肝母細(xì)胞瘤是兒童最常見(jiàn)的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，在嬰幼兒中發(fā)病率最高。?隨著診治研究的改進(jìn)，治愈率從上世紀(jì)八十年代早期的30%已提高到現(xiàn)在的80%，進(jìn)步很大。?盡管如此，根據(jù)多數(shù)研究數(shù)據(jù)顯示，那些在初次治療緩解后復(fù)發(fā)的患者的預(yù)后仍然很差，3年無(wú)事件生存期僅為34%，3年總生存率為43%。?由于病例太少，還沒(méi)有關(guān)于如何治療復(fù)發(fā)性肝母細(xì)胞瘤的統(tǒng)一的共識(shí)或指南。?最近，一項(xiàng)來(lái)自德國(guó)HB99多中心臨床試驗(yàn)和德國(guó)肝腫瘤登記處的研究，詳細(xì)描述了肝母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)時(shí)的表現(xiàn)，以及經(jīng)過(guò)挽救治療后的生存率。?該研究回顧了1999年至2018年間接受治療的362例肝母細(xì)胞瘤患者的記錄，確定了25例復(fù)發(fā)的患者，復(fù)發(fā)率6.9%。如此低的復(fù)發(fā)率提示德國(guó)肝母細(xì)胞瘤治療水平較高。?從首次診斷到首次復(fù)發(fā)的時(shí)間從5~66個(gè)月不等，中位時(shí)間為13個(gè)月。有2例患者在最初診斷后36個(gè)月才復(fù)發(fā)。?其中單純?cè)诟闻K局部復(fù)發(fā)的患者占24%，轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)占68%，局部和轉(zhuǎn)移部位同時(shí)復(fù)發(fā)的占8%。?在隨訪結(jié)束時(shí)，局部復(fù)發(fā)的患者有67%存活，轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)的患者有53%存活，局部和轉(zhuǎn)移聯(lián)合復(fù)發(fā)患者的存活率為0%。?與以往研究相似，初次診斷時(shí)年齡偏高、男性、有更高的臨床分期、更多的預(yù)后不良因素例如腫瘤破裂、不良病理類型等等，這些病人相對(duì)容易復(fù)發(fā)。?值得注意的是，初始治療中，保守的手術(shù)治療方案仍然可以帶來(lái)良好的效果，而積極的治療并不一定能改善結(jié)果。因此，肝移植并不一定能防止局部復(fù)發(fā)。?研究還發(fā)現(xiàn)，并非所有的肺轉(zhuǎn)移患者都需要進(jìn)行轉(zhuǎn)移病灶的切除來(lái)防止進(jìn)一步的肺復(fù)發(fā)。?另外，在初始治療期間，手術(shù)和化療的時(shí)機(jī)可能會(huì)影響生存率。從手術(shù)到下一次化療時(shí)間超過(guò)21天的患者復(fù)發(fā)和死亡相對(duì)較多，縮短這個(gè)間隔能改善患者預(yù)后。?值得注意的是，至少20%的患者在復(fù)發(fā)時(shí)甲胎蛋白≤10ng/mL，在正常范圍。另外有20%的患者在復(fù)發(fā)時(shí)甲胎蛋白為11-100ng/mL，輕微升高。提示單獨(dú)參考甲胎蛋白監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)不一定準(zhǔn)確，甲胎蛋白輕微上升或不上升也有可能復(fù)發(fā)。?復(fù)發(fā)特征與復(fù)發(fā)后的預(yù)后有一定關(guān)系。復(fù)發(fā)患者中68%為轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)，其中65%發(fā)生在肺部。?有以下這些因素的患者復(fù)發(fā)后的預(yù)后較差：??轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)但不是肺轉(zhuǎn)移?復(fù)發(fā)時(shí)甲胎蛋白正常?復(fù)發(fā)后只化療無(wú)手術(shù)?初診時(shí)手術(shù)切除不干凈?挽救治療開(kāi)始后甲胎蛋白下降較慢?此外，患者復(fù)發(fā)后首先接受化療，預(yù)后優(yōu)于首先接受手術(shù)。與其他藥物相比，伊立替康可能在復(fù)發(fā)中發(fā)揮較好的作用，已經(jīng)有大量研究證實(shí)了伊立替康對(duì)復(fù)發(fā)患者有好處。?研究還發(fā)現(xiàn)，用過(guò)一種以上的靶向藥的復(fù)發(fā)患者比完全不用的患者預(yù)后相對(duì)好一些。對(duì)于肝移植，盡量在一線治療中使用。如果一線治療中未做移植，復(fù)發(fā)后如果合適，仍然需要做肝移植。?經(jīng)過(guò)積極的治療，這批病人復(fù)發(fā)后的3年總生存率和無(wú)事件生存率分別為63%和48%，比以往很多研究都好。?總之，掌握肝母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)時(shí)的特征，識(shí)別影響復(fù)發(fā)后生存率的不良因素，有助于改善復(fù)發(fā)患者的預(yù)后。

雖然希特林缺陷病成人患者中肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，但兒科患者中希特林缺陷病與肝臟腫瘤的關(guān)系仍不明確。本文患兒10月齡時(shí)確診希特林缺陷病，經(jīng)飲食治療病情好轉(zhuǎn)。4歲9月齡時(shí)因腹脹兩周再次就診，體檢發(fā)現(xiàn)肝脾大，AFP水平高達(dá)27605ng/mL，CT在肝右葉發(fā)現(xiàn)巨大包塊，門(mén)靜脈癌栓形成。經(jīng)過(guò)4輪化療后，于5歲3月齡時(shí)接受肝右葉切除和腔靜脈癌栓取出術(shù)，病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移性肝母細(xì)胞瘤。術(shù)后鞏固化療，一度病情平穩(wěn)。5歲10月齡時(shí)腫瘤肝左葉復(fù)發(fā)，經(jīng)積極治療，6歲1月齡時(shí)病情惡化進(jìn)展至肝衰竭死亡。本文是國(guó)際首例希特林缺陷病合并肝母細(xì)胞瘤的病例報(bào)道，提示這兩者之間存在聯(lián)系的可能性。

治療前占位于肝左外葉，腫瘤巨大，8㎝×7㎝×7㎝，加之患兒僅2歲5月，腹腔體積小，術(shù)中顯露操作均很困難治療中四孔法腹腔鏡下肝左外葉切除術(shù)。精準(zhǔn)游離處理肝左外葉肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈分支，沿肝左靜脈左側(cè)逐步離斷肝組織，斷面顯露肝左靜脈，全程出血15ml治療后治療后6天術(shù)后已恢復(fù)，轉(zhuǎn)腫瘤科繼續(xù)后續(xù)化療

我們團(tuán)隊(duì)的《全球首例不阻斷第一肝門(mén)的機(jī)器人肝切除術(shù)治療兒童肝母細(xì)胞瘤》在北大核心期刊《臨床小兒外科雜志》2023，22（12）1114-1118發(fā)表，進(jìn)一步拓展了兒童機(jī)器人手術(shù)的治療范圍，突破機(jī)器人手術(shù)的年齡和體重極限，為廣州醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)療中心胃腸外科2023年的臨床工作畫(huà)上句號(hào)，也是2024年工作的新起點(diǎn)。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心（國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心-上海）的腫瘤外科是國(guó)家臨床重點(diǎn)?？疲彩菄?guó)內(nèi)最大的肝母細(xì)胞瘤的診治中心之一，目前各種復(fù)雜肝臟腫瘤切除手術(shù)均已經(jīng)開(kāi)展，包括右三葉、左三葉的極量肝切除術(shù)，尾狀葉肝腫瘤切除術(shù)，門(mén)靜脈癌栓切除術(shù)等。中心開(kāi)展MDT診療模式，即腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放射科、病理科一起的多學(xué)科協(xié)作治療模式，共同協(xié)商最佳的診治方案，使得整個(gè)治療過(guò)程更為安全，更為經(jīng)濟(jì)。肝母細(xì)胞瘤是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的肝臟惡性腫瘤，發(fā)病率極低，只有約1.5/百萬(wàn)。目前，中國(guó)每年新發(fā)的肝母細(xì)胞瘤病例數(shù)在400例左右，上海兒童醫(yī)學(xué)中心通過(guò)MDT模式診治過(guò)的肝母細(xì)胞瘤每年近40多例，其中疑難腫瘤病例數(shù)（約占總病例數(shù)的1/2以上）在全國(guó)處于同行領(lǐng)先地位。目前我院已經(jīng)開(kāi)展了肝母細(xì)胞瘤多項(xiàng)基礎(chǔ)及臨床研究；診治過(guò)的肝母細(xì)胞瘤總病例數(shù)已接近300例，5年無(wú)事件生存率（EF）達(dá)到77%，5年總生存率（OS）達(dá)到85%，處于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。

1、所有肝母細(xì)胞瘤都需要術(shù)前化療嗎？???肝母細(xì)胞瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤體積往往較為巨大，因此很多病人需要進(jìn)行術(shù)前化療，化療后不但腫瘤體積會(huì)有所縮小，腫瘤的質(zhì)地也會(huì)較為固縮，有利于術(shù)中操作，術(shù)中出血也會(huì)相應(yīng)的減少。但對(duì)于一些腫瘤體積不是很大，靠近肝臟一側(cè)或者肝臟周邊甚至局部外生的腫瘤，也可以先手術(shù)切除，術(shù)后再行化療，需要具體情況具體分析，制定個(gè)體化的治療方案。2、化療通路怎么選擇？PICC還是輸液港？由于化療藥物對(duì)血管的刺激和損傷較大，直接經(jīng)外周靜脈輸注往往容易導(dǎo)致嚴(yán)重的靜脈炎，因此化療藥物往往需要經(jīng)過(guò)中心靜脈的通路進(jìn)行輸注，以減少對(duì)外周靜脈的刺激，常用的有PICC和輸液港。PICC是經(jīng)過(guò)外周靜脈穿刺，將一根細(xì)長(zhǎng)的導(dǎo)管置入中心靜脈，好處是操作簡(jiǎn)便，不需要經(jīng)過(guò)麻醉，損傷小，費(fèi)用低，隨時(shí)可以更換，缺點(diǎn)是留置時(shí)間較短，一般最長(zhǎng)在半年左右，中間不使用時(shí)需要每周維護(hù)一次，對(duì)肢體活動(dòng)有一定限制；輸液港是在胸壁皮下埋置一個(gè)港座，這個(gè)港座連接一個(gè)導(dǎo)管，導(dǎo)管放置在中心靜脈里，輸液時(shí)用專用港針穿刺這個(gè)輸液座，優(yōu)點(diǎn)是可以長(zhǎng)期攜帶，不影響活動(dòng)，不使用時(shí)每月維護(hù)一次即可，缺點(diǎn)是取放均需要麻醉手術(shù)，費(fèi)用較高。具體選擇哪種化療通路主要還是根據(jù)病情及家屬自身的意愿決定，如果腫瘤位置局限，不存在多發(fā)的轉(zhuǎn)移，預(yù)估只需要進(jìn)行常規(guī)的化療6-8次，可以考慮放置PICC；如果瘤體巨大侵犯周圍組織或曾經(jīng)破裂過(guò)，存在門(mén)靜脈或肝靜脈的瘤栓以及肝內(nèi)或肝外的轉(zhuǎn)移，預(yù)計(jì)需要長(zhǎng)期多次反復(fù)的化療，可以考慮放置輸液港，尤其是在切除腫瘤的術(shù)中同時(shí)放置輸液港，從而避免單獨(dú)進(jìn)行一次麻醉置港的手術(shù)。3、肝母細(xì)胞瘤化療前需要取活檢嗎？????肝母細(xì)胞瘤根據(jù)影像學(xué)檢查以及腫瘤標(biāo)志物等檢查，臨床診斷往往較為明確，對(duì)于臨床診斷明確的肝母細(xì)胞瘤，并不一定非要取活檢，活檢作為有創(chuàng)性的操作，手術(shù)活檢或者穿刺活檢首先往往需要麻醉，加之活檢后腫瘤有出血或者破裂的風(fēng)險(xiǎn)，更為重要的是，對(duì)于肝母細(xì)胞瘤這種存在包膜的腫瘤，活檢會(huì)破壞包膜的完整性，違反了無(wú)瘤原則，活檢后腫瘤有局部轉(zhuǎn)移及播散的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床診斷明確的前提下，根據(jù)腫瘤具體的情況，先行化療或直接手術(shù)即可，常規(guī)進(jìn)行活檢沒(méi)有必要。4、肝母細(xì)胞瘤甲胎蛋白一定升高嗎，甲胎不高是不是就一定是良性的？??大部分肝母細(xì)胞瘤甲胎蛋白都是升高的，但有一些少見(jiàn)的情況，術(shù)后病理明確是肝母細(xì)胞瘤，但甲胎蛋白是正常的，甲胎蛋白作為肝母細(xì)胞瘤的腫瘤標(biāo)記物，敏感性及特異性都很高，但并不絕對(duì)，有一些其他肝臟惡性腫瘤甲胎蛋白同樣是正常的，而且肝母細(xì)胞瘤其中有一型甲胎蛋白不高反而惡性程度更高。5、肝母細(xì)胞瘤是惡性腫瘤，是不是不容易治好呢？??肝母細(xì)胞瘤的預(yù)后也要看具體情況，例如腫瘤的部位、大小、與周圍血管的關(guān)系、是否存在瘤栓、是否存在其他器官的轉(zhuǎn)移、初診時(shí)甲胎蛋白的水平、腫瘤細(xì)胞的惡性程度以及對(duì)于化療藥物的敏感性等等。肝母細(xì)胞瘤的各種病理類型中，以單純胎兒型預(yù)后最佳，術(shù)后甚至無(wú)需化療，以小細(xì)胞未分化型預(yù)后最差。6、肝母細(xì)胞瘤怎么分期呢？??肝母細(xì)胞瘤的分期主要有兩種，一種是基于影像學(xué)判斷的術(shù)前分期，即PRETEXT/POST-TEXT分期。PRETEXT分期是指未經(jīng)過(guò)任何治療的情況下評(píng)價(jià)，POST-TEXT分期是指經(jīng)過(guò)術(shù)前化療后的情況，該種分期基于術(shù)前影像學(xué)的結(jié)果，將肝臟分為左外（Ⅱ、Ⅲ段）、左內(nèi)（Ⅳ段）、右前（Ⅴ、Ⅷ段）及右后（Ⅵ、Ⅶ段）四個(gè)肝區(qū)。Ⅰ期：腫瘤局限在1個(gè)肝區(qū)，相鄰的另外３個(gè)肝區(qū)無(wú)腫瘤侵犯；Ⅱ期：腫瘤累及１個(gè)或２個(gè)肝區(qū)，相鄰的另外２個(gè)肝區(qū)無(wú)腫瘤侵犯；Ⅲ期：2個(gè)或３個(gè)肝區(qū)受累，另１個(gè)相鄰的肝區(qū)未受累；Ⅳ期：腫瘤累及所有４個(gè)肝區(qū)。還有一種是基于手術(shù)情況和術(shù)后病理的COGEvans分期系統(tǒng)。Ⅰa期：腫瘤完全切除，組織病理學(xué)類型為單純胎兒型；Ⅰb期：腫瘤完全切除，除單純胎兒型以外其他組織病理學(xué)類型；Ⅱ期：腫瘤基本切除，有鏡下殘留；Ⅲ期：腫瘤有肉眼殘留，或基本切除伴淋巴結(jié)陽(yáng)性，或腫瘤破裂或腹膜內(nèi)出血；Ⅳ期：診斷時(shí)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不論原發(fā)病灶是否完全切除。7、肝母細(xì)胞瘤的手術(shù)方式是怎樣的？???手術(shù)方式可以比較簡(jiǎn)單的分為規(guī)則性切除和不規(guī)則性切除。規(guī)則性切除指的是按照以血管為基礎(chǔ)的Couinaud分葉法，將肝臟分為二葉八段，將包含腫瘤在內(nèi)的部分肝葉或肝段切除，如右半肝切除、右三葉切除等，優(yōu)點(diǎn)是按照血管解剖切除，術(shù)中出血少，手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，殘余肝臟的供血和回流受影響少，缺點(diǎn)是有一部分正常的肝組織可能會(huì)和腫瘤一并被切除掉。??由于肝母細(xì)胞瘤體積往往較為巨大，橫跨多個(gè)肝葉，且腫瘤表面被覆包膜，因此，不規(guī)則性切除往往更為常用，術(shù)中沿腫瘤包膜，將腫瘤與正常肝組織分離，將腫瘤剝離切除，優(yōu)點(diǎn)是正常肝組織丟失較少，缺點(diǎn)是剝離面較大，術(shù)中出血較多，手術(shù)難度較高，殘余肝臟斷面旁的肝組織供血和回流可能會(huì)有一些影響。其中最常見(jiàn)的就是肝中葉的巨大腫瘤，腫瘤兩邊都存在正常的肝組織，尤其是腫瘤體積巨大的情況下，兩邊存在的正常肝組織體積都不大，若行半肝或三葉的規(guī)則切除，勢(shì)必會(huì)丟失一部分的正常肝組織，導(dǎo)致殘留肝臟體積過(guò)小，術(shù)后存在肝臟功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，這時(shí)候往往需要施行肝中葉的切除，將肝臟中間的腫瘤“挖出”，保留兩側(cè)的正常肝組織。??到底選擇哪種術(shù)式，需要根據(jù)具體的情況具體分析，針對(duì)不同病人，制定個(gè)體化的手術(shù)方案。如果患側(cè)丟失的正常肝組織較少，健側(cè)的殘肝體積完全可以滿足機(jī)體的需要，血管也能得以保留，可以考慮行患側(cè)的半肝或三葉的規(guī)則切除；如果單純保留健側(cè)，殘余肝臟體積過(guò)小，則需要評(píng)估兩側(cè)的腫瘤與血管的關(guān)系，在保證兩側(cè)的供血血管和回流血管完好的情況下，可以考慮實(shí)施不規(guī)則的肝中葉切除。8、怎么判斷術(shù)后剩余肝臟夠不夠用呢？???手術(shù)后剩余肝臟的體積判斷對(duì)手術(shù)來(lái)講尤為重要，殘肝體積過(guò)小，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)急性肝功能衰竭導(dǎo)致病人死亡的發(fā)生，因此需要術(shù)前進(jìn)行精準(zhǔn)的計(jì)算，從而避免悲劇的發(fā)生。術(shù)前通過(guò)CT或者現(xiàn)在市面上很多3D軟件進(jìn)行測(cè)量，計(jì)算出擬保留的殘余肝臟體積，再根據(jù)患者的年齡、身高、體重，通過(guò)公式計(jì)算出該患者的標(biāo)準(zhǔn)肝體積，通常認(rèn)為殘余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的20%以上是安全的。同時(shí)還可以應(yīng)用殘余肝臟重量和體重的比值來(lái)進(jìn)行評(píng)估，殘余肝臟占體重的1%以上是安全的，最小不能小于0.8%。9、肝母細(xì)胞瘤術(shù)后出現(xiàn)膽瘺怎么辦？??膽瘺在肝母術(shù)后并不少見(jiàn)，量少時(shí)表現(xiàn)為引流液的顏色呈金黃色伴油狀，量大時(shí)呈棕黑色，一些膽瘺為肝臟的斷面上存在的小膽管術(shù)中未確實(shí)結(jié)扎所致，但更常見(jiàn)的是腫瘤較為巨大，壓迫Glisson系統(tǒng)，由于兩者粘連緊密，在腫瘤剝離切除過(guò)程中，膽管受到損傷且術(shù)中未發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)后修補(bǔ)不當(dāng)所致。術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)輕度膽瘺經(jīng)充分引流并加強(qiáng)抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持下，很大一部分能自行愈合，但膽瘺如果長(zhǎng)期不愈合或量較大時(shí)，需要再次手術(shù)。再次手術(shù)時(shí)要探明膽瘺的具體情況，若為膽管的斷端，不涉及殘余肝臟的膽汁引流，可縫合修補(bǔ)；若為仍承擔(dān)引流作用的肝葉或肝段的主要膽管，則要看其具體情況，若為小的側(cè)壁瘺，修補(bǔ)后不影響其通暢，可以小針細(xì)線修補(bǔ)，若已完全離斷或修補(bǔ)困難，可行內(nèi)引流術(shù)。我科在切除肝臟腫瘤時(shí)，常規(guī)保留膽囊，可將膽囊游離后上提至膽瘺處，行膽管-膽囊吻合，經(jīng)膽囊將膽汁引流入腸道。若無(wú)法行膽管-膽囊吻合，可游離近端空腸，行膽管-空腸Roux-en-Y吻合，將膽汁內(nèi)引流入腸道。??我科近年來(lái)引進(jìn)了肝腫瘤吲哚菁綠術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)，術(shù)前2-3天注射吲哚菁綠，該藥物僅能被肝細(xì)胞特異性攝取并代謝，腫瘤內(nèi)的肝細(xì)胞可以攝取但代謝緩慢，該藥物就蓄積在肝腫瘤內(nèi)部，在近紅外光下腫瘤可顯示熒光，實(shí)現(xiàn)腫瘤精準(zhǔn)定位，同時(shí)該藥物僅經(jīng)膽汁代謝，因此膽管及膽汁也可顯示熒光，這在術(shù)中對(duì)于膽管位置的判斷和腫瘤切除后膽瘺的檢查起到了重要的指引作用，應(yīng)用此技術(shù)后，我科肝腫瘤術(shù)后的膽瘺發(fā)生率已顯著下降。10、肝母細(xì)胞瘤術(shù)后腹腔積液怎么回事？??肝母細(xì)胞瘤體積往往較為巨大，將腫物切除后，原來(lái)腫瘤的地方就空出來(lái)了，容易在局部形成包裹性積液，有時(shí)術(shù)后3個(gè)月甚至半年還持續(xù)存在，但也不用特別擔(dān)心，如果沒(méi)有什么不適，等著它自己慢慢吸收就好了，如果積液內(nèi)有繼發(fā)感染或持續(xù)性增大，可以在B超引導(dǎo)下穿刺放入一根引流管，將積液引流出來(lái)，如果引流液呈黃色，引流量一直不減少，可能存在膽瘺的可能，經(jīng)持續(xù)引流后，小的膽瘺有自行愈合的可能，若持續(xù)膽瘺，則需要再次手術(shù)解決膽瘺的問(wèn)題。11、肝母細(xì)胞瘤術(shù)后引流管需要帶多長(zhǎng)時(shí)間？肝母細(xì)胞瘤術(shù)后引流量的多少還是和腫瘤本身的大小和部位有關(guān)系的，腫瘤體積大，剝離面自然就大，滲出量就多，腫瘤術(shù)前壓迫肝門(mén)，術(shù)中切除腫瘤的同時(shí)，局部淋巴管損傷的嚴(yán)重，術(shù)后腹水量也大，總之術(shù)后需注意觀察腹腔引流量的變化，如果引流量不大，顏色正常，可以盡早拔除，如果到出院時(shí)引流量還是比較大，也不用擔(dān)心，可以帶著引流管先行出院，于相關(guān)專業(yè)按時(shí)化療，不要因?yàn)閹е鞴芫偷⒄`化療，等引流量少了再拔除就是了。