低蛋白血癥、凝血因子合成減少、膽汁分泌減少。營養(yǎng)治療要點：1．術(shù)后禁食的目的是使胃腸功能得到休息，避免出現(xiàn)胃腸功能紊亂。因此，需要靜脈補充葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白、維生素、電解質(zhì)、微量元素等。期間要特別注意血糖、白蛋白的變化。2．經(jīng)口進食后，需要從無脂流質(zhì)飲食開始過渡至低脂半流質(zhì)飲食。3．適當(dāng)增加糖、維生素和優(yōu)質(zhì)蛋白攝入（甜食、維生素可以滿足維持血糖和新陳代謝的需要；低脂高蛋白飲食不增加肝臟的負擔(dān)，還可以成為肝臟修復(fù)的原料）。因此，魚、禽、肉、蛋、豆類蛋白、新鮮瓜果蔬菜是此時最佳的選擇。4．長期的無脂飲食會造成脂溶性維生素缺乏，故可以食用中鏈脂肪（天然存在于棕櫚仁油、椰子油等食品和母乳中，是膳食脂肪的來源之一）替代部分普通脂肪，這樣既不會引起增加肝臟負擔(dān)引起腹脹，還能為機體提供一定的脂質(zhì)能量。（文中圖片取材于網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請聯(lián)系作者刪除）

1.術(shù)后恢復(fù):如果手術(shù)順利的話，一般術(shù)后七八天左右患者就可以出院回家繼續(xù)休養(yǎng)了。在休養(yǎng)期間，患者需要按醫(yī)囑進行服藥。飲食上以容易消化，高蛋白，富含維生素的飲食為主。術(shù)后一個月左右逐漸恢復(fù)至正常飲食。出院以后每天可以進行適量的運動，如散步；術(shù)后一個月左右可以恢復(fù)正常的活動，比如說慢跑，騎車，但不宜進行太劇烈的運動；術(shù)后三個月左右可以完全恢復(fù)日常活動，如游泳，打球等。如果切口愈合良好，一般拆線一周以后腹帶可以拿掉了，可以進行淋浴洗澡。一個月以后可以適當(dāng)?shù)呐菰琛?2.關(guān)于用藥:出院的時候一般都會帶一些藥物繼續(xù)服用一段時間。如果有乙肝的話，帶的抗病毒藥需要每天服用，不能輕易停藥，有些患者是需要終身服用的。如果帶的藥物吃完了，需要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院提前配好，保證藥物不要中斷。帶的保肝的藥物，根據(jù)肝功能恢復(fù)的情況，一般術(shù)后建議先吃兩周到一個月。如果肝功能指標(biāo)完全正常了，保肝藥可以選擇停藥。如果有其他藥物的話，需要按出院的時候醫(yī)生的醫(yī)囑進行服用和調(diào)整。 3.關(guān)于復(fù)查:如果是肝癌的話，一般建議術(shù)后2個月以內(nèi)做第一次全面復(fù)查及可能的輔助性TACE治療。之后的復(fù)查周期一般是每三個月一次。檢查的項目包括:肝功能，生化，血常規(guī)，AFP，CEA，CA19-9，異常凝血酶源，乙肝兩對半，HBVDNA。肝臟增強磁共振，肝膽B(tài)超。大約一年之后磁共振及一些驗血的項目可以根據(jù)情況每半年檢查一次，但是肝臟B超及AFP、異常凝血酶原最好還是要維持每三個月左右一次。如果是肝臟良性腫瘤，沒有乙肝，那么每年定期體檢一次就可以了。

手術(shù)后病人經(jīng)常會問一個問題：我什么時間復(fù)查，復(fù)查哪些項目？對于這個問題，不同的疾病有不同的要求，因為復(fù)查的目的、意義各不相同，復(fù)查的時間和復(fù)查項目也不盡相同。張繼紅醫(yī)生在此以淺顯易懂的方式給廣大病員解釋一下手術(shù)后復(fù)查的目的、意義、時間和項目，以期為我科術(shù)后患者解除思想疑慮和提供復(fù)查參考。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科張繼紅1、術(shù)后復(fù)查的目的術(shù)后復(fù)查的目的歸納起來有以下幾點：（1）明確手術(shù)目的是否達到，即手術(shù)療效如何。如：腹腔鏡膽囊切除術(shù)是否解除了病人痛苦，肝癌切除術(shù)是否徹底切除了肝癌。（2）明確是否發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。如：腹腔鏡膽囊切除術(shù)是否引起了膽管損傷和膽管狹窄，肝癌切除術(shù)是否并發(fā)切口感染或裂開、膽漏、肝功能不全等并發(fā)癥。（3）惡性腫瘤是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。如：肝癌切除術(shù)后是否發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等。2、術(shù)后復(fù)查的意義如上所述，術(shù)后復(fù)查可以發(fā)現(xiàn)是否達到手術(shù)目的、是否發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥和惡性腫瘤術(shù)后是否轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。因此，術(shù)后復(fù)查具有以下臨床意義：（1）了解患者解剖和生理功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者采取必要的康復(fù)措施。如：肝癌術(shù)后肝臟體積是否增大，肝功能是否恢復(fù)，根據(jù)具體情況指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)和休息、適當(dāng)活動、避免中重體力勞動或活動，促進臟器功能恢復(fù)和傷口抗張力恢復(fù)。（2）早期有效處理并發(fā)癥以防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。如：發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽管損傷性狹窄，要早期手術(shù)矯正狹窄或行膽腸吻合術(shù)以防止膽汁性肝硬化和肝功能衰竭（3）早期干預(yù)惡性腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，以期延長患者生存期和提高生存質(zhì)量。如：早期發(fā)現(xiàn)肝癌肝內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶可以采取再手術(shù)、射頻消融或肝動脈栓塞化療等措施治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。3、術(shù)后復(fù)查的時間（1）“隨時復(fù)查原則”：是復(fù)查的基本原則和萬有準(zhǔn)則，即：病人術(shù)后發(fā)生任何不適和并發(fā)癥時隨時都需要復(fù)查，以便隨時發(fā)現(xiàn)和排除并發(fā)癥，適時處理。（2）良性疾病復(fù)查時間：一般在術(shù)后1-3月復(fù)查一次，如病人恢復(fù)良好、相關(guān)功能正常，此后沒有異常不需定期復(fù)查，每年健康體檢一次即可。任何原則都有特例。值得提出的是脾臟手術(shù)后血小板復(fù)查時間，建議參考本網(wǎng)站文章“脾切除術(shù)后血小板升高有何危害，怎么辦？”：嚴(yán)密觀察血小板變化及凝血功能，早期建議每2-3日復(fù)查一次，血小板數(shù)量穩(wěn)定后可每周復(fù)查一至二次；血小板恢復(fù)正常后按良性疾病復(fù)查。（3）惡性疾病復(fù)查時間：根據(jù)腫瘤惡性程度、生長與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移速度和不耽誤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤的治療為原則決定復(fù)查時間間隔。一般肝膽胰惡性腫瘤術(shù)后第一次復(fù)查在術(shù)后1-3月，建議術(shù)后第一年每3月復(fù)查一次，第二年每3-6月復(fù)查一次，此后每半年復(fù)查一次；對生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移極快和已發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的病例，建議每月復(fù)查一次，并采取必要的治療措施。4、術(shù)后復(fù)查項目復(fù)查項目以能體現(xiàn)手術(shù)后相關(guān)器官解剖和生理功能恢復(fù)狀態(tài)為原則，以期指導(dǎo)采取康復(fù)措施、發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥、發(fā)現(xiàn)和處理惡性腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。肝膽胰外科手術(shù)建議復(fù)查項目如下：（1）肝膽胰良性疾病術(shù)后復(fù)查項目術(shù)后復(fù)查肝膽B(tài)超及血象、肝功能檢驗項目即可了解膽管形態(tài)和功能有無恢復(fù)，必要時行CT、MRCP等項目以發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石、膽管狹窄、膽道感染等并發(fā)癥。如腹腔鏡膽囊切除術(shù)后正常時表現(xiàn)為膽總管代償性擴張、血象肝功能正常。（2）肝膽胰惡性腫瘤術(shù)后復(fù)查項目如肝癌切除、膽管癌根治術(shù)、胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)后復(fù)查上腹部B超（CT、MRI或MRCP）、胸片等影像學(xué)檢查項目以及血常規(guī)、肝功能、腫瘤標(biāo)志物（術(shù)前增高時有意義，術(shù)前不增高則無意義）等檢驗項目，肝癌患者建議加查乙肝病毒復(fù)制標(biāo)志物，必要時DSA或PET-CT以幫助發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶。檢查目的是以了解臟器解剖和功能狀態(tài)、有無局部復(fù)發(fā)、肝轉(zhuǎn)移、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移及全身其他部位轉(zhuǎn)移。（3）脾臟手術(shù)術(shù)后復(fù)查項目脾切除術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、肝功能、上腹部B超，必要時行上腹部增強CT或MRI檢查，目的是防治脾切除引起的并發(fā)癥，特別是血小板聚集引起的并發(fā)癥包括門靜脈系統(tǒng)血栓形成本文代表個人意見，僅供參考。

作為肝臟與腹壁疝外科的醫(yī)師，編者在每次查房和出門診的時候都會遇到患者進行咨詢：大夫，我們做完手術(shù)以后應(yīng)該注意點什么啊，要吃點什么，是不是有些“發(fā)物”和忌口的不能吃，不然傷口長不好等問題，接下來編者就根據(jù)患者經(jīng)常提問和關(guān)注的一些問題對大家進行一些科普講解。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科陸朝陽一、肝臟手術(shù)術(shù)后什么時候可以下地活動肝臟手術(shù)大致可分為開腹手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)兩種主要形式，如無特殊情況一般術(shù)后第二天上午就可以坐起，如無不適，下午可以嘗試在家屬攙扶下下地站立和稍微走動，根據(jù)自身情況決定運動量。及早的下地活動有助于血液循環(huán)，加快刀口愈合；減少因下肢血流運動減慢而導(dǎo)致的血栓并發(fā)癥；也可增加肺活量，減少術(shù)后肺不張和肺炎的發(fā)生率；還可以促進胃腸道功能的恢復(fù)，促進腸蠕動，減少腹脹，加快排氣排便。如手術(shù)中因病情原因?qū)τ诟闻K游離范圍較大，術(shù)后需增加臥床時間1-2日，但此時仍需床上活動下肢和經(jīng)常翻身以減少術(shù)后并發(fā)癥。二、肝臟手術(shù)后什么時候可以進食現(xiàn)在臨床中對快速康復(fù)外科理念的推廣和認(rèn)可，肝臟手術(shù)術(shù)后第二天上午如無明顯腹脹等情況，即可飲用少量清水，如無不適可增加液體量。術(shù)后第三天可進食米湯、果汁等不含固體成分的飲料，如無不適可增加飲用量。以后每天根據(jù)自身情況逐漸加量直到正常飲食。三、術(shù)后正常進食后該吃些什么術(shù)后飲食有一些幾個注意事項1.少食多餐由于多數(shù)患者在術(shù)后會因肝功能減退、腹水增多、腸道功能恢復(fù)不佳而出現(xiàn)腹脹不適、食欲不佳等表現(xiàn)，此時應(yīng)該勸導(dǎo)患者將進食視為治療手段之一，無需考慮三餐定點定時，有食欲時就立即進食。通過少食多餐，打破腹脹不適進食減少蛋白降低腹水增多腹脹加重食欲更差的惡性循環(huán)。同時，配合適當(dāng)運動，達到事半功倍的效果。2.清淡細軟飲食清淡，盡量避免油炸、燒烤類食物，采用蒸、燉、煮等健康烹調(diào)方法來制作食物，減少調(diào)料用量，拒絕油膩、腌制、辛辣、霉變、生冷、過燙、干硬食物。清淡細軟的飲食有助于肝功能和消化道功能的術(shù)后恢復(fù)，還能減少肝硬化患者術(shù)后食管靜脈曲張出血、肝性腦病的風(fēng)險。3.魚蝦蛋奶+新鮮蔬果術(shù)后患者恢復(fù)階段需要足夠的營養(yǎng)支持，需要多進食高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低脂、低鈉食物。優(yōu)質(zhì)蛋白來源包括蒸魚、燉蛋（多白少黃）、煮蝦、新鮮奶制品。新鮮蔬果則是高維生素來源。術(shù)后低鉀的患者可食用新鮮橙汁、獼猴桃、香蕉來補充鉀。如果實在是吃不下或吃很少導(dǎo)致營養(yǎng)不良，可以考慮增加速愈素、怡補康等蛋白營養(yǎng)粉。4.無需忌口常有患者咨詢術(shù)后是否需要忌口？其實，除了上述的三點中提及的各項禁忌外，術(shù)后無需對某種食物忌口，例如羊肉、雞蛋、雞肉、海鮮等，適量進食并無不可。5.戒煙戒酒煙霧中含有多種致癌成分，不利于刀口的愈合，并且煙霧中的許多化學(xué)成分進入血液中需要肝臟來解毒和代謝，增加肝臟負擔(dān)。酒精對于肝臟的毒害作用是眾所周知的，目前酒精被認(rèn)為是明確的致癌物質(zhì)，因此術(shù)后應(yīng)戒煙戒酒，使肝臟合理休息和恢復(fù)。四、肝臟手術(shù)后多久可以出院什么時候出院需要根據(jù)自身的恢復(fù)情況來決定，術(shù)后引流管內(nèi)引流液減少到可以拔管的程度，并且血液指標(biāo)恢復(fù)良好，自身狀態(tài)和飲食活動等都明顯恢復(fù)就可以考慮出院。五、出院后多久來復(fù)查，每次都復(fù)查什么內(nèi)容術(shù)后第一次復(fù)查一般在術(shù)后1個月的時候，之后根據(jù)自身情況一般每3個月復(fù)查一次。術(shù)后2年是肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的高峰，所以應(yīng)該定期復(fù)查。如果沒有明顯的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，術(shù)后3-5年，可以每6個月復(fù)查一次。術(shù)后5年，即可每年復(fù)查一次。肝血管瘤等良性疾病需要根據(jù)主管醫(yī)師的意見進行復(fù)查。復(fù)查內(nèi)容包括血液學(xué)檢查和影像學(xué)檢查。血液學(xué)檢查主要包括肝功能、凝血功能、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)記物（主要為AFP、CA199、CEA等，可以根據(jù)術(shù)前異常情況咨詢主治大夫后增減）。影像學(xué)檢查包括肝臟增強CT、肝臟B超、肝臟MRI等。檢查結(jié)果交給主治大夫參考后再決定下一次檢查時間，或進行其他治療。六、病毒感染相關(guān)肝病術(shù)后的抗病毒治療必不可少大量臨床與實驗研究均表明乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染不僅與肝癌的發(fā)生密切相關(guān)，與術(shù)后復(fù)發(fā)亦存在相關(guān)性。積極抗病毒治療在延緩肝纖維化發(fā)展、保護肝功能的同時，可以降低肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率。HBV相關(guān)肝癌患者術(shù)后應(yīng)長期使用抗病毒藥物，目的是將HBV的復(fù)制抑制至最低水平，對于腫瘤的復(fù)發(fā)也有很大意義，同時避免由于乙肝病毒活化影響肝臟功能，影響后續(xù)治療的進行。因此乙肝患者在術(shù)后需要依據(jù)醫(yī)師的指導(dǎo)進行持續(xù)的抗病毒治療。以上是本次科普的全部內(nèi)容，希望能夠讓大家對于肝臟術(shù)后注意事項有一定的了解。

肝癌手術(shù)都是大型手術(shù)，手術(shù)的創(chuàng)傷很大，需要全身麻醉。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性、嚴(yán)重程度和并發(fā)癥的類型取決于很多因素：· 患者的年齡和總體健康狀況· 患者的肝功能：肝硬化嚴(yán)重的患者并發(fā)癥風(fēng)險高· 手術(shù)切除范圍：大范圍的肝切除風(fēng)險高于局部肝切除· 醫(yī)院和外科醫(yī)生團隊的手術(shù)技巧和醫(yī)療水平肝切除術(shù)后常見的并發(fā)癥：膽漏肝臟里面有膽管，膽管里面有膽汁，手術(shù)切除肝臟時需要切掉一部分肝臟，自然會有一部分膽管被切斷。膽管的斷端可能會有膽汁流出來，手術(shù)醫(yī)生都會將膽管斷端縫起來，但是術(shù)后仍然可能有膽汁從斷端那里流出來。稱之為膽漏。肝切除術(shù)后，膽漏的發(fā)生率不到10%。術(shù)后第3日或之后，復(fù)查引流液中的膽紅素濃度如果為血清膽紅素濃度的3倍以上，顏色深黃，即可診斷膽漏。肝切除術(shù)后的膽漏程度可進一步分為A、B或C級。A級膽漏不會影響患者的臨床治療，只需要密切觀察即可，出現(xiàn)B級膽漏時需要進行積極的治療干預(yù)，例如穿刺引流，直到引流液減少到每天50ml，顏色清亮，才可拔管。而出現(xiàn)C級膽漏時則需要再次行剖腹手術(shù)修補膽管。肺部并發(fā)癥 術(shù)后常見肺部并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計分別有40%和22%的患者會發(fā)生胸腔積液和肺炎。胸腔積液的危險因素包括手術(shù)時間過長、右肝切除術(shù)。肺炎的危險因素包括術(shù)中輸血、糖尿病和心房顫動。出現(xiàn)胸腔積液一般也不用緊張，少量的胸腔積液會慢慢吸收，不會影響患者的活動，但是中到大量的胸腔積液可能會引起呼吸困難，活動后氣促等癥狀，這時需要做胸腔穿刺，將積液引出來緩解癥狀。腹水肝病患者常見腹水，重度腹水或腹水增多時，應(yīng)警惕有門靜脈血栓形成的可能或隨后可能發(fā)生肝衰竭。血栓性并發(fā)癥門靜脈血栓形成及肝動脈血栓形成是肝切除術(shù)的潛在并發(fā)癥。門靜脈血栓形成的癥狀通常不明確，且可能被術(shù)后疼痛掩蓋，但肝功指標(biāo)急劇升高時應(yīng)懷疑門靜脈血栓形成。只要懷疑存在血栓性并發(fā)癥，建議進行腹部超聲或CT以評估門靜脈和/或肝動脈血流。如果出現(xiàn)門靜脈或肝動脈血栓形成，則可能需要再次手術(shù)。肝衰竭肝切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肝切除術(shù)后肝衰竭。肝功能衰竭說明肝臟合成、排泄及解毒功能的能力受損，其表現(xiàn)為術(shù)后第5日或之后出現(xiàn)INR升高和高膽紅素血癥。輕度的肝功能衰竭需要用護肝藥物，補充白蛋白，改善凝血功能等對癥處理。按照術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的時間，我們可以將其分為急性期、早期和晚期并發(fā)癥。術(shù)后1-3天是并發(fā)癥發(fā)生率最高的時間。術(shù)后立即出現(xiàn)· 出血：發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi)。4-6小時常見，因血管打結(jié)脫落或血管凝血塊移位等原因造成肝斷面止血的部位再次出血。這可能需要用止血藥，輸血控制，嚴(yán)重時，需要返回手術(shù)室重新探查止血。· 休克：失血、急性心肌梗死、肺栓塞或敗血癥?！?尿量少：術(shù)中和術(shù)后液體補充不足。術(shù)后早期出現(xiàn)· 疼痛· 惡心和嘔吐：陣痛泵或止痛藥物有可能會引起術(shù)后的惡心嘔吐。· 發(fā)熱：正常術(shù)后因為組織炎癥反應(yīng)正常也會引起低熱。感染可能會引起發(fā)熱?！?肺炎· 傷口或吻合口裂開· 深靜脈血栓形成DVT· 急性尿潴留· 尿路感染（UTI）· 壓瘡（褥瘡）· 麻痹性腸梗阻術(shù)后晚期出現(xiàn)· 纖維粘連引起的腸梗阻?！?切口疝· 瘢痕疙瘩形成· 手術(shù)部位疼痛

肝切除是外科比較復(fù)雜的大手術(shù)，經(jīng)過術(shù)前充分的準(zhǔn)備、術(shù)前評估后，肝切除手術(shù)中患者又會經(jīng)歷那些危險，我們?nèi)绾伪ＷC患者的安全呢，了解以下知識，對于患者及家屬非常重要。1. 麻醉選擇：開腹肝切除術(shù)、腹腔鏡肝切除術(shù)麻醉一般選擇全身麻醉、全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉、全身麻醉聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯麻醉。如無凝血功能障礙，中胸段硬膜外麻醉或肋間神經(jīng)阻滯麻醉有利于保護肺功能、減輕心血管負荷、減少術(shù)中全麻藥物用量、減少術(shù)后腸麻痹和應(yīng)激反應(yīng)、縮短住院時間，是肝切除術(shù)較為理想的麻醉選擇。2. 手術(shù)方式：根據(jù)手術(shù)入腹方式分為開腹肝切除術(shù)、腹腔鏡肝切除術(shù)和機器人輔助下腹腔鏡肝切除術(shù)，根據(jù)手術(shù)方式分為解剖性肝切除術(shù)和非解剖性肝切除術(shù)，手術(shù)入路和切口選擇以能夠良好暴露手術(shù)視野為準(zhǔn)。我們會采用術(shù)中超聲探查肝臟病變的數(shù)目及范圍，判斷肝實質(zhì)內(nèi)病灶與重要脈管結(jié)構(gòu)之間的解剖關(guān)系，標(biāo)記肝靜脈等重要血管走行。對于肝左外葉、左半肝、右半肝和肝臟II-VI段病灶切除，我們會根據(jù)情況選擇進行腹腔鏡肝切除術(shù)，減少術(shù)中創(chuàng)傷、縮短住院時間。手術(shù)中，我們應(yīng)用超聲吸引刀、超聲刀等等精細肝實質(zhì)離斷器械，精確解剖和處理肝斷面的脈管結(jié)構(gòu)、保留剩余肝臟組織脈管結(jié)構(gòu)的完整性以及避免肝斷面對攏縫合。肝實質(zhì)離斷技術(shù)的優(yōu)化選擇可將術(shù)中出血量降至最低， 并降低術(shù)后肝斷面出血率和術(shù)后膽漏的發(fā)生率，保護剩余肝功能，降低術(shù)后肝衰竭發(fā)生率，加速患者術(shù)后早期康復(fù)。3. 不放置鼻胃管：過去我們做肝臟手術(shù)，需要放置鼻胃管，會引起患者術(shù)后不適和應(yīng)激反應(yīng)，可能會加重肺部感染、肺不張，且影響患者術(shù)后早期進食，延緩肝切除術(shù)后康復(fù)?，F(xiàn)在肝切除，我們并非常規(guī)放置鼻胃管，如果術(shù)中放置鼻胃管者，手術(shù)結(jié)束后會拔出。4. 預(yù)防術(shù)中低體溫：術(shù)中發(fā)生低體溫（低于36℃）與麻醉藥物抑制機體體溫調(diào)節(jié)功能和術(shù)中熱量丟失有關(guān)，可導(dǎo)致凝血功能異常、心血管事件增加、術(shù)后感染增加等。肝切除術(shù)中我們采用綜合保溫措施，提前預(yù)熱保溫床墊、以充氣式保溫毯覆蓋非手術(shù)區(qū)、腹腔沖洗液加溫、使用輸液加溫器對輸入液體進行加溫等，預(yù)防術(shù)中低體溫，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者術(shù)后康復(fù)。5. 術(shù)中輸血：術(shù)前對于低血小板的患者，我們會考慮在手術(shù)開始前，先輸注血小板。術(shù)中失血大于600ml，或血色素小于8g/dl，我們會主動輸注紅細胞懸液。術(shù)中凝血功能差的患者，我們會補充凝血物質(zhì)及新鮮冰凍血漿。6. 腹腔引流管放置：肝切除術(shù)中放置腹腔引流管目的在于引流腹腔積液減輕腹腔內(nèi)壓力、觀察術(shù)后腹腔內(nèi)出血以及早期發(fā)現(xiàn)膽漏。然而，大量研究發(fā)現(xiàn)引流管的放置并不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。目前，我們肝切除術(shù)中放置腹腔引流管，但正常進食后，沒有膽漏、出血時，術(shù)后2-4天我們會拔除。對于良性肝腫瘤患者、肝臟II-VI段腫瘤的患者、或者左半肝右半肝左肝外側(cè)葉切除的患者，可以選擇微創(chuàng)腹腔鏡肝切除，目前腹腔鏡器械、電外科平臺、超吸刀、水刀、射頻止血、腹腔鏡超聲等等應(yīng)用，完全可以保證微創(chuàng)手術(shù)的安全性，同時微創(chuàng)手術(shù)后，患者痛苦小，術(shù)后6小時就可以下地活動，術(shù)后3-5天就可以出院，恢復(fù)要優(yōu)于開腹手術(shù)。當(dāng)然對于開腹手術(shù)的患者，術(shù)中的精細操作、精準(zhǔn)手術(shù)，術(shù)后的快速康復(fù)措施的實施，也可以保證患者安全、順利的出院。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時間：周二上午、周五上午