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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內科 眾所周知，甲胎蛋白（AFP）是原發(fā)性肝癌（尤其肝細胞癌）的腫瘤標記物，臨床經常用到。實際上，甲胎蛋白有三種：AFP-L1、AFP-L2和AFP-L3。我們常說的甲胎蛋白異質體指的是AFP-L3，為肝癌細胞特異產生，而其他兩種與肝癌無關。AFP升高可見于PLC及非腫瘤性肝病，因此檢測AFP-L3則有助于肝癌與其他良性肝病，如肝硬化、慢性肝炎等的鑒別診斷。然而，肝細胞癌患者仍然會有30%～40%AFP在正常范圍內。其中AFP-L3升高與肝癌密切相關，且不受總AFP水平的影響。因此檢測AFP-L3占總AFP水平的百分比（AFP-L3%）更有意義，一般以AFP-L3%≥10%為陽性臨界值，超過此比例則肝癌可能性大?？梢姡滋サ鞍桩愘|體也是肝癌標記物。臨床實踐中，AFP、AFP-L3%、DCP（異常凝血酶原）常聯(lián)合使用，后兩者尤其在AFP不高情況下價值更大。當然還有其他一些肝癌標記物在探索研究中。2023年10月09日
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 一般來說，距離手術越近，隨訪頻率越高。術后半年內，每1-2個月全面復查一次；之后可以考慮每3個月復查一次，持續(xù)至術后2年。如果沒有明顯肝硬化，2年后可每半年復查，如果有肝硬化，每3個月復查，持續(xù)終生（同無肝硬化患者常規(guī)篩查頻率一樣）。復查項目同術前篩查接近，包括：血常規(guī)、肝功能、病毒濃度（若有慢乙肝）、腫瘤標記物（甲胎蛋白AFP+異常凝血酶原PIVKA），增強CT或增強MRI（影像學不同于術前篩查）。1年后，如果經濟不允許，影像學可改為彩超篩查。術后如果行相應的靶向治療、免疫治療、介入治療等，需要每個治療周期復查尿常規(guī)、大便常規(guī)、甲狀腺功能和心肌酶譜（常見藥物副作用，需要篩查）并密切監(jiān)測血壓血糖。若有相應指標異常，需要復查的更頻繁。隨訪可以在保證效果的同時，平衡一下經濟和效果，做到可持續(xù)更重要。每個患者均有特殊性，具體隨訪策略請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉發(fā)給有需要的親人朋友。2023年09月21日131
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內科 對于篩查或檢查懷疑肝癌（一般指肝細胞癌）者，首先考慮做無創(chuàng)的四種影像學檢查：動態(tài)增強核磁（MRI）/動態(tài)增強CT/普美顯增強MRI(EOB-MRI)/超聲造影（CEUS），典型肝癌影像學表現(xiàn)“快進快出”。對于腫瘤直徑>2cm，只要一種典型肝癌影像學表現(xiàn)的檢查；對于≤2cm，則至少需要兩種以上典型肝癌影像學表現(xiàn)的檢查才能臨床診斷。肝癌是實體腫瘤中唯一不需要病理就可確診的腫瘤。當然，腫瘤病理為金標準診斷；對于有肝占位影像學檢查仍不能確定或不典型者，可考慮肝占位穿活檢病理診斷確定。2023年09月15日84
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內科 異常凝血酶原（APT）作為重要的肝癌標記物，其升高對肝癌診斷有臨床意義，尤其在甲胎蛋白正常的情況下，重要性僅次于甲胎蛋白。對于肝細胞癌，有時甲胎蛋白正?；蛏卟幻黠@，但APT可能顯著升高，甚至成百上千倍增高。兩者可互為補充，也可協(xié)同診斷。但是，APT升高還可出現(xiàn)在其他情況。APT，也稱作DCP，或PIVKAII（ProteininducedbyvitaminKabsence/antagonist-Ⅱ），顧名思義，這是維生素K缺乏或拮抗劑誘導產生的一種蛋白質，可見于維生素K缺乏時，如維生素K攝入不足的營養(yǎng)不良，膽道梗阻或膽汁淤積導致的脂溶性維生素K吸收障礙等；也可見于使用維生素K拮抗劑的情況，如華法林等雙香豆素藥物。此種情況的APT升高可通過補充維生素K或停用維生素K拮抗劑而恢復正常。由于異常凝血酶原也是在肝細胞內合成，因此肝病患者（肝炎、肝硬化等）肝細胞功能障礙時不能合成有凝血功能的正常凝血酶原，而合成無凝血功能的異常凝血酶原。此種情況隨著肝細胞功能恢復而下降或恢復正常。當然，肝細胞癌異常凝血酶原升高最顯著，其他情況升高但不會太高，一般異常凝血酶原升高至900μg/l或以上往往提示肝細胞癌。2023年09月12日854
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 一名珠寶商，做常規(guī)體檢，發(fā)現(xiàn)報告里CA199標紅，數(shù)值41U/ml，超過臨界值37U/ml。自己網上查詢，原來跟胰腺癌有關，馬上打電話給外地的妹妹語帶哽咽地說：“爸媽幫我好好照顧了……”一夜未眠，第二天到醫(yī)院進一步檢查，聽完醫(yī)生解釋又打電話給妹妹說：“沒事了！”一位新晉媽媽，孩子剛五個月，抽血檢查發(fā)現(xiàn)CA199飆升至400。當場哭了，說孩子還小，希望陪伴孩子長大。第二天預約了全腹部增強CT，發(fā)現(xiàn)消化道沒有腫瘤，倒是子宮發(fā)現(xiàn)一個枇杷大小的畸胎瘤。幾天后，做了微創(chuàng)切除，CA199即恢復正常。一位退休教師，去年做了腸癌切除術，又做了6個療程的化療。今年復查做CA199，發(fā)現(xiàn)升到1000，又做了影像檢查確認腸癌轉移到肝部，所幸發(fā)現(xiàn)得早，只是單發(fā)轉移，所以做了肝部手術切除，現(xiàn)在恢復良好。關于腫瘤標志物CA199，背后的故事很多。有些人虛驚一場，有些人發(fā)現(xiàn)了婦科腫瘤，還有些人提早發(fā)現(xiàn)了轉移癌……為什么同樣是腫瘤標志物CA199升高，竟有這么多種情況？在拿到報告、還未找醫(yī)生解讀報告的過程中，有多少人心里七上八下，惶恐不安？焦慮源自對未知的恐懼，如果多學習下科普，就可以提早吃一顆“定心丸”。那么，今天就來聊聊腫瘤標志物CA199。CA199究竟是什么？CA199是與消化道腫瘤相關的一種糖蛋白，胚胎期分布于胎兒的胰腺、肝膽和腸等組織；在成人的胰、膽等部位也有少量存在。CA199的參考值是≤37kU/L(37U/ml)。當患胰腺癌、肝膽和胃腸道癌時，血中CA199的水平可明顯升高。CA199屬腫瘤相關抗原，其在進展期和轉移性消化道腫瘤患者中陽性率較高，已被臨床用作消化道腫瘤外科治療效果評價參數(shù)以及術后轉移與復發(fā)等的重要隨訪指標，患者血清CA199水平的變化與消化道腫瘤狀態(tài)變化相平行。為何正常人也可檢測到CA199？CA199并非腫瘤特異性抗原，因為它在具有分泌作用的正常腺上皮細胞中廣泛存在，幾乎人體各個器官和組織的上皮中都發(fā)現(xiàn)存在CA199的表達。因此，絕大部分正常人在血清中可以檢測到CA199。也有極少部分正常人（6～10%）在血清中幾乎檢測不到CA199的存在。由于它在機體多個正常組織中都存在，CA199成為了一種有些尷尬的腫瘤標志物：它升高時，盡管可能是惡性，但也很可能是良性，即診斷的特異性不足。2010年，韓國成均館大學醫(yī)院發(fā)表了一篇報告。他們用3年的時間，招募了62976名健康人進行前瞻性觀察，發(fā)現(xiàn)501例（0.8%）出現(xiàn)無癥狀的CA199升高。對這501例人群進行長達一年的隨訪監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，僅有10例（2.8%）被診斷出惡性腫瘤，97例（27.5%）罹患良性疾病。其余的246例（69.7%）則無法查出任何器質性的疾病。如果您的CA199超過了37U/ml，建議您先不要慌張，盡早去醫(yī)院做超聲檢查，同時做CEA以及AFP檢查，進一步增加確診率。CA199偏高多少，可能是癌癥？腫瘤標志物是癌細胞分泌的蛋白類物質，正常情況下不會升高。但一些慢性疾病或炎癥，或慢性腎病患者，部分腫瘤標志物也會不同程度升高，如CA199就有這種可能。有部分人體檢時會發(fā)現(xiàn)CA199輕度升高，但B超胰腺檢查無異常，這往往因為局部炎癥或實驗室誤差所致，后期復查可逐漸正常。還有部分人群持續(xù)輕度升高，但其他檢查并未發(fā)現(xiàn)異常，這種情況，可不用管，按期復查就行。一般情況下，如果只比正常范圍偏高幾十甚至幾個數(shù)值，是沒有明顯的臨床意義的，有可能是膽囊炎、肝炎、肝硬化等其他肝膽疾病引起。通常情況下只有比正常數(shù)值高幾倍、幾十倍或者是幾百倍，才考慮是癌癥可能性比較大。如果不放心的話，可以通過上腹部CT或者是胰腺肝膽超聲等相關檢查明確病因。究其原因，血中CA199為何會升高？血中CA199升高的原因不外乎兩點：1.進入血循環(huán)的總量增多；2.從血中代謝清除的減少。進入血液循環(huán)的CA199數(shù)量增加：生理條件下，CA199相關粘蛋白由腺上皮細胞分泌，其在膽汁、胰液和腸道消化液中保持一定水平。當發(fā)生炎癥和梗阻時，管腔內液體排出不暢，血管通透性增加，管腔內容物進入血管的速率增加；血液循環(huán)代謝清除率降低：當腎功能衰竭等疾病發(fā)生時，CA199不能及時從血液循環(huán)中清除，導致了血清CA199水平升高。CA199升高，可能患了哪些疾??？01良性疾病胰腺炎、肝炎、膽道炎癥及梗阻性疾病是CA199升高最常見的幾種良性疾病。生理狀態(tài)下，膽汁、胰液和腸道消化液中CA199就維持在較高水平，這些CA199都是由腺體上皮細胞分泌產生的。當發(fā)生炎癥和梗阻時，管腔內的液體無法正常通暢地排出，且血管通透性增加，管腔內容物進入血管速度加劇，因此表現(xiàn)為血清CA199升高。而腎衰等疾病的CA199升高，則很可能與CA199無法及時地從循環(huán)中代謝清除有關系。02惡性疾病惡性疾病CA199升高的機制與良性疾病類似。只不過，在惡性疾病發(fā)生時，腫瘤缺氧導致的細胞增生更快，產生的CA199更多，細胞破壞更嚴重，釋放入血的CA199總量就更大。此外，惡性疾病常常誘發(fā)新生血管形成，血管侵潤破壞，進入循環(huán)中的CA199會更高。這就能解釋，為什么多數(shù)情況下，CA199水平在惡性疾病時會高于良性疾病。也能夠解釋，為什么CA199很難用于腫瘤的早期診斷。因為，在腫瘤發(fā)生的早期，CA199釋放的增加可能并不顯著，血管的增生以及腫瘤對血管的破壞也并不明顯，這樣CA199在血中升高的程度也就非常有限。CA199可預測復發(fā)或判斷預后？Kokhanenko等的研究證明，CA199的含量可有效地預測生存期，患者的平均存活期與CA199的濃度呈明顯的負相關。CA199的血清濃度與分期明顯呈正相關。CA199的術前檢測有助于判斷胰腺癌復發(fā)和轉移的可能性。胰腺癌患者，85%?95%為陽性。當CA199小于1000kU/L時，有一定的手術意義，若CA199大于1000kU/L，提示血液轉移。結直腸癌、膽囊癌、膽管癌、肝癌和胃癌，CA199的陽性率也會很高，若同時檢測CEA和AFP可進一步提高陽性檢測率。良性疾患時如胰腺炎和黃疸，CA199濃度也可升高但往往呈“一過性”。術后檢測CA199可用于評價手術治療和與術后判斷。若CA199在腫瘤切除術后2?4周不能下降到臨界值，提示有可能復發(fā)，可考慮進行第二次手術；若CA199在腫瘤切除術后2?4周下降到臨界值，提示手術成功，以后可行姑息治療。術后1?2個月檢測CA199對腫瘤復發(fā)的判斷比影像學檢查早3?9個月，在很多病例中CA199已明顯升高并指示腫瘤復發(fā)，但影像學檢查卻未發(fā)現(xiàn)。故術后進行CA199隨訪檢測，可以預報復發(fā)和判斷預后。寫在最后腫瘤標志物CA199像天氣預報，不僅通過”晴雨表”輔助判斷健康狀況，幫助醫(yī)生進行診斷和治療；還具有像天氣預告的預告功能，預報復發(fā)、判斷預后。所以每一位腫瘤患者，與其把醫(yī)生當成“算命先生”，不如讓自己變成“學霸”，好好研讀腫瘤標志物，未必能做到對病況了如指掌，但是能發(fā)現(xiàn)疾病的蛛絲馬跡。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/ziejIe-N_bKWVXZrXMa24g2023年09月08日670
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內科 甲胎蛋白（AFP）作為原發(fā)性肝癌（尤其肝細胞癌）的腫瘤標記物，它的異常升高可能提示肝癌，AFP≥400ng/mL時肝癌可能性大大增加，需要引起足夠重視。但是，甲胎蛋白升高一定是肝癌嗎？答案是不一定。首先，要先確定或排除肝癌（包括肝母細胞瘤等）。甲胎蛋白升高結合肝癌高危因素、“快進快出”典型影像學表現(xiàn)或穿刺活檢病理學確定；其次，需要確定或排除消化道腫瘤，消化道腫瘤（如肝樣腺癌等）患者甲胎蛋白可升高，甚至也可能成千上萬倍升高，通過結合其他胃腸道腫瘤標記物和胃鏡或腸鏡檢查等確定：再次，生殖腺胚胎源性腫瘤（惡性生殖細胞瘤、成神經管細胞瘤、原始神經外胚層腫瘤等）患者甲胎蛋白可異常升高；當然，良性肝病（急慢性肝炎、肝硬化）炎癥活動時，肝細胞壞死再生中甲胎蛋白可異常升高。但通過抗病毒或抗炎保肝降酶肝功恢復正常后甲胎蛋白很快恢復正常；最后，妊娠過程中胎兒因素甲胎蛋白會升高，但一般低于400-500ng/mL。2023年09月06日570
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內科 肝癌必須做穿刺活檢才能明確嗎？這個問題很多患者朋友會關心，畢竟會被告知出血或穿刺針道轉移等風險。原發(fā)性肝癌尤其肝細胞癌（HCC）有“快進快出”的增強CT或核磁等典型影像學表現(xiàn)，即可臨床診斷，一般不需要穿刺活檢病理診斷。而且，所有實體腫瘤中，肝細胞癌是唯一一個不必須病理就能確診的。當然，有肝癌高風險因素、肝癌血清標記物異常升高和典型影像學表現(xiàn)的肝癌臨床就可確診，穿刺活檢病理不是必須。但是，對于懷疑肝癌，臨床出現(xiàn)以下幾種情況就有必要考慮穿刺活檢：1、考慮惡性病變，但增強CT或MRI檢查結果不符合典型HCC影像學診斷標準；2、考慮惡性病變，但不是肝癌高危人群（沒有乙型或丙型肝炎、脂肪肝、肝硬化等慢性基礎肝病，沒有肝癌家族史，沒有黃曲霉素等攝入史）；3、癌胚抗原、Ca199升高者，伴或不伴有甲胎蛋白等肝癌血清標記物異常升高；4、考慮存在肝轉移癌、膽管細胞癌或其他肝臟腫瘤（包括肝腺瘤等）或良性占位（不典型增生結節(jié)）可能；5、臨床治療效果不好，穿刺活檢進一步了解腫瘤信息（免疫組化或基因檢測等），指導下一步診療。2023年08月27日84
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內科 肝癌70%-80%診斷時已是晚期，失去手術根治機會。那么肝癌如何早期發(fā)現(xiàn)呢?首先，對于有慢性基礎肝病(包括肝炎、肝硬化、脂肪肝等)的患者一定要保證至少6月復查一次超聲和甲胎蛋白(AFP)，有條件還可查甲胎蛋白異質體AFP-L3和異常凝血酶原(DCP)等。尤其對于有肝癌家族史者更重要，決不能諱疾忌醫(yī)。其次，對于上述篩查發(fā)現(xiàn)占位或異常者，定要及時行腹部增強CT或MRI，也可做超聲造影，必要時可做普美顯增強的腹部核磁。肝癌一般通過這些檢查的典型影像學表現(xiàn)都可以臨床診斷，必要時可考慮穿刺活檢病理明確。再次，對于占位或異常還不能明確診斷的患者可以2-3月重復上述檢查，也可以行肝動脈造影行碘化油診斷性栓塞。當然，經濟條件好的話，還可考慮肝癌循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)早篩檢查，可能提前數(shù)月。2023年08月27日233
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